H. J. PELZER, W. J. P. J. M. STEERNEMAN & E. J. J. DE BRUYN

De ernst van het probleem- gedrag: een conceptuele verkenning

SAMENVATTING

In dit artikel wordt het concept `ernst' besproken aan

de hand van een literatuurstudie. Hoewel in de klinische literatuur het belang van het beoordelen

van de ernst van de problematiek bij kinderen en

jeugdigen wordt onderkend, kan geconcludeerd

worden dat een algemeen conceptueel kader omtrent `ernst' ontbreekt. Aan de hand van een vergelijking

van de geraadpleegde publikaties met het raamwerk

van Rutter wordt door de auteurs van dit artikel een

nieuwe dimensie aan de twee conceptuele dimensies van Rutter (aard en gevolgen van probleemgedrag)

toegevoegd. Het gaat daarbij om de dimensie

factoren die een bijdrage leveren aan (de beoordeling

van) de ernst van probleemgedrag of een stoornis. Deze factoren kunnen weer onderverdeeld worden in

versterkende of risico-factoren en verzachtende of protectieve factoren.

1 Inleiding

Als opvoedings- en ontwikkelings- problemen niet meer binnen de gangbare opvoedingscontext opgelost kunnen worden, worden ouders en hun kinderen veelal naar een hulpverleningsinstantie verwezen. Er is dan een situatie ontstaan waarin de cliënt zijn problemen als dermate ernstig ervaart dat professionele hulp noodzakelijk wordt geacht. Het is dan een van de professionele taken van de hulpverlener deze beleving van de cliënt te bezien tegen de achtergrond

van zijn professionele ervaring en gedragswetenschappelijke kennis. Dit veronderstelt een zorgvuldige evaluatie van de ernst van het probleem in het licht van de nood- zakelijke afweging tussen de vraag van de cliënt en het aanbod van de hulpverleningsinstelling. In een aantal gevallen komt het voor dat de cliënt zijn probleem heeft overschat. In die gevallen blijkt dat inzicht geven in de `normaliteit' van de ervaren proble- matiek, zoals bij fase-specifieke problemen bij kinderen en jeugdigen, en ondersteuning bij het herdefiniëren van de situatie dan meestal afdoende is. In die gevallen waarin het resultaat van die afweging tussen vraag en aanbod minder voor de hand liggend en duidelijk is, wordt het zaak de mate van ernst nader aan te geven. Immers, de mate van ernst is mede bepalend voor de beslissing tot behandeling over te gaan en speelt ook een rol in de keuze van het soort behandeling. In de praktijk geldt de stelregel dat naar- mate de ernst van een probleem toe- neemt er sneller, langduriger en inten- siever zal moeten worden ingegrepen.

De hulpverlener die de taxatie van de ernst van problemen expliciet en systematisch wil uitvoeren staat evenwel voor grote problemen Zo wijst Clarizio (1990) er op dat in de literatuur over kinderpathologie en schoolpsychologie het onderwerp van het vaststellen van de ernst van het probleem onvoldoende wordt behandeld. Zijn conclusie is de

380 TIJDSCHRIFT VOOR ORTHOPEDAGOGIEK, 33 (1994) 380-393

gepresenteerd. In de eerstvolgende paragraaf van dit artikel wordt het overzicht van Rutter gepresenteerd. Daarna wordt nagegaan in hoeverre en hoe de opgespoorde literatuur in het raamwerk van Rutter is onder te brengen. In de daarop volgende paragraaf wordt ingegaan op de stand van zaken zowel wat betreft de omschrijving van de term `ernst' als wat betreft de wijze waarop ernst wordt beoordeeld of gemeten. Dit commentaar mondt uit in suggesties voor verder praktijkrelevant onderzoek.

volgende: `Thus, despite the ever- present demand to evaluate the severity of pupil's behavior disorders, psychologists are given very little precise guidance in making judgements about the severity of children's adjustment problems (p. 5)'. Er lijkt dus weinig systematisch onderzoek voorhanden naar wat de term `ernst van het probleem' nu precies inhoudt en hoe de mate van ernst kan worden vastgesteld. Wel is in 1975 door Rutter een lijst van criteria gepresenteerd die als leidraad kan dienen De lijst blijkt in meerdere klinische publikaties als een standaardreferentielijst te fungeren (zie o.a. Van Acker, 1983; Oudshoorn 1985).

2 De criteria van Rutter

Clarizio's (1990, p. 5) conclusie steunde op de inspectie van algemene handboeken. De indruk wordt evenwel gewekt dat er sinds de publikatie van Rutter in 1975 weinig vooruitgang is geboekt Deze indruk wordt versterkt door de verwijzing naar Rutters criteria in de recente Nederlandse publikaties. Om de stand van zaken nader in beeld te brengen werd door de auteurs van dit artikel met behulp van de computer relevante literatuur opgezocht. De doorzochte periode liep van 1976 tot en met 1993. De geraadpleegde bestanden waren Psyclit Disc 2, Psyclit Books, Eric en Medline. De gebruikte sleutelwoorden waren 'assessment', 'severity', `concept of severity' en 'dimensions of severity' in combinatie met termen als 'taxonomy', 'psychological disturbances', 'personality disorders', 'problem behavior', 'mental illness', `risk factors'. Het zoekproces resulteerde in een beperkt en heterogeen stel publikaties die nog konden worden aangevuld met persoonlijke kennis van de betrokken auteurs.

