Embed Size (px)
DESCRIPTION
Đề tài Dạ dày giải phẫu bệnh
Citation preview
SỞ Y TẾ HƢNG YÊN
BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH
ĐỀ TÀI CẤP CƠ SỞ
CHẨN ĐOÁN MÔ BỆNH HỌC UNG THƢ DẠ DÀY
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH HƢNG YÊN 2013 – 2015
Chủ đề tài: BS Nguyễn Thị Uyên
Hƣng Yên tháng 9 năm 2015
SỞ Y TẾ HƢNG YÊN
BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH
CHẨN ĐOÁN MÔ BỆNH HỌC UNG THƢ DẠ DÀY
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH HƢNG YÊN 2013 – 2015
Chủ đề tài: BS Nguyễn Thị Uyên
Ngƣời hƣớng dẫn: BSCKII Đoàn Văn Khôi
CS: BSCKI Trần Ngọc Tạo – KTV Bùi Xuân Hƣng
Hƣng Yên tháng 9 năm 2015
LỜI CẢM ƠN
Với tất cả tấm lòng và sự kính trọng, tôi xin chân thành cảm ơn:
- Ban Giám đốc Bệnh viện đa khoa tỉnh Hƣng Yên, Phòng kế hoạch tổng hợp đã
quan tâm và tạo điều kiện cho tôi hoàn thành đề tài nghiên cứu.
- Xin trân trọng cám ơn các bác sỹ trong Hội đồng đánh giá, nghiệm thu đề tài cấp
cơ sở đã dành thời gian quý báu chỉnh sửa, và có những góp ý rất giá trị để đề tài
nghiên cứu đƣợc hoàn chỉnh.
- BSCKII Đoàn Văn Khôi đã tận tâm hƣớng dẫn, dìu dắt, truyền đạt cho tôi nhiều
kinh nghiệm trong suốt quá trình thực hiện đề tài.
- Các anh chị và các cô chú trong Khoa Giải phẫu bệnh đã giúp đỡ, hỗ trợ tôi hoàn
thành các kỹ thuật xét nghiệm trong suốt quá trình nghiên cứu.
- Tôi xin nói lời cảm ơn sâu sắc đến các bệnh nhân đã tham gia chƣơng trình
nghiên cứu.
Hƣng Yên tháng 9 năm 2015
Chủ đề tài
Nguyễn Thị Uyên
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng nhóm nghiên cứu
chúng tôi. Các số liệu, kết quả nghiên cứu trong đề tài là hoàn toàn trung thực và
chƣa từng đƣợc ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác.
Chủ đề tài
Nguyễn Thị Uyên
DANH MỤC VIẾT TẮT
UTDD : Ung thƣ dạ dày
UTBMDD : Ung thƣ biểu mô dạ dày
UTBM : Ung thƣ biểu mô
HE : Hematoxylin - Eosin
MBH : Mô bệnh học
GPB : Giải phẫu bệnh
HMMD : Hóa mô miễn dịch
TCYTTG : Tổ chức y tế thế giới
DANH MỤC HÌNH ẢNH
Ảnh 1.1. Hình ảnh mô học của dạ dày ..……………………………………...6
Ảnh 1. 2. Các hình thái đại thể của UTDD sớm……………………………...8
Ảnh 1.3. Các hình thái đại thể của UTDD muộn……………………………..9
Ảnh 1.4: Phân loại hình ảnh đại thể theo Borrmann………………………...10
Ảnh 1.5: Xếp giai đoạn ung thƣ dạ dày theo TNM………………………….24
Ảnh 3.1: Ung thƣ biểu mô tuyến biệt hóa vừa. HE x 400…………………...35
Ảnh 3.2: Ung thƣ biểu mô tuyến không biệt hóa. HE x 400……………...…35
Ảnh 3.3: Ung thƣ biểu mô tuyến nhầy. HE x 400…………………………...36
Ảnh 3.4: Ung thƣ biểu mô tế bào nhẫn. HE x 400…………………………..36
Ảnh 3.5: Ung thƣ biểu mô tế bào nhẫn xâm nhập cơ. HE x 400……………37
DANH MỤC BẢNG BIỂU ĐỒ
Bảng1.1. Phân loại ung thƣ dạ dày của TCYTTG năm 2000……………….12
Bảng 1.2. Các hệ thống phân loại UTBM tuyến dạ dày. ……………………14
Bảng 3.1: Phân bố bệnh theo giới…………………………………………....29
Bảng 3.2: Phân bố bệnh theo lứa tuổi………………………………………..29
Bảng 3.3: Phân bố bệnh theo giới và nhóm tuổi……………………………..30
Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh theo nhóm tuổi và giới…………………………..31
Bảng 3.4: Đặc điểm vị trí khối u……………………………………………..31
Bảng 3.5: Phân loại đại thể u theo Borrmann………………………………..32
Bảng 3.6: Đặc điểm lâm sàng tiền sử bệnh lý dạ dày………………………..32
Bảng 3.7: Đối chiếu chẩn đoán lâm sàng với mô bệnh học………………….33
Bảng 3.8: Phân bố các typ mô bệnh học……………………………………..33
Bảng 3.9: Phân bố typ mô bệnh học theo Lauren……………………………34
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ...................................................................................................... 1
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU .............................................................. 3
1.1. DỊCH TỄ HỌC UNG THƢ DẠ DÀY ......................................................... 3
1.2. HÌNH ẢNH MÔ HỌC CỦA DẠ DÀY ....................................................... 5
1.3. GIẢI PHẪU BỆNH VÀ PHÂN LOẠI UNG THƢ DẠ DÀY ..................... 7
1.4. CÁC DẤU ẤN HÓA MÔ MIỄN DỊCH TRONG UTBM DẠ DÀY ........ 17
1.5. XẾP GIAI ĐOẠN VÀ ĐIỀU TRỊ UNG THƢ DẠ DÀY .......................... 23
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................. 27
2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU .................................................................... 27
2.2. ĐỊA ĐIỂM THỰC HIỆN ĐỀ TÀI ............................................................. 27
2.3. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............................................................. 27
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .......................................................... 29
3.1. Phân bố bệnh theo giới tính ........................................................................ 29
3.2. Phân bố bệnh theo lứa tuổi ......................................................................... 29
3.3. Đặc điểm hình ảnh nội soi .......................................................................... 31
3.4. Đặc điểm lâm sàng ..................................................................................... 32
3.5. Đặc điểm mô bệnh học ............................................................................... 33
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ................................................................................. 38
4.1. Đặc điểm tuổi và giới ................................................................................. 38
4.2. Đặc điểm hình ảnh nội soi .......................................................................... 38
4.3. Đặc điểm lâm sàng tiền sử bệnh lý............................................................. 40
4.4. Phân bố các typ mô bệnh học ..................................................................... 41
KẾT LUẬN ......................................................................................................... 44
KIẾN NGHỊ ........................................................................................................ 45
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thƣ dạ dày (UTDD) là một trong các loại ung thƣ phổ biến nhất trên thế
giới và đứng đầu trong các ung thƣ đƣờng tiêu hóa. Năm 2000, trên thế giới có
876.000 ca mới mắc (chiếm 8,7% số trƣờng hợp ung thƣ mới) và 647.000 ca tử
vong (chiếm 10,4% các trƣờng hợp chết do ung thƣ nói chung).
UTDD có tính chất vùng, địa lý.Tỷ lệ mắc bệnh cao nhất ở Nhật Bản, Trung
Quốc và Hàn Quốc. Tại Việt Nam, UTDD đứng thứ hai trong các ung thƣ ở nam
giới sau ung thƣ phổi, đứng thứ ba ở nữ giới sau ung thƣ vú và ung thƣ cổ tử cung
[1].
Có nhiều yếu tố nguy cơ UTDD nhƣ thói quen ăn uống, các tổn thƣơng tiền
ung thƣ, polyp dạ dày, viêm loét dạ dày mạn tính, vai trò gây bệnh của vi khuẩn
Helicobacter pylori (HP), các thay đổi di truyền nhƣ biến đổi gen c Myc, c-erb,
Mdm2, bcl2, p53… Trong đó p53 là biến đổi sinh học phân tử thƣờng gặp nhất
trong bệnh lý ung thƣ, đột biến gen p53 gây biến đổi protein p53 là nguyên nhân
của gần 50% các loại ung thƣ, trong đó có UTDD [2], [3].
Ở Việt Nam, đa số bệnh nhân UTDD khi phát hiện đã ở giai đoạn muộn với
thời gian sống thêm trung bình 7 – 10 tháng. Ngày nay, y giới toàn cầu rất coi trọng
bộ 3 chẩn đoán, đặc biệt là trong chẩn đoán ung thƣ dạ dày bao gồm: chẩn đoán
hình ảnh - nội soi - mô bệnh học. Trong đó chẩn đoán mô bệnh học (MBH) đƣợc
coi là giá trị nhất, là tiêu chuẩn vàng.
Sự phát triển và những tiến bộ sinh học phân tử làm thay đổi đáng kể trong
thực hành ung thƣ với những thành tựu trong phòng bệnh, chẩn đoán và điều trị.
Gen ung thƣ, gen ức chế ung thƣ, yếu tố phát triển và thụ thể của nó, yếu tố tăng
sinh mạch, chỉ số tăng sinh nhân… đã đƣợc nghiên cứu trong mối quan hệ với sự
phát triển khối u, xâm lấn và di căn. Có nhiều kỹ thuật phát hiện thay đổi trong
phân tử của mô ung thƣ nhƣ PCR, miễn dịch thấm, hóa mô miễn dịch. Trong đó
HMMD là một phƣơng pháp phổ biến trong nghiên cứu mức phân tử [4]. HMMD
2
rất có ích cho chẩn đoán, phân loại, điều trị và đánh giá tiên lƣợng bệnh, đặc biệt là
các khối u biệt hoá cao hoặc kém, không biệt hoá.
Hiện nay, Việt Nam đã có nhiều công trình nghiên cứu về UTDD, nhƣng chủ
yếu tập trung vào các khía cạnh dịch tễ học, lâm sàng, MBH và kết quả điều trị.
Chƣa có nhiều nghiên cứu phân loại mô bệnh học của UTDD có sử dụng các dấu ấn
HMMD trong UTDD. Thêm vào đó, việc sử dụng phân loại MBH ung thƣ dạ dày
ở các cơ sở giải phẫu bệnh (GPB) cũng chƣa có sự thống nhất, nhất là theo phân
loại MBH mới năm 2000 của Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG). Tại bệnh viện đa
khoa tỉnh Hƣng Yên cũng chƣa có nghiên cứu nào thống kê đánh giá tỉ lệ mắc và
các yếu tố liên quan đến đặc điểm mô bệnh học của ung thƣ dạ dày. Chính vì vậy
chúng tôi tiến hành đề tài “Chẩn đoán mô bệnh học ung thƣ dạ dày tại bệnh viện
đa khoa tỉnh Hƣng Yên 2013 – 2015” nhằm hai mục tiêu:
1. Khảo sát tỉ lệ mắc ung thư dạ dày và một số đặc điểm lâm sàng, nội soi
trong ung thư dạ dày.
2. Khảo sát các typ mô bệnh học hay gặp.
3
CHƢƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. DỊCH TỄ HỌC UNG THƢ DẠ DÀY
1.1.1. Tỷ lệ mắc bệnh
UTDD là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong các trƣờng hợp tử vong
do ung thƣ trong suốt thế kỷ 20. UTDD là bệnh phổ biến đứng thứ hai sau ung thƣ
phổi. Mặc dù trong 4 thập kỷ gần đây tỷ lệ UTDD giảm ở các nƣớc phƣơng Tây và
châu Mỹ nhƣng số mắc và tử vong vẫn rất lớn. Năm 2000, ghi nhận 867.000 ca mới
mắc (8,7% trƣờng hợp mới mắc) và 647.000 ca tử vong (10,4% các trƣờng hợp tử
vong do ung thƣ) [1]. Tỷ lệ mắc UTDD cao nhất ở Nhật Bản, Trung Quốc và Hàn
Quốc, tỷ lệ mắc thấp nhất ở Bắc Mỹ. Ở Việt Nam, tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi ở nam
là 29,8/100.000 dân và ở nữ là 12,9/100.000 dân [1].
1.1.2. Phân bố theo tuổi và giới
UTDD thƣờng xuất hiện ở tuổi trung niên và ngƣời già, bệnh ít gặp ở tuổi
trƣớc 40 (khoảng 5%). Những trƣờng hợp UTDD ở ngƣời trẻ thƣờng gặp ở bệnh
nhân nữ và vị trí ở đoạn gần của dạ dày (Rugge và CS, 1999) [15]. Tỷ lệ mắc ở
nam thƣờng cao hơn nữ. Nhiều nghiên cứu dịch tễ học cho thấy UTDD gặp nhiều
hơn ở tầng lớp dân cƣ có điều kiện kinh tế xã hội thấp, nguyên nhân có thể do
nhiều yếu tố phối hợp (Van Loon và CS,1998) [16].
1.1.3. Bệnh sinh và một số yếu tố nguy cơ của ung thƣ dạ dày
Các yếu tố môi trƣờng, yếu tố gen và một số bệnh có vai trò trong phát sinh
UTDD.
- Một số nghiên cứu tại Mỹ và Trung Quốc cho thấy sự tăng cân của cơ thể cũng là
một yếu tố nguy cơ liên quan tới ung thƣ tâm vị dạ dày. Có thể giải thích sự gia
tăng nguy cơ trên là do tỷ lệ bệnh lý trào ngƣợc thực quản dạ dày và bệnh Barrett’s
thực quản liên quan đến béo phì. Tuy nhiên, chỉ số khối cơ thể (BMI: Body Mass
4
Index) lại không là yếu tố nguy cơ với các ung thƣ ở thân vị, 1/2 số ung thƣ vùng
tâm vị liên quan đến béo phì và thuốc lá.
