LAPORAN PBLMODUL MALNUTRISI ENERGI PROTEINSISTEM GERIATRI

Tutor : dr. Gina Isni D. Iskandar

KELOMPOK 31. Tri Zulkifli Lusman(1102120024)2. Zaskia Azzahrah W.(1102120040)3. A. Rizki Sundusiasih A.(1102120057)4. Laode Muhammad Satrio(1102120058)5. Lucky Nosih (1102120075)6. Gina Puspitasari A.B.P (1102120092)7. Nur Madinah Siregar (1102120093)8. Aldilla Dea Amalinda (1102120098)9. A. Fajrul Sambaloge (1102120099)10. Fatia Pujiati AH (1102120117)11. Marinda Dwi Anggrainie (1102014158)

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA2015SKENARIOSeorang anak perempuan, umur 9 bulan, dibawa ibunya ke Puskesmas dengan keluhan sering mencret sejak 1 bulan terakhir. Riwayat pemberian makanan : ASI diberikan sampai 3 bulan, selanjutnya diberi air tajin sampai sekarang. Riwayat kelahiran: BBL 2800 gr, PB 47cm. Pada pemeriksaan fisik didapatkan: BB 3,4 kg, PB 56cm. telapak tangan tampak pucat. Ditemukan bitot spot pada mata, edema dorsum pedis dan edema pretibial. Juga tampak adanya wasting dan baggy pants. Skor dehidrasi 13 dan Hb 5g/dl.Kata sulit :1. Wasting : suatu kondisi yang ditandai oleh atrofi massa otot dan penurunan berat badan 2. Bitot spot : keratinisasi lebih lanjut dari sel epitel konjungtif3. Baggy pants : glukoneogenesis pada jaringan lemak menjadi asam lemak, gliserol dan badan keton sehingga lemak berkurang pada bagian paha dan bokong.Kalimat kunci :1. Anak perempuan, umur 9 bulan2. Sering mencret sejak satu bulan terakhir3. ASI diberikan sampai 3 bulan4. Lanjut diberi air tajin sampai sekarang5. Riwayat kelahiran: BBL 2800 gr, PB 47cm6. Pada pemeriksaan fisik didapatkan: BB 3,4 kg, PB 56cm7. Telapak tangan pucat8. Ditemukan bitot spot pada mata9. Edema dorsum pedis dan edema pretibial10. Adanya wasting dan baggy pants11. Skor dehidrasi 13 dan Hb 5g/dl

PERTANYAAN1. Bagaimana status pertumbuhan anak pada skenario !2. Jelaskan etiologi malnutrisi energy protein !3. Jelaskan klasifikasi malnutrisi energy protein !4. Bagaimana efek samping pemberian air tajin pada bayi !5. Jelaskan penilaian derajat dehidrasi !6. Hubungan antar gejala pada skenario !7. Penyakit penyebab malnutrisi !8. Jelaskan langkah-langkah diagnosis pada skenario !9. Jelaskan Diferential Diagnosis !10. Komplikasi anak gizi buruk !11. Jelaskan tatalaksana anak gizi buruk !12. Bagaimana perspektif islam sesuai dengan skenario !JAWABAN1. Bagaimana status pertumbuhan anak pada skenario !

Jawab :Status pertumbuhan anak dalam skenarioQuadrat Index (QI) = 1 % X BB(kg)/ TB2(m2) = 1 % x 3,4 / (0,562) =1 % x 3,4 / 0,313 =1 % x 10, 86 = 0,108 ( < 0, 145 ) Gizi BurukGizi Normal = > 0.15Gizi sedang = 0,45 0,15Gizi buruk = < 0.145

2. Jelaskan etiologi malnutrisi energy protein !Jawab :Penyebab KEP sangat banyak dan bervariasi. Beberapa faktor bias berdiri sendiri atau terjadi bersama-sama. Faktor tersebut adalah faktor ekonomi, sosial, budaya, pendidikan, gangguan metabolisme,penyakit jantung bawaan atau penyakit bawaan lainnya. Pada daerah pedesaan biasanya faktor sosial, ekonomi dan pendidikan yang sering berpengaruh, KEP timbul pada anggota keluarga rumahtangga miskin oleh karena kelaparan akibat gagal panen atau hilangnya mata pencaharian sehingga mempengaruhi pemberian asupan gizi pada anak.1,2 Di daerah perkotaan tampaknya yang sering terjadi karena adanya gangguan system saluran cerna dan gangguan metabolism sejak lahir, atau malnutrisi sekunder. Gangguan ini bias karena penyakit usus, intoleransi makanan, alergi makanan , atau penyakit metabolisme lainnya. Selain itu, ketidaktahuan karena tabu, tradisi atau kebiasaan makan makanan tertentu, cara pengolahan makanan dan penyajian menu makanan di masyarkat serta pengetahuan ibu juga merupakan salah satu factor terjadinya kurang gizi termasuk protein pada balita, karena masih banyak yang beranggapan bila anaknya sudah merasakan yang bearti kebutuhan gizi mereka telah terpenuhi.1,2

3. Jelaskan klasifikasi malnutrisi energy protein !Jawab :Klasifikasi Malnutrisi Energi Protein (MEP) menurut WHO dengan menggunakan pengukuran berat badan (BB) dan tinggi badan (TB) dari pasien serta memperhatikan edemanya. Jika pasien edema berarti ia mengalami malnutrisi berat tanpa melihat deficit berat adannya. Jika deficit berat badan untuk tinggi badan berada antara 2 SD dan 3 SD berarti pasien malnutrisi sedang, jika defisitnya lebih dari 3SD maka pasien malnutrisi berat. Criteria di atas juga berlaku untuk deficit tinggi badan untuk umur. 1,2Klasifikasi menurut WHOMalnutrisiSedangBerat