De resultaten van het literatuur- onderzoek worden als volgt

Rutter (1975) formuleerde een aantal criteria ter taxatie van de ernst van een stoornis. Van Acker (1983) en Oudshoorn (1985) hebben deze criteria lijstgewijs opgesomd. Een dergelijke opsomming doet geen recht aan de conceptuele dimensies die Rutter onderscheidt. Bij de inschat- ting van de ernst van een stoornis spelen volgens Rutter twee verschil- lende dimensies een rol: abnormaliteit en handicap. De term `abnormaliteit' wordt in strikt statistische zin bedoeld. Gedrag kan zowel naar frequentie als naar vorm (pattern) afwijken van wat gemiddeld of meestal voorkomt. De term `handicap' verwijst naar beperking (impairment) van sociale functies. In de uiteindelijke weging van de ernst van de stoornis is dit element van handicap: `more funda- mental and more important (p. 21)'. Rutter zelf heeft zijn criteria als kopjes in een lopende tekst gepresenteerd waarbij ieder criterium in de tekst wordt toegelicht. In onderstaande tabel wordt Rutters' presentatie schematisch weergegeven. De enige aanpassing die is aangebracht betreft de opdeling van criterium 1 in twee aparte criteria: het eerste statistische criterium van Rutter wordt door hem

381 THEORIE EN ONDERZOEK

TABEL 1 Criteria ter beoordeling van de ernst van een stoornis (naar Rutter, 1975)

Criteria voor (statistische) abnormaliteit 1 a Leeftijd

Past het probleemgedrag bij de lee ft ijd?

b Sekse Past het probleemgedrag bij de sekse van het kind?

2 Persistentie Komt het probleemgedrag langer voor dan gebruikelijk?

3 Levensomstandigheden

Is het probleemgedrag opvallend gelet op wat normaliter aan extreme reacties in extreme omstandigheden verwacht mag worden?

4 Socio-culturele context

Is het probleemgedrag opvallend in het licht van wat binnen de socio-culturele context gebruikelijk is?

5 Uitgebreidheid van de stoornis

Heeft het probleemgedrag betrekking op meerdere terreinen van psychologisch functioneren? 6 Symptoomtype

Is het probleemgedrag specifiek voor of een symptoom van psychopathologie? 7 Frequentie

Komt het probleemgedrag vaker voor dan normaal verwacht mag worden? 8 Gedragsverandering

Is er een opvallende verandering opgetreden in het habituele gedrag? 9 Situatie-specificiteit

Is het probleemgedrag specifiek voor een bepaalde situatie of heeft het betrekking op meerdere situaties?

Criteria voor handicap 10 Lijdensdruk

Lijdt het kind zelf onder het probleemgedrag? 11. Sociale belemmering

Wordt het kind door het probleemgedrag in zijn sociaal functioneren belemmerd? 12. Ontwikkeling

Wordt het kind door het probleemgedrag belemmerd in zijn ontwikkeling? 13. Effecten op anderen

Leidt het probleemgedrag tot langdurige verstoring in contact en communicatie?

onder het kopje `leeftijd en sekse' aangeduid. Het is duidelijk dat het hier om twee onderscheiden referentiegroepen gaat. Vandaar dat dit criterium in Tabel 1 is uitgesplitst in leeftijd a en sekse b. Bovendien werd om de betekenis van de criteria beknopt weer te geven, bij ieder criterium een passende vraag geformuleerd.

In de discussie van dit artikel zal kritisch op de indeling van Rutter worden ingegaan. De indeling voldoet voorlopig als een ordeningskader voor

de gegevens uit het literatuuronder- zoek.

3 Literatuuronderzoek

De opgespoorde publikaties bleken grofweg in drie groepen te kunnen worden ingedeeld: algemene beschouwingen over wat de ernst van een stoornis inhoudt (concept ernst), publikaties over classificatie van probleemgedrag waarbij ook het beoordelen van de ernst wordt

382

.—.

Te ^• Ó

^

c a) ^ cn a O O U '^ O Q L ^0

((S '" (15C ^ U U O L ^^o`t 03 >, U L U) U O^(nU ^ ^CL

I

15 o á ro O U E ó ó^°'^ ^m^ rn

U)

L ro ^ C É T >,

ó O L > LL ^ o a)^ L j >, N^ >^^ T X a) co .` o a) > C.^-

Qcn a U) E cn a)a) U^ Cla

ssi fi

catie

/ern

s t

^

>, C ^ . Q] O >, ^ ^

'

^ Q) > +4-4 ..r ^ É

aa) c^ a)

c^^

_O ^ ^ •- ..r E _ ^ ^ ^ U)

^ OL ` -o OL ^ ^ T C >,.n-n a) O^ ^ • a) -0 U

^ C O ^ OU ^ O E(^u > , N N•

C (*, 0 03a.0-0 U Q

>, a a) _o U)

Mee

tsc

hale

n /e

rns

t C

once

pt/e

rns

t

R- o ^ ..- N a) N = > O "C N ~- O!

N N. u u,O^^ L EENE --

^^, (n>,^a^_o^_oT ^L 4-4= E ^^(D^ N

^(^ E O O N O ^._ O L L L CL L ^^ C a a U a°

0 0 o) c ó ' .c

T W ^-- '

C C N U L ^

`di O . a) ^ O >

E=o- aocE^. c^ ^ O o_ O a O.O (3) p 7:2. 70- 0N U O U V L •^ ^ O C 8_ 92 (0 b^^ 1Ca. Ci S

ex

diff

ere

nce

s

`^- O a) (D >>

c i

O -0 a) '4= n .^

^ (^o E^ p E co o . c ^

Qn ° z °^ ° •

Ove

rzic

ht

va

n d

e o

rde

nin

g v

an

ern

st-

crit

er i

a

N

^

U CO Q

Pe

rsis

tent

ie

(V

^ ^ E o o ^ _ c C

To a) X -6 N'^ O a)

CO L a) a) > i a ^ • ^n CD -0 o E a) ai = - O >. o- L

(/) ^ a O ^ cn (f) >-• LL

• to co N.