- Tỷ lệ mới mắc UTDD ở cộng đồng những ngƣời di cƣ có tỷ lệ tƣơng đồng
với nơi xuất sứ nhƣng chỉ sau 2 thế hệ thì tỷ lệ này lại giống nhƣ nơi họ định cƣ.
- Trong các yếu tố môi trƣờng, thực phẩm ăn uống đóng vai trò quan trọng
trong bệnh sinh UTDD. Chế độ ăn uống hợp lý, nhiều rau xanh, hoa quả tƣơi chứa
nhiều vitamin C có vai trò bảo vệ chống lại nguy cơ mắc UTDD.
Các chất chống oxy hóa có trong các loại rau quả sẽ ức chế các gốc tự do có
khả năng sinh ung thƣ (Khuroo và CS, 1992; Palli, 2000) [17]. Ngƣợc lại, chế độ
ăn nhiều muối, nhiều nitrate làm tăng nguy cơ mắc bệnh. Nhiễm Helicobacter
pylori (HP) không chỉ làm tăng nguy cơ UTDD mà còn là yếu tố gây bệnh, đặc biệt
ở những ngƣời mang HP có gen CagA.
UTDD có tính chất gia đình chiếm khoảng 1% đến 15% các trƣờng hợp ung
thƣ. Polyp tuyến dạ dày, bệnh thiếu máu ác tính, bệnh Menetrier làm tăng nguy cơ
mắc UTDD (Parkim và CS, 1997).
Những ngƣời có tiền sử phẫu thuật dạ dày có nguy cơ UTDD cao gấp 2-8 lần
so với nhóm chứng, nguy cơ này là 2,8 lần trong 20 năm đầu và 5,5 lần trong những
năm tiếp theo. Viêm, loét dạ dày mạn tính cũng làm tăng nguy cơ UTDD.
Trong những năm gần đây, nhiều tác giả thống kê ung thƣ mỏm cụt dạ dày
sau cắt đoạn trong bệnh loét dạ dày chiếm tỷ lệ 0,5 - 17% tỷ lệ tăng dần theo thời
gian. Nguyên nhân có thể do trào ngƣợc dịch mật vào dạ dày, gây viêm dạ dày teo
đét mạn tính từ đó hình thành ung thƣ. Một số bệnh lý đƣợc coi là nguy cơ cao gây
UTDD là viêm teo dạ dày, vô toan, thiếu máu ác tính, dị sản ruột, u tuyến dạ dày
(polyp có kích thƣớc > 2cm). Đặc biệt dị sản ruột và loạn sản có khả năng ác tính
hoá cao, trong đó dị sản ruột hoàn toàn có thể coi là tiền UTDD. Tuy nhiên, một
nghiên cứu cho thấy tỷ lệ UTDD thấp hơn ở những ngƣời có loét tá tràng. Điều này
thật khó lý giải khi cả loét tá tràng và UTDD đều có liên quan đến nhiễm HP. Do
5
vậy, cần phải có thêm các nghiên cứu về các yếu tố song song giữa hai nhóm trên
mới có thể đƣa đến kết luận chính xác.
1.1.4. Các biến đổi sinh học phân tử trong ung thƣ dạ dày
Trong UTDD cũng nhƣ trong các loại ung thƣ khác, ngƣời ta đề cập đến một
số biến đổi sinh học phân tử nhƣ sự tăng hoạt tính của các gen ung thƣ, đột biến gen
ức chế phát triển khối u, sự tăng methyl hóa của E-cadherin, p16, sự không ổn định
của các tiểu vệ tinh (Alfred và CS, 1996).
C-met (gen tiền ung thƣ là một cơ quan thụ cảm với sự tăng trƣởng tế bào
gan) tăng lên đáng kể trong ung thƣ dạ dày. Sự thay đổi của các gen tpr và C-met
đƣợc báo cáo trong nhiều trƣờng hợp ung thƣ dạ dày. K-sam, cơ quan thụ cảm của
yếu tố tăng trƣởng nguyên bào xơ và gen c-erbB2 cũng đƣợc quan sát thấy trong
ung thƣ dạ dày (Holstein và CS, 1991).
Đột biến gen p53 và p16 đƣợc quan sát thấy trong cả ung thƣ dạ dày typ ruột
và typ lan tỏa, đột biến gen APC thƣờng gặp trong ung thƣ dạ dày typ ruột. Đột
biến gen p53 gặp trong 30% - 40% ung thƣ dạ dày, đột biến APC gặp trong 30%
các trƣờng hợp ung thƣ dạ dày (Alfred và CS, 1996).
1.2. HÌNH ẢNH MÔ HỌC CỦA DẠ DÀY
Thành dạ dày cấu tạo từ trong ra ngoài gồm 4 lớp:
- Lớp niêm mạc.
- Lớp dƣới niêm mạc.
- Lớp cơ bao gồm: cơ vòng ở trong và cơ dọc ở ngoài.
- Lớp thanh mạc.
6
Ảnh 1.1. Hình ảnh mô học của dạ dày[3]
- Lớp niêm mạc từ trong ra ngoài gồm biểu mô phủ, mô đệm, các tuyến và
cơ niêm. Dựa vào sự khác nhau về hình thái, chức năng của tuyến trên niêm mạc
ngƣời ta chia thành ba vùng:
+Vùng tâm vị: Có tuyến tâm vị là những ống tuyến đơn, chia nhánh. Vùng
này các tế bào tiết chất nhầy, có các tế bào ƣa bạc. Đôi khi tế bào vảy của niêm mạc
thực quản có thể phủ một phần niêm mạc dạ dày vƣợt qua tâm vị.
+Vùng thân vị: có tuyến đáy là ống tuyến thẳng chia nhánh, có 4 loại tế bào
là tế bào nhầy cổ tuyến tiết chất nhầy, tế bào viền tiết axít, tế bào chính tiết
pepsinogen và tế bào ƣa bạc tiết serotonin.
+Vùng môn vị: có ống tuyến môn vị cong queo chia nhánh, tế bào hợp thành
tuyến hình khối vuông tiết chất nhầy và dạng nhầy. Có tế bào ƣa bạc tiết gastrin.
Cụ thể hình thái các tế bào nhƣ sau:
- Tế bào biểu mô nằm ở bề mặt niêm mạc, hình trụ đơn, nhân nằm ở cực
đáy, bào tƣơng không có hạt nhày, nhuộm Periodic acid Schiff (PAS) dƣơng tính.
7
- Tế bào chính có hình khối vuông, ƣa kiềm, nhân hình cầu, bào tƣơng có hạt
pepsin. Nhuộm Hematoxylin- Eosin ( HE) có những hốc. Các tế bào này có chức
năng tiết pepsinogen.
- Các tế bào viền hình cầu hay hình tháp, nhân hình cầu, nhuộm HE bào
tƣơng bắt màu đỏ đậm. Tế bào viền nằm xen kẽ với các tế bào chính, có chức năng
tiết axít clohydric.
- Tế bào nhày cổ tuyến, có hình trụ nằm rải rác xen kẽ với tế bào viền hợp
thành cổ tuyến, bào tƣơng chứa hạt sinh nhày, dƣơng tính với PAS, có chức năng
tiết nhày.
- Tế bào ƣa bạc nhỏ, có ít ở vùng đáy tuyến, xen kẽ với tế bào chính, có chức
năng tiết serotonin.
1.3. GIẢI PHẪU BỆNH VÀ PHÂN LOẠI UNG THƢ DẠ DÀY
1.3.1. Vị trí ung thƣ
UTDD có thể gặp ở bất cứ vị trí nào của dạ dày nhƣng hay gặp nhất là vùng
hang môn vị (60%-70%), sau đó là vùng bờ cong nhỏ (18%-30%), các vùng khác ít
gặp hơn nhƣ bờ cong lớn, khoảng 3%, đáy vị 12%, tâm vị 9,5%, ung thƣ toàn bộ dạ
dày chiếm từ 8% - 10% [11].
Theo những nghiên cứu gần đây ở Nhật Bản và châu Âu lại cho thấy ung thƣ
vùng tâm vị có chiều hƣớng tăng lên, tỷ lệ ung thƣ tâm vị từ 25% - 55%, ung thƣ
thân vị và hang môn vị từ 45%- 75% [12],[13].
1.3.2. Phân loại đại thể
1.3.2.1. Phân loại của Hiệp hội nội soi tiêu hóa Nhật Bản: tổn thương đại thể
được chia thành 6 typ [14].
- Typ 0: Khối u khu trú ở niêm mạc, hạ niêm mạc hoặc nhô lên, hoặc phẳng,
hoặc lõm xuống nhẹ và đƣợc chia thành 3 thứ typ:
+ Typ 0I: Typ lồi u có dạng polyp, dạng cục hay nhú nhung mao phát triển
nổi lên trên niêm mạc.
+ Typ 0II: Typ phẳng
8
1. 0IIa - phẳng gồ: tổ chức u phát triển ở niêm mạc tạo thành một mảnh nhỏ
hơi gồ lên, ranh giới rõ, cao hơn so với niêm mạc xung quanh một ít.
2. 0IIb- phẳng dẹt: tổ chức u phát triển ở niêm mạc tạo thành mảng nhỏ, hơi
chắc và tƣơng đối phẳng so với niêm mạc xung quanh.
Ảnh 1. 2. Các hình thái đại thể của UTDD sớm[14]
3. 0IIc- phẳng lõm: lõm nông so với niêm mạc xung quanh có thể thấy
những
vết xƣớc bề mặt, có dịch phù mỏng bao phủ.
+ Typ 0III- typ loét
- Typ I- dạng sùi: tổn thƣơng có giới hạn rõ, phát triển vào trong lòng dạ
dày, có loét trợt, có thể có xƣớc trên mặt u. U có cuống hoặc đáy rộng xâm lấn
thành dạ dày.
- Typ II- loét: ổ loét hình đĩa, loét ở giữa, bờ rõ và nhô cao. Có sự xâm lấn
tối thiểu của bờ ổ loét hay đáy ổ loét. Đôi khi nền ổ loét có màu sắc loang lổ. Thành
ổ loét có thể nhẵn, thƣờng gặp xƣớc nông.
- Typ III- loét xâm lấn: loét không có giới hạn, bờ ổ loét lẫn với niêm mạc
bên cạnh, đáy ổ loét xâm lấn dạ dày và niêm mạc bên cạnh.
- Typ IV- xâm lấn lan tỏa: còn gọi là ung thƣ xơ cứng dạ dày. U phát triển
không có giới hạn rõ, lan tỏa toàn bộ hay phần lớn dạ dày: vách dạ dày cứng,
9
lòng hẹp. Trên vùng ung thƣ có thể gặp loét nông hay sâu, nhƣng bờ ổ loét không
rõ.
Ảnh 1.3. Các hình thái đại thể của UTDD muộn [14]
- Typ V: không xếp loại.
Đây là phân loại khá chi tiết và có thể chia thành 2 giai đoạn rõ ràng, theo đó:
- Typ 0: là các tổn thƣơng ở giai đoạn sớm, khi khối u có kích thƣớc ≤3cm.
Sự xâm lấn chủ yếu giới hạn ở niêm mạc hoặc dƣới niêm mạc nhƣng chƣa xâm lấn
vào lớp cơ.
- Typ I- typ V: là các tổn thƣơng ở giai đoạn muộn. Khối u thƣờng có kích
thƣớc lớn, phát triển xâm nhập vào lớp cơ thành dạ dày, có thể tới thanh mạc và
xâm lấn vào các tạng lân cận và di căn hạch [13].
1.3.2.2. Phân loại của Borrmann (1926): gồm 4 typ:
- Typ I: dạng polyp có giới hạn rõ
- Typ II: dạng polyp có loét ở trung tâm
- Typ III: dạng loét nhƣng ở rìa u có xâm nhập mô xung quanh
- Typ IV: dạng xơ đét
Tƣơng ứng các thể: thể sùi, thể loét, thể loét xâm lấn, thể thâm nhiễm [12].
10
Ảnh 1.4: Phân loại hình ảnh đại thể theo Borrmann[12]
1.3.3. Phân loại vi thể
Có nhiều hệ thống phân loại đã đƣợc đề nghị và đang cùng tồn tại, điều đó
gây không ít khó khăn trong công tác thực hành cũng nhƣ trong việc đánh giá tiên
lƣợng, lựa chọn phƣơng pháp điều trị và trao đổi thông tin giữa các cơ sở với nhau.
Trong số nhiều phân loại, đƣợc sử dụng rộng rãi hơn cả là phân loại của Lauren
(1965) và phân loại Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG) năm 2000.
1.3.3.1 Phân loại của Lauren (1965)
Theo phân loại của Lauren UTBMDD đƣợc chia thành 3 típ [13]:
11
- Típ ruột: Bao gồm các tuyến loại ruột tân sản, giống nhƣ UTBM tuyến đại
tràng, u phát triển dính liền nhau theo kiểu “lan rộng”. Tế bào u thƣờng chứa không
bào nhầy ở cực ngọn, có thể có cả chất nhầy trong lòng tuyến.
- Típ lan tỏa: Thƣờng không tạo thành tuyến, mà phân tán trong các lớp
thành dạ dày thành những đám tế bào hay riêng lẻ từng tế bào. Mô đệm xơ hóa
nhiều làm thành dạ dày dày lên rõ. UTBM tế bào nhẫn theo phân loại của Tổ chức
Y tế thế giới thuộc typ này.
- Típ pha: Gồm hỗn hợp hai typ trên.
Các tỷ lệ tƣơng đối là 50% đến 67% với typ ruột, 29% đến 35% cho typ lan
tỏa và 3% đến 21% cho typ trung gian/không xếp loại [13].
Phân loại UTDD của Lauren đƣợc các nhà dịch tễ học dễ chấp nhận do: typ
ruột thƣờng gặp ở hang vị luôn kết hợp với dị sản ruột và biểu hiện liên quan tới
môi trƣờng. Typ lan tỏa tƣơng đối phổ biến ở ngƣời trẻ, gặp nhiều ở thân vị hơn,
không kết hợp với dị sản ruột và có thể liên quan tới yếu tố di truyền.