EdemaTidak adaAda

BB/TB2SD-3SD (70-79%)>3SD (70%)

TB/umur2SD-3SD (85-89%)>3SD (33 40 x/menit

TurgorBaikKurangJelek

Nadi< 120 x/menit120-140 x/menit> 140 x/menit

Skor: 6 : tanpa dehidrasi 7 12 : dehidrasi ringan-sedang 13 : dehidrasi berat

6. Hubungan antar gejala pada skenario !Jawab :

a. Mencret:1. Faktor malabsorbsi : gangguan penyerapan makanan akibat malabsorbsi karbohidrat, pada bayi karena intoleransi laktosa,malabsorbsi lemak dan protein. 8,9,10,11,12,13,14,152. gangguan osmotik . akibat terdapatnya makanan atau zat yang tidak dapat diserap oleh tubuh menyebabkan tekanan osmotik meninggi,sehingga terjadi pergeseran air dan elektrolit ke dalam rongga usus yang berlebihan ini akan merangsang usus untuk mengeluarkan nya sehingga timbul mencret. dalam skenario kemungkinan zat yang tidak dapat diserap oleh tubuh adalah air tajin yang dikonsumsi oleh bayi tersebut. Karena dari kandungan nutrisi air tajin bahwa air tajin lebih mengandung banyak karbohidrat sehingga dapat menyebabkan diare. 8,9,10,11,12,13,14,153. gangguan sekresi . akibat rangsangan tertentu (misalnya toksin). Pada dinding usus akan terjadi peningkatan sekresi air dan elektrolit ke dalam rongga usus dan selanjutnya timbul mencret atau diare karena peningkatan isi rongga usus. 8,9,10,11,12,13,14,15b. telapak tangan tampak pucat : sebagai akibat diare akan terjadi kehilangan air dan elektrolit terjadilah gejala dehidrasi seperti telapak tangan pucat. 8,9,10,11,12,13,14,15c. bitots spot : kelainan pada sel sel epitel termasuk sel-sel epitel pada selaput lendir mata akibat kekurangan vitamin A karena adanya metaplasi sel-sel epitel , sehingga menyebabkan kelenjar tidak memproduksi cairan terjadilah bitots spot. Bitots spot (bercak bitot) merupakan keratinisasi lebih lanjut dari sel epitel konjungtif. 8,9,10,11,12,13,14,15d. edema ; karena adanya malnutrisi sehingga membuat asam amino dalam serum menurun dan albumin menurun serta tekanan osmotik menurun , menyebabkan peningkatan permeabilitas pembuluh kapiler darah , menekan sehingga plasma keluar melalui jaringan disekitarnya dan menyebabkan edema. 8,9,10,11,12,13,14,15e.wasting : Metabolisme protein- katabolisme otot meningkat (muscle wasting) menyebabkanasthenia atau menurunnya kekuatan yang disebabkan oleh peningkatan pemecahanprotein dan penurunan sintesis protein otot. 8,9,10,11,12,13,14,15

f. baggy pants : kurang asupan makanan (karbohidrat) -> pemecahan sumber energi slain glukosa(lemak) glukoneogenesis pada jaringan lemak menjadi asam lemak, gliserol dan badan keton-> lemak berkurang (lemak banyak dipantat) -> baggy pants.8,9,10,11,12,13,14,15

7. Penyakit penyebab malnutrisi !Jawab :1. Bulimia dan Anoreksia NervosaMerupakan suatu kelainan emosional/mental yang ditandai dengan pola dan cara makan yang salah. Bulimia ditandai dengan nafsu makan secara berlebihan namun disertai rasa takut akan bobot badannya berlebihan sehingga penderita melakukan induced vomitting (muntah disengaja). Anoreksia nervosa ditandai dengan hilangnya nafsu makan akibat pembatasan konsumsi makan secara tidak wajar karena rasa takut gemuk yang berlebihan.Dampak negatif dari bulimia dan anoreksia nervosa adalah dehidrasi berat, kekurangan seluruh vitamin, mineral dan kejadian anemia. Selain itu penderita juga akan mengalami kerusakan dan kegagalan organ tubuh dan fungsinya, misalnya menstruasi tidak teratur atau tidak sama sekali, denyut jantung tidak teratur, gangguan tiroid dan gagal ginjal. Kematian pada penderita anoreksia juga kerap terjadi.2. Diare persisten merupakan episode diare selama 14hari atau lebih yang dimulai dari suatu diare cair akut atau berdarah (disentri).Kejadian ini sering dihubungkan dengan kehilangan berat badan dan infeksi non intestinal. Diare persisten tidak termasuk diare kronik atau diare berulang seperti penyakit sprue, gluten sensitive enteropathidan penyakitBlind loop.

3. Tuberkulosis Tuberkulosis adalah penyakit yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis, yaitu kuman aerob yang dapat hidup terutama di paru atau di berbagai organ tubuh hidup lainnya yang mempunyai tekanan parsial oksigen yang tinggi.

