“De las crisis se sale con más y mejor Salud, no con menos”

Ginés González García

defendamos la salud pública

ISSN

185

0-06

68

Publicación de la Universidad ISALUD

Volumen 13Número 64 Septiembre 2018

3

EditorialEditorial“De las crisis se sale con más y mejor Salud, no con menos”

Ginés González García

defendamos la salud pública

ISSN

185

0-06

68

Publicación de la Universidad ISALUD

Volumen 13Número 64 Septiembre 2018

No nos vamos a cansar de decirlo: de las crisis sociales

se sale con más Salud, no con menos. Lo experimentamos

en carne propia en 2002, cuando comprobamos que

las políticas en este ámbito permitieron a muchos

trabajadores insertarse en el mercado laboral. Por eso

estamos convencidos de que la degradación del ministerio

a secretaría de gobierno es una pésima decisión del

gobierno nacional. En el “equipo compacto”, como lo

definió el Presidente, ya no hay una silla para salud; y la

ministra de Desarrollo Social, que asume ahora también

esta cartera, ya tiene bastante con esto último.

En medio de la crisis económica con mega devaluación,

caída de la actividad y aceleración de la inflación, esta

decisión atenta contra el sistema de salud pública, que

requiere coordinación nacional al más alto nivel. Así

lo subrayamos con Sebastián Tobar en nuestro artículo

sobre las desventajas de no tener un ministerio de salud,

que publicamos en esta edición, y también lo hace

Carla Vizzotti cuando dice que “la salud pública debe

ser jerarquizada siempre y más en tiempos de crisis”.

En la misma línea, Mario Glanc destaca el riesgo de que

cada provincia quede librada a sus propias iniciativas y

capacidades sin una rectoría nacional.

En este contexto abordamos un tema central que está

estrechamente vinculado: los recursos humanos en salud.

Claudia Madies recorre dos décadas de información

regional sobre la cuestión pero señala que aún no logró

equipararse oferta y demanda de profesionales médicos.

Carlos Rosales cuenta la experiencia del programa

brasileño Mais Médicos, del que fue parte y que contó con

aportes de profesionales cubanos para atender en sitios

donde había baja oferta de profesionales nacionales. Y

Alejandro Costa, analiza la formación universitaria de

los médicos en grado y posgrado yendo desde la realidad

hacia el ideal. También el rector dedica su columna a los

médicos del futuro, que parecen estar muy entrenados en

ciencias y crecientemente poco en habilidades sociales y

maneras de relacionarse con sus pacientes.

Repasamos lo que dejó el 5° Seminario Internacional

Alimentos y Salud: tendencias y regulaciones, donde

se analizaron las tendencias en la regulación de

los alimentos, su etiquetado y la búsqueda de una

alimentación saludable. En la misma línea, revisamos

la obesidad y dislipidemias infantiles, dos temas de

atención primaria para centrar la prevención. Con Ernesto

de Titto avanzamos sobre los elementos a considerar

para prevenir y mitigar los efectos de los desastres

ambientales y con Elio A. Prieto González nos adentramos

en los avances de la inteligencia artificial en los estudios

de genotoxicidad y oncoepidemiología.

Como siempre, nos ocupamos de lo urgente sin

despreocuparnos de la construcción de futuro.

Ginés González GarcíaRectoR HonoRaRioUniveRsidad isalUd

Esta EdiciónEn

4

PrEsidEntE FUndación isalUd

Ginés González GarcíarEctor

Rubén TorresVicErrEctor

Eugenio Zanarini

Revista [i]saluddirEcción GEnEral

Eugenio Zanarinicoordinación Editorial

María Belén GimenezNicolás Rosenfeld

coMitÉ Editorial

Ginés González GarcíaRubén Torres

Alberto CormillotSilvia Gascón

Claudia MadiesArmando Reale

colUMnistas

Rubén TorresCarlos Díaz

PUBlicidad

Daniel Di ScalaProdUcción Editorial

Ensamble GráficoEdición PEriodÍstica

CTZ ContenidosEdición dE disEÑo

Daniel Boccardo

Revista [i]salud

es una publicación de Universidad ISALUDVenezuela 925/31

C1095AAS, Buenos Aires, Argentina.Tel.: (54-11) 5239-4000 Fax: (54-11) 5239-4003

correorevista@isalud.edu.ar

ISSN: 1850-0668

Las opiniones vertidas en esta publicación son responsabilidad absoluta del/los autor/es o el/los entrevistado/s y no nesesariamente reflejan las ideas de

Universidad ISALUD.

Aportes, opiniones, críticas, sugerencias y elogios se reciben en la dirección especialmente

dedicada a los lectores: correorevista@isalud.edu.ar

traBajos acadÉMicos

6 Sistema sanitario desventajas de no tener un Ministerio de salud Por Ginés González García y Sebastián Tobar

10 Política sanitaria Ya no somos lo que éramos… Por Mario Glanc

14 Política sanitaria la salud pública debe ser jerarquizada siempre y más en tiempos de crisis Por Carla Vizzotti

16 Columna del Rector los profesionales del futuro Por Rubén Torres

18 Recursos humanos la argentina no superó la brecha entre oferta y demanda de médicos Por Claudia Madies

24 Recursos humanos Formación sanitaria para el buen ejercicio: desde la realidad y hacia el ideal Por Alejandro Salvador Costa

26 Recursos humanos carlos rosales: “no hay una política de Estado para el desarrollo de un modelo de salud”

30 Educación superior construir el rol profesional desde el comienzo de la formación Por Natalia Mertian, Mariana Ornique, Silvia Reboredo de Zambonini y María José Sabelli

36 Tecnología inteligencia artificial en estudios de genotoxicidad y oncoepidemiología Por Elio A. Prieto González

42 Alimentación Etiquetado frontal: los consumidores necesitan una información más clara

46 Problemática mundial obesidad y dislipidemias infantiles, dos temas de atención primaria para centrar la prevención Por María Élida Pérez Torre y Silvina A. Cuartas

48 ISALUD Uruguay El aporte del coaching a la salud integral Por Melina Herrera

50 Ambiente Elementos para prevenir y mitigar los efectos de los desastres ambientales Por Ernesto de Titto

56 Indicadoresdatos socio-económicos

78 Académicas cursos, convenios, actividades, exposiciones y todas las novedades de la vida académica en isalUd

57 Secretaría de Ciencia y Técnica - PIAPSProtección social y sistemas de salud en perspectiva comparada. Una hipótesis de trabajo para las agendas políticas en Brasil y argentina Programa de Investigación Aplicada en Políticas Sanitarias (PIAPS)

65 ISALUD-SIT Argentina: Programa de salud pública en ambientes urbanoslos usos del sector público de salud del Gran Mendoza por parte de los afiliados a la obra social de Empleados Públicos de Mendoza (osEP) Por Jacob J. Demree

6

[ SiStema Sanitario ]

Por Ginés González García y sebastián tobar

La degradación del Ministerio de Salud al rango de secretaría de Estado es una decisión desacertada que no hace más que continuar el derrotero de un visible desinterés por la salud de las personas. Los únicos que hasta el momento se habían animado a hacerlo fueron los dic-tadores militares Pedro Aramburu y Juan Carlos Onganía. En ambos casos la excusa fue la misma: disminución del gasto pú-blico y traslado de competencias a las pro-vincias. El actual “equipo” tampoco pare-ce entender la necesidad de un ministerio nacional que ejerza un rol de rectoría del

sistema de salud que permita planificar, conducir y coordinar los sistemas provin-ciales, las obras sociales y el sector privado. No es casual que sean tan pocos los Esta-dos del mundo que no tienen ministerio de salud.Cuando asumió, el nuevo gobierno desig-nó funcionarios que, lejos de construir su liderazgo generando consensos, se dedica-ron a destruir todo lo que se había hecho hasta el momento, desmantelando progra-mas que habían obtenido resultados com-probados, principalmente los orientados a los sectores más vulnerables. Las actuales autoridades del ministerio han intentado corregir esa situación, pero sus superiores no comprenden que no se trata de un pro-blema de nombres o de cantidad de funcio-narios, sino de capacidad para gobernar.Frente a la decisión del presidente Mauri-cio Macri de bajar la jerarquía del ministe-rio de Salud es necesario realizar algunas reflexiones:

Existen razones políticas, económicas, jurídicas y administrativas para mantener el rango de ministerio de jerarquía

nacional, una cartera que esté enfocada en la regulación, evaluación de tecnologías, evaluación del impacto del gasto, la reconversión de los efectores y la mejora de la productividad y calidad

dEsVEntajas dE no tEnEr Un MinistErio dE salUd

Ginés Gonzales García es rector honorario de Universidad ISALUD.

Sebastián Tobar es sociólogo, UBA. Magister en Salud Pública con orientación en Políticas Públicas y Salud (ENSP/FIOCRUZ).

7

Ningún país del mundo ha decidido pres-cindir de un ministerio1 de nivel nacional, que tenga competencia en Salud. Estados modernos con alta federalización (Cana-dá), regionalizaciones (España e Italia) o un avanzado grado de municipalización, como es el caso de Suecia o Brasil, han propiciado la reingeniería de los ministerios, revisando sus competencias, reestructurando sus plan-tas de personal y rediseñado sus procesos de trabajo, pero nunca los han eliminado. La reingeniería organizacional del sector sa-lud comprendería básicamente la reconver-sión de los establecimientos prestadores y la reorientación de los ministerios de Salud, tanto de nivel nacional como provincial. En relación con la reorientación de los ministe-rios de Salud para gestionar eficazmente las reformas en la provisión, financiación u or-ganización de los servicios de salud, las car-teras deben reorientarse hacia estructuras y funciones sin propiciar la excesiva desagre-gación en unidades organizativas de nivel secretaría, subsecretarías, direcciones nacio-nales o generales o direcciones simples. En este último sentido, el ministerio de Salud ha crecido en forma excesiva en la cantidad de secretarías, subsecretarías y direcciones, haciendo falta un diseño orga-nizacional pequeño pero musculoso en ca-pacidad de rectoría y gobernanza sobre el sector salud. El Ministerio de Salud de Nación tiene un papel clave en la financiación, la redefinición de los modelos de atención, la regulación de los servicios de salud. El éxito de las refor-mas financieras y organizativas en cuanto a la eficiencia, la equidad, la condición de sa-lud y la satisfacción del consumidor, depen-de de la participación activa de esta cartera.Asimismo, es necesaria una presencia fuer-te de la cartera sanitaria para intervenir en los determinantes de la salud como la cali-dad del agua y los alimentos, así como so-bre productos como el tabaco y el alcohol, que constituyen importantes factores de riesgos para la salud. 1 Es de destacar que el gobierno de los Estados Unidos cuenta

con una secretaría de Estado con competencia en la materia, pero el mencionado diseño institucional del Estado no cuenta con ningún Ministerio, sólo con Secretarías de Estado con un rango similar.

Es posible plantearse algunas cuestiones: ¿Quién responderá ante una amenaza de guerra bacteriológica globalizada?; ¿Cómo anticiparse y enfrentar nuevas epidemias no sólo de las enfermedades transmisibles sino de las no transmisibles que implica articular y regular con la industria de los alimentos y el tabaco?; ¿Quién velará por lograr que el ac-ceso y los resultados de salud sean similares para todos los argentinos?; ¿Quién garanti-zará los derechos de todos los argentinos con equidad, en relación a un bien tan importan-te como es la salud?;¿Quién garantizará el abastecimiento de insumos y medicamentos velando por su calidad?, ¿Quién ejercitará una política nacional de medicamentos ante las nuevas realidades internacionales?.Hace falta preservar la existencia de un ministerio de Salud de nivel Nacional por motivos: a) políticos, b) económicos, c) jurí-dicos; y d) administrativos

Políticos. La necesidad de contar con una gobernanza y rectoría para regular, ar-ticular y modelar conductas de actores e in-tereses de un sistema de salud segmentado. Bajar la jerarquía del ministerio puede de-bilitar esta capacidad. La existencia de una cartera a nivel ministerial con competencia sectorial se justifica por la necesidad de una estrategia para definir prioridades, coor-dinar, regular y modelar las conductas. La pérdida de la jerarquía contribuiría a debi-litar y desconocer la necesidad de una ins-tancia superior que dirima conflictos y sirva de interlocutor con los diferentes actores. A su vez la salud es condición necesaria y es afectada por el modelo de desarrollo. Si no contamos con un Ministerio de Salud fuerte con políticas sustantivas no podremos ge-nerar salud y a la vez la salud se ve afectada por las condiciones de vida y el modelo de desarrollo en el que como vemos en los últi-mos años, la pobreza se ha incrementado en forma significativa lo que afectará la salud.

Económicos. Los bienes y servicios de salud son meritorios y por eso el mercado, a veces sin fronteras, no satisface integral-mente las necesidades de la población. Los

también es necesaria una presencia fuerte de la cartera sanitaria para intervenir en los determinantes de la salud como la calidad del agua y los alimentos, así como sobre productos como el tabaco y el alcohol, que constituyen importantes factores de riesgos para la salud

8

usuarios no tienen información perfecta y el uso de los bienes y servicios de salud es inducido por los servicios de salud, que poseen intereses económicos propios. Por otro lado, porque un conjunto de funcio-nes esenciales de salud alcanzan economía de escala. En salud, mercado sin Estado es mercado negro.

jurídicos. Las particularidades sectoria-les y de los mercados de medicamentos y tecnologías implican la necesidad de una autoridad con jerarquía superior.

administrativos. Incorporar la salud como una secretaría dentro de un ministerio de mayor jerarquía plantea el problema que las organizaciones que poseen una misión con demasiado alcance (Ministerio de Salud y Desarrollo Social) alcanzan poca eficacia en su cumplimiento. Las reformas sectoriales de los últimos años respondieron a un corte netamente financiero. Para recobrar la solidaridad, universalizar el acceso e integrar el siste-ma de salud tanto a nivel nacional, provin-cial como municipal, es necesario contar con un comando central. Esto no significa, limitar las autonomías de las jurisdiccio-nes provinciales sino por el contrario, la federalización debe hacerse cambiando las funciones del Ministerio de Salud a nivel nacional, antes que planteando bajarle su nivel o su eliminación.Teniendo en cuenta su entusiasta discurso –hostil a la política tradicional y laudatorio del empresariado privado–, hace tres años imaginábamos que si bien el nuevo gobier-no tendría dificultades en las relaciones políticas, al menos podría mostrar algunos éxitos resonantes en la gestión pública. Lo que vemos día a día es exactamente lo contrario: la parálisis actual del Estado por su manifiesta incompetencia administrati-va es pasmosa. Quienes deben hacer trámi-tes se quejan cotidianamente de marchas y contramarchas, trámites que se complican porque sí, incumplimiento de leyes y reso-luciones, subejecuciones presupuestarias, licitaciones mal hechas, amiguismos evi-

dentes, funcionarios noveles cuya única excelencia está en su remuneración, etc. La administración pública nunca fue una ma-ravilla, pero el cambio de gobierno la des-moronó.La reducción de jerarquía de la cartera de salud puede ser susceptible de las siguien-tes críticas:La medida propiciada no reduce gastos.Estructuras organizativas que reúnen com-petencias de naturaleza tan diversa como la del Ministerio Salud y Desarrollo Social presentan modelos de gestión burocratiza-dos y con lentitud para la toma de decisio-nes, concentrando en la cabeza del ministro altos volúmenes de trabajo. El área sanitaria por sus características debe dar cuenta de las emergencias lo que impli-ca rapidez y muchas veces autorizaciones de montos de dinero que superan a los au-torizados por la ley de Administración Fi-nanciera para los secretarios.Sería un error justificar la eliminación del Ministerio de Salud de Nación, por consi-derar debilidades, errores, y ausencia de políticas sustantivas de salud de los últi-mos años. El organismo debe existir por la necesidad con-creta de que se ejerzan sus funciones y no des-aparecer porque en los últimos años se las han ejercido en forma ineficaz. El fortalecimiento de las funciones de regulación, la evaluación de tecnologías sanitarias, la investigación sobre nuevas fuentes de financiamientos y evalua-ción del impacto del gasto en cada subsector y jurisdicción; la conducción de la reconversión de los efectores y el desarrollo de incentivos a la productividad y calidad en salud, serían al-gunos de los nuevos roles que el Ministerio de Salud nacional debería fortalecer. Por último, ante el propio anuncio oficial de empeoramiento de la situación general, de la devaluación que genera una estampi-da de los costos de insumos y medicamen-tos, de la inflación que devora los ya exi-guos presupuestos públicos y de la caída de la masa salarial, fuente de los recursos de la seguridad social, no puede ser la devalua-ción de la salud la respuesta del gobierno a esta provocada tormenta sanitaria.

La parálisis actual del estado por su manifiesta incompetencia administrativa es pasmosa. Quienes deben hacer trámites se quejan cotidianamente de marchas y contramarchas. La administración pública nunca fue una maravilla, pero el cambio de gobierno la desmoronó

10

[ PoLítica Sanitaria ]

“Los lugares más ardientes del In-fierno están reservados para aquellos que en tiempos de gran crisis moral mantienen su neutralidad”

Dante Alighieri (1265 – 1321)

Por Mario Glanc

El decreto 801/18, que contiene la de-gradación del Mi-nisterio de Salud a secretaría, supone un

cambio drástico en la organización sectorial, ante el cual, y más allá del desencanto y las múltiples expresio-nes escuchadas es necesario desarro-llar algunas reflexiones. Se propone un triple abordaje que considere su-cesivamente los aspectos simbólicos, políticos y finalmente, el alcance de la norma desde su texto formal.En primer lugar, el Ministerio ocu-pa un lugar central en el imaginario y en la simbología del concepto de salud tanto en el sector como en la población. Desde su nacimiento, y

con excepción de los breves y re-lativamente fugaces momentos en que también fue suprimido, y más allá de lo exiguo de los recursos que históricamente le han sido asigna-dos (alrededor del 0,5% del PBI, o el 5% del gasto total en salud del país,) el ministerio fue referente y conductor. En ningún sitio, como en salud, es necesaria la presencia de un refe-rente central cuya consistencia sea

el sustento de su rectoría. Y esto ha sido así a lo largo de toda su histo-ria. Figuras como Ramón Carrillo, Arturo Oñativia, Héctor Noblia, Aldo Neri o Ginés González Gar-cía han liderado por haber sido ministros, y han sido ministros por haber sido referentes sectoriales. Esta simbología, a partir de ahora, se pierde en la desaparición de la cartera porque desaparece la vin-culación entre salud como derecho universal y el Estado como garante de acceso igualitario y efectivo, y por ende la degradación de su re-presentación máxima expresa la de-gradación de su concepto y proyec-ción. La contundente respuesta de instituciones, sociedades científicas y gremiales, y expresiones de la so-ciedad civil fue prueba elocuente de ello. Tras años de irrelevancia, a través de sus actuales autoridades, el ex ministerio de Salud parecía desper-tar haciendo propio el mandato de los organismos internacionales en materia de salud universal a través de iniciativas surgidas del ejercicio de su rectoría. Más que nunca, la emergencia económica y social en

La particular organización federal de nuestro sistema de salud, hace que la desaparición del ministerio suponga el riesgo cierto de que cada una de nuestras provincias quede librada en lo que a rectoría y políticas de salud respecta, a sus propias iniciativas, capacidades, recursos y estructura

Ya no soMos lo qUE ÉraMos…

El autor es médico cardiólogo, magíster en Economía y Gestión en Salud y doctor en Salud Pública. Es director de la maestría en Sistema de Salud y Seguridad Social de la Universidad ISALUD y es asesor en procesos de reforma y modernización del sector sanitario a nivel internacional.

En ninGún sitio, coMo En salUd, Es nEcEsaria la PrEsEncia dE Un rEFErEntE cEntral cUYa consistEncia sEa El sUstEnto dE sU rEctorÍa. Y Esto ha sido asÍ a lo larGo dE toda sU historia. FiGUras coMo raMón carrillo, artUro oÑatiVia, hÉctor noBÍa o GinÉs GonzálEz GarcÍa han lidErado Por haBEr sido Ministros, Y han sido Ministros Por haBEr sido rEFErEntEs sEctorialEs

11

la que nos encontramos, requería de una conducción fortalecida que a través de sus políticas públicas atenuara el posible impacto que es de esperar en indicadores sani-tarios sensibles, protegiendo parti-cularmente los sectores más vulne-rables, destinatarios principales de estas acciones.

Sin razonesLas recientes medidas caminan en un sendero opuesto, y ni siquiera pueden ser sustentadas desde una mirada economicista, en tanto los presuntos ahorros alcanzables sólo pueden revestir un carácter mar-ginal, habida cuenta de los costos transaccionales de su implemen-

tación. Más aún, en la medida que los trascendidos y las declaraciones sostienen que no habrán de dismi-nuirse las partidas destinadas a los principales programas (VIH, salud materno-infantil, salud sexual y re-productiva, etc.) a pesar del enca-recimiento de su coste a partir de la depreciación de nuestra moneda

artículo art. 3° del decreto 828/2006.MinistErio dE salUd Y aMBiEntE

Planilla anexa al artículo 20 EX-2018-43456898-aPn-dndo#jGM MinistErio dE salUd Y dEsarrollo social sEcrEtario dE GoBiErno dE salUd

Entender en la determinación de los objetivos y políticas del área de su competencia

Entender en la fiscalización del funcionamiento de los servicios, establecimientos e instituciones relacionadas con la salud

Ejecutar los planes, programas y proyectos del área de su competencia elaborados conforme las directivas que imparta el PODER EJECUTIVO NACIONAL

Ejecutar los planes, programas y proyectos del área de su competencia, elaborados conforme las directivas que imparta el MINISTERIO DE SALUD Y DESARROLLO SOCIAL

Intervenir en la normatización, registro, control, y fiscalización sanitaria y bromatológica de alimentos, en el ámbito de su competencia, en coordinación con el MINISTERIO DE ECONOMIA Y PRODUCCION

Intervenir en la normatización, registro, control, y fiscalización sanitaria y bromatológica de alimentos, en el ámbito de su competencia

Intervenir, en su ámbito, en la promoción de la educación sanitaria a través de las escuelas primarias, secundarias o especiales, para crear desde la niñez conciencia sanitaria en la población, en coordinación con el MINISTERIO DE EDUCACION, CIENCIA Y TECNOLOGIA

Intervenir, en el ámbito de su competencia, en la promoción de la educación sanitaria a través de las escuelas primarias, secundarias o especiales, y de la educación superior para crear conciencia sanitaria en la población, en coordinación con el MINISTERIO DE EDUCACIÓN, CULTURA, CIENCIA Y TECNOLOGÍA

Entender en la elaboración de los planes de las campañas sanitarias destinadas a lograr la erradicación de enfermedades endémicas, la rehabilitación de enfermos y la detección y prevención de enfermedades no transmisibles

Entender en la elaboración de los planes destinados a la prevención y detección de enfermedades endémicas y de enfermedades no transmisibles

Intervenir, en su ámbito, en el desarrollo de programas preventivos y de promoción de la salud tendientes a lograr la protección de las comunidades aborígenes y todo otro servicio sanitario

Intervenir, en el ámbito de su competencia, en el desarrollo de programas-preventivos y de promoción de la salud, tendientes a lograr la protección de las comunidades aborígenes

Entender, en su ámbito, en la elaboración, ejecución y fiscalización de programas integrados que cubran a los habitantes en caso de patologías específicas y grupos poblacionales-determinados en situación de riesgo

Entender, en el ámbito de su competencia, en la elaboración, ejecución, desarrollo y fiscalización de programas integrados que cubran a los habitantes en caso de patologías específicas y grupos poblacionales determinados en situación de riesgo

Entender en la elaboración y ejecución de acciones tendientes a lograrla readaptación y reeducación del discapacitado e inválido

Intervenir, en coordinación con la AGENCIA NACIONAL DE DISCAPACIDAD, organismo descentralizado actuante en la órbita de la SECRETARÍA GENERAL de la PRESIDENCIA DE LA NACIÓN, en la elaboración de las normas, políticas y respectivos programas vinculados con la discapacidad y rehabilitación integral

comparación de competencias del ex Ministerio de salud y las de la nueva secretaría de Gobierno de salud

12

y que en términos de recursos hu-manos no se anunció un recorte de las dotaciones, cabe cuestionar la racionalidad de la iniciativa y muy particularmente el costo beneficio de su implementación, la que como corolario en términos de incerti-dumbre, ni siquiera queda claro cuan prolongada será en el tiempo. Con mayor o menor efectividad, los argentinos asumimos que nuestro ministerio era quien amalgamaba esfuerzos, compensaba asimetrías y cumplía, en definitiva con lo que conocemos como Funciones Esen-ciales de Salud Pública (diagnóstico, evaluación, análisis y seguimiento de la situación de salud, vigilancia de la salud pública, investigación, control de riesgos y daños en salud pública, promoción de la salud, par-ticipación de los ciudadanos en la salud, desarrollo de políticas y capa-cidad institucional de planificación, y gestión en materia de salud públi-ca, fortalecimiento de la capacidad institucional de regulación, y fiscali-zación en materia de salud pública, evaluación y promoción del acceso equitativo a los servicios de salud necesarios, desarrollo de recursos humanos y capacitación en salud pública, garantía y mejoramiento de la calidad de los servicios de salud individuales y colectivos, investiga-ción en salud pública y reducción del impacto de las emergencias y desastres en la salud).La particular organización federal de nuestro sistema de salud, hace que la desaparición del ministerio suponga el riesgo cierto de que cada una de nuestras provincias quede librada en lo que a rectoría y políticas de salud respecta, a sus propias iniciativas, capacidades, recursos y estructura. Precisamen-te cuando la evidencia demuestra que ellas por sí mismas no pueden,

no deben, levantar barreras ni lí-mites geográficos, porque la salud no es un problema jurisdiccional ni provincial ni siquiera regional, y la tendencia de los sistemas apunta hacia la universalidad de la cober-tura y la desaparición de las fron-teras geográficas.

comparación de competenciasLa diferencia más significativa entre las competencias del ex Ministerio de Salud y las de la nueva Secreta-ría de Gobierno de Salud es que en esta última desaparece el párrafo del artículo 23 del decreto 828/2006 que dice “Compete al Ministerio de Salud asistir al Presidente de la Na-ción y al Jefe de Gabinete de Minis-tros, en orden a sus competencias, en todo lo inherente a la salud de la población, y a la promoción de con-ductas saludables de la comunidad y, en particular: 1. Entender en la de-terminación de los objetivos y políti-cas del área de su competencia”. En su ausencia, el Objetivo 1 de la Pla-nilla Anexa al Decreto 801/18 distri-buida por Jefatura de Gabinete el 5 de septiembre le asigna la facultad de entender en la fiscalización del funcionamiento de los servicios, es-tablecimientos e instituciones rela-

cionadas con la salud, que formaba parte del tercer párrafo de la norma derogada, cristalizando la desapari-ción de la función de rectoría.El cuadro de página 9 marca las di-ferencias más significativas, entre ambos articulados. Con la notable diferencia apuntada en la primera fila, el resto de las po-testades de la nueva secretaría son en todo similares a las preexistentes. Entonces, si su efecto como dispo-sitivo de ahorro de costos es a lo sumo marginal (y esto no está de-mostrado), si el objetivo de hacer más eficientes los mecanismos de gestión son como mínimo cuestio-nables, en tanto el menoscabo de la figura de su conducción va en contra de esta dirección, si según lo que se ha afirmado desde despa-chos oficiales no limitará la acción del ahora secretario de gobierno en Salud, si la descripción de compe-tencias no difiere salvo en que aho-ra es la ministra de Salud y Desa-rrollo Social quien tiene a su cargo la “determinación de los objetivos y políticas del área de su competen-cia”… ¿Qué se pretende con la nue-va Secretaría de Gobierno?Así por tanto, cabe una observación final. La efectiva consolidación de esta medida debe ser observada en el presupuesto que apruebe el Con-greso para el ejercicio 2019. Recién allí sabremos si efectivamente esta-mos en presencia de la destrucción de un valor simbólico y de un factor determinante de la gobernanza en salud en la Argentina, o si además este retroceso implica también dar marcha atrás en los recursos asigna-dos a las partidas que hasta el pre-sente el ministerio administraba. Si así fuera, ya no estaríamos per-diendo capital simbólico, historia y gobernanza. Estaríamos poniendo en riesgo vidas, dignidad y justicia.

Más qUE nUnca, la EMErGEncia EconóMica Y social En la qUE nos EncontraMos, rEqUErÍa dE Una condUcción FortalEcida qUE a traVÉs dE sUs PolÍticas PúBlicas atEnUara El PosiBlE iMPacto qUE Es dE EsPErar En indicadorEs sanitarios sEnsiBlEs, ProtEGiEndo ParticUlarMEntE los sEctorEs Más VUlnEraBlEs, dEstinatarios PrinciPalEs dE Estas accionEs

EMPRESA INSCRIPTA:

SCIENZA MÓVIL

Más seguroMás accesible Más confiable

Ahora los pacientes podrán enviar documentación y conocer el estado de entrega de su medicamento en cualquier momento y lugar.