Hệ thống phân loại này có ích trong xử trí phẫu thuật và đánh giá tiên lƣợng
bệnh: Cắt dạ dày bán phần đối với typ ruột (biệt hóa rõ và vừa), trái lại, cần cắt dạ
dày toàn bộ đối với typ lan tỏa (UTBM tế bào nhẫn).
1.3.3.2 Phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 2000[13]
Đến năm 2000 TCYTTG đƣa ra phân loại UTDD đã đƣợc sửa đổi, đây là
phân loại mới nhất bao gồm cả phân loại của Lauren và có bổ sung thêm typ mô
học UTBM tế bào nhỏ vào bảng phân loại của TCYTTG và các typ MBH đƣợc mã
hóa. Vì vậy, phân loại này rất có ý nghĩa đối với các nhà lâm sàng, dịch tễ học và dễ
áp dụng đối với mọi cơ sở Giải phẫu bệnh (GPB), thuận tiện cho việc trao đổi thông
tin giữa các cơ sở với nhau.
12
TCYTTG cũng nhận biết bốn typ chính khác của UTBM tuyến dạ dày
(UTBM tuyến vảy, vảy, UTBM tế bào nhỏ và các biến thể hình thái học hiếm gặp
khác) cùng với các typ trong phân loại của Lauren [13].
Bảng1.1. Phân loại ung thư dạ dày của TCYTTG năm 2000[13].
Typ mô học Mã số bệnh
Tân sản nội biểu mô - u tuyến
Ung thƣ biểu mô tuyến
Típ ruột
Típ lan toả
Ung thƣ biểu mô tuyến nhú
Ung thƣ biểu mô tuyến ống nhỏ
Ung thƣ biểu mô tuyến nhầy
Ung thƣ biểu mô tế bào nhẫn
Ung thƣ biểu mô tuyến vảy
Ung thƣ biểu mô tế bào vảy
Ung thƣ biểu mô tế bào nhỏ
Ung thƣ biểu mô không biệt hóa
Các loại khác
Carcinoid (u nội tiết biệt hóa cao)
8140/0
8140/3
8140/3
8144/3
8260/3
8211/3
8480/3
8490/3
8560/3
8070/3
8041/3
8020/3
8240/3
Các ung thƣ biểu mô (UTBM) tuyến có đặc điểm là tính không đồng nhất rõ
rệt về cả tế bào học và cấu trúc và thƣờng có sự gối lên nhau giữa bốn hình thái đại
thể khác nhau. Về tế bào học, sự kết hợp của các typ tế bào hốc tuyến, ruột và nội
tiết của dạ dày thƣờng tạo nên ít nhất một phần của tất cả các u [18][19]. Các tế
bào có tiêu mao cũng có thể xuất hiện [14]. Nhuộm hóa mô và HMMD mucin
(MUC1, MUC2, MUC5AC, MUC6, CD10) có thể có lợi trong việc làm sáng tỏ các
13
thành phần tế bào khác nhau [22], [34]. Thực ra, trên cơ sở nhuộm mucin, một phân
loại kiểu hình miễn dịch mới của UTDD đã đƣợc đề nghị, phân biệt UTDD thành
typ G (kiểu hình dạ dày; MUC5AC- và MUC6-), typ GI (dạ dày và ruột) và typ I
(kiểu hình số 0). Typ I phổ biến hơn trong những UTDD biệt hóa so với những
UTDD không biệt hóa. Với mỗi thứ typ mô học, sự thay đổi từ kiểu hình dạ dày
thành kiểu hình ruột xảy ra phổ biến cùng với sự tiến triển của u [2].
Trong phân loại của TCYTTG, UTBM tuyến typ ruột có đặc điểm là tạo
thành các tuyến với mức độ biệt hóa khác nhau. Chúng thƣờng đƣợc chẩn đoán ở
những bệnh nhân già hơn, chủ yếu ở hang vị và liên quan nhiều với nhiễm khuẩn
HP, viêm dạ dày teo và dị sản ruột. Tất cả các UTBM nhú và ống nhỏ thuộc loại
này. Đây là những UTBM tuyến có xu hƣớng tạo thành những khối dạng polyp
hoặc dạng nấm [24]. Biến thể nhú có đặc điểm là những nhú biểu mô dài đƣợc
nâng đỡ bởi những lõi xơ huyết quản. Biến thể này chiếm 6% đến 11% của tất cả
các UTBM dạ dày [25], [26]. Một tỷ lệ cao hơn của các di căn hạch đã đƣợc báo
cáo với UTBM tuyến nhú. Biến thể ống nhỏ bao gồm những ống nhỏ kích thƣớc
khác nhau giãn rộng hoặc chia nhánh, nối với nhau. Chất nhầy và những mảnh vụn
tế bào/viêm thƣờng đƣợc ghi nhận. Trong các biến thể nhú và ống nhỏ, các tế bào
có thể có hình trụ hay hình khối vuông và có mức độ không điển hình của nhân và
nhân chia khác nhau. Biến thể nhú ống nhỏ kết hợp cũng thƣờng gặp.
Những UTBM typ lan tỏa bao gồm chủ yếu những tế bào riêng lẻ hoặc những
ổ nhỏ tế bào u xâm nhập lan tỏa thành dạ dày. Typ này đƣợc tìm thấy chủ yếu ở
thân dạ dày và ở những bệnh nhân trẻ hơn.
UTBM tế bào nhẫn đơn thuần đƣợc gộp trong typ lan tỏa. Chúng có đặc
điểm là sự có mặt của những tế bào riêng lẻ xâm nhập có bào tƣơng giãn rộng và
nhân bị chèn ép, chuyển vị trí ra ngoài vì tạo thành một hình liềm. Sự hình thành
tuyến không phải là một thành phần bình thƣờng của u này. Nó phát triển thành
những dây, những cụm đặc và những dải đặc [36], [41]. Theo quy ƣớc, trên 50% u
phải bao gồm những tế bào nhẫn để đảm bảo đƣợc đặt tên này. Những biến thể khác
14
cũng đã đƣợc phát hiện, chẳng hạn nhƣ những u chứa những tế bào giống mô bào,
những tế bào ƣa eosin đậm với chất nhầy trung tính và những tế bào mất biệt hóa
với ít hoặc không có chất nhầy nội bào. Những nhân chia thƣờng ít hơn so với trong
typ tuyến của ung thƣ biểu mô dạ dày lan tỏa.
Bảng 1.2. Các hệ thống phân loại UTBM tuyến dạ dày [13]
Ming Lauren TCYTTG Goseki
Bành
trƣớng
Typ ruột Typ ruột
UTBM tuyến nhú
UTBM ống nhỏ
Ống nhỏ biệt hóa cao, ít
chất nhầy nội bào.
Ống nhỏ biệt hóa cao, giàu
chất nhầy nội bào.
Xâm nhập Typ lan tỏa Typ lan tỏa
UTBM tế bào nhẫn
UTBM tuyến nhầy
Ống nhỏ biệt hóa kém, ít
chất nhầy nội bào.
Typ trung
gian
UTBM không biệt hóa
UTBM tuyến vảy
UTBM vảy
UTBM tế bào nhỏ
Các loại khác
Ống nhỏ kém biệt hóa, giàu
chất nhầy nội bào.
Cũng bao gồm trong typ lan tỏa là UTBM tuyến nhầy, trong đó những bể chất
nhầy nội bào chiếm ít nhất 50% khối lƣợng u, typ này chiếm 10% tất cả các ung thƣ
biểu mô dạ dày [34]. Thành phần tế bào có thể tạo thành các tuyến hoặc những cụm
tế bào không đều bơi tự do trong chất nhầy ngoại bào[16].
Những UTBM không biệt hóa không có sự biệt hóa tế bào học và cấu trúc và
có thể giống u lympho, ung thƣ biểu mô tế bào vảy hoặc sacom.
Chúng thuộc vào loại trung gian của phân loại Lauren. HMMD (nhuộm
dƣơng tính với cytokeratin) thƣờng cần thiết để khẳng định kiểu hình biểu mô.
15
ặc điểm vi thể ung thƣ biểu mô tuyến.
Về mô học, hầu hết UTDD là UTBM tuyến, chiếm khoảng 90%, còn lại là
các loại u khác: u mô đệm dạ dày - ruột, u limphô, u Carcinoid...[35].
UTBM tuyến nhú:
Gồm các cấu trúc biểu mô dạng ngón tay với lõi xơ – mạch; các nhú này có
thể mảnh và phủ bởi một lớp tế bào biểu mô phủ. Các tế bào u hình trụ hoặc khối,
nhân ở cực đáy và thƣờng tiết chất nhầy thành những giọt nhỏ.
Một số u cho thấy biệt hoá ống nhƣng đƣợc xếp loại phụ thuộc vào thể mô
học chiếm ƣu thế.
UTBM tuyến ống nhỏ:
Gồm có các ống đơn thuần hoặc chia nhánh, đôi khi có các cấu trúc nang nhỏ
giống nhƣ tuyến hang vị. Các tuyến có thể giãn thành nang và chứa chất nhầy hoặc
viêm hoại tử. Các tế bào u hình trụ, khối hoặc dẹt và chứa khối lƣợng chất nhầy nội
bào khác nhau.
UTBM tuyến nhầy:
Các tế bào của khối u này tiết ra chất nhày nội bào và ngoại bào phong phú
(>50% khối u), có thể nhìn thấy bằng mắt thƣờng. Các tuyến thƣờng giãn thành
nang và có thể phá vỡ tràn vào tổ chức kẽ tạo thành bể chất nhày, ở đó các tuyến bị
phá vỡ nhƣ bơi trong đó. Theo phân loại của TCYTTG về UTDD chia loại u này
thành typ biệt hoá rõ: đặc trƣng bởi các tuyến bao phủ bởi các tế bào biểu mô chế
nhày hình trụ cùng với chất nhày khoảng kẽ và loại kém biệt hoá, gồm các chuỗi
hoặc cụm không đều, các tế bào bao quanh bởi chất nhày. Một vài khối u gồm hỗn
hợp hai thể trên. Đôi khi gặp các tế bào hình nhẫn, nếu số lƣợng tế bào nhẫn chiếm
> 50% thì xếp thành UTBM tế bào nhẫn, ngƣợc lại xếp UTBM tuyến nhày.
UTBM tuyến được chia thành 3 mức độ biệt hóa
+ Biệt hóa rõ: > 95% cấu trúc u hình thành tuyến, lòng tuyến rộng dễ nhận
biết phủ bởi các tế bào u thành thục, hầu hết là các tế bào u chế nhầy, các tế bào
ruột hấp thu hình trụ cao có riềm bàn chải, điển hình có nhân hốc hóa hình oval
16
hoặc tròn lớn ở cực đáy tế bào, chất nhiễm sắc thô vón, có nhiều hạt nhân lớn không
đều, thƣờng có nhiều nhân chia.
+ Biệt hóa vừa: 50%- 95% cấu trúc u hình thành tuyến, thƣờng các tuyến có
một thể nang hoặc dạng sàng với khối lƣợng mô đệm xen kẽ đa dạng.
+ Kém biệt hóa: gồm có 5%- 50% cấu trúc tuyến, mất sự dính các tế bào,
khuynh hƣớng tăng sinh lan tỏa thành các cụm nhỏ hoặc các tế bào tách rời. Các tế
bào u nhỏ, không thành thục, nhân tế bào mất cực tính, hạt nhân không đều, không
điển hình, kỳ quái, nhiều nhân chia và nhân chia không điển hình.
UTBM tế bào nhẫn:
Là UTBM tuyến có các thành phần tế bào nhẫn nổi trội, chứa chất nhày nội
bào (chiếm >50% các tế bào khối u). Tế bào u này dƣờng nhƣ xuất phát từ các khe
không bị dị sản hoặc các tế bào vùng cổ tuyến chế nhày tăng sinh thành các tế bào
đơn lẻ hoặc thành cụm nhỏ. Tuy nhiên, thƣờng có hỗn hợp các thành phần tuyến và
ở lớp sâu hơn của khối u. Loại chất nhày và lƣợng chất nhày nội bào đa dạng, có thể
gặp 4 loại tế bào u:
+ Tế bào nhẫn chứa chất nhày acid.
+ Tế bào nhẫn chứa các hạt chế tiết, chứa chất nhày acid hoặc trung tính.
+ Tế bào nhẫn với các hạt ƣa acid, chứa chất nhày trung tính.
+ Tế bào không có chất nhày, phổ biến ở lớp sâu nhất của thành dạ dày.
Phát hiện các tế bào nhẫn trong niêm mạc dạ dày đôi khi không rõ và dễ bị
nhầm khi trông chúng giống niêm mạc bình thƣờng, khi đó nhuộm PAS có thể phát
hiện đƣợc. Khi các tế bào nhẫn xâm nhập dƣới niêm mạc và sâu hơn thƣờng kich
thích phản ứng xơ mạnh, làm thành dạ dày bị dày lên gọi là thể xơ trai.
UTBM không biệt hoá: Mẫu u có ít hơn 5% cấu trúc tuyến, hoặc mất sự biệt
hoá về cấu trúc và chức năng. Mô u gồm các đám đặc tế bào hoặc dính nhau. Loại
này có thể nhầm u lympho, vì vậy để chẩn đoán xác định cần nhuộm HMMD.
Ung thƣ biểu mô tuyến vảy và tế bào vảy bao gồm dƣới 1% tất cả các UTBM
dạ dày (Mori và CS, 1986) [17]. Chỉ những trƣờng hợp đƣợc bao quanh ở tất cả
17
các phía bởi niêm mạc dạ dày mới có thể đƣợc chấp nhận, đặc biệt cho những ung
thƣ biểu mô tế bào vảy đơn thuần. Những trƣờng hợp liên quan đến phần thấp hơn
của thực quản phải đƣợc cắt nghĩa nhƣ UTBM thực quản tiên phát có lan rộng
xuống dạ dày. Diễn biến lâm sàng của UTBM tuyến vảy dạ dày đƣợc quyết định
phần lớn bởi mức độ biệt hóa của thành phần tuyến, nó thay đổi lớn. Việc cắt lát
thận trọng những u lúc đầu đƣợc nghĩ là ung thƣ biểu mô tế bào vảy cho thấy thành
phần tuyến nhỏ trong hầu hết các trƣờng hợp (Mori và CS, 1986) [17].