4. HIV AIDSHIV merupakan singkatan dari humanImmunodeficiencyvirus HIV merupakan retrovirus yang menjangkiti sel manusia (terutama CD4 positive sel dan macrophages komponen komponen utama sistem kekebalan sel), danmenghancurkan atau mengganggu fungsinya. Infeksi virus ini mengakibatkan terjadinya penurunan sistem kekebalan yang terus-menerus, yang akan mengakibatkan defisiensi kekebalan tubuh.Sistem kekebalan dianggap defisien ketikasistem tersebut tidak dapat lagi menjalankan fungsinya memerangi infeksi dan penyakit.5. Askariasis merupakan penyakit yang disebabkan cacing Ascaris lumbricoides. Penyebaran penyakit ini terutama berada di daerah tropis yang tingkat kelembapannya cukup tinggi). Selain itu terdapat pula di negara tertentu yang masyarakatnya mempunyai kebiasaan memakai tinja sebagai pupuk. Kurangnya pemakaian jamban keluarga akan menimbulkan pencemaran tanah dengan tinja di sekitar halaman rumah, di bawah pohon, di tempat mencuci, dan di tempat pembuangan sampah.

6. Defisiensi Vitamin dan minerala) Kekurangan vitamin A, akan menderita defisiensi vitamin A (xeroftalmia). Vitamin A berfungsi pada penglihatan (membantu regenerasi visual purple bila mata terkena cahaya). Xeroftalmia berlanjut menjadi keratomalasia (buta).b) Defisiensi vitamin B1(tiamin) disebut atiaminosis. Tiamin berfungsi sebagai koenzim dalam metabolisme karbohidrat. Defisiensi vitamin B1menyebabkan penyakit beri-beri dan mengakibatkan kelainan saraf, mental, dan jantung.c) Defisiensi vitamin B2atau ariboflavinosis. Vitamin B2atau riboflavin berfungsi sebagai koenzim pernapasan.Kekurangan vitamin B2menimbulkan stomatitis angularis (retak-retak pada sudut mulut), glositis, kelainan kulit dan mata.d) Defisiensi vitamin B6yang berperan dalam fungsi saraf.e) Defisiensi vitamin B12dapat terjadi anemia pernisiosa. Vitamin B12dianggap sebagai komponen antianemia dalam faktor ekstrinsik.f) Defisiensi asam folat akan menyebabkan timbulnya anemia makrositik megaloblastik, granulositopenia, dan trombositopenia.g) Defisiensi vitamin C menyebabkan skorbut (scurvy). Vitamin C diperlukan untuk pembentukan jaringan kolagen oleh fibroblast karena merupakan bagian dalam pembentukan zat intrasel. Kekurangan vitamin C akan mengganggu integrasi dinding kapiler. Vitamin C diperlukan pula pada proses pematangan eritrosit, pembentukan tulang, dan dentin. Vitamin C mempunyai peranan penting dalam respirasi jaringan.h) Defisiensi mineral seperti kalsium, fosfor, magnesium, zat besi, dengan segala akibatnya missal osteoporosis tulang dan anemia, yang paling serius adalah kekurangan yodium karena dapat menyebabkan gondok (goiter) yang merugikan tumbuh kembang anak.16,17,18

8. Jelaskan langkah-langkah diagnosis pada skenario !Jawab :

A. ANAMNESIS (SUBJEKTIF)1) Identitas Umuma) Nama, tidak ada pengaruh.b) Umur, Pada skenario umurnya 9 bulan, yang menunjukkan bayi masih neonatus.c) Alamat, untuk mengetahui pengaruh lingkungan terhadap bayi apakah lingungan tempat tinggalnya kotor, tidak terawat, perkotaan, dan lain-lain. Pada skenario alamat tidak ada.2) Keluhana) Keluhan utama, untuk mengetahui penyakit pada sistem/organ apa yang mengalami gangguan. Pada skenario bayi dikeluhkan mencret selama satu bulan terakhir, yang menunjukkan penyakit bayi akibat gangguan pada sistem gastroenterohepatologi, nutrisi dan penyakit metabolik, dan infeksi.b) Keluhan lain, untuk mengetahui apakah penyakit bayi tersebut hanya melihatkan satu sistem atau multi sistem. Pada skenario, bayi tidak ada keluhan lain.3) Riwayata) Riwayat kelahiran,untuk mengetahui apakah penyakit bayi tersebut akibat implikasi dari kelahiran atau tidak. Pada skenario hanya diketahui berat badan lahir 2800 gram, panjang badan 47 cm yang memungkinkan tidak ada pengaruh dari kelahiran pada keluhan bayi.b) Riwayat kebiasaan, untuk mengetahui apakah penyakit bayi akibat dari kebiasaan bayi atau tidak. Pada skenario ASI diberikan sampai tiga bulan, selanjutnya diberi air tajin, yang memungkinkan bahwa penyakit bayi akibat dari intake nutrisi dan menyebabkan gangguan nutrisi dan penyakit metabolik.c) Riwayat keluarga, untuk mengetahui apakah penyakit bayi akibat genetik atau tidak. Pada skenario tidak disebutkan.d) Riwayat penyakit, untuk mengetahui penyakit sekarang bayi komplikasi dari penyakit sebelumnya atau tidak. Pada skenario, tidak disebutkan.

