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UNIVERSIDADE SÃO JUDAS TADEU

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO STRICTO SENSU

MESTRADO EM CIÊNCIAS DO ENVELHECIMENTO

DEBORA SIPUKOW

O CUIDADO NECESSÁRIO: REPRESENTAÇÕES SOCIAIS DOS

PROFISSIONAIS DE SAÚDE DAS UNIDADES DE REFERÊNCIA À

SAÚDE DO IDOSO DO MUNICÍPIO DE SÃO PAULO

SÃO PAULO

2017




DEBORA SIPUKOW

O CUIDADO NECESSÁRIO: REPRESENTAÇÕES SOCIAIS DOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE DAS UNIDADES DE REFERÊNCIA À

SAÚDE DO IDOSO DO MUNICÍPIO DE SÃO PAULO

São Paulo

2017

Tese apresentada ao programa de Pós-Graduação Stricto Sensu em Ciências do Envelhecimento da Universidade São Judas Tadeu (USJT), para obtenção do título de Mestre.

Orientadora: Profª. Drª. Rita Maria Monteiro

Goulart

Ficha catalográfica elaborada pela Biblioteca da Universidade São Judas Tadeu

Bibliotecária: Cláudia Silva Salviano Moreira - CRB 8/9237

Sipukow, Debora S618c O cuidado necessário: representações sociais dos profissionais de saúde das

Unidades de Referência à Saúde do Idoso do Município de São Paulo / Debora

Sipukow. - São Paulo, 2017.

xx f. : il. ; 30 cm.

Orientadora: Rita Maria Monteiro Goulart. Dissertação (mestrado) – Universidade São Judas Tadeu, São Paulo, 2017.

1. Idosos-Saúde. 2. Promoção da saúde. 3. Envelhecimento. I. Goulart, Rita Maria

Monteiro. II. Universidade São Judas Tadeu, Programa de Pós-Graduação Stricto Sensu em

Ciências do Envelhecimento. III. Título

CDD 22 – 613




Debora Sipukow

O cuidado necessário: Representações Sociais dos profissionais de saúde

das Unidades de Referência à Saúde do Idoso do Município de São Paulo

Banca Examinadora:

_______________________________ Profª Dra. Rita Maria Monteiro Goulart (USJT)

_______________________________ Profª Dra. Graciele Massoli Rodrigues (USJT)

_______________________________ Prof Dr. Fernando Lefevre (USP)

Aprovada em 08 de Março de 2017.

AGRADECIMENTOS

À Deus.

Aos meus pais.

À Laurent Sciama pela eterna companhia.

Ao Dr Sérgio Márcio Pacheco Paschoal, coordenador da Área Técnica de Saúde da Pessoa

Idosa, pelo direcionamento na preparação do pré- projeto.

À minha orientadora Profª. Drª. Rita Maria Monteiro Goulart, a quem eu me inspirei durante

essa caminhada, obrigada pelo apoio e confiança.

À minha co-orientadora Vera Helena Lessa Villela, pelos conselhos, pelo apoio e pelo

compartilhamento do amplo conhecimento.

Ao meu chefe Ruy Paulo D´Elia Nunes, pelo incentivo e pelo suporte na organização, assim

como à Equipe técnica da Vigilância de Doenças e Agravos Não Transmissíveis.

À minha companheira de trabalho, Edriana Regina Consorti, que me trouxe a real experiência

e conhecimento das Unidades de Referência à Saúde do Idoso.

Às Coordenadorias Regionais de Saúde do município de São Paulo pela autorização para

realização da pesquisa.

À todas as Unidades de Referência à Saúde do Idoso e respectivos gerentes pela recepção

amistosa.

À todos os profissionais de saúde entrevistados pela contribuição ao desenvolvimento da

pesquisa.

À Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES) pela

disponibilização de bolsa taxa, o que viabilizou esta produção.

Sipukow, Debora. O cuidado necessário: Representações Sociais dos profissionais de saúde das Unidades de Referência à Saúde do Idoso do Município de São Paulo. [Dissertação de Mestrado]: São Paulo Universidade São Judas Tadeu; 2017. Introdução: O aumento da população com mais de 60 anos evidencia a importância da implantação de serviços especializados que atendam às necessidades relacionadas ao processo de envelhecimento. No município de São Paulo, no período da pesquisa, a rede de Unidades de Referência à Saúde do Idoso (URSI) compunha-se de sete unidades de saúde, com objetivo de realizar ações preventivas, de promoção e proteção da saúde, com base na integralidade, intersetorialidade e interdisciplinaridade. Conhecer como essas ações se concretizam, a partir da visão dos profissionais que as desenvolvem, pode contribuir para aperfeiçoamento dos programas direcionados a idosos no município. Objetivo: Identificar as representações sociais de profissionais que atendem à população idosa nas URSI do município de São Paulo quanto às necessidades em saúde dos idosos e seu papel no cuidado desse grupo na promoção do envelhecimento ativo. Material e Métodos: Estudo aplicado, descritivo, transversal de abordagem qualitativa. No período de setembro a novembro de 2015 foram entrevistados 29 profissionais de saúde entre médicos, nutricionistas e enfermeiros que atendiam diretamente os idosos nas sete URSI. Os sujeitos de pesquisa responderam a uma entrevista com questões fechadas (para caracterização da população) e semi-estruturadas (quatro “casos” elaborados pela pesquisadora) quanto às necessidades em saúde dos idosos e seu papel no cuidado desse grupo visando a promoção do envelhecimento ativo. O método utilizado para o processamento do conteúdo discursivo foi o Discurso do Sujeito Coletivo a partir da identificação de Representações Sociais com o uso do software QualiQuantiSoft™. Para análise dos dados utilizou-se como referência o documento “envelhecimento ativo: Uma Política de Saúde” da Organização Mundial da Saúde. Resultados: As diretrizes e fundamentos da política que deu apoio à análise dos discursos foram observados nas práticas de atenção propostas pelos entrevistados uma vez que, de alguma forma, todas elas foram abordadas. O que diferenciou um enfoque do outro foram as metas reveladas e discutidas a partir do olhar dos profissionais frente a cada situação particular. As falas dos profissionais mostram que a Representação Social sobre a importância da equipe multidisciplinar na estratégia de cuidado nas URSI é muito forte. Em contraponto, observa-se nos discursos uma tendência dos profissionais de cada área trabalhar de forma isolada e independente das demais. Pode-se refletir sobre o papel de sua longa e intensa formação, também isolada e circunscrita a sua própria área de atuação, na percepção e construção dessa prática. O que parece emergir desse conjunto de discursos é um entendimento de que a multidisciplinaridade da composição das equipes, por si só, transforma a prática em interdisciplinar. Assim, ela se constrói pelo compartilhamento de olhares e saberes que se interpenetram e que vão contribuir para a elaboração de um projeto terapêutico singular em que cada um se vê, mas ao mesmo tempo se enxerga no outro. Conclusão: Foi possível verificar que os entrevistados conseguem perceber e pautar suas ações nas necessidades de saúde dos idosos, apesar das limitações colocadas, como redução do número de profissionais frente à equipe proposta por unidade pela área técnica e um processo de gestão em que o monitoramento do cumprimento das metas privilegia os aspectos quantitativos, desvalorizando e dificultando a realização de um processo de trabalho coletivo. Descritores: Saúde do Idoso; Promoção da Saúde; Envelhecimento Ativo.

Sipukow, Debora. The necessary care: Social Representations of the health professionals of the Units of Reference to the Health of the Elderly of the Municipality of São Paulo. [Master's Dissertation]: São Paulo University São Judas Tadeu; 2017. Introduction: The increase of the population above 60 years’ old shows the importance the implantation of specialized services which meet the needs related to the ageing process. In the city of Sao Paulo, during the period of the survey, the network of ‘Unidades de Referencia a Saude do Idoso (URSI)’, which includes seven units, and aims at realizing preemptive actions of health promotion and protection, and are based on integral, inter-sectorial and inter-disciplinary principles. The understanding of how those actions are materializing, from the vision of the professionals who are developing those, could contribute to the improvement of the programs aimed at elderly people in this city. Objective: To identify the social representations of the professionals serving the elderly population in the URSI of the city of Sao Paulo related to the health needs of the elderly population, and their role in the care of this group, and in the fostering of active ageing. Methods: Applied study, descriptive, cross-sectional and qualitative approach. In the period from September to November 2015, 29 health professionals were interviewed, among doctors, nutritionists and nurses, who directly attended the elderly in the seven URSI. The research subjects answered to an interview with closed questions (for the characterization of the population) and semi-structured questions (four cases studies defined by the researcher), relative to the health needs of those elderly, and their role in the care of this group, aiming at the promotion of active ageing. The method utilized for the processing of the discursive content was the Speech of the Collective Subject, from the identification of the social representations with the use of the use of the QualiQuantiSoft™ software. For the analysis of the data, the document ‘active ageing: a health policy’ from the WHO was used as a reference. Results: The guidelines and fundamentals of the policy which supported the analysis of the speeches were observed in the practices of attention suggested by the interviewed people, as they were somehow all approached. What differentiated one issue from the other were the objectives revealed and discussed, from the viewpoint of the professionals confronted to each particular situation. The speech of the professionals show that the Social Representation on the importance of the multi-disciplinary team in the care strategy of the URSI is very strong. However, one can perceive in the speech a trend for the professionals of each area to work in a separate and independent way from the other professionals. One can think that this reflects the inheritage of their long and comprehensive studies and training, which happen in a separate and restricted way, corresponding to their specialty scope as well. What seems to emerge from this series of speeches is an understanding that the multi-disciplinary in the team transforms by itself the practice into inter- disciplinary one. Thus, it builds itself through the sharing of different viewpoints and knowledges, which interpenetrate and will contribute to the elaboration of a singular therapeutic project, in which each professional can identify and project himself, but also projects and identifies himself in the other. Conclusion: It was possible to check that the interviewed professionals manage to realize and define their actions according to the health needs of the elderly, in spite of the limitations established like the reduction in the number of professionals compared to the team established for each unit by the technical team, and in spite of a management process where the monitoring of target achievement favours the quantitative aspects, undermining and hampering the fulfilment of a collective and team work process. Descriptors: Health of the Elderly; Health Promotion; Active Ageing.

LISTA DE FIGURAS

Figura 1. Distribuição das Unidades de Referência à Saúde do Idoso, no Município de São

Paulo. Maio, 2016 ................................................................................................................ 33

Figura 2. Três Pilares da Estrutura Política para o Envelhecimento Ativo ........................ 40

Figura 3. Distribuição percentual das “categorias de ideias centrais” identificadas nos

discursos dos profissionais, caso 1. São Paulo, 2015 (n=46) ............................................. 50

Figura 4. Distribuição percentual das “ideias centrais” identificadas nos discursos dos

profissionais, caso 2. São Paulo, 2015 (n=52) .................................................................... 62


discursos dos profissionais, caso 3. São Paulo, 2015 (n=63) ............................................. 72

Figura 6. Distribuição percentual das “categorias de ideias centrais” identificadas

nosdiscursos dos profissionais, caso 4. São Paulo, 2015 (n=62) ....................................... 85

LISTA DE TABELAS

Tabela 1. Caracterização dos profissionais da saúde entrevistados nas URSI, segundo o sexo,

faixa etária, profissão e tempo de trabalho. São Paulo, 2015 (n=29) ................................. 41

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

AVC Acidente Vascular Cerebral

AVD’s Atividades de Vida Diárias

CAB Cadernos de Atenção Básica

CCD Centro de Controle de Doenças

CECO Centro de Convivência e Cooperativa

CEInfo Coordenação de Epidemiologia e Informação

CORAS Coordenação das Redes de Atenção à Saúde e Áreas Temáticas

COVISA Coordenação de Vigilância em Saúde

CRS Coordenadoria Regional de Saúde

DCNT Doenças Crônicas Não Transmissíveis

DSC Discurso do Sujeito Coletivo

ECH Expressão-Chave

IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística

IC Idéia Central

OMS Organização Mundial da Saúde

OSS Organizações Sociais de Saúde

PAI Programa Acompanhante de Idosos

PCDT Protocolos Clínicos e Diretrizes terapêuticas

RAS Redes de Atenção a Saúde

RS Representação Social

SMS –SP Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo

TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

URSI Unidade de Referência à Saúde do Idoso

VIGIDANT Vigilância de Doenças e Agravos Não Transmissíveis

APRESENTAÇÃO

Em decorrência de diferentes fatores, sobretudo dos avanços científicos na área da

saúde, a expectativa de vida vem aumentando, observada pela ampliação da população com

mais de 60 anos. Segundo a Coordenação de Epidemiologia e Informação (CEINFO) da

Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo, a projeção populacional por faixa etária do

município, em 2016, indica uma população idosa de 1.619.760, representando 13,91% do total

de habitantes, com aproximadamente 60% de mulheres.

A Secretaria de Saúde é dividida em seis Coordenadorias Regionais de Saúde (CRS),

sendo que a população idosa está projetada em: CRS Centro: 81.303 idosos (62% de mulheres);

CRS Oeste: 198.623 idosos (60,5% de mulheres); CRS Leste: 265.557 idosos (58% de

mulheres); CRS Norte: 315.857 idosos (60% de mulheres); CRS Sudeste: 467.844 idosos

(60,6% de mulheres); e CRS Sul: 290.576 idosos (57,9% de mulheres).

Esses dados evidenciam a importância da implantação de serviços especializados que

atendam as necessidades relacionadas ao processo de envelhecimento. Desta forma, em 2004

foram criadas as Unidades de Referência à Saúde do Idoso (URSI) com objetivo de realizar

ações preventivas, de promoção e proteção da saúde, garantindo a atenção integral à saúde do

idoso, bem como ações educativas, sempre em um perfil interdisciplinar e intersetorial, indo ao

encontro do que se preconiza de maneira mais abrangente na Política de Promoção da Saúde.

Enquanto parte integrante da equipe técnica da Vigilância de Doenças e Agravos Não

Transmissíveis (VIGIDANT), do Centro de Controle de Doenças (CCD) – Coordenação de

Vigilância em Saúde (COVISA), após contato com Dr. Sérgio Márcio Pacheco Paschoal,

coordenador da Área Técnica de Saúde da Pessoa Idosa, julgou-se pertinente conhecer como

os profissionais da saúde destas unidades atuam frente ao que propõe a Organização Mundial

da Saúde (OMS) no documento “Envelhecimento Ativo: Uma Política de Saúde”.

Os resultados poderão colaborar para o aprimoramento de políticas públicas voltadas

para essa população, no sentido de despertar a sensibilidade para a promoção da saúde para

além das normas; além de contribuir com as pesquisas sobre envelhecimento na Universidade

São Judas Tadeu e na Secretaria Municipal de Saúde.

SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO 12

1.1 PROMOÇÃO DA SAÚDE 14

1.2 POLÍTICA NACIONAL DO IDOSO E

POLÍTICA DO ENVELHECIMENTO ATIVO 19

1.3 TEORIA DA REPRESENTAÇÃO SOCIAL 27

2. OBJETIVO 30

3. MATERIAL E MÉTODOS 31

3.1 TIPO DO ESTUDO 31

3.2 LOCAL DO ESTUDO 31

3.3 POPULAÇÃO 31

3.4 CRITÉRIO DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO 34

3.5 PROCEDIMENTO DE COLETA DE DADOS 34

3.6 CASOS DO ESTUDO 35

3.7 ANÁLISE DOS DADOS 38

3.8 ASPECTOS ÉTICOS 40

4. RESULTADOS E DISCUSSÃO 41

4.1 CARACTERIZAÇÃO DA POPULAÇÃO 41

4.2 DISCURSO DO SUJEITO COLETIVO 42

5. CONCLUSÃO E CONSIDERAÇÕES 86

6. REFERÊNCIAS 91

ANEXOS 99

12

1. INTRODUÇÃO

De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), são considerados idosos

aqueles indivíduos com idade igual ou superior a 60 anos nos países em desenvolvimento e

idade igual ou superior a 65 anos nos países desenvolvidos, não existindo distinção entre cor,

raça, gênero e ideologia (WHO, 1995).

O envelhecimento é um dos grandes desafios da humanidade. Em 2002 cerca de 400

milhões de idosos viviam nos países em desenvolvimento e há uma expectativa de que em 2025

este número alcance 840 milhões (WHO, 2005).

No Brasil, o envelhecimento da população ganhou destaque a partir da década de 1970,

devido ao rápido processo de transição demográfica. No início do século passado, o grupo dos

idosos representava 2,5% da população total, enquanto que o grupo de indivíduos com menos

de 15 anos eram aproximadamente 50% da população total (CHAIMOWICZ, 1997).

Participam do processo de transição demográfica a redução das taxas de mortalidade por

doenças infectocontagiosas, a melhoria das condições socioeconômicas do país e a melhoria da

qualidade dos serviços de saúde. Sendo assim, vivemos mais tempo, trazendo como

preocupação para os profissionais de saúde, o aumento das doenças crônicas não transmissíveis

(DCNT) e a qualidade de vida dos idosos.

Atualmente, o Brasil ocupa a décima sexta posição entre os países com o maior número

de idosos e, devido ao crescimento avançado desta população, prevê-se que em meados de

2020, haverá mais de 25 milhões de brasileiros com idade superior a 60 anos e o Brasil atingirá

a sexta posição no ranking mundial, resultado da queda das taxas de fecundidade e mortalidade

e do consequente aumento da expectativa de vida (WHO, 1995).

Segundo o censo realizado em 2010, pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística

(IBGE), a população aumentou 10,98 % chegando aos 190.755.799 habitantes, o que representa

uma taxa de crescimento anual de 1,17%. De acordo este censo, houve um aumento da

população idosa, que representa 10,8% do total, sendo aproximadamente 55% mulheres. O

estado de São Paulo conta com aproximadamente 4.800.000 idosos, o que corresponde cerca

de 22% do total de idosos do país (IBGE, 2010).

13

De acordo com a projeção mais recente da população, realizada pelo IBGE, a proporção

de idosos ≥ 60 anos terá um aumento acentuado, passando de 11,7% em 2015 para 33,7% em

2060. Assim este grupo será maior que o grupo de crianças com até 14 anos de idade após 2029.

Em 2029, teremos 39.700.276 crianças com até 14 anos e 40.332.193 de idosos. A expectativa

de vida também tende a crescer, devendo chegar a 80 anos em 2041 (IBGE, 2013).

Segundo a Coordenação de Epidemiologia e Informação (CEInfo) da Secretaria

Municipal de Saúde de São Paulo, a projeção populacional por faixa etária do município de São

Paulo em 2016 indica uma população idosa total de 1.619.760 (13,91%), com aproximadamente

60% de mulheres. As Coordenarias Regionais de Saúde (CRS) do município apresentam: CRS

Centro: 81.303 idosos com 62 % de mulheres; a CRS Oeste: 198.623 idosos com 60,5% de

mulheres; a CRS Leste: 265.557 idosos com 58 % de mulheres; a CRS Norte: 315.857 idosos

com 60 % de mulheres; a CRS Sudeste: 467.844 idosos com 60,6% de mulheres; e a CRS Sul:

290.576 idosos com 57,9% de mulheres (SÃO PAULO, 2016).

As DCNT estão assumindo prioridade crescente mundialmente e o Brasil vem

respondendo a esse desafio com políticas de promoção da saúde, prevenção e controle de

doenças e agravos (BRASIL, 2011a). Elas estão ligadas diretamente aos determinantes sociais

da saúde. O enfrentamento dos fatores de risco para essas doenças e o combate as iniquidades

em saúde requerem ações coletivas, baseadas em estratégias populacionais, não se restringindo

aos conhecidos padrões de risco individual. Estas ações têm como objetivo a redução da

prevalência, da incidência e dos custos relacionados às DCNT, assim como intervenções locais

e especificas. Como determinantes sociais são apontadas as desigualdades sociais, as diferenças

no acesso aos bens e aos serviços, a baixa escolaridade, as desigualdades no acesso à

informação, além dos fatores de risco modificáveis, como tabagismo, consumo de bebida

alcoólica, inatividade física e alimentação inadequada, tornando possível sua prevenção

(BRASIL, 2011b).

Os idosos apresentam alterações fisiológicas e patológicas que, de fato, demandam

conhecimentos específicos por parte de profissionais de saúde. É necessário compreender os

níveis de prevenção, o paliativismo, bem como suporte e apoio social. Estes profissionais

trabalham não só com seus pacientes, mas também com a família e cuidadores, todos juntos

enfrentando situações complexas. “O envelhecimento saudável é assim entendido como a

14

interação entre saúde física e mental, independência nas atividades de vida diária, integração

social, suporte familiar e independência econômica” (MOTA e AGUIAR, 2007, p. 364).

1.1 PROMOÇÃO DA SAÚDE

Falar em promoção da saúde do idoso remete pensar na própria promoção da saúde

enquanto pano de fundo. Que espaço é esse em que se articulam envelhecimento ativo e

promoção da saúde, quais as concepções que lhe dão sustentação? Para tanto, consideramos

importante, uma breve contextualização das idéias que subsidiam essa temática, para a partir

dela fundamentar as reflexões realizadas durante o desenvolvimento deste trabalho.

No último século, as condições de vida e saúde têm melhorado de maneira continuada

e sustentada na maioria dos países, graças aos progressos econômicos, políticos, sociais e

ambientais, assim como aos avanços na medicina e saúde pública. A saúde, sendo um desses

setores, não ficou fora dessa evolução, cujos efeitos, positivos ou negativos, afetam a vida de

todos os indivíduos. Quando se avalia as condições de morbi-mortalidade prevalentes nos

países em desenvolvimento, verifica-se a permanência ainda de problemas que já estão

resolvidos em muitos países e populações; como as doenças infecto-contagiosas e condições

ligadas à infra-estrutura urbana básica. Há também o crescimento das doenças crônicas não

transmissíveis (DCNT) como neoplasias, doenças cardio e cerebrovasculares, diabetes mellitus,

hipertensão arterial e o aparecimento de novos problemas como a Síndrome da

Imunodeficiência Adquirida e questões antes não identificadas ou consideradas importantes,

como o uso de drogas e a violência (BUSS, 2000).

BUSS (2000) afirma que a resposta a tais problemas tem sido investimentos crescentes

em assistência médica curativa e individual, mesmo que se identifique, de maneira clara, que

medidas preventivas e a promoção da saúde aliadas a melhoria das condições de vida em geral,

tenham sido de fato, as razões fundamentais para soluções aos referidos problemas.

Entende-se que a promoção da saúde representa uma estratégia promissora para

enfrentar os múltiplos problemas de saúde que afetam as populações humanas e seus entornos.

Partindo de uma concepção ampla do processo saúde-doença e de seus determinantes, preconiza

a articulação de saberes técnicos e populares, e a mobilização de recursos comunitários e

institucionais, públicos e privados, para seu enfrentamento e resolução.

15

O Ministério da Saúde propôs, em Março de 2006, a Política Nacional de Promoção da

Saúde, num esforço para o enfrentamento dos desafios de produção da saúde num cenário sócio-

histórico cada vez mais complexo e que exige a reflexão e qualificação contínua das práticas

sanitárias e do sistema de saúde ( BRASIL. Ministério da Saúde, 2006a).

A expressão “promoção da saúde” foi usada pela primeira vez em 1945 pelo canadense

Henry Sigerist. O médico historiador definiu quatro tarefas essenciais à Medicina: a promoção

da saúde, a prevenção das doenças, a recuperação dos doentes e a reabilitação, afirmando que

“a saúde se promove proporcionando condições de vida decentes, boas condições de trabalho,

educação, cultura física e formas de lazer e descanso”, para o que indicou o esforço coordenado

de políticos, setores sindicais e empresariais, educadores e médicos (TERRIS, 1992).

O movimento de promoção da saúde surgiu formalmente no Canadá, em maio de 1974,

com a divulgação do documento A New Perspective on the Health of Canadians, também

conhecido como Informe Lalonde (LALONDE, 1996).

Partindo do conceito de campo da saúde como algo que engloba biologia humana, meio

ambiente, estilo de vida e organização da assistência à saúde, o então ministro da saúde

Lalonde divulgou esse documento por motivação política, técnica e econômica. Fez crítica ao

crescente investimento em assistência médica, destinada principalmente às doenças crônicas,

cujos resultados eram pouco significativos, considerando a influência predominante de fatores

comportamentais e sociais no quadro de morbimortalidade (LALONDE, 1996; BUSS, 2000).

O Relatório Lalonde insere-se na corrente comportamentalista da Promoção da Saúde,

focalizando, principalmente, o estilo de vida e priorizando estratégias como: marketing social,

educação para a saúde e estímulo à autoajuda. Ele defendia que as políticas de saúde deviam

informar, inspirar e assistir os sujeitos e as organizações a responsabilizarem-se pela adoção de

atitudes saudáveis, as quais reduziriam sua exposição aos riscos de adoecimento e morte

(CARVALHO, 2005).

Os esforços de produção de novas ferramentas teóricas e metodológicas na saúde, que

começaram a conquistar legitimidade na publicação do Informe Lalonde, repercutiram mais

significativamente a partir da convocação, pela Organização Mundial de Saúde (OMS), em

colaboração com o Fundo das Nações Unidas para a Infância (UNICEF), da I Conferência

Internacional sobre Atenção Primária de Saúde, realizada em Alma-Ata, no ano de 1978.