UTBM tế bào nhỏ:
Khối u này giống nhƣ tế bào nhỏ ở phổi. Tế bào u có khuynh hƣớng tạo
thành các đám, dây và bè hoặc thể dạng nang, đƣợc các dải mảnh tổ chức liên kết
mạch máu chia tách. Các tế bào u giống lympho bào nhỏ hoặc loại tế bào trung
gian, hình đa diện hoặc hình thoi, bào tƣơng hẹp, nhân tăng sắc với chất màu lỗ rỗ “
muối và hạt tiêu”, thƣờng nhân có đƣờng gờ.
1.4. CÁC DẤU ẤN HÓA MÔ MIỄN DỊCH TRONG UNG THƢ BIẾU MÔ DẠ
DÀY
1.4.1. CK7, CK20
* Sinh học phân tử cơ bản của Cytokeratin (CK)
CK là một thành phần của nhóm sợi có đƣờng kính 10nm, nó là một thành
phần cấu tạo nên bộ khung tế bào của hầu hết các tế bào Eukaryote. CK là một dòng
phức hợp đa gen của các polypeptid, có trọng lƣợng phân tử (TLPT) từ 40 - 68 kDa.
Theo Moll và cs (1992), có 20 CK đã đƣợc phát hiện và đƣợc đánh số từ CK1 -
CK20 [33]. CK đƣợc chia thành 2 nhóm: nhóm ƣa acid (lớp 1- thứ họ A) gồm 12
CK (CK 9 - 20) có TLPT 40-56,5 kDa, nhóm ƣa base trung tính (lớp 2- thứ họ
B) gồm 8 CK (CK1 - 8) có TLPT 53-67 kDa. Luôn có sự ghép cặp giữa CK của 2
nhóm tạo nên các dị dimer. Các CK nhóm ƣa base trung tính thƣờng lớn hơn các
CK nhóm ƣa acid tƣơng ứng từ 7 - 9 kDa. Mỗi tế bào có từ 2 - 10 CK khác nhau, sự
phân bố của CK trong tế bào có thể khác nhau tùy thuộc vào loại mô và giai đoạn
18
biệt hóa của tế bào. Ở hầu hết các tế bào đơn chứa CK, các sợi đƣợc sắp xếp ở mắt
lƣới của các bó lỏng lẻo. Tuy nhiên, ở biểu mô vảy lát tầng, các sợi CK đƣợc sắp
xếp ở các bó đặc, tơ biểu bì, gắn với các cầu nối gian bào.
Sự biểu hiện của các CK khác nhau trong các tế bào u, ngoài việc xác định
bản chất biểu mô của tế bào u, còn có thể giúp ích cho việc phân biệt chắc chắn
loại mô học của các u biểu mô. Sự xuất hiện của CK không chỉ ra đƣợc nguồn gốc
lớp mầm của tế bào u, nhƣng nó nói lên đƣợc tình trạng biệt hóa của tế bào [15].
* Sự biểu hiện của CK ở UTBM
Sự bộc lộ CK phản ánh cả 2: typ biểu mô và tình trạng biệt hóa, do đó có thể
có ích trong chẩn đoán u. Ở khối u của ngƣời, CK có TLPT thấp tập trung ở những
u bắt nguồn từ biểu mô trụ (UTBM tuyến dạ dày – ruột) và là CK đầu tiên xuất hiện
trong thời kỳ bào thai; những CK có TLPT cao thƣờng tập trung ở những u phát
sinh từ biểu mô lát tầng. Nói chung, UTBM tuyến loại biểu mô đơn bộc lộ CK 8,
18, 19 và thƣờng là CK 7, ở u biểu mô tế bào vảy CK 5, 6, 14, 16, 17 luôn ƣu thế,
trong khi đó CK 13 có thể biểu hiện với phạm vi ít hơn.
Một số UTBM có thể mất đi khả năng bộc lộ một hoặc nhiều các CK đƣợc
phát hiện trong các tổ chức giả định là nguồn gốc. Ví dụ: UTBM vảy đôi khi không
bộc lộ CK13. Các loại UTBM khác có thể bộc lộ các CK nào đó: CK8, 18, 19 típ
biểu mô đơn bộc lộ ở UTBM vảy (song vẫn bộc lộ ƣu thể loại CK của nó nhƣ CK
5). Các thay đổi tƣơng tự, thậm chí có thể gặp ở các tổn thƣơng loạn sản, sự thay
đổi CK có thể xảy ra sau xạ trị và/hoặc hóa trị.
* Ứng dụng kháng thể đơn dòng kháng CK trong chẩn đoán
CK hiện diện trong tất cả các tế bào biểu mô, chúng là chỉ điểm đặc hiệu cao
cho UTBM. Các kháng thể (KT) kháng CK cũng có thể giúp phát hiện những ổ di
căn nhỏ của UTBM. Các KT đơn dòng đặc hiệu tƣơng ứng cũng đƣợc phát triển
theo sự đa dạng đó và nghiên cứu HMMD đã chứng tỏ rằng một vài UTBM có các
CK đặc hiệu.
19
1.4.2. MUC-1, MUC-2, CDX2
Sản phẩm chế tiết của hầu hết các UTBM tuyến của dạ dày (đặc biệt của
những UTBM typ ruột) là một chất nhầy acid, dễ dàng đƣợc phát hiện bằng
mucicarmine Mayer, xanh lơ Alcian hoặc nhuộm sắt keo dạng và có đặc điểm giống
nhƣ của mucin typ ruột (Lee và CS, 2001) [28]. Những thay đổi khác nhau trong
sialil hóa những chất nhầy này xảy ra và có thể phát hiện đƣợc bằng hóa mô hoặc
HMMD. Chất nhầy đƣợc chế tiết bởi UTBM typ lan tỏa và có trong bào tƣơng tế
bào nhẫn là typ acid hoặc trung tính, typ trung tính chiếm ƣu thế trong một số
trƣờng hợp (Cook, 1982) [29]. Ở mức HMMD, các typ nhầy chính bộc lộ (với
nhiều biến đổi và trùng lắp là MUC-1 cho typ ruột), MUC5AC cho typ lan tỏa,
MUC2 cho typ nhầy và MUC5B cho typ không xếp loại (Lee và CS, 2001) [28].
Cũng có mối liên quan thú vị giữa typ chất nhầy và vị trí u, với ý nghĩa là
MUC5AC phổ biến với UTBM của hang vị trong khi MUC2 bộc lộ với khối lƣợng
lớn hơn với UTBM của tâm vị. CDX2 có trong khoảng 90% các trƣờng hợp và
HepPar-1 có trong khoảng 80% các trƣờng hợp. CDX2 xuất hiện rất sớm trong sự
phát triển của u chứng tỏ một sự thay đổi từ kiểu hình dạ dày thành kiểu hình ruột
(Kaimaktchiev và CS, 2004) [30]. Về các dấu ấn miễn dịch khác, phản ứng của các
tế bào UTBM tuyến dạ dày với keratin, kháng nguyên (KN) màng biểu mô và CEA
(Carcinoembryonic antigen) là quy luật. Những keratin thƣờng thuộc typ biểu mô
đơn thuần (trọng lƣợng phân tử thấp), nhƣng đôi khi những keratin thấy trong biểu
mô vảy bình thƣờng (chẳng hạn nhƣ CK13 và 16) cũng đƣợc phát hiện .Các hình
thái bộc lộ CK7/CK20 của UTBM dạ dày thay đổi lớn, nói chung, khoảng 70% các
trƣờng hợp là CK7+ và 20% là CK20+.. Trong một số trƣờng hợp (đặc biệt là typ
lan tỏa có sự bộc lộ đồng thời của keratin và vimentin. Những dấu ấn chứng minh
sự biệt hóa dạ dày đặc hiệu bao gồm những protease của dạ dày, chẳng hạn nhƣ
pepsinogen I, pepsinogen II và chymosin.
1.4.3. Protein p53
20
Ở ngƣời gen p53 nằm ở nhánh ngắn của nhiễm sắc thể 17 (17p13.1). Gen p53
có chiều dài 20kb bao gồm 11 exon giống nhau, đánh số từ E1 đến E11. Khi bị đột
biến, gen p53 có thể mất toàn bộ 2 alen hoặc chỉ 1 alen bị mất đi (mất tính dị hợp
tử) trong khi alen kia bị đột biến ở một vài vị trí, trƣờng hợp này hay gặp hơn cả.
Các đột biến có thể ở các exon đầu (2 -4), đoạn mã hóa vùng C tận cùng, ở các
exon cuối (9-11), đoạn mã hóa vùng N tận cùng, nhƣng đa số là ở các exon giữa (5-
8), đoạn là thông số độc lập và có giá trị cao đối với tiên lƣợng bệnh xấu, không có
sự khác biệt về sự bộc lộ P53 ở bệnh phẩm nội soi và phẫu thuật. Đột biến gen p53
dẫn tới thời gian bán huỷ kéo dài và tích lũy protein p53 tới mức có thể phát hiện
đƣợc bằng HMMD ở nhân tế bào ung thƣ [31], [32].
Trong những năm gần đây ngƣời ta tập trung vào việc nghiên cứu vận dụng
sự hiểu biết về vai trò của p53 nhƣ thế nào trong lâm sàng để điều trị bệnh nhân và
trong phân tích p53 nhƣ một dấu ấn có tiềm năng trong việc nghiên cứu mối tƣơng
quan giữa bộc lộ p53 và sự phát triển của u, sự tiến triển, hậu quả và việc vạch ra
một chiến lƣợc điều trị đặc biệt nhằm phục hồi chức năng bình thƣờng của p53
[33].Yonemura và CS (1993) nghiên cứu trên 357 bệnh nhân UTDD thấy bộc lộ
p53 là 32%, p53 liên quan chặt chẽ với xâm lấn u ra thanh mạc, di căn hạch và di
căn gan [35]. Wu và CS (1998) thấy kháng thể kháng p53 trong 11,2% các ung
thƣ dạ dày và cho rằng p53 có liên quan với di căn hạch [36]. Maehara và CS
(1999) phát hiện tỷ lệ p53 (+) trong 38,7% các trƣờng hợp ung thƣ dạ dày, không
phát hiện thấy p53 tại tổ chức bình thƣờng gần khối u, p53 thƣờng gặp ở những
khối u lớn, xâm lấn sâu thành dạ dày, di căn hạch và xâm lấn mạch máu [37].
Các tác giả còn nhận thấy p53 có liên quan với thời gian sống thêm, p53
dƣơng tính thƣờng có tiên lƣợng xấu [37]. Theo Shiota và CS (1998) p53 (+) cao
hơn ở nhóm ung thƣ dạ dày so với nhóm chứng và là một yếu tố tiên lƣợng trong
ung thƣ dạ dày [38]. Nghiên cứu của Lai và CS (2005) cho thấy sự kết hợp có ý
nghĩa về tính đa hình thái di truyền giữa UTDD và nhóm chứng, giữa các nhóm
tuổi và vị trí u trong gen p53 [39]. Nghiên cứu phân tích đa biến của Buyukcelik và
21
CS (2005) thấy các bệnh nhân có u dƣơng tính với p53có sống thêm xấu (p = 0,051)
và cho rằng phản ứng miễn dịch p53 cùng với di căn hạch là những yếu tố tiên
lƣợng độc lập (p = 0,0071) [40]. Nghiên cứu này ủng hộ cho một nghiên cứu trƣớc
đó cho rằng phản ứng miễn dịch của p53 là một yếu tố tiên lƣợng cho UTBM tuyến
dạ dày đƣợc điều trị bổ trợ bằng hóa chất. Theo các số liệu đƣợc báo cáo bởi Kopp
và CS (2005) cho thấy phản ứng miễn dịch của bcl-2 và p53 hình nhƣ có ý nghĩa
tiên lƣợng cho UTBM tuyến dạ dày xâm nhập sớm (pT1, pT2) [41]. Al-Moundhin
và CS (2005) thấy bộc lộ p53 trong ung thƣ dạ dày ngƣời Arab liên quan với mức
độ xâm lấn u và là yếu tố tiên lƣợng độc lập [33].
1.4.4. Protein Ki-67
Những nghiên cứu nhận thấy tỷ lệ biểu hiện Ki-67 trong UTDD liên quan
chặt chẽ với phân số pha S và phản ánh tế bào trong pha tăng sinh [42]. Chỉ số ki-
67 dƣơng tính trong tế bào u liên quan tăng sinh, tái phát và tiên lƣợng xấu. Nói
chung, có tƣơng quan chặt chẽ giữa nhuộm Ki -67 và chỉ số nhân chia. Các nghiên
cứu của Maeda và CS (1995) nhận thấy PCNA có liên quan với tiên lƣợng xấu
trong ung thƣ dạ dày [43]. Tuy nhiên, các nghiên cứu khác không thấy PCNA, Ki-
67 có ý nghĩa tiên lƣợng trong UTDD [42], [43]. KT đầu tiên phát hiện dấu ấn này
chỉ hoạt động trên các lát cắt lạnh, nhƣng KT đơn dòng mới phát triển hiện nay phát
hiện đƣợc các quyết định kháng nguyên đề kháng formalin (MIB-1 và MIB-2).