B. PEMERIKSAAN FISIS (OBJEKTIF)1) Pemeriksaan Klinis/UmumUntuk mengetahui gejala klinik yang ditimbulkan dari penyakit, sehingga kemungkinan diagnosis sistemik bisa dipersempit. Pada skenario, telapak dorsum manusanemis yang menunjukkan anemia, ditemukan bitot spot pada mata yang menunjukkan xerophtalmia, edema pada pretibial dan dorsum pedis yang menunjukkan kwarshiorkor, wasting dan baggy pants yang menunjukkan marasmus.2) Pemeriksaan AntropometrikUntuk mengetahui hubungan penyakit dan status gizi. Pada skenario, hanya ditemukan berat badan 3,4 kg dan interpretasinya ada penurunan dari berat badan yang seharusnya dari umur sekarang bayi yang menunjukkan marasmus-kwarshiorkor, panjang badan 56 cm dan interpretasinya ada penurunan panjang badan yang seharusnya dari umur sekarang bayi yang menunjukkan marasmus-kwarshiorkor.3) Pemeriksaan DehidrasiUntuk mengetahui kondisi bayi apakah ada dehidrasi atau tidak. Pada skenario, skor dehidrasi bayi 13 yang menunjukkan dehidrasi berat.4) Pemeriksaan PenunjangUntuk memperkuat kemungkinan diagnosis. Pada skenario, hanya ditemukan Tes Darah Hb yang hasilnya 5 gr/dl dan interpretasinya positif anemia berat.

C. DIAGNOSIS (ASSESSMENT/PENEGAKAN)1) Diagnosis KlinisDari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisis pada skenario, diagnosis klinis bayi adalah underweight, dan dehidrasi berat.2) Diagnosis BandingDari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisis pada skenario, diagnosis banding bayi adalah PEM (Protein Energy Malnutrition) dengan tipeMarasmus-Kwarshiorkor, Xerophtalmia dengan tipe X1B, Anemia Berat.3) Komplikasia) Komplikasi dari PEM jika tidak ditangani dengan baik adalah Anoreksia, Pneumonia berat, Anemia berat, Infeksi, Dehidrasi berat, Gangguan elektrolit, Hipoglikemia, Hipotermia, Hiperpireksia, Penurunan Kesaradan.b) Komplikasi dari Xerophtalmia jika tidak ditangani dengan baik adalah Buta Permanen. c) Komplikasi dari Anemia jika tidak ditangani dengan baik adalah Gagal Jantung dan Syncope (Pingsan).19,20

9. Jelaskan Diferential Diagnosis !

MARASMUSDefinisiMarasmus adalah malnutrisi berat pada bayi sering ada di daerah dengan makanan tidak cukup atau higiene kurang. Sinonim marasmus diterapkan pada pola penyakit klinis yang menekankan satu ayau lebih tanda defisiensi protein dan kaloriEtiologiPenyebab utama marasmus adalah kurang kalori protein yang dapat terjadi karena : diet yang tidak cukup, kebiasaan makan yang tidak tepat seperti yang hubungan dengan orangtua-anak terganggu,karena kelainan metabolik, atau malformasi kongenital.PatofisiologiKurang kalori protein akan terjadi manakala kebutuhan tubuh akan kalori, protein, atau keduanya tidak tercukupi oleh diet. Dalam keadaan kekurangan makanan, tubuh selalu berusaha untuk mempertahankan hidup dengan memenuhi kebutuhan pokok atau energi. Kemampuan tubuh untuk mempergunakan karbohidrat, protein dan lemak merupakan hal yang sangat penting untuk mempertahankan kehidupan, karbohidrat (glukosa) dapat dipakai oleh seluruh jaringan tubuh sebagai bahan bakar, sayangnya kemampuan tubuh untuk menyimpan karbohidrat sangat sedikit, sehingga setelah 25 jam sudah dapat terjadi kekurangan. Akibatnya katabolisme protein terjadi setelah beberapa jam dengan menghasilkan asam amino yang segera diubah jadi karbohidrat di hepar dan ginjal. Selam puasa jaringan lemak dipecah menjadi asam lemak, gliserol dan keton bodies. Otot dapat mempergunakan asam lemak dan keton bodies sebagai sumber energi kalau kekurangan makanan ini berjalan menahun. Tubuh akan mempertahankan diri jangan sampai memecah protein lagi seteah kira-kira kehilangan separuh dari tubuh.Manifestasi KlinikPada mulanya ada kegagalan menaikkan berat badan, disertai dengan kehilangan berat badan sampai berakibat kurus,dengan kehilangan turgor pada kulit sehingga menjadi berkerut dan longgar karena lemak subkutan hilang dari bantalan pipi, muka bayi dapat tetap tampak relatif normal selama beberaba waktu sebelum menjadi menyusut dan berkeriput. Abdomen dapat kembung dan datar. Terjadi atropi otot dengan akibat hipotoni. Suhu biasanya normal, nadi mungkin melambat, mula-mula bayi mungkin rewe, tetapi kemudian lesu dan nafsu makan hilang. Bayi biasanya konstipasi, tetapi dapat muncul apa yang disebut diare tipe kelaparan, dengan buang air besar sering, tinja berisi mukus dan sedikitSelain itu manifestasi marasmus adalah sebagai berikut :1. Badan kurus kering tampak seperti orangtua2. Lethargi3. Irritable4. Kulit keriput (turgor kulit jelek)5. Ubun-ubun cekung pada bayi6. Jaingan subkutan hilang7. Malaise8. Kelaparan9. ApatisPenatalaksanaan1. Keadaan ini memerlukan diet yang berisi jumlah cukup protein yang kualitas biologiknya baik. Diit tinggi kalori, protein, mineral dan vitamin.2. Pemberian terapi cairan dan elektrolit.3. Penatalaksanaan segera setiap masalah akut seperti masalah diare berat.4. Pengkajian riwayat status sosial ekonomi, kaji riwayat pola makan, pengkajian antropometri, kaji manifestasi klinis, monitor hasil laboratorium, timbang berat badan, kaji tanda-tanda vital.Penanganan KKP beratSecara garis besar, penanganan KKP berat dikelompokkan menjadi pengobatan awal dan rehabilitasi. Pengobatan awal ditujukan untuk mengatasi keadaan yang mengancam jiwa, sementara fase rehabilitasi diarahkan untuk memulihkan keadaan gizi.