16

A Conferência trouxe um novo enfoque para o campo da saúde, que foi reconhecida,

pela primeira vez, como um direito a ser atendido. Direito este a ser garantido não só pela

melhoria do acesso aos serviços de saúde, mas também por um trabalho de cooperação com os

outros setores da sociedade, colocando a meta de “saúde para todos no ano 2000” e

recomendando a adoção de um conjunto de oito estratégias essenciais: educação dirigida aos

problemas de saúde prevalentes e métodos para sua prevenção e controle; fornecimento de

alimentos e nutrição adequada; abastecimento de água e saneamento básico apropriado; atenção

materno-infantil e planejamento familiar; imunização contra as principais doenças infecciosas;

prevenção e controle das doenças endêmicas; tratamento apropriado de enfermidades comuns

e acidentes; e a distribuição de medicamentos essenciais (BUSS, 2000).

Em 1986, ocorreu a I Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde em Ottawa,

Canadá. A mesma teve como principal produto a Carta de Ottawa, que se tornou, desde então,

um termo de referência básico e fundamental no desenvolvimento das idéias de promoção da

saúde em todo o mundo.

A Carta de Ottawa define promoção da saúde como “o processo de capacitação da

comunidade para atuar na melhoria da sua qualidade de vida e saúde, incluindo uma maior

participação no controle deste processo” (BRASIL, 2002, p.19). Assume o conceito de saúde

da OMS, e insiste, ainda, que “a saúde é o maior recurso para o desenvolvimento social,

econômico e pessoal, assim como uma importante dimensão da qualidade de vida” (BRASIL,

2002, p.20). Ela assume ainda que a equidade em saúde é um dos focos da promoção da saúde,

cujas ações objetivam reduzir as diferenças no estado de saúde da população e no acesso a

recursos diversos para uma vida mais saudável.

O documento aponta para os determinantes múltiplos da saúde e para a

intersetorialidade ao afirmar que “dado que o conceito de saúde como bem estar global

transcende a idéia de estilos de vida saudáveis, a promoção da saúde não é responsabilidade

exclusiva do setor saúde”; e completa afirmando que “as condições e requisitos para saúde são:

paz, educação, habitação, alimentação, renda, ecossistema estável, recursos sustentáveis, justiça

social e equidade” (BRASIL, 2002, p. 20).

A Carta de Ottawa propõe cinco campos centrais de ação, a saber: (BUSS, 2004):

17

• A elaboração e implementação de ‘políticas públicas saudáveis’, considera fundamental transformar a saúde numa prioridade entre políticos e dirigentes de todos os setores e em todos os níveis, e a responsabilização dos mesmos pelas conseqüências das políticas sobre a saúde da população; • A criação de ‘ambientes favoráveis à saúde’, reconhecendo a complexidade e interdependência entre diversos setores tanto para a conservação e proteção de ambientes cujas mudanças podem afetar a saúde como para favorecer mudanças nos ambientes de vida e trabalho que favoreçam a saúde; • O reforço da ‘ação comunitária’ nos processos decisórios para se alcançar melhores níveis de saúde, implicando que tenham garantia de acesso contínuo à informação e oportunidades de aprendizagem sobre as questões de saúde que lhes afetam; • O desenvolvimento de ‘habilidades pessoais’ favoráveis à saúde em todas as etapas da vida, através de informações e educação em saúde, nos ambientes de vida e trabalho, capacitando os indivíduos e a coletividade; • A ‘reorientação dos serviços de saúde’ em direção à superação do modelo biomédico, centrado na doença, como fenômeno individual, e na assistência médica curativa desenvolvida nos estabelecimentos médico-assistenciais, como foco essencial de intervenção, tendo isto implicações no financiamento, como nas práticas e formação dos profissionais.

Desde a sua divulgação, a Carta de Ottawa tem sido o principal marco de referência da

promoção da saúde em todo o mundo, como reconheceram as conferências seguintes, reeditadas

em 1988 (Adelaide), 1991 (Sundsval), 1997 (Jacarta); 2000 (México), 2005 (Bangkok); 2009

(Nairobi), 2013 (Helsinque) e as conferências regionais, como a de Santafé de Bogotá (1992),

Caribe (1993), Canadá (1996), Genebra (1998), São Paulo (2002), Buenos Aires (2007)

(FRAGA et al, 2013; LOPES et al, 2010).

O referencial inspirado com base no Relatório Lalonde (1974), da Atenção Primária de

Saúde (1976), nas Cartas Internacionais da Promoção da Saúde (1986-2005) e no Movimento

da Reforma Sanitária Brasileira (1986) orientou a formulação da Política Nacional de Promoção

da Saúde (PNPS) na sua inserção no Sistema Único de Saúde, institucionalizada pela portaria

ministerial n. 687, de 30 de março de 2006 (BRASIL, 2006a).

O objetivo geral da Política Nacional de Promoção da Saúde (2006), quando de sua

primeira edição, era promover a qualidade de vida e reduzir vulnerabilidades e riscos à saúde

relacionados a seus determinantes e condicionantes – modos de viver, condições de trabalho,

habitação, ambiente, educação, lazer, cultura, acesso a bens e serviços essenciais (BRASIL,

2006a).

18

O contexto nacional e internacional apontou novos desafios e compromissos que

motivaram o aprimoramento e a atualização da Política Nacional de Promoção da Saúde a partir

de 2013. O processo de revisão ocorreu de forma ampla, democrática e participativa, com o

envolvimento de gestores, trabalhadores, conselheiros, representantes de movimentos sociais e

profissionais de instituições de ensino superior, além da participação de representantes de

instituições fora do setor saúde comprometidos com ações de promoção da saúde. A política

revisada define como objetivo geral promover a equidade e a melhoria das condições e do modo

de viver, ampliando a potencialidade da saúde individual e coletiva e reduzindo

vulnerabilidades e riscos à saúde decorrente dos determinantes sociais, econômicos, políticos,

culturais e ambientais (BRASIL, 2014).

De acordo com o conceito ampliado de saúde, a saúde é produto dos modos de

organização social, do trabalho e do contexto histórico. O modelo biomédico tradicional,

hospitalocêntrico e centrado em sintomas não possui os aparatos necessários para modificar

condicionantes e determinantes sociais.

Tradicionalmente, os sujeitos e as comunidades têm sido colocados como únicos

responsáveis pelos processos saúde-doença em suas vidas. Porém, os modos de viver não se

referem apenas a um exercício de vontade individual (BRASIL, 2006a). Para Neri (1999) a

promoção da qualidade de vida do idoso ultrapassa os limites da responsabilidade pessoal,

devendo ser, portanto, um investimento de caráter sociocultural.

A Promoção da Saúde é um conjunto de estratégias e formas de produção de saúde, no

âmbito individual e coletivo, caracterizado pela articulação e cooperação intra e intersetorial e

pela formação da Rede de Atenção à Saúde, buscando a articulação com as demais redes de

proteção social, com participação e controle social (BRASIL, 2014), e se efetiva desde que:

“(...) as intervenções em saúde ampliem seu escopo, tomando como objeto os problemas

e as necessidades de saúde e seus determinantes e condicionantes, de modo que a organização

da atenção e do cuidado envolva, ao mesmo tempo, as ações e os serviços que operem sobre a

saúde e o adoecimento, com um olhar para além dos muros das unidades de saúde e do sistema

de saúde, incidindo sobre as condições de vida e favorecendo a ampliação de escolhas

saudáveis” (BRASIL, 2014, p. 9).

19

É de extrema importância que as intervenções em saúde se ampliem de modo que a

atenção ultrapasse os limites das unidades de saúde, empoderando os sujeitos e os coletivos

para que conquistem o controle ativo sobre aquilo que afeta suas vidas.

No que diz respeito à crescente população idosa do Brasil colocam-se várias questões

para os formuladores das políticas públicas: Como ajudar essas pessoas a permanecer

independentes, ativas e no controle do que afeta suas vidas à medida que envelhecem? Como

fortalecer a promoção da saúde e as políticas de prevenção direcionadas aos mais velhos? Como

a qualidade de vida na terceira idade pode ser melhorada?

Em um estudo realizado por DAWALIBI, GOULART, AQUINO et al (2014), cujo

objetivo foi verificar a relação entre o desenvolvimento humano e a qualidade de vida de idosos,

os participantes não perceberam o quanto fatores como segurança, recursos financeiros, acesso

a serviços de saúde, oportunidade de adquirir informações, lazer, transporte, condições do

ambiente e relações pessoais, influenciaram sua qualidade de vida. Na conclusão dos autores,

isso pode sugerir a possibilidade de barreiras na busca por políticas que promovam melhor

qualidade de vida em seus territórios.

Estes itens, todos condicionantes de saúde, de alguma maneira não foram reconhecidos

pelos idosos como requisitos importantes na promoção de saúde em suas vidas. A opção por

novas possibilidades de vida só é possível, na medida em que existe um reconhecimento destas

possibilidades, e os profissionais de saúde podem ser agentes importantes da condução deste

reconhecimento.

1.2 Política nacional do idoso e projeto do envelhecimento ativo

A Política Nacional do Idoso surgiu com a aprovação da Lei nº 8.842 em 4 de janeiro

de 1994, e posteriormente por sua regulamentação pelo Decreto 1.948 do dia 3 de junho de

1996. Tem por objetivo garantir os direitos sociais do idoso, criar condições para promover sua

autonomia, integração e participação efetiva na sociedade (BRASIL, 1994).

Dentre seus princípios, estabelece que a família, a sociedade e o estado têm o dever de

assegurar ao idoso todos os direitos da cidadania, garantindo sua participação na comunidade,

defendendo sua dignidade, bem-estar e o direito à vida. Estabelece ainda que, o processo de

20

envelhecimento diz respeito à sociedade em geral, devendo ser objeto de conhecimento e

informação para todos, impedindo assim que o idoso sofra discriminação de qualquer natureza.

As diretrizes desta política englobam inclusão, participação e controle social, entre

outras ações que garantem a autonomia do idoso. Descreve como ações governamentais na área

da Saúde, entre outras, a garantia ao idoso à assistência à saúde em todos os níveis de

atendimento do SUS, a prevenção, promoção, proteção e recuperação da saúde, mediante

programas e medidas profiláticas, o treinamento de equipes interprofissionais em Geriatria e

Gerontologia e o dever de desenvolver e apoiar programas de prevenção, educação e promoção

da saúde do idoso.

O Envelhecimento Ativo é um projeto de Política de Saúde que fornece informações

possibilitando a discussão e formulação de planos de ação que promovam um envelhecimento

saudável e ativo. Foi desenvolvido pela Unidade de Envelhecimento e Curso de Vida da

Organização Mundial da Saúde (OMS).

“A abordagem do envelhecimento ativo baseia-se no reconhecimento dos direitos

humanos das pessoas mais velhas e nos princípios de independência, participação, dignidade,

assistência e auto-realização estabelecidos pela OMS” (WHO, 2005, p.14).

A OMS adotou o termo “envelhecimento ativo” para expressar o processo de conquista

de oportunidades contínuas em seus pilares: saúde, participação e segurança, com o objetivo de

melhorar a qualidade de vida à medida que às pessoas ficam mais velhas. No documento

“Envelhecimento ativo: uma política de Saúde”, o pilar saúde, apresenta as propostas descritas

a seguir (WHO, 2005):

1.2.1 Prevenir e reduzir a carga de deficiências em excesso, doenças crônicas e

mortalidade prematura

Objetivos e metas: Fixar metas mensuráveis específicas para gênero em relação a

melhorias na saúde de idosos e redução de doenças crônicas, deficiências e mortalidade

prematura durante o processo de envelhecimento.

Influências econômicas na saúde - Colocar em vigor políticas e programas que

enfocam os fatores econômicos que contribuem para o surgimento de doenças e deficiências na

21

terceira idade (como pobreza, iniqüidade de renda e exclusão social, níveis baixos de

alfabetização, carência de educação). Priorizar a melhoria das condições de saúde nos grupos

populacionais pobres e marginalizados.

Prevenção e tratamentos eficazes - Oferecer serviços de triagem que sejam

comprovadamente eficazes e não onerosos a homens e mulheres em processo de

envelhecimento. Facilitar o acesso de idosos de baixa renda a tratamentos eficazes e baratos

que reduzem as deficiências (como cirurgia de catarata e prótese de quadril).

Ambientes seguros e apropriados para idosos - Criar unidades de saúde e padrões

assistenciais apropriados para idosos, que ajudam a prevenir o surgimento ou agravamento de

deficiências. Prevenir lesões através de proteção aos pedestres mais velhos, fazer a caminhada

segura, implementar programas de prevenção de quedas, eliminar riscos nos lares e oferecer

informações sobre segurança. Fazer cumprir rigorosamente os padrões da segurança no trabalho

que protegem os trabalhadores mais velhos de lesões. Modificar ambientes de trabalho formais

e informais, pois assim as pessoas podem continuar a trabalhar de maneira produtiva e segura

enquanto envelhecem.

Audição e Visão - Reduzir a perda auditiva evitável através de medidas preventivas

apropriadas e apoiar o acesso a aparelhos auditivos para as pessoas mais velhas. Ter como

objetivos a redução e a eliminação da cegueira evitável até 2020 (OMS, 1997). Oferecer

serviços oftalmológicos adequados para os portadores de deficiência visual relacionada à idade.

Reduzir as iniqüidades no acesso a óculos para homens e mulheres que estão envelhecendo.

Viver sem barreiras físicas - Desenvolver opções de habitação sem barreiras físicas

para as pessoas que estão envelhecendo e são portadoras de deficiência. Trabalhar para tornar

prédios e transportes públicos acessíveis para todas as pessoas com deficiência. Providenciar

banheiros acessíveis em lugares públicos e no ambiente de trabalho.

Qualidade de vida - Colocar em vigor políticas e programas que melhorem a qualidade

de vida de pessoas com deficiências e doenças crônicas. Apoiar sua independência contínua e

sua interdependência, através de mudanças no ambiente, oferta de serviços de reabilitação e

apoio comunitário para os familiares, e facilidade de acesso aos equipamentos necessários

(como óculos, andadores).

22

Apoio social - Reduzir os riscos da solidão e do isolamento social por meio de apoio

aos grupos comunitários dirigidos por pessoas mais velhas, sociedades tradicionais, grupos de

auto-ajuda e cooperação, programas comunitários, visitas comunitárias, programas de apoio por

telefone, e cuidadores familiares. Apoiar o contato entre as diferentes gerações e providenciar

habitações em comunidades que estimulem a interação social diária e a interdependência entre

jovens e idosos.

HIV e AIDS - Eliminar a limitação de idade na coleta de dados relacionados a

HIV/AIDS. Avaliar e abordar o impacto do HIV/AIDS sobre idosos, incluindo aqueles que

foram infectados e os que cuidam de pessoas infectadas e/ou que ficaram órfãos devido à AIDS.

Saúde mental - Promover saúde mental positiva durante o curso da vida, oferecer

informações e desafiar crenças estereotipadas sobre problemas de saúde mental e doenças

mentais.

Ambientes limpos - Colocar em práticas políticas e programas que assegurem a todos

acesso à água limpa, alimento seguro e ar puro. Minimizar a exposição à poluição durante a

vida, principalmente na infância e na velhice.

1.2.2 Reduzir os fatores de risco associados às principais doenças e aumentar os fatores

que protegem a saúde durante a vida

Tabagismo - Exigir ação ampla nos níveis local, nacional e internacional para controlar

a comercialização e o uso de produtos derivados do tabaco. Fornecer às pessoas mais velhas

ajuda para abandonar o vício.

Atividade física – Desenvolver informações e diretrizes, culturalmente apropriadas e

baseadas na população, sobre atividades físicas para homens e mulheres idosos. Fornecer

oportunidades acessíveis, baratas e agradáveis para os idosos permanecerem ativos (como áreas

para andar e parques seguros). Apoiar grupos e líderes que promovem atividade física regular

e moderada para pessoas durante o processo de envelhecimento. Informar e treinar os

indivíduos e profissionais sobre a importância de permanecer ativo enquanto envelhecem.

Nutrição - Assegurar uma nutrição adequada durante toda a vida, principalmente na

infância e para as mulheres em idade reprodutiva.

23

Garantir que as políticas e os planos de ação nacionais de nutrição reconheçam as

pessoas idosas como um grupo potencialmente vulnerável. Incluir medidas especiais para

prevenir a desnutrição e garantir a segurança alimentar para as pessoas em processo de

envelhecimento.

Alimentação saudável – Desenvolver diretrizes, culturalmente adequadas e baseadas

na população, para alimentação saudável para homens e mulheres à medida que envelhecem.

Apoiar dietas melhoradas e peso sadio na velhice através da provisão de informações (incluindo

informações específicas sobre as necessidades nutricionais dos idosos), educação sobre nutrição

em todas as idades, e políticas alimentares que capacitem mulheres, homens e famílias a

escolher alimentos saudáveis.

Saúde oral - Promover a saúde oral entre os idosos e incentivar mulheres e homens a

conservarem seus dentes naturais enquanto for possível. Estabelecer metas políticas de saúde

oral que sejam culturalmente adequadas, além de fornecer serviços de tratamento e programas

de saúde oral adequados durante o curso da vida.

Fatores psicológicos - Incentivar e permitir que as pessoas desenvolvam autonomia,

habilidades cognitivas, como resolver problemas, comportamento voltado para o social e

capacidade para lidar de maneira eficaz em diferentes situações. Reconhecer e a explorar a

experiência e o vigor dos idosos para ajudá-los a melhorar seu bem estar psicológico.

Álcool e drogas - Determinar a extensão do uso de álcool e de drogas pelos indivíduos

conforme envelhecem, e implementar práticas e políticas para reduzir o uso impróprio e o

abuso.

Medicamentos - Aumentar o acesso aos medicamentos seguros e essenciais para os

idosos que precisam dos remédios mas não podem pagar por eles. Implementar práticas e

políticas que buscam reduzir a prescrição inadequada por profissionais da saúde e

aconselhadores de saúde. Informar e educar as pessoas sobre o uso prudente de medicamentos.

Adesão - Assegurar medidas abrangentes para entender melhor e corrigir a pouca

adesão a tratamentos, que comprometem seriamente sua eficácia, especialmente daqueles a

longo prazo.

24

1.2.3 Desenvolver um contínuo de serviços sociais e de saúde acessíveis, baratos, de alta

qualidade e adequados para a terceira idade, que aborde as necessidades e os direitos de

homens e mulheres em processo de envelhecimento.

Continuidade da assistência durante o curso da vida - Considerar suas opiniões e

preferências, fornecer continuidade de cuidados para homens e mulheres durante o

envelhecimento. Reorientar os sistemas atuais, organizados com base em cuidados na fase

aguda das doenças, para que forneçam continuidade de assistência, que inclui a promoção da

saúde, a prevenção de doenças, o tratamento apropriado de doenças crônicas, a provisão

equânime de apoio comunitário e cuidados paliativos e de longo prazo durante todos os estágios

da vida.

Acesso justo e eqüitativo – Assegurar a todas as pessoas o acesso justo e eqüitativo aos

serviços de atenção primaria em saúde (para quadros agudos e crônicos), assim como à

assistência a longo prazo.

Cuidadores informais - Reconhecer e abordar as diferenças de gênero na tarefa do

cuidador, e fazer um esforço especial para apoiá-los. Em sua maioria, são mulheres idosas que

cuidam do marido, filhos, netos e outros que estão doentes ou incapacitados. Apoiar os

cuidadores informais através de iniciativas tais como hospital-dia, pensões, subsídios

financeiros, treinamento e serviços de enfermagem em domicílio. Reconhecer que os

cuidadores mais velhos podem ficar isolados socialmente, doentes e pobres, e atender a suas

necessidades.

Cuidadores formais - Proporcionar aos cuidadores pagos condições adequadas de

trabalho e de remuneração, com uma atenção especial àqueles que não são especializados e têm

uma posição social e profissional baixa (a maioria deles formada por mulheres).

Serviços de saúde mental – Oferecer serviços de saúde mental amplos para homens e

mulheres à medida que envelhecem, desde a promoção de saúde mental aos serviços de

tratamento para os doentes mentais, reabilitação e reintegração na comunidade, conforme

necessário. Dar atenção especial ao aumento de depressão e tendência suicida devido à perda e

ao isolamento social. Fornecer cuidados de qualidade para idosos com demência e outros

problemas cognitivos e neurológicos em sua própria casa e em casas de repouso, quando

apropriado. Dar atenção especial aos idosos com deficiência intelectual de longo prazo.

25

Sistemas de cuidados éticos coordenados - Eliminar a discriminação de idade nos

sistemas de serviço social e de saúde. Melhorar a coordenação entre serviços sociais e de saúde

e integrar esses sistemas quando viável. Estabelecer e manter padrões apropriados de cuidados

para as pessoas que estão envelhecendo através de mecanismos reguladores, diretrizes,

educação, colaboração e consulta.

Iatrogênese - Prevenir a iatrogênese (doenças e deficiências causadas pelo processo de

diagnóstico ou tratamento). Estabelecer um sistema adequado para prevenir reações

medicamentosas adversas, com foco especial na velhice. Criar a consciência sobre riscos

relativos e benefícios das terapias modernas entre os profissionais da saúde e o público em

geral.

Envelhecer em casa e na comunidade - Proporcionar políticas, programas e serviços

que capacitem as pessoas a permanecerem em casa durante a velhice, com ou sem outros

familiares, de acordo com as circunstâncias e preferências. Apoiar as famílias que incluem

idosos e que precisam de cuidados em seu lar. Fornecer ajuda com refeições e manutenção da

casa, e apoio de enfermagem em domicílio quando necessário.

Parcerias e cuidados de qualidade - Propiciar uma ampla abordagem dos cuidados a

longo prazo (por cuidadores formais e informais), que estimule a colaboração entre os setores

público e privado e envolva todos os níveis de governo, sociedade civil e instituições em fins

lucrativos. Assegurar padrões de alta qualidade e ambientes estimuladores nas casas de repouso

para homens e mulheres que precisarem deste tipo de assistência.

1.2.4 Fornecer treinamento e educação para cuidadores

Cuidadores informais – Fornecer aos familiares, conselheiros e outros cuidadores,

informações e treinamento sobre como cuidar daqueles que estão envelhecendo. Apoiar os

terapeutas alternativos mais velhos, que conhecem os medicamentos tradicionais e outras

opções e, ao mesmo tempo avaliar também as necessidades deles quanto a treinamento.

Cuidadores formais - Educar os que trabalham com a saúde e com serviços sociais

sobre modelos capacitadores de cuidados primários e de longo prazo em saúde, que reconhecem

a força e as contribuições de idosos. Incorporar módulos sobre o envelhecimento ativo nos

26

currículos médicos e outras áreas de saúde, em todos os níveis. Fornecer educação especializada

em geriatria e gerontologia para os profissionais médicos, de outras áreas de saúde e de serviço

social. Informar profissionais de saúde e de serviço social sobre o processo de envelhecimento

e as formas para otimizar o envelhecimento ativo entre os indivíduos, comunidades e grupos

populacionais. Incentivar e treinar profissionais de saúde e de serviço social para estimular o

auto-cuidado, e orientar homens e mulheres em processo de envelhecimento sobre práticas de

estilo de vida saudável. Aumentar a consciência e a sensibilidade de todos os profissionais da

saúde e dos trabalhadores comunitários sobre a importância das redes sociais para o bem estar

na velhice. Treinar os trabalhadores da saúde para identificar os idosos que correm risco de

solidão e isolamento social.

Segundo KALACHE (2007) apesar dos avanços alcançados por este documento, ainda

existem enormes carências em relação a esses três pilares.

De acordo com a WHO (2005) alcançar e manter autonomia e independência durante o

processo de envelhecimento é fundamental tanto para indivíduos como para o estabelecimento

de metas governamentais.

O envelhecimento ativo depende de uma diversidade de fatores “determinantes” que

envolvem indivíduos, famílias e países, como: cultura e gênero, sistemas de saúde e serviço

social, fatores comportamentais determinantes, aspectos pessoais, fatores econômicos e

ambiente físico.

Os profissionais de saúde envolvidos com a atenção a este público, segundo o que é

preconizado nas políticas de saúde, devem realizar uma atenção interdisciplinar. Porém, há

críticas de que isso vem sendo implantado com restrições, devido à precária formação dos

profissionais (MOTA e AGUIAR, 2007).

Em pesquisa realizada por LIMA (2003), na qual idosos foram entrevistados com o

objetivo de compreender alcances e limites de estratégias de promoção de saúde centradas no

autocuidado, no que se refere à categoria “saúde, cuidado, autocuidado e uso de serviços de

saúde”, os discursos apontaram uma descontinuidade entre os sentidos produzidos no cotidiano

e na experiência com os sentidos produzidos no uso dos serviços de saúde, o que pode interferir

na efetivação das ações de promoção de saúde. A desqualificação das experiências dos usuários

27

pelos profissionais de saúde, levando os idosos a escolhas não compartilhadas, restringe ações

realmente efetivas, uma vez que limita as possibilidades de interação dos sujeitos.

Face ao exposto, é importante identificar o que os profissionais que trabalham nas URSI

conhecem sobre as necessidades em saúde dos idosos e seu papel no cuidado desse grupo e

promoção do envelhecimento ativo.

A identificação dos conhecimentos desses trabalhadores não se limita aos aspectos

cognitivos, mas envolve toda uma percepção do processo de envelhecimento que têm como

pessoas e como profissionais de saúde, das possibilidades e limites do seu agir na atenção aos

idosos, frente à organização dos serviços de saúde e sua inserção nos territórios.