1.4.5. Her 2/ neu
Thụ thể của yếu tố tăng trƣởng thƣợng bì – gọi là EGFR (epidermal growth
factor receptor) nằm trên bề mặt tế bào. Đây là một glycoprotein xuyên màng, phần
nằm bên trong màng tế bào của thụ thể này gắn với một tyrosine kinaze. Tyrosine
kinaze này đƣợc hoạt hóa khi EGF đến gắn với thụ thể này. Thụ thể này do một
gene nằm trong tế bào quy định, đó là một tiền gene sinh ung. Sự đột biến, thay đổi
trong khi hoán đổi gene, hoặc sự khuyếch đại của gene này sẽ làm thay đổi thụ thể
này và có thể gây gia tăng nguy cơ ung thƣ ở súc vật thí nghiệm và ở ngƣời. Gene
quy định EGF và thụ thể EGFR đã đƣợc tìm thấy ở mô tuyến vú bình thƣờng và
22
nhiều loại mô khác, nó điều hòa sự phân bào, sự sống và sự biệt hóa của nhiều loại
tế bào.
Yếu tố tăng trƣởng thƣợng bì là một nhóm, gồm nhiều yếu tố, có thể kể ra:
Yếu tố tăng trƣởng chuyển dạng alpha TGF-α, amohiregulin, yếu tố tăng trƣởng
thƣợng bì có gắn heparin (heparin-binding HbEGF), β-cellulin, cripto-1,….Gene
Her-2/neu và sản phẩm protein của Her -2/neu.
Thụ thể của yếu tố tăng trƣởng thƣợng bì cũng là một nhóm, gồm 4 loại thụ
thể: EGFR hay Her-1, Her-2, Her-3 và Her-4 (Human Epidermal growth factor
Receptor). Trong đó đƣợc biết đến và đƣợc nghiên cứu nhiều nhất là Her-2. Gen
quy định thụ thể này nằm trên nhánh q của nhiễm sắc thể số 17, mã hóa một thụ thể
có chứa tyrosine kinaze xuyên màng. EGFR dẫn truyền tín hiệu làm ảnh hƣởng
nhiều mặt sinh học của u. Sự hoạt hóa của EGFR cho thấy gia tăng các tiến trình
tăng trƣởng và diễn tiến của u, gồm thúc đẩy tăng sinh, sinh mạch, xâm lấn, di căn
và ngăn cản tế bào chết theo lập trình. Sự biểu sinh trong u của EGFR có liên hệ
đến diễn tiến bệnh, tiên lƣợng xấu, ít đáp ứng điều trị và đề kháng lại hóa trị quy
ƣớc.
Có khoảng 20-30% các trƣờng hợp ung thu vú có biểu hiện quá lố thụ thể
Her-2 (hay còn đƣợc gọi là Her-2/neu) này trên bề mặt màng tế bào. Tuy nhiên thụ
thể này cũng đƣợc tìm thấy ở một số loại ung thƣ khác nhƣ carcinôm tuyến của
phổi, buồng trứng, dạ dày, tụy và nội mạc tử cung. Ngƣợc lại với Her-2, các thụ thể
Her-3, Her-4 không thƣờng gặp ở ung thƣ ở ngƣời. Chức năng sinh lý của Her-2 ở
tế bào bình thƣờng chƣa đƣợc biết rõ, tuy nhiên một số nghiên cứu trên tuyến vú
của chuột và tế bào vú ung thƣ ở ngƣời cho thấy có thể protein này liên quan đến sự
biệt hóa tạo sữa của tế bào tuyến vú.
Phương pháp đánh giá gene Her-2/neu
Những nghiên cứu trƣớc đây thƣờng đánh giá mức độ khuyếch đại của gene
quy định thụ thể này, về sau này những nghiên cứu mới hơn tìm cách định lƣợng
những sản phẩm protein của gene Her-2/neu hơn là đánh giá sự khuyếch đại của
23
gene này. Thông thƣờng thì sự biểu hiện của các sản phẩm protein tƣơng ứng với sự
khuyếch đại của gene. Tuy nhiên, giả thuyết vẫn cho rằng sự khuyếch đại gene liên
quan trực tiếp đến tính chất của u hơn là sự biểu hiện của thụ thể Her-2/neu - tức
sản phẩm protein của gen. Thêm nữa, mặc dù gene mã hóa protein Her-2/neu
thƣờng bị khuyếch đại khi có sự biểu hiện quá mức của protein này, nhƣng ngƣợc
lại sự biểu hiện quá mức của protein này không phải lúc nào cũng tƣơng ứng với sự
khuyếch đại gene.
1.5. XẾP GIAI ĐOẠN VÀ ĐIỀU TRỊ UNG THƢ DẠ DÀY
1.5.1. Xếp giai đoạn theo UICC 1997: dựa trên 3 yếu tố cơ bản
- T (Primary-Tumor): u nguyên phát
- N (Regional Lymph Nodes): hạch lympho vùng
- M (Distant Metastasis): di căn xa
+ T: khối u nguyên phát
Tx: không đánh giá đƣợc u nguyên phát
T0: không có u nguyên phát
Tis: ung thƣ tại chỗ
T1: u khu trú ở lớp niêm mạc và dƣới niêm mạc
T2: u lan tới lớp cơ
T3: u xâm lấn thanh mạc, chƣa xâm lấn cấu trúc lân cận
T4: u xâm lấn mô xung quanh
+ N: Hạch vùng
Nx: không đánh giá hạch vùng
N0: không di căn hạch vùng
N1: có từ 1 đến 6 hạch di căn
N2: có từ 7 đến 15 hạch di căn
N3: có trên 15 hạch di căn
+ M: Di căn xa
Mx: không đánh giá đƣợc di căn xa
24
M0: không di căn xa
M1: di căn xa
Ảnh 1.5: Xếp giai đoạn ung thư dạ dày theo TNM
Xếp giai đoạn:
Giai đoạn 0: Tis N0 M0
Giai đoạn IA: T1 N0 M0
Giai đoạn IB: T1 N1 M0, T2 N0 M0
Giai đoạn II: T1 N2 M0, T2 N1 M0, T3 N0 M0
Giai đoạn IIIA: T2 N2 M0, T3 N1 M0, T4 N0 M0
Giai đoạn IIIB: T3 N2 M0
Giai đoạn IV: T4 N1 M0, T4 N2 M0, T1 N3 M0, T2 N3 M0, T3 N3 M0, T
bất kỳ N bất kỳ M1.
1.5.2. Điều trị và tiên lƣợng ung thƣ da dày
1.5.2.1.Điều trị ung thư dạ dày
- Phẫu thuật
Phẫu thuật là phƣơng thức điều trị chủ yếu trong UTDD [9]. Phẫu thuật cắt
bỏ khối u đƣợc áp dụng đối với các bệnh nhân khối u ở giai đoạn T1 đến T3, N1
25
hoặc N2 (giai đoạn I-III). Các khối u dạ dày sớm có thể đƣợc điều trị bằng phƣơng
pháp cắt niêm mạc qua nội soi hoặc phẫu tích dƣới niêm mạc qua nội soi [8].
- Xạ trị
UTDD tƣơng đối đề kháng đối với xạ trị [15]. Hiệu quả của xạ trị đơn thuần
hoặc phối hợp với hóa trị (hóa xạ trị liệu) chỉ giới hạn ở một số bệnh nhân, nhƣng
vẫn chƣa thực sự rõ ràng và cần phải đƣợc nghiên cứu thêm [20], [21].
- Hóa trị liệu
Hóa trị liệu giữ vai trò khá quan trọng trong điều trị UTDD nhằm giảm tỷ lệ
tái phát sau phẫu thuật kéo dài thời gian sống thêm. Có khá nhiều liệu pháp hóa trị
đƣợc áp dụng trong điều tri UTDD. Tuy nhiên, hầu hết các phác đồ này chỉ cải
thiện tiên lƣợng ở một ít bệnh nhân có chọn lọc và thời gian sống thêm chỉ dao
động từ 9-13 tháng [18]. Độc tính cao, thời gian đáp ứng ngắn, tỷ lệ đáp ứng thấp là
những hạn chế chính của hóa trị [28].
- Điều trị đích
Điều trị đích là một trong những tiến bộ mới nhất hiện nay trong điều trị
UTDD. Các thuốc điều trị đích tác dụng chọn lọc lên tế bào ung thƣ ở mức phân tử,
sinh hóa, di truyền mà không ảnh hƣởng lên chức năng của tế bào bình thƣờng.
Ngƣời ta đã và đang tiến hành nhiều nghiên cứu pha II, III sử dụng các loại thuốc
điều trị đích hƣớng đến các thụ thể thuộc họ thụ thể yếu tố tăng trƣởng thƣợng bì
ngƣời (Human Epidermal Growth Factor Receptor: HER), họ yếu tố tăng trƣởng
nội mô mạch máu (Vascular Endothelial Growth Factor: VEGF), và một số đích
khác trên bệnh nhân UTDD [23], [24], [26].
1.5.5.2. Tiên lượng ung thư dạ dày
Có nhiều yếu tố ảnh hƣởng lên tiên lƣợng UTDD [34]. Các yếu tố tiên
lƣợng kinh điển là tổng trạng, tuổi, giới tính, vị trí, kích thƣớc, đặc điểm đại thể
(phân loại Borrmann), phân loại mô bệnh học của khối u [39]. Tuy nhiên, quan
trọng nhất vẫn là độ sâu xâm lấn (giai đoạn T), tình trạng di căn hạch vùng (giai
đoạn N) và di căn xa (giai đoạn M) [26]. UTDD càng sớm tiên lƣợng càng tốt [2].
26
Những kết quả này ủng hộ cho sự ra đời phƣơng pháp đánh giá giai đoạn UTDD
dựa trên đánh giá giai đoạn TNM của AJCC/UICC đƣợc sử dụng trên phạm vi toàn
thế giới.
Tuy nhiên, trong nhiều trƣờng hợp, cùng một giai đoạn TNM nhƣng diễn
biến lâm sàng cũng có sự khác nhau đáng kể [19], [36]. Điều đáng tiếc hơn nữa là
hầu hết các yếu tố tiên lƣợng kinh điển không có giá trị dự đoán đáp ứng đối với
các liệu pháp hóa trị. Điều đó có nghĩa là các yếu tố này không cho phép lựa chọn
liệu pháp hóa trị hoặc điều trị đích tối ƣu cho mỗi bệnh nhân UTDD.
27
CHƢƠNG 2
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU
Đối tƣợng nghiên cứu của chúng tôi bao gồm tất cả các bệnh nhân UTDD có
kết quả mô bệnh học qua sinh thiết nội soi hoặc phẫu thuật cắt đoạn dạ dày từ tháng
1/2013 đến tháng 8/2015.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
- Có hồ sơ lƣu trữ đầy đủ.
- Có chẩn đoán GPB qua sinh thiết sau nội soi hoặc sau mổ là UTBM dạ dày.
- Mẫu bệnh phẩm có đủ tiêu chuẩn để xếp loại MBH.
- Các trƣờng hợp này đều có các tiêu bản mô học và còn khối paraffin lƣu trữ tại
khoa Giải phẫu bệnh- bệnh viện đa khoa tỉnh Hƣng Yên.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Không có đủ các tiêu chuẩn trên.
- Chẩn đoán GPB sau mổ không phải là UTBM dạ dày.
- Mắc bệnh phối hợp hoặc ung thƣ khác.
2.2. ĐỊA ĐIỂM THỰC HIỆN ĐỀ TÀI
Các tiêu bản của bệnh nhân (BN) nghiên cứu đƣợc thu thập tại khoa GPB
bệnh viện đa khoa tỉnh Hƣng Yên.
2.3. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu theo phƣơng pháp nghiên cứu hồi cứu mô tả
cắt ngang.
- Cách chọn mẫu nghiên cứu: BN đƣợc sinh thiết qua nội soi hoặc đƣợc
phẫu thuật và chẩn đoán MBH là UTBM dạ dày từ tháng 1/2013 đến tháng 8/2015
đủ tiểu chuẩn nhƣ trên đƣợc chọn vào mẫu nghiên cứu (mẫu có chủ đích).
28
Những trƣờng hợp đó đƣợc nghiên cứu dựa trên bệnh án và mô tả trên phiếu
GPB, đƣợc ghi nhận thông tin trƣớc và sau phẫu thuật theo mẫu bệnh án nghiên
cứu.
2.3.3. Cách thức tiến hành
2.3.3.1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và nội soi
Nghiên cứu hồ sơ bệnh án về các đặc điểm lâm sàng nhóm tuổi, giới, hình
ảnh đại thể qua nội soi.
2.3.3.2. Nghiên cứu đặc điểm mô bệnh học
Các bệnh phẩm khối nến đƣợc cắt mảnh có độ dày 3mm và tiến hành nhuộm
tiêu bản theo phƣơng pháp HE.
Các tiêu bản mô học đƣợc đọc lại, đánh giá theo các tiêu chí:
- Phân loại vi thể theo phân loại 2000 của TCYTTG
- Xếp độ biệt hóa mô học: biệt hóa cao, biệt hóa vừa và biệt hóa thấp.
2.3.4. Nội dung nghiên cứu: Các chỉ số (biến số) nghiên cứu
2.3.4.1. Đặc điểm chung bệnh nhân:
- Tuổi: phân nhóm tuổi dƣới 50, 50 đến 59, 60 đến 69, 70 đến 79 và trên 80
tuổi.
- Giới: nam và nữ
2.3.4.2. Đặc điểm về hình ảnh nội soi
- Vị trí u: tâm vị, không thuộc tâm vị.
- Phân loại đại thể u: loét, sùi, thâm nhiễm.
2.3.4.2. Đặc điểm mô bệnh học
Giải phẫu bệnh vi thể và phân loại:
+ Đánh giá, phân loại MBH theo TCYTTG (2000)
+ Xếp độ biệt hóa mô học: biệt hóa cao, biệt hóa vừa, biệt hóa thấp
+ Phân loại theo typ vi thể của Lauren: typ ruột, typ lan tỏa, typ pha
+ Phân loại TNM và giai đoạn theo UICC 1997.