Upaya pengobatan, meliputi :1. Pengobatan/pencegahan terhadap hipoglikemi, hipotermi, dehidrasi.2. Pencegahan jika ada ancamanperkembangan renjatan septik3. Pengobatan infeksi4. Pemberian makanan5. Pengidentifikasian dan pengobatan masalah lain, seperti kekurangan vitamin, anemia berat dan payah jantung. 6. Komposisi ppemberian CRO (Cairan Rehidrasi Oral) sebanyak 70-100 cc/kg BB biasanya cukup untuk mengoreksi dehidrasi.7. Cara pemberian dimulai sebanyak 5 cc/kg BB setiap 30 menit selama 2 jam pertama peroral atau NGT kemudian tingkatkan menjadi 5-10 cc/kg BB/ jam.8. Cairan sebanyak itu harus habis dalam 12 jam.9. Pemberian ASI sebaiknya tidak dihentikan ketika pemberian CRO/intravena diberikan dalam kegiatan rehidrasi.10. Berika makanan cair yang mengandung 75-100 kkal/cc, masing-masing disebut sebagai F-75 dan F-100.Menurut Nuchsan LubisPenatalaksanaan penderita marasmus yang dirawat di RS dibagi dalam beberapa tahap, yaitu :1. Tahap awal :24-48 jam pertama merupakan masa kritis, yaitu tindakan untuk menyelamatkan jiwa, antara lain mengoreksi keadaan dehidrasi atau asidosis dengan pemberian cairan IV.a) cairan yang diberikan adalah larutan Darrow-Glukosa atau Ringer Laktat Dextrose 5%.b) Mula-mula diberikan 60 ml/kg BB pada 4-8 jam pertama.c) Kemudian 140ml sisanya diberikan dalam 16-20 jam berikutnya.d) Cairan diberikan 200ml/kg BB/ hari.2. Tahap penyesuaian terhadap pemberian makanana) Pada hari-hari pertama jumlah kalori yang diberikan sebanyak 30-60 kalori/ kg BB/ hari atau rata-rata 50 kalori/ kg BB/ hari, dengan protein 1-1,5 gr/ kg BB/ hari.b) Kemudian dinaikkan bertahap 1-2 hari hingga mencapai 150-175 kalori/ kg BB/ hari, dengan protein 3-5 gr/ kg BB/ hari.c) Waktu yang diperlukan untuk mencapai diet TKTP ini lebih kurang 7-10 hari.

Pemeriksaan Diagnostik a. Mengukur TB dan BBb. Menghitung indeks massa tubuh, yaitu BB (dalam kilogram) dibagi dengan TB (dalam meter)c. Mengukur ketebalan lipatan kulit dilengan atas sebelah belakang (lipatan trisep) ditarik menjauhi lengan, sehingga lapisan lemak dibawah kulitnya dapat diukur, biasanya dangan menggunakan jangka lengkung (kaliper). Lemak dibawah kulit banyaknya adalah 50% dari lemak tubuh. Lipatan lemak normal sekitar 1,25 cm pada laki-laki dan sekitar 2,5 cm pada wanita.d. Status gizi juga dapat diperoleh dengan mengukur LLA untuk memperkirakan jumlah otot rangka dalam tubuh (lean body massa, massa tubuh yang tidak berlemak).2. Pemeriksaan laboratorium : albumin, kreatinin, nitrogen, elektrolit, Hb, Ht, transferin.