1.3 Teoria da representação social

O termo Representações Sociais (RS) designa tanto um conjunto de fenômenos quanto

o conceito que os engloba e a teoria construída para explicá-los, identificando um vasto campo

de estudos psicosociológicos (SÁ, 1995).

A noção de RS tende a ocupar uma posição central no campo das Ciências Humanas e

Sociais, surgiu na Sociologia, a partir de estudos de Durkheim, no final do século XIX e ocupa

importante espaço também na Antropologia, ganhou força na França e na Psicologia Social, por

volta dos anos 60 do século XX, sob o estímulo de Serge Moscovici (ARRUDA, 2002;

JODELET, 2001).

Nesse campo, o da Psicologia Social, a RS ganha uma teorização, desenvolvida por

Serge Moscovici e aprofundada por Denise Jodelet. Essa teorização passa a servir de ferramenta

para outros campos do saber, como: saúde, educação, didática, meio ambiente, escola,

apresentando inclusive propostas teóricas diversificadas.

A obra inaugural de Moscovici, La Psychanalyse, son image, son public, cuja tradução

em português é “A Psicanálise, sua imagem e seu público”, que contém a matriz da teoria, foi

lançada na França, em 1961 (ARRUDA, 2002). Ela permitiu a um grupo de psicólogos

interessados na questão vislumbrar a possibilidade de estudar os comportamentos e as relações

sociais sem deformá-las e nem simplificá-las e atingir os resultados originais (MOSCOVICI,

2001).

28

Moscovici utilizou o termo “representações sociais” numa tentativa ambiciosa,

aspirando compreender como o saber é representado na sociedade e partilhado por seus

membros sob forma de teorias do senso comum, em relação aos diversos aspectos da vida e da

sociedade (HEWSTONE, 2001).

Junto com os progressos da Psicologia Cognitiva, a Sociologia e a Antropologia também

redescobrem a percepção de representação e ela se expande por toda a parte, inclusive no

vocabulário corrente (MOSCOVICI, 2001).

As RS fornecem uma posição ou uma perspectiva a partir da qual um indivíduo ou um

grupo observa e interpreta as situações, os acontecimentos. Provêm, sobretudo, pontos de

referência pelos quais uma pessoa se comunica com outra, consentindo-lhes situar-se e situar

seu mundo. Uma simples palavra, frase, ou uma simples pergunta são capazes de mobilizar uma

RS (SEMIN, 2001).

Assim, as RS acontecem em grupos sociais, de forma coletiva, e favorecem a

constituição de comportamentos específicos do grupo, interferindo em seus processos de

comunicação e de entendimento (MOREIRA; CHAMON, 2015).

Pode-se elaborar uma RS por meio de práticas materiais, tais como entalhar madeira ou

represar riachos, ou da maneira de falar. Uma das características dos trabalhos de Moscovi foi

enfatizar os vínculos entre atividade lingüística e manifestação das RS (HARRÉ, 2001).

As instâncias, redes de comunicação informais e a mídia interferem em sua elaboração.

Estas representações formam um sistema e dão lugar a teorias espontâneas, versões da

realidade. As representações expressam aqueles indivíduos ou grupos que as elaboram e dão

uma definição especifica ao objeto por elas representado, e essas definições são partilhadas

pelos membros de um mesmo grupo (JODELET, 2001).

RS “é uma forma de conhecimento, socialmente elaborada e partilhada, com um

objetivo prático, e que contribui para a construção de uma realidade comum a um conjunto

social” (JODELET, 2001, p. 22).

O ato de representar não é um processo simples. Além da imagem, ele carrega sempre

um sentido simbólico. Conforme Jodelet (2001, p.27), há quatro características fundamentais

no ato de representar:

29

• a RS é sempre representação de alguma coisa (objeto) e de alguém (sujeito); • a RS tem como seu objetivo uma relação de simbolização (substituindo-o) e de interpretação (conferindo-lhe significações); • a representação será apresentada como uma forma de saber: de modelização do objeto diretamente legível em diversos suportes lingüísticos, comportamentais ou materiais – ela é uma forma de conhecimento; • qualificar esse saber de prático se refere à experiência a partir da qual ele é produzido, aos contextos e condições em que ele o é e, sobretudo, ao fato de que a representação serve para agir sobre o mundo e o outro.

É social, pois acontece nas relações sociais estabelecidas, e constrói-se nessa relação, a

partir e através dela. A RS não é projeção do mundo externo e nem se impõe ao sujeito pela

força e pela ideologia, mas se constrói no e a partir do sujeito. A representação não é a soma

das partes, mas sim a realidade estruturada (MOREIRA; CHAMON, 2015).

As RS, além da teoria, proporcionam também métodos de trabalhos e de pesquisas, que

podem ser aplicados em diversas áreas científicas. Elas permitem trabalhar a historicidade do

espaço, suas formas e seus conteúdos, e a objetivação, classificar, recortar e compreender a

descontextualização dos discursos e ideologias (DE ARRUDA REIS; BELLINI, 2011).

Por fim, as RS estão em transformação como o objeto que tentam elaborar, sendo a

comunicação o berço e o desaguadouro delas (ARRUDA, 2002). São perpetuadas pelo

compartilhamento, pela troca entre os sujeitos sociais, não sendo apenas o reflexo da realidade.

Acontece nas e pelas relações humanas estabelecidas (MOREIRA; CHAMON, 2015).

30

2. OBJETIVO

Identificar as representações sociais de profissionais que atendem à população idosa nas

URSI do município de São Paulo quanto às necessidades em saúde dos idosos e seu papel no

cuidado desse grupo na promoção do envelhecimento ativo.

31

3. MATERIAL E MÉTODOS

3.1 Tipo do estudo

Trata-se de um estudo aplicado, descritivo, transversal com abordagem qualitativa que

contou com os seguintes procedimentos para alcance dos objetivos: convite à participação da

pesquisa para profissionais da saúde, mediante apresentação de Termo de Consentimento Livre

e Esclarecido (TCLE); entrevistas semi-estruturadas e individuais gravadas e depois transcritas;

e análise do conteúdo discursivo.

3.2 Local do estudo

O estudo foi realizado nas URSI da Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo (SMS-

SP). Estas unidades são especializadas para atender os idosos em sua área de abrangência, estão

inseridas no nível secundário de atenção, desenvolvendo ações de maior complexidade.

Também, fazem parte de seus objetivos realizar ações preventivas e de promoção e proteção da

saúde. O objetivo central das URSI é garantir a promoção e a atenção integral à saúde do idoso,

bem como ações educativas, sempre em um perfil interdisciplinar e intersetorial, indo ao

encontro do que se preconiza de maneira mais abrangente na Política de Promoção da Saúde

(SÃO PAULO, S/D, site).

3.3 População

No período de Setembro a Novembro de 2015, participaram do estudo 16 médicos, 7

nutricionistas e 6 enfermeiros que atendem diretamente os idosos nas URSI, totalizando 29

profissionais, das 7 URSI existentes no período. Todas foram incluídas no estudo, sendo

distribuídas da seguinte maneira pelas regionais de saúde (SÃO PAULO, S/D, site):

� 2 na região Sul: Cidade Ademar e Santo Amaro.

� 2 na região Norte: Jaçanã/Tremembé e Carandiru.

� 1 na região Centro-Oeste: Sé.

32

� 2 na região Sudeste: Mooca e Ipiranga.

Uma equipe ideal de URSI deve ser composta por profissionais com especialização em

Gerontologia ou Geriatria, distribuídos nas seguintes áreas: Assistente Social, Enfermeiro,

Fisioterapeuta, Fonoaudiólogo, Médico, Nutricionista, Psicólogo e Terapeuta Ocupacional.

Auxiliares de Enfermagem também compõem a equipe, mas não necessitam possuir

especialização em Gerontologia ou Geriatria (SÃO PAULO, S/D, site).

As URSI podem ser administradas por gestão direta ou pelas Organizações Sociais de

Saúde (OSS). Na prática, a pesquisadora teve contato com os dois modelos de gestão. Em ambas

as gestões, buscam-se manter os objetivos e protocolos estabelecidos e cumprir com a missão

destas unidades de saúde.

33

Figura 1. Distribuição das Unidades de Referência à Saúde do Idoso, no Município de São

Paulo. Maio, 2016.

Fonte: Dant/CCD/Covisa/SMS/PMSP, 2016

34

3.4 Critério de inclusão e exclusão:

Foram incluídos no estudo médicos, nutricionistas e enfermeiros das URSI, que atendem

diretamente a população idosa, independente da sua especialidade.

Foram excluídos os profissionais que atuam em cargos administrativos e aqueles que no

momento da visita, não estiveram presentes devido férias ou problemas de saúde.

De todos os profissionais contatados (N 31), dois recusaram a participação no estudo.

3.5 Procedimentos de coleta de dados

Inicialmente, foi feito contato via e-mail pelo responsável da Área Técnica de Saúde da

Pessoa Idosa da Coordenação de Atenção Básica da Secretaria Municipal de Saúde de São

Paulo com a assessoria técnica de cada Coordenadoria Regional de Saúde (CRS), apresentando

a proposta do estudo e solicitando a relação de todos os profissionais que trabalham nas URSI.

Após esta etapa, a pesquisadora entrou em contato via telefone com os assessores de

cada Coordenadoria da região Sudeste, Norte, Centro e Sul e o projeto foi encaminhado para o

Setor de Gestão de Pessoas de cada Coordenadoria Regional de Saúde.

Em seguida, foi feito um encaminhamento para as Supervisões Técnicas vinculadas as

URSI, em especial no setor de Desenvolvimento de Pessoas de onde partiu o primeiro contato

com os gestores.

Por fim, a pesquisadora fez o contato via telefone com os gestores das unidades, que

disponibilizaram horário e agenda dos profissionais. Na data prevista, foi agendada uma reunião

prévia com os gerentes para apresentação do projeto e posteriormente com profissionais que

aceitaram participar do projeto.

Os participantes da pesquisa responderam a uma entrevista com questões relacionadas

ao seu perfil pessoal e profissional (total 6 perguntas) e semi-estruturadas em relação às

necessidades em saúde dos idosos e seu papel no cuidado desse grupo e promoção do

Envelhecimento Ativo. Para tanto, foram utilizados 4 “casos”, elaborados pela pesquisadora a

partir de informações obtidas com profissional de uma URSI e pelo responsável da Área

35

Técnica de Saúde da Pessoa Idosa da Coordenação de Atenção Básica, que posteriormente

foram transcritos e analisados com o uso do Software QualiQuantiSoft (Anexo 1).

A própria experiência dos profissionais citados anteriormente possibilitou a elaboração

destes casos, pois remete a realidade do perfil destes usuários com grau de realidade da própria

URSI, e permitiu refletir sobre o conceito de promoção da saúde na sua prática do dia a dia.

Foi realizado um pré-teste com profissionais de saúde das mesmas categorias da

população de estudo, mas inseridos no setor de Vigilância de Doenças e Agravos Não

Transmissíveis, localizado na Coordenadoria de Vigilância em saúde.

O pré-teste é um momento importante não só para testar o roteiro de entrevista, mas

também para conceber a operacionalização da coleta de dados, tais como administração do

tempo. Esta experiência viabilizou o que se pretendeu realizar. (OLIVEIRA e LEFÈVRE,

2012).

Utilizou-se, como estratégia metodológica, um gravador portátil para aplicação das

entrevistas semi-estruturadas e registro das mesmas para posterior transcrição.

3.6 Casos do estudo:

Ao elaborar os casos procurou-se englobar todos os aspectos abordados no pilar saúde

da “Política Envelhecimento Ativo”. Tendo em vista facilitar o entendimento e

reprodutibilidade do estudo, explicita-se abaixo quais aspectos foram considerados em cada

caso.

� Caso 1

Dona Dirce tem 72 anos e está com história de esquecimento: não se lembra do número

do telefone da sua casa, esquece às vezes os nomes dos netos, vai ao mercado e não se lembra

o que precisa ser comprado, já esquece até o fogão ligado. Atualmente mora sozinha.

36

Ela vem sempre acompanhada com a filha para consulta com a psicóloga. Sua filha não

entende esse comportamento e não sabe o que é Demência. Sente-se sobrecarregada não

conseguindo dividir com seus irmãos os cuidados com a mãe.

Se você fosse a psicóloga que atendeu este caso como seria seu atendimento?

O caso da D. Dirce, que focava o atendimento da psicóloga, envolveu os seguintes

aspectos:

“.... Fornecer treinamento e educação para cuidadores:

Cuidadores informais – Fornecer aos familiares, conselheiros e outros cuidadores,

informações e treinamento sobre como cuidar daqueles que estão envelhecendo. Apoiar os

terapeutas alternativos mais velhos, que conhecem os medicamentos tradicionais e outras

opções e, ao mesmo tempo avaliar também as necessidades deles quanto a treinamento”.

� Caso 2

Seu Antonio tem 78 anos está com seqüela de AVC, com hemiparesia (paralisia parcial

de um lado do corpo) e déficit visual. Vem acompanhado da esposa, com 70 anos e atual

cuidadora para avaliação no setor de fisioterapia. A esposa relata que o Sr. Antonio teve

episódio de queda em casa na última semana. A Fisioterapeuta realiza o acolhimento, faz uma

prescrição de bengala e remarca uma nova consulta para 2 meses.

Comente um pouco este caso

O caso do seu Antonio previa um comentário do profissional entrevistado sobre aquela

determinada situação e ele foi construído sobre a diretriz:

“...Prevenir e reduzir a carga de deficiências em excesso, doenças crônicas e

mortalidade prematura:

Qualidade de vida: Colocar em vigor políticas e programas que melhorem a qualidade

de vida de pessoas com deficiências e doenças crônicas. Apoiar sua independência contínua e


37


(como óculos, andadores)”.

� Caso 3

Dona Diva tem 70 anos, ficou viúva recentemente (há 3 meses) e foi encaminhada para

URSI, uma unidade formada por uma equipe Multidisciplinar. Atualmente, após a morte do seu

marido, não tem ânimo e vontade para realizar as atividades que mais lhe dava prazer:

caminhada com as amigas, fazer compras, cuidar dos afazeres domésticos. Passou na consulta

com o geriatra e foi diagnosticada com Depressão e posteriormente numa avaliação com a

Terapeuta Ocupacional ela também achou que a medicação prescrita pelo geriatra seria o

tratamento para a depressão.

Comente este atendimento.

O caso da D. Diva visava comentários dos profissionais sobre o atendimento realizado

e foi apoiado no tópico relacionado à

“...redução dos fatores de risco associados às principais doenças e aumentar os

fatores que protegem a saúde durante a vida:

Fatores psicológicos - Incentivar e permitir que as pessoas desenvolvam autonomia,

habilidades cognitivas, como resolver problemas, comportamento voltado para o social e

capacidade para lidar de maneira eficaz em diferentes situações. Reconhecer e a explorar a

experiência e o vigor dos idosos para ajudá-los a melhorar seu bem estar psicológico. ”

� Caso 4

O Sr. Isac tem 87 anos, está com um quadro de Hipertensão Arterial, Diabetes,

Dislipidemia, dores generalizadas, déficit auditivo e instabilidade postural. Vem a consulta

geriátrica desacompanhado, com queixa de constipação intestinal. Devido suas comorbidades

o Sr Isac, já faz uso de 6 medicamentos.

O médico, como de rotina, solicitou exames e receitou mais 3 medicações (laxativa,

relaxante muscular e analgésico), devido a queixa do paciente. Como paciente era independente

38

e os agravos estavam compensados, o médico não viu necessidade de manter este paciente na

URSI e o encaminhou para Unidade Básica de Saúde (UBS) de origem.

Se você fosse o médico, manteria esta conduta ou não? Por quê?

O caso do Senhor Isac propôs aos sujeitos do estudo a análise da conduta adotada pelo

profissional que o atendeu. Teve como apoio a abordagem do tópico que indica a necessidade

do “...desenvolvimento de um contínuo de serviços sociais e de saúde acessíveis, baratos,

de alta qualidade e adequados para a terceira idade, que aborde as necessidades e os

direitos de homens e mulheres em processo de envelhecimento:

Iatrogênese - Prevenir a iatrogênese (doenças e deficiências causadas pelo processo de

diagnóstico ou tratamento). Estabelecer um sistema adequado para prevenir reações

medicamentosas adversas, com foco especial na velhice. Criar a consciência sobre riscos

relativos e benefícios das terapias modernas entre os profissionais da saúde e o público em

geral.”

3.7 ANÁLISE DOS DADOS

A metodologia escolhida para o processamento do conteúdo discursivo foi a do Discurso

do Sujeito Coletivo (DSC) a partir da identificação de representações sociais de profissionais

de saúde.

Para a organização dos dados coletados por meio de entrevistas semi-estruturadas em

campos sociais, a metodologia do DSC propõe três figuras metodológicas: idéia central,

expressão-chave e discurso do sujeito coletivo. A terceira figura metodológica, o DSC, é

construída a partir das duas primeiras, é um produto delas. A organização e a tabulação dos

discursos são condição prévia para uma boa análise e interpretação destes depoimentos

(LEFÈVRE, LEFÈVRE e TEIXEIRA, 2000).

Expressão- chave (ECH)

São partes literais dos depoimentos que permitem resgatar o essencial do conteúdo

discursivo (LEFÈVRE, LEFÈVRE e TEIXEIRA, 2000). São trechos selecionados do material

39

verbal de cada depoimento, que melhor descrevem seu conteúdo (LEFÈVRE, LEFÈVRE,

2005).

Idéia central (IC)

São afirmações que permitem traduzir o essencial do conteúdo discursivo (LEFÈVRE,

LEFÈVRE e TEIXEIRA, 2000). São fórmulas sintéticas que descrevem os sentidos presentes

nos depoimentos de cada resposta e também nos conjuntos de respostas de diferentes

indivíduos, que apresentam sentido semelhante ou complementar (LEFÈVRE, LEFÈVRE,

2005).

Discurso do Sujeito Coletivo (DSC)

Para a elaboração do DSC os discursos passam por um trabalho analítico, que consiste

na seleção das principais idéias centrais de cada discurso individual e depois em todos eles

reunidos (LEFÈVRE, LEFÈVRE e TEIXEIRA, 2000). São a reunião das ECH presentes nos

depoimentos, que tem IC de sentido semelhante ou complementar (LEFÈVRE, LEFÈVRE,

2005).

Inicialmente, foram registradas no programa QualiQuantiSoft as falas ou discursos

individuais de cada profissional, separados nos quatro casos. Para que fosse mantido o sigilo de

cada profissional entrevistado, os mesmos foram categorizados com as iniciais URSI 01 até

URSI 29.

Após a leitura de cada um dos depoimentos, a pesquisadora identificou as partes literais

que caracterizavam o essencial do conteúdo discursivo (ECH) e com suas próprias palavras,

definiu a IC que apresentasse sentido semelhante à Expressão Chave.

Após analisado cada discurso, por meio do Software foi possível categorizar as Idéias

Centrais, isto é, cada IC foi representada por uma letra (A, B, C, D, etc) e as ECH foram

agrupadas de acordo com cada categoria.

Por fim, foram desenvolvidos os DSC a partir da reunião das ECH presentes nos

depoimentos, que tem IC de sentido semelhante ou complementar.

40

Os discursos foram analisados de acordo com os princípios das Nações Unidas para

Idosos, com relação ao Pilar Saúde, contido no Projeto Envelhecimento Ativo: Uma Política de

Saúde, conforme esquema na Figura 2:

Figura 2. Três Pilares da Estrutura Política para o Envelhecimento Ativo:

Fonte: WHO, 2005, p. 45.

3.8 ASPECTOS ÉTICOS

O projeto foi autorizado pela Área Técnica de Saúde da Pessoa Idosa da Coordenação

de Atenção Básica da Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo (SMS/SP – Anexo 2). Após

aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade São Judas Tadeu – Parecer

1.220.070, CAAE – 41063415.8.0000.0089 e Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo

(CEP-SMS-SP) – Parecer 1.221.399, CAAE- 41063415.8.3001.0086, deu-se o início ao estudo

(Anexo 3 e Anexo 4).

Os profissionais de saúde foram convidados a participar da pesquisa, foram esclarecidos

quanto aos objetivos e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido – TCLE

(Anexo 5).

Após o término da pesquisa, os resultados serão apresentados para a Área Técnica e para

as URSI.

41

4.0 RESULTADOS E DISCUSSÃO

Neste capítulo, são descritos os resultados em relação à caracterização da população,

casos estudados, categorias de ideias centrais, seguido do DSC, discussão e distribuição

percentual das categorias de ideias centrais.

4.1 Caracterização da população:

De acordo com a Tabela 1, constatou-se maior participação de profissionais do sexo

feminino (79,3%) bem como da faixa etária igual ou maior a 40 anos, no grupo de estudo.

Observou-se que mais da metade dos profissionais entrevistados eram médicos

(55,2%), seguidos e, com praticamente a mesma distribuição, por nutricionistas e enfermeiros,

com predominância de 1 a 5 anos em relação ao tempo de trabalho na URSI.

Tabela 1. Caracterização dos profissionais da saúde entrevistados nas URSI, segundo o sexo, faixa etária, profissão e tempo de trabalho. São Paulo, 2015 (n=29).

Sexo N %

Feminino 23 79,3 Masculino 6 20,7

Faixa Etária

< 40 11 37,9 > ou = 40 18 62,1

Profissão

Médico 16 55,2 Enfermeiro 6 20,7 Nutricionista 7 24,1

Tempo de URSI

< 1 ano 8 27,6 1-5 anos 14 48,3 > 5 anos 7 24,1

42

4.2 DISCURSO DO SUJEITO COLETIVO

O discurso dos sujeitos coletivos, como fala única de 29 profissionais, aqui se encontra

representado. Das entrevistas, algumas mais sucintas e outras mais prolixas e detalhadas, foram

extraídas as expressões-chave, palavras ou conjunto de palavras utilizadas pelos profissionais

como resposta aos casos. As expressões-chave que continham o mesmo conteúdo de

pensamento foram reunidas e transformadas, pela pesquisadora, em idéias centrais. Seguindo o

mesmo processo de elaboração, da reunião das idéias centrais, foram se construindo os

discursos dos sujeitos coletivos.

Os discursos dos profissionais estão apresentados graficamente na forma de quadros.

No caso 1 foram identificadas 5 ideias centrais (categorizadas como A, B, C, D e E).

CASO 1- D. DIRCE.

Ideia Central (categoria):

A- Acompanhamento do caso por equipe multiprofissional

Discurso do Sujeito Coletivo:

Como Psicóloga, acredito que a Dona Dirce precise primeiramente de fazer exames que comprovem realmente a demência dela, com o Geriatra. Ao mesmo tempo, a demanda não for necessariamente para a Psicologia, né, e sim de repente com a Assistente Social, pra avaliar essa ligação que tem entre a família, qual que é o elo de afinidade que eles têm entre filhos e mães. E também encaminharia para a Terapia Ocupacional, já pra ir incentivando, estimulando o tratamento com o cognitivo dessa paciente.

Ela deverá ser acompanhada por outros profissionais. A gente passa o caso em reunião de equipe e a Psicóloga, no caso, iria passar esse caso pra todos os membros da equipe: pra Enfermeira, pra Terapeuta Ocupacional, pro Fisioterapeuta, pro Médico, pra Nutricionista pra todos os membros. E aí cada um vai falando o que... o que acha sobre a paciente e o que deveria ser feito...

Então se eu estivesse [no lugar] da Psicóloga, eu passaria o caso pros demais profissionais - Médico, Enfermeira, Assistente Social - porque envolve tudo iria conversar com o médico que está responsável pelo caso, é... e de repente conversar até com outros profissionais da equipe multidisciplinar pra discutir a situação da paciente.

43

A gente em todos os atendimentos de primeira vez, no caso com a psicóloga ou qualquer outro profissional da área de Geriatria, a gente faz uma avaliação primeiro, e essa avaliação é preenchida e é discutida na equipe como um todo. No caso da dona Dirce, eu como Psicóloga, ou qualquer outro membro da equipe, não vou decidir sozinha, ta certo?


B- Importância do papel da psicóloga.


A dona Dirce tem 72 anos. Para ela ter entrado na URSI ela já passou por um protocolo onde fez testes, foi atendida pela Geriatra e encaminhada pela Psicóloga. Bom então se eu fosse a Psicóloga que atendesse esse caso, primeiramente eu faria uma avaliação detalhada da memória, né? Da queixa de memória a gente já tem idéia que tá realmente atrapalhando a funcionalidade da paciente. Talvez como Psicóloga, se for uma Psicóloga habilitada em avaliação neuropsicológica, a princípio eu faria uma avaliação cognitiva nessa paciente. Nós iríamos aplicar alguns testes direcionados para essa parte do esquecimento, que seria o Mini-mental e um teste específico de memória que a gente trabalha aqui na Unidade. Feito essa avaliação desse teste, nós iríamos encaminhar para a geriatria, para tá solicitando exames e medicações, se for o caso. O encaminhamento desse caso seria a investigação de uma possível depressão, nessa paciente.

