Upload
others
View
4
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Echo-anatomie du tube digestif
Rôle de l’échographie dans l’exploration de la pathologie du tube digestif
Dr Sophie Aufort Radiologue
Clinique du Parc – Castelnau le Lez
DIU national d’échographie 2014-2015
Objectifs
Connaître l’aspect normal de la paroi digestive en échographie
Connaître une « fiche de lecture » lors de la réalisation d’une échographie du tube digestif
Reconnaître une pathologie en échographie
Objectifs
Aspect de la paroi digestive normale
« Fiche de lecture » lors de la réalisation d’une échographie du tube digestif
Reconnaître une pathologie en échographie au travers des caractéristiques sémiologiques de la paroi digestive
Muqueuse
Ss/muqueuse
Musculeuse
Séreuse
Paroi normale
5 zones alternées hyperéchogènes et hypoéchogènes
Interface entre la lumière digestive et la muqueuse
Muqueuse
Sous-muqueuse
Musculeuse
Interface entre la musculeuse et la graisse péri-digestive (où se situe la séreuse)
Sémiologie échographique
Paroi épaissie (Complexe muco-sous muqueux) => Maladie de Crohn en poussée
Technique d’exploration du tube digestif
Inspiration profonde pour analyser les angles coliques
Technique d’exploration du tube digestif Grand champ 5-MHz curviligne
-Vérifier la position caecale: Caecum pelvien ? Malrotation ? -Rechercher une anomalie profonde
Technique d’exploration du tube digestif Haute résolution 7-9 MHz linéaire
Compression dosée (Puylaert)
-Ecarte l’air -Diminue la distance entre la paroi et la sonde -Méthode palpatoire
Objectifs
Aspect de la paroi digestive normale
« Fiche de lecture » lors de la réalisation d’une échographie du tube digestif
Reconnaître une pathologie en échographie au travers des caractéristiques sémiologiques de la paroi digestive
Eléments à étudier
Paroi digestive Environnement péri-digestif
Épaississement
Différenciation
Hyperhémie en Doppler
Ulcération pariétale
Calibre des anses
Péristaltisme
Infiltration (= verre dépoli)
Hypertrophie (=sclérolipomatose)
Hyperhémie
Fistules (borgne, interne)
Abcès
ganglions
Attention de ne pas méconnaître une anomalie à distance l’examen en US basse fréquence est INDISPENSABLE
avant tout examen haute fréquence
Eléments à étudier (1)
Paroi digestive Environnement péri-digestif
Épaississement Différenciation
Hyperhémie en Doppler
Ulcérations pariétales
Calibre des anses
Péristaltisme
Infiltration (= verre dépoli)
Hypertrophie (=sclérolipomatose)
Hyperhémie
Fistules (borgne, interne)
Abcès
ganglions
Epaississement pariétal critères d’analyse
Valeur de l’épaississement
Longueur
Régularité
Ectasiant ou sténosant ?
Excentration de la lumière
Epaississement critères d’analyse
Valeur de l’épaississement
Plus de 4 mm pour le grêle et 5 mm pour le côlon
Spalinger et al, Radiology 2000;217: 787 Maconi G, et al. Am J Gastroenterol 1996; 91:1604–1609
Epaisseur pariétale et CDAI> 150
Epaississement critères d’analyse
Valeur de l’épaississement
Long/court
Court => tumoral
long => inflammatoire/ischémique/infectieux
Epaississement critères d’analyse
Valeur de l’épaississement
Long/court
Irrégularité
pathologie tumorale
lumière
Epaississement critères d’analyse
Valeur de l’épaississement
Long/court
Régulier/irrégulier
Excentration de la lumière
Pathologie tumorale
Tumeur neuro-endocrine du grêle
Epaississement critères d’analyse
Valeur de l’épaississement
Long/court
Régulier/irrégulier
Excentration de la lumière
Ectasiant /sténosant
Ectasiant => lymphômes, métastases
Sténosant => adénocarcinome, ischémie,
inflammation
Eléments à étudier