“ Trabajamosdía a díapara mejorarla calidad de vidade las personas”

14

[ PoLítica Sanitaria ]

Por carla Vizzotti

Hace pocas semanas, las socie-dades científicas expresábamos preocupación por la decisión del entonces Ministerio de Salud de

posponer, en forma indefinida la dosis de los 11 años de la vacuna contra meningococo. Las razones eran dificultades en la compra y desaduanaje, responsabilidades propias de la cartera sanitaria y problemas de provisión, negados a través de un comunicado del labo-ratorio productor. Desde el punto de vista técnico, esta dosis es importante, no sólo para proteger en forma directa a los adolescentes, sino para lograr la famosa inmunidad colectiva o efecto rebaño, esa gran ventaja que ofrecen las vacunas y las hacen solidarias, protegiendo a quienes las reciben y a quienes los rodean. Los ado-

lescentes portan el meningococo en la nariz y la garganta, entonces si reciben la vacuna disminuyen tanto la portación como la circu-lación de la bacteria, beneficiando a los bebes que no se vacunaron.A los pocos días, con el dólar a 40 pesos, pe-ligraba la adquisición de los insumos que se habían planificado en el presupuesto 2018 con el dólar a la mitad de ese valor. Esta-mos hablando de insumos como vacunas, medicación para tratar el VIH/SIDA, la tu-berculosis, otros medicamentos esenciales, reactivos para que el ANLIS-Malbrán haga diagnóstico de enfermedades, vigilancia epi-demiológica, entre muchísimas actividades que llevan adelante los equipos técnicos.Casi sin tener tiempo de reaccionar a esta si-tuación, comenzó a circular una versión que nos sorprendió y preocupó aún más -nuestra capacidad de asombro está siendo desafiada en forma permanente hasta límites insospe-chados-, la degradación del Ministerio de Sa-lud de la Nación a una secretaria de Estado del Ministerio de Desarrollo Social. La preocupación fue tan grande, que inme-diata y hasta instintivamente la sociedad en

La salud es un derecho constitucional que nos iguala y el Estado nacional es responsable de garantizarlo, por lo que es ineludible que se encuentre en la máxima prioridad como una política pública contando con una jerarquía institucional acorde a su relevancia

la salUd PúBlica dEBE sEr jErarqUizada siEMPrE Y Más En tiEMPos dE crisis

La autora es médica infectóloga, fue directora del Programa Nacional de Inmunizaciones del Ministerio de Salud. Es directora del Centro de Estudios para la Prevención y Control de Enfermedades Transmisibles de la Universidad ISALUD

15

su conjunto comenzó a repudiar esa posibi-lidad y los medios de comunicación mostra-ron esta reacción. Quienes tenemos alguna responsabilidad también nos expresamos, muchísimas instituciones en forma indivi-dual y los ministros de salud de las juris-dicciones provinciales. El lunes en el que se anunció la medida, 36 sociedades científicas firmaron un comunicado a las que se suma-ron ONG y asociaciones de pacientes. Para el jueves siguiente ya eran casi 60 entidades totalmente diversas, técnicas, comprome-tidas con la salud de la población y desde un lugar despojado de intereses político-partidarios, preocupados en forma genuina y unánime por la salud pública como una política de estado.Esta versión se confirmó con un decreto pre-sidencial que en su segundo párrafo dice “que en esta instancia resulta pertinente efectuar un reordenamiento estratégico que permita concretar las metas políticas diagra-madas en materia de reducción presupues-taria”. En pos de alcanzar las metas políticas el Ministerio de Salud se “fusionó” con el de Desarrollo Social y en el artículo 23 bis de ese mismo decreto, de las 37 misiones de este nuevo organismo, sólo una, la última, men-ciona la palabra salud.

Fuera de las prioridadesEs muy duro para quienes formamos parte del equipo de salud del país ver con tanta crudeza que la salud pública no está dentro de las máximas prioridades en este reorde-namiento estratégico que menciona el de-creto del Poder Ejecutivo. Resulta inevitable pensar en dificultades de gestión, pasos bu-rocráticos que alarguen los procesos que ya hoy no fluyen como deberían, en la renova-ción de los contratos que vencen a fin de año, en el riesgo de no sostener los presupuestos. Es difícil expresar esta preocupación sin generar alarma en quienes reciben las pres-taciones del Estado, los pacientes, los ciu-dadanos. Tantas consultas sobre la conti-nuidad de tratamientos para VIH o vacunas generan una gran impotencia. La renuncia del director de SIDA, ITS, hepatitis virales,

tuberculosis y lepra argumentando que no está asegurado el presupuesto para garan-tizar la compra de los insumos planificados no hace más que incrementar esta preocu-pación. Los trabajadores de las direcciones de Con-trol de Enfermedades Inmunoprevenibles, de Epidemiologia, de Enfermedades Cróni-cas no Transmisibles, además del equipo del Dr. Maullen y el ANLIS-Malbrán son otra muestra clara de la incertidumbre que hay en todo el sector.Otro decreto presidencial dispuso que por 60 días y con posibilidad de que la Jefatu-ra de Gabinete lo extienda, otorgó a la Se-cretaria de Gobierno de Salud las mismas funciones de la derogada cartera sanitaria, manteniendo autonomía en las decisiones sin necesidad de ser refrendadas por la nue-va ministra de Salud y Desarrollo Social. Cabe preguntarse entonces, si va a seguir todo igual, misma estructura, mismo presu-puesto, mismas misiones y funciones, mis-ma independencia, ¿para qué es el cambio? Si así fuera, generaría solo retrasos y costos innecesarios. Estaremos atentos para ver cómo evolucionan las acciones durante estos meses y sobre todo el día 61. La salud es un derecho constitucional que nos iguala y el Estado nacional es respon-sable de garantizarlo, por lo que es inelu-dible que se encuentre en la máxima prio-ridad como una política pública contando con una jerarquía institucional acorde a su relevancia. La salud pública debe ser jerarquizada siem-pre, pero en momentos de crisis social y eco-nómica, esa priorización debe ser mayor aun, es ineludible generar acciones concretas que aseguren el acceso al derecho a la salud de la población más vulnerable desde el punto de vista social y económico, dependiente por completo de un Estado presente y eficiente que cumpla con su responsabilidad. No estamos lamentando la situación, esta-mos solicitando al Poder Ejecutivo nacional reconsiderar esta medida entendida como un retroceso institucional inadmisible para nuestro país.

la salUd PúBlica dEBE sEr jErarqUizada siEMPrE Y Más En tiEMPos dE crisis

la salud pública debe ser jerarquizada siempre, pero en momentos de crisis social y económica, esa priorización debe ser mayor aun, es ineludible generar acciones concretas que aseguren el acceso al derecho a la salud de la población más vulnerable desde el punto de vista social y económico

16

Por rubén torres

Somos testigos y protagonistas de una me-tamorfosis profunda en los valores que die-ron sustento a nuestra sociedad; la manera de ver el mundo y comprendernos a noso-tros mismos. El escritor español Vicente Ver-dú describe de manera magistral esas carac-terísticas y las contrapone con las que hasta no hace mucho definían a la sociedad: “La imagen le ganó terreno a la imaginación, y la emoción robó prestigio a la reflexión. La instantaneidad venció al proceso y el suceso puro a su explicación”. Vivimos en un entorno de imágenes que apelan a la emoción, dejando atras imagi-nación y reflexión. La televisión comunica sensaciones, y se constituyó en poderoso instrumento para influir sobre las emo-ciones y moldear conductas de consumo, apelando a lo más primitivo de nosotros; lo opuesto a la reflexión, trabajo de intros-pección e interpretación con herramientas intelectuales y conocimientos, producto de la educación. La lectura, uno de los más potentes estímu-los de la imaginación, se limita cada vez más a textos muy primarios simples y di-rectos que ni siquiera intentan despertarla. La sociedad actual está fundamentalmente basada en la satisfacción de nuestra voraci-dad por vivir el momento presente: es “lo que hay”, lo gozamos o sufrimos pero cada vez estamos menos dispuestos a realizar el esfuerzo de comprender los procesos que conducen a eso: habitamos el instante sin

reflexionar cómo se llegó a él ni qué suce-derá después; eso requiere un tiempo que nos resistimos a dedicarle. Todo se somete a la lógica del espectáculo, a la facilidad alen-tada por la tecnología actual, considerando que la única posibilidad de interesar a las personas es entretenerlas, y que no tengan que realizar el esfuerzo que significa incor-porar algo nuevo.Asistimos a un peligroso declive de esa ig-norancia consciente que provoca inquietud persistente conocida como curiosidad, la anestesia de esa cualidad esencialmente hu-mana que nos llevó a conocer y modificar la realidad. A esa fascinación por la velo-cidad, el prestigio de lo nuevo, la obsesión por el cambio permanente, no escapa la educación. Pareciera que lo que se hizo has-ta ahora tuvo resultados desastrosos, y la denigrada “pedagogía tradicional”, formó individuos estúpidos, memorizadores de informaciones inútiles, simples repetidores, desmotivados por continuar aprendiendo el resto de sus vidas, incapacitados para tra-bajar con otros unos despreciables ignoran-tes, desprovistos de juicio crítico y carentes de personalidad. En una cultura que se horroriza ante el es-fuerzo y decidió que el conocimiento de lo concreto no importa porque los datos están en las redes (antes estaban en los libros pero a nadie se le ocurría que había que igno-rarlos) ha aparecido una pedagogía acorde con las aspiraciones de quienes se “abu-rren” con la propuesta de estudiar algo en profundidad y con seriedad, y promete un

los ProFEsionalEs dEl FUtUro

[ La coLumna deL rector ]

Los médicos de hoy parecen

estar demasiado entrenados

en ciencias, y crecientemente

poco preparados en las habilidades sociales y maneras

de relacionarse con sus pacientes.

¿Pueden ser realmente

holísticos en una consulta de 10

minutos?

17

estudiante activo, motivado, interesado en aprender toda la vida, capacitado para tra-bajar con los demás, y “entretenido”. Pero las humanidades no sólo deben ser enseñadas; se deben percibir en las accio-nes de maestros y mentores; la enseñanza es, ante todo, ejemplo a imitar con esfuerzo: “Dar ejemplo no es la principal manera de influir sobre los demás; es la única”. Eins-tein dixit. El principal activo de una buena universidad es contar con buenos profeso-res; que sus alumnos entren en contacto con personas excepcionales, las vean, escuchen, las sientan pensar, para que el fervor de quienes buscan desinteresadamente la ver-dad y ayudar al otro que sufre, persista en ellos, y por el resto de sus vidas o carreras, en muchos casos rutinarias, lleven dentro una defensa contra el vacío interior. En el contexto de una práctica médica guiada crecientemente por consideraciones econó-micas, es más importante que nunca educar además de entrenar al futuro médico para que conserve el núcleo de convicciones que han distinguido a nuestra profesión, hoy gra-vemente amenazada. La tecnología está cambiando el modo en que practicamos la medicina superando su objetivo esencial: la atención prestada al que sufre. Se medicalizó la vida, a me-nudo, a través de consejos que penetraron toda la sociedad, a través de los medios y la publicidad. El aparato político-económico (productores de tecnología, prestadores y organismos regulatorios) y la profesión or-ganizada refuerzan la visión científica de salud y enfermedad e identifican la aten-ción de buena calidad con el empleo de la tecnología más reciente y costosa, y debili-tan la síntesis clínica del médico experimen-tado que practica su arte formado de juicio clínico, compasión y comprensión humana, capacidad clínica de escucha y la de actuar como abogado del paciente. Hoy tratan de hacer de ello una ciencia

como la matemática o física, pero siempre estará firmemente enraizada en el territorio de los asuntos humanos, con toda la incer-tidumbre, subjetividad e irracionalidad que inevitablemente supone. Los médicos de hoy parecen estar demasiado entrenados en ciencias, y crecientemente poco prepa-rados en las habilidades sociales y maneras de relacionarse con sus pacientes. ¿Pueden ser realmente holísticos en una consulta de 10 minutos? Exudan ciencia pero dominan muy poco el arte de la medicina, aunque sean artistas peculiares que deben contar con una sólida base de conocimiento cien-tífico. Todos nosotros conservamos el recuerdo del esfuerzo que nos demandó educarnos y vivimos en una sociedad que mira con es-panto toda apelación al esfuerzo. La “sobre-carga de información”, definida por Toffler en los 70 exige cada vez con mayor premu-ra revisar los métodos de diseño curricular, brindar la flexibilidad necesaria para que nuevos contenidos puedan ser incorpora-dos sin necesidad de modificar el plan has-ta que transcurran tiempos razonables, y las carreras puedan mantenerse acordes con el estado del arte de sus disciplinas. Más que en contenidos específicos quizás haya que focalizarse en competencias gené-ricas: las capacidades de aprender a apren-der, de colaborar con otros, de encontrar, evaluar, analizar, organizar e internalizar información para la resolución de proble-mas. Probablemente, la clave esté en enfo-car en el desarrollo de competencias, y el dominio de estructuras conceptuales bási-cas, antes que en multiplicar contenidos. Tareas enteras aparecen y desaparecen a un ritmo inédito en la historia, y las carre-ras tradicionales deben virar hacia procesos formativos más breves y flexibles como los que demandará el futuro; o seguiremos pre-parando a los profesionales del futuro para trabajos del pasado.

los ProFEsionalEs dEl FUtUro

más que en contenidos específicos quizás haya que focalizarse en competencias genéricas: las capacidades de aprender a aprender, de colaborar con otros, de encontrar, evaluar, analizar, organizar e internalizar información para la resolución de problemas

18

[ recurSoS humanoS ]

Por claudia Madies

La definición de po-líticas de recursos humanos en salud es compleja y más en un país federal como la

Argentina, con 23 provincias y la Ciudad Autónoma de Buenos Ai-res. Los recursos humanos en sa-lud involucran un universo amplio y diverso de actores e instituciones vinculado a la educación, la gestión de la salud, el trabajo y la ciencia y la tecnología.Desde el ex Ministerio de Salud de la Nación se lograron avances sus-tantivos en la construcción de infor-mación sistematizada y confiable en esta materia favoreciendo la dispo-nibilidad de datos para planifica-ción y gestión. Ello se alcanzó me-diante un arduo y sostenido proceso de concertación con los ministerios y secretarías de salud de las distin-tas provincias, con el Ministerio de

Educación de la Nación y los minis-terios de educación jurisdiccionales, así como los acuerdos con los cole-gios y asociaciones profesionales, cuando el gobierno de la matrícula de las diversas profesiones fue de-legado en ellos y cuyos comienzos datan de fines de 2001. Así el Sistema Argentino de Informa-ción Sanitaria en Salud (SISA) desde 2007 y el Observatorio de Recursos Humanos en Salud, promovido des-de 1999 por la Organización Paname-ricana de la Salud (OPS) en cada país que integra la Región de las Améri-cas, hoy nos desafían a cumplir con el Llamado a la acción que ya se hizo du-rante 2005 en la Reunión de Toronto con los referentes de recursos huma-nos en salud de cada estado parte de aquella organización. La seriedad y contundencia de los números que tales observatorios han relevado, evidencian que ya no puede esperarse. Los propios estu-dios prospectivos llevados adelante

en los países de la región nos mues-tran que las expectativas de los jóve-nes profesionales, conocidos como millennials, los movimientos migra-torios de profesionales cada vez más frecuentes, la feminización laboral, el desacople entre los sistemas for-mativos y las necesidades sanitarias de la población exigen políticas y es-trategias de implementación inme-diata para atender las necesidades sanitarias actuales y futuras.En ese contexto, son importantes y necesarios los observatorios de re-cursos humanos en salud en la Re-gión de América, y la pretensión en Argentina de replicarlos en las pro-vincias y de sumarlos a las redes fe-derales de registros de profesionales de salud del SISA para fortalecer y avanzar con el proceso de sistemati-zación y consolidación de los datos a nivel local y provincial, mejorando los circuitos de recolección de la in-formación, acortando los tiempos de procesamiento y de difusión de los resultados, para acompañar la toma de decisiones sanitarias. No obstante, requieren urgentes medidas orienta-

A casi 20 años de sentarse las bases para contar con la información en recursos humanos en salud a nivel regional en América mucho se avanzó para diagnosticar los problemas del sistema de salud para contar con las personas adecuadas en los lugares adecuados, pero hoy urge la acción para concretar el enunciado

la arGEntina no sUPEró la BrEcha EntrE oFErta Y dEManda dE MÉdicos

La autora es abogada, magíster en Bioética y Derecho por la Universidad de Barcelona, y directora del Centro de Estudio e Investigación en Derecho Sanitario y Bioderecho de la Universidad ISALUD

19

das a dar solución a los problemas cuyos diagnósticos nos alertan de un desfasaje entre la oferta y la deman-da de recursos humanos en salud que se agrava con el paso del tiempo y que ya data de varios años.Sin duda, hasta 2000 se habían ol-vidado los recursos humanos en salud en las agendas de reformas sectoriales y así se impulsaron los observatorios de recursos huma-nos en salud para la prevención de conflictos y gobernabilidad del sector, fortalecer y consolidar la go-bernanza y rectoría de los recursos humanos para la salud, incremen-tar y sostener la calidad y produc-tividad, adecuar los marcos legales laborales y su regulación, así como mejorar la educación y capacitación para el desarrollo de competencias de los nuevos procesos de trabajo.

Llamado a la acciónEn 2005 la Organización Paname-ricana de la Salud (OPS) insta al Llamado a la acción de Toronto Hacia la década de RRHH en salud para las Américas, del que tuve el honor de participar como referente del Mi-nisterio de Salud de la República Argentina persiguiendo: definir po-líticas y planes, así como desarrollar capacidad institucional, colocar las personas adecuadas en los lugares adecuados, regular los desplaza-mientos y migraciones, generar relaciones laborales y ambientes de trabajo saludables y desarrollar vínculos entre escuelas formadoras, necesidades y servicios.Desde entonces se impulsaron en 2007 las Metas Regionales en Mate-ria de RRHH en Salud 2007-2015; en 2013 se efectuó la Declaración de Re-cife del Tercer Foro Mundial de Recur-sos Humanos en Salud; en 2014 se im-pulsó la Estrategia el Acceso Universal a la Salud y la Cobertura Universal de

Salud; en 2015 en Naciones Unidas se celebraron los Objetivos para el Desarrollo Sostenible, con la Agenda 2030, y en 2016 se aprobó la Estra-tegia Mundial de Recursos Humanos para la Salud. Personal de Salud 2030, mientras que en Naciones Unidas se conforma una Comisión de Alto Nivel sobre Empleo y Crecimiento Económico en Salud. En la 160ª sesión del Comité Ejecu-tivo de la Organización Mundial de la Salud, desarrollada del 26 al 30 de junio del 2017 en Washington, se aprobó la Estrategia de recursos humanos para el acceso universal a la salud y la cobertura universal de salud (documento CE160/18), para abor-dar en el contexto regional:

■ Falta de los recursos humanos para la Cobertura Universal en Salud, las Funciones esenciales de Salud Pública y los determi-nantes sociales.

■ Inequidad distribución. ■ Falta de coherencia APS/RIIS y modelo de formación (especiali-zación/hospitales).

■ Financiamiento inadecuado y dispar (subsistemas/países) y superar que se definen como cos-to no inversión.

■ Falta de información/datos. ■ Gobernanza y rectoría: salud/educación/trabajo: universida-des/gestores/asociaciones/gre-mios.

En 2017, se aprueba la Estrategia de Recursos Humanos para el Acceso Uni-versal a la Salud y la Cobertura Univer-sal en Salud para: fortalecer y conso-lidar la gobernanza y rectoría de los recursos humanos para la salud, de-sarrollar condiciones y capacidades de los recursos humanos para la sa-lud para ampliar el acceso y la cober-tura de salud con equidad y calidad, concertar con el sector educativo para dar respuesta a las necesidades de los sistemas de salud.

rrhh en los planes federales de saludEn el marco de los planes federales de salud que se celebraron en acuer-do entre los ministerios de salud na-cional y provinciales durante 2004-2007, 2008-2015 se creó y fortaleció el SISA, con los registros federales, y se verificó en 2010 la Primera Me-dición de Metas de Recursos Humanos en Salud del Ministerio de Salud de la Nación, con el apoyo de la OPS. En ese marco, por resolución del Ministerio de Salud de la Nación N° 1343/07 se dio la primera imple-mentación, y más recientemente por Resolución N° 1775/17 se constituyó el área de Observatorio de Recursos Humanos en Salud. Por ella se defi-nieron sus acciones: fortalecimiento de la formación de los equipos de salud, así como de los equipos pro-vinciales de recursos humanos de salud y la articulación intersectorial y de integración regional.Hoy en el contexto nacional se per-sigue:

■ Cerrar la brecha de inequidad de acceso a servicios entre jurisdic-ciones y subsistemas para garan-tizar estándares de calidad.

■ Servicios de salud de calidad con las necesidades de la población.

■ Nominalización efectiva, georrefe-rencia, y asignación de población

en 2013 en la argentina se registraban 166.187 médicos y en 2016, 172.502 según el registro de Profesionales en Salud de la dirección nacional de regulación Sanitaria y calidad en Servicio de Salud. es decir había 3,96 médicos por mil habitantes y sólo cinco provincias y caBa superaban la media nacional

20

bajo responsabilidad de Equipo de salud familiar y comunitaria.

■ Mejorar financiamiento con equi-dad y eficiencia, avanzar en eli-minar pago directo como barrea de acceso a los servicios.

■ Fortalecer rectoría y gobernanza.

Las líneas estratégicas de acción para la Cobertura Universal en Salud pretenden:

■ Fortalecer y consolidar la gober-nanza y rectoría en Recursos Hu-manos en Salud.

■ Abordar las condiciones y el de-sarrollo de capacidades para am-pliar el acceso y la cobertura, con equidad y calidad.

■ Reorientar el sector de educación para responder a las necesidades de los sistemas de salud en proce-so de transformación hacia la sa-lud universal. Líneas Estratégicas de Acción.

Son ejes de trabajo de la Cobertura Universal en Salud:1. Población a cargo de equipos de

salud familiar y comunitaria.

2. Sistemas de Información Interope-rables y aplicaciones informáticas.

3. Ampliación de la cobertura pres-tacional, mejora de la calidad de atención y priorización de líneas de cuidado.

En esta dirección, se propone una or-ganización de la atención mediante equipos nucleares a cargo de un mé-dico de atención primaria (preferen-temente de familia o general, clínico o pediatra), enfermero/a y un agente sanitario. También se propone la or-

ganización de equipos ampliados de apoyo, que incluyan diversos pro-fesionales tales como, odontólogos, nutricionistas, psicólogos, trabaja-dores sociales, entre otros. Dichos equipos podrán ser conformados a la medida de las jurisdicciones, contando con el apoyo de la Nación para la formación, reconversión e in-centivación de los recursos humanos en salud que integren los Equipos de Salud Familiar y Comunitaria. (Conforme la Resolución 1013/2018 Ministerio de Salud, que aprueba el modelo de Convenio de Adhesión a la Cobertura Universal de Salud).

La persistencia del problemaEn 2013 en la Argentina se regis-traban 166.187 médicos y en 2016, 172.502 según el Registro de Pro-fesionales en Salud de la Dirección Nacional de Regulación Sanitaria y Calidad en Servicio de Salud (2016). Es decir había 3,96 médicos por mil habitantes y sólo cinco provincias y CABA superaban la media nacional.Con relación a la enfermería en total al 2013 había 179.175 enfermeros (au-xiliares, técnicos y 19.729 profesiona-les). En 2016 había 192.829 enferme-ros (25.383 eran profesionales). Es decir que había 4,42 enfermeros cada mil habitantes y sólo 11 provincias superaban la media nacional. Sobre el total había un 41,6% de auxiliares en 2016 y sólo 13,2% de licenciados.Por resolución 65/2018 de la Secreta-ría de Políticas Universitarias (SPU) se creó dentro del Programa de Res-paldo a los Estudiantes Argentinos (Progresar) para el Fomento de la Educación Superior, la Línea Becas Programa Nacional de Formación de Enfermería (Línea Becas Progre-sar Pronafe). Eso para habilitar el ac-ceso, la permanencia y la promoción en la esfera de la educación superior

cUadro 1. PorcEntajE dE EnFErMEras/os En Edad actiVa sEGún Edad actiVa En MaYor Grado dE titUlación. aÑo 2016*

*Registro al 30 de Junio 2016

Fuente: Elaboración OFERHUS con base en datos de la Red Federal de Registros de Profesionales en Salud, Dirección Nacional de Regulación Sanitaria y Calidad en Servicio de Salud. 2016

Auxiliar

23%

Terciario

35%

Universitario

42%

con relación a la enfermería en total al 2013 había 179.175 enfermeros (auxiliares, técnicos y 19.729 profesionales). en 2016 había 192.829 enfermeros (25.383 eran profesionales). es decir que había 4,42 enfermeros cada mil habitantes y sólo 11 provincias superaban la media nacional. Sobre el total había un 41,6% de auxiliares en 2016 y sólo 13,2% de licenciados

21

de estudiantes de la carrera de enfer-mería, con el fin de generar nuevas oportunidades de inclusión social y laboral a los jóvenes en situación de vulnerabilidad en particular, y promover la producción de trans-formaciones hacia mejores servicios que respondan a las necesidades de la población, en general (cuadro 1).Del total de profesionales de salud el 59.3% eran mujeres, según la EPH, 2016 del tercer trimestre, tal como lo precisa el Observatorio de Recursos Humanos en Salud, repro-duciéndose a continuación su infor-mación respecto a distintas profesio-nes (cuadro 2). La creciente feminización, está im-pulsada por todas las carreras selec-cionadas, en todas las instituciones sin importar el tipo de gestión (pú-blica o privada) y en todas las regio-nes (cuadro 3).La pirámide permite corroborar la tendencia a la feminización de las profesiones de salud. La mayoría de los y las jóvenes que realizan la Residencia en salud son mujeres, de edades comprendidas entre los 24 y 33 años.Sobre la brecha de los cupos de car-gos de residencias ofrecidos y los cubiertos en algunas especialidades médicas definidas como críticas en el ámbito del Consejo Federal de Salud (COFESA) -que nuclea a los minis-tros de Salud nacional y provincia-les-, puede verse que siguiendo la misma fuente del Observatorio de Recursos Humanos en Salud entre los años 2004 y 2017 se aumentaron los cargos desde 2010. No obstante, hubo períodos donde el Estado na-cional fue más activo en implemen-tar medidas para contrarrestar la ne-gativa a colaborar con la formación por parte de las entidades profesio-nales que representan a estos espe-cialistas (2004-2010) (cuadro 4).

cUadro 2. distriBUción dE EGrEsados dE las carrEras dE ciEncias dE la salUd sEGún GÉnEro. total PaÍs, aÑo 2016

cUadro 3. PiráMidE total dE rEsidEntEs con BEca nacional En actiVidad Por Edad Y sEXo, todas la ProFEsionEs. aÑo 2017

Psicología

n°4739 1475 4792 1433 680 616

Odontología

Mujeres

Femenino

Medicina

Varones

Masculino

Kinesiología Farmacia Bioquímica

83%

17%

73%

27%

63%

37%

58%

42%

78%

22%

80%

20%100%

80%

60%

40%

20%

0

454443424140393837363534333231302928272625242322

200 100 0 100 200 300 400 500

Fuente: Base de datos de Residencias de la Dirección Nacional de Capital Humano y Salud Ocupacional, Ministerio de Salud.

Fuente: Base de datos de Residencias de la Dirección Nacional de Capital Humano y Salud Ocupacional, Ministerio de Salud.

6

140120100806040200

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

2015

2016

2017

711

8177

72 7360

124 121 121128 130 130

103

9

7074 68

54 5576 78 73

8194

86 85

cUadro 4. rEsidEncias nacionalEs. EVolUción dE oFErtas dE carGos dE anEstEsioloGÍa, 2004-2017

Fuente: Base de datos de Residencias de la Dirección Nacional de Capital Humano y Salud Ocupacional, Ministerio de Salud.

Cupos Otorgados Cupos Cubiertos

22

En idéntico sentido se observa lo ocurrido con las residencias en te-rapia intensiva infantil, donde el aumento de cupos de cargos y la brecha para su cobertura se antici-pa 2008 (cuadros 5 y 6).En neonatología los cargos también aumentaron triplicándose en 2008 y de allí sostenidamente sin lograrse

la cobertura de al menos la mitad y en medicina general es en 2009 donde se incrementan los cargos sin lograr la cobertura desde enton-ces de por lo menos 100 cargos cada año (cuadro 7).Sobre la oferta de cargos, según el Observatorio Nacional el número de los cargos ofrecidos en todo el

país según financiamiento al 2015 alcanzaba un total de 6894, el 52% de origen estatal provincial, 19% estatal nacional, y en igual propor-ción privado y otro 7% nacional (universitario). Es decir 80% era de carácter público. (cuadro 9). Según surge del cuadro 9 que di-funde el OFERHUS el incremento sostenido de oferta de cargos de residencias nacionales, a pesar de ser coordinada con las provincias, analizando sus capacidades forma-doras no ha logrado incrementar la cantidad de ingresantes.Ello explica también la causa por la cual ante la vacancia de los car-gos viene aumentando el número de médicos extranjeros que rinden examen para el ingreso a las resi-dencias, y que en 2017 llegaron al 22% de un total de 5204 superando los años previos (cuadro 10).La Resolución N° 1993 del Ministe-rio de Salud de la Nación dictada en 2015 que aprobó el Reglamento Básico General para el Sistema Na-cional de Residencias del Equipo de Salud, fijando el horario diario y la duración de las guardias de las residencias con financiamiento nacional, entre otras condiciones si bien no logró cambiar la tendencia de falta de cobertura de los cargos, avanzó en alentar a las postulantes mujeres al facilitarles mejores con-diciones para su cursado. En este contexto, se identifican las medi-das de reducción de la carga ho-raria de la guardia a 12 horas y el descanso posguardia. Asimismo, los reglamentos de los sistemas de residencia dependientes de los ministerios de salud del Gobierno de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires y la provincia de Buenos Ai-res contemplan prórrogas por em-barazo de hasta seis meses (Orde-nanza 40.997 y Decreto 2557/01),

350

300

250

200

150

100

50

0

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

2015

2016

2017

cUadro 7. rEsidEncias nacionalEs. EVolUción dE oFErtas dE carGos dE MEdicina GEnEral, 2004-2017

Fuente: Base de datos de Residencias de la Dirección Nacional de Capital Humano y Salud Ocupacional, Ministerio de Salud.