383 THEORIE EN ONDERZOEK

C Cn a) ^

`

a) C

m m rn --

2i)

•C • C N C M C ^ N - C

O-0 r E o)N C co l-

U TE (4-15 N à a) .C^ a) C.

?U ^_- E _ coN Eoa

a) co O a) m .«r -^.-. L m O m •- m C U r

L^ N V ^ 0- U C T aEl

CY)

^O ^ cnL Eo^a E N

cn ..- `. ..... r

_ CYï (^ T .--• ' C a) d

a) E (/) U a `' _ E ^, m - R3 0 U ^^ N . c.7)a r a) > O o aa) .^ c

c/) .E a Cn -o ^ N

ó, ro ^ a) >^c E ..^La) a) ^..D ^ ^ aa)^ v) m=7 L_ — CCS

-

a>, "^ > ? ^- ^m aE`^ °' Et? :D .^ _ .-. O C .0 ^

^

^ m '^ O 0_ Orn 3C.o^'} -o E E C a m^ m' U C`. cTs .v ^ d >

a) a) c a) ^ L co 1 -- 4. -0 ^.

_c 44-a) a) p ^ C ,- Cu v) D ^ U^ — c c^ E c ^ ^ c `S C.-.0 O CT^

u) °' I- E' o^^ cNcti cti a_O ^^ co

a) O N O I U ^ I (n (A a L U ^

10 L

ijde

nsdr

uk

T

384

van de normgroep van leeftijds- genoten. Robbins en Greenley (1983) wijzen op het feit, dat de mate waarin kinderen en jeugdigen het probleem herkennen en zelf oplossings- strategieën bedenken een belangrijke rol spelen bij de bepaling van de ernst van de problematiek. Zij concluderen, dat er sekse verschillen zijn in probleemherkenning en oplossingsstrategieën. In de Diagnostic and Statistical Manual, derde revisie (DSM-III-R) (American Psychiatric Association — APA, 1987) wordt het leeftijdscriterium niet expliciet genoemd, maar wordt wel het aspect van sekse-specifiek probleemgedrag (sekse-ratio) aangehaald.

In nagenoeg iedere publikatie wordt persistentie van het probleem- gedrag als ernstcriterium aangegeven. Persistentie wordt beschreven in termen van duur van het probleem- gedrag (Robbins & Greenley, 1983; Greenspan & Rover, 1984; APA, 1987; World Health Organization (\x/i0), 1978); duur van de gedragsverande- ring (Grigoroiu-Serbanescu, 1989); chroniciteit van de stoornis (Greenspan e.a., 1984; WHo, 1978; Shaffer e.a., 1983) en aanvangstijdstip van het probleemgedrag (Clarizio, 1990; APA, 1987).

Rutter (1975) beschrijft dat de ernst van het probleemgedrag beoordeeld kan worden gelet op wat normaliter aan extreme reacties op extreme levensomstandigheden verwacht kan worden en wat binnen de gegeven socio-culturele context gebruikelijk is. Slechts in een beperkt aantal publikaties worden deze criteria terug gevonden. Robbins e.a. (1983) benoemen de sociaal-culturele context in termen van 'pattern of higher and lower status of the family'. De DSM-III-R

(APA, 1987) brengt expliciet de levensomstandigheden van de cliënt in kaart. Het aantal psychosociale stressoren bepaalt mede de mate van ernst van de stoornis uitgedrukt in

betrokken, en publikaties over meetschalen of procedures om de ernst van een probleem in kaart te brengen. Elk van deze publikaties werd op het voorkomen van Rutter- criteria geïnspecteerd. Het resultaat van de vergelijking wordt gepresen- teerd in Tabel 2. Naast het Rutter- criterium staat voor ieder van de publikaties de beschrijving van de betreffende auteurs aangegeven waaronder het betreffende criterium ter sprake kwam. In het geval een beschrijving naar een criterium verwees dat niet in de Rutter-lijst voor kwam werd deze aan de tabel toegevoegd als aanvullend criterium. Ook wanneer er twijfel bestond of een beschrijving met een Rutter-criterium overeen kwam, werd het als aan- vullend criterium aan de tabel toegevoegd. De uitkomsten van het onderzoek zullen nu aan de hand van Tabel 2 worden gepresenteerd.

Inspectie van Tabel 2 toont aan dat een groot deel van de opgespoorde ernstcriteria uit de geraadpleegde literatuur in het raamwerk van Rutter kunnen worden ondergebracht. Hierna wordt dit per beschreven criterium toegelicht.

Bij de beoordeling van de ernst — statistische abnormaliteit — van het probleemgedrag vergelijkt Rutter (197 5) onder andere het probleem- gedrag van een kind met het gedrag van kinderen van dezelfde leeftijd of dezelfde sekse. In een aantal publikaties worden eveneens leeftijd en sekse als relevante criteria voor de beoordeling van ernst beschreven. Greenspan en Rover (1984), Shaffer e.a. (1983) beoordelen de ernst van het probleemgedrag tegen de achtergrond van de ontwikkelingsfase van de jongen of het meisje, waarin het probleemgedrag zich voordoet. Achenbach en Edelbrock, (1983a en b) stellen de ernst van het probleem- gedrag vast door de somscore per sekse te vergelijken met de somscore

385 THEORIE EN ONDERZOEK

`mild', `moderate' en 'severe'. In het Multi-Axial Classification Scheme for Psychiatric Disorders in Childhood and Adolescence (MAC) (Van Yperen e.a., 1992) worden op As V zowel levens- omstandigheden als sociaal-culturele context als aspecten van abnormale psychosociale omstandigheden aangeduid.