Paroi digestive Environnement péri-digestif
Épaississement
Différenciation Hyperhémie en Doppler
Ulcérations pariétales
Calibre des anses
Péristaltisme
Infiltration (= verre dépoli)
Hypertrophie (=sclérolipomatose)
Hyperhémie
Fistules (borgne, interne)
Abcès
ganglions
Perte progressive de la différenciation en fonction de la sévérité de l’atteinte ischémique
Différenciation pariétale
Atteinte ischémique du tube
Eléments à étudier
Paroi digestive Environnement péri-digestif
Épaississement
Différenciation
Hyperhémie en Doppler Ulcérations pariétales
Calibre des anses
Péristaltisme
Infiltration (= verre dépoli)
Hypertrophie (=sclérolipomatose)
Hyperhémie
Fistules (borgne, interne)
Abcès
ganglions
Hypervascularisation tumorale des tumeurs endocrines
Hyperhémie tumorale en Doppler
Hyperhémie en Doppler et maladie
de Crohn Hyperhémie et CDAI > 150
Se = 81 %; Sp = 89 %
Sophie Aufort
Spalinger et al, Radiology 2000;217: 787
Eléments à étudier
Paroi digestive Environnement péri-digestif
Épaississement
Différenciation
Hyperhémie en Doppler
Ulcérations pariétales Calibre des anses
Péristaltisme
Infiltration (= verre dépoli)
Hypertrophie (=sclérolipomatose)
Hyperhémie
Fistules (borgne, interne)
Abcès
ganglions
Fissures/ulcérations
Présence d’air profondément au sein de la paroi
(Trajet hyperéchogène assez linéaire)
Dr Jeanne Ramos
Eléments à étudier
Paroi digestive Environnement péri-digestif
Épaississement
Différenciation
Hyperhémie en Doppler
Ulcérations pariétales
Calibre des anses
Péristaltisme
Infiltration (= verre dépoli)
Hypertrophie (=sclérolipomatose)
Hyperhémie
Fistules (borgne, interne)
Abcès
ganglions
Calibre des anses
Anse digestive de calibre anormal quand il est supérieur à 25 mm
Elle doit être analysée conjointement au péristaltisme
Hyperkinésie => entérite
Apéristaltisme => occlusion
Eléments à étudier (2)
Paroi digestive Environnement péri-digestif
Épaississement
Différenciation
Hyperhémie en Doppler
Ulcérations pariétales
Calibre des anses
Péristaltisme
Infiltration (= verre dépoli)
Hypertrophie (=sclérolipomatose)
Hyperhémie
Fistules (borgne, interne)
Abcès
ganglions
Eléments à étudier
Paroi digestive Environnement péri-digestif
Épaississement
Différenciation
Hyperhémie en Doppler
Ulcérations pariétales
Infiltration (= verre dépoli) Hypertrophie
(=sclérolipomatose)
Hyperhémie
Fistules (borgne, interne)
Abcès
ganglions
Eléments à étudier
Paroi digestive Environnement péri-digestif
Épaississement
Différenciation
Hyperhémie en Doppler
Ulcérations pariétales
Calibre des anses
Péristaltisme
Infiltration (= verre dépoli)
Hypertrophie (=sclérolipomatose)
Hyperhémie
Fistules (borgne, interne)
Abcès
ganglions
Sclérolipomatose
Dr Cazals-Hatem Hypertrophie graisseuse péri-digestive Souvent associé à un aspect rétracté de la musculeuse sur son versant mésentérique
Eléments à étudier
Environnement péri-digestif
Épaississement
Différenciation
Hyperhémie en Doppler
Ulcérations pariétales
Calibre des anses
Péristaltisme
Infiltration (= verre dépoli)
Hypertrophie (=sclérolipomatose)
Hyperhémie Fistules (borgne, interne)
Abcès
ganglions
Eléments à étudier
Paroi digestive Environnement péri-digestif
Épaississement
Différenciation
Hyperhémie en Doppler
Ulcérations pariétales
Infiltration (= verre dépoli)
Hypertrophie (=sclérolipomatose)
Hyperhémie
Fistules (borgne, interne)
Abcès
ganglions
Fistule borgne
Dr Cazals Hatem
Fistule grêlo-grêlique (angulation anormale
entre plusieurs segments intestinaux) Fistule pariétale
Fistules profondes
Eléments à étudier
Paroi digestive Environnement péri-digestif
Épaississement