Cupos Otorgados Cupos Cubiertos

454035302520151050

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

2015

2016

2017

Fuente: Base de datos de Residencias de la Dirección Nacional de Capital Humano y Salud Ocupacional, Ministerio de Salud.

cUadro 5. rEsidEncias nacionalEs. EVolUción dE oFErtas dE carGos dE tEraPia intEnsiVa inFantil, 2004-2017

Cupos Otorgados Cupos Cubiertos

4 42 2

5

23

41

2528

3138

3137

39

0 0 1 2 4 6 6 6 8 7 812

179

80

60

40

20

10

0

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

2015

2016

2017

Fuente: Base de datos de Residencias de la Dirección Nacional de Capital Humano y Salud Ocupacional, Ministerio de Salud.

cUadro 6. rEsidEncias nacionalEs. EVolUción dE oFErtas dE carGos dE nEonatoloGÍa, 2004-2017

Cupos Otorgados Cupos Cubiertos

18 20 20 19

30 31

79

40 4148

6569 71 76

13 13 9 9 621 22 23 2021 17 20

3120

190 187 192 197 191

257298281 318 318 316 303 319 305

171 171 176 165 148 144189 163 149 136 146 139 130 117

23

aunque en el primer caso se trata de una prórroga no rentada. Sin embargo, se presentan dificultades en la aplicación formal de estas normativas. La existencia per se no garantiza su implementación efectiva. En oca-siones las profesionales de la salud desconocen los reglamentos especí-ficos que les otorgan la posibilidad de cambio de régimen de forma-ción. A este vacío de información se le suma, en algunos casos, el no uso de las licencias, lo que disminuye el período prenatal de las mismas, ante el temor de su eventual pérdi-da de prestigio o reputación. Lo ex-puesto pone en evidencia que debe avanzarse hacia una perspectiva de género en la regulación que se im-plemente. Así lo describe el Infor-me PNUD Aportes para el Desarrollo Humano en Argentina 2018: Género en el sector salud: feminización y bre-chas laborales, 1ª ed. Buenos Aires: Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo, 2018.Es un desafío además el proponer una solución a los problemas que se avecinan, gran parte de los pro-fesionales de hoy están próximos a jubilarse y no hay previsiones aún de cómo reemplazarles. Los de-cisores políticos nacionales enco-mendaron a la Escuela Andaluza de Salud Pública y a la Organiza-ción Panamericana de la Salud en 2015 el “Análisis de la Distribución Geográfica de Médicos Especialis-tas en la República Argentina”, en colaboración con el Ministerio de la salud de la Nación, conteniendo distintas proyecciones sobre las es-pecialidades críticos. Pero ese desa-fío también ocupa a los directores de recursos humanos instituciona-les sectoriales públicos y privados, quienes para reclutar y retener a los talentos, están limitados por carre-

ras sanitarias rígidas, desfasadas de las expectativas de los jóvenes pos-tulantes. Las currículas universitarias tam-bién siguen inflexibles a cambios en

ciertas áreas temáticas y en general la política sanitaria, educativa y la-boral requiere de una concertación con base realista, considerando la necesidad sanitaria de una socie-

3500

3000

2500

2000

1500

1000

500

0

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

2015

2016

2017

Fuente: OFERHUS con Base de datos de Residencias de la Dirección Nacional de Capital Humano y Salud Ocupacional, Ministerio de Salud.

Fuente: Dirección Nacional de Capital Humano y Salud Ocupacional, Ministerio de Salud. 2017.

Oferta de cargos para ingresantesTotal de cargos Vacantes cubiertas

cUadro 8. carGos dE rEsidEncia oFrEcidos total PaÍs sEGún FinanciaMiEnto aÑo 2015

cUadro 10. MÉdicos qUE rindEn sEGún nacionalidad. aÑo 2017

cUadro 9. rEsidEncias nacionalEs. EVolUción dE oFErtas dE carGos dE MEdicina GEnEral, 2004-2017

Sector privado

19%Provincial

52%

Otro sector público

7%Seguridad social

3%

Nacional

19%

Fuente: Elaboración OFERHUS con base en datos de la Red Federal de Registros de Profesionales en Salud, Dirección Nacional de Regulación Sanitaria y Calidad en Servicio de Salud. 2016

1394

680

1460

708

1552

713

1665

812

1784

823

1932

877

2924 2969

1593

1036

1577

2124

1065

2320

1126

2398

1251

2578

1412

2692

1471

2762

1457

2888

1533

522 546 569 674 678 724 820 867 878 923 942 983 1009 1028

Argentina

78%

Extranjera

22%

24

[ recurSoS humanoS ]

Por alejandro salvador costa

La sociedad –y sus necesidades– y la tecno-logía –y sus posibilidades– cambian a velo-cidades cada vez mayores. En ese contexto, las universidades de todo el país generan anualmente unos 5000 egresados de la ca-rrera de Medicina, los cuales se forman en aproximadamente siete años, entre los ciclos de ingreso, formación básica, formación clí-nica y práctica final obligatoria. Al egresar de la formación de grado con títu-lo académico y habilitante para el ejercicio, el siguiente paso es la formación de posgrado que abre diversas alternativas para los que la eligen. Destacamos en ellas las residencias médicas, en las cuales se observa un progre-sivo descenso en la cantidad de inscriptos y adjudicatarios de vacantes disponibles, y cursos universitarios, de sociedades científi-cas y de colegios médicos.

El análisis de la situación de formación actual nos desafía a mejorar la capacidad de planificación y organización del talento humano para poder promover opciones de políticas que sean adecuadas y eficientes

ForMación sanitaria Para El BUEn EjErcicio: dEsdE la rEalidad Y hacia El idEal

El autor es médico, especialista en Sistemas de Salud y Seguridad Social. Magíster en Políticas y Gestión de la Salud. Fue subsecretario de Planificación del Ministerio de Salud de la provincia de Buenos Aires y actualmente es secretario de Salud del Municipio de Almirante Brown

dad que hoy también está cambian-do, incluso en el empoderamiento de sus derechos.El diseño de una respuesta organi-zada no puede centrarse exclusiva-mente en repensar los observatorios de recursos humanos en salud, aun-que se propongan incrementar la gobernanza en la materia como es-pacio de consenso y acuerdos sobre las prioridades políticas y su mo-nitoreo. En 2019 se conmemorarán los 20 años del inicio de la iniciativa que los originó y habrán pasado 14 años del llamado a la Acción de To-ronto, aun así las brechas identifica-das persisten y se agravan.El mundo desarrollado está discu-tiendo que modelo médico se ne-cesitará dentro de diez o 20 años y Argentina aún está procurando su-perar la brecha entre la oferta y de-manda actual de talento humano. Si a eso le sumamos las exigencias que plantea la Cobertura Universal en Salud, es imprescindible identificar los incentivos necesarios para mo-dificar con urgencia la realidad des-cripta y para ello atender las expec-tativas de las personas que estarán expuestas a ellos, sean éstas las o los trabajadoras/es y las y los usua-rios/as. Los argentinos ya están padeciendo los déficits de profesio-nales sanitarios, hay jurisdicciones declarando la Emergencia Econó-mica, Financiera y Administrativa proponiendo descongelar cargos de planta para superar las bajas del sistema público en Chubut e inclu-so algunas buscando incorporar a profesionales extranjeros, allí don-de no se postulan los nacionales, como en el caso de Río Negro. ¿Qué respuesta será dada desde los espa-cios estatales, políticos, legislativos, empresariales, científicos, emplea-dores, reguladores, educativos, fi-nanciadores, o sindicales?

25

Estos posgrados son realizados por los pro-fesionales durante el ejercicio de su profe-sión. Una vez finalizados se abre un inmenso abanico de oportunidades de educación que son elegidas por quienes desean mejorar de manera continua sus conoci-mientos y competencias.El análisis de la situación de formación y ejercicio médico actual nos desafía a mejorar la capacidad de planificación y or-ganización del talento humano, para poder promover opciones de políticas que sean adecua-das y eficientes para responder a las necesidades de la pobla-ción, a la organización sanitaria del sistema y a las expectativas de alumnos y médicos.En el terreno del grado universitario, diver-sas experiencias deben ser consideradas en el marco de propuestas para análisis y con-sensos, con el objeto de que el creciente cono-cimiento sea brindado como insumo infor-mativo, pero con fin formativo y con visión transformadora para los alumnos, quienes deben adquirir una mayor capacidad resolu-tiva por medio de un criterio clínico integral y un manejo de competencias básicas esen-ciales centradas en acciones promocionales de salud, preventivas de enfermedades y cu-rativas de las morbilidades con mayor pre-valencia en la población local. Esta concreta pero eficiente reorganización, acompañada de una mejora basal del cono-cimiento adquirido durante el nivel secun-dario, permitiría reorganizar el contenido de las currículas, organizar el estudio con un mayor componente de integralidad, consi-derar la estrategia de Atención Primaria de la Salud, adecuar los tiempos de formación y egresar médicos preparados para cuidar la salud y asistir a las enfermedades más fre-cuentes de los individuos, las familias y sus comunidades. En el campo de la formación de posgrado existe la posibilidad –en términos cuantita-tivos– de que todos los egresados anuales de

[ recurSoS humanoS ] la universidad tengan una vacante disponible de residencia en el ámbito público o privado en nuestro país. Este momento de capacita-ción en servicio por el cual todos transitarían podría ser cualificado si el Estado y la uni-versidad, las sociedades científicas y los cole-gios profesionales trabajaran conjuntamente en diversos aspectos de las residencias, tales como la determinación de contenidos progra-máticos, la generación de tutores e instructo-res adecuados y la evaluación de ingreso y continua de los residentes. El paso final y más extendido en el tiempo es aquel en que los cursos de formación con-tinua delinean y dan sustancia al perfil apti-tudinal y actitudinal de los médicos que los pacientes, la sociedad y el país necesitan. Con mirada amplia y pensando en la gestión del conocimiento sanitario, la capacitación de los trabajadores de la salud debe ser un esla-bón más que se conecte con la generación de dicho conocimiento a través del fomento de la investigación y la innovación; la evaluación y autorización de uso de los saberes; las prác-ticas y tecnologías por medio de organismos gubernamentales y no gubernamentales de-

dicados a analizar la seguridad, calidad, efectividad y eficiencia; la protocolización basada en las mejores y mayores evidencias científicas; las posibilidades de sustentabilidad financiera co-munitaria y sistémica; y la im-plementación de lo aprendido de manera accesible, oportuna y universal a la población que lo necesita.Basándonos en la mejor informa-ción y el razonamiento, en los me-jores valores y sentimientos, y en un plan que contemple de manera

amplia fortalezas, debilidades, oportunidades y amenazas, podemos analizar de manera par-ticipativa la realidad pasada y actual y pensar el futuro ideal al que queremos llegar, por me-dio de estrategias acordadas y acciones que nos acerquen al ideal deseado de formación y ejer-cicio médico. Y, por sobre todo, a la satisfacción y el bienestar de las personas.

con mirada amplia y pensando en la gestión

del conocimiento sanitario, la

capacitación de los trabajadores de la salud

debe ser un eslabón más que se conecte

con la generación de dicho conocimiento a través del fomento de

la investigación y la innovación

en el campo de laformación de posgradoexiste la posibilidad–en términoscuantitativos– de quetodos los egresadosanuales de launiversidad tenganuna vacante disponiblede residencia enel ámbito públicoo privado ennuestro país

26

[ recurSoS humanoS ]

Con más de 30 años de experiencia en la gestión de recursos humanos, Carlos Ro-sales habla de los principales problemas de los sistemas de salud y ofrece un panorama sobre la región. Trabajó durante una década en la Organización Panamericana de la Sa-lud (OPS) enfocado en los recursos huma-nos y formó parte del programa Mais Mé-dicos, que en Brasil impulsó la expresidenta Dilma Rousseff con el aporte de profesiona-les cubanos.Actual docente en la Maestría en Sistemas de Salud y Seguridad Social de la Universidad habla de la atención primaria, del desbalance entre la cantidad de médicos y enfermeras, de la mala distribución de los profesionales de la salud y de un boom de escuelas que en muchos casos no tomaron en cuenta para la formación lo que el sistema necesita.

–¿hay una brecha entre la oferta y la demanda de profesionales en la región?–En la región hay un predominio de hospi-tales públicos. Lo que significa que el Esta-do se hace cargo y es el garante del desarro-llo de la salud. Esto implica que en función del modelo del sistema elegido se determi-ne cuál es la demanda del personal de sa-lud. Desde los años 80 hasta hoy, la presión grande fue el desarrollo de la Atención Pri-

maria de la Salud, pero ese desarrollo no siempre se dio de acuerdo con lo esperado. La atención primaria muchas veces se con-fundió con el primer nivel de atención, el básico, cuando debe garantizar el acceso del paciente a todos los niveles de la atención especializada. En la práctica y durante mu-chos años, se pensaba que el primer nivel podía ofrecerse con un equipo mínimo de salud y en muchos lugares se hablaba de que no hacía falta un médico porque basta-ba con un enfermero o un agente comunita-rio. Ahí está la confusión. La atención de un médico es imprescindible. Desde 1978 hasta 2005, hubo un desarrollo totalmente des-igual de los sistemas de salud en la región en el marco de la atención primaria.

–¿qué países trabajaron mucho y bien en atención primaria?–Cuba, Chile y Costa Rica son los países in-signias en el desarrollo de la atención pri-maria en la región con tres modelos diferen-tes (también Uruguay). Argentina realizó muchos esfuerzos en algunas provincias, el problema ha sido que el federalismo hizo que cada una tenga un desarrollo desigual. Por otro lado, a partir de los años 80, Bra-sil empezó con el Sistema Único de Salud (SUS) que apuntó a la atención básica, en-

carlos rosalEs: “no haY Una PolÍtica dE Estado Para El dEsarrollo dE Un ModElo dE salUd”

en salud casi el 70% del presupuesto se va en personal y es un sector con mano de obra intensiva porque todavía no se inventó la maquinita que haga el diagnóstico de un paciente

27

tendida como el primer nivel de atención, y que alcanzó más de 20 mil equipos de salud, siendo la meta final de 40 mil. Hubo otros casos como el de Colombia, que privatizó el tema de la prestación del servicio, y Chile, que apuntó a un modelo mixto, pero los re-cursos humanos no son independientes de los sistemas de salud, porque según la vi-sión que se tenga es también la demanda y la escasez de personas.

–¿El desbalance entre médico-enfermero es grande en la región?–En teoría, se estima que debería haber dos enfermeras por médico, pero con la desre-gulación del mercado, lo que ha ocurrido es que haya más médicos que enfermeras. El desarrollo de la salud adquirió una dinámi-ca propia y se abrieron muchas más escuelas de medicina en la región (República Domi-nicana llegó a tener más de nueve escuelas de medicina; Costa Rica, ocho, y Brasil más de un centenar). Hubo un boom de la for-mación, pero con variables diferentes en re-lación con la calidad y la pertinencia de los perfiles que necesita el sistema. Y son pocas las escuelas que han formado desde la lógica de la atención primaria y la promoción de la salud, como lo ha sido en el caso de Cuba, donde han formado médicos con la lógica de atención y espacio poblacional. En la región, además de un desbalance en la proporción médico-enfermero, también hay muy mala distribución porque los trabajadores de la salud se concentran en los centros urbanos para tener mejor calidad de vida, mejor in-fraestructura y más acceso a servicios, tecno-logía y capacitación.

–¿de qué manera los procesos migratorios recientes pueden contribuir a una distribución más equilibrada de los recursos humanos?–Si cada país tuviera claro cuál es el siste-ma de salud que quiere, podría planificar qué recursos humanos necesita y alentar la formación de personal. ¿Qué ocurre con eso? Los países no trabajan de manera siste-mática y como política de Estado el desarro-

llo de un modelo de salud. La lógica política muchas veces interviene sobre la lógica cul-tural de generar una visión mucho más per-manente y sustentable, por ejemplo, el SUS en Brasil empezó en los ochenta y se man-tuvo como una política de Estado. Ahora el brazo operativo del sistema ha sido el de-sarrollo de la medicina familiar y comuni-taria. Cuando se trabaja con esa lógica a 20 o 30 años se puede generar un movimiento permanente hacia ese modelo, pero cuando la lógica política cambia cada cuatro o seis años y se empieza todo de nuevo, no hay tiempo para transformar algo y siempre hay un alto grado de incertidumbre.

–¿qué pasa cuando el contexto económico y social ahoga el modelo?–El tema recursos humanos ha tenido épocas complicadas, en salud casi el 70% del presu-puesto se va en personal y es un sector con mano de obra intensiva porque todavía no se inventó la maquinita que haga el diagnóstico de un paciente. Aun así, la variable de ajuste más importante siempre son los trabajadores. En los 90, una época de mucha flexibilización y precarización de las condiciones de trabajo se constató que había como cinco formas de contratación diferentes y el personal no tenía ninguna estabilidad. Cuando las condicio-

más médicos revirtió muchos números en salud: bajó la cantidad de internaciones, mejoró el control del embarazo y la atención al niño en lugares donde no había profesionales y benefició la atención de las enfermedades vinculadas a la atención primaria

28

nes laborales son precarias no hay ninguna posibilidad de fidelizar a las personas para prestar el mejor servicio posible. El pluriem-pleo del médico, que atiende en el sector pú-blico y privado y tiene su consultorio, hace que la organización del trabajo en el sector sea muy compleja. Tenemos problemas de dotación y distribución, con condiciones de empleo totalmente precarias. Así, mientras los europeos mediante la OCDE han logrado una mejor dotación de formación y fueron generado estándares únicos que les garan-tizan cierta estabilidad laboral, en la región, siempre vamos a la cola de los cambios polí-ticos. Si uno tropieza cae al precipicio.

–¿El programa Más Médicos (Mais Médicos) de Brasil es replicable a otros países?–Yo creo que sí, pero eso implica tener una po-lítica de salud clara y el financiamiento ade-cuado para cumplirla. Ahora América latina a nivel mundial es una de las regiones que tienen más movimiento y desarrollo en los te-mas referidos a salud, distinta a Europa que tiene un gran nivel de estabilidad y cuando uno analiza la región es como un laboratorio. El programa Más Médicos revirtió muchos números en salud, bajó la cantidad de inter-naciones, mejoró el control del embarazo y la atención al niño en lugares donde no había médicos y benefició la atención de las enfer-medades vinculadas a la atención primaria. Surgió por una fuerte presión social, que se había manifestado con la participación de gestores y secretarios municipales de salud impulsores de toda una movida que recla-maba dónde están los médicos. Hubo movi-lizaciones sociales donde no había médicos y esa urgencia llevó a un empoderamiento de la proclama que, surgida en tiempos de Vil-ma Rousseff, cuando sube Temer no se atre-vieron a tocar. Y no lo harán salvo que en las próximas elecciones gane Jair Bolsonero (el candidato de la ultraderecha y cuestionador del programa). De hecho, se firmó una entre la OPS y el ministerio de salud del Brasil su extensión hasta el 2023. Es decir que el pro-grama tiene sostenibilidad porque tocarlo afectaría gravemente la base social.

–días atrás, el gobierno de río negro analizaba la posibilidad de cubrir con médicos venezolanos cerca de 60 vacantes en hospitales ¿qué impacto tendría eso hacia el interior?–Hay que aclarar que una cosa es cuando se hace una migración de médicos para cu-brir una necesidad y otra cuando se la está pensando como una política del sistema de salud, y digo esto porque Más Médicos está pensado como una función sistémica. De he-cho, tiene tres ejes de trabajo, el desarrollo de infraestructura en el primer nivel de aten-ción, la formación de personal y de médicos generalistas con visión en atención primaria y especialidad en salud familiar y comunita-ria y, por último, la provisión de emergencia que es a donde se movilizan los médicos. Ese trabajo coordinado impactó en las escuelas de medicina descentralizadas para formar a los profesionales en los estados que hacen falta. En la Amazonia, por ejemplo, se hizo una inversión en infraestructura muy grande para generar más equipos básicos de salud. Y por otro lado se hizo el convenio triparti-to entre Cuba, Brasil y la OPS para movili-zar médicos de Cuba a Brasil, pero como en teoría ellos no podrían ejercer porque tenían que hacer el proceso de acreditación, lo que se hizo fue hacerles un curso de especializa-ción en atención primaria para que vengan como becarios. Durante esa beca de tres años realizan la especialidad en salud familiar y llevan adelante la puesta en práctica de un proyecto de trabajo, no reciben un salario sino una beca. Los municipios se hacen cargo de la vivienda, la alimentación y el transpor-te y el ciudadano cubano sigue percibiendo su salario y los aportes previsionales, es de-cir, el programa no resulta de una migración espontánea, sino programada. En Argentina cuesta muchísimo pensar como país a cada provincia. No hay una visión compartida del modelo de salud y se ven provincias con buenos índices y otras con problemas muy serios. En este contexto, llama la atención que surja en Río Negro esta idea de contratar médicos extranjeros y con salarios que se su-ponen altos.

en argentina cuesta muchísimo pensar a cada provincia como país. no hay una visión compartida del modelo de salud y se ven algunas con buenos índices y otras con problemas muy serios

30

[ educación SuPerior ]

Por natalia Mertian, Mariana ornique, silvia reboredo de zambonini y María josé sabelli

La secretaría académica de la Universidad ISALUD pro-pone como uno de los lineamientos de su política curri-cular instalar desde el comienzo de la formación de gra-do la construcción del rol profesional. A los lineamientos mencionados subyacen la concepción sobre cómo enten-demos la formación de profesionales, cómo pensamos relaciones entre teoría y práctica, cómo sostenemos que se construye del rol profesional, etc. Durante los últimos cinco años se fueron consolidando propuestas curriculares que incorporan espacios curricu-lares con denominación de “talleres de construcción del rol profesional” desde el primer año del plan de estudios en distintas carreras de la Universidad ISALUD1.Los talleres de construcción del rol profesional están pen-

1 Licenciatura en Kinesiología y Fisiatría, Profesorado Universitario, Ciclo de Complementación Curricular para la Licenciatura en Bioimágenes, y en proyectos de carreras como Licenciatura en Psicología, Licenciatura en Terapia Ocupacional, Licenciatura en Marketing y Tecnicatura en Acompañamiento Terapéutico.

sados bajo el supuesto de que es necesario instalar una relación dialéctica entre teoría y práctica en la formación universitaria. Esto implica romper con aquella lógica tra-dicional en la que primero es necesario conocer los fun-damentos teóricos de una disciplina o campo profesional para luego aplicar la teoría en los espacios denominados de la práctica. Desde esta perspectiva, la práctica no debe ser enten-dida como subsidiaria de la teoría sino que ambas se articulan dialécticamente. En este marco, los talleres de construcción del rol profesional adquieren particular sentido. Los mismos tienen una carga horaria específica en los planes de estudio, unos propósitos y contenidos definidos, y unas relaciones singulares con otros espa-cios curriculares.Para alcanzar los propósitos del taller se diseñan una serie de propuestas de formación que crean condiciones para favorecer la capacidad de los estudiantes para re-flexionar en y sobre las prácticas profesionales. ¿Por qué la denominación de “construcción del rol profesional”? Porque busca generar condiciones para que los estudian-tes puedan:a) construir una mirada profesional; b) deconstruir las creencias y representaciones en torno a la profesión; y c) ensayar el rol profesional. Nos interesa destacar algunas de las de las ideas que nos impulsan en el diseño de estas propuestas de formación y los dispositivos con los que trabajamos en esta línea.

construir la mirada profesionalPartimos de la idea de que los sujetos miran las situacio-nes desde un punto de vista particular. Son portadores de

constrUir El rol ProFEsional dEsdE El coMiEnzo dE la ForMación

Natalia Mertian es licenciada y profesora en Ciencias de la Educación. Integra la secretaría académica de la Universidad.

Mariana Ornique, licenciada y profesora en Ciencias de la educación. Especialista en educación. Es Profesora titular del Profesorado Universitario de la Universidad Isalud.

Silvia Reboredo de Zambonini. Licenciada en Psicología, ha realizado una Maestría en Organización y Gestión Educativa. Es Secretaría Académica de la Universidad Isalud.

María José Sabelli. Licenciada y Profesora en Ciencias de la Educación. Magister en Educación Superior. Es directora del Profesorado Universitario de la Universidad Isalud y pedagoga de la secretaría académica de la Universidad.

31

cierta identidad atravesada por su género, su historia de vida, sus concepciones teóricas. Los estudiantes cuentan con un cúmulo de conocimien-tos, representaciones y visiones construidos histórica-mente en torno a los objetos de estudio (puede ser la enseñanza, el cuidado, la kinesiología, la salud mental, etc.), conocimientos que actúan como lentes a partir de los cuales describen, interpretan y valoran aquello que observan (Alliaud, 2004). Los talleres buscan desafiar los modos habituales que tenemos para mirar, de manera de hacerlo como si lo hi-ciera un extranjero. Tenemos conciencia de que las situa-ciones más atendibles o sobre las que espontáneamente se reparará, en calidad de observador, son aquellas que pueden cargarse inmediatamente de una significación y, al mismo tiempo, que este tipo de significación puede operar como interferencia. Por eso se vuelve necesario trabajar sobre los sentidos adjudicados a lo observado. Para eso, proponemos una posición de extranjería que permita cuestionar lo obvio, lo dado.Construir la mirada requiere atención, significa concen-trar selectivamente dicha mirada y, como ocurre en toda selección, dejar muchas cuestiones fuera del foco. A su vez requiere de detenimiento. Esto significa exactamente lo contrario a “dar una ojeada rápida”. Esa construcción de la mirada implica una renuncia a una comprensión total y completa de lo observado. No se trata de congelar hechos, fenómenos, prácticas en “un aquí y ahora”. Se trata, en cambio, de entender que las situaciones observadas nunca son completas y siempre son dinámicas.El trabajo pedagógico alrededor de la construcción de la mirada profesional puede pensarse en torno a:

I. Aprender a observar situaciones profesionalesLa observación es un hecho cotidiano y espontáneo. Solemos mirar diferentes dominios del mundo y de la vida cotidiana y en base a esas situaciones construimos conocimientos y experiencias. Éstas últimas inciden en los modos en que observamos la realidad, establecién-dose así una relación dialéctica. Creemos que ofrecer un espacio y un tiempo para el trabajo sistemático sobre la observación de prácticas de profesionales es crucial para la construcción del rol profesional. Es necesario enseñar y aprender a observar considerando distintos focos/ aspectos en juego y, a la vez, a analizarlas impli-cancias subjetivas presentes en todo acto de observar.La observación tal como la planteamos no es un mo-mento. Es un proceso que se despliega a lo largo de la formación. Es así que aprender a observar situaciones profesionales implica: ■■ advertir la simultaneidad de aspectos que se conju-gan en las prácticas;■■ comprender las situaciones profesionales desde va-riados puntos de vista;■■ hacerse preguntas sobre las prácticas que se obser-van. Ir más allá de lo evidente; ■■ mirar complejamente las prácticas profesionales; y■■ poner en relación las situaciones observadas con ca-tegorías teóricas.

II. Aprender a registrar lo observadoUna vez definidos los propósitos de la observación, es necesario definir un modo de registrarla. Este modo de registro no es una cuestión menor ya que debe ser acorde a aquello que se observa, al propósito, a cómo se observa, y al modo en que será procesada, analizada y presentada la información. Resulta valioso destacar entre los distintos tipos de re-gistros aquellos centrados en la narración. Éstos permi-ten focalizarse en el desarrollo de las acciones, narrando lo ocurrido. Dado que quienes observan lo hacen desde un punto de vista particular, tal como hemos mencio-nado anteriormente, se da espacio en el registro a las conjeturas teóricas, a lo que se siente, así como a las pre-guntas que se generan. Respecto de la elaboración de los registros, un compro-miso que se asume es elaborar un registro público y no privado con el fin de socializar el proceso de construc-ción del conocimiento. Tener en mente otros lectores po-sibles supone cuidar la claridad e inteligibilidad de lo que se escribe, incluyendo una versión lo más textual

32

posible de lo que se dijo y lo que se escuchó2. Una cues-tión que surge al elaborar registros es la distinción entre la interpretación y la descripción, distinción que obliga a tomar cierta conciencia de los procesos más evidentes de interpretación.Aprender a registrar lo observado supone:■■ construir/registrar evidencias;■■ advertir las interpretaciones que se ponen en juego al observar; y■■ desarrollar metaanálisis de cada uno/a como apren-diz de la observación ¿qué se podría haber realizado diferente al observar? ¿Qué características tiene cada estudiante como observador?

III. Aprender a analizar las situaciones observadasSe puede recurrir a protocolos que funcionan como guías que orientan tanto lo que se observa como el aná-lisis de lo sucedido en la situación observada, pudiendo así profundi-zar sobre lo acontecido y sobre los aspectos que atraviesan la situa-ción. La idea principal que da sustento a esta propuesta es que el análisis de las prácticas constituye en sí mismo un proceso que contribuye al acer-camiento a la construcción del rol profesional. Los estudios que indagan en las diferencias entre profesionales “novatos” y “expertos” muestran variaciones en cuanto a las posibilidades de análisis de las prácticas en términos de complejidad, profundidad y multidimensionalidad. Constituye un propósito explí-cito de la enseñanza crear esas competencias en los estu-diantes. El acompañamiento de los profesores hará que, progresivamente, los “novatos” se vayan apropiando de las herramientas necesarias para encarar ese análisis. Es decir, se inicia el trabajo con una situación observada y se tracciona hacia la reconstrucción del fenómeno para comprender en cada circunstancia, en cada situación, las múltiples formas de manifestación de los gestos del oficio, los modos habituales de ejercerlo, las prácticas más usuales, los modos de hablar, de pensar y de actuar. Comprenderlos no implica tomarlos acríticamente sino, muy por el contrario, considerarlos, pensarlos, entender su sentido, evaluar su pertinencia. Implica, fundamen-talmente, reconsiderar la posibilidad de tomarlos o, si es necesario, descartarlos.