Voor wat de uitgebreidheid van de stoornis betreft wordt in de publikaties verwezen naar comorbiditeit: het naast elkaar bestaan van verschillende stoornissen of ziektebeelden (Achenbach, e.a. 1983a en b; WHO,

1978; APA, 1987; Clarizio, 1990). Verder verwijst de uitgebreidheid van de stoornis naar het aantal aangetaste levensgebieden waarop het probleemgedrag zich voordoet (Robbins e.a., 1983; Grigoroiu- Serbanescu, 1989) of naar het aantal terreinen van functioneren: sensorisch, motorisch en affectief (Greenspan e.a., 1984).

Rutter (1975) veronderstelt dat wanneer het probleemgedrag een symptoom is van psychopathologie er sprake is van ernstige problematiek. Clarizio (1990) beschrijft de ernst van de problematiek als de mate waarin het probleemgedrag zich heeft ontwikkeld tot een gedragspatroon. Achenbach e.a. (1983b) en Greenspan e.a. (1984), de DSM-III-R

(1987) en de ICD-9 (vwo, 1978) zien symptoom als een cluster van bij elkaar horende gedragingen.

In enkele publikaties wordt de frequentie van het probleemgedrag als een criterium ter beoordeling van ernst van problematiek aangehaald. Zowel Rutter (197 5) als Achenbach e.a. (1983a en b) beoordelen de frequentie van het probleemgedrag tegen de achtergrond van wat normaliter verwacht mag worden. Achenbach e.a. (1983a en b) vergelijken de ernst van het probleemgedrag met de mate waarin het probleemgedrag overeenkomt met

een normgroep. Clarizio (1990) geeft een interessante aanvulling door de frequentie van het probleemgedrag te beschrijven in termen van massiviteit of dichtheid (density) van het probleemgedrag.

Grigoroiu-Serbanescu (1989) en de DSM-III-R (APA, 1987) geven aan dat de mate waarin verandering optreedt in het habituele gedrag — 'alternations of performance and functioning' en 'impairment in occupational functioning' — indicatief is voor ernst van de stoornis.

Het laatste (statistische) criterium voor de beoordeling van de ernst van probleemgedrag heeft volgens Rutter (1975), Shaffer e.a. (1983) en Clarizio (1990) betrekking op het aantal situaties waarin het probleemgedrag voorkomt: school, peergroup, club en thuis.

Bij de beoordeling van ernst van de problematiek formuleert Rutter (1975) een viertal criteria die aangeven in welke mate het probleem- gedrag belemmerend (handicap) is voor het kind: lijdensdruk, belemme- ring in sociaal functioneren en ontwikkeling en de verstoring in contact en communicatie met anderen.

Lijdensdruk wordt door Clarizio (1990), Robbins e.a. (1983) en Grigoroiu-Serbanescu (1989) aangeduid in termen van schadelijke gevolgen voor het kind zelf: `harmfull extent', 'subjective distress' en `bother- someness' .

De vraag of het kind door het probleemgedrag belemmerd wordt in zijn sociaal functioneren (Rutter, 1975) kan worden uitgedrukt in de invloed van het probleemgedrag op rolnemingsvaardigheden (Robbins e.a., 1983). Grigoroiu-Serbanescu (1989), Shaffer e.a. (1983) en Achenbach en Edelbrock (1983a) spreken in dat kader van een belemmering in sociaal functioneren ten gevolge van het probleemgedrag.

386

De mate waarin het probleem- gedrag de ontwikkeling van het kind belemmert wordt door Rutter (1975) slechts in algemene zin beschreven. Shaffer e.a. (1983) en Grigoroiu- Serbanescu (1989) beschrijven de gevolgen van het probleemgedrag op de cognitieve leerprestaties en affectieve ontwikkeling. In een aantal publikaties worden de indicatoren van effect van probleemgedrag voor de kinderlijke ontwikkeling gepresenteerd in termen van ontwikkelingsver- storing, —vertraging en —bedreiging (Robbins e.a., 1983; Greenspan e.a., 1984; APA, 1987; wHo, 1978).

Het effect van het probleemgedrag op anderen wordt door Clarizio (1990) algemeen aangeduid in termen van `advers effects on others'. Grigoroiu- Serbanescu (1989) operationaliseert het effect van het probleemgedrag op anderen in 'subjective distress to the family', waarmee zij de gevolgen van het probleemgedrag voor de draag- kracht-draaglast verhouding van het gezin uitdrukt.

