REVISTADE LA

FACULTAD DE MEDICINAVOLUMEN 33 4OCTUBRE -DICIEMBRE DE 1965

DE LOS TUMORES DE FARINGE Y LARINGE

DIAGNOSTU:O RADIOLOIiII:O

Fabia y Roberto Restrepo A. *

Por

El radiodiagnóstico ocupa un lugarmuy importante en el estudio de lostumores de rino, oro e hipofaringe, asícomo en los de la laringe, no sólo pa-ra su diagnóstico sino para el estudiode sus extensiones y la escogencia dela terapéutica más apropiada de acuer-do con ellas, y asímismo para con-trolar la evolución en el curso de sutratamiento con radioterapia..

RINOFARINGE

Es bien sabido cuán difícil es eldiagnóstico oportuno de los tumoresnacidos en esta región, pues es inacce-sible al examen directo y es necesariovalerse de métodos especiales como larinoscopia posterior o la nasofaringos-copia. Es así como, en un estudio he-

* Departamento de Radiologla. HospitalSan Juan de Dios. Bogotá.

cho por uno de nosotros en una seriede enfermos con carcinoma de rino-faringe, hacíamos resaltar la frecuen-cia con la cual el primer signo dealarma era la presencia de adenopatíasmetastásicas o de signos neurológicosdebidos a la extensión a la base delcráneo. Los linfosarcomas de la regióncervical tienen, por otra parte, supunto de origen frecuentemente a ni-vel del anillo de Waldeyer; cuandonacen en la amígdala de Luschka, elestudio radiográfico es fundamentalpara llegar a descubrirlos, así comopara diagnosticar precozmente los car-cinomas nacidos en el cavum.Este estudio debe comprender: una

radiografía lateral simple y otra conmedio de contraste (Dionosil intro-ducido a través de las fosas nasales)y una radiografía de la base del crá-neo en posición de Hirtz para descar-tar o estudiar posibles extensiones deltumor a esta región.

130 REVISTA DE LA FACULTAD DE MEDICI A

En la radiografía de perfil (Fig.N° 1), se deben distinguir la parteósea y las partes blandas que a su vezdelimitan su luz. La parte ósea estáconstitu ida atrás por el arco de atlasy el diente del axis, arriba por la lá-mina basilar y el piso del esfenoides,adelante por la pared posterior del se-no maxilar y la lámina de unión delas dos apófisis pterigoideas, que limi-tan la fosa pterigo-maxilar. Otras for-maciones se agregan lateralmente: larama ascendente del maxilar inferior,la arcada zigomática y adelante laextremidad posterior de la cola de loscornetes inferiores.

Las partes blandas comprenden atrásy arriba la pared posterosuperior, conla amígdala faríngea de Luschka yadelante y' abajo el velo del paladar.En la luz se pueden distinguir: lastrompas de Eustaquio, con su orifi-cio, más claro, rodeado atrás por ellabio posterior que se continúa haciaabajo con el repliegue salpingo-farin-geo.

: So",¿,..,.c re . tJ¡.;-" D-"rtCi1...1[ Somlor..•drl""lo

_. l .

; 'p'1••,.?o$lenor

t -

Los carcinomas nacen más fr-ecuen-temente a nivel de la foseta de Ro-senmüller, en cuyo caso aparecen ra-diográficamente como una sombra enla pared posterosuperior, dejando unespacio claro entre ella y el techo.Cuando el tumor es muy extenso to-da la luz nasofaríngea aparece ocupa-da por ella.

Cuando el carcinoma tiene su puntode origen en el techo de la rinofarin-ge, la imagen radiológica es de unaumento de densidad de las partesblandas de esta zona.

La variedad anteroinferior, nacidaa nivel de la cara posterior del velodel paladar, exige un estudio radiográ-fico con doble medio de contraste: enorofaringe con una delgada capa debario y en rinofaringe con medio decontraste introducido por las fosasnasales.

El linfosarcoma puede aparecer co-mo una sombra conveja hacia ade-lante, o bien llenando toda la luz dela rinofaringe.