2 Rockwell (2009) “Experiencia etnográfica” Bs. As. Paidós. (p.50-51)

deconstruir las creencias y representaciones en torno a la profesiónTal como hemos mencionado anteriormente, los modos de entender la profesión y la realidad en su conjunto están atravesados por las creencias y representaciones de cada sujeto. Por ejemplo, un estudiante que se forma como pro-fesional de la salud tiene ciertas ideas construidas en torno a qué es la salud, la enfermedad y la tarea profesional. A veces estas ideas son explicitas y conscientes y en otras oca-siones no tanto. Resulta de gran importancia hacer visibles esas creencias dado que las mismas se pondrán en juego en los modos de hacer y actuar la profesión. En los primeros momentos del trayecto formativo, según la extensión de la formación, es fundamental trabajar con los conocimientos, representaciones y visiones que los es-tudiantes construyeron histórica y socialmente en relación

con las profesiones que eligieron y al rol profesional a desempeñar, en particular. Estas representaciones se-guramente actuarán como marco in-terpretativo y de valoración de lo que suceda en el ámbito de la práctica. Partir de la mirada de los estudiantes y promover instancias sistemáticas de análisis de sus ideas previas y de sus imágenes construidas favorece

su cuestionamiento y promueve el cambio, en lugar de aceptarlas de manera acrítica.En términos de propuestas concretas de enseñanza se pue-de partir de:■■ el análisis sobre los fragmentos de películas o series que resulten pertinentes donde pongan en juego las creen-cias y supuestos;■■ la observación de imágenes (pinturas, gráficos, fotogra-fías, viñetas) sobre situaciones relacionadas con la pro-fesión; y■■ la escritura de relatos de situaciones vividas con profe-sionales (la profesión en la que se forman), es decir, rela-tos autobiográficos.

En el caso de la formación docente se busca trabajar con el reconocimiento de las marcas de la formación recibida y su relación con el docente que se es o que se desea ser. Esto es posible si el docente en formación se implica en el análisis de su propia biografía escolar, establece conexio-nes rigurosas y profundas entre las teorías y las prácticas y se dispone a analizar las marcas que dejaron las situacio-nes escolares y educativas en él o en ella. De este modo, el punto de partida de la formación es la propia experiencia

los tallErEs dE constrUcción dEl rol ProFEsional Están PEnsados Bajo El sUPUEsto dE qUE Es nEcEsario instalar Una rElación dialÉctica EntrE tEorÍa Y Práctica En la ForMación UniVErsitaria. Esto iMPlica roMPEr con aqUElla lóGica tradicional En la qUE PriMEro Es nEcEsario conocEr los FUndaMEntos tEóricos Para lUEGo aPlicar Esa tEorÍa En la Práctica

33

para poder abarcar la historia personal y profesional en un recorrido que transita entre la teoría y la práctica.Asimismo, se puede proponer narrar las propias experien-cias educativas que se vivencian como testimonio, regis-trando lo significativo, lo relevante, los inconvenientes y lo que es necesario mejorar. Se trata de entender por qué, para qué y cómo un profesor lleva adelante su tarea y dar cuen-ta, de manera explícita, de ese conocimiento.Para ilustrar lo anterior, cuando en el marco del Profeso-rado Universitario un docente en formación realiza una observación y análisis de una situación de enseñanza, habi-tualmente aparecen en el registro valoraciones de lo obser-vado que se vinculan con la concepción de enseñanza que tiene el estudiante. Comentarios como “Me gusta como da la clase”, o “Valoro cómo explicó el tema el docente” dan cuenta de una mirada de la enseñanza en tanto actividad centrada solamente en la transmisión, mirada que es pues-ta en cuestión en el Profesorado Universitario. Lo mismo sucede cuando un estudiante de una profesión de la salud observa un fragmento de una escena de la prác-tica profesional filmada y advierte, a partir del análisis y de las intervenciones del docente, tener una mirada que legi-tima un tipo de relación profesional que seguramente será interrogada, interpelada desde el enfoque que se sostiene en la carrera y su material teórico.

ensayar el rol profesional de manera verosímilAprender los gestos, los modos de actuar, tomar decisio-nes, pensar y hacer la práctica profesional es crucial para la formación de profesionales. Por eso, tal como hemos comentado anteriormente, creemos que es posible iniciar el ensayo de situaciones propias de la práctica a lo largo

de toda la formación. Claramente habrá una progresión y un aumento en la complejidad a lo largo de la carrera.Ensayar el rol implica que los estudiantes puedan pro-bar, arriesgarse, pensar, volver a ensayar y así ir cons-truyendo un bagaje de experiencias que articulan prácti-cas y teorías. Tal como plantea Guevara (2017), el ensayo constituye en sí mismo un modo de formar. De allí que el acompañamiento del docente será fundamental para promover la reflexión sobre lo que el futuro profesional hace y lo que piensa sobre aquello que hace.Para ensayar el rol, las prácticas simuladas son un dis-positivo muy apropiado, a condición de ser verosímiles, es decir, tienen que ser creíbles. Las prácticas simuladas son propuestas potentes para la reflexión en la medida en que los estudiantes en formación deben anticipar escena-rios posibles, tomar decisiones in situ al desarrollar una práctica y finalmente analizar y reflexionar sobre lo su-cedido. Además la mirada y devolución de los pares que participan en la práctica simulada (con algún rol) y ofre-cen retroalimentación a quien lleva adelante la enseñanza resulta ser fundamental para colaborar en la construcción del conocimiento que se pone en juego en esta experien-cia. Es decir, la idea no radica en simular para entrenar habilidades (aunque las presuponga), sino para reflexio-nar sobre las prácticas y en consecuencia, mejorarlas.Las prácticas simuladas que aquí mencionamos son si-mulaciones escénicas, en tanto presentan un problema profesional a resolver, una situación conflictiva o dilemá-tica a partir de la cual los estudiantes asumen diferentes roles, toman decisiones y se comunican entre sí. Pueden ser tanto simulaciones de clases (en el caso de la forma-ción docente) como simulaciones de distintas interven-ciones profesionales del nutricionista, kinesiólogo, etc.

ATENCIÓN AMBULATORIA INTERDISCIPLINARIADE PACIENTES CON DISCAPACIDAD

Mail: info@cermisaludsa.com.ar Web: www.cermisaludsa.com.ar

AV. RIVADAVIA 4684 CABA / 4901-9081

AV. CORDOBA 3534 CABA / 4862-0204

AV. PTE. PERON 1045 - SAN FERNANDO - PROV. DE BS. AS.

DR. EIZAGUIRRE 2431 - SAN JUSTO - PROV. DE BS. AS.

34

El dispositivo puede implementarse teniendo en cuenta tres momentos: el de la anticipación y reconocimientos de las características de la escena a simular, el del desa-rrollo de la situación simulada propiamente dicha y el del análisis de esta a partir de distintas miradas: la del estudiante que desarrolla la escena, las de los compa-ñeros que participan con distintos roles en ella y las de los observadores que registran lo sucedido. Usualmente los docentes que implementan el dispositivo diseñan una serie de consignas tendientes promover prácticas reflexivas en torno a la construcción del rol profesional.Las prácticas simuladas son emplea-das en distintos trayectos formativos. En la formación pedagógica de pro-fesionales, por ejemplo, se propone a los estudiantes diseñar, implementar y analizar una clase donde los pro-pios compañeros actúan de alumnos. Es en el ensayo de la práctica cuan-do se aprenden, entre otros, la urgencia y la simultaneidad implicadas en toda situación de enseñanza. Es ahí, al tener que poner en juego, en acto, una planificación concreta, para unos destinatarios reales, con un propósito singular, que se evidencian para los futuros docentes, las tensiones entre el diseño y la práctica, las creencias enraizadas, la di-ficultad de tomar decisiones in situ, entre otras cuestiones. Tal como se advierte, el dispositivo, cuando se diseña con-templando un momento de anticipación, de actuación y de análisis de lo sucedido en clave reflexiva, permite la explo-ración y ensayo de ciertas tareas centrales de la profesión.

Para seguir pensandoEn nuestra Universidad, luego de cinco años de trabajo en los talleres de construcción del rol profesional, y poniendo el acento en la formación profesional desde el primer año, hemos reconocido las siguientes condiciones para su ade-cuado desarrollo:- Que una cuestión central es la articulación entre dispo-sitivos de formación, experiencias y categorías teóricas. El espacio requiere que los docentes pongan en el centro de la formación las experiencias para poder tomar dis-tancia y articularlas con aportes teóricos. Esto a los estu-diantes puede no resultarles sencillo por la potencia que pueden tener las experiencias. Es parte del rol docente intervenir para que las categorías teóricas se pongan en juego sustancialmente.- Que los docentes que coordinan los talleres requieren expertice tanto en su campo disciplinar como en conoci-mientos pedagógico- didácticos, con una concepción de

enseñanza en tanto generación de retos y desafíos para los estudiantes.- Que los estudiantes son demandados a desarrollar un rol muy diferente al que han desempeñado histórica-mente. Se plantean tensiones en los momentos iniciales de los talleres, en tanto se busca explícitamente desequi-librar tanto la mirada sobre la profesión como el oficio de estudiante construido. Entendemos que ese desequi-librio es necesario y que modificar la mirada profesional y rol de estudiante diferente lleva tiempo.Trabajar en los talleres de construcción del rol profesio-

nal requiere un trabajo articulado entre los dispositivos de formación y los marcos conceptuales, entre los docentes que participan de las ex-periencias (y con docentes de otros espacios curriculares), con alta dis-posición al acompañamiento y al diálogo, entre las creencias de los

estudiantes y los marcos teóricos. El desafío, para docentes y estudiantes radica en disponer-se a acompañar, para los primeros, y a transitar, para los segundos, un trayecto formativo que ofrezca oportunida-des desde un inicio y en forma constante y sistemática, para explorar, ensayar y comprender teóricamente las tareas, gestos y competencias propias de la profesión.

Bibliografía

– ALLIAUD, A. (2004): “La experiencia escolar de maestros inexpertos. Biografías, trayectorias y práctica profesional”, en Revista Iberoamericana, 34 (3). Disponible en<http://www.rieoei.org/deloslectores/784Alliaud.PDF> [fecha de acceso: 12/01/08].

– ANIJOVICH Y OTROS (2009): Transitar la formación pedagógica. Paidós, Buenos Aires.

– CAPOROSSI, A. (2009). Las narrativas como dispositivo para la construcción del conocimiento profesional de las prácticas docentes en SANJURJO, L. (Coord) (2009). Los dispositivos para la formación en las prácticas profesionales. Rosario, Homo Sapiens.

– EISNER, E. (1998): El ojo ilustrado: Indagación cualitativa y mejora de la práctica educativa. Editorial Paidós, Buenos Aires.

– EVERTSON, C. y GREEN, J. (1989): “La observación como indagación y método”, en: Wittrock (comp.): La investigación de la enseñanza II. Métodos cualitativos y de observación. Paidós, España.

– GUEVARA, J. (2017), “Los modos de formar: una vía para la transmisión del saber experiencial en los espacios de práctica”, en Domingo, Angels y Anijovich, Rebeca (Coods.) (2017), Práctica reflexiva: escenarios y horizontes. Avances en el contexto internacional. Buenos Aires, Aique. pp. 45 – 63.

– PIOVANI, J: (2007). “La Observación”, en: Marradi, A; Archenti, N y Piovani, Metodología de las ciencias sociales. Emecé, Buenos Aires.

– ROCKWELL, E. (2009): La experiencia etnográfica. Historia y cultura en los procesos educativos. Paidós, Buenos Aires.

– SANTOS GUERRA, M. A. (1993): Hacer visible lo cotidiano: Teoría práctica de la evaluación cualitativa de centros escolares. Akal Universitaria, Madrid.SCHÖN, D. (1997): El profesional reflexivo. Paidós, Barcelona.

las Prácticas siMUladas son EMPlEadas En distintos traYEctos ForMatiVos. En la ForMación PEdaGóGica dE ProFEsionalEs, Por EjEMPlo, sE ProPonE a los EstUdiantEs disEÑar, iMPlEMEntar Y analizar Una clasE dondE los ProPios coMPaÑEros actúan dE alUMnos

36

[ tecnoLogía ]

Por Elio a. Prieto González

Los procesos conside-rados complejos son

el resultado de muchos factores que pueden además variar de intensidad en el tiempo y en el espacio. Las in-teracciones que se producen entre seres vivos y el entorno en el que se encuentran efectores físicos, químicos y biológicos generan efectos que pue-den ser antagónicos entre sí o ser por el contrario sinérgicos, de sumación o multiplicación, tales interacciones son complejas y en ellas, el número de variables involucradas es muy grande (1). Muy grande significa que pueden ser descritas con números de varios ceros, y que las condiciones interme-dias entre los efectores y el o los resul-tados varían con velocidades e inten-sidades diversas y a su vez inestables.

El genotipo es el conjunto de genes de un individuo, es la expresión funcio-nal del genoma. El genotipo se con-cibe de manera reduccionista al refe-rirlo a una característica del sujeto, de ahí que podemos hablar del genotipo asociado a la celiaquía, al cáncer here-ditario no polipósico o a la suscepti-bilidad a la obesidad. Por otra parte, el fenotipo (lo externo o phaenomenon) es el resultado de las interacciones en-tre el genotipo y el ambiente (2).Es una definición clásica de genética, aparentemente simple: Genes + Am-biente = Fenotipo. Sin embargo, eso no describe lo que realmente ocurre: el fenotipo es el resultado de las in-teracciones entre los efectos de los genes en un sistema biológico y los efectos de los determinantes ambien-tales entre sí y con el sistema bioló-gico. Reducido, por supuesto a un conjunto limitado de genes que en

la realidad esta interconectados con otros y así sus efectos son el resultado de las interacciones entre ellos (3). Un ejemplo son las variantes clínicas en la Celiaquía que pueden ser la con-secuencia de genes modificadores no HLA, aunque cuando se habla de ge-notipo asociado a la Celiaquía, la ma-yoría de las veces solamente se consi-deran los genes HLA DQ2 y DQ8 (4).El cáncer puede ser considerado como un fenotipo cuyas principales características son las que expresan las interacciones entre las mutacio-nes en diversos genes supresores y oncogenes con el ambiente (5). Es un fenotipo en el que se observa la proliferación descontrolada, la indi-ferenciación, los cambios en la ex-presión de receptores hormonales, la angiogénesis y la capacidad de me-tastizar entre otras (6).El cáncer (o los cánceres), en sus diferentes localizaciones, sus varia-bles histológicas y su respuesta a la terapia onco específica, es la expre-sión de fenotipos. La incidencia y prevalencia de los cánceres, guarda relación con agentes ambientales y cambios del entorno metabólico in-dividual, tales como los relacionados con la obesidad (7).En tal sentido la cooperación de los carcinógenos ambientales y su efecto sobre individuos de una población heterogénea en cuanto a sus geno-

Al enfoque tradicional epidemiológico, se ha sumado el de la inteligencia artificial que dispone de las herramientas para el análisis de una gran cantidad de datos y que puede determinar cuáles son las variables que más se asocian al estado de paciente con enfermedad neoplásica

intEliGEncia artiFicial En EstUdios dE GEnotoXicidad Y oncoEPidEMioloGÍa

El autor es profesor en la Licenciatura de Nutrición ISALUD. Médico Especialista en Genética Clínica. Graduado en la Universidad Médica de la Habana y el Instituto Nacional de Onco-logía y Radiobiología de Cuba. Investigador en Toxicología Genética, Citogenética y Biología Celular. Aplicación de Inteligencia Artificial a la investigación médica. Director de proyectos en el Centro de Altos Estudios en Ciencias Humanas y de la Salud (CAECIHS), relacionados con el papel de la obesidad y los hábitos nutricionales con las lesiones en el ADN y el cáncer.

37

tipos, convierten la tarea de definir aquellas exposiciones influyentes sobre la incidencia de cánceres espe-cíficos, en algo muy difícil (8).La prevención del cáncer requie-re de la elucidación de cuáles son las interacciones que determinan el aumento de la incidencia de los diferentes cánceres en poblaciones especificas. Los estudios en los que se definen las redes de control bioquímico, las variaciones en la expresión genética y sus interacciones son necesaria-mente reduccionistas, puesto que es imposible investigar todos los genes candidatos, con todos los carcinóge-nos sospechados, sin dejar de lado, aquellos alimentos o conductas que funcionan como anti carcinógenos, tal es el caso de las frutas y el ejer-cicio físico.

inteligencia artificialEnfrentar el problema de las inte-racciones entre los conjuntos de variables que caracterizan a los in-dividuos (hereditarias, daño gené-tico, metabólicas, …) y las variables ambientales (nutricionales, ocupa-cionales, hábitat, hábitos tóxicos…) es una empresa que reviste mucha complejidad y que debe ser aborda-da con un enfoque dual. Este debe continuar el estudio en profundidad de cada uno de los aspectos biológi-cos que están incluidos en cada uno de los aspectos mencionados. Por ejemplo, hereditarios: genes de res-puesta al estrés oxidativo, genes de enzimas del complejo de citocromo p450, genes de reparación del ADN, entre otros. Daño genético: significa-do para el proceso neoplásico de las lesiones de simple y doble cadena del ADN, mutaciones inducidas en genes de reparación, inestabilidad cromosómica por nombrar algunos. Mientras que en los estudios am-bientales pueden mencionarse como

ejemplos factores nutricionales, el consumo de ácidos grasos omega 3 y 6, el consumo de antioxidantes, de fibras, de carne roja. (9,10).Los genes se pueden secuenciar, determinar sus variantes asociadas al desarrollo neoplásico, rastrear su presencia en las poblaciones, definir su capacidad de producir cáncer al mutar, saber si es necesaria una o más mutaciones y que proteínas al-teradas aparecen cuando se producen los cambios genéticos. En el ambiente pueden detectarse aque-llos agentes capaces de producir aberraciones cromosómicas y muta-ciones. También es posi-ble evaluar a la obesidad como generadora de un entorno pro carcinogéni-co, los efectos de la infla-mación crónica asociada a esa enfermedad, las alteraciones vinculadas a las adipocitoquinas, el estrés oxidativo, las pro-teínas de estrés (11). Esos participantes: genes, am-biente, entorno metabó-lico, sistema inmune son el terreno donde se desa-rrollan los cánceres y son investigados en conjunto para identificar aquellos factores ambientales e individuos que al vincularse pueden llevar al cáncer (12,13). La complejidad de las interacciones genes ambiente, sus dimensiones es-pacio temporales orientan a pensar en la necesidad de hacer estudios donde se evalúen muchas variables para definir cuáles son las combinaciones que puedan ser las responsables ma-yores de la presencia de cáncer en las poblaciones en estudio. Este enfoque combinatorio es posible gracias a la inteligencia artificial (AI) (14).

La inteligencia artificial es el térmi-no utilizado para describir el desa-rrollo de procesos similares a los de la inteligencia humana mediante he-rramientas informáticas. Los proce-sos considerados son el aprendizaje (la adquisición de información y de las reglas para su utilización), el ra-zonamiento (mediante el empleo de reglas o algoritmos que conducen a definiciones/conclusiones parciales

o definitivas) y además la capacidad de autocorrec-ción (14).El termino IA fue pro-puesto ya en 1956 por John McCarthy, un es-pecialista en informáti-ca norteamericano (15). Actualmente es un con-cepto que incluye la au-tomatización robótica, el desarrollo de sistemas con habilidades, como re-conocer patrones visuales, jugar al ajedrez, realizar diagnósticos médicos, desarrollar vehículos au-tónomos que funcionan en entornos reales, proce-samiento del lenguaje na-tural y el análisis de gran número de datos, aplica-ción que ha crecido mucho a la par de los sistemas de alta capacidad de pro-

ducción de tales datos, que permiten encontrar patrones relacionales entre ellos con mucha mayor rapidez que los cerebros humanos y que en Bio-logía avanzada, Medicina y Nutri-ción, pueden resumirse en el término omics. Este sufijo (ómica en español) abarca a la Genómica, la Proteómi-ca, Metabolómica y Nutrigenómica como ejemplo de procedimientos que profundizan hasta el nivel molecular en la caracterización de los genes, proteínas, metabolitos o nutrientes en individuos o poblaciones (16,17).

el cáncer, en sus diferentes localizaciones, sus variables histológicas y su respuesta a la terapia oncoespecífica es la expresión de fenotipos. La incidencia y prevalencia de los cánceres, guarda relación con agentes ambientales y cambios del entorno metabólico individual, tales como los relacionados con la obesidad

38

Los estudios epidemiológicos se ba-san en el análisis de los efectos de muchos genes y factores ambienta-les en la aparición del cáncer (18). Al enfoque tradicional epidemiológico, se ha sumado el de la Inteligencia Artificial que dispone de las herra-mientas para el análisis de una gran cantidad de datos y que puede de-terminar cuáles son las variables que más se asocian al estado de paciente con enferme-dad neoplásica (19).

minería de datosLa identificación de re-laciones entre factores dentro de un conjunto de información, que en con-junto se denomina Mine-ría de Datos (MD) (Data Mining), puede aplicarse al estudio de las interac-ciones de elementos del ambiente con el ADN y al de los factores asociados al desarrollo del cáncer. Los términos Minería de Datos y Descubrimiento del Conocimiento (KDD según sus siglas en in-glés) a menudo se los trata como sinónimos. En general está aceptado que MD se refiera a un paso particular en el proceso que consiste en la aplicación de algoritmos especí-ficos para extraer patrones o mode-los de los datos. Hay otros pasos en el proceso del conocimiento KDD ade-más de la MD: la preparación de los datos, la selección y limpieza de es-tos, la incorporación de conocimiento previo, y la propia interpretación de los resultados de minería. Estos pasos aplicados de una manera iterativa e interactiva aseguran que se les extrai-ga conocimiento útil a los datos. Hoy es de suma importancia de incluir en la metodología el pre-proceso de los

datos, y la formalización del conoci-miento descubierto. La Inteligencia Artificial es una disciplina que englo-ba a ambos conceptos (20).Un ejemplo aplicado en un estudio realizado por nosotros es el de la Teo-ría de la Información de Shannon (21). El estudio tenía como objetivo evaluar el Efecto de la obesidad sobre los niveles de daño en el ADN determinado por elec-

troforesis alcalina de células aisladas en gel de agarosa o Ensayo Cometa. La muestra estaba constituida por un grupo de 54 mujeres resi-dentes en la periferia de la Ciudad de la Plata. Al in-cluir las variables ambien-tales, relativas al hábitat, los patrones de consumo de alimentos, los hábitos tóxicos, los niveles de glu-cosa y lipoproteínas entre otras se alcanzó el numero de 159 variables. El análi-sis de todas las combina-ciones posibles, designado con la letra Q era igual a 8,57 x 109. El tiempo esti-mado para realizar todos los cálculos combinatorios podía llevar 1,33 años uti-lizando una computadora de última generación, algo que no era conveniente en

el contexto del estudio.El empleo de algoritmos de Inteligen-cia Artificial era lo que permitiría ex-plicar cual era la combinación de va-riables que mejor explicaba el nivel de daño en el ADN. El estudio mediante los métodos de IA podía hacerse en menos tiempo y sin perder el análisis de la complejidad de las interacciones. Es por lo que se aplicó la Teoría de la Información de Shannon (21) que hace posible el cálculo del aporte de las variables ambientales, metabóli-cas, antropométricas, nutricionales y de hábitos tóxicos. La aplicación de

los métodos de IA condujo al desarro-llo de dos modelos de Regresión Li-near Múltiple explicativos que fueron analizados y discutidos por los inves-tigadores médicos a fin de corroborar la pertinencia de las asociaciones des-critas en los polinomios resultantes: el modelo más sencillo y el modelo me-jor, que involucraron a 6 y 14 variables respectivamente. La r calculada en el mejor modelo fue de 55.72%. El tiem-po necesario para hacer los cálculos fue de 2 horas y 4 minutos (Kamlofs-ky J. Comunicación Personal).El estudio de la relación de las carac-terísticas ambientales, antropomé-tricas, nutricionales y tóxicas con el nivel de daño al ADN en una mues-tra pequeña, pero con un numero de variables elevado, permite ilustrar la potencia de uno de los procedi-mientos de IA. El daño en el ADN detectado por el Ensayo Cometa es un biomarcador de efecto que cada vez gana más relevancia en la evaluación y manejo de afecciones producidas por alteraciones genéticas y que en el caso del estudio mencionado, puede contribuir a comprender mejor las re-laciones entre IMC y roturas de sim-ple cadena en el ADN. Los resultados indican que los niveles de glucemia, la circunferencia abdominal, el por-centaje de grasa visceral, la dieta rica en vegetales o por el contrario en car-nes, la residencia en áreas con mayor contaminación del aire, son factores que intervienen en la relación entre el IMC y el índice de daño al ADN. La aplicación de la IA hizo posible encontrar una correlación positiva, aunque no significativa entre las va-riables. Una relación que expresa me-jor la realidad que la que se obtiene haciendo evaluaciones que no inclu-yen todas las combinaciones posibles de variables.El estudio siguiente fue diseñado para poder aplicar la IA. El cáncer es considerado como un fenotipo

es necesario mencionar que la posibilidad de encontrar asociaciones novedosas que deban ser explicadas, lo que implica que los procedimientos de ia en nuestro campo tienen un carácter heurístico que justifica el apelativo de inteligencia a estas funciones de los sistemas informáticos.

40

relacionado a un conjunto de inte-racciones.El estudio de corte transversal, tipo encuesta se ha venido aplicando en una muestra de la población que incluye a 1600 personas sanas al momento de la entrevista y 300 pa-cientes con diagnóstico positivo de cáncer. Se cumplió con los requeri-mientos de Bioética, habiendo sido aprobado por 2 comités de Ética. Se tomaron en conjunto 52 preguntas cuyas respuestas posibles están entre 6 y 20. Se elaboró una base de datos que permite exportar fácilmente los resultados para el procesamiento de la información. En el estudio de Hábitos y Enferme-

dad Neoplásica se espera encontrar una mayor potencia en las asociacio-nes con una muestra que es grande en comparación con estudios como el arriba comentado sobre la relación entre la obesidad y el daño al ADN, pero pequeña en comparación con los estudios epidemiológicos clá-sicos. La posibilidad de encontrar asociaciones biológicamente susten-tables después de combinar todas las variables que no sean excluidas por la IA en un primer paso, abre el cami-no a una mejor comprensión de cuá-les son las variables, cual la magni-tud de éstas, que puedan asociarse a la presencia de cáncer en la población de una región particular del país.

Es necesario mencionar que la posi-bilidad de encontrar asociaciones no-vedosas que deban ser explicadas, lo que implica que los procedimientos de IA en nuestro campo tienen un ca-rácter heurístico que justifica el apela-tivo de inteligencia a estas funciones de los sistemas informáticos.Es un primer paso para el desarrollo de estudios multicéntricos en los que se obtengan datos aún más precisos y en una muestra aun mayor, condi-ciones que mejoren la capacidad de generar descripciones matemáticas del aporte de los antecedentes heredo familiares, hábitos y conductas de la población al desarrollo de la enferme-dad neoplásica.

1. Ladyman J., Lambert J., Wiesner K. (2013). What is a complex system? Eur. J. Philos. Sci., 3 (1):33-67

2. Jones R, Pembrey M, Golding J, Herrick D. (2005).The search for genenotype/phenotype associations and the phenome scan. Paediatr Perinat Epidemiol. 19(4):264-75. Review. PubMed PMID: 15958149.

3. Lehner B. (2007). Modelling genotype-phenotype relationships and human disease with genetic interaction networks. J Exp Biol;210(Pt 9):1559-66. Review.PubMed PMID: 17449820.

4. Coleman C, Quinn EM, Ryan AW, Conroy J, Trimble V, Mahmud N, Kennedy N, Corvin AP, Morris DW, Donohoe G, O’Morain C, MacMathuna P, Byrnes V, Kiat C, Trynka G, Wijmenga C, Kelleher D, Ennis S, Anney RJ, McManus R. (2016). Common polygenic variation in coeliac disease and confirmation of ZNF335 and NIFA as disease susceptibility loci. Eur J Hum Genet. 24(2):291-7. doi: 10.1038/ejhg.2015.87. Epub 2015 Apr 29. PubMed PMID: 25920553; PubMed Central PMCID: PMC4717209.

5. Dingli D, Chalub FA, Santos FC, Van Segbroeck S, Pacheco JM. (2009). Cancer phenotype as the outcome of an evolutionary game between normal and malignant cells. Br J Cancer;101(7):1130-6. doi: 10.1038/sj.bjc.6605288. Epub 2009 Sep 1.PubMed PMID: 19724279; PubMed Central PMCID: PMC2768082.

6. Gupta SC, Kim JH, Prasad S, Aggarwal BB. (2010).Regulation of survival, proliferation, invasion, angiogenesis, and metastasis of tumor cells through modulation of inflammatory pathways by nutraceuticals. Cancer Metastasis Rev.;29(3):405-34. doi: 10.1007/s10555-010-9235-2. Review. PubMed PMID: 20737283

7. Hu Z, Brooks SA, Dormoy V, Hsu CW, Hsu HY, Lin LT, Massfelder T, Rathmell WK, Xia M, Al-Mulla F, Al-Temaimi R, Amedei A, Brown DG, Prudhomme KR, Colacci A,Hamid RA, Mondello C, Raju J, Ryan EP, Woodrick J, Scovassi AI, Singh N, Vaccari M, Roy R, Forte S, Memeo L, Salem HK, Lowe L, Jensen L, Bisson WH, KleinstreuerN. (2015).Assessing the carcinogenic potential of low-dose exposures to chemical mixtures in the environment: focus on the cancer hallmark of tumor angiogenesis. Carcinogenesis. 36 Suppl 1:S184-202. doi: 10.1093/carcin/bgv036. Review.PubMed PMID: 26106137; PubMed Central PMCID: PMC4492067.