Een aantal criteria die niet in het raamwerk van Rutter konden worden ondergebracht werden als aanvullende criteria aan de tabel toegevoegd. Clarizio (1990) beschrijft dat naar- mate de ernst van de problematiek toeneemt het behandelingseffect minder wordt. Robbins e.a. (1983) tonen aan dat naarmate de cliënt een probleem als ernstig beleeft hij eerder het initiatief neemt hulp te vragen. Hij wijst er tevens op dat naarmate een individu inzicht heeft in zijn eigen problemen hij meer in staat is zijn problemen het hoofd te bieden. Daarnaast verwijzen volgens Robbins e.a. (1983) een lange hulpverlenings- geschiedenis en het feit dat cliënten zelf hulp zoeken eveneens naar de ernst van de problematiek. Greenspan e.a. (1984) en de DSM-III-R (APA, 1987) relateren de ernst van de problematiek aan mogelijke ontstaansfactoren zoals biologische kwetsbaarheid versus

adaptieve capaciteiten; pathogene gezinsrelaties en een incompetent versus competent opvoedingsklimaat.

4 Definities van ernst

Uit de inspectie van de literatuur met Rutters raamwerk als ordeningskader zou tot dusver geconcludeerd kunnen worden dat de auteurs een congruente beschrijving geven van `e rnst' en hoe ernst te meten. Immers een sub- stantieel deel van de opgespoorde criteria voor de ernst van het probleemgedrag of een stoornis zijn in Rutters raamwerk onder te brengen. Toch dienen daarbij een tweetal kanttekeningen te worden gemaakt.

De eerste kanttekening heeft betrekking op het gegeven dat in de literatuur `ernst' wordt beschreven vanuit verschillende conceptuele modellen. Greenspan e.a. (1984) beschrijven `e rnst van de proble- matiek' vanuit het perspectief van kinderlijke ontwikkeling en concluderen dat de ernst van probleemgedrag slechts afgeleid kan worden van de mate waarin het kind in staat is ontwikkelingstaken uit te voeren. Clarizio (1990) beschrijft de criteria voor ernst van een stoornis tegen de achtergrond van de mate waarin de stoornis nadelige gevolgen heeft voor het individu en zijn omgeving. Robbins e.a. (1983) zien een relatie tussen de ernst van een stoornis en het zelf hulp zoeken van cliënten.

Een tweede kanttekening is dat in de afzonderlijke publikaties de beschreven criteria betrekking kunnen hebben op gedrag, probleemgedrag, symptomen, stoornissen of pathologie. Vanuit het perspectief van de gedragsorganisatie kan men een probleem steeds op twee niveaus beschrijven: dat van de afzonderlijke dysfunctionele gedragingen en dat van de verzameling van gedragingen die

387 THEORIE EN ONDERZOEK

tot een dysfunctioneel gedragscluster behoren. In de psychiatrisch georiënteerde literatuur wordt dit meestal met het onderscheid tussen symptoom en stoornis (disorder) aangeduid. In de literatuur wordt het onderscheid tussen gedragingen en cluster van gedragingen evenwel niet altijd consistent gebruikt. Rutter (1975) zelf bivoorbeeld lijkt termen als gedraging, symptoom, probleem en stoornis als uitwisselbaar te beschouwen.

Tegen de achtergrond van beide kanttekeningen kan geconcludeerd worden dat het literatuuronderzoek geen congruent beeld oplevert hoe `ernst' te definiëren en eerder resulteert in de constatering dat tot dusver `ernst' een diffuus en complex begrip is beschreven vanuit diverse theoretische modellen en daarvan afgeleide attributen.

Toch leven de ordening van de literatuur aan de hand van Rutters raamwerk interessante gezichtspunten op. Allereerst kan worden vastgesteld dat de ernst van probleemgedrag op twee niveaus of dimensies bezien kan worden: de aard (abnormality) en gevolgen van het probleemgedrag (handicap) . Zo kan de aard van het probleemgedrag of stoornis enerzijds beschreven worden in termen van duur, uitgebreidheid en frequentie van het probleemgedrag of in termen clusters van bij elkaar horende gedragingen (symptomatologie) . Anderzijds kan de aard van het probleemgedrag beschreven worden tegen de achtergrond van hetgeen in een gegeven situatie en onder bepaalde omstandigheden, gezien de ontwikkelingsfase van het kind en zijn leeftijd normaliter verwacht mag worden.

Daarnaast kan de ernst van het probleemgedrag of de stoornis worden afgeleid van de gevolgen die het probleemgedrag of de stoornis heeft voor het kind en zijn omgeving. Voor

het kind of de jeugdige gaat het daarbij om de belemmerende invloed die van het probleemgedrag uitgaat op zijn sociale ontwikkeling, de nadelige effecten op het `schoolse' presenteren en de mate waarin het kind lijdt onder zijn probleemgedrag. Voor de omge- ving is de betekenis van het probleem- gedrag voor de draagkracht/draaglast- verhouding in het gezin van belang. Clarizio (1990) introduceert een nieuw criterium met betrekking tot het gevolg van het probleemgedrag en wijst op de relatie tussen de ernst van probleemgedrag en behandelings- effect.

De aanvullende criteria die niet in het raamwerk van Rutter konden worden ondergebracht werpen een nieuw en interessant licht op de conceptualisering van ernst van probleemgedrag en voegen een nieuwe dimensie toe. Een derde dimensie heeft betrekking op factoren die een bijdrage leveren aan de ernst van het probleemgedrag. De literatuur toonde aan dat deze factoren zowel bekeken kunnen worden op het niveau van het individuele kind of de jeugdige als op gezinsniveau. Op het niveau van het kind of de jeugdige worden aspecten beschreven als biologische kwetsbaar- heid, mate van probleeminzicht en daarop gebaseerde coping-strategieën. Op gezinsniveau worden factoren beschreven in termen van inconsi- stente gezinsrelaties, pathologische interacties en pedagogische beperkingen van de ouders.