Dependendo do estágio da doença, o que ela conseguiria acompanhar, seria avaliado e seria encaminhada para o grupo de dança sênior, grupo de atividade, dependendo do estágio da doença e da capacidade de acompanhamento dos grupos. Daríamos orientações sobre cuidados com o corpo, cuidados com a casa evitando acidentes domésticos, organização das atividades de vida diária, estabelecimento de horários, com rotinas em relação às medicações, em relação a bancos, a recebimento de contas.

Também tentar ver esse caso de provável estresse do cuidador, dividir melhor as tarefas entre os irmãos com esses cuidados a mãe seriam importantes.

Está parecendo aqui um estresse do cuidador, da filha. A sua filha também tem que estar presente nessa consulta, porque ela também tem que ter um suporte psicológico, no caso de estar se sentindo muito sobrecarregada. Também é preciso uma consulta conjugada junto com a filha desta paciente, pra ver como é que é a relação dela com essa família, pra fazer os possíveis encaminhamentos futuros, tá? Dentro do possível, como Psicóloga, eu atenderia a necessidade dessa filha, explicando sobre a possibilidade de um diagnóstico de demência, a evolução como seria e como ela deveria lidar com isso, considerando o prognóstico de uma doença que é neurodegenerativa e também sugeriria como ela lidar com isso em relação ao restante da família, que a princípio não está colaborando com os cuidados da mãe.

Esse caso parece, se for um quadro de demência, tá inicial pra moderado, e isso vai evoluir. Nós tamos no começo da estrada ainda. Então eu acho que seria importante a Psicóloga explicar tudo isso pra filha, se for um quadro demencial. Saber que isso não tem como ter uma reversão, que isso é um quadro evolutivo, degenerativo, mas que ela precisa

44

fazer um screening primeiro e começar a acompanhar também a filha, explicar pra ela tudo isso, que o caminho é longo, que ela vai precisar de alguém pra ajuda-la e etc. e evitar esse estresse do cuidador,ter um acompanhamento, não se sentir sozinha nesse caso, ter outros cuidadores no caso.


C-Direcionar o problema para a família e encaminhar a filha para o grupo de

cuidadores


Se eu fosse a Psicóloga, eu chamaria a família, não só a filha, né? As outras pessoas da família, para fazer uma conversa e para estar explicando o quê que é a doença, né? Explicar o que é a demência e quais são os sintomas que a paciente poderia tá apresentando, ter maiores informações do que é a doença da mãe, de como ela progride e que tipo de cuidado a mãe vai precisar dali por diante e poder acolher essa família no sentido de tratar qualquer depressão ou estresse do cuidador que possa vir a ocorrer; porque se a pessoa tem um conhecimento da doença, se essas pessoas sabem, como lidar com isso, acho que a sobrecarga ela fica, menor; a gente fica um pouco menos ansioso e, sei lá, assim, desgostoso com o caso, né?

Porque pelo que eu vi aqui, a filha se sente sobrecarregada, né? E ela não consegue dividir com seus irmãos, né? O importante seria então dar um suporte também pra essa família, então a psicóloga acolher essa família, no caso a filha que figura como a cuidadora principal dessa idosa, seria tá encaminhando a filha, além de atendimento, se fosse necessário, individual, e pro atendimento pro grupo de cuidadores, pra ela interagir com outras pessoas mais na situação, e tentar entender o que é a demência e as consequências que esse quadro vai trazer pra ela, pra família e pra mãe, né?

Tentaria tá chamando outros profissionais também, Assistentes Social, pra tá vendo como que é essa questão social da família se todo mundo colabora ou não, né? pra trabalhar essa família quanto à divisão do trabalho dessa senhora, a dona Dirce. Divisão do trabalho entre os filhos.


D- Fechar o quadro diagnóstico


45

Seria necessário realmente saber se esse diagnóstico de demência foi fechado. A gente precisa começar, nessa paciente, uma triagem de um provável quadro demencial. Então eu tentaria entrar em contato com o médico que tá acompanhando esse caso pra um melhor entendimento até de como foi feito o diagnóstico, e de como eles chegaram pro meu encaminhamento, no caso como Psicóloga, né? Antes da gente tratar qualquer alteração psicológica na paciente, eu sinto falta aqui de fechar um diagnóstico, porque se eu não fecho um diagnóstico, eu não sei nem como é que a Psicóloga vai agir nesse caso.

Então ia tentar fazer uma triagem do quanto isso, esses sintomas que ela tá trazendo eles estão tendo impacto na qualidade de vida dela, que é pra entender se tá gerando depressão ou algum comportamento semelhante à depressão.

E, pensando na possibilidade de uma demência, encaminharia pro Geriatra o mais breve possível, né? pra poder fazer todos os exames, o rastreio, né? A bateria de testes neuropsicológicos, e exames de imagem e sangue, pra tentar identificar se isso é uma síndrome demencial, ou não.

Então a abordagem seria mais em cima disso, primeiro: do diagnóstico dessa paciente, com a equipe multi, com o médico que acompanha ela, e no caso, talvez, também contatar a Assistente Social.


E- Encaminhar para geriatra e neurologista


Encaminharia essa paciente pra um Geriatra ou Neurologista pra uma avaliação clínica e fazer uma investigação, do ponto de vista cognitivo - confirmar o diagnóstico sindrômico de demência e, a partir daí, o médico Geriatra vai fazer uma série de exames pra tentar estabelecer um diagnóstico etiológico, afastando outros diagnósticos, possivelmente se confirmaria a doença de Alzheimer antes de até fechar o prognóstico pra filha.

E a partir desse diagnóstico sindrômico, e do diagnóstico possivelmente etiológico, discutiria propostas Terapêuticas.

DISCUSSÃO DO CASO 1

O caso da D. Dirce, idosa de 72 anos, que mora sozinha e tem quadro provável de

demência, foi elaborado na perspectiva da diretriz “1.4 Fornecer treinamento e educação

para cuidadores – Cuidadores informais” do documento envelhecimento ativo: uma política

46

de saúde, porém, após a análise dos discursos dos profissionais, identificou-se conteúdos que

abordavam outras diretrizes, tais como destacadas a seguir:

A categoria A, que versa sobre a importância do acompanhamento do caso por uma

equipe multiprofissional revelado pelo discurso dos profissionais entrevistados conforme

descrito ...“Então se eu estivesse [no lugar] da Psicóloga, eu passaria o caso pros demais

profissionais - Médico, Enfermeira, Assistente Social - porque envolve tudo iria conversar com

o médico que está responsável pelo caso, é... e de repente conversar até com outros

profissionais da equipe multidisciplinar pra discutir a situação da paciente”, contempla a

diretriz “1.2 Reduzir os fatores de risco associados às principais doenças e aumentar os fatores

que protegem a saúde durante a vida”, no âmbito da atividade física, nutrição e fatores

psicológicos.

Neste DSC observa-se que a abordagem multidisciplinar é considerada uma intervenção

primordial, percebida quando surge a indicação do encaminhamento para avaliação e atuação

de diversas áreas segundo a necessidade do paciente. Trata-se do “caso” de idosa com suspeita

de demência, com queixa de dificuldades para dar conta de sua rotina e uma relação de

cuidadora-filha um pouco confusa, pois a mesma não entende o que é demência.

Considera-se que o trabalho em equipe multidisciplinar representa um dos pontos

centrais na reorganização da atenção à saúde no Sistema Único de Saúde (SUS), mantida por

projetos assistenciais mais integrais e resolutivos que promovam mudanças nos processos de

trabalho e nas formas de intervir sobre o processo saúde-doença através de uma maior interação

entre os profissionais e suas ações (CARDOSO e HENNINGTON, 2011).

O acompanhamento requer um cuidado ampliado para com a idosa e com seus

familiares. Esta abordagem pode caminhar para uma ação interdisciplinar.

Essa forma de trabalho se caracteriza como um dos fundamentos do SUS e da Promoção

da Saúde, que é o princípio da Integralidade, entendido como atendimento integral às

necessidades em saúde da população por meio de políticas sociais e econômicas que articulem

promoção, proteção e recuperação da saúde nas práticas de atenção, nos princípios da gestão e

na organização das políticas de saúde (BRASIL, 1988). Segundo MATTOS (2001), a

integralidade implica uma recusa ao reducionismo, à objetivação dos sujeitos e talvez uma

afirmação da abertura para o diálogo. Exige a criação de espaços coletivos de diálogo para

47

construção do conhecimento e do processo de trabalho (tanto entre profissionais de saúde

quanto entre estes e a população).

Adicionalmente, observou-se também conteúdos relacionados a diretriz 1.3

“Desenvolver um contínuo de serviços sociais e de saúde acessíveis, baratos, de alta qualidade

e adequados para a terceira idade, que aborde as necessidades e os direitos de homens e

mulheres em processo de envelhecimento”, através da continuidade da assistência durante o

curso da vida, que inclui a promoção da saúde, a prevenção de doenças e tratamento apropriado

de doenças crônicas.

Profissionais com diferentes formações na saúde articulam seu saber específico com o

dos outros na organização do trabalho, o que possibilita tanto compartilhar as ações como

delegar atividades a outros profissionais, nos moldes de uma prática colaborativa. Essa

flexibilidade permite otimizar os recursos e ampliar o reconhecimento e a atenção às

necessidades de saúde de usuários e população de cada território e serviço, visto que as

necessidades são heterogêneas e complexas e requerem ser apreendidas de forma integral e não

apenas focadas na demanda espontânea (WHO, 2010).

Na categoria B, que diz respeito à importância do papel da psicóloga, observou-se

conteúdo das seguintes diretrizes: “1.1 Prevenir e reduzir a carga de deficiências em excesso,

doenças crônicas e mortalidades prematura”, através da implementação de ambientes seguros

e apropriados para idosos e viver sem barreiras físicas com o objetivo de prevenção de

quedas através da eliminação dos riscos nos lares e oferecer informações sobre segurança e

qualidade de vida, através de mudanças no ambiente, oferta de serviços de reabilitação”,

segundo o discurso do sujeito coletivo... “ Daríamos orientações sobre cuidados com o corpo,

cuidados com a casa evitando acidentes domésticos, organização das atividades de vida diária,

estabelecimento de horários, com rotinas em relação às medicações, em relação a bancos, a

recebimento de contas”. A diretriz 1.2, anteriormente referida, meta - fatores psicológicos, no

sentido do incentivo para que as pessoas desenvolvam autonomia, habilidades cognitivas, por

meio do discurso “...Dependendo do estágio da doença, o que ela conseguiria acompanhar,

seria avaliado e seria encaminhada para o grupo de dança sênior, grupo de atividade,

dependendo do estágio da doença e da capacidade de acompanhamento dos grupos”.

E pôr fim a diretriz 1.3, já mencionada, porém no que diz respeito a meta - envelhecer

em casa e na comunidade através do apoio as famílias que incluem idosos e que precisam de

48

cuidados em seu lar conforme discurso: “ Dentro do possível, como Psicóloga, eu atenderia a

necessidade dessa filha, explicando sobre a possibilidade de um diagnóstico de demência, a

evolução como seria e como ela deveria lidar com isso, considerando o prognóstico de uma

doença que é neurodegenerativa” e meta - serviços de saúde mental, buscando fornecer

cuidados de qualidade para idosos com demência e outros problemas cognitivos e neurológicos

através do discurso ... “Talvez como Psicóloga, se for uma Psicóloga habilitada em avaliação

neuropsicológica, a princípio eu faria uma avaliação cognitiva nessa paciente. Nós iríamos

aplicar alguns testes direcionados para essa parte do esquecimento, que seria o Mini-mental e

um teste específico de memória que a gente trabalha aqui na Unidade. Feito essa avaliação

desse teste, nós iríamos encaminhar para a geriatria, para tá solicitando exames e medicações,

se for o caso”.

As intervenções em saúde mental devem promover novas possibilidades de modificar e

dar qualidade às condições e modos de vida, orientando-se pela produção de vida e de saúde e

não se restringindo à cura das doenças. Para tanto, é necessário olhar o sujeito em suas múltiplas

dimensões, com seus anseios, desejos, valores e escolhas (BRASIL, 2013).

Dentro da área da psicologia, a utilização de alguns protocolos específicos, por exemplo,

o teste de memória, permite que uma equipe multiprofissional compartilhe do diagnóstico e da

intervenção de acordo com a necessidade e o estágio do paciente.

Fica evidente que a área da psicologia pode contribuir muito para uma intervenção de

orientação para cuidadores e seus familiares, principalmente na orientação do diagnóstico, se

assim estabelecido demência. Trabalhar com o cuidador e família nessa relação tornam-se

primordiais.

A categoria C, direcionar o problema para a família e encaminhar a filha para o grupo

de cuidadores, além de contemplar a diretriz 1.4, que originalmente foi utilizada para a

elaboração do caso, novamente abordou a diretriz 1.1, porém na meta - apoio social por meio

de apoio aos grupos comunitários dirigidos por pessoas mais velhas, grupos de auto-ajuda e

cooperação, entre outros refletidos no discurso... “O importante seria então dar um suporte

também pra essa família, então a psicóloga acolher essa família, no caso a filha que figura

como a cuidadora principal dessa idosa, seria tá encaminhando a filha, além de atendimento,

se fosse necessário, individual, e pro atendimento pro grupo de cuidadores, pra ela interagir

com outras pessoas mais na situação, e tentar entender o que é a demência e as consequências

49

que esse quadro vai trazer pra ela, pra família e pra mãe, né?” e diretriz 1.3 , meta relacionada

ao apoio aos cuidadores informais através de subsídios financeiros e treinamento e meta

envelhecer em casa e na comunidade. Seria interessante oferecer um acolhimento e uma

escuta para a família, principalmente para a cuidadora principal, e novamente fazer uma

intervenção multiprofissional em conjunto com o serviço social.

Outro ponto importante seria o encaminhamento da filha para o grupo de cuidadores

oferecendo maior apoio para lidar com a doença e com suas angustias.

Problemas sociais, piora da saúde física e sintomas psiquiátricos, principalmente

depressão, são consequências mais comuns do impacto de cuidar de um demenciado

(Grafstrom, Fratiglioni, Sandman et al 1992).

Por fim, nas categorias D e E, os aspectos encaminhar o paciente para o geriatra e

neurologista e fechar o quadro diagnóstico é um novo elemento mencionado pelos profissionais

de saúde, segundo a fala: “...E, pensando na possibilidade de uma demência, encaminharia pro

Geriatra o mais breve possível, né? pra poder fazer todos os exames, o rastreio, né? A bateria

de testes neuropsicológicos, e exames de imagem e sangue, pra tentar identificar se isso é uma

síndrome demencial, ou não”, que contempla novamente a diretriz 1.3, meta referente a

continuidade da assistência durante o curso da vida.

O encaminhamento para os especialistas geriatra e neurologista torna possível o

diagnóstico para o seguimento do caso. Sabe-se que um quadro de demência interfere em toda

a dinâmica familiar, assim, ter disponibilidade de ir para um serviço especializado abre

possibilidade para um acompanhamento multiprofissional ou interprofissional.

Em situações mais complexas, ou seja, em casos que envolvam usuários ou famílias em

situações mais graves ou difíceis que busquem a singularidade (a diferença) como elemento

central de articulação, cabe a construção de um Projeto Terapêutico Singular (PTS),

caracterizado por um conjunto de propostas de condutas terapêuticas articuladas, resultante da

discussão coletiva de uma equipe interdisciplinar, com o apoio matricial, se necessário. Ele

constitui um contrato entre profissionais, usuários e familiares que extrapola um elenco de

procedimentos. Sua construção é constituída por quatro momentos (FRAGA et al, 2013):

50

• Diagnóstico – avaliação orgânica, psicológica e social, que possibilite uma

conclusão a respeito dos riscos e da vulnerabilidade do usuário.

• Definição de metas – a equipe faz propostas de curto, médio e longo prazo, que

serão negociadas com o usuário pelo membro da equipe que tiver melhor

vínculo.

• Divisão de responsabilidades – definição clara das tarefas.

• Reavaliação – momento em que se discutirá a evolução da situação e a

necessidade de correções de rumo.

Finalizando o caso 1 são apresentados na Figura 3 os percentuais das “Categorias de

Ideias Centrais” identificadas nos discursos dos profissionais.

OBS: Uma pessoa pode ter emitido mais de uma ideia central.


discursos dos profissionais, caso 1. São Paulo, 2015 (n= 46).

34,78

30,43

17,39

8,7

8,7

0 5 10 15 20 25 30 35 40

Direcionar o problema para afamilia e encaminhar a filha para

o grupo de cuidadores

Acompanhamento do caso porequipe multiprofissional

Importância do papel dapsicóloga

Fechar o quadro diagnóstico

Encaminhar para geriatra eneurologista

Categorias de Ideias Centrais

%

51

Do total de idéias centrais geradas no caso 1 (n= 46), 34,78% pertencem à

categoria C, 30,43% à categoria A, 17,39% à categoria B e as categorias D e E apresentaram a

mesma distribuição percentual (8,7%).

No caso 2 foram identificadas 7 ideias centrais (categorizadas como A, B,C,D,E,F e G).

CASO 2 – SR. ANTONIO


A- Acompanhamento do idoso pela equipe multiprofissional


O atendimento da URSI é um atendimento multidisciplinar, os casos são discutidos em equipe, então todos os pacientes, seja um paciente de Fisioterapia, seja o paciente da Psicologia, todos os pacientes precisam de um atendimento multidisciplinar. Eles vêm com várias demandas, então todos os profissionais acabam tendo alguma coisa para contribuir. O trabalho da equipe multiprofissional é importante, e o trabalho de investigação das causas clínicas e do tratamento e controle das doenças clínicas, bem como a investigação do ambiente domiciliar, para minimizar risco de queda.

Aqui, no caso, a gente encaminha para uma avaliação global com os outros profissionais, porque nesse paciente a gente aplica alguns testes para ver a fragilidade dele, uma vez que ele tem uma história de uma queda na última semana. É importante também ter a orientação, às vezes, de uma Terapeuta Ocupacional, da própria Fisioterapeuta, de qualquer outro profissional de saúde, para orientar o ambiente, né? Eu também chamaria um Médico e Enfermeiro para auxiliar melhor nesse caso e depois iria encaminhar pra Fono, para verificar quanto à deglutição, por conta do AVC, se houve algum tipo de comprometimento para Nutricionista para avaliar a alimentação, a consistência dessa alimentação.

52


B- Cuidado com as quedas


Com relação à prevenção de quedas, já é de rotina mesmo a fisioterapia fazer orientações com relação aos cuidados para evitar, porque a queda é um grande causador de morte do idoso. Deve-se avaliar o risco de queda, quando está relacionado principalmente ao déficit motor que ele já tem, e também relacionado a algumas outras alterações com a própria visão, que deve ser investigada, bem como a investigação do ambiente hospitalar, para minimizar risco de queda. Teria que fazer um treinamento de marcha e prevenção de quedas.

Também orientaria os cuidados dentro de casa, em relação a tapetes, objetos no chão, animais, uso de calçado adequado, barras para apoio, principalmente em corredores e banheiros, tudo isso na tentativa de evitar uma nova queda.

A abordagem educativa deve ser fundamental também, né? O quê que na casa torna esse ambiente mais perigoso, no que diz respeito a quedas, à mobilidade, ao trânsito. Adaptações que sejam importantes tanto no quarto, com luminárias, para evitar que ele fique totalmente no escuro, luzes de segurança nos corredores da casa. Se houver algum degrau, alguma rampa, treinar esse idoso para que naquele ponto ele vai ter que prestar atenção, que ele não pode andar no escuro. Dentro do banheiro também podem ser colocadas, instaladas barras de apoio no box, tapetes com aderência (sendo que, por contato com água, às vezes cria fungo e também perde essa capacidade de aderir). Treinar as atividades. Também não apoiar no pegador de toalha ou numa parede instável. Além disso, educar como é que esse idoso vai se levantar, com calma, virando direitinho. Assentos mais altos, cadeiras com braço, evitar cadeiras que tenham rodinhas. E também ver os tipos de calçados. Não usar chinelos, mas sim sandálias com alça atrás, no calcanhar, ou sapatos mesmo, com solado antiderrapante.

A Fisioterapeuta, dependendo do caso faz um diagnóstico do tipo de marcha, e teria que fazer um acompanhamento inicialmente individual do paciente, para tratar a marcha e evitar as quedas.

Acho que é muito interessante também a proposta dos grupos de queda. Inclusive existe uma proposta da nossa equipe de compor esse grupo. Além disso, a cuidadora, a esposa, também deveria ser encaminhada ao grupo de cuidadores com os profissionais, como a própria fisioterapeuta, para evitar questões de quedas em casa.

53


C- Avaliação inadequada/insuficiente feita pelo fisioterapeuta


Em relação à este atendimento realizado pela Fisioterapeuta, na minha visão é que está um pouco a desejar. Acho que ela pensou na prevenção de queda, de novas quedas colocando a bengala, né, um dispositivo de marcha para ajudar a evitar novas quedas. Mas eu acho que seria pouco isso.

A bengala pode, sim, ser um auxiliar de marcha utilizado por esse paciente, pode auxiliá-lo, mas seria crucial, vamos dizer assim, que esse paciente fosse inserido num programa de reabilitação. Acho que o caminho que a gente tem que percorrer aqui na reabilitação dela é longo, antes de prescrever a bengala. Além disso, teria que tá já prescrevendo sessões de Fisioterapia pra tá melhorando essa hemiparesia dele. Acho que ele precisa ter um acompanhamento com um Geriatra, com um médico de novo, para entender também como que tá a rotina dele durante o dia, então acho que a bengala ajuda, mas não seria o suficiente. E dois meses, de tempo, eu acho que é muito. O retorno daqui dois meses acho um retorno muito distante.

Esse paciente precisa de um acompanhamento talvez diário, no início, pra orientação do uso dessa bengala, correção do uso, correção de posição, o tamanho dessa bengala, de como ele tá se adaptando nos primeiros dias. Portanto, ela deveria vê-lo com a bengala, logo em seguida. Assim que ele comprasse, ele deveria retornar com ela para ver como que ele tá andando com a bengala, explicar como deambular.

Ainda falta a avaliação inteira, né? Só a Fisioterapeuta aqui avaliando e acompanhando, eu acho que talvez seria uma indicação até de uma avaliação com Fisiatra, tá? A avaliação geriátrica inteira desse caso, pra entender melhor.

54


D- Dificuldade do idoso cuidar do idoso


O seu Antônio tem como cuidadora principal a esposa de 70 anos, que é idosa. Está com histórico de quedas. Então essa idosa talvez não seja a melhor pessoa para ampará-lo. Não sei qual a condição da esposa, talvez precise de um cuidado um pouco mais específico, de um olhar um pouco mais especial, já que aparentemente são dois idosos sozinhos. Faria uma avaliação da esposa, se ela também está em condições, porque ela tem 70 anos, já é idosa; eu não sei a condição física dela, do marido. De repente ela pode ser uma pessoa franzina e não ter muita condição de cuidar. Ela precisa dos próprios cuidados, dispor de força, de agilidade, e tudo isso, para cuidar de um senhor com uma sequela.

Acho que a Assistente Social também tem que dar uma olhadinha nesse paciente, quem mais que está em casa, quem mais que poderia ajudar, pra acompanhar, porque na verdade são os dois, né? É um idoso que cuida de outro idoso.


E- Questão da organização de serviço que não facilita a promoção da saúde


Pensando no sistema de trabalho que é feito o SUS, o paciente, quando a gente atende, acolhe em vaga de avaliação e coloca ele em retorno, nem sempre tem essas vagas de retorno, então acredito que se torne um pouco complicado nesse sentido, pois não depende do profissional e sim do sistema. Então aí fica uma briga em que muitas vezes o profissional se encontra.

Se é uma família simples que não tem dinheiro, que não tem condições nenhuma de contratar serviços que dê um suporte melhor para esse idoso, na rede pública a gente sabe que existe, mas é muito difícil. Geralmente, a gente tem muita dificuldade para dar um suporte nesse nível aqui para esse paciente.

55


F- Organização do cuidado


O seu Antônio tem essa sequela de AVC. Nós iríamos então investigar quanto tempo ele teve esse AVC, porque o tempo, nesse tipo de patologia, é muito importante para reabilitação. No caso, a gente encaminha para uma avaliação global com os outros profissionais e aplica alguns testes para ver a fragilidade dele, uma vez que ele tem uma história de uma queda na última semana. Então a gente vai aplicar esse instrumento para ver o grau de fragilidade, para poder, a equipe, estar intervindo.

É muito bom que ele tenha sido avaliado pela Fisioterapeuta, porque vai necessitar de uma programação de acompanhamento: treino de transferência, treino de marcha, adaptação à situação do déficit visual, correção desse déficit visual; tem que ser avaliado para que, se houver uma causa reversível, ela possa ser abordada.

Mas principalmente a reabilitação é o ponto fundamental desse trabalho. Acredito que deveria ser feito Fisioterapia de uma forma mais intensiva, pelo menos uma vez na semana inicialmente, para tentar reabilitar um pouco esse paciente para diminuir o nível de complicação que ele pode apresentar em decorrência dessas quedas.

Faria também uma pesquisa, se ela não teria interesse em ter um acompanhamento domiciliar, a princípio. E outra coisa importante é que aqui não adianta abordagem em grupo para esses pacientes. Nesse caso aqui, o ideal seria realmente uma abordagem individual, porque cada um deles vai ter uma dificuldade para adaptação. Então, depois dessa abordagem individual, depois que você perceber que esse paciente já tá um pouquinho mais adaptado, aí a gente consegue às vezes colocar ele num grupo, numa terapia maior, onde ele vai desenvolver, em Programas de equilíbrio, marcha, em grupo.