Différenciation
Hyperhémie en Doppler
Ulcérations pariétales
Infiltration (= verre dépoli)
Hypertrophie (=sclérolipomatose)
Hyperhémie
Fistules (borgne, interne)
Abcès ganglions
Abcès
Pariétaux
mésentérique
Dr Cazals-Hatem
Aspect organisé de l’infiltration péri-digestive ≠ phlegmon
Eléments à étudier
Paroi digestive Environnement péri-digestif
Épaississement
Différenciation
Hyperhémie en Doppler
Ulcérations pariétales
Infiltration (= verre dépoli)
Hypertrophie (=sclérolipomatose)
Hyperhémie
Fistules (borgne, interne)
Abcès
Ganglions
Ganglions
Problème du seuil de taille et de nombre afin de les considérer comme pathologiques …
Eléments à étudier
Paroi digestive Environnement péri-digestif
Épaississement
Différenciation
Hyperhémie en Doppler
Ulcérations pariétales
Calibre des anses
Péristaltisme
Infiltration (= verre dépoli)
Hypertrophie (=sclérolipomatose)
Hyperhémie
Fistules (borgne, interne)
Abcès
ganglions Attention de ne pas méconnaître une anomalie à distance
l’examen en US basse fréquence est INDISPENSABLE
avant tout examen haute fréquence
Et enfin la recherche d’anomalies associées …
Recherche de maladies associées
Cholangite sclérosante primitive
Mode B Mode Doppler
Mode contraste
Objectifs
Aspect de la paroi digestive normale
« Fiche de lecture » lors de la réalisation d’une échographie du tube digestif
Reconnaître une pathologie en échographie au travers des caractéristiques sémiologiques de la paroi digestive
Cas clinique n°1
Mr B. Sylvain
35 ans
Douleurs intenses de FID depuis 3 semaines
Diarrhées depuis 2 mois (5 à 10 selles / jour)
ATCD familial: maladie de Crohn chez une sœur de sa grand mère paternelle …
Videos b sylvain
Puis scanner
Crohn’s disease: factors associated with exposure to high levels of diagnostic radiation
Background : exposure to diagnostic radiation may be associated with increased risk of malignancy
Objective
Quantify the cumulative dose of diagnostic radiation received by patients
Identify patients at greatest risk of exposure
Methods
Retrospective study (n = 409) from 1992 to 2007
High exposure defined as > 75 milli-Sieverts (mSv)
5,6 5,8
6,9 7
6
5
4
3
2
1
0 Juillet 1992-juin 1997 Juillet 1997-juin 2002 Juillet 2002-juin 2007
CT scan SBFT Standard US MRI Others
Mea
n n
um
ber
of
exam
s /p
atie
nt
32 mSv
30
25
20
15
10
5
0 Juillet 1992-juin 1997 Juillet 1997-juin 2002 Juillet 2002-juin 2007
CT scan SBFT Standard Others
Cu
mu
lati
ve d
ose
(m
Sv)
25 mSv
12 mSv
35
Desmond AN et al. Gut 2008
< 75 mSv > 75 mSv (16 % of patients)
88
112
70
29 21 20
9 4 1 0
20
40
60
80
100
120
No exam
0-25 25-50 50-75 75-100 100-150 150-200 200-300 300-400
Cumulative dose (mSv)
N o
f p
atie
nts
Crohn’s disease: factors associated with exposure to high levels of diagnostic radiation
2.4 Upper GI tract disease
Multiple surgeries
Age < 17 years
Penetrating disease
Predictive factors of high exposure
2.7
2.1
2.0
HR
IV steroids use
IFX use
3.7
2.3
Desmond AN et al. Gut 2008
Messages Imagerie et maladie de Crohn
Les examens non irradiants (échographie digestive et entéro-IRM) sont à privilégier dans l’exploration des maladies de Crohn
Le transit du grêle est aujourd’hui supplanté par l’entéro-scanner et l’entéro-IRM
Le scanner est réservé aux situations d’urgence
Cas clinique n°2
39 ans
Douleur de fosse iliaque droite
Diarrhée
Apyrexie
Troubles anxieux majeurs depuis 4 ans
Fan au 4.
Endoscopie (à 3 semaines après ATB)
Fan Au 5.
Suite….
Résolution des symptômes sous antibiothérapie
Colites infectieuses
Contexte clinique évocateur
interrogatoire +++: diarrhée ?
Immunodépression ?