8. Domingo JL, Nadal M. (2017).Carcinogenicity of consumption of red meat and processed meat: A review of scientific news since the IARC decision. Food Chem Toxicol.105:256-261. doi: 10.1016/j.fct.2017.04.028. Epub 2017 Apr 24. Review. PubMed PMID: 28450127.

9. Davies AE, Albeck JG. (2018) Microenvironmental Signals and Biochemical Information Processing: Cooperative Determinants

of Intratumoral Plasticity and Heterogeneity. Front Cell Dev Biol. 20;6:44. doi: 10.3389/fcell.2018.00044. eCollection 2018. Review. PubMed PMID: 29732370; PubMed Central PMCID: PMC5921997.

10. Eastmond DA. (2017). Recommendations for the evaluation of complex genetic toxicity data sets when assessing carcinogenic risks to humans. Environ Mol Mutagen. ;58(5):380-385. doi: 10.1002/em.22078. Epub 2017 Mar 7. PubMed PMID: 28266084.

11. Brinke A, Buchinger S. (2017).Toxicogenomics in Environmental Science. Adv Biochem Eng Biotechnol.;157:159-186. doi: 10.1007/10_2016_15.

12. Umbuzeiro GA, Heringa M, Zeiger E. (2017).In Vitro Genotoxicity Testing: Significance and Use in Environmental Monitoring. Adv Biochem Eng Biotechnol.;157:59-80. doi: 10.1007/10_2015_5018

13. Afanasieva K, Sivolob A. (2018) Physical principles and new applications of comet assay. Biophys Chem.;238:1-7. doi: 10.1016/j.bpc.2018.04.003. Epub 2018 Apr 20.

14. McCorduck, P. (2004). Machines Who Think. A personal inquiry into the history and prospects of artificial intelligence. New York: A K Peters/CRC Press

15. The History of Artificial Intelligence History of Computing CSEP 590A University of Washington December 2006. https://courses.cs.washington.edu/courses/csep590/06au/projects/history-ai.pdf

16. Fenech, M., El-Sohemy, A., Cahill, L., Ferguson, L. R., French, T.-A. C., Tai, E. S., … Head, R. (2011). Nutrigenetics and Nutrigenomics: Viewpoints on the Current Status and Applications in Nutrition Research and Practice. Journal of Nutrigenetics and Nutrigenomics, 4(2), 69–89. http://doi.org/10.1159/000327772

17. Clish CB. (2015). Metabolomics: an emerging but powerful tool for precision medicine. Cold Spring Harbor Molecular Case Studies, 1(1), a000588. http://doi.org/10.1101/mcs.a000588

18. Grasgruber P, Hrazdira E, Sebera M, Kalina T. (2018). Cancer Incidence in Europe: An Ecological Analysis of Nutritional and Other Environmental Factors.Front. Oncol, 13 June 2018| https://doi.org/10.3389/fonc.2018.00151

19. Liu Z, Chen D, Chen X, Jia H. (2009). Computational Data Mining in Cancer Bioinformatics and Cancer Epidemiology. Journal of Biomedicine and Biotechnology, 2009, 582697. http://doi.org/10.1155/2009/582697

20. Riquelme J, Ruiz R, Gilbert K. (2006). Mineria de datos: Conceptos y tendencias. Revista Iberoamericana de Inteligencia Artificial 10 (29):11-18.

21. Shannon CE. “A mathematical theory of communication.” ACM SIGMOBILE Mobile Computing and Communications Review 5.1, 1948, pp. 3-55.

referencias

42

[ aLimentoS ]

Se realizó en el 5° Seminario Inter-nacional Alimentos y Salud: tenden-cias y regulaciones, que organizó la Maestría en Gestión de la Seguri-dad Alimentaria en el marco del convenio de cooperación de ISA-LUD con la Universidad Católica San Antonio de Murcia (UCAM), de España. La actividad formó parte del Ciclo de Seminarios Ali-mentos y Salud que fue premiado por la Fundación ArgenINTA en la categoría Campañas de Difusión y Educación que promuevan los há-bitos saludables, la innovación y la sustentabilidad agroalimentaria.En el acto de apertura las palabras de bienvenida estuvieron a cargo de Walter García y Sonia Tarragona, mientras Natalia Jakubowski, direc-tora nacional del Instituto Nacional de Alimentos de la Administración Nacional de Medicamentos, Ali-mentos y Tecnología Médica (An-mat) se refirió a la interconexión entre las distintas jurisdicciones que permitió reducir el tiempo de res-puesta de seis meses a 24 horas.

“Rompimos ese mal hábito de un Es-tado burocrático y para eso tuvimos que generar una reingeniería de los procesos buscando la simplificación, la especificación de los pedidos, la transparencia y que las exigencias sean las mismas para cualquier pro-

vincia. Se está incorporando el Có-digo Alimentario Argentino y con la digitalización estamos logrando que los sistemas se hablen y así con más información disponible y coordinada se puedan tomar mejores decisio-nes”, señaló la directora de la Anmat.Por su parte, en el panel sobre Ten-dencias Internacionales en Rotulación Nutricional de Alimentos, Javier Mo-rán, director del Instituto Universita-rio de Innovación Alimentaria de la UCAM, fue contundente al afirmar que “los consumidores quieren infor-mación más clara” y que el etiqueta-do frontal con los perfiles nutriciona-les es lo que se pretende lograr. Pero advirtió que a la hora de combinar una correcta alimentación y una ade-cuada nutrición no siempre se hace lo que se predica.“En Europa el precio es el principal factor de influencia a la hora de com-prar y en Estados Unidos, por ejem-plo, todos quieren comer bien pero el problema es que en general aquellos alimentos con más azúcares, sales y grasas son los más baratos. Y esto no

Un encuentro internacional analizó las tendencias en la regulación de los alimentos, con eje en las exigencias de etiquedado y en la búsqueda de una alimentación saludable que, además, impacte favorablemente en el sistema sanitario

EtiqUEtado Frontal: los consUMidorEs nEcEsitan Una inForMación Más clara

“El rotulado importa, claro, pero es sólo una parte del problema, no la solución”

Ginés González García (Universidad isalUd)

43

se ha tenido en cuenta al marcar los perfiles nutricionales y el etiquetado enfrente del envase”, señaló el es-pecialista en medicina comunitaria, salud y puericultura, en su quinta presentación en ISALUD. Y agregó: “Hay un nuevo consumidor que además quiere saber cómo ese ali-mento o bebida influye dentro de su dieta personal. Y esto es lo que la industria ha empezado a trabajar”.

epidemia globalEl especialista alertó que para el 2020 todos los países van a superar en un 40% su índice de obesidad y eso impacta también en la econo-mía de la salud porque a nivel de políticas públicas el índice de masa corporal medio tiene que ver con el gasto en salud. A continuación, se realizó una te-leconferencia con Gastón Ares, del Centro de Investigación Básica de la Facultad de Psicología de la Univer-sidad de la República, Montevideo, Uruguay, que destacó que “ya no se

discute la necesidad de modificar los hábitos alimentarios de la población sino el cómo hacerlo y lograrlo”.Ares agregó que “desde la indus-tria escuchamos siempre que no hay que regular sino educar, sin embargo, las motivaciones no son suficientes para producir el cam-bio mental, porque en un escena-rio donde aparecen precios, stocks, presiones de la publicidad que motivan a consumir determinados alimentos, estas barreras hacen que las motivaciones a favor de los con-sumidores sean difíciles de lograr si no tenemos regulaciones, si no promovemos cambios tanto en los alimentos como en el entorno ali-mentario”.En el segundo panel se abordó la Si-tuación de las Políticas Públicas sobre Rotulación Nutricional en Argentina, mesa que fue coordinada por Ma-tías De Nicola, docente de ISALUD. La visión de la industria elaborado-ra de alimentos fue abordada por Carla Martín Bonito, directora eje-cutiva de la Coordinadora de las In-dustrias de Productos Alimenticios (COPAL), que resaltó la importan-cia de reconocer el entramado em-presario argentino, que en un 97% es pyme y en los últimos años tuvo una caída de más de 300 empresas en condiciones de exportar.“El rotulado nutricional -aclaró la directora- no es una barrera al co-mercio en sí misma, se convierte en una barrera cuando no se logra ar-monizar y manejar medidas que res-ponden a una decisión de bloque y eso sí puede generar implicancias en la negociación. Y la otra cuestión es entender en qué situación está el sec-tor cuyos datos de competitividad de hoy nos alarman. La implicancia de los costos logísticos, que van del 30 al 40% dependiendo del sector, y la carga tributaria directa que se en-

cuentra entre las más altas dentro de los países que encabezan el ranking internacional”.Aquí se produjo un interesante con-trapunto en la visión del sector con Mercedes Nimo, directora Nacional de Alimentos y Bebidas de la Secre-taría de Agroindustria de la Nación, que resaltó en cambio que “sí hubo una evolución”, aunque todavía “no se puedan mostrar los resulta-dos completos, pero hay un avan-ce”. Nimo destacó que la Argentina vive de los alimentos y el desarrollo económico, regional y local de cada pueblo del país depende de este sector: “El 65% de todas las expor-taciones argentinas dependen de la agroindustria, son 25.000 millones de dólares todos los años que las empresas que exportan proveen de divisas al país”.Además, según la funcionaria, por primera vez en Argentina se están llevando adelante negocia-ciones comerciales abiertas de ma-

“Con la digitalización estamos logrando que los sistemas se hablen y así con más información disponible y coordinada se puedan tomar mejores decisiones”

natalia jakubowski (anMat)

“El 65% de todas las exportaciones argentinas dependen de la agroindustria, son 25.000 millones de dólares todos los años que las empresas que exportan proveen de divisas al país”

Mercedes nimo (secretaría de agroindustria)

44

nera simultánea: “Tenemos cinco acuerdos de libre comercio con el Mercosur, estamos realizando ca-pacitaciones desde el área y sólo en 2018 ya llevamos 25.800 alumnos de todo el país y del exterior que toman estos cursos de gestión”. A modo de reflexión señaló que to-das las medidas se llevan adelante con una mirada de integralidad y la predisposición del Estado nacional a generar gobernanza construyen-do redes y diálogos permanentes entre el sector público y privado.Verónica Risso Patrón, coordinadora del Programa de Alimentación Salu-dable y Prevención de Obesidad de la Secretaría de Salud de la Nación, fue clara al sostener que “estamos frente a una epidemia global de obesidad que genera enfermedad, muerte y costos en salud”. En ocho años creció la obesidad un 42% en adultos, se registran más hombres obesos pero las mujeres están yen-do cada vez más rápido hacia un crecimiento en el sobrepeso y la obesidad: “Esto se manifiesta en las poblaciones más vulnerables, entre

2007 y 2012, según datos de la en-cuesta mundial de salud escolar en Argentina el sobrepeso aumentó un 60% y la obesidad un 80%. Es una epidemia y como toda epidemia te-nemos que atacar pronto”, advirtió.Según la coordinadora, en la Argen-tina de hoy se consume cada vez más alimentos ultra-procesados y pocos alimentos frescos como frutas y hortalizas, además los entornos no son saludables y la información alimentaria no está llegando a la po-blación: “Hacen falta políticas multi-sectoriales, educación para modificar la demanda de los alimentos y que sean más saludables, y una de esas políticas tiene que ver con la regula-ción de los etiquetados”. Pero aclaró también que es muy difícil comparar papers cuando hay sistemas que son voluntarios en una parte del mundo y otros que son obligatorios.Costa Rica y Nueva Zelanda están liderando un grupo de trabajo de especialistas para formular reco-mendaciones estándar de etiqueta-do frontal de alimentos. El CODEX Alimentario o Código de Alimen-tos es una organización interna-cional encargada de armonizar las normativas locales sobre alimentos y bebidas, abarcando al 99% de la población a través de la represen-tación de 189 países miembros. En el seno de esta organización, desde noviembre de 2016, se viene anali-zando los diversos sistemas que se aplican en el mundo para formular recomendaciones que armonicen los criterios de etiquetado, a la luz de los resultados de evidencia cien-tífica en la materia.Según Tatiana Cruz, presidenta del Comité Nacional del Codex Alimen-tarius de Costa Rica, el Codex Ali-mentario tiene características que lo distinguen y son de carácter volunta-rio y otro obligatorio, lo que plantea

una problemática en la regulación de etiquetados y afecta la capacidad exportadora de una pyme de alimen-tos. Por su lado Melina Flores, coor-dinadora del grupo de trabajo sobre etiquetado del CODEX, destacó que en el mundo se han detectado 16 sis-temas distintos de etiquetado aplica-dos en 23 países, en su mayoría en forma voluntaria.La clausura del seminario estuvo a cargo del rector honorario de la Uni-versidad ISALUD, Ginés González García quien remarcó que el rotula-do es muy importante pero no es el determinante de lo que sucede: “hay cuestiones culturales muy arraigadas y no es fácil generar una nueva cultu-ra de alimentación saludable cuando durante años hemos pasado déficit alimentario. Nuestra supervivencia se manejaba mucho por la capacidad de obtener alimentos así que es una batalla larga y hay que continuarla entre todos. El rotulado importa, cla-ro, pero es solo una parte del proble-ma, no la solución”.

“El rotulado nutricional no es una barrera al comercio, se convierte en una barrera cuando no se logra armonizar y manejar medidas que responden a una decisión de bloque”

carla Martin Bonito (coPal)

“Hay un nuevo consumidor que además quiere saber cómo ese alimento o bebida influye dentro de su dieta personal”

javier Morán (UcaM)

46

[ ProBLemática mundiaL ]

Por María Élida Pérez torre y silvina a. cuartas

La abundancia de publicidad que promociona la comida rica en grasa, azúcares y sodio, el bajo consumo de frutas y verduras, más el estilo de vida sedentario, con personas que pasan muchas horas frente a la computadora, juegos de consola y la televisión, contribuyen a provocar sobrepe-so, obesidad y otras enfermedades crónicas no trasmisibles como las cardiovasculares y la dia-betes tipo 2.En la Argentina, cada año mueren aproxima-damente 100.000 personas por trastornos car-diovasculares y, según estadísticas del Ministe-rio de Salud representan el 32% del total de los

fallecimientos. La obesidad infanto-juvenil es un problema sanitario creciente, que aumenta el riesgo de padecer enfermedades crónicas no trasmisibles. Se sabe que el 80% de los niños que presentan obesidad en la infancia y adolescencia serán obesos en la edad adulta. Por lo tanto, es necesario que en la atención primaria se focali-cen los esfuerzos para lograr una alimentación saludable desde los primeros años. Según diversos estudios realizados en Argen-tina, España, México y Chile, la prevalencia de hipercolesterolemia ≥ 200mg/dl, en niños y ado-lescentes oscila entre 21% y 22%. Tiene un origen multifactorial, es uno de los principales factores de riesgo aterogénico y es responsable tanto del inicio como de la progresión de la aterosclerosis.

antecedentes familiaresEl NCEP (National Cholesterol Education Pro-gram) estimó que aproximadamente el 25% de la población infantil y adolescente debería ser estudiada en base a los antecedentes familiares, siguiendo sus recomendaciones. Desde hace más de dos décadas se observó que los pacientes pediátricos con colesterol elevado pertenecían a familias con una alta incidencia de enfermedad cardiovascular prematura, situación que eleva el riesgo de 3 a 10 veces sobre la población general y jerarquiza la importancia de investigar minu-ciosamente la historia familiar.Durante la vida, el valor de colesterol tiende a mantenerse. A esta tendencia se la denomina “fe-nómeno de persistencia” o “tracking”. Esto hace

La obesidad infanto-juvenil es un problema sanitario creciente que aumenta el riesgo de padecer enfermedades crónicas no trasmisibles. Hábitos de alimentación saludables desde temprana edad y la detección precoz del trastorno son las herramientas clave para la prevención

oBEsidad Y disliPidEMias inFantilEs, dos tEMas dE atEnción PriMaria Para cEntrar la PrEVEnción

María Élida Pérez Torre es médica pediatra y licenciada en Nutrición, y docente titular de Nutrición Materno Infantil en la Universidad ISALUD. Es subdirectora de la carrera de Médico Especialista en Pediatría de la UBA.

Silvina A. Cuartas es médica pediatra y experta en lípidos. Es miembro titular de la Sociedad Argentina de Pediatría y de la Sociedad Argentina de Lípidos.

47

que los niños con colesterol elevado, de no me-diar intervención alguna, tiendan a arrastrarlo en la vida adulta. En el estudio Bogalusa, realiza-do en niños de 9 a 14 años, y valorados posterior-mente, se observó que el 50% mantenía el mis-mo nivel de colesterol en la vida adulta. Por eso, tanto modificar los hábitos en la infancia como la detección precoz tienen una importancia vital en pediatría, ya que constituyen las herramienta centrales para disminuir riesgos en la adultez.El conocimiento permite crear y mejorar actitu-des relacionadas con los factores condicionantes de las enfermedades del mundo actual. Por eso es importante reflexionar y motivar acerca de la necesidad de poner atención en la educación nu-tricional, tanto de los padres como de los niños.A partir de los años 80, se desarrollaron técni-cas sofisticadas y efectivas para influir a los más pequeños, que serán los potenciales comprado-res y consumidores. Además, se han producido cambios importantes en el patrón de consumo. Actualmente es habitual que una de las comidas se haga fuera del hogar, ya sea en comedores escolares o en centros deportivos, lo que genera un aumento de ingesta de alimentos industriales entre horas (o snacks). Estos productos son nutricionalmente desbalan-ceados, con escasa variabilidad de nutrientes, con alto contenido de hidratos de carbono, sal, grasas trans y saturadas.

concientizar sobre los riesgosMuchas personas no consideran a las golosinas o las bebidas gaseosas como alimentos y las con-sumen o permiten que sus hijos las consuman libremente, lo que puede generar hipertriglice-ridemia, descenso del colesterol HDL, síndrome metabólico o hipercolesterolemia.Es importante tener como objetivo tratar de con-cientizar a los médicos de atención primaria y a las familias sobre el riesgo futuro de la enferme-dad cardiovascular precoz, si el colesterol persis-te elevado desde la infancia. Así, surge la necesidad de crear espacios diri-gidos a padres, docentes y profesionales de la salud para difundir conceptos médicos preven-tivos y hábitos saludables que faciliten el inter-cambio, permitan masificar la información y

es necesario que en la atención primaria se focalicen los esfuerzos para lograr una alimentación saludable desde los primeros años

ampliar el contenido que puede ofrecerse en una consulta, donde además se pueda opinar, hacer preguntas e intercambiar ideas.La enfermedad cardiovascular es una de las principales causas de muerte en la población adulta. Sin embargo, el proceso patológico y los factores de riesgo asociados a su desarrollo se inician en la niñez. Por eso, los médicos en gene-ral, los nutricionistas y los pediatras tienen una oportunidad única para promover efectos bene-ficios sobre la salud. Es importante que los profesionales se involu-cren con el crecimiento y desarrollo del niño y trabajen activamente en la difusión e incorpo-ración de hábitos saludables, en la prevención de la obesidad, en la detección precoz de dis-lipidemias y síndrome metabólico en edades tempranas.El hipercolesterolemia es uno de los principales factores de riesgo cardiovascular “modificables”. La dieta es el principal factor de riesgo ambiental y se cuenta con oportunidades para contribuir con la detección y la prevención de la obesidad. Tener niños sanos significa tener adultos sanos. La niñez es la mejor etapa para crear buenos há-bitos, ya que se tiene una mayor aceptación a los cambios y el aprendizaje es más rápido.Es necesario ampliar y profundizar el conoci-miento sobre los efectos que causan el consu-mo abusivo de grasas trans, azúcares simples y jarabe de maíz de alta fructosa, así como de la baja ingesta de pescado, frutas, verduras y legumbres.

48

[ iSaLud uruguay ]

Por Melina herrera

El coaching como con-cepto comenzó a for-marse en la antigua Gre-cia a partir de Sócrates

(siglo V a.C.), filósofo y pensador, que utilizaba el método del dialogo para llegar al conocimiento. Sócrates, con-versaba con sus discípulos y les hacía preguntas, a partir de las cuales sus discípulos sacaban el conocimiento que tenían dentro de sí mismos.A este método le llamó Mayéutica (que en griego significa partera), lo cual simbolizaba que él ayudaba a “dar a luz” la verdad que existía en el interior de sus propios discípulos. Es un método inductivo que parte de la premisa de que cada ser tiene dentro de sí el conocimiento. La sabiduría de Sócrates no pasa por acumular conocimientos, sino por revisar los conocimientos que se tienen dentro y a partir de ahí construir nuevos cono-cimientos e ideas. Desde el siglo V a.C. el coaching ha te-nido al paso de la historia influencia del pensamiento de cada época, espe-

cialmente del pensamiento filosófico y de la interpretación de la realidad según cada momento histórico. Ha pa-sado mucha agua bajo el puente, para convertirse en lo que hoy conocemos como coaching, pero que guarda la esencia de la Mayéutica socrática.Siguiendo a Talane Miedaner en su libro Coaching para el éxito, podemos definir al coaching como un proceso de entrenamiento personalizado con un asesor que guiará a la persona desde lo que es hoy hasta lo que desea ser. Es un proceso de guía, acompañamiento y estímulo para ir más allá de las pro-pias limitaciones y alcanzar el máximo potencial. Si pensamos en un atleta olímpico, por más que tenga muchas condiciones fa-vorables y necesarias para ganar una medalla de oro, necesitará de alguien que le guíe, un coach, que lo entrenará para lograr su objetivo. Y así funciona en todas las áreas de la vida. Nuestros primeros coach de hecho son nuestros padres y madres, o las personas que nos crían, quienes sin saberlo, influyen en nuestras posibilidades futuras de ser seres plenos.

relación con la saludDefinir qué es estar sano nunca fue ta-rea fácil. Sin embargo, sin entrar a co-mentar definiciones formales de salud, podemos decir que hoy, siglo XXI, la salud no solo incluye aspectos biológi-cos, psicológicos y sociales contenidos ya en la definición de salud de la OMS de 1946 sino que involucra también as-pectos espirituales y emocionales. Los seres humanos somos complejos y para estar sanos integralmente, ade-más de contar con un cuerpo y una mente que funcionen adecuadamente, precisamos desarrollar nuestros pro-pósitos de vida, perseguir sueños, te-ner objetivos y alcanzarlos, desarrollar nuestra inteligencia emocional. Preci-samos también vivir en una sociedad que nos potencie, que favorezca nues-tro desarrollo pleno. El coaching, como herramienta que facilita el logro de nuestros objeti-vos, o incluso la identificación de nuestros objetivos cuando éstos no están claros, nos acerca a la salud, tanto individual como colectiva en todas sus dimensiones. Esto es quizá más fácil de ver si ha-blamos de promoción de la salud como estrategia, lo que implica el empoderamiento de las personas so-bre su propia salud. En este campo, el coaching sirve a los efectos de alcan-

El coaching, como herramienta que facilita el logro de los objetivos personales, o incluso la identificación

de esos objetivos cuando éstos no están claros, nos acerca a la salud, tanto individual como colectiva en todas sus dimensiones

El aPortE dEl CoACHIng a la salUd intEGral

La autora es directora del Curso de Coaching en Organizaciones de Salud, Competencias de liderazgo, en ISALUD Uruguay. Es Certified Professional Coach International & NLP Practitioner por la Academia Americana de Coach y Máster en Administración de Empresas de Salud por la UM. Tiene un posgrado en Marketing por la Universidad de la República. Realizó una especialización en Gestión de Proyectos en el Instituto Universitario del Hospital Italiano de Buenos Aires y una diplomatura en Metodología de la Investigación y Promoción de Salud en el ISCIII.

49

zar objetivos de salud más clásicos. Es una herramienta eminentemente práctica que mediante un proceso de guía contribuye a empoderar a las personas para que logren salir de su zona de confort, modificar hábitos desde lo más profundo de sus com-ponentes y sustituirlos por hábitos más saludables. El coaching facilita que las personas se responsabilicen de su propia sa-lud, se hagan cargo y abandonen la pasividad, puedan tomar decisiones que les acerquen a ser sanas desde el punto de vista más holístico. Por otra parte, para construir la salud colec-tiva el coaching es una herramienta poderosa, que aborda a la persona en todas sus dimensiones por lo cual el impacto es integral. Un proceso de coaching con el ob-jetivo de desarrollar la inteligencia emocional de una persona contribui-rá entre otras cosas a disminuir los

niveles de violencia, y este efecto se multiplicará en la medida en que más individuos tengan acceso a este tipo de herramientas. Todas las personas podemos sentir alguna vez enojo o ira intensa y lo que hagamos con esa emoción será determinante. Algunos canalizarán la ira mediante la violencia y otros recurrirán al control que posibilita una inteligencia emocional desarro-llada, cualquiera sea el caso, influye en la salud colectiva de manera ne-gativa o positiva.Un proceso de coaching con el objeto de alcanzar ciertos objetivos profe-sionales en la vida de un individuo, contribuirá a que ese individuo en particular sea más pleno, y desarro-lle su máximo potencial, lo cual en sí mismo lo hace más saludable, pero además, aporta también al entrama-do social, y a la salud colectiva. Si pensamos en la crianza, el coaching,

ya sea a través de padres, madres y educadores, o trabajando con los propios niños y niñas, facilita una crianza consciente, saludable y no violenta que permite el desarrollo del máximo potencial de cada uno de los niños, respetando sus diferencias y contribuyendo a generar un clima de respeto y asertividad. El coaching en la crianza es una po-derosa herramienta para abordar problemas actuales de salud pública como el bullying, la violencia en las escuelas y en las familias, las adiccio-nes, entre otras. El coaching aborda el desarrollo hu-mano integralmente y desde ese lugar, cuenta con un enorme poder para lograr cambios profundos que posibiliten una vida plena tanto en lo individual como en lo colectivo, por eso muchos creemos hoy que el coaching es una herramienta para cambiar el mundo.

50

[ amBiente ]

Por Ernesto de titto

Desde el ya lejano di-luvio bíblico que hizo de Noé un barquero,

el ser humano ha convivido, más para mal que para bien, con diversas emergencias ambientales.En la misma medida que aumentó nuestro número y nuestra dispersión por la geografía planetaria se incrementaron los riesgos por las emergencias ambientales. Y las referencias están anida-das en nuestra memoria social: Pompeya, Nueva Orleans, Se-veso, Bhopal, las inundaciones de Santa Fe y de La Plata, el terremoto de San Juan, el hu-racán Mitch, el volcán Hudson, remiten a episodios que no requieren aclaración. Y por si esto fuera poco, en este siglo XXI el calentamiento global viene de la mano de un anunciado aumento de la frecuencia de eventos climáticos extremos, de cambios en

los regímenes de lluvia y por ende de un indeseado pero inevitable incre-mento de riesgos ambientales.Siguiendo las definiciones interna-cionales, tanto una emergencia como un desastre son alteraciones o daños de diverso tipo (a la salud, los bienes, el ambiente, etc.) que demandan res-puesta inmediata de la comunidad afectada, diferenciándose en la mag-nitud de los daños que producen.