G- Necessidade de avaliação médica


Em primeiro lugar, uma consulta com o Geriatra, afim de que esse fizesse o encaminhamento para o Neurologista, para acompanhar as tomografias cerebrais que necessita e verificar essas coisas que eu disse em relação ao déficit visual, o próprio quadro neurológico, acompanhar peso - se ele tem sobrepeso ou baixo peso, porque ambos interferem na qualidade da marcha, pensando realmente em prevenir quedas e outras consequências da hemiparesia que ele possa trazer.

56

DISCUSSÃO DO CASO 2:

O caso do Seu Antonio, 78 anos, seqüela de AVC, com hemiparesia e déficit visual,

com histórico de queda na última semana foi construído sobre a diretriz: “1.1 Prevenir e

reduzir a carga de deficiências em excesso, doenças crônicas e mortalidade prematura:

meta Qualidade de vida: Colocar em vigor políticas e programas que melhorem a qualidade

de vida de pessoas com deficiências e doenças crônicas; apoiar sua independência contínua e



(como óculos, andadores)”.

Após análise dos discursos dos profissionais, identificou-se outros conteúdos que

abordaram outras diretrizes.

A categoria A, que aborda a importância do acompanhamento do idoso pela equipe

multiprofissional conforme o discurso “...O atendimento da URSI é um atendimento

multidisciplinar, os casos são discutidos em equipe, então todos os pacientes, seja um paciente

de Fisioterapia, seja o paciente da Psicologia, todos os pacientes precisam de um atendimento

multidisciplinar. Eles vêm com várias demandas, então todos os profissionais acabam tendo

alguma coisa para contribuir” corrobora com a diretriz “1.2 “Reduzir os fatores de risco

associados às principais doenças e aumentar os fatores que protegem a saúde durante a vida”,

no âmbito da atividade física, nutrição e fatores psicológicos e com a diretriz 1.3

“Desenvolver um contínuo de serviços sociais e de saúde acessíveis, baratos, de alta qualidade

e adequados para a terceira idade, que aborde as necessidades e os direitos de homens e

mulheres em processo de envelhecimento”, através da continuidade da assistência durante o

curso da vida, que inclui a promoção da saúde, a prevenção de doenças e tratamento apropriado

de doenças crônicas. Temos um quadro clínico de diagnóstico fechado com seqüelas que

necessitam de uma intervenção multiprofissional. Evidencia-se a necessidade de uma discussão

do caso para poder acionar a equipe e direcionar plano de tratamento pelos profissionais das

URSI, reforçando desta maneira a missão da URSI nesse modelo multiprofissional.

O plano de cuidados é a estratégia usada para a organização do cuidado, onde se define

quais são os problemas de saúde do paciente, quais as intervenções mais pertinentes para

melhoria da sua saúde, quais profissionais e unidades de saúde equipamentos de saúde

57

necessários para implementação do cuidado. No idoso frágil, todas essas questões são

complexas e multifatoriais e devem ser respondidas por uma equipe multidisciplinar, capaz de

pensar de forma interdisciplinar, tendo como ferramentas o cuidado baseado em evidências e o

cuidado centrado no paciente. Além da geriatra, o caráter multidimensional e multidisciplinar

exige o envolvimento de outras especialidades, como fisioterapia, terapia ocupacional,

fonoaudiologia, nutrição, psicologia, entre outros (MORAES, 2012).

Observa-se que essas diretrizes foram também contempladas no caso 1, da D.Dirce,

categoria A (Acompanhamento do caso por equipe multiprofissional).

Na categoria B, cuidado com as quedas, flexionou-se nas seguintes diretrizes: 1.1, meta

referente à implantação de ambientes seguros e apropriados para idosos, programas de

prevenção de quedas, eliminar riscos nos lares e oferecer informações sobre segurança e viver

sem barreiras físicas (fornecer acessibilidade para facilitar a mobilidade) através do discurso:

“...Também orientaria os cuidados dentro de casa, em relação a tapetes, objetos no chão,

animais, uso de calçado adequado, barras para apoio, principalmente em corredores e

banheiros, tudo isso na tentativa de evitar uma nova queda. A abordagem educativa deve ser

fundamental também, né? O quê que na casa torna esse ambiente mais perigoso, no que diz

respeito a quedas, à mobilidade, ao trânsito. Tapetes, piso muito escorregadio, adaptações que

sejam importantes tanto no quarto, com luminárias, para evitar que ele fique totalmente no

escuro, luzes de segurança nos corredores da casa. Se houver algum degrau, alguma rampa,

treinar esse idoso para que naquele ponto ele vai ter que prestar atenção, que ele não pode

andar no escuro. Dentro do banheiro também podem ser colocadas, instaladas barras de apoio

no box, tapetes com aderência (sendo que, por contato com água, às vezes cria fungo e também

perde essa capacidade de aderir)”. Com relação à implementação de programas de prevenção

de quedas, essa se reflete no seguinte discurso: “...Acho que é muito interessante também a

proposta dos grupos de queda. Inclusive existe uma proposta da nossa equipe de compor esse

grupo”.

Queda na população geriátrica é um dos principais problemas de saúde pública. Entre

os idosos com idade ≥ 65 anos, as quedas são as causas principais de injúrias fatais e não fatais

a nível nacional e global. Podem resultar em lesões, hospitalização, deficiência, redução da

qualidade de vida e mortalidade. Além disso, tratamentos como fisioterapia ou cirurgia podem

ser muito custosos (QIN e BACCAGLINI, 2016; STEVENS et al, 2008).

58

Um estudo de revisão sistematizada sobre as conseqüências das quedas em idosos

vivendo na comunidade, mostrou grande variedade de repercussões após a ocorrência da

mesma. Estas podem envolver danos físicos (lesões teciduais, ferimentos e fraturas), declínio

funcional e aumento da dependência e questões psicossociais, como medo de cair, isolamento

e perda da autonomia. Considerando a gravidade de várias destas conseqüências, há necessidade

de programas eficazes de prevenção das quedas (MAIA et al, 2011).

Trabalho de prevenção de quedas é primordial para os idosos que são acompanhados na

URSI. Tanto orientação individual como em grupo deve ser oferecido para o paciente e familiar

objetivando um ambiente mais seguro além de fornecer orientações específicas para cada

pessoa. Seria ainda fundamental um trabalho de comunicação em saúde mais amplo sobre esse

tema para a comunidade em geral.

Na categoria C, avaliação inadequada/ insuficiente feita pelo fisioterapeuta, deixa claro

que os profissionais trazem a importância do acolhimento e posterior discussão do caso pela

equipe multidisciplinar com o acompanhamento clínico geriátrico. Essa medida é necessária

para iniciar o plano de tratamento, a fim de evitar uma inadequação de conduta. Oferecer

reabilitação de acordo com a necessidade levantada, junto à equipe multiprofissional, elegendo

áreas de prioridade, pensando num tratamento que caminhe para oferecer uma melhora na

qualidade de vida. Essa questão está refletida no discurso:

“Em relação a este atendimento realizado pela Fisioterapeuta, na minha visão é que

está um pouco a desejar. A bengala pode, sim, ser um auxiliar de marcha utilizado por esse

paciente, pode auxiliá-lo, mas seria crucial, vamos dizer assim, que esse paciente fosse inserido

num programa de reabilitação. Acho que o caminho que a gente tem que percorrer aqui na

reabilitação dela é longo, antes de prescrever a bengala. Ainda falta a avaliação inteira, né?

Só a Fisioterapeuta aqui avaliando e acompanhando, eu acho que talvez seria uma indicação

até de uma avaliação com Fisiatra, tá? A avaliação geriátrica inteira desse caso, pra entender

melhor”, contemplando as diretrizes: 1.1, meta referente à prevenção e tratamentos eficazes,

com a oferta de serviços de triagem que sejam comprovadamente eficazes e não onerosos a

homens e mulheres em processo de envelhecimento e meta qualidade de vida, apoiando sua

independência contínua e sua interdependência, através da oferta de serviços de reabilitação e

apoio comunitário para os familiares, e facilidade de acesso aos equipamentos necessários e

diretriz 1.3, através da continuidade da assistência durante o curso de vida.

59

Considerando a gravidade de várias das conseqüências de quedas, há necessidade da

implantação de programas de reabilitação após as mesmas, com o objetivo de impedir ou

minimizar a ocorrência de tais repercussões (MAIA et al, 2011).

A categoria D, dificuldade do idoso cuidar de outro idoso, além de contemplar a diretriz

1.3, através do apoio aos cuidadores informais, que, em sua maioria, são mulheres idosas que

cuidam do marido que estão doentes ou incapacitados, e isso reflete bem este caso, uma vez

que a cuidadora principal do seu Antônio é sua esposa com 70 anos de idade, abarca também a

diretriz 1.4 “ Fornecer treinamento e educação para cuidadores”, sobre como cuidar daqueles

que estão envelhecendo. Estas diretrizes são reveladas no seguinte discurso: “Então essa idosa

talvez não seja a melhor pessoa para ampará-lo. Não sei qual a condição da esposa. Faria

uma avaliação da esposa, se ela também está em condições, porque ela tem 70 anos, já é idosa;

eu não sei a condição física dela, do marido. De repente ela pode ser uma pessoa franzina e

não ter muita condição de cuidar. Ela precisa dos próprios cuidados, dispor de força, de

agilidade, e tudo isso, para cuidar de um senhor com uma seqüela”.

Percebemos hoje com a mudança do modelo familiar (redução dos componentes da

família), um aumento significativo de idoso cuidando de outro idoso. Seria interessante acionar

uma rede de suporte de apoio que a própria URSI ou UBS deveria ter identificado a partir do

reconhecimento do território.

“O cuidador de idosos usualmente é um familiar, do sexo feminino e, muitas vezes, é

também idoso. Na sua maioria são pessoas não qualificadas, que assumiram o papel de cuidador

pela disponibilidade, instinto ou vontade. É frequente encontrarmos cuidadores idosos, por

vezes, tão ou mais frágeis que os idosos que estão sendo cuidados” (MORAES, 2012, p.43)

Na categoria E, a questão da organização de serviço que não facilita a promoção,

revelado pelo discurso “Pensando no sistema de trabalho que é feito o SUS, o paciente, quando

a gente atende, acolhe em vaga de avaliação e coloca ele em retorno, nem sempre tem essas

vagas de retorno, então acredito que se torne um pouco complicado nesse sentido, pois não

depende do profissional e sim do sistema”, contempla a diretriz 1.3 novamente meta referente

a continuidade da assistência durante o curso da vida, reorientando-se os sistemas atuais,

organizados com base em cuidados na fase aguda das doenças, para que forneçam continuidade

de assistência, que inclui a promoção da saúde, a prevenção de doenças, o tratamento

apropriado de doenças crônicas, a provisão equânime de apoio comunitário. Cabe ressaltar que

60

isso corrobora com um dos cinco campos centrais propostos pela Carta de Ottawa - reorientação

dos serviços de saúde (BUSS, 2004).

Nesta categoria, é também contemplada novamente a diretriz 1.1, porém a meta

influências econômicas na saúde, no sentido de colocar em vigor políticas e programas que

enfocam os fatores econômicos que contribuem para o surgimento de doenças e deficiências na

terceira idade (como pobreza, iniqüidade de renda e exclusão social, níveis baixos de

alfabetização, carência de educação); priorizar a melhoria das condições de saúde nos grupos

populacionais pobres e marginalizados, conforme o discurso: “Se é uma família simples que

não tem dinheiro, que não tem condições nenhuma de contratar serviços que dê um suporte

melhor para esse idoso, na rede pública a gente sabe que existe, mas é muito difícil.

Geralmente, a gente tem muita dificuldade para dar um suporte nesse nível aqui para esse

paciente”.

No momento atual, a assistência à saúde não se apresenta como uma prestação de

serviço segura para o idoso e seus familiares. Ela se apresenta na fragmentação do cuidado,

com multiplicação de consultas, de exames e de outros procedimentos que, além de elevarem o

custo da assistência, não garantem relação positiva de custo-efetividade. Em conseqüência, os

sistemas de saúde estão sobrecarregados, o que implica alto custo e ineficiência (VERAS et al

,2014; VERAS, 2003).

A promoção da saúde nas URSI muitas vezes não ocorre de maneira satisfatória uma

vez que o modelo de assistência está centrado no olhar biomédico. Os usuários reforçam esse

modelo uma vez que buscam o atendimento médico, não reconhecendo outras formas de

atenção.

A categoria F, organização do cuidado revelado pelo discurso “O seu Antônio tem essa

sequela de AVC. Nós iríamos então investigar quanto tempo ele teve esse AVC, porque o tempo,

nesse tipo de patologia, é muito importante para reabilitação. No caso, a gente encaminha

para uma avaliação global com os outros profissionais e aplica alguns testes para ver a

fragilidade dele. Faria também uma pesquisa, se ela não teria interesse em ter um

acompanhamento domiciliar, a princípio. E outra coisa importante é que aqui não adianta

abordagem em grupo para esses pacientes. Nesse caso aqui, o ideal seria realmente uma

abordagem individual, porque cada um deles vai ter uma dificuldade para adaptação”

61

contempla a diretriz 1.1, meta referente à prevenção e tratamentos eficazes, e meta qualidade

de vida, através do apoio da sua independência contínua e sua interdependência, através da

oferta de serviços de reabilitação e apoio comunitário a familiares e a diretriz 1.3, no sentido de

acesso justo e eqüitativo aos serviços de atenção primaria em saúde, assim como assistência a

longo prazo.

De acordo com VERAS et al (2014), as pessoas mais velhas possuem necessidades

específicas, advindas das características clínico-funcionais e sociofamiliares peculiares a esse

grupo. Os modelos de atenção a esse segmento populacional precisam ser centrados no

indivíduo, considerando tais características. Para isso, a atenção deve ser organizada de maneira

integrada e os cuidados necessitam ser coordenados ao longo do percurso assistencial numa

lógica de rede.

O plano de tratamento e a área de atuação devem ser enfatizados de acordo com a

necessidade do paciente, ou melhor, seja individual ou coletivo, ele tem que oferecer um

cuidado integral.

E por fim, a categoria G, necessidade de avaliação médica, contempla a diretriz 1.1,

meta prevenção e tratamentos eficazes, revelado pelo discurso dos profissionais entrevistados

conforme descrito: “Em primeiro lugar, uma consulta com o Geriatra, afim de que esse fizesse

o encaminhamento para o Neurologista, para acompanhar as tomografias cerebrais que

necessita”.

O acolhimento é uma etapa fundamental para garantir a organização adequada do

cuidado. A anamnese bem feita facilita o fluxo do paciente na unidade principalmente no que

diz respeito à avaliação médica. No caso do seu Antônio, idoso com seqüela de AVC, fica clara

a necessidade de um acompanhamento clínico geriátrico e outras especialidades e o

acompanhamento de uma equipe de reabilitação. Indo além, reforçar um plano de intervenção

de quedas e de orientações e suporte para o cuidador.



62

OBS: Uma pessoa pode ter emitido mais de uma idéia central.

Figura 4. Distribuição percentual das “categorias de ideias centrais” identificadas nos discursos

dos profissionais, caso 2. São Paulo, 2015 (n= 52).

Do total de idéias centrais geradas no caso 2 (n= 52), 25% pertencem à categoria

C, 23,08% à categoria B, 17,31% à categoria A, 15,38% à categoria D, 9,62% à categoria F,

5,77% à categoria G e por fim, 3,85% à categoria E.

No caso 3 foram identificadas 8 ideias centrais (categorizadas como A, B, C, D, E, F, G

e H).

CASO 3- DONA DIVA


A- Encaminhamento para grupos para tratamento da depressão


Muito mais interessante do que mantê-la com antidepressivo é fazer todo um acolhimento, tentar com que ela passe a frequentar as atividades, inserir em algum grupo que


25

23,08

17,31

15,38

9,62

5,77

3,85

0 5 10 15 20 25 30

Avaliação inadequada/insuficiente feita pelo

fisioterapeuta

Cuidado com as quedas

Acompanhamento do idoso pelaequipe multiprofissional

Dificuldade do idoso cuidar doidoso

Organização do cuidado

Necessidade de avaliação médica

Questão da organização deserviço que não facilita promoção

da saúde

%

63

nós temos na Unidade, estimular essa paciente a sair da casa, participar de outras atividades para tratamento dessa depressão, entrar em algum Centro de Convivência. Por exemplo, aqui na minha Unidade, a gente tem o programa da terceira idade - o PAI.

Poderíamos encaminhar a dona Diva para um grupo de dança, yoga, caminhada, grupo de lian - gong. Tem também o de dança sênior, artesanato, de pessoas que fazem coisas de tricô. Então você acaba jogando o paciente em grupos de apoio, onde ela vai vivenciar esse problema também com a colega que teve isso, né, com a outra que ela conheceu. Às vezes esses grupos acabam ajudando muito mais do que uma própria terapia medicamentosa, tá?

De repente ela vê que não é só ela que está nessa situação de luto, têm outras pacientes, e que a vida tem que continuar! Então, assim, qualquer tipo de grupo seria bom pra ela pra que ela fique mais calma. Dar opções pra essa paciente melhorar não só com medicação, mas também com novas atividades; uma reinserção social. O mais importante é ela formar novos grupos e novas motivações. Todos os tratamentos grupais as pacientes diminuem o estresse e tem uma resposta melhor.


B- Reforço do papel do psicólogo neste processo


Eu acho que seria interessante, também, ela ser encaminhada pro Psicólogo, porque são apenas três meses, né? É muito recente a morte do marido, para ela poder aceitar e elaborar o luto.

Seria importante uma avaliação também da psicologia, e trabalhar um pouco esse luto dela, né? A medicação não exclui ela de fazer a terapia com a Psicóloga, ou com o Psicólogo.

Fazer uma avaliação para ver até que ponto a gente precisa começar com o antidepressivo. Será que a gente não conseguia fazer só uma avaliação psicológica, fazer uma terapia psicológica e iniciar com medicação, com uma dose um pouco mais lenta?

Eu acho que a Psicóloga aqui entraria, e muito bem-vinda, pra ajudar a gente não só a fazer o tratamento, quem sabe fazer um acompanhamento psicológico, a até trabalhar pra gente, ajudar a gente também até em ter uma coerência nesse tratamento, manter o tratamento, manter a medicação sendo tomada.


C- Rede de atenção no território

64


A Terapeuta Ocupacional deveria encaminhar a paciente à Psicóloga e também aos grupos terapêuticos da Unidade, como a Terapia Comunitária, Grupo da Atividade Física e também encaminhá-la ao CECO, que é o Centro de Convivência, no seu bairro em que reside. A gente tem algumas entidades sociais, como se diz? Tem programas especiais para terceira idade, né?

A rede de ferramentas que a gente possui, seja na igreja, seja no Centro de Cultura, que é o nosso exemplo aqui. O Centro de Cultura tem trabalho artesanal, tem ioga, tem dança. Tem também aqui o CEU Jaçanã, tem aqui o Parque do Horto.


D- Envolvimento da família no processo


Eu estou sentindo falta de algum familiar. Eu não sei se ela tem alguém, fala só do marido, que faleceu. Eu não sei se têm filhos, irmã, qualquer outra pessoa que também possa dar um pouco mais de suporte. Vale a pena chamar essa pessoa para vir na consulta com ela também, para tentar ajudar assim nesse quesito, né?

Então eu tentaria recrutar alguém da família para entender como que essa idosa estaria se comportando em casa, se está se alimentando, se está com alteração da qualidade do sono também, que são fatores que são muito ligados, ao comportamento depressivo, para tentar agir também nessas outras coisas e tirar ela dessa situação.


E- Questionamento da medicalização no luto


Eu acho que foi precoce esse atendimento, o tratamento em si para depressão. Esses pacientes, após três meses de uma perda importante, enfim, dentro do período de três meses, geralmente a gente não prescreve antidepressivo, a gente aguarda para ver se o paciente vai aprender a gerir aquele sentimento, aquela sensação de perda.

Acho que poderia fazer outras atividades, tentar inseri-la em outras atividades, até num atendimento psicológico, pra depois a gente pensar numa medicação. Na verdade, eu, pessoalmente, não concordo muito com medicalizar o luto, tá? Nesse momento, eu acho que o antidepressivo pode até ajudar, mas de maneira nenhuma vai resolver a questão dela.

65

É uma paciente que está viúva há três meses, né? Acontece que isso a gente chama de depressão reacional, não necessariamente ela realmente precisa de medicação nesse caso. Então, não teria dado medicamento logo de cara, nos primeiros três meses, não! É um tempo ainda relativamente curto. É natural que ela se sinta depressiva e isso gere algum impacto na vida dela. Eu esperaria até seis meses como uma situação natural de luto, uma situação esperada para condição dela de estar viúva. E, se após seis meses essas queixas depressivas persistissem, aí, sim, eu introduziria o tratamento medicamentoso. Só o tratamento de depressão com medicamento, isso não vai resolver nada, porque a tristeza ela vem da alma, ela não vem só da perda.


F- Acompanhamento pela equipe multiprofissional


Os quadros depressivos, eles podem ser decorrentes de várias causas, inclusive o luto e é importante a participação da equipe multiprofissional, não só o Geriatra prescrevendo o antidepressivo, mas tem que ser um tratamento multidisciplinar, por isso ela vai precisar de um apoio pra luto, principalmente pro luto, então ela vai precisar da equipe multiprofissional, de todos! Então, além do Médico que tá acompanhando, precisa dessa Psicóloga, sim, pra trabalhar esse luto, né? Eu acho que os três profissionais juntos eles conseguiriam trazer um resultado mais satisfatório nesse caso.

No caso aqui da URSI a gente tem uma equipe multiprofissional.


G-Reforço da importância da medicação anti-depressiva


No caso da dona Diva, então, de 70 anos, que após o falecimento do marido evoluiu com sintomas compatíveis com o quadro depressivo, a conduta do Geriatra de avaliar essa idosa, chegar nesse diagnóstico e introduzir o antidepressivo foi uma conduta correta. Acho que esse realmente foi o melhor início que ela pode ter, que é através dos remédios.

Reforçaria a orientação quanto à medicação prescrita pelo Geriatra, esclareceria a ela a medicação que ela ta tomando.

66


H- Papel fundamental da terapeuta ocupacional nesse processo


Na minha opinião, a Terapeuta Ocupacional, fora a questão lógico, médica, dos medicamentos em relação à questão de depressão, teria um papel fundamental nesse processo, de ver novas perspectivas de ocupação, desenvolver melhor as atividades e vê se ela vai remitir esse caso de depressão ou não.

E acredito que ela possa continuar com a Terapeuta Ocupacional, para ela ir avaliando a evolução dessa depressão, se há uma melhora ou não só com remédios, e também trabalhando com outras atividades, terapêuticas mesmo, pra ir melhorando ainda mais esse quadro de depressão.


O caso da D. Diva, idosa de 70 anos, viúva recentemente e com diagnóstico de

depressão, foi elaborado pela pesquisadora na perspectiva da diretriz “ 1.2 Reduzir os fatores

de risco associados às principais doenças e aumentar os fatores que protegem a saúde

durante a vida” meta Fatores psicológicos, através do incentivo que as pessoas desenvolvam

autonomia, habilidades cognitivas, como resolver problemas, comportamento voltado para o

social e capacidade para lidar de maneira eficaz em diferentes situações; reconhecer e a explorar

a experiência e o vigor dos idosos para ajudá-los a melhorar seu bem estar psicológico.

Após a análise dos discursos dos profissionais, identificou-se conteúdos que abordaram

outras diretrizes, a saber:

A categoria A, que aponta a importância do encaminhamento da idosa para grupos para

tratamento da depressão, revelado pelo discurso “...Muito mais interessante do que mantê-la

com antidepressivo é fazer todo um acolhimento, tentar com que ela passe a frequentar as

atividades, inserir em algum grupo que nós temos na Unidade. Poderíamos encaminhar a dona

Diva para um grupo de dança, yoga, caminhada, grupo de lian - gong. Tem também o de dança

sênior, artesanato, de pessoas que fazem coisas de tricô. Então você acaba jogando o paciente

em grupos de apoio, onde ela vai vivenciar esse problema também com a colega que teve isso,

67

né, com a outra que ela conheceu, contempla a diretriz “1.1 Prevenir e reduzir a carga de

deficiências em excesso, doenças crônicas e mortalidades prematura”, meta apoio social ,

reduzindo os riscos da solidão e do isolamento social por meio de apoio aos grupos

comunitários dirigidos por pessoas mais velhas, sociedades tradicionais, grupos de auto-ajuda

e cooperação e também através da saúde mental, promovendo saúde mental positiva durante o

curso da vida.

Neste mesmo discurso, é contemplada a diretriz 1.2, em especial, a questão da atividade

física, fornecendo oportunidades acessíveis, baratas e agradáveis para os idosos permanecerem

ativos e a meta fatores psicológicos, incentivando e permitindo que as pessoas desenvolvam

autonomia, habilidades cognitivas, como resolver problemas, comportamento voltado para o

social e também a diretriz “1.3 desenvolver um contínuo de serviços sociais e de saúde

acessíveis, baratos, de alta qualidade e adequados para a terceira idade, que aborde as

necessidades e os direitos de homens e mulheres em processo de envelhecimento”, meta -

serviços de saúde mental, por meio da oferta de serviços de saúde mental amplos para homens

e mulheres à medida que envelhecem, desde a promoção de saúde mental aos serviços de

tratamento para os doentes mentais, reabilitação e reintegração na comunidade; dar atenção

especial ao aumento da depressão e tendência suicida devido à perda e ao isolamento social.