29
CHƢƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Nhận xét chung: Trong 03 năm từ 2013 – 2015 Bệnh viện đa khoa tỉnh
Hƣng Yên đã thực hiện 676 ca sinh thiết sau nội soi dạ dày và phát hiện đƣợc 91 ca
ung thƣ dạ dày ở mọi giai đoạn. Tỉ lệ ung thƣ dạ dày chiếm 13,46%.
Dƣới đây là kết quả nghiên cứu cụ thể của chúng tôi.
3.1. Phân bố bệnh theo giới tính
Giới Số lƣợng Tỉ lệ (%)
Nam 62 68,1
Nữ 29 31,9
Tổng 91 100
Bảng 3.1: Phân bố bệnh theo giới
Nhận xét: UTBM dạ dày gặp ở nam nhiều hơn nữ (68,1% so với 31,9%), tỷ lệ
nam/nữ là 2,14.
3.2. Phân bố bệnh theo lứa tuổi
Nhóm tuổi Số lƣợng Tỉ lệ (%)
<50 10 11
50 – 59 18 19,8
60 – 69 18 19,8
70 – 79 21 23,07
≥ 80 24 26,33
Tổng 91 100
Bảng 3.2: Phân bố bệnh theo lứa tuổi
30
Nhận xét:
- Tuổi trung bình là 68,03 ± 10,05, tuổi cao nhất là 89 và tuổi thấp nhất là 48.
- Nhóm tuổi ≥ 80 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất (26,33%), sau đó là nhóm tuổi 70-79
tuổi (23,07%),
- Nếu tính chung cả hai nhóm tuổi ≥ 70 thì tỷ lệ là 49,4%.
- Các nhóm khác chiếm tỉ lệ thấp.
Phân bố tuổi theo giới
Nhóm tuổi Nam Nữ
Số lƣợng Tỉ lệ (%) Số lƣợng Tỉ lệ (%)
<50 6 9,7 4 13,8
50 – 59 14 22,6 4 13,8
60 – 69 15 24,2 3 10,3
70 – 79 11 17,7 10 34,5
≥80 16 25,8 8 27,6
Tổng 62 100 29 100
Bảng 3.3: Phân bố bệnh theo giới và nhóm tuổi
Nhận xét:
- Ở nam nhóm tuổi ≥ 80 chiếm tỉ lệ cao nhất (25,8%) trong khi ở nữ nhóm tuổi 70
– 79 chiếm tỉ lệ cao nhất (34,5%).
- Nhóm tuổi ≤ 50 chiếm tỉ lệ thấp ở cả hai giới.
31
Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh theo nhóm tuổi và giới
3.3. Đặc điểm hình ảnh nội soi
3.3.1.Vị trí khối u
Vị trí khối u Số lƣợng Tỉ lệ (%)
Tâm vị 5 5,5
Phình vị, thân vị, BCL 8 8,8
Bờ cong nhỏ 19 20,9
Hang vị 27 29,7
Môn vị 32 35,1
Tổng 91 100
Bảng 3.4: Đặc điểm vị trí khối u
Nhận xét:
- UTBMDD không thuộc tâm vị chiếm số lƣợng chủ yếu (94,5%).
0
2
4
6
8
10
12
14
16
< 50 50 - 59 60 - 69 70 - 79 ≥ 80
Nam
Nữ
32
- Trong số UTBMDD không thuộc tâm vị, UTBMDD ở vị trí môn vị chiếm tỷ lệ
cao nhất (35,1%), tiếp theo là hang vị (29,7%), tỉ lệ chung của hai vị trí là 64,8%.
3.3.2. Phân loại đại thể theo Borrmann
Thể bệnh Số lƣợng Tỉ lệ (%)
Thể sùi 8 8,8
Thể sùi loét (nấm) 11 12,1
Thể loét 65 71,4
Thể thâm nhiễm 7 7,7
Tổng 91 100
Bảng 3.5: Phân loại đại thể u theo Borrmann
Nhận xét: UTDD dạng loét chiếm tỷ lệ cao nhất (71,4%), tiếp theo là dạng nấm
(loét sùi) (12,1%).
3.4. Đặc điểm lâm sàng
3.4.1. Đặc điểm lâm sàng tiền sử bệnh lý dạ dày
Tiền sử bệnh lý dạ dày Số lƣợng Tỉ lệ(%)
Đau thƣợng vị và/hoặc khó tiêu kéo dài 19 20,8
Loét dạ dày 15 16,5
Viêm dạ dày 10 11
Phẫu thuật cắt dạ dày 8 8,8
Không có tiền sử liên quan 39 42,9
Tổng 91 100
Bảng 3.6: Đặc điểm lâm sàng tiền sử bệnh lý dạ dày
Nhận xét: Các bệnh nhân không có tiền sử liên quan với UTDD chiếm tỷ lệ
đa số (42,9%). Có 20,8% bệnh nhân có tiền sử đau thƣợng vị và/hoặc khó tiêu kéo
33
dài. Bệnh nhân có tiền sử liên quan UTDD thƣờng gặp là loét dạ dày (16,5%), viêm
dạ dày (11%), phẫu thuật cắt dạ dày (8,8%).
3.4.2. Đối chiếu chẩn đoán lâm sàng với mô bệnh học
Chẩn đoán lâm
sàng
Nghi ngờ Không nghi ngờ
Tổng Số lƣợng Tỉ lệ (%) Số lƣợng Tỉ lệ (%)
Ung thƣ 86 94,5 5 5,5 91
Không ung thƣ 7 1,2 578 98,8 585
Tổng 93 583 676
Bảng 3.7: Đối chiếu chẩn đoán lâm sàng với mô bệnh học
Nhận xét: Đa số các trƣờng hợp UTBMDD có sự phù hợp giữa chẩn đoán lâm sàng
và kết quả MBH. Số trƣờng hợp phát hiện thêm bằng chẩn đoán MBH là 5 ca chiếm
tỉ lệ 5,5%.
3.5. Đặc điểm mô bệnh học
3.5.1.Phân bố các typ mô bệnh học theo phân loại của TCYTTG
Typ mô bệnh học Số lƣợng Tỉ lệ (%)
UTBM
tuyến
Biệt hóa cao 75 17 82,4 18,7
Biệt hóa vừa 38 41,7
Biệt hóa thấp 20 22
UTBM tuyến nhầy 5 5,5
UTBM tế bào nhẫn 4 4,4
UTBM không biệt hóa 7 7,7
Tổng 91 100
Bảng 3.8: Phân bố các typ mô bệnh học
34
Nhận xét:
- UTBM tuyến chiếm tỷ lệ cao nhất (82,4%), sau đó là UTBM không biệt hóa
(24,4%), UTBM tuyến nhầy và UTBM tế bào nhẫn chiếm tỷ lệ thấp (5,5% và 4,4%
theo thứ tự).
- Trong nhóm UTBM tuyến, UTBM tuyến biệt hoá vừa chiếm tỷ lệ cao nhất
(41,7%), sau đó là UTBM tuyến biệt hoá thấp (22%), UTBM tuyến biệt hoá cao
chiếm tỷ lệ (18,7%).
3.5.2. Phân bố các typ mô bệnh học theo Lauren
Typ mô bệnh học Số lƣợng Tỉ lệ (%)
Typ ruột 55 60,4
Typ lan tỏa 31 34,1
Typ trung gian 5 5,5
Tổng 91 100
Bảng 3.9: Phân bố typ mô bệnh học theo Lauren
Nhận xét: Phân loại theo Lauren cho thấy typ ruột chiếm tỷ lệ cao nhất (60,4%),
typ lan toả chiếm 34,1%, typ trung gian chiếm 5,5%.
35
3.6. Một số hình ảnh mô bệnh học thu thập trong quá trình nghiên cứu.
Ảnh 3.1: Ung thư biểu mô tuyến biệt hóa vừa. HE x 400. Số tiêu bản 0138
Ảnh 3.2: Ung thư biểu mô tuyến không biệt hóa. HE x 400. Số tiêu bản1284
36
Ảnh 3.3: Ung thư biểu mô tuyến nhầy. HE x 400.Số tiêu bản 1263
Ảnh 3.4: Ung thư biểu mô tế bào nhẫn. HE x 400.Số tiêu bản 0187
37
Ảnh 3.5: Ung thư biểu mô tế bào nhẫn xâm nhập cơ. HE x 400.Số tiêu bản 0756
38
CHƢƠNG 4
BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm tuổi và giới
Tuổi trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 68,03 ± 10,05, tuổi cao
nhất là 89 và tuổi thấp nhất là 48. Nhóm tuổi từ ≥ 80 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất
(26,33%), sau đó là nhóm tuổi 70-79 tuổi (23,07%), Nếu tính chung cả hai nhóm
tuổi này (nghĩa là ≥ 70 tuổi) thì tỷ lệ này là 49,4%, các nhóm tuổi khác chiếm tỷ lệ
thấp. Tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn
trong một số công trình trong nƣớc khác. Trong nghiên cứu của Nguyễn Văn
Chủ[1], tuổi bị ung thƣ dạ dày thấp nhất là 19, cao nhất là 79 tuổi, tuổi mắc bệnh
trung bình là 55,1± 11,3.
Tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn
trong các nghiên cứu khác có thể do nhiều nguyên nhân khác nhau, có thể do
nghiên cứu của chúng tôi đƣợc thực hiện sau hơn 10 năm, do vậy tuổi thọ trung
bình của ngƣời dân đƣợc nâng cao do điều kiện sống ngày càng đƣợc cải thiện,
trình độ nhận thức cũng nhƣ nhu cầu khám chữa bệnh của ngƣời dân ngày càng
tăng, đặc biệt là những ngƣời có nguy cơ mắc bệnh cao, ngƣời có tuổi.
UTBM dạ dày gặp ở nam nhiều hơn nữ (68,1% so với 31,9%), tỷ lệ nam/nữ
là 2,14. Tỷ lệ nam/nữ trong nghiên cứu của Nguyễn Văn Chủ là 1,36[1], theo
nghiên cứu của Lê Đình Roanh và CS (2001) là 1,38 [3].Tỷ lệ mắc bệnh giữa nam
và nữ có khác nhau giữa các nghiên cứu và khác với chúng tôi. Điều này có thể
giải thích do nam giới là ngƣời có nhiều khả năng phơi nhiễm với yếu tố có nguy
cơ cao đối với ung thƣ dạ dày. Haskell (1995) xếp nam giới vào nhóm có nguy cơ
cao cùng với các yếu tố khác.
4.2. Đặc điểm hình ảnh nội soi
4.2.1. Vị trí khối u trên nội soi
39
Vị trí khối u rất có ảnh hƣởng lên tiên lƣợng và quyết định điều trị. Ngày nay
đang có một khuynh hƣớng xem ung thƣ tâm vị là một thực thể bệnh lý khác với
UTDD không thuộc tâm vị [41] vì dịch tễ, bệnh nguyên, mô học và tiên lƣợng của
UTDD từ hai vị trí này khác nhau rất rõ [17], [42].
Trong nghiên cứu này, sử dụng nội soi để đánh giá vị trí khối u trong dạ dày,
chúng tôi chia làm UTDD thành 2 nhóm chính là ung thƣ tâm vị và ung thƣ không
thuộc tâm vị. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ bệnh nhân ung thƣ
tâm vị là 5,5%, ung thƣ không thuộc tâm vị là 94,5%.
Kết quả này tƣơng tự với kết quả nghiên cứu của một số tác giả khác trong
nƣớc, nhƣng có một ít khác biệt so với các tác giả của một số nƣớc Châu Á khác và
thấp hơn nhiều so với các tác giả ở các nƣớc phát triển Âu Mỹ. Tỷ lệ ung thƣ tâm vị
tại các quốc gia phát triển Âu Mỹ có xu hƣớng cao hơn các quốc gia Châu Á và các
quốc gia kém phát triển. Theo nghiên cứu của Tafe (2011) trên cộng đồng ngƣời
Mỹ, ung thƣ tâm vị chiếm 19% tổng số UTDD [41].
Hiện nay, tại một vài quốc gia châu Á, nhiều tác giả nhận thấy tỷ lệ ung thƣ
tâm vị cũng đang có chiều hƣớng tăng lên nhƣ các nƣớc Âu Mỹ. Chẳng hạn tác giả
Deans (Singapore) ghi nhận ung thƣ tâm vị tăng từ 6,3 lên 20,1% trong vòng 25
năm qua [40]. Năm 2009, Kim J.S nghiên cứu trên 153 bệnh nhân Hàn Quốc cho
thấy tỷ lệ UTDD đoạn gần chiếm 19,6% [38].
Ngƣợc lại, theo một số nghiên cứu trong nƣớc, ung thƣ tâm vị vẫn còn chiếm
tỷ lệ rất thấp (không quá 10%). Lê Viết Nho (2001), Bùi Ánh Tuyết (2008) ghi
nhận tỷ lệ ung thƣ tâm vị lần lƣợt là 4,7% và 5,2% [4], [5].
Đối với các khối u không thuộc tâm vị, trong nghiên cứu của chúng tôi, vị trí
thƣờng gặp nhất là hang vị - môn vị (64,8%), tiếp theo là bờ cong nhỏ (20,9%), vị
trí khác chiếm tỉ lệ thấp.
Qua nghiên cứu này, kết hợp với các nghiên cứu gần đây, chúng tôi nghĩ
rằng: Mặc dù ung thƣ tâm vị đang có chiều hƣớng tăng lên ở một số nƣớc Châu Á,
nhƣng tại Việt Nam ung thƣ tâm vị vẫn còn chiếm tỷ lệ khá thấp so với tổng số
40
bệnh nhân UTDD. Trong UTDD không thuộc tâm vị, ung thƣ ở vùng hang môn vị
chiếm tỷ lệ cao nhất. Điều này cho thấy có lẽ H. pylori vẫn là nguyên nhân chủ yếu
của UTDD tại Việt Nam hiện nay.
4.2.2. Đặc điểm hình ảnh đại thể khối u trên nội soi
Hình ảnh đại thể của khối u cũng có giá trị tiên lƣợng trong UTDD [29].