Según ABCDesastres, Estrategia In-ternacional para la Reducción de De-sastres, de EIRD-ONU, 2005, se defi-nen de la siguiente manera.Emergencia: alteraciones en las per-sonas, la economía, los sistemas so-

ciales y el ambiente, causadas por sucesos materiales o generados por la actividad humana, cuyas acciones de respuesta pueden ser manejadas con los recursos localmente disponibles. Desastre: contempla las mismas alte-raciones intensas descritas anterior-mente pero que superan la capacidad de respuesta de la comunidad afecta-da. A diferencia de una emergencia, la característica principal del desastre

es que exige el apoyo externo: de otra institución, otra ciudad o región, etc. Sin embargo, aunque las ten-dencias históricas muestran un aumento en la incidencia del impacto de las emergencias ambientales y las pérdidas liga-das a ellas, no se puede asociar mecánicamente el creciente

desencadenamiento de los desastres sólo con fenómenos naturales extre-mos. Estos son causa necesaria pero no suficiente, pues el impacto debe vincularse, entre otras cosas, con las políticas regionales y locales, el tipo de inversiones públicas en materia de infraestructura, en obras de de-fensa, saneamiento, disposición de residuos, etc., y también con la falta de controles y normativa referentes a

Aunque se acepta como una prioridad hasta el momento la institucionalidad en relación con los desastres no tiene injerencia en la problemática del riesgo y se concentra en la emergencia; no se logró introducir de forma generalizada y suficiente en las agendas públicas o en las prácticas la prevención y mitigación

ElEMEntos Para PrEVEnir Y MitiGar los EFEctos dE los dEsastrEs aMBiEntalEs

El autor es doctor en Ciencias Químicas. Consultor en salud ambiental. Retirado del CONICET (ex-miembro de la Carrera del Investigador Científico 1987-2016). Ex Director Nacional de Determinantes de la Salud e Investigación del Ministerio de Salud de la Nación. Docente de posgrado de la Universidad ISALUD y la Universidad de Buenos Aires. Ha presentado numerosos proyectos de investigación referidos a salud, ambiente, residuos, entre otras cosas

la prevención y mitigación de riesgos se acepta como una prioridad, pero hasta el momento no se ha logrado introducir

de forma generalizada y suficiente en las agendas públicas o en las prácticas de

diferentes actores de la sociedad civil. la institucionalidad en relación con los desastres

no tiene injerencia en la problemática del riesgo y se concentra en la emergencia

51

ElEMEntos Para PrEVEnir Y MitiGar los EFEctos dE los dEsastrEs aMBiEntalEs

la seguridad ciudadana. Las modalidades de desarrollo, los procesos rápidos de urbanización, entre ellos la urbanización de zona bajas supuestamente “defendidas” y los acelerados procesos de degra-dación ambiental están estrecha-mente vinculados con la acentua-ción del problema del riesgo y de los desastres.La prevención y mitigación de ries-gos se acepta como una prioridad, pero hasta el momento no se ha lo-grado introducir de forma genera-lizada y suficiente en las agendas públicas o en las prácticas de dife-rentes actores de la sociedad civil. La institucionalidad en relación con los desastres no tiene injerencia en la problemática del riesgo y se concen-tra en la emergencia.La vulnerabilidad de los grupos so-ciales tiene una creciente importancia en términos de la explicación de los desastres, reemplazando paulatina-mente una visión que giraba en tor-no a las amenazas físicas como factor dominante. Consecuentemente hay un creciente, pero aún insuficien-te, énfasis en el problema del riesgo como objeto de trabajo; en las formas de la construcción social del riesgo

y en los desastres como expresión del grado de riesgo de una sociedad dada. Los desastres y las vulnerabi-lidades sociales muestran problemas no resueltos del desarrollo.La implementación de programas y proyectos de desarrollo supone el vínculo entre el rol de la información científica y las decisiones políticas. Es importante que los gobiernos cuen-ten con elementos para generar polí-ticas de gestión del riesgo con el fin de prevenir y mitigar sus efectos en la sociedad y las estructuras construi-das, en particular, las pertenecientes a sectores que tienden a ser los más afectados.

descripción de las amenazas

1 deslizamientos y aluvionesSon ríos de barro, tierra, rocas,

limo, arena u otros elementos satu-rados de agua, capaces de arrastrar árboles, rocas, viviendas, basura, es-combros y vehículos, destruyendo todo a su paso. En ellos, el material puede ser rocoso o del suelo (sustra-to fino o grueso), con mayor o menor incremento en contenido de hielo y agua. Es un fenómeno que se puede

predecir dónde va a ocurrir (espacio) pero no cuándo (tiempo).Casi siempre, los deslizamientos son provocados por la combinación de fenómenos naturales –pueden suce-der tras lluvias intensas y prolonga-das, deshielos rápidos, por la poca firmeza del suelo y como resultado de terremotos o erupciones volcáni-cas– y la acción del ser humano –la deforestación en laderas, cerros o montañas; formas inadecuadas de siembra en las montañas; excesiva construcción de viviendas o comuni-dades en las faldas de las montañas (urbanización sin planificar acorde a las características geográficas del lu-gar); cortes en faldas de las montañas para construir carreteras, caminos o viviendas–.Los efectos más importantes de los aluviones o deslizamientos de tie-rra son: rotura o agrietamiento del suelo, erosión intensa, sepultamien-to de infraestructura, pérdida de vidas, derrumbes, represamiento y generación de embalses en cauces fluviales con desarrollo de even-tuales avalanchas de lodo y rocas. También pueden destruir cons-trucciones, instalaciones eléctricas, de gas, agua y cloacas, entre otras.

52

La acumulación y arrastre de agua, pueden provocar inundaciones de distinta dimensión.

2 Erupciones volcánicasResultan del ascenso del magma

y gases que se encuentran en el depó-sito interno de un volcán, que es un cerro o una montaña que está conec-tado en su extremo inferior a un de-pósito de lava (magma) y gases. Las erupciones están compuestas por una mezcla de magma, gases volcánicos y fragmentos de roca del cerro o mon-taña que se rompe.Los productos de las erupcio-nes pueden agruparse en:■■ Flujos de lava (rocas líqui-

das expelidas por un volcán en erupción)■■ Flujos piroclásticos (masas

densas de gas y fragmentos diminutos de lava que fluyen ladera abajo).■■ Lluvias de cenizas■■ Emisiones de gas■■ Flujos de lodo (lahares), avalan-

chas de escombros, fusión de glacia-res y maremotosDe todos los peligros volcánicos, la lluvia de cenizas, causadas por erup-ciones explosivas, cuando el gas se expande súbitamente o cuando el magma caliente entra en contacto con el agua superficial o subterránea, va-porizándola, es la que abarca una ma-yor superficie y afecta a mayor núme-ro de personas y bienes materiales, ya que las partículas más finas pueden ser arrastradas por el viento miles de kilómetros antes de depositarse a mucha distancia del cráter.En Argentina hay 37 volcanes, ubica-dos en las provincias de Jujuy, Salta, Catamarca, Mendoza, Neuquén, Río Negro, Chubut y Santa Cruz.

3 incendios silvestresSe producen en general en tiem-

pos de sequía, cuando la vegetación

está más seca y presenta un mayor riesgo de combustión. Se caracteri-zan por propagarse sin control por la vegetación. Dependiendo del tipo de vegetación o material que esté que-mándose, se puede hacer referencia a los mismos como “incendios fores-tales”, “incendios de arbustos”, “in-cendios de pastizales” o “incendios de turba”. Las causas pueden ser na-turales (por la caída de un rayo, por ejemplo) pero más frecuentemente son causados por los seres humanos por negligencia o de manera inten-

cional. Este tipo de incendios puede expandirse muy rápidamente sobre grandes extensiones.

4 inundaciones fluvialesResultan de la conjugación de fac-

tores naturales y humanos que acen-túan los efectos de las precipitaciones. En cuanto a los primeros, las llanuras constituyen un escenario de suma fragilidad ante eventos de excedentes hídricos pues el relieve presenta inca-pacidad de evacuar grandes volúme-nes de agua superficial.Otro factor natural que lleva a que se produzcan inundaciones es la menor altura de la ribera derecha del río Paraná y Paraguay, que per-mite el desborde de las aguas hacia las provincias de Formosa, Chaco y Santa Fe. La Sudestada, con sus fuertes vientos, impide el desagüe de los ríos Paraná y Uruguay pro-vocando inundaciones en la zona del Delta. Cuando las acciones del

hombre intervienen en los sistemas naturales sin conocer sus caracterís-ticas y sin evaluar las consecuencias (como es el caso de la construcción de diques en la Cuenca del Plata y el crecimiento descontrolado de las ciudades, la obsolescencia, insufi-ciencia y escaso mantenimiento del sistema de desagüe pluvial, el relle-no y ocupación de franjas costeras que dificultan aún más el drenaje, –entre otros–) hay mayores proba-bilidades que se produzcan inun-daciones.

Efectos multidimensionales de las inundaciones: 1) Efectos ecológicos: alteración del pai-saje, aumento de procesos ero-sivos, afectación del suelo, mi-gración de especies faunísticas y endémicas, contaminación de cuerpos de agua (pequeños ríos, lagunas y arroyos), afec-tación de la cobertura vegetal, deslizamientos y deslaves. 2)

Efectos sociales: migraciones, pérdi-das de vidas humanas, proliferación de enfermedades infecto-contagio-sas debido al riesgo potencial con posterioridad a todos los desastres de gran magnitud (la probabilidad se acrecienta en función del hacina-miento y el deterioro de la situación sanitaria), incertidumbre, impro-visación de espacios inadecuados para refugiados, entre otros. 3) Efec-tos económicos: colapso de infraes-tructura (viviendas, puentes, red de drenaje), pérdida de bienes materia-les, afectación de servicios básicos (agua potable, cloacas, luz y gas), afectación y destrucciónLas inundaciones que suceden en forma rápida causan muertes y heridos, debido a que se carece de un tiempo razonable de alerta y a la presencia intempestiva de gran-des cantidades de agua que en un tiempo muy corto, y junto con los sólidos que generalmente arras-

la implementación de programas y proyectos de desarrollo supone el vínculo entre el rol de la

información científica y las decisiones políticas. Es importante que los gobiernos cuenten con elementos para generar políticas de gestión del riesgo con el fin de prevenir y mitigar

sus efectos en la sociedad y las estructuras construidas, en particular, las pertenecientes a sectores que tienden a ser los más afectados

53

tran, destruyen lo que encuentran a su paso. En estos casos la principal causa de muerte suele ser el aho-gamiento. Las inundaciones lentas causan morbilidad y mortalidad inmediatas mínimas y sus efectos dependen de la extensión y la pro-fundidad de la zona afectada, ade-más de las condiciones sanitarias del entorno.

5 ola de calorEs un estado del tiempo con altas

temperaturas y extremadamente hú-medo, que persiste durante al menos tres días sucesivos. Puede ser peligro-sa, especialmente para los bebés y ni-ños pequeños, personas mayores de 65 años o aquellos con enfermedades crónicas.Cuatro variables meteorológicas im-pactan significativamente en este proceso: la temperatura del aire, la humedad, el movimiento de aire (ve-locidad del viento) y la energía calóri-ca de la radiación solar.

6 Problemas con materiales tóxicos en instalaciones y transporte

Un accidente o emergencia química es una situación de peligro que re-sulta de la liberación de una o varias sustancias que son riesgosas para la salud de las personas y del ambiente. Se trata de incendios, explosiones, li-beración de sustancias tóxicas/vene-nosas, fugas de gas, etc. que pueden provocar lesiones de distinta grave-dad, enfermedad, invalidez o muer-te. Los daños pueden ser tanto a corto como a largo plazo.Las consecuencias de los accidentes químicos están asociadas a diferentes tipos de impactos. Pueden provocar pérdida de vidas humanas y daños a la salud a corto y largo plazo en la población, impactos ambientales, y daños económicos. Las sustancias peligrosas eliminadas en el agua o aire pueden circular a grandes dis-tancias, causando la contaminación del aire, agua, tierra y cultivos (afec-tando al ganado) y pueden llegar a

dejar inhabitables las áreas afectadas.Tipos de acontecimientos más fre-cuentes:■■ Incendio/explosión en una insta-

lación donde se manipulan o produ-cen sustancias potencialmente tóxi-cas.■■ Accidentes en almacenes que con-

tienen grandes cantidades de varios productos químicos.■■ Accidentes durante el transporte

de químicos.■■ Mal uso de productos que tengan

como resultado la contaminación de alimentos, del agua, del ambiente, etc.■■ Manejo inadecuado de desechos

(manipulación no controlada de pro-ductos tóxicos, falla en los sistemas de disposición de desechos o acci-dentes en plantas de tratamiento de aguas residuales).■■ Secundarias a un desastre natural

(por ejemplo, rotura de tanques con-tenedores de sustancias químicas por efecto de un terremoto o aluvión).

54

7 terremotoConsiste en la vibración de la

corteza terrestre ocasionada por la liberación repentina de energía que se produce por el reacomodo en las placas internas del globo terráqueo. Argentina se encuentra afectada por la convergencia de dos placas (Nazca y Sudamericana).La intensidad del sismo es una medi-da de sus efectos sobre la población, sus bienes, viviendas, edificios y obras de infraestructura; se mide en la Escala de Mercalli Modificada que va desde el grado I al grado XII. La magnitud, que se mide en la Escala de Richter, indica la energía liberada por el sismo.Pueden causar gran número de afec-tados, dependiendo de su magnitud, su proximidad a un centro urbano y el grado de preparación y medidas de mitigación implementadas. El co-lapso de las estructuras hechas por el hombre es la causa más común de muerte y lesión en la mayoría de los terremotos. También puede conllevar fenómenos como deslizamientos de tierras y rocas, avalanchas, aludes y se pueden provocar incendios, inun-daciones por fallas en diques, libera-ción de materiales tóxicos o radioac-tivos.

8 temporal de inviernoEs un estado muy frío del tiempo

que con mayor intensidad y frecuen-cia descarga nieve y puede poner en peligro la vida humana y de los ani-males. Las tormentas de invierno aca-rrean hielo, nieve y provocan bajas temperaturas y otras condiciones cli-máticas difíciles de manejar. Son una forma de precipitación sólida en for-ma de copos. La helada se caracteriza por temperaturas inferiores a 0ºC.

9tornadoEs un fenómeno meteorológico,

caracterizado por una nube giratoria

en forma de embudo. El fenómeno se genera bajo condiciones muy especia-les y se manifiesta como una columna de aire que rota de forma violenta y que está en contacto tanto con la su-perficie de la Tierra como con una nube. En la Argentina, los tornados son, por lo general, de baja escala. Es decir que las consecuencias de dichos tornados implican generalmente caí-da de ramas y árboles, y menos fre-cuentemente voladura de techos y desplazamiento de automóviles. La mayor cantidad de tornados se regis-tra durante los meses de noviembre y marzo, siendo el invierno la época con menor porcentaje de eventos.

10 tormentas eléctricas Son un fenómeno meteoroló-

gico caracterizado por la abundancia de rayos, generalmente acompaña-dos por lluvias y vientos fuertes aun-que pueden presentarse también sin ellos. Se forman entre nubes o entre una nube y la tierra. La descarga es visible por la luz destellante que se

produce con trayectorias sinuosas y de ramificaciones irregulares, a veces de muchos kilómetros de distancia. La imposibilidad de predecir dónde caerán los rayos aumenta el riesgo para las personas y los bienes mate-riales. La mayor cantidad de caída de rayos se registra durante el verano.

Bibliografía

– A, H Herzer. 2003. Conocer es poder anticipar. Inundaciones en Santa Fe 2003, PNUD Argentina.

– Ministerio de Salud de la Nación. 2016. Salud, comunicación y desastres: guía básica para la comunicación de riesgo en Argentina. - 1a ed. - Ciudad Autónoma de Buenos Aires: Ministerio de Salud de la Nación. Libro digital, PDF/A

– OPS. 2009. Gestión de información y comunicación en emergencias y desastres. Guía para equipos de respuesta. Disponible en: www.cridlac.org/digitalizacion/pdf/spa/doc17678/doc17678.htm

– PNUD Argentina, Cruz Roja Argentina y otros. 2012. Documento País 2012. Riesgo de desastres en la Argentina; Buenos Aires.

– Secretaría de Ambiente y Desarrollo Sustentable de la Nación. 2015. Inundaciones urbanas y cambio climático: recomendaciones para la gestión. 1a ed.

Fuente: Documento País 2012. Riesgo de desastres en la Argentina editado por el Programa de Naciones Unidas para el Desarrollo y otras

instituciones en el contexto de los proyectos DIPECHO VII

distriBUción GEoGráFica dE aMEnazas aMBiEntalEs En arGEntina

nEa ■■Inundaciones ■■Olas de calor■■Brotes y epidemias

aMBa ■■Inundaciones■■Tornados y

tormentas eléctricas■■Olas de calor■■Materiales tóxicos■■Brotes y epidemias

centro ■■Inundaciones■■Tornados y

tormentas eléctricas■■Olas de calor■■Materiales tóxicos■■Brotes y epidemias■■Incendios silvestres

noa ■■Erupciones volcánicas y lluvia de cenizas■■Terremotos■■Tornados y tormentas eléctricas■■Olas de calor■■Materiales tóxicos■■Brotes y epidemias■■Deslizamientos de tierra y aluviones■■Inundaciones

cuyo ■■Terremotos■■Deslizamientos de tierra y aluviones■■Tornados y tormentas eléctricas■■Tormentas de nieve y heladas■■Olas de calor■■Incendios silvestres■■Brotes y epidemias

Patagonia ■■Erupciones volcánicas y lluvia de cenizas■■Deslizamientos de tierra y aluviones■■Incendios silvestres■■Brotes y epidemias■■Materiales tóxicos■■Tormentas de nieve y heladas

56

salario Mínimo Vital y MóvilRes CNEPSMVM Nº 3/2018

$10.700 (A partir del 1 de septiembre de 2018)$11.300 (A partir del 1 de diciembre de 2018)$11.900 (A partir del 1 de marzo 2019)$12.500 (A partir del 1de junio 2019)

Monto seguro de desempleoRes CNEPSMVM Nº 3/2018

$10.700 máximo(A partir del 1 de septiembre de 2018)$11.300 máximo (A partir del 1 de diciembre de 2018)$11.900 máximo (A partir del 1 de marzo 2019)$12.500 máximo (A partir del 1de junio 2019) 97. 537 beneficiarios (junio 2018. ANSES

salario Promedio Ingreso medio hogar $29.574 (ingresos totales del hogar) INDEC EPH 2º trimestre 2018

indicadores de actividad Tasa de Actividad 46,4%. INDEC EPH 2º Trimestre 2018

Tasa de Empleo 41,9%. INDEC EPH 2º Trimestre 2018

tasa desocupación abierta 9,6% Desocupación femenina: 10,8%Desocupación masculina: 8,7 %INDEC – EPH 2º Trimestre 2018 (31 aglomerados urbanos)

Índice General de Precios +3,9 Variación porcentual mensual (agosto/julio 2018)+34,4 Variación porcentual anual (agosto2017/2018) +24,3 Inflación acumulada agosto 2018 Fuente INDEC septiembre 2018

Pobreza 19,6 % hogares27,3 % Personas INDEC EPH 2º Trimestre 2018

Monto canasta Básica total $6.343,63 Adulto equivalente (GBA)$20.933,97 Hogar INDEC junio 2018

canasta Básica alimentaria $2.537,45 Adulto equivalente (GBA)$7.840,72 Hogar INDEC junio 2018

indigencia 3,8% Hogares4,9% Personas INDEC EPH 2º Trimestre 2018

jubilados $7.096 Jubilación Mínima (septiembre 2018)$11.863,74 Haber Jubilatorio Medio (junio 2018)6.998.647 jubilaciones y pensiones SIPA. 78.121 PUAM (marzo 2018)PUAM: 80% haber mínimo jubilatorio

aUh Monto (próxima actualización diciembre 2018) $1.200 extraordinarios mes de septiembre2018 $1.500 extraordinarios en mes de diciembre 2018Embarazo para PS $1.684Hijo para PS $1.684 Hijo con discapacidad para PS $5.491Asignación universal por hijo 3.931.945 niños en junio 2018

Pensiones no contributivas 1.392.514 beneficiarios (1º trimestre 2018) SIEMPRO

Programa hacemos Futuro1 251.744 beneficiarios (1º trimestre 2018) SIEMPRO

Programas de Empleo2 392.671 beneficiarios (1º trimestre 2018) SIEMPRO

Plan de seguridad alimentaria 1.304.802 beneficiarios (1º trimestre 2018) SIEMPRO

Monotributo social 516.102 beneficiarios (1º trimestre 2018) SIEMPRO

Progresar 507.555 titulares (1° trimestre 2018) SIEMPRO

Comentarios y sugerencias para incorporar otros indicadores al e-mail scyt@isalud.edu.ar

datos socio-económicos

1 Incluye Programas Argentina Trabaja y Ellas Hacen. 2 Incluye Programa hacemos futuro, Jóvenes con más y mejor trabajo, otros planes nacionales de empleo y Seguro de Capacitación y Empleo

57

Secretaría de ciencia y técnica - PiaPS

Protección social y sistemas de salud en perspectiva comparada. una hipótesis de trabajo para las agendas políticas en Brasil y argentina

1. introducción

El Programa de Investigación Aplicada en Políticas Sanitarias

(PIAPS), surgido de un acuerdo de cooperación académica y cien-

tífica entre la Universidad Isalud de Argentina y el Departamento

de Ciencias Sociales (DCS) de la Escuela Nacional de Salud Pública

(ENSP) de la Fundación Oswaldo Cruz (Fiocruz) de Brasil, tuvo sus

comienzos en el año 2017 y se ha consolidado durante el presente

año. La agenda de trabajo del PIAPS tiene como objetivo principal

el fortalecimiento de la funciones de investigación y docencia en

ambas instituciones a partir de diversos proyectos y actividades

conjuntas. En este caso, el proyecto “Sistemas de salud en pers-

pectiva comparada: Brasil y Argentina de cara al siglo XXI” intenta

comparar los sistemas de salud de ambos países desde un modelo

analítico que complementa las categorías clásicas de la ciencia

política con las discusiones propias de los estudios del Estado de

bienestar, extrayendo posibles lecciones sobre la influencia de la

configuración institucional en los resultados de la política sanitaria.

A continuación se presentan las principales discusiones incluidas

en el proyecto y se dan a conocer algunas de las hipótesis de tra-

bajo preliminares que serán testeadas durante el mismo.

2. desafíos de la comparación internacional de sistemas de salud

Los sistemas de salud de diferentes países son, en su gran mayo-

ría, evaluados en su propio ámbito: características, trayectorias,

mecanismos de financiamiento, agendas políticas, diseños insti-

Programa de investigación aplicada en Políticas Sanitarias (PiaPS)

rasga@ensp.fiocruz.brmlangsam@isalud.edu.ar

Los docentes e investigadores Dr. Marcelo Rasga Moreira y

Dr. José Mendes Ribeiro participan en el PIAPS por la ENSP/

Fiocruz, mientras que por Isalud participan los

investigadores Mg. Martín Langsam, Mg. Mauricio Monsalvo

y Lic. Mariano Fontela.

58

tucionales, estructuras de incentivos y una larga lista de indica-

dores globales y sectoriales. Son conocidos además los diversos

problemas de análisis comparados a partir de datos disponibles

o recopilados directamente por investigadores. Para las compa-

raciones entre países y regiones distintas, o entre servicios de

salud locales, la necesidad de ajustes de riesgos y de montaje

de factores adecuados de comparación representa un desafío

común entre los especialistas. Las ediciones tales como la de

Iezzoni (2013) son representativas sobre los ajustes de riesgo, o

la de Julnes (2008) en cuanto a la evaluación de resultados en

perspectivas comparadas.

Pese a estas dificultades, los análisis comparados son esenciales

para el conocimiento de los sistemas de salud a escala global y

local, y para el conocimiento adecuado sobre las necesidades en

salud. Sin embargo, para aquellos interesados en el debate político

esos enfoques funcionan especialmente como delineadores para

los análisis fundados en aspectos institucionales, trayectorias polí-

ticas, agendas políticas y alternativas. También representan herra-

mientas para el diseño de estructuras de incentivos en procesos

de reformas sectoriales y para recomendaciones de políticas típi-

cas de la literatura especializada en política y economía.

En este artículo introductorio el énfasis está, justamente, en des-

tacar cuestiones de comparabilidad entre sistemas nacionales

de salud a partir de los aspectos institucionales, de los cambios

resultantes de las disputas entre intereses organizados, de las

agendas y alternativas políticas observadas, y de los resultados

sistémicos observados en cada país. De esta forma, el desafío de

la comparabilidad deriva menos del ajuste de factores de riesgo,

de renta, demográficos o epidemiológicos, y más del conocimiento

de la configuración institucional de cada sistema y del alcance de

los conflictos observados.

3. ajustes y trayectorias en sistemas nacionales de salud

El telón de fondo sobre el cual las cuestiones políticas se es-

tablecen en términos de políticas públicas suele surgir a partir

de la concepción sobre las funciones del sector público y sobre

las nociones de convergencia o divergencia global en análisis

comparados.

Con respecto a las funciones del sector público, se puede evitar el

recurso a una literatura extensa y admitir las premisas consolida-

das a partir de las soluciones keynesianas adoptadas en la crisis

de 1929 y en la segunda postguerra, cuando el sector público aso-

cia sus funciones tradicionales de defensa nacional y de garantía

de la propiedad, con las de regulación de mercados, gestión ma-

croeconómica, redistribución de la renta y protección social.

Para fines de la línea de investigación en la que se inscribe este

artículo, el foco principal se da con relación a las funciones del

sector público orientadas a la noción de protección social.

Una vez que las principales herramientas de promoción de justicia

social dependen directamente de las acciones del sector público,

es fundamental que el aparato de Estado disponga de sólida ca-

pacidad de gobierno. Una tradición política reciente y desarrollada

desde los años 1970 se orientó a la crítica del modelo burocrático,

muchas veces denominado weberiano en sentido genérico, y se

consolidó en torno al gerencialismo (bajo la noción de new public

management). El estudio influyente de Hood (1991) estableció los

términos de este debate y la crítica que acompañó a su difusión en

la forma de ‘gobernanza’. Muchos autores desarrollaron la crítica

de la gobernanza en los debates que se multiplicaron a partir de

ese momento (Williamson, 1996; Pollitt, 2000; Jossip, 2003). En

términos resumidos, se puede decir que la búsqueda del fortale-

cimiento de la capacidad de gobierno para el desempeño de las

funciones públicas de protección social involucra soluciones con-

flictivas que incluyen la propia reducción del aparato de Estado. El

foco en la reducción del aparato de Estado usualmente se mani-

fiesta por procesos de desregulación, de expansión del mercado y

de privatización de activos.

Por otro lado, las estrategias de aumento de la capacidad de go-

bierno en medio de los conflictos sociales desde la segunda mitad

del siglo XX enfatizaron soluciones tales como la autonomía de

entes regulatorios, la administración pública orientada a resulta-

dos, la descentralización política y administrativa, la separación

entre financiamiento y provisión, la contractualización o la foca-

lización de políticas. Es importante destacar que todas estas

agendas y alternativas políticas están repletas de contradic-

ciones, incluso en campos políticos adeptos del protagonismo

del Estado en la promoción de la justicia social. Por ejemplo,

las estrategias de focalización de políticas a menudo se traducen

en soluciones orientadas al ‘Estado mínimo’. A su vez, el foco en

minorías y grupos vulnerables representa uno de los principales

ítems de la agenda política progresista en el mundo y hasta deli-

mita el concepto de democracia en el siglo XXI.

Con respecto a los sistemas de salud, uno de los aspectos

esenciales de la protección social y de la redistribución de la

renta, dos puntos deben ser enfatizados en una línea de investiga-

ción que pretende nutrirse de una perspectiva comparada:

59

a) Las trayectorias de carácter singular, en juego con las conver-

gentes.

b) Los perfiles institucionales de los sistemas analizados.

Con respecto a las trayectorias, se admite que enfoques como el

establecido por Pierson (2004) y las nociones de retroalimentación

positiva y dependencia de los recorridos históricos de las institu-

ciones en cuestión (path dependece), dan cuenta de la dimensión

singular de cada sistema nacional de salud. De esta forma, en

una perspectiva comparada, cada sistema de salud es sin-

gular y la divergencia global sería una sólida tendencia. Por

otro lado, factores singulares no impiden que los patrones de

convergencia combinados a la divergencia global sean obser-

vados a partir de los indicadores globales de resultados (Clark,

2011). Igualmente, estudios comparados muestran cómo la con-

vergencia global puede establecerse por medio de mecanismos

institucionales de adaptación (Schmid, 2010).

Se puede considerar que, en lo que refiere a sistemas de salud,

existe un tronco común en el origen de los sistemas de los países

occidentales y, conforme a las trayectorias subsiguientes, rama-

les singulares específicos. En términos de orígenes comunes, la

mayor parte de la atención a la salud en países occidentales, con

América Latina nítidamente incluida, comenzó por la llamada me-

dicina liberal asociada a la filantropía de base asistencial religiosa.

Estos mecanismos de asistencia convergieron y cohabitaban con

los sistemas corporativos de postguerra.

Una separación importante se dio a partir de la reforma beverid-

geana, con la creación del universalismo británico, mientras los

países europeos continentales, cuyos ejemplos más destacados

fueron Alemania, Francia y Holanda, adoptaron estrategias de uni-

versalización a través del seguro social ampliado. En medio de

este proceso, el caso norteamericano ejemplifica la cohabitación

entre el seguro social, especialmente el Medicare, y los seguros

privados. Estrategias de universalización a través de la expansión

y subsidios crecientes al seguro privado son más recientes, repre-

sentadas por el llamado Obamacare, pero su sostenibilidad está

en etapa de prueba.

En esta línea de investigación el foco se da en el momento de

las dimensiones transversales del análisis comparado. Una base

de datos debe organizarse para fines comparados y las di-

mensiones institucionales de los sistemas de salud pueden

ser clasificadas a partir de criterios que tienen como base la

capacidad del Estado para la protección social. En la siguiente

sección se analizan los modelos clasificatorios siguiendo los crite-

rios dominantes en la literatura especializada.

4. configuración y adaptación de los sistemas nacionales de salud

Los procesos históricos observados en cada país con relación a los

servicios de atención a la salud deben ser considerados a partir de

sus singularidades. Sin embargo, las regularidades existen. Pero

igualmente se debe establecer patrones de comparación. De esta

manera, criterios como la estructura de acceso y de financiación

sectorial son buenos definidores de patrones de los sistemas sa-

nitarios.

En líneas generales, los sistemas se configuran de modo tradi-

cional en tres formatos principales, que pueden ser observados

en la experiencia actual sólo cuando sus instituciones tienen gran

alcance y se establecen de modo sistémico. Son los modelos re-

conocidos y utilizados ampliamente en análisis y cursos de for-

mación:

a) sistema universal: ciudadanos beneficiarios del sistema

basado en la financiación tributaria de carácter progresivo y

donde la titularidad no es contributiva.

b) seguro social obligatorio: beneficiarios de sistemas contri-

butivos del mercado de trabajo formal en el modelo empleador-

empleado y dotado de coordinación y financiación gubernamen-

tal compartida.

c) seguro privado: beneficiarios contribuyentes individuales o

según la situación de trabajo en la forma empleador-empleado

y con subsidios fiscales variados.

Sin embargo, las trayectorias de carácter adaptativo –a nuevas

situaciones fiscales, de demanda o de cambios demográficos– se

desarrollan a lo largo del tiempo y poseen un carácter menos sis-

témico, y los mecanismos de acceso a los servicios de salud son

menos coordinados. El factor de mayor impacto se refiere a los pa-

gos por desembolso privado directo (out-of-pocket) y, en ambien-

tes de sistemas menos protectores, adquiere las características

del denominado ‘gasto catastrófico’. De naturaleza nítidamente re-

gresiva, cuando el desembolso directo adquiere proporciones ele-

vadas en la composición del gasto en salud, los sistemas pierden

su característica tradicional y se vuelven fragmentados, en forma

de mosaicos con superposiciones y subsidios perversos.