Uma das formas encontradas para manter os idosos na sociedade, com sua autonomia e

independência preservada, são os grupos de terceira idade. As atividades em grupos se

constituem em uma estratégia que favorece a diminuição das diferenças sociais dos indivíduos

desta faixa etária, além de ser uma forma dos idosos manterem-se ativos evitando,

consequentemente, a solidão (BOTH et al, 2013).

Um grupo é constituído a partir de interesses e temas em comum. É um espaço possível

e privilegiado de rede de apoio e um meio para discussão das situações comuns vivenciadas no

dia-a-dia. Permite descobrir potencialidades e trabalhar a vulnerabilidade e, conseqüentemente,

eleva a auto-estima. O trabalho em grupos possibilita a ampliação do vínculo entre equipe e

pessoa idosa, sendo um espaço complementar da consulta individual, de troca de informações,

de oferecimento de orientação e de educação em saúde (BRASIL, 2006b).

Diversos estudos têm demonstrado que a adesão a um programa regular de exercícios

físicos pode melhorar significativamente o desempenho cognitivo do idoso, aumentando sua

autoestima, humor, sensação de bem-estar, promovendo a redução de respostas fisiológicas ao

68

estresse e efeitos positivos na imagem corporal, diminuindo os níveis de ansiedade e depressão

(MINGHELLI et al, 2013; STROHLE, 2009).

Pensando no próprio diagnóstico de uma depressão, percebemos que não existe só uma

possibilidade de tratamento. Tudo depende da avaliação clínica, multidisciplinar, onde a

medicação não seria a única possibilidade e sim outros tratamentos terapêuticos, sejam

individuais ou grupais. O grupo tira o indivíduo do isolamento social possibilitando sua

reinserção e auxiliando na melhora na sua qualidade de vida.

Na categoria B, reforço do papel do psicólogo neste processo, observou-se conteúdo das

seguintes diretrizes: 1.2, meta - fatores psicológicos e da diretriz 1.3 meta - serviços de saúde

mental, segundo o discurso do sujeito coletivo: “... Eu acho que a Psicóloga aqui entraria, e

muito bem-vinda, pra ajudar a gente não só a fazer o tratamento, quem sabe fazer um

acompanhamento psicológico, a até trabalhar pra gente, ajudar a gente também até em ter

uma coerência nesse tratamento, manter o tratamento, manter a medicação sendo tomada”.

No caso da depressão fica claro que a área da psicologia poderia contribuir para o

tratamento. Por ser uma pessoa idosa, pensaremos também na atuação da equipe

multidisciplinar junto com o geriatra e outros profissionais, não se restringindo apenas num

acompanhamento individual, possibilitando conforme sua necessidade, sua reinserção social.

A categoria C, Rede de atenção no território, contempla a diretriz 1.3, através da

continuidade da assistência durante o curso da vida, reorientando os sistemas atuais,

organizados com base em cuidados na fase aguda das doenças, para que forneçam continuidade

de assistência, que inclui a promoção da saúde, a prevenção de doenças e o tratamento

apropriado de doenças crônicas e a diretriz 1.1- meta – apoio social, refletidos no discurso “A

Terapeuta Ocupacional deveria encaminhar a paciente à Psicóloga e também aos grupos

terapêuticos da Unidade, como a Terapia Comunitária, Grupo da Atividade Física e também

encaminhá-la ao CECO, que é o Centro de Convivência, no seu bairro em que reside. A rede

de ferramentas que a gente possui, seja na igreja, seja no Centro de Cultura, que é o nosso

exemplo aqui. O Centro de Cultura tem trabalho artesanal, tem ioga, tem dança. Tem também

aqui o CEU Jaçanã, tem aqui o Parque do Horto”.

Tanto a meta da equidade em saúde como a defesa da ampliação da autonomia de

sujeitos e coletividades implicam o olhar e a escuta atentos às singularidades dos modos de

69

viver, dos modos de fazer a vida andar, isto é, aos territórios, que expressam as condições em

que os indivíduos moram, vivem, trabalham, adoecem, amam e se relacionam (FRAGA et al,

2013).

Seria importante pensar junto com a Dona Diva as possibilidades de atividades em grupo

que existem no seu território, avaliando assim a sua necessidade e aquelas atividades que

possibilitariam maior significado para sua vida.

A categoria D, que traz a importância do envolvimento da família no processo revelado

pelo discurso “...Vale a pena chamar essa pessoa para vir na consulta com ela também, para

tentar ajudar assim nesse quesito, né? Então eu tentaria recrutar alguém da família para

entender como que essa idosa estaria se comportando em casa, se está se alimentando, se está

com alteração da qualidade do sono também, que são fatores que são muito ligados, ao

comportamento depressivo, para tentar agir também nessas outras coisas e tirar ela dessa

situação”, contempla as diretrizes: 1.1, meta - qualidade de vida, através de políticas e

programas que melhorem a qualidade de vida de pessoas com deficiências e doenças crônicas

e apoio comunitário para os familiares e “1.4 Fornecer treinamento e educação para

cuidadores”, meta - cuidadores informais, fornecendo aos familiares , conselheiros e outros

cuidadores, informação e treinamento sobre como cuidar daqueles que estão envelhecendo.

As entrevistas com as famílias são fontes muito ricas em informações e propiciam uma

maior interação entre os envolvidos. Há necessidade de uma instrumentalização sistematizada

que auxilie os profissionais de saúde, em especial na Atenção Básica, a direcionarem seu olhar

para além dos indivíduos, buscando compreender a funcionalidade familiar como um

componente essencial do planejamento assistencial para o alcance do sucesso terapêutico

(BRASIL, 2006b).

Focar em buscar dados relacionados aos seus vínculos familiares seria uma forma de

contribuir no processo de tratamento da Dona Diva.

Na categoria E, questionamento da medicalização no luto, contempla a diretriz 1.2 meta

medicamentos, através da implementação de práticas e políticas que buscam reduzir a

prescrição inadequada por profissionais da saúde e aconselhadores de saúde revelado pelo

discurso “...Na verdade, eu, pessoalmente, não concordo muito com medicalizar o luto, tá?

Nesse momento, eu acho que o antidepressivo pode até ajudar, mas de maneira nenhuma vai

70

resolver a questão dela. É uma paciente que está viúva há três meses, né? Acontece que isso a

gente chama de depressão reacional, não necessariamente ela realmente precisa de medicação

nesse caso”.

A escuta, o acolhimento, a compreensão do caso individualmente com a queixa

levantada até chegar num diagnóstico é primordial para definição da conduta, seja ela

medicamentosa ou terapêutica. Pensando numa queixa específica de luto, apenas a

medicalização pode não contribuir com o tratamento, temos que levar em consideração todo o

aspecto psico-social da Dona Diva.

A categoria F, que versa sobre a importância do acompanhamento do caso por uma

equipe multiprofissional revelado pelo discurso dos profissionais entrevistados conforme

descrito “... Os quadros depressivos, eles podem ser decorrentes de várias causas, inclusive o

luto e é importante a participação da equipe multiprofissional, não só o Geriatra prescrevendo

o antidepressivo, mas tem que ser um tratamento multidisciplinar” contempla a diretriz 1.2 no

âmbito da atividade física, nutrição e fatores psicológicos. Adicionalmente, observou-se

também conteúdos relacionados a diretriz 1.3, através da continuidade da assistência durante

o curso da vida, que inclui a promoção da saúde, a prevenção de doenças e tratamento

apropriado de doenças crônicas.

Diante do aumento da expectativa de vida, pode-se dizer que, em todos os níveis de

atenção à saúde, impõe-se a necessidade do trabalho em equipe para uma abordagem integral

dos fenômenos que interferem na saúde desta parcela da população, rompendo com uma cultura

institucional centrada numa divisão hierarquizada de trabalho na abordagem do processo saúde-

doença (BESSE et al, 2014).

Na categoria G, que diz respeito ao reforço da importância da medicação anti-

depressiva, contempla a diretriz 1.2 meta - medicamentos, aumentando o acesso aos

medicamentos seguros e essenciais para os idosos que precisam dos remédios mas não podem

pagar por eles segundo o discurso do sujeito coletivo: “...a conduta do Geriatra de avaliar

essa idosa, chegar nesse diagnóstico e introduzir o antidepressivo foi uma conduta correta.

Acho que esse realmente foi o melhor início que ela pode ter, que é através dos remédios”

A depressão nos idosos é causada por diversos fatores como psicológicos, biológicos e

sociais, como outros transtornos mentais. A doença se manifesta, frequentemente, em

71

indivíduos que vivem sob adversidades psicossociais como, por exemplo, rompimento com a

família, perda de contatos sociais, história anterior de quadros depressivos, eventos de vida

estressantes, viuvez, viver em clínicas ou casas de repouso, ter baixa renda e pouco suporte

social (WAGNER, 2015; LUPPA et al, 2012).

O tratamento da depressão no idoso deve contemplar todos os fatores envolvidos no

transtorno, com a combinação entre a psicoterapia e a farmacoterapia. É consenso que qualquer

uma dessas terapias, isoladamente, não é eficaz para a remissão dos quadros depressivos no

envelhecimento (WAGNER, 2015; MUKAI e TAMPI, 2009).

Utilizar ou não a medicação vai depender de cada história clínica. Se o geriatra achar

pertinente, seria importante um acompanhamento mais sistemático seguido de discussão com a

equipe multidisciplinar e outras possibilidades de acompanhamento terapêutico.

E por fim, a categoria H, que traz a importância da terapeuta ocupacional nesse processo,

revelado pelo discurso “...Na minha opinião, a Terapeuta Ocupacional, fora a questão lógico,

médica, dos medicamentos em relação à questão de depressão, teria um papel fundamental

nesse processo, de ver novas perspectivas de ocupação, desenvolver melhor as atividades e ver

se ela vai remitir esse caso de depressão ou não” além de contemplar a diretriz 1.1 a questão

da qualidade de vida através de políticas e programas que melhorem a qualidade de vida de

pessoas com deficiências e doenças crônicas, apoiando sua independência contínua e sua

interdependência, através de mudanças no ambiente, oferta de serviços de reabilitação e apoio

comunitário para os familiares, aborda ainda a diretriz 1.2 meta - fatores psicológicos, através

do incentivo para que as pessoas desenvolvam autonomia, habilidades cognitivas, como

resolver problemas, comportamento voltado para o social e capacidade para lidar de maneira

eficaz em diferentes situações.

Cabe ao Terapeuta Ocupacional ajudar as pessoas na obtenção da qualidade de vida que

precisam e desejam ter, e não só combater a doença, contribuir no fortalecimento dos processos

de autonomia, desejos e possibilidades de transformar a si e o seu contexto, de maneira que a

doença ou a alteração na funcionalidade não as impeça de viver sua vida de forma prazerosa

(ALVES e PAULIN, 2015).

72

Possibilitar outros acompanhamentos, como o da Terapeuta ocupacional, segue como

um recurso terapêutico para auxiliar a melhora do quadro clínico e dar possibilidade e

significado para melhorar sua qualidade de vida.

No caso da Dona Diva fica clara a necessidade de um acolhimento e escuta inicial

levando em consideração toda sua queixa, com seus aspectos de vida psico-emocional afetivo.

A conduta de tratamento medicamentoso nesse caso merece uma atenção especial, pois pode se

tornar uma medida paliativa e não focar a real necessidade de D. Diva. Cabe ressaltar que

existem outras abordagens terapêuticas para auxiliar o tratamento.





discursos dos profissionais, caso 3. São Paulo, 2015 (n=63).

28,57

22,22

15,87

11,11

7,94

4,76

4,76

4,76

0 5 10 15 20 25 30

Reforço do papel do psicólogo nesse processo

Encaminhamento para grupos para tratamento da depressão

Questionamento da medicalização no luto

Acompanhamento pela equipe multiprofissional

Reforço da importância da medicação anti-depressiva

Rede de atenção no território

Envolvimento da família no processo

Papel fundamental da terapeuta ocupacional nesse processo

%


73

Do total de idéias centrais geradas no caso 3 (n= 63), 28,57% pertencem à categoria B,

22,22% à categoria A, 15,87% à categoria E, 11,11% pertencem à categoria F, 7,94% pertencem

à categoria G e as categorias C, D e H apresentaram a mesma distribuição percentual (4,76%).

No caso 4 foram identificadas 7 ideias centrais (categorizadas como A, B, C, D, E, F e

G).

CASO 4 - O SR. ISAC


A- Encaminhamento do paciente para Unidade Básica de Saúde


Partindo do pressuposto que este Geriatra avaliou o paciente, que já passou por nutricionista, já passou por Otorrino, já passou pela Fisioterapia, já passou pelo grupo de quedas, e ele está estabilizado, ele iria para Unidade Básica de Saúde, porque aqui, na URSI, basicamente, assim, entra, são de prioridade pacientes que têm transtorno cognitivo, pacientes que têm quedas de repetição. Portanto, se o paciente tá compensado em todo seu quadro, ele deve, sim, ser encaminhado para sua Unidade Básica de origem, porque essa é a proposta da URSI.


B- Discordância: questão da polifarmácia


Essa daqui é uma situação típica de polifarmácia e de paciente com menor qualidade de vida e de risco para ter várias complicações devido tanto a esse uso de medicações em excesso, quanto das doenças que ele tem, que são doenças crônicas que tem potencial complicadores muito grandes. Se fosse um paciente que eu estivesse atendendo, eu antes de mais nada tentaria é diminuir essa medicação. Acompanharia ele por algumas consultas, tentando diminuir a lista de medicações que ele usa - da polifarmácia. Ele já faz uso de seis medicamentos e Geriatra introduziu mais três, entre eles relaxantes musculares, que inclusive,

74

pode aumentar sonolência, também aumentar risco de queda. E, na verdade não trataria apenas sintomas da constipação intestinal com laxativos, e uso de relaxante muscular, porque medicações analgésicas podem ter uma interação medicamentosa e levar ao que a gente chama de cascata iatrogênica.

Então revisar medicamentos que ele já está em uso se são mesmo necessários e evitar ao máximo de agregar mais medicamentos à prescrição dele. Então, revisar os diagnósticos eu acho extremamente importante. Fora que seis medicações já é uma polifarmácia. Provavelmente ele tá tendo efeito colateral, e você tá acrescentando remédio para efeito colateral. Fora que você não dá remédio e não reavalia, né, o paciente.

Ele vem à consulta sozinho, mas ele merece ter tratamento da URSI justamente para controlar essas variáveis e evitar iatrogenia.


C- Comorbidades apontam necessidade de nutricionista


Eu encaminharia o seu Isaac para uma Nutricionista a fim de fazer uma reeducação alimentar, uma vez que ele tem hipertensão arterial, diabetes e dislipidemia. É importante fazer uma avaliação nutricional, para ter uma orientação dietética melhor, tá? Basicamente aumentar as fibras, e ver quanto de líquido ele toma.

Orientar uma alimentação mais laxante, natural, né? Com fibras, tudo mais, eu não utilizaria laxante. O idoso não sente sede, não toma água, ele não gosta de comer nem verduras e frutas e legumes. Então, a orientação seria realmente o primeiro passo seria com encaminhamento para uma nutricionista mesmo para ver se consegue melhorar a alimentação dele em termos de alimentação laxante, né?

Eu acho que isso é fundamental, e ainda tem o problema de constipação. Então eu acho que ele precisaria mesmo de uma avaliação nutricional, uma vez que o médico nem sempre tem tempo de ver hábitos alimentares.


D- Discordância da conduta médica: manutenção do paciente na URSI


75

Bom, o senhor Isaac, evidentemente, é um paciente que tem total indicação para ser mantido por um período, pelo menos, na URSI, até que você possa resolver melhor todas essas questões. Mesmo ele tendo uma independência, os agravos são, eu acho, que fatos suficientes pra que ele seja mantido na URSI.

Na minha visão, eu acho que ele teria que continuar o atendimento na URSI por todas essas coisas que eu falei, né? Muitas medicações, instabilidade postural, déficit auditivo, desacompanhado.

Eu acho que o médico deveria continuar um pouquinho mais com ele na URSI, pra gente ter certeza que a Unidade Básica de Saúde vai dar conta desse paciente. Porque de repente ele vai chegar na Unidade Básica, ele não fez com o Fisioterapeuta um exercício de equilíbrio, e ainda mais com esse déficit auditivo, ele tem muito risco de queda! Ele é hipertenso, diabético, dislipidêmico, tem dor generalizada, déficit auditivo, instabilidade postural e constipação intestinal. Então é um paciente que tem multimorbidades, né? E não só pelas multimorbidades, mas também pela polifarmácia, é um paciente que tem realmente indicação de manter o acompanhamento na URSI.

Então eu não mandaria para a UBS de jeito nenhum! Primeiro porque eu acho que 87 anos, na idade dele, se ele tá razoavelmente bem, vai piorar em curto a médio prazo. É um paciente que, no meu ponto de vista, tem perfil URSI. Tem várias comorbidades, tem bastante idade, está com queixa no momento, a queixa não tá controlada, tá com obstipação, tem o quadro de dor, tem a instabilidade postural. Eu não daria alta pra ele pra UBS. Ficaria com o paciente na URSI, que acho que ele tem bem o perfil.

A equipe da URSI iria ajudar mais do que só se fosse fazer o acompanhamento pela Unidade Básica de Saúde, só com clínico por exemplo, né? Eu não gosto, eu não me sinto confortável em encaminhar paciente pra UBS tendo todas essas comorbidades, tudo, e ainda assim né? Eu não gosto muito de encaminhar pra UBS porque eu sei que lá a consulta dura 15 minutos.


E- Protocolo de avaliação do paciente


Aqui a gente está trabalhando com um material, um modelo que foi desenvolvido agora, principalmente para esses pacientes mais idosos, com instabilidade. É aplicado um questionário, que chama AMPI, e vê o grau de idoso que ele é - idoso saudável, pré-frágil ou idoso frágil. Se realmente constar que esse paciente, mesmo com doença crônica, ele tem um grau de independência, ele acaba voltando para a Unidade de origem, ele não tem necessidade de estar numa URSI e, na medida que for solicitado uma nova avaliação geriátrica, ele volta pro Geriatra, então não é que ele vai embora e depois não volta mais.

76

Para um paciente ir pra a UBS de referência, ele na verdade ele tem que repetir a AMPI, né, pra ver se a pontuação dele mudou, precisa verificar, repetir os exames pra ver se a diabete dele está compensada, a 'dislipidimia', a pressão.

Até pouco tempo atrás, o idoso acima de 80 anos, só pela idade, ele já era configurado um paciente de perfil de URSI, que é a Unidade de Referência de Saúde do Idoso. Pelas novas regras, que têm poucos dias que já tá em andamento, os pacientes acima de 90 anos eles têm perfil de URSI, se for pela idade, né? E eles têm que ter algumas outras doenças, ter outros critérios de entrada de um paciente na URSI, sendo que um dos principais que colocam os pacientes aqui é a presença de três doenças crônicas descompensadas.

Se a gente levar em consideração só os critérios teóricos do paciente entrar na URSI, que seria pela idade acima de 90, no mínimo três doenças crônicas descompensadas, doença neurológica, como AVC ou demência, se a gente levar em consideração esses itens, esse paciente realmente não teria perfil atual de permanência na URSI e o médico não estaria errado de encaminhá-lo para a Unidade Básica de Saúde.

Eu acho que pode ser acompanhando na UBS, e estando sempre a URSI aberta para qualquer tipo se necessário voltar, poderia voltar. Então é uma via de duas mãos, ele pode ir e voltar a qualquer momento, né? Vai depender da estabilidade dele.


F- Envolvimento da família no tratamento


Primeiro de tudo, eu pediria que ele viesse com um acompanhante nas consultas pra diminuir o risco desse paciente nas ruas, desacompanhado. Acho que encaminhar pra UBS sem ter ninguém assim, junto, eu não sei se é uma boa também. Às vezes orientar um plano de cuidado, assim, tudo, pro familiar, ou para alguém, para aí justificar o porquê que ele tá indo pra UBS.

Eu pediria a ele que viesse com um familiar. Se ele não tivesse nenhum familiar, eu iria pra unidade que ele veio, de referência. Eu ligaria pra Unidade Básica de onde ele veio, e pediria que eles fossem até a casa do paciente, ou alguém do bairro.

Eu iria contatar um familiar desse paciente, porque alguma coisa, é a nível aí de, de maior cuidado em casa, né? Uma extensão desse cuidado aos familiares pra tá acompanhando o caso, né?

Porque, geralmente, as pessoas 'idosa' ela acha que ela é um peso na vida do filho, e ela não quer que o filho venha, saia do serviço pra vim acompanhar. Mas, no caso, a família teria que ir acompanhar.

77


G- Importância da equipe multidisciplinar


Ele ficando na URSI, ele teria acesso ao atendimento multidisciplinar, né? Visto que eu acho que a equipe poderia tá ajudando bastante este paciente, né? Assim, até o nível da hipertensão, da diabetes. Então poderia encaminhar pro Nutricionista, Psicólogo, precisa de Assistente Social, precisa de Terapeuta Ocupacional, poderia encaminhar pro Fisioterapeuta para ajudar nessas dores, né, generalizadas. O déficit auditivo poderia encaminhar pro Fono, né? Essa instabilidade postural também o Fisioterapeuta poderia tá ajudando, o nutricionista, né? Até porque a gente sabe que a URSI como modelo de São Paulo, tem uma equipe multidisciplinar, e as UBSs, não.

Eu acho que esse paciente requereria um acompanhamento maior pra, até quem sabe, reduzir uma medicação. Logo, como profissional, eu encaminharia o mesmo aos demais profissionais da equipe multidisciplinar da URSI, como o Fisio - Fisioterapeuta, Terapeuta Ocupacional, Fonoaudiólogo e Nutricionista, porque ainda que as doenças de base estejam compensadas no sentido de prevenir que as mesmas no futuro possam vir a descompensar, é necessário estar fazendo uma avaliação mais global deste paciente, para melhora de sua qualidade de vida.


O caso do Senhor Isac, 87 anos, com histórico de HAS, diabetes, dislipidemia, dores

generalizadas e instabilidade postural, foi elaborado na perspectiva da diretriz 1.3 “desenvolver

um contínuo de serviços sociais e de saúde acessíveis, baratos, de alta qualidade e

adequados para a terceira idade, que aborde as necessidades e os direitos de homens e

mulheres em processo de envelhecimento”,no que diz respeito a meta Iatrogênese - Prevenir

a iatrogênese (doenças e deficiências causadas pelo processo de diagnóstico ou tratamento).

Estabelecer um sistema adequado para prevenir reações medicamentosas adversas, com foco

especial na velhice. Criar a consciência sobre riscos relativos e benefícios das terapias modernas

entre os profissionais da saúde e o público em geral.

Após a análise dos discursos dos profissionais, identificou-se conteúdos que abordaram

outras diretrizes, a saber:

78

A categoria A, que versa sobre o encaminhamento do paciente para Unidade Básica de

Saúde, revelado pelo discurso dos profissionais entrevistados conforme descrito ... “ Partindo

do pressuposto que este Geriatra avaliou o paciente, que já passou por nutricionista, já passou

por Otorrino, já passou pela Fisioterapia, já passou pelo grupo de quedas, e ele está

estabilizado, ele iria para Unidade Básica de Saúde, porque aqui, na URSI, basicamente,

assim, entra, são de prioridade pacientes que têm transtorno cognitivo, pacientes que têm

quedas de repetição. Portanto, se o paciente tá compensado em todo seu quadro, ele deve, sim,

ser encaminhado para sua Unidade Básica de origem, porque essa é a proposta da URSI”,

contempla as seguintes diretrizes: 1.3 nas metas: continuidade da assistência durante o curso

da vida, considerando suas opiniões e preferências, fornecer continuidade de cuidados para

homens e mulheres durante o envelhecimento; reorientar os sistemas atuais, organizados com

base em cuidados na fase aguda das doenças, para que forneçam continuidade de assistência,

que inclui a promoção da saúde, a prevenção de doenças, o tratamento apropriado de doenças

crônicas; meta - acesso justo e eqüitativo – assegurar a todas as pessoas o acesso justo e

eqüitativo aos serviços de atenção primaria em saúde (para quadros agudos e crônicos), assim

como à assistência a longo prazo e por fim a meta - sistemas de cuidados éticos coordenados

, através da melhora da coordenação entre serviços sociais e de saúde e integrar esses sistemas

quando viável e estabelecimento de padrões apropriados de cuidados para as pessoas que estão

envelhecendo através de mecanismos reguladores, diretrizes, educação, colaboração e consulta.

A Atenção Básica é o contato preferencial dos usuários com os sistemas de saúde.

Caracteriza-se por desenvolver um conjunto de ações de saúde, no âmbito individual e coletivo,

que abrangem a promoção e a proteção à saúde, a prevenção de agravos, o diagnóstico, o

tratamento, a reabilitação e a manutenção da saúde. Orienta-se pelos princípios da

universalidade, da acessibilidade e da coordenação do cuidado, do vínculo e continuidade, da

integralidade, da responsabilização, da humanização, da equidade e da participação social

(BRASIL, 2006b).