Một số tác giả còn cho rằng phân loại hình ảnh đại thể theo Borrmann là yếu tố liên
lƣợng độc lập của UTDD[29]. Trong nghiên cứu này, theo phân loại Borrmann,
phần lớn tổn thƣơng có hình ảnh dạng loét (71,4%), tiếp theo là dạng nấm (12,1%),
dạng polyp (8,8%) và thấp nhất là dạng thâm nhiễm (7,7%).
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tƣơng tự kết quả của Lê Viết Nho [4] hình
ảnh đại thể dạng nấm chiếm tỷ lệ cao nhất (62,2%), tiếp theo là dạng loét (15,8%).
Một quan sát khá thống nhất giữa tất cả các tác giả trong nƣớc là tỷ lệ UTDD dạng
thâm nhiễm là thấp nhất, tiếp theo là dạng polyp.
Tác giả Ann và Lee K .E. ( Hàn Quốc ) [40],[41] ghi nhận tƣơng tự nhƣ
nghiên cứu của chúng tôi UTDD dạng loét chiếm tỷ lệ cao nhất đến 62,5% và
66,1%; dạng nấm chiếm tỷ lệ thấp hơn (19,8% và 19,6%).
Qua nghiên cứu của chúng tôi và các tác giả khác có thể thấy rằng: trong
UTDD, hai hình thái tổn thƣơng đại thể thƣờng gặp hơn cả là dạng loét. Các hình
ảnh tổn thƣơng đại thể ít gặp hơn là dạng thâm nhiễm hoặc dạng polyp. Tại nhiều
nƣớc, kể cả Việt nam, dạng thâm nhiễm là thể ít gặp nhất.
4.3. Đặc điểm lâm sàng tiền sử bệnh lý
Nhiều y văn trên thế giới ghi nhận có khá nhiều yếu tố nguy cơ UTDD, từ
các nguyên nhân ngoại sinh đến nguyên nhân nội sinh. Do vậy, tiền sử là một trong
những yếu tố có vai trò quan trọng trong chẩn đoán UTDD. Khai thác tỉ mỉ tiền sử
giúp thầy thuốc quyết định chỉ định nội soi và khuyến cáo kế hoạch theo dõi nội soi
phù hợp cho từng bệnh nhân.
Qua nghiên cứu, chúng tôi ghi nhận có nhiều bệnh nhân có tiền sử mắc các
bệnh hoặc triệu chứng gợi ý có nguy cơ UTDD. Trong đó, có một số bệnh nhân có
41
tiền sử bệnh lý dạ dày có liên quan chặt chẽ với UTDD nhƣ loét dạ dày (16,5%),
viêm dạ dày mạn (11%) và đặc biệt là tiền sử phẫu thuật cắt bán phần dạ dày (8,8%)
không đƣợc theo dõi để phát hiện UTDD sớm. Một số tác giả ghi nhận số lƣợng
bệnh nhân có tiền sử liên quan UTDD tƣơng tự, Wanebo thấy có 26% bệnh nhân có
tiền sử loét dạ dày; 3,5% có tiền sử polyp dạ dày [43]. Có 13,3% bệnh nhân không
có các tiền sử mắc bệnh có nguy cơ UTDD nhƣng có các triệu chứng gợi ý cần theo
dõi phát hiện UTDD sớm nhƣ đau thƣợng vị, khó tiêu kéo dài. Đau thƣợng vị, khó
tiêu là một trong những dấu chứng cần cân nhắc chỉ định nội soi nếu bệnh nhân lớn
tuổi hoặc có kèm các triệu chứng báo động khác để chẩn đoán sớm UTDD [29].
Tuy nhiên, đa số bệnh nhân trong nghiên cứu này đều không có tiền sử về bệnh lý
dạ dày rõ ràng (42,9%). Số bệnh nhân này bị bỏ sót chẩn đoán trong giai đoạn
UTDD sớm vì không có chỉ định nội soi: không có tiền sử có các yếu tố nguy cơ
cũng nhƣ không có các triệu chứng báo động.
4.4. Phân bố các typ mô bệnh học
4.4.1. Phân loại mô bệnh học theo TCYTTG
Phân loại theo TCYTTG của của chúng tôi cho thấy UTBM tuyến chiếm tỷ
lệ cao nhất (82,4%), sau đó là UTBM không bệt hóa (7,7%), UTBM tuyến nhầy và
UTBM tế bào nhẫn chiếm tỷ lệ thấp (5,5% và 4,4% theo thứ tự). Nghiên cứu của
Bùi Ánh Tuyết (2008) cho thấy UTBM tuyến (ống) chiếm gần một nửa số trƣờng
hợp (49%), UTBM tuyến nhầy chiếm 12,5%, UTBM tế bào nhẫn chiếm 15,7%,
UTBM không biệt hoá chiếm 14,6% [10].
Theo Shibya và CS (2000), UTBM nhầy chiếm 2,1% [24]. Còn trong nghiên
cứu của Hyung và CS (1999) typ này chiếm tỷ lệ 6,5% [25].Theo Shibya và Hyung,
UTBM nhầy thƣờng xâm nhập mạnh và hay gặp ở giai đoạn muộn hơn, do đó tỷ lệ
sống thêm chung của UTBM nhầy thấp hơn typ không nhầy.
Tiên lƣợng của loại ung thƣ biểu mô chế nhầy xấu do liên quan với giai đoạn
muộn tại thời điểm chẩn đoán và hay xâm nhập thanh mạc. Chính vì thế cần chẩn
đoán UTBM nhầy ở giai đoạn sớm và ở mô ung thƣ có >30% chất nhầy (chứ
42
không phải là >50%) cần xếp vào typ chế nhầy [19]. Trong trƣờng hợp UTBM
nhầy giai đoạn muộn cần phẫu thuật rộng mô xung quanh và nạo vét hạch “mạnh
tay” hơn.
Theo nghiên cứu của Hứa Thị Ngọc Hà, UTBM tế bào nhẫn chiếm 12% [12],
tác giả nhận thấy UTBM tế bào nhẫn có tiên lƣợng xấu hơn một cách có ý nghĩa so
với các typ biệt hóa khác. Sự khác biệt này có thể do tế bào u có xu hƣớng tách rời
nhau, do đó dễ di căn hạch và dễ xâm nhập sâu hơn [26]. Trong một số trƣờng hợp
UTBM tế bào nhẫn chúng tôi thấy càng xâm nhập sâu vào thành dạ dày tế bào u
càng nhỏ và kém chế tiết hoặc trở thành tế bào không chế nhầy.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, UTBM không biệt hoá chiếm 7,7%. Theo
Nguyễn Văn Chủ (2007), ung thƣ biểu mô không biệt hóa chiếm 13,5%, và là typ
ung thƣ có độ ác tính cao [1].
Từ quan điểm thực hành, một số tác giả đề nghị một hệ thống phân loại khác
gồm ba loại dựa trên sự giống của u với biểu mô dạ dày bình thƣờng hoặc biểu mô
ruột dị sản. Trong hệ thống xếp độ này, UTBM tuyến biệt hóa cao bao gồm những
tuyến hình thành rõ hoặc những nhú thƣờng đƣợc phủ bởi những tế bào tuyến hấp
thu thuần thục hoặc những tế bào “cốc”. UTBM biệt hóa vừa có đặc điểm là sự có
mặt của các tuyến chia nhánh không đều hoặc các nhú không đều phức hợp. UTBM
tuyến kém biệt hóa có các tuyến hình thành kém hoặc các tế bào riêng lẻ. Trong
nhóm UTBM tuyến của chúng tôi, UTBM tuyến biệt hoá vừa chiếm tỷ lệ cao nhất
(41,7%), sau đó là UTBM tuyến biệt hoá thấp (22%), UTBM tuyến biệt hoá cao
chiếm tỷ lệ thấp (18,7%).
4.4.2. Phân loại mô học theo Lauren
Nhiều hệ thống xếp loại UTBM tuyến dạ dày đã đƣợc đề nghị, hầu hết dựa
trên hình ảnh vi thể của u. Hệ thống xếp loại Lauren chia thành ba loại quan trọng
trong việc giúp hiểu đƣợc vai trò của các yếu tố môi trƣờng và các xu hƣớng dịch
tễ học và là hệ thống thƣờng đƣợc sử dụng nhiều nhất bởi các nhà bệnh học. Hệ
thống phân loại này nhận biết các typ ruột, lan tỏa và trung gian/không xếp loại.
43
Các tỷ lệ tƣơng đối là 50% đến 67% với typ ruột, 29% đến 35% cho typ lan tỏa và
3% đến 21% cho typ trung gian/không xếp loại (Cimerman và CS, 1994) [27].
Phân loại theo Lauren trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy typ ruột chiếm tỷ lệ
cao nhất (60,4%), typ lan toả chiếm 34,1% và typ trung gian chiếm 5,5%.
Theo phân loại của Lauren, có một tỷ lệ nhất định UTDD không thể xếp loại
đƣợc (typ pha), khoảng 15% (Lewin 1995; Owen 1999). Trong một nghiên cứu của
Selzner (1997) ở Đức, có 14% trƣờng hợp UTDD đƣợc xếp vào typ pha. Selzner
nhận thấy typ pha xâm nhập sâu hơn vào thành dạ dày và tỷ lệ di căn hạch vùng
cao hơn, nên cần xếp vào độ TNM cao hơn. Về mô học, cần chia typ này thành 4
thứ nhóm: (1) cấu trúc ruột và lan tỏa hỗn hợp, (2) cấu trúc lan tỏa ƣu thế hơn,
(3) cấu trúc tuyến và tế bào nhẫn, (4) chủ yếu là chế nhầy.
Ở nghiên cứu của chúng tôi, tuy có khác nhau đôi chút so với các tác giả
trong và ngoài nƣớc, song tỷ lệ typ pha chiếm một phần không nhỏ (5,5%). Bởi
vậy trong nghiên cứu cũng nhƣ trong thực hành chúng tôi xếp typ mô bệnh học
theo sự ƣu tiên cho độ ác tính hoặc sự ƣu thế khi trên cùng một bệnh nhân có nhiều
typ mô bệnh học có độ ác tính tƣơng tự nhau.
4.5. Hạn chế của đề tài.
Mặc dù nghiên cứu đã mô tả đƣợc đặc điểm phân bố theo tuổi và giới của
bệnh lý ung thƣ biểu mô dạ dày, đặc điểm hình ảnh đại thể và các typ mô bệnh học
thƣờng gặp, đề tài còn một số hạn chế do không đủ điều kiện về thời gian và kinh
phí làm chúng ta không khái quát đƣợc kết quả. Thiết kế nghiên cứu của chúng tôi
chỉ mô tả, thống kê đơn thuần, không theo dõi đƣợc diễn biến bệnh cũng nhƣ kết
quả điều trị và thời gian sống thêm sau phẫu thuật cắt đoạn dạ dày của từng typ mô
bệnh học. Cần tiến hành nghiên cứu sâu hơn về hiệu quả điều trị và tiên lƣợng bệnh
đối với từng typ mô bệnh học để từ đó có phác đồ điều trị phù hợp cho từng typ
MBH nhằm nâng cao hiệu quả điều trị và kéo dài thời gian sống thêm cho bệnh
nhân.
44
KẾT LUẬN
1. Về đặc điểm tuổi và giới
- UTDD gặp ở nam nhiều hơn nữ, tỉ lệ nam/nữ là 2,14.
- Nhóm tuổi mắc bệnh chiếm tỉ lệ cao nhất là ≥ 70 tuổi chiếm 49,4%, trong đó số
bệnh nhân ≥ 80 tuổi chiếm 26,33%.
2. Về đặc điểm lâm sàng và nội soi.
- Đa số bệnh nhân không có tiền sử liên quan với UTDD chiếm (42,9%), 20,8%
bệnh nhân có tiền sử đau thƣợng vị và/hoặc khó tiêu kéo dài.
- Trên hình ảnh nội soi, ung thƣ dạ dày không thuộc tâm vị chiếm số lƣợng chủ yếu
(94,5%). Ung thƣ biểu mô dạ dày thƣờng biểu hiện dƣới dạng loét nhiều nhất
(71,4%), tiếp theo là dạng nấm 12,1%.
3. Về phân loại mô bệnh học
- Phân loại mô học theo WHO (2000).
+ UTBM tuyến: cao nhất (82,4%), sau đó là UTBM không biệt hóa (7,7%);
+ UTBM tuyến nhầy và UTBM tế bào nhẫn chiếm tỷ lệ thấp.
+ UTBM tuyến, typ biệt hoá vừa tỷ lệ cao nhất(41,7%) sau đó là typ biệt hoá thấp
(22%), typ biệt hoá cao có tỷ lệ thấp (18,7%).
- Theo phân loại Lauren: typ ruột tỷ lệ cao nhất (60,4%), typ lan toả chiếm 34,1%,
typ trung gian chiếm 5,5%.
45
KIẾN NGHỊ
- Nên chỉ định sinh thiết sau nội soi rộng rãi trên các bệnh nhân viêm dạ dày, đặc
biệt là ở nhóm tuổi ≥ 40.
- Nên đầu tƣ đổi mới trang thiết bị mới đặc biệt là kính hiển vi cho khoa phòng để
làm tăng mức độ chính xác của chẩn đoán mô bệnh học ung thƣ dạ dày.
- Triển khai kĩ thuật hóa mô miễn dịch tại bệnh viện nhằm làm tăng hiệu quả chẩn
đoán và tiên lƣợng bệnh phục vụ cho điều trị.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Nguyễn Văn Chủ (2007) “Nghiên cứu đặc điểm mô bệnh học và sự bộc lộ một
số dấu ấn hoá mô miễn dịch trong ung thƣ biểu mô dạ dày”, Bệnh viện K Hà Nội.
2. Vũ Hoàng Ánh “Ung thƣ dạ dày”, Giải phẫu bệnh học hệ tiêu hóa, Nhà xuất bản
y học (2010) tr 218 – 225.