Autores como Schmid (2010) destacan el carácter híbrido que

los sistemas de salud maduros adquieren al adoptar innova-

ciones típicas de diferentes sistemas, sin que se pierda su base

original. Varias formas de hibridismo pueden ser identificadas,

y no sólo en el contexto europeo. En América Latina, desde hace

mucho tiempo, las reformas y los experimentos bien o mal logra-

60

dos contribuyen a tal hibridismo. Algunas combinaciones pueden

ser identificadas:

a) seguro social obligatorio más impuesto general: políticas

de ecualización de institutos y de beneficios efectuadas por la

creciente participación gubernamental crean esta mixtura.

b) sistema universal más copago: crecientemente adoptado

por gobiernos que introducen reglas contributivas directas a

partir de la contribución de ciudadanos según padrón de con-

sumo y capacidad de pago.

c) sistema universal más gerencialismo: restricciones fisca-

les crecientes y adopción de técnicas de atención administrada

amplían las barreras de acceso en sistemas públicos.

d) seguro privado más subsidios: incentivos gubernamen-

tales a los seguros privados amplían la estratificación de los

sistemas nacionales.

e) sistemas fragmentados y estratificados: mezcla de se-

guros (sociales y privados), impuestos generales y desembolso

directo.

5. Protección social y sistemas de salud en perspectiva comparada

En esta segunda década del siglo XXI la protección social como

función del Estado enfrenta, en casi todo el mundo, intensas pre-

siones políticas que pujan por su retracción. En nombre de ajustes

fiscales y de austeridades en el gasto público –del cual la incer-

tidumbre acerca de la justicia de sus resultados es directamente

proporcional a la certeza de la concentración de la renta y de la

ampliación de las desigualdades sociales– actores del mercado y

de la sociedad política han tenido cada vez más éxito en asumir

gobiernos e implantar programas que imponen severas restriccio-

nes a las políticas sociales. En este proceso, los sistemas naciona-

les de salud, por el volumen de recursos públicos que demandan,

se constituyen en blancos preferenciales de los recortes, lo que

genera fuertes impactos negativos en las condiciones de vida y sa-

lud de la población, sobre todo en sus segmentos más vulnerables.

Ante esta situación se hace necesario el desarrollo de investiga-

ciones que, teniendo como foco las relaciones entre protección

social y sistemas de salud, evidencien problemas, lagunas y casos

de éxito de tales sistemas. Este esfuerzo debe viabilizar análi-

sis en perspectivas comparadas, no para crear rankings, sino

para permitir una mejor comprensión de cómo se abordan

problemas similares en diferentes países, generando un con-

junto de informaciones y evidencias que apoyen a los actores

políticos y los gestores que tengan como objetivo mejorar los

niveles de protección social proporcionados por los sistemas

de salud.

En el presente artículo se presentan, de manera introductoria, la

concepción metodológica y algunos de los criterios iniciales de

este estudio, evidenciando las similitudes y especificidades de

cada sistema de salud en relación a la protección social que son

capaces de ofertar y promover.

6. dimensiones de análisis e hipótesis preliminares

La investigación mencionada parte de una hipótesis básica: si el

sistema de salud es uno de los principales pilares del bienes-

tar social, sus políticas y acciones deben promover la pro-

tección social, en especial de los grupos más vulnerables de

la sociedad. En consecuencia, el análisis de la capacidad de los

sistemas de promover protección social debe tener como foco las

normas e instituciones del sistema que protejan a los segmentos

vulnerables, y los resultados que reflejen la protección social pro-

porcionada por el sistema.

Se considera, así, que “buenas instituciones hacen la diferencia”,

lo que debe ser ponderado, por un lado, por el análisis del com-

portamiento y de la dinámica de los actores políticos que pueblan

y disputan el proceso de toma de decisiones que involucran a las

instituciones, y, por otro, por la relación entre instituciones, actores

y resultados. Estos son los que en definitiva definen el grado real

de protección social.

Para elaborar un trabajo que abordara esos dos ejes: “normas e

instituciones” y “resultados”, el equipo de investigación del PIAPS

optó por operacionalizarlos en un conjunto de diez dimensiones

(seis para el eje “normas e instituciones” y cuatro para el eje “re-

sultados”), cuya información se planteó a partir de 17 dimensiones

sistematizadas en un instrumento de investigación que orienta la

recolección de datos sobre el sistema de salud argentino por los

investigadores de la Universidad ISALUD y del sistema brasileño

por los investigadores de FIOCRUZ. El cuadro 1 ilustra las variables

y las preguntas, distribuyéndolas por sus respectivos ejes.

7. Elementos para la discusión

A continuación se presentan las caracterizaciones iniciales que

han sido asumidas en la primera etapa de este estudio, desta-

cándose las convergencias entre los sistemas de salud y sus es-

61

pecificidades. Estas caracterizaciones o hipótesis iniciales serán

testeadas a partir de la recolección de datos secundarios de di-

versas fuentes y datos primarios recogidos a partir de entrevistas

a informantes clave y expertos sectoriales (del ámbito académico,

técnico y político) de cada uno de los países.

Para realizar un análisis como el propuesto para esta investiga-

ción, se hace necesario en primer lugar situar las principales ca-

racterísticas socio-políticas de cada país, así como las similitudes

y diferencias de sus sistemas de salud. El cuadro 2 resume estos

escenarios provisorios.

Un punto extremadamente importante para el análisis es que

ambos sistemas de salud son híbridos y fragmentados, aun-

que el brasileño es legalmente universal y el argentino mues-

tra un predominio de la seguridad social. En esta configuración,

otra diferencia importante es que el sistema brasileño tiene un

elevadísimo grado de descentralización, mientras que el argentino

está relativamente centralizado en su financiamiento, aunque los

servicios están mayoritariamente descentralizados. Esto se refleja

en el sector que más aporta recursos en la composición del gasto

en salud: mientras que en Brasil son los gobiernos municipales, en

Argentina es el gobierno central, aunque las obras sociales tam-

bién aportan montos relativamente similares. En este escenario, la

proporción del gasto privado disminuyó en la Argentina y en Brasil

(aunque sigue siendo superior al gasto público): la mayor parte es,

en ambos países, originado en la compra de medicamentos.

Esta configuración permite en la investigación ayudar a compren-

der en qué medida sistemas de salud diferentes protegen a sus

usuarios, en particular a sus segmentos más vulnerables. Más aún:

viabiliza un análisis en una perspectiva en la cual cada sistema

puede aprender con las limitaciones y avances del otro, abriendo

Eje “resultados”

Dimensiones Preguntas

1) Inversión Pública en Salud ¿Qué ocurrió en el siglo XXI con respecto a la inversión pública en salud?

2) Gasto Catastrófico ¿Qué ocurrió en el siglo XXI con el gasto catastrófico?

3) Desigualdades Regionales En el siglo XXI, la forma de relación entre el poder central y los entornos locales ¿Cómo ha afectado la reducción de las desigualdades regionales?

4) Proceso Decisorio En el Siglo XXI, ¿ Produjo la participación de la sociedad en el sistema de salud algún cambio significativo?

Eje “normas e instituciones”

Dimensiones Preguntas

5) Protección a las vulnerabilidades relacionadas con el género

¿Existen políticas de salud que atiendan específicamente a las cuestiones de género o sexualidades?

¿El aborto está permitido por la ley?

6) Protección a las vulnerabilidades relacionadas con las sexualidades

¿Hay políticas de salud que atiendan específicamente a las cuestiones transgénero?

¿El sistema de salud hace la cirugía de transexualización?

7) Protección de las vulnerabilidades relacionadas con las etnias

¿Hay políticas de salud que atiendan específicamente a las cuestiones étnicas?

8) Protección a las vulnerabilidades relacionadas con la inmigración

¿Los inmigrantes tienen acceso a los servicios públicos de salud?

¿Hay instituciones en el sistema de salud dirigidas específicamente a las cuestiones de inmigración?

9) Contratación del desempeño ¿Existe una sistema de contratación en función del desempeño en el sistema?

¿El incumplimiento de esa contratación genera penalizaciones?

¿Hay instituciones que normalizan las metas de desempeño del sistema?

¿Hay instituciones que regulan la transparencia y la rendición de cuentas en el sistema?

10) Participación social ¿La participación de la sociedad está institucionalizada?

¿Los gestores aceptan las decisiones de las instituciones que viabilizan la participación de la sociedad civil?

cuadro 1

Sistemas de Salud comparados: Brasil y argentina Variables de los ejes “resultados” y “normas e instituciones” distribuidas por sus preguntas de origen. 2018

Fuente: Elaboración propia.

62

posibilidades de interlocución, articulación y aprendizaje. Para ello,

el cuadro 3 presenta las respuestas planteadas en cada país para

las preguntas que originan las variables presentadas en el cuadro 1.

El análisis del cuadro 3 muestra que, en lo que se refiere al eje

‘resultados’, la trayectoria brasileña en el siglo XXI apunta a

un aumento de la inversión pública y una reducción del gasto

catastrófico, lo que amplía la protección. Los cambios débiles

promovidos por la participación social también son un indicio de

mejora de la protección, aunque en un nivel por debajo del ideal.

La no reducción de las desigualdades regionales en salud muestra

un cuadro de desprotección.

En el ámbito argentino hay dos resultados cuyas trayectorias

inhiben la protección: el aumento del gasto catastrófico y la

insuficiente eficacia de la participación de la sociedad para

introducir cambios en el sistema de salud. Por otro lado, la re-

ducción de las desigualdades regionales en salud, asociadas al

aumento de la inversión pública, señalan una trayectoria de am-

pliación de la protección.

En lo que concierne al eje ‘normas e instituciones’, los sistemas de

salud de Brasil y Argentina tienen una trayectoria similar positiva

en el ámbito de la protección a las vulnerabilidades de género,

sexualidades y etnias. Sin embargo, ambos sistemas no consiguen

cuadro 2

Principales características socio-políticas y de los sistemas de salud de cada país distribuidas por sus respectivas variables, preguntas y respuestas. 2018

Fuente: Elaboración propia.

Característica Pregunta Brasil Argentina

Régimen político 1) ¿Cuál es el Régimen Político del país? Presidencialismo Presidencialismo

Federalismo 2) ¿Cuál es la relación entre el poder central y los entes locales?

Federalismo Federalismo

Poder Central 3) En relación a la autonomía de los entes locales, ¿cómo se puede definir el País?

Alta Media

Elecciones 4) En las últimas tres décadas, ¿Todos los Jefes de Gobierno han sido elegidos?

No Sí

Sustitución no electoral

5) En las últimas tres décadas, ¿hubo sustitución no electoral de algún Jefe de Gobierno?

No No

Pobreza 6) En el Siglo XXI, la pobreza... Disminuyó Fuerte disminución inicial, y en los últimos años aumentó

Riqueza 7) En el Siglo XXI, la riqueza... Se desconcentró Se desconcentró

Inflación 8) En el Siglo XXI, la inflación... Alternancia entre elevación y reducción

Mantenimiento en niveles elevados

PIB 9) En el siglo XXI, ¿Cuál es el comportamiento del PIB?

Predominio del crecimiento Fuerte aumento inicial, luego fuertes altibajos

Tipo de Sistema de Salud

10) ¿Cuál es el tipo de Sistema de Salud del país? Predominio de impuestos generales

Predominio de la Seguridad Social

Titularidad 11) ¿Cuál es la titularidad sobre los servicios de salud asegurada a los ciudadanos?

Universal Selectiva por el trabajo

Estructura de Provisión

12) ¿Cuál es el tipo predominante de estructura de provisión del Sistema de Salud?

Privado Asociaciones profesionales

Descentralización 13) ¿Cuál es la configuración de la centralización o descentralización en el Sistema de Salud del País?

Descentralización plena Descentralización de servicios, centralización del gasto

Gastos en salud 14) En la composición del gasto en salud, ¿Cuál sector aporta más recursos?

Público, Gobiernos Locales Público del Gobierno Central y Seguridad Social

Cambio en el gasto

15) En los últimos 10 años, ¿Hubo cambios en el sector que más aporta recursos en la composición del gasto en salud?

Sí, del Gobierno Central para los Gobiernos Locales

No

Financiamiento privado

16) En los últimos 10 años, ¿Cuál es el comportamiento proporcional de la financiación privada en el sistema de salud?

Disminución Disminución

Gasto Catastrófico 17) ¿Cuál es el principal gasto catastrófico del sistema de salud?

Medicamentos Medicamentos

63

reducir las restricciones al aborto, a pesar de las presiones políti-

cas de las movilizaciones y los grupos organizados.

Las principales diferencias entre los sistemas son: (i) el sistema bra-

sileño tiene una trayectoria negativa en cuanto a la contratación en

función del desempeño, mientras que el argentino tiene trayectoria

positiva, aunque no amplia; y (ii) el sistema argentino no institucionali-

za la participación social, como sí lo hizo el brasileño.

En términos generales, se puede, pues, considerar que los sistemas

de salud de ambos países tienen una trayectoria en el siglo XXI de

ampliación de su capacidad de protección social, sobre todo en lo

que se refiere a la institucionalización de medidas de protección a

los segmentos vulnerables, aunque los resultados obtenidos en este

inicio de siglo tampoco pueden considerarse malos.

Este análisis se enfoca en términos de trayectoria de los sistemas

y, para ser adecuadamente comprendida, necesita ser contextuali-

zada en un escenario en que, al final del siglo XX, Brasil y Argenti-

cuadro 3

hipótesis operativas de las dimensiones de los ejes ‘resultados’ y ‘normas’. 2018

Fuente: PIAPS

Dimensiones Preguntas Brasil Argentina

Inversión pública en salud

En el Siglo XXI, ¿hubo aumento de la inversión pública en salud?

Sí Sí

Gasto catastrófico En el siglo XXI, el gasto catastrófico, proporcionalmente...

Disminuyó Aumentó

Desigualdades Regionales

En el siglo XXI, ¿la forma de relación entre el poder central y los entornos locales ha favorecido la reducción de las desigualdades regionales?

No Sí

Proceso decisorio En el Siglo XXI, ¿la participación de la sociedad en el sistema de salud produjo algún cambio?

Sí, débil No

Protección de las vulnerabilidades relacionadas con el género

¿Existen políticas de salud que atiendan específicamente a las cuestiones de género o sexualidades?

Sí, para mujeres y LGBT Sí, para mujeres y LGBT

¿El aborto está permitido por la ley? Sí, con restricciones amplias Sí, con restricciones amplias

Protección de las vulnerabilidades relacionadas con las sexualidades

¿Hay políticas de salud que atiendan específicamente a las cuestiones transgénero?

Sí Sí

¿El sistema de salud hace la cirugía de transexualización?

Sí Sí

Protección de las vulnerabilidades relacionadas con las etnias

¿Hay políticas de salud que atiendan específicamente a las cuestiones étnicas?

Sí Sí

Protección a las vulnerabilidades relacionadas con la inmigración

¿Los inmigrantes tienen acceso a los servicios públicos de salud?

Sí, los mismos que los nacionales

Sí, los mismos que los nacionales

¿Hay instituciones en el sistema de salud dirigidas específicamente a las cuestiones de inmigración?

No No

Contratación del desempeño

¿Existe una sistema de contratación en función del desempeño en el sistema?

No Sí, por imposición-imperativa

¿El incumplimiento de esa contratación genera penalizaciones?

No Sí, débil

¿Hay instituciones que normalizan las metas de desempeño del sistema?

No No

¿Hay instituciones que regulan la transparencia y la rendición de cuentas en el sistema?

Sí, locales y nacionales No

Participación social ¿La participación de la sociedad está institucionalizada?

Sí, nacional y localmente No

¿Los gestores aceptan las decisiones de las instituciones que viabilizan la participación de la sociedad civil?

Algunas veces No

64

na enfrentaban un cuadro de relativa desprotección social. Justa-

mente por esto, esta tendencia positiva aquí registrada refleja un

período en que ambos países –a pesar de las diferencias de sus

sistemas– adoptaron políticas públicas que buscaron fortalecer la

protección social y rápidamente adaptarse a las agendas políticas

del siglo XXI. Por supuesto, la protección construida en este perío-

do no es equivalente a la construida en Europa Occidental, y no es

éste el parámetro a ser adoptado. Lo que se debe resaltar es la

reducción del desfase entre los sistemas de protección latinoame-

ricanos y europeos.

Por reflexionar sobre un período relativamente corto –los 18 años

del siglo XXI–, esta trayectoria positiva puede verse fácilmente

afectada por cambios coyunturales en las políticas públicas, en

la medida en que los recursos para la protección social sean res-

tringidos por interrupciones y por políticas de ajustes fiscales, o

incluso por gobiernos que consideren que las políticas públicas

deben inyectar recursos en los mercados. En este sentido, un aná-

lisis seccional que se centra en el último trienio del siglo en ambos

países tiende a apuntar a un cambio negativo en la trayectoria

de la protección social. Esto señala la fragilidad de la protección

social construida en los dos países, todavía muy dependiente de

la acción directa de gobiernos y no consagrada como política de

Estado ni, sobre todo, como principal bien común de una sociedad.

En este contexto, los datos de la investigación deberían servir

como insumo de orientación contextual para la toma de decisiones

socio-sanitarias destinadas a ampliar la capacidad de protección

social producida por el Sistema de Salud.

En Argentina, la reducción de los gastos catastróficos y la ins-

titucionalización de la participación social despuntan como

agendas destacadas. Es además interesante notar que si la

fuerza demostrada por movimientos sociales de Argentina en la

lucha por la aprobación por el Congreso de una ley que reduce las

restricciones al aborto fuese institucionalizada por medio de ins-

tancias decisivas en la formulación y la toma de decisiones en la

política de salud, el resultado tendría que haber sido muy diferente

de lo que fue en el Senado.

En Brasil, la reducción de las desigualdades regionales en sa-

lud y la institucionalización de la contratación por desempeño

del sistema son las agendas que despuntan. No es posible dejar

de notar que, al revés del escenario argentino, los movimientos so-

ciales brasileños no tienen todavía capacidad de presionar al siste-

ma representativo y no se interesan por insertar esta agenda en los

consejos y conferencias de salud, lo que, como mínimo, intensifica-

ría la presión por el aumento de la protección a las mujeres.

Bibliografía – Clark, R. World health inequality: Convergence, divergence, and development. Social Science & Medicine, 72, 2011, 617-624.

– Falleti, TG. Infiltrating the State: the evolution of health care reforms in Brazil, 1964-1988 in: Mahoney, J.; Thelen, K. (eds.) Explaining institutional change: ambiguity, agency, and power. New York: Cambridge University Press, 2010.

– Freidberg, MW; Hussey, PS; Schneider, EC. Primary Care: a critical review of the evidence on quality and costs of health care. Health Affairs, 29(5), 2010, 766-772.

– Giovanella, L; Ruiz, G.; Feo, O.; Tobar, S.; Faria, M. Sistemas de Salud em America del Sur. In: Giovanell, L. et (ed.) Sistemas de Salud em Suramérica: desafios para la universalidade, la integralidade y la equidade. Rio de Janeiro: ISAGS, 2012, pp.21-69.

– Giovanella, L; Stegmüller, K. Crise financeira europeia e sistemas de saúde: universalidade ameaçada? Tendências das reformas de saúde na Alemanha, Reino Unido e Espanha. Cadernos de Saúde Pública, 30(11): 1-19, 2014.

– Ham, C; Robert, G. (eds.) Reasonable rationing: international experience of priority setting in health care. Glasgow: Open University Press, 2003.

– Hood, C. A Public Management for all seasons? Public Administration 69(1):3-19, 1991

– Iezzoni, LI (ed.) Risk adjustment for measuring health care outcomes. 4. Chicago, Illinois: Health Administration Press; 2013

– Jessop, B. Governance and Metagovernance: on reflexivity, requisite variety, and requisite irony. Lancaster: Lancaster University, 2003

– Julnes, PL.; Berry, FS.; Aristigueta, MP.; Yang, K. (eds) International Handbook of Practice-based Performance Management. Los Angeles: Sage, 2008

– Lobato, LVC; Ribeiro, JM; Vaitsman, J. Public/Private Mix in the Brazilian Health System and the Quest for Equity. Global Social Welfare, July, 2016.

– Macinko, J; Dourado, I; Turci, MA et alli. Major expansion of primary care in Brazil linked to decline in unnecessary hospitalization. Health Affairs, 29(12), 2010, 2149-2160.

– Moreira MR, Ribeiro JM, Ouverney AM. Obstáculos políticos à regionalização do SUS: percepções dos secretários municipais de saúde com assento nas comissões intergestoresbipartites. CienSaudeColet2017; 22(4):1097-1108.

– Ouverney, AM; Fleury, S. The polarized federalism in the health system in Brazil. Brazilian Journal of Public Administration, 51(6):1085-1103, 2017.

– Pierson, P. Politics in Time – History, Institutions, and Social Analysis. Princeton University Press, 2004

– Pollitt, C. Is the emperor in his underwear? An analysis of the impacts of public management reform. Public Management an International Journal of Research and Theory 2000, 2(2) 181-200.

– Ribeiro JM, Moreira MR. A crise do federalismo cooperativo nas políticas de saúde no Brasil. Saúde em Debate 2016; 40 (número especial):14-24.

– Ribeiro, JM; Moreira, MR; Ouverney, AM; Silva, CMF. Políticas de saúde e lacunas federativas no Brasil: uma análise da capacidade regional de provisão de serviços. Ciência e SaúdeColetiva, 22(4):1031-1044, 2017

– Schmid, A; Cacace, M; Götze, R; Rothgang, N. Explaining health care system change: Proble pressure and the emergence of “hybrid” health care systems. Journal of Health Politics, Policy and Law, 35(4): 455-486, 2010

– Stabile, M; Thomson, S; Allin, S; Boyle, S; Busse, R; Chevreul, K; Marchildon, G; Mossialos, E. Health care cost containment strategies used in four other high-income countries hold lessons for the United States. Health Affairs, 32, no.4 (2013):643-652.

– Williamson, OE. The mechanisms of governance. New York: Oxford University Press, 1996

65

iSaLud-Sit argentina: Programa de SaLud PúBLica en amBienteS urBanoS

Los usos del sector público de salud del gran mendoza por parte de los afiliados a la obra Social de empleados Públicos de mendoza (oSeP)

1. introducción

En un libro recientemente publicado, el Dr. Rubén Torres (2015) escribió

sobre el sistema de salud argentino:

“Todos los argentinos tenemos garantizada taxativamente

nuestra asistencia gratuita, aunque los tiempos, condiciones de

calidad, y resultados resultan palmariamente diferentes según

nuestra posición económica, laboral, etc.” (p. 23).

Estos dos temas -el acceso universal a la atención sanitaria y el acceso

diferencial a una atención de calidad- presentan una paradoja provocada

por inequidades sociales y “encarnada” en los estados saludables de una

población (Scheper-Hughes y Lock, 1996). En la sociedad argentina, este

fenómeno ha sido “científicamente evidente” (Del Prete, 2017, p. 26).

Si bien existe “un acceso universal” al sector público de salud, también

coexisten diferentes niveles de cobertura dependientes del estatus so-

cioeconómico o del empleo de las personas (Maceira, 2009). Por el sector

privado o de seguridad social, los argentinos tienen la oportunidad de

lograr el acceso a diferentes efectores no públicos. Nuestra investigación

se enfoca en las experiencias de los afiliados a la obra social provincial

(una forma de prestación en el sector de seguridad social) de Mendoza,

que se llama la Obra Social de Empleados Públicos (OSEP)1.

En Mendoza, como el resto de las provincias, hay obras sociales nacio-

nales y una provincial. Para los casi 400.000 afiliados a la obra social

provincial existen cinco opciones por las cuales los usuarios pueden en-

contrar atención médica:

– Utilización de servicios por efectores propios a OSEP sin ne-

cesidad de abonar copago;

1 Para presentar nuestro trabajo de manera precisa, usamos dos grupos de palabras para referir a los que tienen la cobertura de OSEP (afiliados, beneficiarios, pacien-tes) y los que brindan la atención médica (profesionales, prestadores, proveedores). Identificamos estos términos en la revisión bibliográfica preliminar, nuestras conver-saciones con expertos y en otros contextos académicos. Notablemente, no usamos “usuarios” para describir a los que reciben cobertura de OSEP porque el estudio indaga sus usos del sistema público y la utilización de una palabra que los identifica por la acción de “usar” algún sistema puede confundir nuestra interpretación.

Por Jacob J. demreejdemree1@swarthmore.edu

Medical anthropology (swarthmore college) EEUUalumno sit isalud 2do semestre 2017

tutor: dr. Federico Llosa (oSeP)corrección en español: Profesora m. Victoria Babot (uBa)

66

– Utilización de servicios públicos sin necesidad de abonar co-

pago;

– Utilización de servicios privados con un convenio especial con

OSEP sin necesidad de abonar copago;

– Utilización de servicios privados con un convenio con OSEP

con necesidad de abonar copago bajo; y

– Utilización de servicios privados sin un convenio con OSEP

con el pago de todos los costos de atención.

Si bien el 20% de la población mendocina aproximadamente tiene el ac-

ceso a efectores propios de OSEP y no públicos (OSEP, 2016c), los datos

del Ministerio de Salud de la Nación (2012) muestran que, en Mendoza

y las otras provincias de las cuales se compone la Región de Cuyo, una

parte significativa de las consultas médicas se atienden en los centros

del sector público2.

Indagamos esta situación más particularmente en el departamento de

Guaymallén, que está ubicado en la región del Gran Mendoza. Su pobla-

ción en 2010 era de unos 283.803 habitantes (INDEC, 2010).

Por consiguiente, el objetivo general de esta investigación es enten-

der las complejidades en la utilización del conjunto de instituciones

médicas públicas y propias a OSEP por parte de un grupo de afilia-

dos a la obra social OSEP de Guaymallén, desde sus perspectivas y

también desde la mirada de los profesionales del sector público del

Gran Mendoza. Usaremos más específicamente la noción del “cam-

po” desarrollada por las teorías de Pierre Bourdieu, comprendiendo

este fenómeno como algo complejo y generado por el involucramiento

de actores que poseen tipos y cantidades de “capital” diferentes. Para

abordar el tema, definiremos el conjunto de instituciones y actores

médicos argentinos primero como un sistema segmentado teórica-

mente en tres sectores (público, seguridad social y privado). Añadire-

mos acá, también, una introducción al concepto de atención por nivel

de complejidad. Para entenderlo antropológicamente, expondremos el

concepto del “campo” al contexto para enmarcar la decisión de acudir

a un sector de salud en una realidad compleja. Después de presentar

el marco conceptual, introduciremos el proyecto a través de su estra-

tegia metodológica cualitativa y lo desarrollaremos según los temas

surgidos en las entrevistas. El trabajo concluirá con una discusión

sobre la problemática y sus implicaciones en nuestro entendimiento

del concepto de accesibilidad.

1.1. sistema de salud argentino

En las secciones que siguen, presentaremos la estructura teórica del

sistema de salud argentino. Como escribe Maceira (2009), hay 24

subsistemas cuasi-distintos en el país, o uno de cada provincia y la

Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Esto implica que, menos algunas

2 Los datos de OSEP muestran que, en el año 2016, sólo un 4,7% de las consultas médicas y un 1,8% de las visitas a una guardia por parte de los afiliados a la obra social sucedieron en un centro de salud público (OSEP, 2016b). Subrayamos los da-tos de la encuesta del Ministerio de Salud de la Nación porque hay una inexactitud potencial de las estadísticas reportadas por centros de salud públicos.

instituciones manejadas por el Estado, también hay 24 conjuntos de

instituciones manejadas por las provincias y niveles de gobierno loca-

les que brindan atención pública, privada y por obras sociales. Según

Dao y Nichter (2015), la segmentación como la que observamos en

el campo de la salud argentino empeora generalmente la equidad en

la prestación de servicios. Torres (2015) añade que este sistema seg-

mentado, surgido de iniciativas de descentralizar la gestión de aten-

ción, fomenta una “multiplicidad de respuestas” y varias pérdidas en

eficiencia (p. 94). El acceso a estos subsistemas es distribuido otra

vez por nivel de ingreso, con la accesibilidad a los modos de cobertura

privados restringida en gran parte a los de la clase socioeconómica

alta/media-alta (Maceira, 2009).

sector públicoEl censo nacional indicó que, en 2010, el 37% de la población de Men-

doza sólo tenía cobertura a través del sector público (INDEC, 2010).

En el sistema de salud, los efectores públicos (hospitales y Centros

de Atención Primaria de la Salud [CAPS]) son gratuitos para cualquier

persona (ciudadano o no) que quiera usarlos; entonces, los que tienen

planes privados u obras sociales pueden usar los servicios públicos sin

costo de bolsillo o copago3. Entre los posibles usos del sistema, po-

demos mencionar: el acceso a consultas con profesionales, prácticas

médicas, análisis bioquímicos, acceso a medicamentos y vacunas gra-

tuitos y asistencia nutricional (leche entera) para niños desnutridos. Sin

embargo, hay una preponderancia de consultas curativas; es decir de la

atención primaria (Maceira, 2009).

Algunos autores enfocan en la participación de diferentes actores.

Stolkiner et al. (2011) por ejemplo explican que el sistema de atención

primaria ha funcionado como una “puerta de entrada” para una conglo-

meración de hospitales y otras instituciones de alta complejidad. Esta

interpretación caracteriza el sistema argentino como “hospitalocéntri-

co” dado que los actores más importantes del sistema se encuentran

fuera de las comunidades.

sector de la seguridad socialEl sector de la seguridad social abarca las obras sociales nacionales (OSN)

generalmente vinculadas a ramas o tipos de trabajo y provinciales (OSP),

y el Programa de Atención Médica Integral (PAMI). Hay algo menos de 300

OSN en la Argentina que cubrían a 19.566.471 personas en 2014 -en ese

momento un 47,1% de la población argentina (Torres, 2015). Reguladas

por la Superintendencia de Servicios de Salud (SSS), las OSN prestan un

nivel básico de cuidado, que es establecido por el Programa Médico Obli-

gatorio (PMO). Los afiliados a una OSN también tienen la opción de cam-

biar su prestador (“libre elección”) una vez por año.