Depende de cada caso o encaminhamento para unidade básica de origem. Entendemos

que o paciente deve ter os cuidados integrais e que de fato, se ele estiver estabilizado e a equipe

da URSI entender que precisa retorná-lo, essa conduta segue a proposta da URSI.

Na categoria B, que diz respeito à discordância quanto a quantidade de medicamentos -

questão da polifarmácia, observou-se conteúdos da diretriz 1.2 “Reduzir os fatores de risco

79

associados às principais doenças e aumentar os fatores que protegem a saúde durante a vida”,

na questão dos medicamentos - Aumentar o acesso aos medicamentos seguros e essenciais

para os idosos que precisam dos remédios, mas não podem pagar por eles; implementar práticas

e políticas que buscam reduzir a prescrição inadequada por profissionais da saúde e

aconselhadores de saúde; informar e educar as pessoas sobre o uso prudente de medicamentos

e diretriz 1.3, no sentido da iatrogênese, diretriz a qual originou o caso, por meio do discurso

“...Se fosse um paciente que eu estivesse atendendo, eu antes de mais nada tentaria é diminuir

essa medicação. Acompanharia ele por algumas consultas, tentando diminuir a lista de

medicações que ele usa - da polifarmácia. Ele já faz uso de seis medicamentos e Geriatra

introduziu mais três, entre eles relaxantes musculares, que inclusive, pode aumentar

sonolência, também aumentar risco de queda. Então revisar medicamentos que ele já está em

uso se são mesmo necessários e evitar ao máximo de agregar mais medicamentos à prescrição

dele. Ele vem à consulta sozinho, mas ele merece ter tratamento da URSI justamente para

controlar essas variáveis e evitar iatrogenia, evitar que os remédios se somem, então, assim,

prevenir esses eventos, inclusive polifarmácia”.

Os medicamentos têm um papel decisivo no tratamento das condições de saúde

múltiplas, em idosos frágeis, agudas e/ou crônicas. Todavia, as alterações farmacocinéticas do

envelhecimento, como aumento da gordura corporal, redução da água corporal, redução do

metabolismo hepático e da excreção renal aumentam, significativamente, o risco de reações

adversas a drogas e, consequentemente, podem desencadear declínio funcional, incapacidades,

internação e óbito. Grande parte da iatrogenia resulta do desconhecimento das alterações

fisiológicas do envelhecimento e das peculiaridades da abordagem do idoso. Muitas vezes, os

efeitos colaterais são confundidos com novas doenças ou atribuídos ao próprio envelhecimento

por si, dificultando ainda mais o seu diagnóstico (MORAES, 2012).

Toda avaliação clínica merece uma atenção minuciosa com relação à prescrição

medicamentosa. A iatrogenia pode trazer conseqüências na saúde integral desse idoso,

interferindo no seu processo de envelhecimento.

Cabe ao médico um acompanhamento mais próximo e a utilização de outros recursos

terapêuticos, como exemplo, o encaminhamento para a nutricionista, pensando na queixa

relacionada à constipação intestinal.

80

A categoria C - comorbidades apontam necessidade de nutricionista, além de

contemplar a diretriz 1.1 no sentido de prevenção e tratamentos eficazes, contemplou a

diretriz 1.2 nas metas nutrição - Assegurar uma nutrição adequada durante toda a vida; garantir

que as políticas e os planos de ação nacionais de nutrição reconheçam as pessoas idosas como

um grupo potencialmente vulnerável; incluir medidas especiais para prevenir a desnutrição e

garantir a segurança alimentar para as pessoas em processo de envelhecimento e alimentação

saudável, através do desenvolvimento de diretrizes, culturalmente adequadas e baseadas na

população, para alimentação saudável para homens e mulheres à medida que envelhecem;

apoiar dietas melhoradas e peso sadio na velhice através da provisão de informações (incluindo

informações específicas sobre as necessidades nutricionais dos idosos) e políticas alimentares

que capacitem mulheres, homens e famílias a escolher alimentos saudáveis, refletido no

dicurso: “...Eu encaminharia o seu Isaac para uma Nutricionista a fim de fazer uma reeducação

alimentar, uma vez que ele tem hipertensão arterial, diabetes e dislipidemia. É importante fazer

uma avaliação nutricional, para ter uma orientação dietética melhor, tá? Basicamente

aumentar as fibras, e ver quanto de líquido ele toma. Orientar uma alimentação mais laxante,

natural, né? Com fibras, tudo mais, eu não utilizaria laxante. Então, a orientação seria

realmente o primeiro passo seria com encaminhamento para uma nutricionista mesmo para

ver se consegue melhorar a alimentação dele em termos de alimentação laxante, né?”.

Durante o processo de envelhecimento, fatores de riscos modificáveis como dieta

inadequada e inatividade física, interagem com os genes e fatores ambientais determinando uma

redução da reserva fisiológica de diferentes órgãos e sistemas. Esta redução aumenta o risco de

doenças crônicas e incapacidades. Nesse contexto, avaliação e monitoramento das condições

de alimentação e nutrição dos idosos são fundamentais. A avaliação nutricional nesse grupo

etário deve ser realizada de forma reflexiva, crítica e mais humanizada.

Visto que a nutrição tem papel importante na modulação do processo do

envelhecimento, na etiologia de doenças associadas com a idade, bem como no declínio

funcional e surgimento de deficiências, a avaliação e o monitoramento nutricional de idosos

são necessários para uma assistência adequada e para o planejamento de ações de promoção da

saúde (TAVARES et al, 2015; INZITARE et al, 2011).

Levando em consideração a queixa do paciente, fica clara a necessidade de um

encaminhamento para outro profissional, no caso, a nutricionista. A mesma poderá realizar

81

avaliação nutricional e estabelecer uma conduta de acordo com os sintomas apresentados,

auxiliando no tratamento utilizando intervenção não medicamentosa.

A categoria D, que traz a questão da discordância da conduta médica: manutenção do

paciente na URSI, revelado pelo discurso dos profissionais entrevistados conforme descrito “...é

um paciente que tem total indicação para ser mantido por um período, pelo menos, na URSI,

até que você possa resolver melhor todas essas questões. Mesmo ele tendo uma independência,

os agravos são eu acho que fatos suficientes pra que ele seja mantido na URSI. Na minha visão,

eu acho que ele teria que continuar o atendimento na URSI por todas essas coisas que eu falei,

né? Muitas medicações, instabilidade postural, déficit auditivo, desacompanhado. Ele é

hipertenso, diabético, dislipidêmico, tem dor generalizada, déficit auditivo, instabilidade

postural e constipação intestinal. Então é um paciente que tem multimorbidades, né? E não só

pelas multimorbidades, mas também pela polifarmácia, é um paciente que tem realmente

indicação de manter o acompanhamento na URSI. Então eu não mandaria para a UBS de jeito

nenhum! Primeiro porque eu acho que 87 anos, na idade dele, se ele tá razoavelmente bem, vai

piorar em curto a médio prazo. É um paciente que, no meu ponto de vista, tem perfil URSI”

contempla novamente a diretriz 1.1 na meta - prevenção e tratamentos eficazes, bem como a

diretriz 1.3, nas metas - continuidade da assistência durante o curso da vida e acesso justo

e equitativo, ambas diretrizes contempladas na categoria A.

A própria equipe da URSI deverá avaliar todos os aspectos de queixa do paciente, os

aspectos psicossociais, suas comorbidades, entendendo em que fase do processo de

envelhecimento esse idoso se encontra: robusto, pré-frágil e frágil para posteriormente tomada

de conduta.

Na categoria E, que diz respeito a Protocolo de avaliação do paciente, observou-se

conteúdo das seguintes diretrizes: 1.1, meta - prevenção e tratamentos eficazes e a diretriz

1.3, no sentido de continuidade da assistência durante o curso da vida, acesso justo e

equitativo aos serviços de atenção em saúde e meta - sistemas de cuidados éticos e

coordenados, que estabelecem padrões apropriados de cuidados para as pessoas que estão

envelhecendo por meio de mecanismos reguladores, diretrizes, educação, colaboração e

consulta, segundo o discurso do sujeito coletivo “...Aqui a gente está trabalhando com um

material, um modelo que foi desenvolvido agora, principalmente para esses pacientes mais

idosos, com instabilidade. É aplicado um questionário, que chama o AMPI, e vê o grau de

82

idoso que ele é - idoso saudável, pré-frágil ou idoso frágil. Se realmente constar que esse

paciente, mesmo com doença crônica, ele tem um grau de independência, ele acaba voltando

para a Unidade de origem, ele não tem necessidade de estar numa URSI e, na medida que for

solicitado uma nova avaliação geriátrica, ele volta pro Geriatra, então não é que ele vai

embora e depois não volta mais. Para um paciente ir pra a UBS de referência, ele na verdade

ele tem que repetir a AMPI, né, pra ver se a pontuação dele mudou, precisa verificar, repetir

os exames pra ver se a diabete dele está compensada, a 'dislipidimia', a pressão. Eu acho que

pode ser acompanhando na UBS, e estando sempre a URSI aberta para qualquer tipo se

necessário voltar, poderia voltar. Então é uma via de duas mãos, ele pode ir e voltar a qualquer

momento, né? Vai depender da estabilidade dele”.

Entende-se que os protocolos foram criados para organizar o serviço e merecem uma

atenção especial e conhecimento pelos profissionais. Essa via de duas mãos existe para

viabilizar um continuum de acompanhamento mais eficaz.

Os Protocolos Clínicos e Diretrizes terapêuticas (PCDT) e os Cadernos de Atenção

Básica (CAB) são importantes ferramentas de apoio a esta gestão do cuidado (FRAGA et al,

2013).

A categoria F versa sobre a importância do envolvimento da família no processo

revelado pelo discurso dos profissionais entrevistados, como segue: “...Primeiro de tudo, eu

pediria que ele viesse com um acompanhante nas consultas pra diminuir o risco desse paciente

nas ruas, desacompanhado. Às vezes orientar um plano de cuidado, assim, tudo, pro familiar,

ou para alguém, para aí justificar o porquê que ele tá indo pra UBS...Porque, geralmente, as

pessoas 'idosa' ela acha que ela é um peso na vida do filho, e ela não quer que o filho venha,

saia do serviço pra vim acompanhar. Mas, no caso, a família teria que ir acompanhar”. Nesse

caso, contempla-se a diretriz 1.1 no aspecto qualidade de vida e a diretriz 1.4 “Fornecer

treinamento e educação para cuidadores” que na meta cuidadores informais indica

necessidade de apoiar os terapeutas alternativos mais velhos, que conhecem os medicamentos

tradicionais e outras opções e, ao mesmo tempo avaliar também as necessidades deles quanto a

treinamento.

A família, como principal vínculo e elo do idoso nas questões humanas que geram bem-

estar e saúde, ainda apresenta dificuldade em reconhecer no idoso suas potencialidades e

participação ativa no seu contexto familiar. A percepção da indiferença pode impulsionar o

83

idoso a percorrer caminhos desfavoráveis e danosos, sintomáticos de um envelhecimento

deletério (ALMEIDA et al, 2015).

Por outro lado, o fato do idoso buscar desenvolver algumas de suas atividades sozinho,

sem presença de familiares ou acompanhantes, pode revelar sua necessidade de manter uma

certa autonomia e independência em algumas partes de sua vida. Essa atitude é, em geral,

interpretada pelos profissionais de saúde como negligência da família, e não como tentativa de

preservar ou afirmar suas capacidades. Seria interessante que a equipe de saúde aprofundasse

um pouco mais a pesquisa desses comportamentos.

Atualmente os idosos estão muito mais propensos a envelhecer bem do que a se tornar

dependentes. Eles estão levando a sociedade a reinventar o significado de velhice, para fugir do

estereótipo de que ser velho é ser doente e incapaz de ter domínio sobre a própria vida. Embora

as pessoas idosas, na medida em que aumenta a idade, possam estar acometidas de alguma

doença, não necessariamente são dependentes ou perderam a autonomia. Mesmo com uma ou

duas doenças crônicas, isso não significa impossibilidade de decidir sobre a própria vida, de

saber o que lhe agrada, o que lhe faz bem ou o que é melhor para elas. A manutenção da

capacidade funcional e do poder de decisão podem se transformar em elementos redutores de

morbidade, melhorando a qualidade de vida, a independência e a autonomia, inclusive para

viver só (COUTO, 2014).

Tentar resgatar vínculos familiares desse idoso, entender o meio em que vive, quem é

sua rede de apoio são fatores que podem contribuir no cuidado para o acompanhamento do caso

e aderência no tratamento.

Por fim, a categoria G, que traz a importância da equipe multidisciplinar, observou-se

conteúdo das seguintes diretrizes: 1.2, nas metas atividade física, nutrição, alimentação

saudável e fatores psicológicos, e também a diretriz 1.3, referente à meta continuidade da

assistência durante o curso da vida, segundo o discurso do sujeito coletivo: “Ele ficando na

URSI, ele teria acesso ao atendimento multidisciplinar, né? Visto que eu acho que a equipe

poderia tá ajudando bastante este paciente, né? Assim, até o nível da hipertensão, da diabetes.

Então poderia encaminhar pro Nutricionista, Psicólogo, precisa de Assistente Social, precisa

de Terapeuta Ocupacional, poderia encaminhar pro Fisioterapeuta para ajudar nessas dores,

né, generalizadas. O déficit auditivo poderia encaminhar pro Fono, né? Até porque a gente

sabe que a URSI como modelo de São Paulo, tem uma equipe multidisciplinar, e as UBS, não”.

84

Pensando no recurso que a URSI oferece, principalmente no trabalho de equipe

multidisciplinar, dar seguimento a essa modalidade de assistência parece que contempla as

necessidades do paciente.

No caso do Sr. Isac, fica claro a importância da compreensão de um protocolo pré-

estabelecido para aquela unidade especializada na assistência oferecida na URSI.

Entender a demanda de cada caso se torna essencial para uma conduta adequada pela

equipe multidisciplinar da URSI.

A promoção da saúde ganha destaque nas Redes de Atenção à Saúde (RAS) a partir da

sua institucionalização enquanto política, dada sua importância para a construção do cuidado

integral no âmbito do SUS. A RAS é uma estratégia para suprir e complementar a atenção e a

gestão à saúde e aperfeiçoar o funcionamento do Sistema Único de Saúde (SUS), visando

assegurar o cuidado integral ao usuário. Ela objetiva a integração das ações e serviços de saúde

pautados na atenção contínua, integral e humanizada, além de possibilitar o melhor desempenho

do SUS em relação ao acesso, à equidade, à eficácia clínica e sanitária e à eficiência econômica

(FRAGA et al, 2013).

É fundamental reconhecer que a integralidade da atenção à saúde da população não se

reporta no interior de um único serviço de saúde ou do sistema de saúde, uma vez que as

necessidades em saúde envolvem a melhoria das condições de vida e a intervenção em

determinantes sociais da saúde. Assim, manifesta a perspectiva de que há uma dimensão da

integralidade que se estabelece pela composição de uma rede solidária e intersetorial de

políticas, serviços e profissionais (CECILIO, 2001).

Encaminhar o paciente para UBS de origem ou mantê-lo na própria URSI geraram

dúvidas na conduta prática dos profissionais de saúde. Talvez esse impasse evidencie um

trabalho multi ou interdisciplinar pouco fortalecido, e também que os profissionais não estão

totalmente apropriados do entendimento e validade dos protocolos que regem o processo de

trabalho e fluxo de encaminhamentos.

Possivelmente, esses diferentes olhares estejam perpassados pelas questões afetivas da

relação dos profissionais com aqueles de quem cuidam: de como acabam se colocando no lugar

dos idosos, de como gostariam de ser atendidos e também a questão do vínculo já instituído.

Muitas vezes, os médicos assumem a decisão final na conduta de um determinado caso, sem

85

compartilhar e avaliar se essa é a melhor medida e isso também é reforçado no processo de

formação. Essa decisão é esperada numa situação de emergência ou urgência, que não se

configura nesses casos. Esse tipo de conduta mostra que, apesar de todo o investimento na

formação geriátrica, não se consegue superar algumas cargas do exercício do papel do

profissional.

Destaca-se este tema para reforçar a importância de discutir com mais atenção a

integração entre os diferentes pontos de atenção à saúde, visando atender às necessidades de

saúde dos sujeitos.





discursos dos profissionais, caso 4. São Paulo, 2015 (n=62).

Do total de idéias centrais geradas no caso 4 (n= 62), 38,71% pertencem à

categoria D, 14,52% à categoria B, 11,29% à categoria C e E, 9,68% pertencem à categoria G,

8,06% pertencem à categoria F e 6,45% pertencem à categoria A.

38,71

14,52

11,29

11,29

9,68

8,06

6,45

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45

Discordância da conduta médica: manutenção do paciente na URSI

Discordância: questão da poli-farmácia

Co-morbidades apontam necessidade de nutricionista

Protocolo de avaliação do paciente

Importância da equipe multidisciplinar

Envolvimento da família no tratamento

Encaminhamento do paciente para Unidade Básica de Saúde

%


86

5- CONCLUSÃO E CONSIDERAÇÕES

Ao elaborar os casos desse estudo, de alguma forma era esperado que as várias diretrizes

do documento norteador “Envelhecimento ativo: uma política de saúde” aparecessem

concomitantemente nas diversas situações propostas. Isso porque tratam de realidades

complexas que não se limitariam à diretriz que direcionou a elaboração do caso específico.

Ao retomar o objetivo central do estudo, verificou-se que os profissionais conseguem

perceber e pautar suas ações nas necessidades de saúde dos idosos, apesar das limitações

apontadas como, redução do número de profissionais frente a equipe proposta por unidade pela

área técnica. Quanto ao processo de gestão, os entrevistados destacam que o monitoramento

do cumprimento das metas, privilegia os aspectos quantitativos, como número de consultas,

desvalorizando e dificultando a realização de um processo de trabalho coletivo.

As diretrizes e fundamentos da política que deu apoio à análise dos discursos se revelam

nas práticas de atenção propostas pelos profissionais uma vez que, de alguma forma, todas as

diretrizes (1.1, 1.2, 1.3, 1.4) foram abordadas, sendo que o que diferenciou um enfoque do outro

foram as metas que foram reveladas e discutidas a partir do olhar dos profissionais entrevistados

frente a cada situação particular.

As diretrizes mais citadas foram:

Diretriz 1.3- Desenvolver um contínuo de serviços sociais e de saúde acessíveis, baratos,

de alta qualidade e adequados para a terceira idade, que aborde as necessidades e os direitos de

homens e mulheres em processo de envelhecimento, meta referente à continuidade da

assistência durante o curso da vida, que inclui a promoção da saúde, a prevenção de doenças,

o tratamento apropriado de doenças crônicas e apoio equânime de apoio comunitário;

Diretriz 1.1- Prevenir e reduzir a carga de deficiências em excesso, doenças crônicas e

mortalidade prematura, meta referente à qualidade de vida, que visa melhorar a qualidade de

vida de pessoas com deficiências e doenças crônicas; e a meta prevenção e tratamentos

eficazes, facilitando o acesso de idosos de baixa renda a tratamentos eficazes e baratos que

reduzem as deficiências;

87

Diretriz 1.2- Reduzir os fatores de risco associados às principais doenças e aumentar os

fatores que protegem a saúde durante a vida, relacionada às metas atividade física, nutrição,

alimentação saudável e fatores psicológicos.

Observa-se que essas diretrizes vão ao encontro da proposta da URSI, que procura

garantir a promoção e atenção integral à saúde do idoso mais fragilizado no nível secundário

de assistência do SUS, para que este permaneça na comunidade durante o maior tempo possível

e com a maior capacidade funcional atingível. Os profissionais das URSI devem assumir ações

de prevenção de doenças e de promoção e proteção da saúde, além de ações educativas e de

auxílio aos profissionais da atenção primária, num trabalho interprofissional e intersetorial.

Nota-se que as questões com menor destaque foram às influências econômicas na saúde,

e a questão de envelhecer em casa e na comunidade; isso mostra uma tendência dos

profissionais de saúde focar sua ação no cuidado curativo/assistencial que a unidade pode

oferecer. Muitas vezes a discussão das ações possíveis nos casos apresentados não os

contextualizam no território onde vivem. Ao mesmo tempo, a URSI tem a possibilidade de

inserir as pessoas no Programa Acompanhante de Idosos (PAI), um tipo de cuidado domiciliar

biopsicossocial à pessoas idosas em situação de fragilidade e vulnerabilidade social, que

disponibiliza a prestação dos serviços de profissionais e acompanhantes de idosos, para apoio

e suporte nas Atividades de Vida Diárias (AVD) e para suprir outras necessidades de saúde e

sociais e que poderia minimizar algumas das situações apresentadas.

A meta da minimização da iatrogênese foi referida apenas uma vez, porque somente a

formulação de um dos casos permitiu a abordagem desse tema de forma mais aprofundada (caso

4). Deve-se ressaltar que essa questão mobilizou sobremaneira os profissionais, revelando a

importância que conferem ao controle dessa prática para a promoção da saúde.

As falas dos profissionais mostram que a representação social sobre a importância da

equipe multidisciplinar na estratégia de cuidado nas URSI é muito forte nos 4 casos. Em

contraponto, observa-se nos discursos uma tendência dos profissionais de cada área a trabalhar

de forma isolada e independente das demais. Pode-se refletir sobre o papel de sua longa e

intensa formação, também isolada e circunscrita a sua própria área de atuação, na percepção e

construção dessa prática. O que parece emergir desse conjunto de discursos é um entendimento

de que a multidisciplinaridade da composição das equipes, por si só, transforma a prática em

interdisciplinar. Assim, ela se constrói pelo compartilhamento de olhares e saberes que se

88

interpenetram e que vão contribuir para a elaboração de um projeto terapêutico singular em que

cada um se vê, mas ao mesmo tempo se enxerga no outro.

Seria importante uma prática interprofissional promovendo o trabalho em equipe

integrado e colaborativo entre profissionais de diferentes áreas, com foco nas necessidades de

saúde de usuários das URSI, com finalidade de melhorar a qualidade de atenção à saúde do

idoso.

Como em qualquer estudo de caráter científico, algumas limitações devem ser

apontadas, como a dificuldade em entrevistar todos os profissionais das equipes de saúde das

URSI (Assistente Social, Fisioterapeuta, Fonoaudiólogo, Psicólogo e Terapeuta Ocupacional),

também não foi verificado se os profissionais entrevistados conheciam o documento norteador,

mas grande parte das ações mostra que as estratégias estão presentes nas suas ações. Vislumbra-

se, nesse sentido, possibilidade de continuidade, incluindo todos os profissionais e também

outros atores participantes dessa rede, como representantes de conselhos gestores das unidades.

O envelhecimento ativo é uma aspiração básica que potencializa o viver e depende, em

grande parte, de condições sociais e políticas públicas que garantam direitos básicos de

cidadania e possibilitem práticas saudáveis, como alimentação equilibrada, atividade física,

inserção social, lazer gratificante, além do acesso a serviços assistências e prevenção. Trata-se

de metas complexas, em torno das quais são necessários movimentos individuais e coletivos.

Para colocar em prática a promoção da saúde, é necessário estabelecer práticas voltadas

para indivíduos e coletividades, em uma perspectiva de trabalho interdisciplinar, integrado e

em redes, de forma que considere as necessidades em saúde da população em uma ação

articulada entre os diversos atores em um determinado território.

Seria importante reforçar que os profissionais de saúde deveriam ter os conteúdos de

promoção da saúde inseridos na sua grade de formação, e que os processos de educação

permanente dessem foco nesses fundamentos e na sua aplicação prática. Ainda nessa linha,

seria fundamental que os gestores estivessem conscientizados da prática da promoção da saúde

como estratégia para a promoção do envelhecimento ativo. No documento norteador esse

aspecto é valorizado na diretriz que aborda a formação, treinamento e educação para

cuidadores, especificamente no que diz respeito a cuidadores formais. Esse tópico foca a

importância de educar os que trabalham com a saúde e com serviços sociais sobre modelos

89

capacitadores de cuidados primários e de longo prazo em saúde, que reconhecem a força e as

contribuições de idosos e de incorporar módulos sobre o envelhecimento ativo nos currículos

médicos e outras áreas de saúde, em todos os níveis; bem como fornecer educação especializada

em geriatria e gerontologia para os profissionais médicos, de outras áreas de saúde e de serviço

social.

Como traz a nova política de promoção da saúde, “a promoção da saúde deve

considerar a autonomia e a singularidade dos sujeitos, das coletividades e dos territórios, pois

as formas como eles elegem seus modos de viver, como organizam suas escolhas e como criam

possibilidades de satisfazer suas necessidades dependem não apenas da vontade ou liberdade

individual e comunitária, mas estão condicionadas e determinadas pelos contextos social,

econômico, político e cultural em que eles vivem” (BRASIL, 2014, p. 8).

Cabe ressaltar que no ano de 2014 foi publicado a Portaria Nº 1805/2014-SMS.G, que

instituiu a Coordenação das Redes de Atenção à Saúde e Áreas Temáticas – CORAS, no âmbito

da Secretaria Municipal de Saúde, incluindo a Saúde da Pessoa Idosa. Esta propõe articular os

envolvidos na organização das RAS, induzindo e apoiando os processos para suas

conformações e planejamento nos territórios, visando integralidade da gestão e a integralidade

do cuidado, com garantia do acesso e da qualidade da atenção à saúde para os usuários do SUS

(SÃO PAULO, 2014).