3. Trần Văn Hợp “Các bệnh lý của dạ dày”, Giải phẫu bệnh học, Nhà xuất bản y
học (1998) tr 315 – 346.
4. Lê Viết Nho, Trần Văn Huy, Đặng Công Thuận, Tạ Văn Tờ, (2011), “Nghiên
cứu sự biểu lộ HER2 ở bệnh nhân ung thƣ dạ dày”, Tạp chí Y học Thành phố Hồ
Chí Minh – Hội thảo chuyên ngành giải phẫu bệnh lần thứ 8, 15(2), tr. 47-53.
5. Lê Đình Roanh và cộng sự (2001), “Khảo sát mối liên quan giữa hình ảnh nội
soi, mô bệnh học với sự biểu lộ HER2 ở bệnh nhân ung thƣ dạ dày”, Tạp chí Khoa
học Tiêu hóa Việt Nam, Hội nghị khoa học tiêu hóa lần thứ 17, 6(24), tr. 1611-
1619.
6. Lê Viết Nho, Trần Văn Huy, Đặng Công Thuận, Tạ Văn Tờ, (2012),
“Endoscopy, histopathological findings and HER2 overexpression in gastric
adenocarcinoma”, Journal of Medicine and Pharmacy, 2 (1, Special Issue in
English), pp. 68-76.
7. Bùi Ánh Tuyết và cộng sự (2008), “Nghiên cứu sự biểu lộ EGFR bằng kỹ thuật
hóa mô miễn dịch trên mẫu mô ung thƣ dạ dày sinh thiết qua nội soi”, Tạp chí Y
Dƣợc học, 15, tr. 84-91.
8. Nguyễn Sào Trung, “Đối chiếu đặc điểm giải phẫu bệnh với đặc điểm nội soi
của các tổn thƣơng dạ dày”, Tạp chí Y Hoc TP. Ho Chi Minh, Vol. 9, Supplement
of No 1, 2005: 147 – 150.
9. Hứa Thị Ngọc Hà, Nguyễn Thúy Oanh, Lê Minh Huy, “Đối chiếu hình thái tế
bào học và giải phẫu bệnh các mẩu sinh thiết nội soi ống tiêu hóa”, Y Hoc TP. Ho
Chi Minh, Vol. 9, Supplement of No 1, 2005: 141 – 146.
10. Nguyễn Thị Hƣơng (2006), “Nghiên cứu các đặc điểm lâm sàng và mô bệnh
học trong chẩn đoán ung thƣ dạ dày”, Đại học y Hà Nội.
11. Lê Minh Quang (2002), “Nghiên cứu sự biểu lộ một số dấu ấn hóa mô miễn
dịch trong ung thƣ biểu mô dạ dày”, Đại học Y dƣợc thành phố Hồ Chí Minh.
12. M S Khuroo et al ( 1992) “High incidence of oesophageal and gastric cancer in
Kashmir in a population with special personal and dietary habits”.
13. A. J. Vanloon (1998) “Intake of nitrate and nitrite and the risk of gastric
cancer: a prospective cohort study”, British Joumal of cancer, 129 – 135.
14. Shibya et al (2000) “Cytokines & Cells Encyclopedia”, British Joumal of
cancer.
15. Mori, H. et al (1986), J. Mol. Biol. 192, 1 – 15.
16. Bendig DW: Diagnosis of giardiasis in infants and children by endoscopic
brush cytology. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1989; 8:204–206.
17. Boggino HE, Fernandez MP, Logrono R: Cytomorphology of gastrointestinal
stromal tumor: Diagnostic role of aspiration cytology, core biopsy, and
immunochemistry. Diagn Cytopathol 2000; 23:156–160.
18. Chhieng D, , et al: Endoscopic ultrasound-guided fineneedle aspiration: A
study of 103 cases. Cancer 2002; 96:232–239.
19. Cubukcu A, Gonullu NN, Ercin C, Alponat A, Kaur AC, Canturk Z, Paksoy N.
(2000) Imprint cytology in the diagnosis of Helicobacter pylori. Does imprinting
damage the biopsy specimen? Acta Cytol. Mar-Apr; 44 (2): 124-7.
20. Cubukcu A, Gonullu NN, Kacar SO, Alponat A, Paksoy N. (2002): Imprint
cytology in the endoscopic diagnosis of gastrointestinal malignancies.
Hepatogastroenterology. 2002 Jan-Feb;49(43):198-200.
21. Cusso X, Mones J, Ocana J, et al: Is endoscopic gastric cytology worthwhile?
An evaluation of 903 cases of carcinoma. J Clin Gastroenterol 1993; 16:336–339.
22. Debol SM, Stanley MW, Mallery JS: Can fine needle aspiration cytology
adequately diagnose and predict the behavior of gastrointestinal stromal tumors?
Adv Anat Pathol 2001; 8:93–97.
23. DeMay R.M. (1996): Salivary Glands. Trong: DeMay R.M., The Art &
Science of Cytopathology, p657-697, ASCP Press, Chicago.
24. Falk GW, Chittajallu R, Goldblum JR, et al: Surveillance of patients with
Barrett’s esophagus for dysplasia and cancer with balloon cytology.
Gastroenterology 1997; 112:1787–1797.
25. Falk GW, Ours TM, Richter JE: Practice patterns for surveillance of Barrett’s
esophagus in the United States. Gastrointest Endosc 2000; 52:197–203.
26. Farouk R, Edwards J, Thorne M, et al: Brush cytology for the diagnosis of
rectal carcinoma. Br J Surg 1996; 83:1456–1458.
27. Geisinger K.R: Alimentary tract . In Bibbo M: Comprehensive cytopathology,
Saunders, 1997, p 413- 444.
28. Geisinger KR, Stanley MW, Raab SS, Silverman JF, Abati A (2004): Modern
cytopathology. Chapter 18: Gastrointestinal system. Churchill Livingstone 2004.
29. Geisinger KR, Teot LA, Richter JE: A comparative cytopathologic and
histologic study of atypia, dysplasia, and adenocarcinoma in Barrett’s esophagus.
Cancer 1992; 69:8–16.
30. Geisinger KR, Wang HH, Ducatman BS, Teot LA: Gastrointestinal cytology.
Clin Lab Med 1991; 11: 403–441.
31. Geisinger KR: Endoscopic biopsies and cytologic brushings of the esophagus
are diagnostically complementary. Am J Clin Pathol 1995; 103:295–299.
32. Gupta SK, Saran RK, Vaiphei K, Bhasin D, Kochhar R, Raiwanshi A,
Nijihawan R: Endoscopic GI cytology: scope and limitation.
33. Halpern M, Gal R, Rath-Wolfson L, et al: Brush cytology and biopsy in the
diagnosis of colorectal cancer: A comparison. Acta Cytol 1997; 41:628–632.
34. Henning N, Witte S: Atlas of gastrointestinal cytodiagnosis, Stuttgart, 1970.
35. Hustin J, Lagneaux G, Donnay M: Cytologic patterns of reparative processes,
true dysplasia and carcinoma of the gastric mucosa. Acta Cytol 1994; 38:730–736.
36. Jhala D, Chhieng D, El Oubeidi M, et al: Accuracy of preliminary diagnosis of
malignancy on endoscopic ultrasound guided fine needle aspiration biopsy: A
report of 120 cases. Acta Cytol 2001.
37. Jhala N, Jhala Darshana: gastrointestinal tract cytopathology. In: Atkinson BF.,
Atlas of diagnostic cytopathology. Saunders, 2004: 199-230.
38. Kochhar R, Rajwanshi A, Malik AK, et al: Endoscopic fine needle aspiration
biopsy of gastroesophageal malignancies. Gastrointest Endosc 1988; 34:321–323.
39. Li SQ, O’Leary TJ, Sobin LH, et al: Analysis of KIT mutation and protein
expression in fine needle aspirates of gastrointestinal stromal/smooth muscle
tumors. Acta Cytol 2000; 44:981–986.
40. Lin BP, Harmata PA: Gastric and esophageal brush cytology. Pathology 1983;
15:393–397.
41. Nochomovitz L, Siawy M, Silverberg S, Jannotta F, Schwartz A:
Gastrointestinal tract in Introperative consultation, 1st ed, Ascp, 1989, p 58-75.
42. O’Donoghue JM, Horgan PG, O’Donohoe MK, et al: Adjunctive endoscopic
brush cytology in the detection of upper gastrointestinal malignancy. Acta Cytol
1995; 39: 28–34.
43. Petrelli NJ, Letourneau R, Weber T, et al: Accuracy of biopsy and cytology for
the preoperative diagnosis of colorectal adenocarcinoma. J Surg Oncol 1999;
71:46–49.
44. Sharma P, Misra V, Singh PA, Misra SP, Gupta SC. A correlative study of
histology and imprint cytology in the diagnosis of gastrointestinal tract
malignancies. Indian J Pathol Microbiol. 1997 Apr; 40(2): 139-46.
DANH SÁCH BỆNH NHÂN
STT Họ và tên Tuổi Số tiêu bản
1 Nguyễn Thị Lý 75 108/2013
2 Vƣơng Ngọc Thủy 42 129/2013
3 Phạm Thị Thoa 48 138/2013
4 Hoàng Thế Khuyến 68 166/2013
5 Bồ Thị Sau 75 174/2013
6 Phạm thị Gƣơng 83 187/2013
7 Nguyễn Văn Bệ 82 212/2013
8 Đào Thị Nhâm 72 238/2013
9 Đào Thị Nhâm 72 264/2013
10 Đoàn Thị Đính 59 270/2013
11 Nguyễn Thị Khoa 80 301/2013
12 Nguyễn Văn Toàn 51 361/2013
13 Mai Văn Tứ 54 411/2013
14 Bùi Văn Miếu 63 473/2013
15 Bùi Đăng Miến 65 499/2013
16 Lê Thị Dụ 81 531/2013
17 Bùi Đình Miện 73 578/2013
18 Đặng Quang Đức 49 589/2013
19 Nguyễn Văn Lim 59 703/2013
20 Nguyễn Văn Sế 59 704/2013
21 Nguyễn Văn Sế 59 756/2013
22 Nguyễn Thị Phƣợng 49 812/2013
23 Phạm Nhƣ Biền 77 816/2013
24 Vũ Ngọc Hiếu 51 911/2013
25 Trần Xuân Thông 52 1065/2013
26 Bùi Xuân Hƣớng 76 1083/2013
27 Vũ Minh Luân 73 1232/2013
28 Phạm Văn Khái 63 1249/2013
29 Nguyễn Thị Na 85 1263/2013
30 Nguyễn Văn Vẻ 65 1300/2013
31 Nguyễn Văn Về 49 1478/2013
32 Nguyễn Duy Chúc 68 1488/2013
33 Vũ Minh Luân 73 1576/2013
34 Phan Thị Thoa 49 1610/2013
35 Bùi Văn Muộn 65 1628/2013
36 Phạm Thị Lƣu 50 1693/2013
37 Nguyễn Văn Lụa 77 0008/2014
38 Vũ Ngọc Ánh 60 0025/2014
39 Nguyễn Trọng Chiến 62 0119/2014
40 Trần Văn Sản 83 0127/2014
41 Phạm Văn Soạn 82 0152/2014
42 Hà Thị Lem 86 0223/2014
43 Nguyễn Văn Phan 78 0248/2014
44 Bùi Thị Mận 54 0276/2014
45 Phạm Văn Việt 51 0507/2014
46 Lƣơng Văn Tý 86 0564/2014
47 Bùi Văn Lợi 52 0616/2014
48 Đỗ Văn Huynh 78 0642/2014
49 Lã Văn Thảm 61 0791/2014
50 Đặng Đức Thắng 48 0916/2014
51 Bùi Văn Kiểm 85 1027/2014
52 Vũ Thị Nhâm 64 1059/2014
53 Nguyễn Thị Đông 75 1083/2014
54 Nguyễn Ngọc Lĩnh 54 1164/2014
55 Hoàng Đức Thế 82 1248/2014
56 Lê Văn Nhỏ 81 1284/2014
57 Đỗ Thị Thăng 83 1355/2014
58 Nguyễn Hữu Nhuận 84 1485/2014
59 Nguyễn Hữu Khải 66 1494/2014
60 Tạ Đình Hồ 85 1495/2014
61 Trần Văn Nhắc 77 1618/2014
62 Đặng Xuân Tạ 81 0015/2015
63 Phạm Văn Dũng 71 0042/2015
64 Đàm Thị Lƣơng 79 0169/2015
65 Hoàng Văn Úc 77 0306/2015
66 Nguyễn Văn Lục 80 0328/2015
67 Trần Thị Là 83 0353/2015
68 Lê Minh Quyết 63 0424/2015
69 Lê Thanh Lũng 55 0429/2015
70 Hoàng Xuân Thành 58 0505/2015
71 Nguyễn Văn Lịch 85 0547/2015
72 Hoàng Xuân Thành 69 0617/2015
73 Trần Thị Tự 89 0751/2015
74 Phạm Văn Hạnh 51 0841/2015
75 Lê Thị Thái 49 0877/2015
76 Trần Anh Khoản 62 0909/2015
77 Bùi Ngọc Trúc 66 0916/2015
78 Cao Duy Tiên 85 0929/2015
79 Bùi Ngọc Thắng 66 0967/2015
80 Vũ Văn Tự 89 1114/2015
81 Nguyễn Thị Út 71 1141/2015
82 Đoàn Trọng Toan 61 1222/2015
83 Nguyễn Thị Huệ 75 1229/2015
84 Đỗ Thị Huế 70 1456/2015
85 Nguyễn Văn Tiến 96 1470/2015
86 Đào Văn Viết 85 1485/2015
87 Ngô Văn Duy 48 1510/2015
88 Nguyễn Văn Khôi 59 1532/2015
89 Lƣơng Thị Phấn 67 1604/2015
90 Hoàng Thị Viên 54 1665/2015
91 Ngô Văn Diện 48 1701/2015