MARASMIK KWASHIORKORDefinisiMarasmus-Kwashiorkor adalah salah satu kondisi dari kurang gizi berat yang gejalaklinisnya merupakan gabungan dari marasmus, yaitu kondisi yang disebabkan oleh kurangnyaasupan energi, dan kwashiorkor, yaitu kondisi yang disebabkan oleh kurangnya asupan proteinsehingga gejalanya disertai edema.EpidemiologiPrevalensi balita yang mengalami gizi buruk di Indonesia masih tinggi. Berdasarkanlaporan propinsi selama tahun 2005 terdapat 76.178 balita mengalami gizi buruk dan dataSusenas tahun 2005 memperlihatkan prevalensi balita gizi buruk sebesar 8,8%. Pada tahun 2005telah terjadi peningkatan jumlah kasus gizi buruk di beberapa propinsi dan yang tertinggi terjadidi dua propinsi yaitu Nusa Tenggara Timur dan Nusa Tenggara Barat. Pada tanggal 31 Mei2005, Pemerintah Propinsi Nusa Tenggara Timur telah menetapkan masalah gizi buruk yangterjadi di NTT sebagai KLB, dan Menteri Kesehatan telah mengeluarkan edaran tanggal 27 Meitahun 2005, Nomor 820/Menkes/V/2005 tentang penanganan KLB gizi buruk di propinsi NTB.EtiologiPenyakit KEP merupakan penyakit lingkungan. Oleh karena itu ada beberapa faktor yangbersama sama menjadi penyebab timbulnya penyakit tersebut, antara lain faktor diet, faktor social, kepadatan pendudul, infeksi, kemiskinan, dan lain-lain1. Faktor dietMenurut konsep klasik, diet yang mengandung cukup energi tetapi kurang protein akanmenyebabkan anak menjadi penderita kwashiorkor, sedangkan diet kurang energiwalaupun zat-zat gizi esensialnya seimbang akan menyebabkan anak menjadi penderitamarasmus. Tetapi dalam penelitian yang dilakukan oleh Gopalan dan Narasnya (1971)terlihat bahwa dengan diet yang kurang-lebih sama, pada beberapa anak timbul gejala-gejala kwashiorkor, sedangkan pada beberapa anak yang lain timbul gejala-gejalamarasmus. Mereka membuat kesimpulan bahwa diet bukan merupakan faktor yangpenting,tetapiadafaktorlainyangmasihharusdicariuntukdapatmenjelaskantimbulknya gejala tersebut.22. Faktor SosialPantangan untuk menggunakan bahan makanan tertentu yang sudah turun-temurun dapat mempengaruhi terjadinya penyakit KEP. Adakalanya pantangan tersebut didasarkan pada keagamaan, tetapi ada pula yang merupakan tradisi yang turun-temurun. Jika pantanganitu didasarkan pada keagamaan, maka akan sulit diubah. Tetapi jika pantangan tersebut berlangsung karena kebiasaan, maka denganpendidikangiziyangbaikdandilakukanterus-menerus hal tersebut masih dapat diatasi. Faktor-faktor sosial lain yang dapatmempengaruhi terjadinya penyakit KEP adalah2a) Perceraian yang sering terjadi antara wanita yang sudah mempunyai banyak anakdengan suaminya yang merupakan pencari nafkah tunggal;b) Para pria dengan penghasilan kecil mempunyai banyak istri dan anak, sehinggadengan pendapatan yang kecil ia tidak dapat member cukup makan pada anggotakeluarganya yang besar itu;c) Para ibu mencari nafkah tambahan pada waktu-waktu tertentu, misalnya padamusim panen mereka pergi memotong padi para pemilik sawah yang letaksawahnya jauh dari tempat tinggal para ibu tersebut. Anak-anak terpaksaditinggalkan di rumah sehingga jatuh sakit dan mereka tidak mendapat perhatiandan pengobatan semestinya;d) Para ibu yang setelah melahirkan menerima pekerjaan tetap sehingga harusmeninggalkan bayinya dari pagi sampai sore. Dengan demikian, bayi tersebuttidak mendapat ASI sedangkan pemberian pengganti ASI maupun makanantambahan tidak dilakukan dengan semestinya.3. Kepadatan pendudukDalam World Food Conference di Roma (1974) telah dikemukakan bahwa meningkatnyajumlahpendudukyangcepattanpadiimbangidenganbertambahnyapersediaanbahanmakanan setempat yang memadai merupakan sebab utama krisis pangan. Sedangkankemiskinan penduduk merupakan akibat lanjutannya. Ditekankan pula perlunya bahanmakanan yang bergizi baik disamping kuantitasnya.2McLaren (1982) memperkirakan bahwa marasmus terdapat dalam jumlah yang banyakjikasuatudaerahterlalupadatpenduduknyadengankeadaanhygieneyangburuk,misalnya, di kota-kota dengan kemungkinan pertambahan penduduk yang sangat cepat;Sedangkan kwashiorkor akan terdapat dalam jumlah yang banyak di desa-desa dengan penduduk yang mempunyai kebiasaan untuk memberi makanan tamnahan berupa tepung, terutama pada anak-anak yang tidak atau tidak cukup mendapat ASI4. InfeksiTelah lama diketahui adanya interaksi antara malnutrisi dan infeksi. Indeksi derajat apapun dapat memperburuk keadaan gizi. Malnutrisi, walaupun masih ringan, mempunyai pengaruh negative pada daya tahan tubuh terhadap infeksi. Hubungan ini sinergitis, sebab malnutrisi disertai infeksi pada umumnya mempunyai konsekuensi yang lebih besar daripada sendiri-sendiri.5. KemiskinanPenyakit KEP merupakan masalah negara-negara miskin dan terutama