Sémiologie échographique parfois très orientatrice
–Immunodéprimé
• BK
• CMV
• Clostridium Difficile
–Immunocompétents
•Germes entéro-invasifs
• Amibiase intestinale
Chez l’immunocompétent
La gastro entérite classique
Virale
À germes entéro-invasifs
Salmonellose
Yersiniose
Campylobacter jejuni
De retour de voyage
L’amibiase intestinale
Salmonellose
27 ans Retour du Burkina faso Diarrhée et fièvre
Amibiase intestinale
Atteinte bipolaire
évocatrice: coecum,
sigmoïde
Abcès hépatique
Chez l’immunodéprimé
Post-antibiothérapie
À Clostridium difficile
HIV
BK (carrefour iléo-coeacal) CMV (côlon gauche et sigmoïde)
Antibiothérapie large spectre
Pancolite
Épaississement souvent +++
Aspect « accordéon »
Empreintes de pouce
BK
Recrudescence BK +++
Atteinte carrefour iléo-coecal: 80 %
Adénomégalies hypoéchogènes
Atteinte pulmonaire synchrone < 15 %
Mme Se. 56 ans
Lymphome en cours de traitement
CMV
Cas clinique n°3
Mme Th., 52 ans
Douleurs aigues de FIG
Fébricule
Cas clinique n°4
Melle Fau. J, 20 ans
Douleurs brutales de FIG
ATCD = O
Torsion de frange épiploique
Cas clinique n°5
Homme de 75 ans
Douleurs abdominales au décours d’une dialyse
Néphropathie diabétique
Selles sanglantes
Pas de choc hémodynamique
Gastroscopie normale
Cas clinique n°13
Epidémiologie
Patients âgés
> 50 % des ischémies du tube digestif 2ème cause d’hémorragie digestive basse Augmentation de l’incidence due à l’augmentation de la durée
de vie
SR = 1 Facteurs de risque: diabète, ATCD cardiovasculaires,
hypertension artérielle, > 70 ans Incidence: ?
Forme modérée sous-diagnostiquée Diagnostic erroné de MICI ou de colite pseudo-membraneuse
Circonstances cliniques
Facteurs de risque cardio-vasculaire Sténose athéromateuse > cause emboligène
Cause hémodynamique Bas débit Iatrogène (hypotenseurs, dialyse)
Contexte post-chirurgical 3724 chirurgies cardiaques: complication la plus
fréquente du tube digestif
Malade jeune Lupus, PAN, course, cocaïne, contraceptifs oraux,
hyper-coagulabilité
Cardiologie 2008
2 formes principales
Modérée muco-sous-muqueuse
Traitement conservateur
Évolution possible vers une sténose
Fulminante transmurale ou « gangréneuse » Taux de mortalité
important
ischémies aiguës et subaiguës potentiellement résolutives
nécrose ischémique irréversible
Perte progressive de la différenciation en fonction de la sévérité de l’atteinte ischémique
Différenciation pariétale
Atteinte ischémique du tube
Topographie
Physiopathologie
Facteurs prédisposants à l’ischémie colique
Flux inférieur par rapport au reste du tube digestif
Plexus vasculaires inférieur par rapport au grêle
Points de faiblesse entre les zone de transition vasculaire
Point de Griffith (angle gauche)
Point de Sudek (charnière recto-sigmoïdienne)
Coloscopie
Investigation de choix dans le diagnostic positif d’atteinte ischémique Aspect direct Lésion courte: origine embolique Lésion longue: origine non occlusive
Biopsie possible
Risque liés à la sur-distension (perforation) Problème cependant du diagnostic
différentiel avec la colite pseudo-membraneuse
Limites de l’échographie
Absence de spécificité des signes échographiques
Normalité des images à la phase initiale
Pneumatose difficilement vue
Difficulté d’examination de l’angle colique gauche et du rectum
Diagnostic différentiel avec les causes infectieuses, néoplasiques et inflammatoires Place du Doppler
Mais signaux Doppler parfois présents dans ischémies transitoires à la phase de reperfusion
Teefey Radiology 1996
Cas clinique n°6
Homme 52 ans
Douleurs abdominales et rectorragies
Déglobulisation
Constantes hémodynamiques conservées
ATCD: mélanome malin du pied en 2007
Indice de Breslow à 1 cm
Décrivez ces images
Epaississement Supra-
centimétrique Ectasiant Irrégulier court
Tumeurs malignes secondaires du grêle
Le grêle est la localisation la plus fréquente des métastases du TD
Grande surface, richesse en lymphatiques
Deux présentations
Nodules pariétaux sur le bord anti-mésentérique => Invagination
Formes « anévrysmales »
Les tumeurs primitives classiquement rencontrées
Mélanome malin
Carcinome bronchique à petites cellules
Cas clinique n°7
Mr Ga., 57 ans
Syndrome occlusif
ATCD cancer épidermoïde du poumon
Pas d’ATCD de chirurgie abdominale
Que pensez vous de ces images ?
L’échographie peut elle être utile sur d’autres points diagnostiques ?
Quel examen réaliser ?