, .. , •._. C¡;'r¡¡,,¿ !uJ,.•.·•.'C¡;¿., •••.•. l?fl,oh.egV<! ,1>0.1,,,, Oy•- ••_. F. de l?ase"",I.fIle •... ••. '-:-CI,,~¡d~~ $116'/111,..,",<",'. '. 50,,",61''' /,,0.1 ~sVJ>f'nor

- ... 50,,,6,.,,, 7"!:,,,,:)uasa!r'¡"jo la,Mgeo

Esquema de radiografía lateral' de rinofaringe.

Figura No. 1

e-O'üO.~"OE(;eee

..!1.,"O

oeEee-ª.,"O

e'o'üO,~

OE(;e..!1o>Qj.s .;O O>

s: ·Éo.•.O o

e:;:)'¡:u

'" o..!1-e- .,Z c"O.,!! - (;:> 0'-.- ~en 0."¡¡; o o.

~ :>., os'ti ~E oo.5"0u ~O oc: o..,'EO

~a;"O

Oh..,:>~.,"O

o"OoEE

~o(¡,O'tiO

'"

t-.e-Z

coe-Z

-

c:'o'¡;;~

••"

o

~c:••E.2 ó~..c:

~ ~o ••o""-o oGi og-c:.f ~c: o.....'üo oa.-c: "::>"

e-Z

c: w.•~o ~•.-m-E oo c:2~o ::>

"-o~ Q.o.n~o'¡;,"oe::>

••"ou~'~moEse"'"O.§

140

OROFARINGE

Sobre la radiografía de perfil, estaregión está limitada abajo por el hue-so hioides, arriba por una línea quepasa por el velo del paladar, adelantepor la base de la lengua y atrás por lapared faríngea posterior, a nivel deC2 y C3. En la radiografía de oro-faringe debe estudiarse las partes os-teocartilaginosas comprendidas entreel borde del maxilar, la columna cer-vical y la clavícula, y que son: elhueso hioides, con su cuerpo, los peque-ños y grandes cuernos; el cartílago ti-roides en donde se distingue su bordeanterior en forma de 8, los bordes in-feriores, cóncavos hacia abajo y losbordes superiores que se continúanhacia atrás con los cuernos cuyo extre-mo llega hasta los planos aponeuróti-cos pre-vertebrales. Por último, el car-tílago cricoides y las aritenoides queocasionalmente se calcifican en su to-talidad. Las relaciones entre estas di-ferentes estructuras son muy impor-tantes, pues cuando existe un tumorinfiltrante de la base de la lengua, elhueso hioides desciende, alejándose delborde inferior del maxilar inferior,separación que, normalmente, no debeser mayor de 2 cms, Asímismo, encaso de tumores de la pared posteriorde la faringe, el cartílago tiroides esrechazado hacia adelante, perdiendo surelación con el plano pre-verrebral.

Las partes blandas, que deben serestudiadas por medio de radiografíassimples y con medio de contraste son,de arriba hacia abajo: la base de lalengua, con veja hacia atrás, y las va-léculas o fosetas gloso-epiglóticas quese continúan con la cara anterior dela epiglotis, en su porción suprahioi-dea. Lateralmente se proyectan lossurcos gloso-faríngeos y hacia atráslos pilares posteriores, en forma de unasombra triangular; los repliegues fa-ringo-epi glóticos se proyectan en la

REVISTA DE LA FACULTAD DE MEDICINA

umon de la epiglotis con la parte me-dia del hueso hioides.

Los tumores nacidos en la base dela lengua o en las fosetas glosoepigló-ticas pueden ser vegetantes, ulcerove-getantes, infiltran tes o ulceroinfiltran-tes; para su estudio no basta el exa-men con espejo laringoscópico, siendola radiografía de gran importancia.Los carcinomas de forma vegetanteaparecen como una masa, cuyo límitedesdobla el de la base de la lengua yde la cual sólo se puede apreciar suextremo superior al examen laringos-cópico. Estas formas son de buen pro-nóstico con tratamiento radioterápico.En ocasiones su superficie se ulcera,constituyendo la variedad ulcerovege-tan te.

Los carcinomas infiltrantes y ulce-roinfiltrantes son de mal pronóstico;se desarrollan en el propio espesor dela base de la lengua, cuyo contornoaparece rígido. Cuando aparece en ellauna ulceración, dirigida hacia adelan-te, el pronóstico es desesperado. Estaulceración generalmente aparece en lacara anterior de la valécula y no esdetectable en el examen clínico.