5 Het meten van ernst

Zoals uit Tabel 2 blijkt zijn er ook pogingen ondernomen de ernst van de problematiek meetbaar te maken. Schalen met betrekking tot 'assess- ment' van ernst van de problematiek kunnen op twee manieren beschreven worden. Op de eerste plaats kan dat met behulp van de zogenaamde multi-

388

axiale schalen, waarin specifieke onderdelen van een disorder, gedragsprobleem of gedragsstoornis worden beschreven in symptomen, zoals bijvoorbeeld in de DSM-III-R (APA, 1987), de International Classification of Diseases MD-9) (WHO, 1978), de Developmental Diagnostic Approach (DDA) (Greenspan e.a., 1984) en de Child Behavior Checklist (CBCL) (Achenbach e.a., 1983b).

Daarnaast bestaan de unidimen- sionele schalen die de totale impact van een stoornis op het psychosociaal functioneren beschrijven, zoals bijvoorbeeld de Scale for Severity of Psychopathology in Children (ssPC) (Grigoroiu-Serbanescu, 1989) en de Children's Global Assessment Scale (cGAS) (Shaffer e.a., 1983). Bij de bespreking van deze instrumenten spitsen de auteurs van dit artikel zich toe op de mate waarin het instrument de ernst van de problematiek bij kinderen en jeugdigen operationa- liseert, dan wel de mate waarin het instrument bruikbaar is voor de klinische praktijk.

Allereerst worden twee (klinische) classificatie-systemen besproken: de Diagnostic and Statistical Manual, de DSM-III-R (APA, 1987) en de International Classification of Diseases, ICD-9 (WHO, 1978).

Het accent bij de DSM-III-R (APA,

1987) ligt op de beschrijving van stoornissen in een multi-axiale structuur. Interessant in het kader van deze studie is As IV: psychosociale stressoren, waarbij op een zespunts- schaal de mate van ernst kan worden aangegeven. Hier wordt een causaal verband gelegd tussen de ernst van de stoornis en de gradaties in psycho- sociale stressoren. De beperking van de DSM-III-R is dat de ernst van de problematiek nauwelijks geplaatst wordt in het perspectief van de ontwikkelingsfasen van het kind.

De ICD-9 (WHo, 1978) stelt het fenomeen `ernst van de problematiek'

niet expliciet aan de orde. Het Multi Axiale Classificatiesysteem — MAC (Rutter, 1975) — is afgeleid van de ICD-9 en is met name ontwikkeld ten behoeve van de classificatie van stoornissen bij kinderen en jeugdigen. In het MAC worden op As V de eventuele abnormale psychosociale levensomstandigheden aangeduid. De relatie met de ernst van een stoornis is hier minder expliciet dan bij de DSM- III-R.

Beide classificatiesystemen blijken in de klinische praktijk voor het expliciet beoordelen van de ernst van de problematiek weinig houvast te bieden. De categorieën zijn in zodanige globale en vage termen beschreven dat het voor clinici nauwelijks mogelijk is deze in een expliciet ernst-oordeel uit te drukken.

Ook in de multi-axiale versie van de ICD-10 wordt de kwaliteit van de omgeving aangegeven op een as met een veertigtal categorieën, waaronder een groot aantal voor codering van ongunstige gezinsomstandigheden (Van Yperen e.a., 1992). De relatie tussen de ernst van de problematiek en de abnormale of ongunstige omgevingsfactoren is ook minder expliciet dan bij de DSM-III-R.

De 'Child Behavior CheckList' (CBCL) (Achenbach e.a., 1983b) is een gedragsvragenlijst met als doel probleemgedrag systematisch en door middel van statistische analyses te classificeren in betekenisvolle clusters. Ook bij de CBCL wordt impliciet een uitspraak gedaan over de ernst van probleemgedrag. De beperking van de CBCL voor de klinische praktijk is dat in de beoordeling van de ernst van probleemgedrag nauwelijks aandacht wordt besteed aan de relatie van het probleemgedrag met enerzijds de ontwikkeling van het kind en ander- zijds exogene factoren zoals gezin en opvoeding.

De 'Developmental Diagnostic Approach' (DDA) (Greenspan e.a.,

389 THEORIE EN ONDERZOEK

1984) is gebaseerd op de veronder- stelling dat het probleemgedrag van een kind bekeken dient te worden tegen de achtergrond van zowel de ontwikkelingsstadia als van de gezinsfactoren. De DDA bestaat echter uit veel items welke steeds beoordeeld dienen te worden aan de hand van observaties en anamnese. Vanwege haar gedetailleerdheid is het instru- ment voor de klinische praktijk weinig bruikbaar.

De `Children's Global Assessment Scale' (cGAS) (Shaffer e.a., 1983) is een adaptatie van de Global Assessment Scale (Endicott e.a., 1976). Deze uni- dimensionele schaal geeft een globale samenvatting van het functioneren van het kind op een hypothetisch continuum van `health-illness'. Het instrument bestaat uit tien gedrags- beschrijvingen van kinderen Een nadeel van de CGAS is, in tegenstelling tot bijvoorbeeld de multi-dimen- sionele schaal DDA, dat de genoem- de tien categorieën te algemeen en te vaag zijn De CGAS is derhalve weinig bruikbaar in de klinische praktijk.