merupakan problema bagi golongan termiskin dalam masyarakat negara tersebut. Tidak jarang terjadi bahwa petani miskin harus menjual tanah miliknya untuk mencukupi kebutuhan hidup sehari-hari. Dengan penghasilan yang tetap rendah, ketidakmampuan menanam bahan makanan sendiri, ditambah pula dengan timbulnya banyak penyakit infeksi karena kepadatan tempat tinggal seperti telah diutarakan tadi, timbulnya gejala KEP lebih dipercepat.PatofisiologiBanyak manifestasi dari KEP merupakan respon penyesuaian pada kurangnya asupan energi dan protein. Untuk menghadapi asupan yang kurang, maka dilakukannya pengurangan aktifitas energi dan aktifitas. Namun, meskipun ini respon penyesuaian, deposit lemak dimoilisasi untuk memenuhi kebutuhan energi yang sedang berlangsung meskipun rendah. Setelah deposit lemak habis, katabolisme protein harus menyediakan substrat yang berkelanjutan untuk menjaga metabolism dasar.Alasan mengapa ada anak yang menderita edema danada yang tidak mengalami edema pada KEP masih belum diketahui. Meskipun tidak ada faktor spesifik yang ditemukan, beberapa kemungkinan dapat dipikirkan. Salah satu pemikiran adalah variabilitas antara bayi yang satu dengan yang lainnya dalam kebutuhan nutrisi dan komposisi cairan tubuh saat kekurangan asupan terjadi. Hal ini juga telah dipertimbangkan bahwa pemberian karbohidrat berlebih pada anak-anak dengan nonedematous KEP membalikkan respon penyesuaian untuk asupan protein rendah, sehingga deposit protein tubuh dimobilisasikan. Akhirnya, sintesis albumin menurun, sehingga terjadi hipoalbuminemia dengan edema. Fatty liver juga berkembang secara sekunder, mungkin untuk lipogenesis dari asupan karbohidrat berlebih dan mengurangi sintesis apoliprotein. Penyebab lain KEP ademoatous adalah keracunan alfatoksin serta diare, gangguan fungsi ginjal dan penurunan aktifitas Na K ATPase. Akhirnya, kerusakan radikal bebas telah diusulkan sebagai faktor penting dalam munculnya KEP edematous. Kejadian ini didukung dengan konsentrasi plasma yang rendah akan metionin, suatu prekusor dari sistein, yang diperlukan untuk sintesi faktor antioksidan major, glutathione. Kemungkinan ini juga didukung oleh tingkat yang lebih rendah dari sintesis glutathione pada anak-anak dengan pembengkakan dibandingkan dengan non-edematous KEP.GejalaPenyakit marasmus-kwashiorkor memperlihatkan gejala campuran antara penyakit marasmus dan kwashiorkor. Makanan sehari-hari tidak cukup mengandung protein dan juga energi untuk pertumbuhan yang normal. Pada penderita demikian, disamping menurunnya berat badan dibawah 60% dari normal memperlihatkan gejala-gejala kwashiorkor, seperti edema, kelainan rambut, kelainan kulit, sedangkan kelainan biokimiawi terlihat pula.Perubahan rambut yang sering dijumpai, baik mengenai texture maupun warnanya sangat khas, yaitu rambut yang mudah dicabut. Bila berlanjut rambut kepala akan terlihat kusam, kering, halus, jarang, dan berubah warna. Perubahan kulit yang khas adalah dimulai dari ptechiae, berpadu menjadi bercak yang kemudian menghitam. Setelah bercak hitam mengelupas, maka terdapat bagian merah yang dikelilingi oleh batas-batas yang masih hitam. Bagian tubuh yang sering membasah dikarenakan keringat atau air kencing, dan yang terus menerus mendapat tekanan merupakan predileksi crazy pavement dermatosis, seperti di punggung, pantat, sekitar vulva, dan sebagainya. perubahan kulit lainnya seperti kulit kering dengan garis kulit yang mendalam, luka yang mendalam tanpa tanda-tanda inflamasi. Kadang-kadang pada kasus yang sangat lanjut ditemui ptechiae tanpa trombositopenia dengan prognosis yang buruk bagi penderita. Kelainan biokimia darah disini ada hipotesis mengatakan bahwa pada penyakit kwashiorkor tubuh tidak dapat beradaptasi terhadap keadaan baru yang disebabkan oleh kekurangan protein maupun energi. Perubahan biokimiawi yang terjadi seperti:a) Albumin serumAlbumin serum yang merendah merupakan kelainan yang sering dianggap spesifik dan sudah ditemukan pada tingkat dini, maka McLarena memberi angka untuk membedakannya. Lebih rendah kadar albumin serum, lebih tinggi pemberian angkanya.b) Globulin serumKadar globulin dalam serum kadang-kadang menurun akan tetapi tidak sebanyak menurunnya albumin serum, hingga pada kwashiorkor terdapat rasio albumin/globulin yang biasanya 2 menjadi lebih rendah, bahkan pada kwashiorkor yang berat ditemukan rasio yang terbalik.c) Kadar kolesterol serumPada penderita kwashiorkor, terutama yang berat, kadar kolesterol darahnya rendah. Mungkin saja rendahnya kolesterol darah disebabkan oleh makanan sehari-harinya yang terdiri dari sayuran hingga tidak mengandung kolesterol, atau adanya gangguan dalam pembentukan kolesterol dalam tubuh.