HIPOFARINGE

Está representada en una radiogra-fía de perfil por un espacio triangu-lar cuya base, superior, corresponde alos grandes cuernos hioideos y el vér-tice, inferior, a la boca del esófago.Este espacio comprende: una mitadsuperior situada entre el gran cuernodel hueso hioides arriba, los bordessuperiores del cartílago tiroides abajo,los repliegues ariteno-epiglóticos ade-lante y la pared faríngea posterioratrás. Esta zona es membranosa y loscánceres nacidos en ella son de mejor

DIAGNOSTICO RADIOLOGICO 141

pronóstico que los que lo hacen en lamitad inferior, cartilaginosa, com-prendida entre la lámina tiroidea ha-cia afuera y las aritenoides hacia aden-tro.Para el estudio de los cánceres na-

cidos en esta región es indispensableno solamente la radiografía simple ycon medio de contraste, sino una to-mada en maniobras de Valsalva y lastomografías de frente.

En una tomografía debe estudiarse:El hueso hioides cuyos cuernos se pro-yectan en forma de dos círculos demayor densidad, unidos por la mem-brana tiro-hioidea a los cartílagos ti-roides, que aparecen como dos lámi-nas. El cartílago cricoides sólo es vi-sible de manera incompleta debido asu incompleta calcificación. La por-ción suprahioidea de la epiglotis no esvisible, pues la oculta la sombra de labase de la lengua. Sus bordes se conti-núan lateralmente con los replieguesfaringoepiglóticos, y hacia abajo conel muro faringo-laríngeo, constituidoarriba por el repliegue aritenoepigló-tico y abajo por la banda ventricular.Entre él y la lámina tiroidea se pro-yecta la luz del seno piriforme, cuyoextremo llega a la altura del ventrícu-lo. (Figura N9 16).

Los cánceres nacidos en la hipofa-ringe pueden distinguirse topográfica-mente en:

a) Cánceres marginales, nacidos enel repliegue aritenoepiglótico o en launión de los repliegues ariteno, faringe-epiglótico y borde libre de la epiglo-tis, tumores generalmente vegetantes,que cuando no han invadido las es-tructuras vecinas son de buen pronós-tico.

b) Cánceres nacidos en la regiónaritenoidea, retrocricoidea o en el fon-do del seno piriforme, de mal pronós-tico, que invaden precozmente la en-dolaringe y que se manifiestan en lastomografías como una sombra quellena la luz de la gotera faringolarín-gea.

Los tumores retrocricoideos, másfrecuentes en la mujer y que en laradiografía con insuflación se apre-cian como una masa que, en relacióncon los planos aponeuróticos prever-tebrales, se disocia de ella permitiendover la iniciación de la boca del esó-fago.

En ocasiones estos tumores despla-zan hacia adelante los grandes cuernosdel cartílago tiroides, separándolos delespacio prevertebral casi en contactocon el cual están normalmente.

e-Z

.; .•..