De `Rating Scale for Severity of Psychopathology in Children' (ssPC) (Grigoroiu-Serbanescu, 1989) is de enige schaal die, zover de auteurs van dit artikel bekend is, pretendeert de ernst van problematiek bij kinderen en jeugdigen expliciet te meten. De ssPC is een schaal welke tussen uni-dimen- sionele en multi-dimensionele schalen geplaatst kan worden. In vergelijking met de CGAS zijn de gedragsitems beter geoperationaliseerd en zodoende beter meetbaar De SSPC bestaat uit drie items: 1 het aantal gebieden van psycho- sociaal dysfunctioneren en de duur van de gedragsveranderingen; 2 teruglopende schoolprestaties ten gevolge van de stoornis, dat wil zeggen in tegenstelling tot de verwachte prestaties op grond van de cognitieve mogelijkheden van het kind;

3 lijdensdruk van het kind en/of gezin ten gevolge van de stoornis.

Ieder item kan geclusterd worden in vier gradaties van beperking (impairment) en iedere gradatie wordt beschreven op gedragsniveau. De totaalscore is een globale score welke de ernst van de stoornis uitdrukt in vier categorieën: `no-impairment', `mild-', `moderate-' en 'severe-impair- ment'.

Van de beschreven drie items zijn de laatste twee items weinig geëxplici- teerd en derhalve moeilijk te scoren. Ook hier ontbreekt de relatie tussen de ernst van de stoornis en de ontwikkeling van het kind. Beide beperkingen maken ook deze schaal voor de praktijk weinig geschikt.

6 Discussie

In dit artikel is getracht een samen- hangend en consistent concept van `ernst' te beschrijven aan de hand van de geraadpleegde klinisch-weten- schappelijke literatuur. Hoewel in het literatuuronderzoek het belang van het beoordelen van de ernst van de problematiek ten volle wordt onderkend, is de conclusie gerecht- vaardigd dat een algemeen gangbaar conceptueel kader omtrent `ernst' ontbreekt. Wij hebben kunnen vaststellen dat de ernst van probleem- gedrag vanuit verschillende theoretische modellen wordt benaderd. Een complicerende factor blijkt dat ernst zowel betrekking kan hebben op gedragingen, symptomen, stoornissen of pathologie. Daarnaast blijken de categorieën, waarin de ernst wordt uitgedrukt zodanig vaag en globaal te zijn beschreven dat het welhaast onmogelijk is in de klinische praktijk oordelen over ernst te expliciteren en op gestandaardiseerde wijze vast te stellen. Het ontbreken van empirisch gefundeerde meet- schalen onderstreept nogmaals de

390

conclusie dat het literatuuronderzoek noch op conceptueel noch op instru- menteel niveau tot een verduidelijking heeft bijgedragen.

Tegen de achtergrond van de geschetste probleemstelling is getracht de geraadpleegde literatuur aan de hand van Rutters raamwerk zodanig te ordenen dat een samenhangend en consistent concept van ernst aange- toond kan worden. De indeling van Rutter (197 5) is hierin slechts ten dele geslaagd. Voor zover de gegevens uit het literatuuronderzoek kunnen worden ondergebracht in Rutters raamwerk kunnen twee conceptuele dimensies ten aanzien van `e rnst van probleemgedrag' worden onder- scheiden: abnormaliteit (aard van het probleemgedrag) en handicap (gevolgen van het probleemgedrag).

TABEL 3 Beoordelingscriteria voor ernst van de problematiek

Niveau individu Niveau omgeving

Aard probleemgedrag

- socio -culturele context

- levensomstandig- heden

- leeftijd - sekse - duur - uitgebreidheid - symptomatologie - frequentie - gedrags-

verandering

Gevolgen probleemgedrag

- gevolgen voor anderen

- gevolgen voor behandeling

- lijdensdruk - sociale

belemmering - ontwikkeling

Bijdragende ontstaansfactoren:

risicofactoren - biologische kwetsbaarheid

- pathogene gezinsrelaties

- incompetent op- voedingsklimaat

protectieve factoren - adaptieve capaciteiten

4 - adaptieve

capaciteiten van het gezin en de omgeving

Hoewel Rutter probleemgedrag ook beschrijft tegen de achtergrond van psychosociale en socio-culturele kenmerken leven zijn benadering geen inzichten op met betrekking tot de mogelijke ontstaansfactoren van probleemgedrag.

Op grond van de geraadpleegde publikaties kan aan het raamwerk van Rutter een nieuwe dimensie worden toegevoegd. Het gaat daarbij met name om die factoren die een bijdrage leveren aan (de beoordeling van) de ernst van probleemgedrag of een stoornis. Uit de literatuur blijken deze factoren zowel op individueel als op het niveau van de omgeving aangeduid te kunnen worden. Nader onderzoek wijst uit dat deze factoren het probleemgedrag kunnen versterken (risicofactoren) danwel kunnen verzachten (protectieve factoren) . Deze toevoeging completeert de indeling van Rutter. In Tabel 3 wordt het resultaat gepresenteerd.

Naar de ervaring van de auteurs wordt in het praktijkveld boven- staande indeling bij de beoordeling van de ernst van de problematiek niet systematisch toegepast. Vaak worden onderdelen ervan op intuïtieve wijze betrokken bij het oordeel van clinici of worden ze aangevuld met eigen impliciete ervaringskennis. Anderszins worden de voor de praktijk weinig bruikbare classificatiesystemen aangewend om een klinisch oordeel over de ernst van de problematiek enigszins gestandaardiseerd te laten plaatsvinden.

Verbetering van de kwaliteit van de oordeelsvorming ten aanzien van de ernst van probleemgedrag is, gezien bovenstaande probleemstelling voor de klinische praktijk noodzakelijk geworden. Deze verbetering kan gezocht worden in de ontwikkeling van een instrument dat de clinici in staat stelt de ernst van de proble- matiek op gestandaardiseerde wijze te beoordelen.