DiagnosisDiagnosis yang dapat ditegakkan:1. Manifestasi klinis: Anamnesis (terutama makanan, tumbuh kembang, srta penyakit yang pernah diderita) dan pemeriksaan fisik. Manifestasi yang umumnya timbul adalah gagal tumbuh kembang. Disamping itu terdapat pula satu atau lebih manifestasi klinis marasmus dan kwashiorkor lainnya.2. Pemeriksaan penunjang:Pemeriksaan laboratorium darah tepi yaitu Hb memperlihatkan anemia ringan sampai sedang. Pada pemeriksaan faal hepar, kadar albumin serum sedikit menurun. Kadar elektrolit seperti kalium dan magnesium rendah, bahkan K mungkin sangat rendah, sedangkan kadar Natrium, Zincn dan Cuprum bisa normal atau menurun. Kadar glukosa darah umumnya rendah, asam lemak bebas normal atau meninggi, nilai -lipoprotein dapat JJHHJJrendah ataupun tinggi, dan kolesterol serum rendah. Kadar asam amino esensial plasmKKa menurun. Kadar hormone insulin umumnya menurun, tetapi hormone pertumbuhan dapLJat normal, rendah maupun tinggi. Pada biopsy hati hanya tampak perlemakan ringan, jarang dijumpai kasus dengan perlemakan yang berat. Pada pemeriksaan radiologi tulang tampak pertumbuhan yang lambat dan terdapat osteoporosis ringan.3. AntropometrikUkuran yang sering dipakai adalah berat badan, panjang/timggi badan, lingkar kepala, lengan atas, lipatan kulit. Diagnosis ditegakkan dengan adanya data antropometrik unruk perbandingan seperti BB/U (berat badan menurut umur), TB/U (tinggi badan menurut umur), LLA/U ( lingkar lengan atas menurut umur), BB/TB (berat badan menurut tinggi badan). Dari pemeriksaan antropomektrik dapat diklasifikasikan menurut Wellcome Trust Party, klasifikasi menurut waterlow, klasifikasi Jelliffe, dan klasifikasi berdasarkan WHO dan Depkes RI.PenatalaksanaanPrinsip pengobatan rutin marasmus kwashiorkor1. Pengobatan /pencegahan hipoglikemiaPemberian makanan yang sering pentung untuk mencegah kondisi ini. Bila kadar gula darah dibawah 50 mg/dl, diberikana. 50 ml bolus (pemberian sekaligus) glukosa 10% atau larutan sukrosa 10% (1 sdt gula dalam 5 sdm air) secara oral ataupun NGT.b. Selanjutnya diberikan larutan tersebut, setiap 30 menit selama 2 jam (setiap kali berika bagian dari jatah untuk 2 jam).c. Berikan antibioticd. Secepatnya berikan makana setiap 2 jam, siang dan malam 2. Pengobatan/pencegahan HipotermiaBila suhu dibawah 360C a. Segera beri makanan cair/formula khusus (mulai dengan rehidrasi bila perlu)b. Hangatkan anak dengan pakaian atau selimut sampai menutup kepala, letakkan dejat lampu atau pemanas (jangan gunakan botol air panas) atau peluk anak di dada ibu, selimuti (metoda kanguru)c. Berikan antibiotik3. Pengobatan atau pencegahan DehidrasiBila anak dengan KEP berat/gizi buruk dengan diare encer mengalami dehidrasi sehingga harus diberikan:a. Cairan resomal/pengganti sebanyak 5 ml/KgBB setiap 30 menit selama 2 jam secara oral atau lewat pipa nasogastricb. Selanjutnya beri 5-10 ml/kg/jam untuk 4-10 jam berikutnya; jumlah tepat yang harus diberikan tergantung berapa banyak anak menginginkannya dan banyaknya kehilangan cairan melalui tinja dan muntahc. Ganti resomal/cairan pengganti pada jam ke-6 dan ke-10 dengan formula khusus sejumlah yang sama bila keadaan rehidrasi menetap/stabil.d. Selanjutnya mulai beri formula khususe. Selama pengobatan, pernafasan cepat dan nadi lemah akan membaik dan anak mulai kencing4. Koreksi gangguan keseimbangan elektrolitKetidakseimbangan elektrolit ini ikut berperan pada terjadinya edema (jangan obati edema dengan pemberian diuretikum). Berikan: a. Tambahan kalium 2-4 mEq/kgBB/hari (=1500-300 mg KCl/KkgBB/hari)b. Tambahkan Mg 0.3-0.6 mEq/kgBB/hari (=7,5-1,5 mg MgCl2/kgBB/hari)c. Untuk rehidrasi, berikan cairan rendah natrium (resomal/pengganti)d. Siapkan makanan tanpa diberi garam/rendah garam5. Pengobatan dan pencegahan infeksiPada KEP berat/gizi buruk, tanda yang biasanya menunjukkan adanya infeksi seperti demam seringkali tidak tampak. Karena pada semua KEP berat/gizi buruk beri secara rutin:a. Antibiotic spectrum luasPilihan antibiotic spectrum luas:1) Bila tanpa komplikasi: Kotrimoksasol 5 ml suspense pediatric secara oral, 2x/hari selama 5 hari (2.5 ml bila berat badan 6 bulan dan belum pernah imunisasi (tunda bila ada syok). Ulangi pemberian vaksinasi setelah keadaan gizi anak menjadi baik.6. Mulai pemberian makananPrinsip pemberian nutrisi pada fase ini adalah:a) Porsi kecil tapi sering dengan formula laktosa rendah dan hipo/iso-molarb) Berikan secara oral/nasogastricc) Energi: 80-100 kal/kgBB/harid) Protein: 1-1,5 g/kgBB/harie) Cairan: 130 ml/kgBB/hari (100 ml/kgBB/hari bila terdapat edema)f) Bila masih mendapat ASI, teteap diberikan tetapi setelah pemberian formula.

7. Fasilitasi tumbuh kejarPada periode transisi, dianjurkan untuk merubah secara perlahan-lahan dari formula khusus awal ke formula khusus lanjutan:c) Ganti formula khusus awal (energi 75 kkal dan protein 0.9-1,0 g per 100 ml) dengan formula khusus lanjutan (energi 100 kkal dan protein 2.9 g per 100 ml) dalam waktu 48 jam.d) Kemudian naikkan dengan 10 ml setiap kali, sampai hanya sedikit formula tersisa, biasanya pada saat tercapai jumlah 30 ml/kgBB/kali (=200ml.kgBB/hari)8. Korekai defisiensi mikro nutrientPemberian besi pada masa awal dapat memperburuk keadaan infeksinya. Berikan setiap hari:a) Suplemen multivitaminb) Asam folat 1 mg/hari (5 mg pada hari pertama)c) Zn 2 mg/kgBB/harid) Cu 0.2 mg.kgBB/harie) Bila BB mulai naik : Fe 3 mg/kgBB/hari atau sulfas ferrosus 10 mg/kgBB/harif) Vitamin A oral pada hari I:umur >1 tahun :200.000 SI, 6-12 bulan: 100.000 SI,