Por fim, como reafirma a política de Promoção da Saúde, é necessário desviar o foco de

intervenção na doença e ampliar o olhar para além da clínica, no sentido de não ver a pessoa

como um portador de doenças, e sim como um sujeito com outras demandas e necessidades

visualizando os determinantes sociais. Neste sentido, nenhum saber isolado é capaz de dar conta

da complexidade da saúde, sendo essencial o trabalho em equipe. Dessa forma, espera-se que

trabalhadores e gestores possam enxergar e atuar na clínica para além do individual, sem deixar

de reconhecer e utilizar o potencial destes saberes.

Portanto, este estudo instiga a pensar em atitudes a serem tomadas para melhorar a

qualidade no cuidado para esse grupo e a promoção do Envelhecimento Ativo.

No primeiro momento sugere às URSI seguir uma pauta de um processo de trabalho que

busque maior integração dos serviços públicos, privados e favoreça ações intersetoriais. Os

discursos dos profissionais apontam na direção da urgência da construção de um cuidado além

90

do multidisciplinar desembocando numa prática interdisciplinar. Dessa forma, o cuidado pode

se aprimorar e contribuir para a diminuição da iatrogenia e da medicalização.

Outro aspecto importante seria que os profissionais identificassem suas necessidades de

educação permanente e demandassem às instâncias responsáveis por esses processos, tanto na

rede pública como na privada, atividades de formação e aprimoramento. Esses processos devem

privilegiar conteúdos de promoção da saúde e envelhecimento ativo para dessa forma qualificar

suas ações.

91

REFERÊNCIAS

ALMEIDA, Maria Aparecida Souza Oliveira et al. Fatores de risco associados à depressão em idosos no interior de mato grosso. Revista Baiana de Saúde Pública, v. 39, n. 3, p. 627, 2015.

ALVES, Cássio Batista; PAULIN, Grasielle Silveira Tavares. Linha do cuidado ao idoso na atenção primária à saúde: uma perspectiva das ações da terapia ocupacional/Primary health care to elderly people: Occupational Therapy actions perspectives. Cadernos de Terapia Ocupacional da UFSCar, v. 23, n. 3, 2015. Disponível em: http://www.cadernosdeto.ufscar.br/index.php/cadernos/article/viewFile/871/640. Acessado em: 20 jun. 2016 ARRUDA, Ângela. Teoria das representações sociais e teorias de gênero. Cadernos de pesquisa, v. 117, n. 127, p. 127-147, 2002. ARRUDA REIS, Sebastiana Lindaura de; BELLINI, Marta. Representações sociais: teoria, procedimentos metodológicos e educação ambiental. Acta Scientiarum. Human and Social Sciences, v. 33, n. 2, p. 149-159, 2011. BESSE, Mariela; DE OLIVEIRA CECÍLIO, Luiz Carlos; LEMOS, Naira Dutra. A Equipe Multiprofissional em Gerontologia e a Produção do Cuidado: um estudo de caso. Kairós Gerontologia. Revista da Faculdade de Ciências Humanas e Saúde. vol. 17, no 2, p. 205-222, 2014. BOTH, Juliane Elis, LEITE, Marinês Tambara, HILDEBRANDT, Leila Mariza, et al. Grupos de convivência: uma estratégia de inserção do idoso na sociedade. Revista Contexto & Saúde, vol. 11, no 20, p. 995-998, 2013. BRASIL. Lei nº 8.842 em 4 de janeiro de 1994. Dispõe sobre a política nacional do idoso, cria o Conselho Nacional do Idoso e dá outras providências.Brasília, 1994. Disponível em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l8842.htm. Acessado em: 13 set. 2014 BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Política Nacional de Promoção da Saúde. Brasília: Ministério da Saúde, 2006a. Disponível em: http://www.pmf.sc.gov.br/arquivos/arquivos/pdf/28_11_2013_14.57.23.7ae506d47d4d289f777e2511c83e7d63.pdf. Acesso em: 14 set. 2014

92

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Política Nacional de Promoção da Saúde: PnaPS:revisão da Portaria MS/GM nº 687, de 30 de março de 2006. Brasília: Ministério da Saúde, 2014. Disponível em: http://disciplinas.stoa.usp.br/pluginfile.php/359055/mod_resource/content/1/politica_nacional_promocao_saude_pnaps.pdf. Acesso em: 10 nov. 2015 BRASIL. Ministério da Saúde. Plano de Ações Estratégicas para o Enfrentamento das Doenças Crônicas não Transmissíveis (DCNT) no Brasil 2011-2022. Brasília: Ministério da Saúde, 2011a. Disponível em: <http://www.paho.org/bra/index.php?option=com_content&view=article&id=2337&Itemid=777>. Acessado em: 13 set. 2014 BRASIL. Ministério da Saúde. Secretária de Vigilância em Saúde. Departamento de Análise de Situação em Saúde. Brasil 2010: uma Análise da Situação de Saúde e de Evidências Selecionadas de Impacto de Ações de Vigilância em Saúde. Brasília: Ministério da Saúde, 2011b. Disponível em: <http://repositorio.unb.br/bitstream/10482/12476/1/CAPITULO_ComoNascemBrasileiros.pdf>. Acessado em: 13 set. 2014 BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde. Projeto Promoção da Saúde. As Cartas da Promoção da Saúde/ Ministério da Saúde, Secretaria de Políticas de Saúde. Brasília: Ministério da Saúde, 2002. Disponível em: <http://pfdc.pgr.mpf.mp.br/atuacao-e-conteudos-de apoio/publicacoes/saude/declaracoes_internacionais.pdf>. . Acessado em: 05 maio 2016. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Cadernos de Atenção Básica, saúde mental. Brasília: Ministério da Saúde, 2013. 176 p. (n. 34). Disponível em: <http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/publicacoes/caderno_34.pdf>. Acessado em: 10 jul. 2016. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Envelhecimento e saúde da pessoa idosa. Brasília: Ministério da Saúde, 2006b. 192 p. il. - (Cadernos de Atenção Básica, n. 19). Disponível em http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/cadernos_ab/abcad19.pdf>. Acessado em: 20 jun. 2016 BRASIL. Constituição da República Federativa do Brasil. Brasília-DF: Senado Federal; 1988. BUSS, Paulo Marchiori. Promoção da saúde e qualidade de vida. Ciência & Saúde Coletiva, v. 5, n. 1, p. 163-177, 2000. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/csc/v5n1/7087.pdf>. Acessado em: 29 fev. 2016.

93

BUSS, Paulo Marchiori. Uma Introdução ao Conceito de Promoção da Saúde. Cap. 1. In: CZERESNIA; Dina; FREITAS, Carlos Machado de. Promoção da Saúde: conceitos, reflexões, tendência. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2004. CARDOSO, Cíntia Garcia; HENNINGTON, Élida Azevedo. Trabalho em equipe e reuniões multiprofissionais de saúde: uma construção à espera pelos sujeitos da mudança. Trab. educ. saúde. Rio de Janeiro, v. 9, supl. 1, p. 85-112, 2011 . CARVALHO, Sérgio Resende. Saúde Coletiva e Promoção à Saúde: sujeito e mudança. São Paulo: Hucitec, 2005. CECÍLIO, L. C. O. As Necessidades de Saúde como Conceito Estruturante na Luta pela Integralidade e Equidade na Atenção em Saúde. In: PINHEIRO, R.; MATTOS, R. (Org.). Os sentidos da integralidade na atenção e no cuidado à saúde. Rio de Janeiro: UERJ/ABRASCO, 2006, p. 117-130. CHAIMOWICZ, Flávio. A saúde dos Idosos Brasileiros às Vésperas do Século XXI: Problemas, Projeções e Alternativas. Rev. de Saúde Pública, v. 31, n. 2, p. 184-200, 1997. COUTO, Raquel. Independência e autonomia de velhos que moram sozinhos. Memorialidades, v.10, n.19, p.119-126, 2014. DAWALIBI, NathalyWehbe et al. Índice de Desenvolvimento Humano e Qualidade de Vida de Idosos Frequentadores de Universidades Abertas para a Terceira Idade. Psicologia & Sociedade, v. 26, n. 2, p. 496-505. 2014 FRAGA, Alex Branco et al. Curso de extensão em promoção de saúde para gestores do SUS com enfoque no Programa Academia da Saúde. Brasília: CEAD/UnB, 2013. 144 p. Disponível em: < http://u.saude.gov.br/images/pdf/2014/novembro/04/Livro-EaD---Promo----o-da-Sa--de---Academia-da-Sa--de.pdf>. Acessado em: 23 junho 2016. GRAFSTRÖM, M; FRATIGLIONI, L; SANDMAN, P.O e WINBLAD, B. Health and social consequences for relatives of demented and non-demented elderly. A population-based study. Journal of Clinical Epidemiology, v. 45, n. 8, p. 861-870, 1992. HARRÉ, R. Gramática e léxicos, vetores das representações sociais. In: Jodelet D, organizadora. As representações sociais. Rio de Janeiro: Universidade Estadual do Rio de Janeiro; 2001.p. 105-121.

94

HEWSTONE M. Representações sociais e causalidade. In: Jodelet D, (Org). As representações sociais. Rio de Janeiro: Universidade Estadual do Rio de Janeiro; 2001. p .217-237. IBGE. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Características da População e dos Domicílios: Resultados do Universo. Sinopse do Censo Demográfico 2010. Disponível em: <http://biblioteca.ibge.gov.br/visualizacao/periodicos/93/cd_2010_caracteristicas_populacao_domicilios.pdf>. Acessado em: 13 set. 2014 IBGE. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Projeção da População do Brasil por sexo e idade: 2000-2060. Disponível em: <http://www.ibge.gov.br/home/estatistica/populacao/projecao_da_populacao/2013/default.shtm>. Acessado em: 08 nov. 2015. INZITARI, Marco et al. Nutrition in the age-related disablement process. The journal of nutrition, health & aging , v. 15, n. 8, p. 599-604, 2011. JODELET D, (Org.). As representações sociais. Rio de Janeiro: Universidade Estadual do Rio de Janeiro, 2001. JODELET, Denise (Org.). Representações Sociais: Um Domínio em Expansão (primeira parte - capítulo 1). In: JODELET, Denise. As Representações Sociais. Rio de Janeiro: Universidade Estadual do Rio de Janeiro, 2001. JODELET, D. Representações sociais: um domínio em expansão. In: Jodelet D, (Org.). As representações sociais. Rio de Janeiro: Universidade Estadual do Rio de Janeiro; 2001. p.17- 44. KALACHE, Alexandre. Fórum Envelhecimento Populacional e as Informações de Saúde do PNAD: Demandas e Desafios Contemporâneos. Posfácio. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 23, n. 10, p. 2503-2505, 2007. LALONDE, Marc. El concepto de “campo de la salud”: una perspectiva canadiense. In:______. Organização Pan- Americana da Saúde Promocion de la Salud: una antología.Washington: Opas, 1996. LEFÈVRE, Fernando; LEFÈVRE, Ana Maria Cavalcante; TEIXEIRA, Jorge Juarez Vieira (orgs.). O Discurso do Sujeito Coletivo: uma Nova Abordagem Metodológica em Pesquisa Qualitativa. Caxias do Sul: UCS; 2000.

95

LEFÈVRE, Fernando; LEFÈVRE, Ana Maria Cavalcante. Depoimentos e Discursos: uma proposta de análise em pesquisa social. Brasilia; 2005. LIMA, Ângela Maria Machado de. Saúde e Envelhecimento: O Autocuidado como Questão [tese]. Faculdade de Medicina: USP, 2003. Disponível em: <http://migre.me/lDfil>. Acessado em: 14 set. 2014 LOPES, Maria do Socorro Vieira et al. Análise do Conceito de Promoção da Saúde. Texto & Contexto Enfermagem, v. 19, n. 3, p. 461-8, 2010. LUPPA, Melanie et al. Age-and gender-specific prevalence of depression in latest-life–systematic review and meta-analysis. Journal of affective disorders, v. 136, n. 3, p. 212-221, 2012. MAIA, Bruna Carla et al. Consequências das quedas em idosos vivendo na comunidade. Rev. Bras. Geriatr. Gerontol, Rio de Janeiro, v. 14, n. 2, p. 381-93, 2011. MATTOS, R. Os Sentidos da Integralidade: algumas reflexões acerca de valores que merecem ser defendidos. In: PINHEIRO, R.; MATTOS, R. (Org.). Os sentidos da integralidade na atenção e no cuidado à saúde. Rio de Janeiro: UERJ/ABRASCO, 2006, p. 43-68. MINGHELLI, Beatriz et al. Comparação dos níveis de ansiedade e depressão entre idosos ativos e sedentários. Revista de Psiquiatria Clínica, v. 40, n. 2, p. 71-76, 2013. MORAES, Edgar Nunes de. Atenção à saúde do idoso: aspectos conceituais. In: Ministério da Saúde. Atenção à saúde do idoso: aspectos conceituais. OPAS/Ministério da Saúde, 2012. Disponívelem:http://www.prefeitura.sp.gov.br/cidade/secretarias/upload/saude/arquivos/pessoaidosa/AtencaoSaudeIdoso-AspectosConceituais.pdf. Acesso em: 02 jun. 2016 MOREIRA, Alessandro Messias; CHAMON, Edna Maria Querido de Oliveira. Representação Social. In: Moreira, Alessandro Messias; Chamon, Edna Maria Querido de Oliveira. Ser professor: representação social e construção indenitária. Curitiba: Appris; 2015.p. 47-61.

MOSCOVICI, S. Das representações coletivas às representações sociais: elementos para uma história. In: Jodelet D. (Org.). As representações sociais. Rio de Janeiro: Universidade Estadual do Rio de Janeiro; 2001. p.45-66.

96

MOTA, Luciana Branco da; AGUIAR, Adriana Cavalcanti de. Novas Competências Profissionais em Saúde e o Envelhecimento Populacional Brasileiro: Integralidade, Interdisciplinaridade e Intersetorialidade. Ciência & Saúde Coletiva, v. 12, n. 2, p. 363-372, 2007. MUKAI, Yuki; TAMPI, Rajesh R. Treatment of depression in the elderly: a review of the recent literature on the efficacy of single-versus dual-action antidepressants. Clinical therapeutics, v. 31, n. 5, p. 945-961, 2009. NERI, Anita Liberalesso (org.). Qualidade de Vida e Idade Madura. 2 ed. Campinas: Papirus, 1999. OLIVEIRA, Roberta Andréa de e LEFÈVRE, Fernado. Representações sociais sobre a revelação do diagnóstico da tuberculose e suas relações com a adesão ao tratamento. Pesquisa em andamento.Rev Eletron Comun Inf Inov Saúde. v. 6, n. 1, p. 83-88, 2012 QIN, Zijian; BACCAGLINI, Lorena. Distribution, Determinants, and Prevention of Falls Among the Elderly in the 2011-2012 California Health Interview Survey. Public Health Reports , v. 131, n. 2, 2016. SÁ C. P. Representações Sociais: o conceito e o estado atual da teoria. In: Spink M J, organizadora. O conhecimento no cotidiano: as representações sociais na perspectiva da psicologia social. São Paulo: Brasiliense; 1995. p.19- 45. SÃO PAULO. Boletim CEInfo: Saúde em Dados. Ano XV, nº 15, Junho/2016. Disponível em:http://www.prefeitura.sp.gov.br/cidade/secretarias/upload/saude/arquivos/publicacoes/Boletim_CEInfo_Dados_2016.pdf. Acessado em: 25 jul. 2016. SÃO PAULO. Site Serviços: Área Técnica de Saúde da Pessoa Idosa – Coordenação de Atenção Básica – Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo. S/D. Disponível em: http://www.prefeitura.sp.gov.br/cidade/secretarias/saude/atencao_basica/pessoa_idosa/index.php?p=5498. Acessado em: 30 set. 2014. SÃO PAULO. Gabinete do Secretário. Portaria Nº 1805, de 30 de agosto de 2014. Diário Oficial da Cidade de São Paulo, São Paulo, 30 ago. 2014. n.161 p.28. Disponível em: ftp://ftp.saude.sp.gov.br/ftpsessp/bibliote/informe_eletronico/2014/iels.set.14/Iels165/M_PT-SMS-1805_2014.pdf. Acessado em: 30 nov. 2016. SEMIN, G.R. Protótipos e representações sociais. In: Jodelet D. (Org.). As representações sociais. Rio de Janeiro: Universidade Estadual do Rio de Janeiro; 2001. p.205- 216.

97

STEVENS, Judy A. et al. Self-reported falls and fall-related injuries among persons aged >65 years—United States, 2006. Journal of Safety Research,v.39, p.345-9, 2008. STRÖHLE, Andreas. Physical activity, exercise, depression and anxiety disorders. Journal of neural transmission, v. 116, n. 6, p. 777-784, 2009. TAVARES, Elda Lima et al. Avaliação nutricional de idosos: desafios da atualidade. Rev. bras. geriatr. gerontol, v. 18, n. 3, p. 643-650, 2015.

TERRIS, Milton. Concepts of health promotion: dualities in public heath theory. Journal of Public Health Police, v. 13, p. 267- 76, 1992. VERAS, Renato Peixoto et al. Integração e continuidade do cuidado em modelos de rede de atenção à saúde para idosos frágeis. Revista de Saúde Pública, v. 48, n. 2, p. 357-365, 2014. VERAS, Renato. Em busca de uma assistência adequada à saúde do idoso: revisão da literatura e aplicação de um instrumento de detecção precoce e de previsibilidade de agravos. Cad Saúde Pública, v. 19, n. 3, p. 705-15, 2003. WAGNER, Gabriela Arantes. Tratamento de depressão no idoso além do cloridrato de fluoxetina. Revista de Saúde Pública, vol. 49, p. 1-4, 2015. WHO.World Health Organization.Physical Status: The Use and Interpretation of Anthropometry (Technical Report Serie nº854). Geneva: 1995. Disponível em: http://www.who.int/childgrowth/publications/physical_status/en/. Acessado em: 14 set.2014. WHO. World Health Organization. Envelhecimento Ativo: Uma Política de Saúde. Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde, 2005. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/envelhecimento_ativo.pdf. Acessado em: 14 set. 2014. WHO. World Health Organization. Framework for action on interprofessional education & collaborative practice. Geneva: 2010. Disponível em: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/70185/1/WHO_HRH_HPN_10.3_eng.pdf?ua=1. Acessado em: 30 maio 2016.

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ANEXOS

99

Anexo 1 - QUESTIONÁRIO

Universidade: UNIVERSIDADE SÃO JUDAS TADEU

Curso: Mestrado em Ciências do Envelhecimento

Pesquisa: Promoção de Saúde do Idoso: Representações Sociais de Profissionais de Saúde das

Unidades de Referência à Saúde do Idoso do Município de São Paulo.

Parte I - Perfil do Entrevistado:

1. Idade: _______________

2. Sexo:( ) F ( ) M

3. Profissão: ________________________________________

4. Cargo que ocupa: _________________________________

5. Tempo de ocupação: _______________________________

6. Local de Trabalho: ________________________________

Parte II – Casos referentes às necessidades em saúde dos idosos e as diretrizes do

Envelhecimento Ativo relacionados ao pilar Saúde:

1. Dona Dirce tem 72 anos e está com história de esquecimento: não se lembra do número do

telefone da sua casa, esquece às vezes os nomes dos netos, vai ao mercado e não se lembra

o que precisa ser comprado, já esquece até o fogão ligado. Atualmente mora sozinha. Ela

vem sempre acompanhada com a filha para consulta com a psicóloga. Sua filha não entende

esse comportamento e não sabe o que é Demência. Sente-se sobrecarregada não conseguindo

dividir com seus irmãos os cuidados com a mãe.

Se você fosse a psicóloga que atendeu este caso como seria seu atendimento?

2. Seu Antonio tem78 anos está com seqüela de AVC, com hemiparesia (paralisia parcial de

um lado do corpo) e déficit visual. Vem acompanhado da esposa, com 70 anos e atual

cuidadora para avaliação no setor de fisioterapia. A esposa relata que o Sr. Antonio teve

episódio de queda em casa na última semana. A Fisioterapeuta realiza o acolhimento, faz

uma prescrição de bengala e remarca uma nova consulta para 2 meses.

Comente um pouco este caso.

100

3. Dona Diva tem 70 anos, ficou viúva recentemente (há 3 meses) e foi encaminhada para

URSI, uma unidade formada por uma equipe Multidisciplinar. Atualmente, após a morte do

seu marido, não tem ânimo e vontade para realizar as atividades que mais lhe dava prazer:

caminhada com as amigas, fazer compras, cuidar dos afazeres domésticos. Passou na

consulta com o geriatra e foi diagnosticada com Depressão e posteriormente numa avaliação

com a Terapeuta Ocupacional ela também achou que a medicação prescrita pelo geriatra

seria o tratamento para a depressão.

Comente este atendimento.

4. O Sr. Isac tem 87 ANOS, está com um quadro de Hipertensão Arterial, Diabetes,

Dislipidemia, dores generalizadas, déficit auditivo e instabilidade postural. Vem à consulta

geriátrica desacompanhado, com queixa de constipação intestinal. Devido suas

comorbidades o Sr Isac, já faz uso de 6 medicamentos. O médico, como de rotina, solicitou

exames e receitou mais 3 medicações (laxativa, relaxante muscular e analgésico), devido a

queixa do paciente. Como paciente era independente e os agravos estavam compensados, o

médico não viu necessidade de manter este paciente na URSI e o encaminhou para Unidade

Básica de Saúde (UBS) de origem.

Se você fosse o médico, manteria esta conduta ou não? Por quê?

101

Anexo 2 – AUTORIZAÇÃO

102

Anexo 3 - PARECER CONSUBSTANCIADO DO CEP - USJT

103

104

105

Anexo 4 – PARECER CONSUBSTANCIADO DO CEP – SMS DE SÃO PAULO

106

107

108

Anexo 5 - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECID O

Pesquisa: Promoção de Saúde do Idoso: Representações Sociais de Profissionais de Saúde das Unidades de Referência à Saúde do Idoso do Município de São Paulo.

Eu, Debora Sipukow – RG 26.360.049-X, Nutricionista, aluna do Curso de Mestrado da Universidade São Judas Tadeu, convido o (a) Sr (a). para participar voluntariamente de uma pesquisa, que tem como objetivo identificar as opiniões de profissionais de saúde que atendem a população idosa nas Unidades de Referência à Saúde do Idoso (URSI) do município de São Paulo, quanto ao que entendem porpromoção de saúde e quanto ao que é desenvolvido por eles no cotidiano do trabalho.A sua participação nesta pesquisa consiste em responder a perguntas que foram previamente elaboradas, oferecendo risco mínimo aos participantes, podendo haver apenas um desconforto e constrangimento ao dar algumas informações que avaliam o seu conhecimento em relação ao assunto.Caso isso ocorra, o Sr(a) não será obrigado a participar da entrevista. A entrevista terá duração de aproximadamente 30 a 40 minutos e os dados produzidos serão gravados e transcritos para posterior análise. Estes dados serão mantidos em sigilo, no entanto, os resultados gerais da pesquisa serão publicados e serão informados á Área Técnica das URSI das quais os participantes fazem parte. A sua participação na pesquisa poderá trazer como benefício subsídio de políticas de saúde no sentido de aprimorar o conhecimento e/ ou capacitar os profissionais que trabalham nas URSI em relação a ações de promoção de saúde que contemplem o público atendido nestas Unidades. Gostaríamos que o (a)Sr (a) ficasse plenamente à vontade para resolver se participa ou não. Se o (a) Sr (a). não quiser participar não haverá nenhum prejuízo de qualquer natureza. Informamos que caso aceite participar seu nome não será revelado em hipótese alguma, as informações fornecidas pelo o Sr (a) serão tratadas de forma sigilosa. O (A) Sr (a) poderá desistir da participação a qualquer momento, bastando informar o fato ao entrevistador. Informamos ainda, que o (a) Sr (a) não receberá nenhum pagamento por colaborar com esta pesquisa. O Termo de Consentimento Livre e Esclarecido será preenchido em duas vias, que serão assinadas e rubricadas em todas as suas páginas, sendo que uma via ficará em poder do participante e uma com a pesquisadora, para ser arquivada por um período de cinco anos, após o qual será destruída.

Em qualquer etapa do estudo o (a) Sr (a) poderá ter acesso a pesquisadora responsável pela

pesquisa: Debora Sipukow pelo telefone (11): 99573-0010. Ou através do e-mail:

[email protected]. Qualquer dúvida, esclarecimento ou reclamação sobre os aspectos

éticos dessa pesquisa, o(a) Sr(a) poderá entrar em contato com o Comitê de Ética em Pesquisa

da Secretaria Municipal de Saúde, através do telefone: (11) 3397-2464 ou no e-mail:

[email protected] ou com o Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade São Judas Tadeu,

através do telefone: (11) 2799-1944 ou no e-mail: [email protected].

São Paulo, ________/________/_________

Nome legível: ___________________________________________________

Assinatura: _____________________________________________________

____________________________

Debora Sipukow Pesquisadora Responsável

109

Documents

DEBORA SIPUKOW O CUIDADO NECESSÁRIO ... - usjt.br · Às Coordenadorias Regionais de Saúde do município de São Paulo pela autorização para realização da pesquisa. ... LISTA