« Nodule métastatique pan-pariétal de carcinome épidermoïde »
Cas clinique n°8
Mme Bo., 62 ans
Douleurs abdominales
ATCD
LLC en 1987
Cancer du sein en 2000
Lymphome lymphocytique à petites cellules
Lymphome digestif
Primitif ou secondaire
Très rare dans les lymphomes de Hodgkin
Dans 30 % des lymphomes malins non hodgkiniens ganglionnaires
Formes polypoïde, ulcérée ou infiltrative Polypoide => invaginations
Ulcérée => perforations
Infiltrative => forme pseudo-anévrysmale
Rarement obstructif
Trois facteurs favorisants maladie cœliaque mal traitée
maladie de Crohn grêlique (RR*2.5)
immunodépression (HIV)
Lymphome du grêle et maladie de Crohn
Risque augmenté IR= 2.54 ( IC95%=2.03-3.15)
K. Hemminki1, X. Li Cancer risks in Crohn disease patients 2008 Annals of Oncology
20: 574–580
Atteint les segments inflammatoires
Lymphomes non-hodgkiniens, type B+++
Laurent Beaugerie, Nicole Brousse
Lymphoproliferative disorders in patients
receiving thiopurines for inflammatory bowel
disease: a prospective observational cohort
study Lancet. 2009 Nov 7;374(9701):1617-25
Facteurs de risque de lymphome (cohorte CESAME)
–Age du patient
–Durée d’activité de la maladie de Crohn
–Traitement par Thiopurine en continu
Cas clinique n°6
Homme
66 ans
ATCD = 0
AEG
Amaigrissement
Sueurs nocturnes
Augmentation du périmètre ombilical
Cas clinique n° 9
Femme C.L, 19 ans
Douleur abdominales
10 selles/ j sanglantes
Ventre souple mais sensible long le cadre colique
Anémie microcytraire
Décrivez les anomalies ; Qu’en pensez vous ?
Epaississement long Sous-muqueuse +++ Bien différencié Pas d’anomalie péri-digestive Pas de lésion profonde continu
Topographie des MICI
RCUH
Recto-côlon Atteinte rectale isolée 30%
Pancolite 10%
Atteinte continue
MC
De la bouche à l’anus Iléon seul 30%
Côlon seul 20%
Iléo-colique 40%
Duodéno-jéjunal 4%
Atteinte discontinue
Anatomo-pathologie Histologie
RCUH
Atteinte continue
Lésions superficielles
Lésions monomorphes et symétriques
MC
Atteinte discontinue
Intervalle de muqueuse saine
Granulomes tuberculoïdes
Lésions profondes transmurales
Lésions polymorphes et asymétriques
La malade est stabilisée quelques mois sous Immunosppresseurs puis des symptomes réapparaissent
Quel(s) examen(s) proposez vous ?
Activité de la RCUH: IRM ou coloscopie ?
Coloscopie
Lésion de colite chronique en poussée aigue ulcérée compatible avec MICI type RCUH en évolution
Cas clinique n°10
Mr Du., 62 ans
« grippe intestinale » un mois auparavant
Inappétence, intolérance alimentaire persistante
Cas clinique n°11
Melle En., 27 ans
Douleurs pelviennes chroniques
Constipation majorée pendant les règles
Diagnostic ?
Faut il réaliser d’autres examens d’imagerie pour le confirmer ?
Endométriose
Épaississement peu vascularisé du tube digestif au dépends du versant
externe de la paroi
Évolution vers la fibrose et la rétraction
Implants de tissu endométriosique ectopique sur la surface séreuse et au niveau de la musculeuse d’un viscère Se modifie en fonction du cycle hormonal
Interêt de l’échographie endo-vaginale
Analyse fine de l’atteinte pariétale digestive
En vue de prévoir ou non une stomie transitoire en cas de résection de foyers endométriosiques sur le tube digestif (attéinte superficielle ? Profonde dans la paroi ?)
Endométriose digestive localisations digestives
Le tube digestif est la localisation extra génitale la plus fréquente
• 5 à 10 % parmi les femmes en âge de procréer
suivies pour endométriose • Topographie
• Rectum et sigmoïde (75 à 90 %) • Iléon (10 %) • Appendice (10 %) • Cæcum (2 %) • Côlon (rare)
Cas clinique n°12
Mr Xi, 44 ans
Troubles digestifs avec constipation d’apparition récente
T3N2
Dr Sophie Aufort
Clinique du Parc
Castelnau le lez