391 THEORIE EN ONDERZOEK

Dat kan gebeuren door het expliciteren en standaardiseren van impliciete e rnst-criteria die clinici in de dagelijkse praktijk daadwerkelijk hanteren Dat kan tevens gebeuren aan de hand van het expliciteren en standaardiseren van het belang dat clinici aan de afzonderlijke ernst- criteria toekennen. (Steerneman,

of psychiatric disorder: a replication. Psychiatric-Research, 14, 163-173.

Greenspan, S., & Rover, R. (1984). A developmental diagnostic approach for infants, young children and their families. Early child development and care, 16, 85-148.

Grigoroiu-Serbanescu, M. (1989). A rating scale for the severity of psychopathology in children. Neurologie et Ps ychia trie, 27, 201-208.

Laurin, K. Le (1990). Judgement-based assessment: making the implicit explicit. Topics - in - early childhood - special education, 10, 96-110.

Lewis, C., Pantell, R , & Kieckhefer, G. (1989). Assessment of children's health status; Field test of new approaches. Medical- care, 27, 54-65.

Lewis, M. (Ed.) (1991). Child and Adolescent psychiatry a comprehensive testbook (pp. 437-499). Baltimore: William and Wilkens.

Merbaum, M., & Butcher, J. (1982). Therapists' liking of their psychotherapy patients: some issues relates to severity of disorder and treatability. Psychotherapy - theory - research and practice, 19, 69-76.

Millon, T. (1991). Classification in psychopathology: rationale, alternatives and standards. Journal of Abnormal Psychology, 10, 245-261.

Morey, L. (1985). A comparative validation of the Foulds and Bedford hierarchy of psychiatric symptomatology. British Journal of psychiatry, 146, 424-428

Robbins, J , & Greenley, J. (1983). Thinking about what's wrong: attributions of severity, cause and duration in the problem definition stage of psychiatric help-seeking. Research - in - community - and - mental health, 3, 209-232.

Rutter, M. (1975) . Helping troubled children. London: Plenum Press.

Achenbach, Th. (1982). Developmental psychopathology. New York: John Wiley.

Achenbach, Th. (1985). Assessment and taxonomy of child and adolescent psycho- pathology (vol. 3). Beverly Hills: Sage Publication.

Achenbach, Th., & Edelbrock, C. (1983a). Behavioral problems and competencies reported by parents of normal and disturbed children aged four through sixteen. Monography of the Society for Research in Child Development, 46, 188.

Achenbach, Th., Edelbrock, C. (1983b). Manual for the Child Behavior Checklist and revised Child Behavior Profile. Burlington: University of Vermont.

American Psychiatric Association (1987). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DsM iii-R) Washington: American Psychiatric Association.

Clarizio, H. (1990). Assessing severity in behaviour disorders: empirically based criteria. Psychology in the Schools, 27, 5-15.

Brannon, J., Williams, D (1986). The effectiveness of the child behaviour checklist in identifying the behavioural patterns and security requirements of juvenile offenders. International Journal of offender therapy and comparative criminology, 30, 195-201.

Casey, P., Tyrer, P., Platt, S. (1985). The relationship between social functioning and psychiatric symptomatology in primary care. Social psychiatry, 20, 5-9.

Cook, D. (1989). The problem History Scale. Psychology of addictive behaviours, 3, 69-79.

Endicott, J., Spitzer, R., Fleiss, J., & Cohen, J. (1976). The global assessment scale, a procedure for measuring overall severity of psychiatric disturbance. Arch. gen. psychiatry, 33, 766-771.

Gift, Th, & Harder, D. (1985). The severity

Pelzer & De Bruyn, 1993; Pelzer, Steerneman & De Bruyn, in voor- bereiding). Daarnaast zal vervolg- onderzoek zich moeten richten op een theoretische onderbouwing en empirische uitwerking van het aandeel van risico- en protectieve factoren in het bepalen van de ernst van de problematiek.

392

Rutter, M. (1975). A multi-axial classification of child psychiatric disorders. Geneve: WHO.

Steerneman, P., Pelzer, H., & Bruyn, E. De (1993). Van impliciete kennis naar expliciete criteria: De Heerlense Ernst Taxatie Schaal (HETS). Tijdschrift voor Ortho- pedagogiek, 32, 444-454.

Sussman, S., & Muesser, K. (1983). Age, socioeconomic status, severity of mental disorder, and chronicity as predictors of physical attractiveness. Journal of abnormal psychology, 92, 255-258.

Shaffer, D., Gould, M., Brasic, J.,

Ambrosini, P., Fisher, P., Brid, H., & Aluwahlia, S. (1983). A Children's Global Assessment Scale (cGAsO-. Arch. gen. psychiatry, 40, 1228-1231.

Wiener, J. (Ed.) (1991). Textbook of child and adolescent psychiatry (pp. 25-143). Washington: ADA.

World Health Organization. (1978) International Classification of Diseases (9th rev.). Geneva: WHO.

Yperen, T. van, Gerritzen, H., & Couturier, G. (1992). icD-10 en de classificatie van psychische stoornissen. Tijdschrift voor psychiatrie, 34, 439-445.

ADRES VAN DE AUTEURS

drs. H.J. Pelzer, drs. W.J.P.J.M. Steerneman & prof. dr. E J.J. De Bruyn, Instituut voor Orthopedagogiek KUN,

Postbus 9104, 6500 HE Nijmegen.

393 THEORIE EN ONDERZOEK