~ ~ ~.., ~ a ~~ .~~ ... ~

~ "

~~~ ~ ~~ .~ ~~~~

.t,

'" •Q¡ ~ •• "~ " t '-!1.•.••• } 1: 1: ~~ ~ ~~

:¡

LV)

~

]L ,;C>

..• '1 "-·É

~ ti

11

~ o ~.v ~ !l

,..

.~ t "'¿'iiu ••

!¡¡~ t ~ ()

~Vi :1:

!» ,,~C>

~~·É

A: <>-'4oO-

:ce-

'"Z "O

!! o:> E•••¡¡: (;1=-

~-oo,oE2e.,IDe.É

\

DIAGNOSTICO RADIOLOGICO 149

Tanto para la clasificación de lostumores de la laringe como para esco-ger su terapéutica, es indispensable ladiferenciación de tres regiones: la su-praglótica o vestíbulo laríngeo, la glo-tis y la subglotis. La parte supragló-tica está formada adelante por la epi-glotis, con su porción suprahioidea, yla parte endolaríngea cuyo extremollega hasta la comisura anterior; haciaarriba por el repliegue aritenoepiglóti-co; hacia abajo por la luz de la glotis,y hacia atrás por la mitad superior dela sombra faringo-Iaríngea. En la to-mografía A. P. se distingue la bandaventricular, y debajo de ella la cavi-dad del ventrículo.

La glotis en la radiografía late-ral aparece como un espacio claro,horizontal, y en las tornografias comouna prominencia que corresponde a lacuerda vocal. La parte subglótica secontinúa sin límite neto con la trá-quea, tanto en las radiografías de per-fil como en las tomografías.

Los cánceres supraglóticos o vesti-bulares pueden nacer: en la cara la-ríngea de la epiglotis, en la bandaventricular o en el ventrículo. Losque nacen en la cara laríngea de laepiglotis son generalmente ulceroin-

LARINGE

filtrantes, invaden rápidamente la cel-da pre-epiglótica, espacio comprendidoentre la membrana tiro-hioidea, la caralaríngea de la epiglotis y la membranahio - epiglótica. Es muy importantediagnosticar esta invasión, y aunqueclínicamente puede manifestarse comouna elevación de la fosa glosoepiglóti-ca, es la radiografía la que permiteasegurarla. Los tumores nacidos en labanda ventricular, cuando son vege-tantes, se detienen a nivel de la cuer-da sin sobrepasar sus límites; no asícuando son ulceroinfiltrantes, en cuyocaso, originándose en el ventrículo deMorgagni, invaden los tres pisos: su-praglótico, glótico y subglótico, yfrecuentemente se extienden al cartí-lago, invasión que radiográficamentese manifiesta por su descalcificacióny clínicamente por dolor y crepita-ción. Los cánceres de la región glóticanacen, sea en la comisura anterior, encuyo caso la radiografía de perfil su-ministra mayores datos que la tomo-grafía, sea en la cuerda vocal, quedebe ser estudiada preferentementecon tomografías, para estudiar la ex-tensión subglótica posible.Los tumores subglóticos verdaderos

son raros, es decir, aquellos nacidoslejos de la cuerda vocal.

•••e-Z

uuUu

o...e-Z

..•..•e-Z

(

~~~0------~:;::::::

--

••...e-Z

oo- r:

-or: --" ~eo~., x'üwo .r: Bo :~Ec,~.-- Q.

"o .~ or: ."" r:E"¡:e O-'+-

DIAGNOSTICO RADIOLOGICO 1.57

BIBLIOGRAFIA

1) Baclesse F.-Tumeurs malignes du pha-rynx et du larynx. Masson, 1960.

2) Baclesse F., Dulac G.-Le radiodiagnos-tic des tumeurs malignes du rinopha-rynx. Journal de Radiologie. T. 29 N9 1.2,1948.

3) Fabrikant J., Richards G., Tucker G.,Dickson R.-Contrast laryngography inthe evaluation of laryngeal neoplasms.Am. Journal of Roentgenology. Vol. 87,N9 5: 822, May 1962.

4) Holtz S., Powers W., Me Gavron M.,Ogura J.-Contrast examination of thelarynx and pharynx. Am. Journal ofRoentgenology. Vol. 89, N9 1: 10, Jan,1963.

5) Klein R., Fletcher G.-Evaluation of theClínical Usefulness of Roentgenologic fin-dings in squamous cell carcinomas ofthe larynx. Am. Journal of Roentgeno-logy. Vol. 92, N9 1: 43, July 1964.

6) Lehmann Q., Fletcher G.-Contributionof the laryngogram to the management

of malignant laryngeal Tumors. Radia-logy. Vol. 83, N9 3: 486, Spt. 1964.

7) Niviere J.-La tomographie dans le can-cer du pharyngo larynx. Journal de Ra-diologie. T. 36, N9 11-12: 845, 1955.

8) Restrepo F.-CÓncer de rinofaringe. ActaOtorrinolaringológica de Colombia. Vol.111,N9 1: 43-57. Abril 1964.

9) Siehel D., Wild Ch., Klotz G.-Radiogra·phies et tomographies de tumeurs ducavum. Journal de Radiologie. T. 38,N9 7-8: 760, 1957.

10) Sichel D., Lafon, Witz et Voegtlin. -L'examen radiologique par transit ba-ryté des lesions tumorales de I'hypo-pharynx. Journal de Radiologie, T. 35,N9 3-4: 214, 1954.

11) Sichel D., Klotz et Voegtlin.- Tomogra-phie. de cancers du larynx. Journal deRadiologie. Vol. 31, N9 11-12: 760,1950.