En cada provincia, además de varias OSN, hay una OSP. Aunque se ase-

mejan en que tienen un piso de atención obligatorio por parte del PMO,

3 Desde 2015, los proveedores de planes de obras sociales o planes prepagos han necesitado pagar al hospital u otra institución pública si son usados por sus benefi-ciarios. Este sistema se llama el Sistema del Recupero de Costos (Ministerio de Salud de la Nación, 2015).

67

no se puede cambiar la OSP. Sería posible afiliarse a otro prestador so-

lamente si se adquiriera la cobertura privada o si hubiera otro miembro

de su familia cubierto por una OSN o plan privado.

En Mendoza, la OSP se llama la Obra Social de Empleados Públicos

(OSEP). Ofrece servicios médicos asistenciales propios y programas

diseñados según los perfiles epidemiológicos de sus comunidades ale-

dañas y prestados por efectores públicos sin copago. Estos compren-

den la red OSEP Cerca, la cual organiza 31 “puntos de atención” en la

Capital, Maipú, Guaymallén, Las Heras, Godoy Cruz y Luján de Cuyo.

Se especializan en la medicina de la familia, la nutrición, la psicología,

la medicina clínica, la pediatría y la ginecología-obstetricia, entre otros

campos (OSEP, 2016a). También existen prestadores por programas

(PPP), que son profesionales que trabajan en consultorios privados con

un convenio especial y brindan atención sin necesidad de abonar un

copago por parte del afiliado.

Finalmente, bajo la dirección del Instituto Nacional de Servicios Sociales

para Jubilados y Pensionados (INSSJP), el programa nacional PAMI ges-

tiona atención médica para los adultos mayores y otros grupos (PAMI, n.d.).

sector privadoPara los que pueden pagar una cobertura privada, hay otro conjunto de

instituciones disponibles: de hecho, el 11,3% de la población mendocina

fue cubierto en el año 2010 por algún plan prepago (INDEC, 2010). En esta

investigación, enfocamos más en los centros públicos y propios a OSEP.

niveles de complejidad de atenciónEl conjunto de instituciones del sistema de salud argentino está organiza-

do en tres niveles de complejidad de atención médica. Avanzando desde

el primer nivel hasta el tercero, la complejidad de los servicios disponibles

idealmente aumenta mientras que la cantidad de consultas baja. Los ser-

vicios menos complejos que constituyen la atención primaria de salud

(APS) se brindan en centros locales y adaptados para las necesidades

sociales y epidemiológicas de la población cubierta. Los nexos de aten-

ción más compleja (es decir los del nivel secundario y terciario) cubren un

área más extensa pero brindan atención contra enfermedades graves o

complejas que son derivadas desde el nivel primario. Para que un siste-

ma de salud funcione eficazmente, la OPS recomienda que las diversas

instituciones trabajen juntas en “red” (Mendes, 2013).

La Conferencia Internacional sobre la APS de Alma-Ata, la cual pro-

dujo estándares para lograr una “salud para todos en el año 2000”,

enfatizó en la esencialidad de los sistemas de atención primaria pú-

blicos (dirigidos por los gobiernos) para conseguir “un nivel de salud

que les permitirá (a todos los pueblos del mundo) dirigir una vida pro-

ductiva socialmente y económicamente” (Organización Mundial de la

Salud, 1978). Para comprender en profundidad el papel de la APS

en un sistema médico que asegure el derecho de salud, la Decla-

ración de Alma-Ata indicó una necesidad de respuestas apropiadas

para condiciones de salud de los individuos, familias y comunidades

y exigió “un enorme esfuerzo de coordinación y cooperación entre

diferentes agencias [estatales]”, de acuerdo con Iván Ase y Jacinta

Burijovich (2009), que afirman:

“La APS, podría decirse, obliga a una gestión de la intersecto-

rialidad que rompe con los tradicionales modelos de la gestión

pública. Modelos centrados en la lógica de la especialización,

que favorecen la división del trabajo, que priorizan las estructu-

ras jerárquicas y verticales de mando y control. La atomización y

la construcción de compartimentos estancos es la característica

sobresaliente de los modelos de gestión centrada en los ‘secto-

res’” (p. 43-4).

1.2. campo de la salud de Guaymallén

Pese a estos aspectos teóricos, el campo de la salud en Guaymallén,

Mendoza, es más complejo. Por ejemplo, los nexos de atención de OSEP

Cerca son físicamente incorporados a los centros de salud públicos y

los médicos de OSEP, por un acuerdo con el Estado, también prestan

atención a los que sólo tienen cobertura pública. Un enfoque que dis-

tingue entre efectores del subsistema público y el de OSEP, entonces,

es insuficiente para entender las realidades de los que se atienden en

un espacio en el cual “dos subsistemas” coexisten simultáneamente.

Además, Hugo Spinelli (2010) argumenta que una perspectiva sólo fun-

cionalista que no responde a las complejidades en las interacciones

de múltiples actores y poderes suele simplificar inapropiadamente las

realidades de los pacientes. Esta investigación, por lo tanto, aplica el

concepto antropológico del campo para enmarcar las decisiones de

acudir a una consultoría con los capitales sociales, culturales, económi-

cos y simbólicos en juego, los cuales incluyen la estructura de servicios

como un sistema pero no son limitados por una comprensión sistémica.

El concepto del campo como un sujeto de análisis se atribuye a Pierre

Bourdieu, quien lo describió del siguiente modo:

“En términos analíticos, un campo puede definirse como una

red o configuración de relaciones objetivas entre posiciones.

Estas posiciones se definen objetivamente en su existencia

y en las determinaciones que imponen a sus ocupantes, ya

sean agentes o instituciones, por su situación (situs) actual y

potencial en la estructura de la distribución de las diferentes

especies de poder (o de capital) -cuya posesión implica el ac-

ceso a las ganancias específicas que están en juego dentro

del campo- y, de paso, por sus relaciones objetivas en las de-

más posiciones (dominación, subordinación, homología, etc.)”

(Bourdieu y Wacquant, 1995, p. 64).

Bourdieu explica que, por la complejidad de las relaciones en el campo,

hay una “jerarquía” de las formas de capital económico, cultural, social

y simbólico; es decir que se valoran diversamente las transferencias de

dinero, prestigio, relaciones y significados legítimos en campos distin-

68

tos. Las teorías de Juan Samaja (2004) reflejan esa idea de valoración

en relación al campo de la salud; dichas teorías identifican además que

los cuatro núcleos en los cuales se arraigan saberes sobre la salud (sa-

lud/normalidad, enfermedad/patología, curación/terapéutica, preser-

vación/prevención) tienen relaciones “con valores (y por ende, con re-

presentaciones y con sujetos que las producen e interpretan)” (énfasis

suyo, p. 35). El campo, por eso, es un espacio complejo y de relaciones

variablemente poderosas y potencialmente contradictorias.

El campo de la salud en la Argentina -como los campos biomédicos ge-

neralmente- está arraigado fuertemente en la valoración del capital eco-

nómico, según Spinelli (2010); esto significa que que el proceso salud-

enfermedad-atención (PSEA) en el contexto argentino está enmarcado

por intereses monetarios. La conclusión del Dr. Torres (2015) citada en

el inicio del trabajo sobre la paradoja entre acceso universal y resultados

diferenciales se aplica aquí: las políticas sanitarias con orígenes en este

campo biomédico trasladan un concepto del ciudadano como trabaja-

dor u “homo economicus” a los procesos de proveer y encontrar cuidado

para una enfermedad (Salman, 2004). Esto fomenta desigualdades, si no

inequidades, en los resultados de atención médica dependientes del es-

tatus de empleo para el actor en el campo (Spinelli, 2010).

Investigaciones antropológicas anteriores sobre los campos de salud

han analizado la noción de negociación y los modos en que un pue-

blo forma el campo utilizando una variedad de métodos en múltiples

contextos. Los discursos de pacientes en el espacio de la clínica (An-

dersen, Tørring y Vedsted, 2014; Brodwin, 1997), las interpretaciones y

apropiaciones de promociones saludables oficiales (Hoffmann Merrild

et al., 2016) y los papeles de actores informales en el funcionamiento

del campo (Brotherton, 2005) fueron abordados por estudios en Cuba,

Haití y países europeos, entre otros. Menéndez (2009) sugiere, también,

la relevancia de las funciones de la autoatención en controlar indivi-

dualmente el PSEA.

Tal entendimiento extenso del campo es enriquecido por las explora-

ciones pasadas sobre la decisión de acudir a un consultorio médico.

La mayoría de estos estudios concluye en que decidir sobre la atención

médica depende de un proceso arraigado en una realidad sociocultu-

ral particular (Obermeyer, 2000; Sacchi, Hausberger y Pereyra, 2007).

Este tema ha sido abordado en diferentes contextos y por dos líneas

generales de investigación: los impactos de culturas de biomedicina en

las experiencias de los pacientes y los factores socioeconómicos que

cambian la decisión de acudir a un sistema médico.

Los primeros estudios realizados sobre dicho tema surgieron del trabajo

del filósofo Michel Foucault (1994), quien entendía la medicina como

algo construido y desarrollado por actores e instituciones poderosos en

el contexto de una historia y realidad dada. Este enfoque complejo de la

cultura ha sido incorporado al estudio de la biomedicina por la literatura

antropológica: frecuentemente, como nota Menéndez (2009), los acto-

res e instituciones biomédicos tienden a “negar, ignorar y/o marginar

la mayoría de los saberes y formas no biomédicos de atención a los

padecimientos” (p. 25), siguiendo una tradición “hegemónica” (p. 38).

Pero, estudios como los de Ellison (2014), O’Neil (1989) y Singer (1986)

han llamado la atención sobre el hecho de que las construcciones de

instituciones, conocimientos e interacciones biomédicos varían por es-

tados, regiones y comunidades. Hay una tendencia en algunos lugares,

además, en la cual se forman más médicos bajo el entendimiento “an-

tropológico” de enfermedad y padecimiento que valora las experiencias

sociales y saberes culturales del paciente (Menéndez, 2009). Entonces,

una cultura de la biomedicina incorpora historias y negociaciones com-

plejas y específicas al lugar en que se desarrolla.

Algunos señalan que estas culturas biomédicas pueden impactar en

las experiencias de pacientes. La velocidad del cuidado y concepcio-

nes de urgencia (Sanz, 2017), la amabilidad u hostilidad de médicos

o profesionales (Sanz, 2017) y el papel del paciente en su proceso de

cuidarse (Sacchi, Hausberger y Pereyra, 2007), entre otros, contribuyen

a la formación de una experiencia clínica y la decisión de acudir a algún

sistema.

Otras investigaciones indagan los impactos de factores socioculturales

en el espacio de la clínica. Entre los factores sugeridos, la literatura

trata de que la eficacia percibida de un tratamiento (Subedi, 1989) y los

conocimientos y faltas de conocimientos percibidos del curandero por

la población (Obermeyer, 2000) tienen la posibilidad de impactar en la

decisión de buscar atención de un sistema médico y no otro. Posible-

mente el factor más relevante para nuestra investigación es el costo de

la atención (Costanza Torri y Laplante, 2013). Los autores describen un

caso en que, antes de permitir que un miembro de su familia sea trasla-

dado a un hospital diferente, una familia mapuche de Chile necesitaba

saber que “los servicios médicos locales cubrirían los costos y riesgos

del traslado del paciente” (p. 419).

Todos estos factores y capitales construyen el PSEA. Menéndez (1994)

aclara al respecto:

“El proceso [salud-enfermedad-atención] constituye un uni-

versal que opera estructuralmente -por supuesto que en for-

ma diferenciada- en toda sociedad, y en todos los conjuntos

sociales estratificados que la integran” (p. 71).

De modo similar, Sacchi, Hausberger y Pereyra (2007) lo entienden

como una construcción arraigada en un “marco cultural”. A través de

esta teoría, estudios sociales de la salud como los mencionados han

indagado los determinantes que afectan la decisión de atenderse y los

efectos de la definición del proceso por actores situados distintamente.

Junto con la complejidad de la decisión antes señalada, la definición de un

PSEA produce varias complejidades. Spinelli (2010) observa que los mode-

los de atención del proceso “pueden generar desigualdades y exclusión al

interior del propio campo” (p. 276), esto quiere decir que los problemas y

exclusiones sociales tienen la posibilidad de enmarcar y ser enmarcados

por los comportamientos de los que buscan atención médica.

En nuestro estudio, procedemos con una comprensión de las compleji-

dades posibles que pueden ser fomentadas por el PSEA. Para hacerlo,

69

investigamos los usos de los efectores de OSEP y el sector de salud

público en el contexto de Guaymallén.

2. Metodología

Según los estudios cualitativos previos, incluyendo los del campo

médico y los papeles de diferentes actores y valoraciones de for-

mas de capital, utilizamos un abordaje metodológico cualitativo (por

ejemplo, Sacchi, Hausberger y Pereyra, 2007). Para desarrollar una

mayor comprensión de la problemática específica, enfocamos en las

experiencias de los afiliados a OSEP y los profesionales de efectores

públicos por entrevistas personales semi-estructuradas.

Con la ayuda de múltiples profesionales médicos, académicos, y de

OSEP, armamos un grupo de ocho referentes (cuatro afiliados y cua-

tro prestadores) del sistema mendocino; información básica sobre el

grupo está listada por la Tabla 1.

Los entrevistamos con guías adaptadas para sus cargos en la provi-

sión o utilización de los servicios públicos. Para los usuarios, la guía

trató de la cobertura de OSEP, experiencias en los dos sectores y per-

cepciones generales sobre el sistema de salud. Las conversaciones

con los proveedores se enfocaron en sus papeles en el sistema médi-

co, el perfil del paciente típico de la institución, experiencias con afi-

liados a OSEP que se atienden en la institución y algunas percepcio-

nes generales sobre el sistema médico. Las entrevistas se realizaron

en centros de salud, hospitales, un centro comunitario y los hogares

de los entrevistados; todas fueron efectuadas durante el mes de no-

viembre del año 2017 en el Gran Mendoza.

Después de realizar las entrevistas, las transcribimos y analizamos

por tres pasos de codificación cualitativa (Newman, 2007). En el

primer paso, identificamos los temas clave por el proceso de “co-

dificación abierta” (open coding), facilitada por el programa “Google

Sheets”. En el segundo paso, agrupamos los conceptos aislados en el

primer paso por “codificación axial” (axial coding) para desarrollar los

temas levantados. En el paso final, que se llama “codificación selecti-

va” (selective coding), re-aplicamos los códigos a las desgrabaciones

originales para descubrir las citas más relevantes al informe final.

Para mantener los derechos de los participantes, hablamos sobre el

proyecto con los entrevistados durante el proceso entero y asegura-

mos de que no hubiera conflictos potenciales con el lugar u hora de

la entrevista. Cada participante firmó una forma de consentimiento

informado o dio su consentimiento al proceso oralmente según una

forma que detallaba sus derechos en el proceso de la investigación

-significativamente la privacidad, el anonimato y la confidencialidad.

Monitoreamos la situación para prevenir intimidación o desequilibrios

de poder durante el estudio. Después de revisar las transcripciones,

cambiamos todos los nombres a seudónimos para proteger las iden-

tidades y experiencias clínicas de los entrevistados. Las citas son

incluidas con la aprobación de los hablantes. Además, los nombres

de instituciones en las cuales trabajan los entrevistados han sido

cambiados.

Aunque no encontramos problemas de acceso, nuestra “comunidad”

cambió durante la investigación para responder a nuevos conoci-

mientos sobre la región y su campo de la salud, y a las opciones dis-

ponibles durante el periodo del trabajo de campo. Por eso, adaptamos

elementos de nuestras guías de entrevistas y foco geográfico durante

el proceso. Además, sólo entrevistamos a referentes conocidos por

nuestras “puertas de entrada”4, lo que impactó la composición del

grupo con que hablamos y nuestro papel percibido en el campo.

4 Por “puertas de entrada”, entendemos las personas que nos ayudaron a encontrar a nuestros entrevistados. Otras variaciones de esta frase son “personas claves”, “primeros contactos” y, en inglés, gatekeepers.

cuadro 1mapa de los efectores públicos de salud en el departamento de guaymallén (mendoza) y las regiones contiguas. 2016

Nota: Los puntos verdes marcan los centros de salud, los rojos marcan los CICs y los azules marcan los hospitales. El departamento de Guaymallén está ubicado en el espacio central de la mapa

Fuente: DEIE (2016)

tabla 1

entrevistados por sus relaciones a eSeP y empleos. gran mendoza. año 2017Entrevistado Relación OSEP Trabajo Institución Departamento Condición laboralIsabella Afiliado Docente Escuela primaria pública Guaymallén JubiladaFelipe Afiliado Trabajador Centro comunitario municipal Guaymallén EstableCatalina Afiliado Bibliotecaria Centro comunitario municipal Guaymallén EstableMateo Afiliado Trabajador Centro comunitario municipal Guaymallén EstableMiguel Prestador Médico de familia Centro de salud público Guaymallén EstableMaría Prestador Médica de familia Centro de salud público Guaymallén EstableJosé Prestador Médico oncológico Hospital público Guaymallén EstableBelén Prestador Médico de la guardia Hospital público Capital Estable

70

3. resultados

3.1. Perfil socioeconómico de los entrevistados

Todos los afiliados entrevistados viven en una comunidad de Guaymallén

en particular cerca de un centro de salud público que actúa como una

de las sedes de OSEP Cerca. Los afiliados tienen o tuvieron trabajos con

el gobierno municipal o provincial por los cuales reciben la cobertura de

OSEP. Los tres individuos con empleo activo al momento de la entrevista

eran empleados municipales.

Es importante hacer notar que ese grupo no es representativo de 1) to-

dos los afiliados de su comunidad o 2) todos los afiliados en la provincia.

La categoría de “empleados públicos” es muy amplia e incluye una gran

diversidad de empleados y tipos de tareas, pudiendo ser profesionales

universitarios o obreros municipales, incluyendo docentes y personal de

la policía. Entonces, esta investigación hace foco en las realidades especí-

ficas que fueron discutidas durante las entrevistas.

Hablamos con cuatro médicos. Uno trabajaba con OSEP Cerca en el CAPS

de la comunidad de Guaymallén que mencionamos anteriormente; los de-

más ocupaban cargos en otro centro de salud público y dos hospitales

públicos. En esta sede de OSEP Cerca, hay un “facilitador” que trabajaba

para intercambiar las necesidades de los afiliados en la población y los re-

cursos del centro -este papel es nuevo y no es el estándar en todas partes

de Mendoza donde hay afiliados a OSEP.

3.2. la primacía de conocimientos biomédicos

En cada historia clínica compartida, la “atención médica” fue biomé-

dica. Lo que es significativo sobre la biomedicina en ese caso es que,

en el campo de la salud de Guaymallén, se valoran distintamente los

conocimientos de algunos actores -esto quiere decir que los que son

médicos o relacionados a instituciones de salud son capaces de tener

el capital cultural biomédico aceptado.

Además de tener estos conocimientos, los proveedores de atención ocu-

pan papeles fuertes en la vida social de Guaymallén como “puertas de

entrada” a los servicios de salud. Felipe nos dijo que decidió atenderse en

el centro de salud de su comunidad por dos razones: 1) estaba cerca, y 2)

recibió recomendaciones de médicos sobre ese centro en particular. Pro-

fundizaremos sobre la primera luego, pero la segunda parece muy impor-

tante ya que muestra el impacto de tener los conocimientos biomédicos

y su capital cultural asociados a ejercer un papel social o relacional. Este

vínculo se extiende fuera de la profesión del médico: Mateo, en referencia

a los servicios del facilitador de OSEP, explicó:

“Este señor, me ha enseñado cosas que antes yo no sabía,

como no lo utilizo mucho [el centro de salud]. Hay cosas que

entonces ya he aprendido ahí con él”.

En una situación similar a Felipe, Mateo describió la influencia de los

conocimientos del facilitador en su comprensión de temas de preven-

ción y salud. Por eso, se vinculan el capital cultural -tener conocimien-

tos biomédicos válidos- y social -relacionarse con las otras personas y

la comunidad- en el contexto de Guaymallén.

Hay una variante más para explicar la biomedicina. Belén, una médica

de la guardia de un hospital público, aclaró:

“De hecho los pacientes prefieren venir a la guardia porque acá

ellos me dicen: ‘Acá me atienden y hacen todo’ [por ejemplo, las

prácticas y análisis bioquímicos del mayor nivel de complejidad

que no están disponibles en los CAPS]”.

Su descripción de una interacción típica con los pacientes es impor-

tante para considerar mientras que el análisis progresa porque vuelve

a sugerir el tema de la primacía de la biomedicina en el campo de la

salud. La guardia, siendo un efector de la curación biomédica ma-

nejado por una categorización de las condiciones de los pacientes

según el principio de triaje, involucra seguramente la “mirada mé-

dica” (medical gaze) de Foucault (1994) en el hecho de analizar la

severidad y la urgencia. Para optar por este modelo, se requeriría no

sóla la aceptación de los conocimientos biomédicos, sino también la

aceptación de su primacía en imponer curas.

3.3. distinción entre el sector público y de osEP

Como fue introducido en el marco teórico, el conjunto de instituciones y

actores relacionados a lo médico en la Argentina no es sistémico, sino un

fenómeno entendido mejor como un campo de relaciones complejas. Una

de las consecuencias de esta complejidad es la superposición de secto-

res clásicamente distintos. En el espacio del centro de atención primaria

ubicado en la comunidad estudiada que funciona públicamente y como

un nexo de atención para OSEP Cerca, hay consultas públicas durante

toda la semana y, algunos días, otras restringidas a los afiliados a OSEP.

Los médicos de OSEP, además, trabajan en conjunción con el Estado, pero

el facilitador sólo trabaja para su comunidad de afiliados.

Este espacio tenido por actores situados diferentemente genera en-

tendimientos complejos del campo por parte de los afiliados. Cuando

habló sobre una clínica pública, Catalina la describió en relación al

centro de su comunidad:

“[Ese centro] es público, como esto [de la comunidad]. Prácti-

camente igual”.

Hay dos cuestiones importantes en esta frase: la primera es la asociación

fuerte con lo público, a pesar de los servicios brindados que son abiertos

solamente para los afiliados a OSEP. La segunda es que Catalina valora

estos servicios ofrecidos como “prácticamente igual”.

71

Esto no es un mal entendimiento de los centros de salud ni una con-

fusión de sectores mezclados sino una identificación del centro físico

como separado de las afiliaciones de los médicos. Mateo nos explicó

que “no sabía que había médicos de OSEP en el centro de salud y...

también en los hospitales” antes de hablar con el facilitador de OSEP;

las preposiciones “de” y “en” son esenciales acá. Los médicos son de

OSEP y no del centro de salud; esto permite que puedan trabajar en

el centro, el cual es público. Por lo tanto, hay un orden complejo en el

campo.

Entonces, la noción de un efector público o propio a OSEP no es tan

clara en el campo de Guaymallén. Por el contrario, los actores-provee-

dores asumen rasgos distintos y arraigados en sus disponibilidades a

pacientes con diferentes accesos por tipo de cobertura. El tener una

obra social en este contexto por parte del paciente fomenta posibilida-

des diferentes de atención médica en las instituciones preexistentes.

3.4. accesibilidad de los servicios de salud

Generalmente, seis contingencias posibles fueron identificadas por los

afiliados entrevistados:

– Atención primaria de la salud por efectores del sector público (sin

copago);

– Atención primaria de la salud por efectores de OSEP Cerca (sin co-

pago);

– Atención de complejidad por efectores propios a OSEP (sin copago);

– Atención de complejidad por efectores privados pero relacionados

por convenio a OSEP (copago bajo);

– Atención de complejidad por efectores públicos (sin copago); y

– Atención para urgencias en las guardias de efectores públicos (sin

copago).

De este grupo, indagamos por entrevistas a afiliados y proveedores

dentro del primero, segundo, quinto y sexto elemento. Aunque hay da-

tos sobre los otros puntos desde las perspectivas de los afiliados, esta

investigación hace foco en los motivos, alcances y decisiones que lle-

van a atenderse en lo público.

distancia, especialidades y los caPsLos afiliados entrevistados reconocieron dos centros de salud públicos

en los que accedieron a la atención primaria: uno servía como sede de

OSEP Cerca en su comunidad y el otro estaba más lejos. Aunque había

estas dos opciones, todos los participantes nos dijeron que visitaban

el centro local más frecuentemente que el otro. Existen varias razones

para esta selección, incluyendo la calidad percibida de los medicamen-

tos, las recomendaciones de los médicos, las especialidades ofrecidas

y las relaciones médicos-pacientes buenas.

A pesar de estas razones, la respuesta más común fue su proximidad

a la comunidad. Felipe explicó esto diciendo que, por estar cerca de su

casa, es posible atenderse en el centro más rápidamente. Esto, notable-

mente, no es tan distinto de la definición de la APS de la Declaración de

Alma-Ata. La proximidad del centro es esencial para esta localidad: para

llegar a los hospitales públicos más cercanos, se necesitaría viajar entre

cinco y diez kilómetros, o entre 20 y 50 minutos en colectivo.

Los médicos entrevistados afirmaron la importancia de la cercanía en el

sistema de los CAPS. Después de que preguntamos a Miguel, el médico

de familia del centro más cercano a la población, sobre el factor más

imprescindible en las decisiones de atenderse en este centro particu-

larmente, respondió:

“Porque les quedan cerca. Porque les quedan cerca en reali-

dad…. La mayoría de pacientes de OSEP son adultos. Y estos

de acá se tienen que tratar hasta ir al hospital y para ir al hos-

pital tienen que tomarse los colectivos. Imaginá de si quieren

ir a hacerse un estudio -por ejemplo un análisis de sangre-

tienen que irse a las ocho o las siete de la mañana: tienen que

salir desde acá a las cinco para poder llegar allá [a] horario.

Entonces...no queda cómodo porque el sistema de traslado en

Mendoza es difícil”.

María, una médica de familia de otro centro, afirmó también esto.

Los médicos enfatizaron, según las conclusiones de la Declaración de

Alma-Ata, la importancia de los CAPS en la prevención de enfermedad

para poblaciones individuales. Belén comentó:

“Cuando se olvida la gestión en salud pública y se hace poco

en prevención, la atención primaria toma una importancia. Y

ahí, quienes están involucrando con la atención primaria [en-

tienden] que es importantísimo que el centro de salud esté

capacitado para responder a las necesidades”.

En los centros de salud de Guaymallén, la atención primaria se am-

plía fuera de las patologías y es interpretada por los médicos bajo el

concepto de “controles” o “cuidados” médicos. Miguel, un médico de

familia, comentó:

“Todo es poder adaptar y enseñar a los padres pautas de alar-

ma en el niño y la importancia de los controles”.

Las necesidades para la población que incluye a los afiliados entrevis-

tados, frecuentes en Guaymallén y la provincia de Mendoza en general,

son controles de enfermedades crónicas.

Para enfrentar los problemas de salud crónicos, los médicos sugirieron

el desarrollo de los CAPS para poder prestar atención más compleja.

Para José, un médico de un hospital público en Guaymallén:

“Yo creo que sería bueno que esos CAPS tuviesen unas funcio-

nes de microhospitales”.

72

Esto implicaría la incorporación de más especialidades y recursos (como

medicamentos) en los centros del primer nivel para asegurarse que las

comunidades tuvieran acceso a lo que necesitaran.

El centro de salud local para los afiliados brinda varias prácticas y ofrece

los servicios de un laboratorio y una farmacia, pero para algunos análisis

como una radiografía, es necesario viajar. Para estas prácticas, la ma-

yoría de los afiliados entrevistados decide atenderse en una clínica más

cercana que el hospital. Mateo afirmó sobre sus experiencias con otro

centro público:

“Hay una sala...que es completísima. Es muy completa. Es un

microhospital, no es sala…. Ahí hacen análisis, hacen radio-

grafías, pero hay otras especialidades que no tienen. En unas

tienen, en otras no. Entonces, esas que no tienen, bueno, no sé,

tiene que elegir [a un hospital de OSEP]. Por eso, siempre busca

cosas que acá no hay y están en otras clínicas”.

Mientras ambos remarcaron la presencia de prácticas no disponibles en

la clínica cercana a su hogar y la ausencia de otras en el “microhospital”,

Mateo introdujo un desafío importante: la distribución desigual de recur-

sos médicos (“en unas tienen, en otras no”). Aunque es una problemática

significativa para la gestión del sector público, también hay una solución

posible y no oficial para el afiliado (“siempre busca cosas que acá no

hay”). Por eso, no hay una distribución de recursos ideal en los CAPS y los

afiliados necesitan construir otras posibilidades de cuidado.

opciones diversas para la atención especializadaPese al papel de los CAPS, los prestadores indicaron que esos servicios

de niveles más altos no pueden ser tratados solamente en los CAPS bajo

el sistema corriente. Esto se explica por dos razones: un aumento en la

especialización de médicos y la concentración de especialidades en los

hospitales. Miguel remarcó lo siguiente:

“Creo que cada vez surgen más subespecialidades. Cada vez el

profesional se va especializando más en sus áreas y deja mucho

del lado toda esta área de atención primaria o de lo general”.

Para estas subespecialidades, hay pocas instituciones que mantienen la

capacidad y tecnología para prestar servicios bastante complejos. Por

ejemplo, José, el médico oncológico, comentó que su hospital es “de alta

complejidad” pero también “el único hospital pediátrico [público] de la

provincia y de la región” con “el único equipo de oncología pediátrica” en

la región. Esto es decir que, para acceder a un cuidado de un nivel alto y

especializado, es necesario acudir a una institución específica. Como re-

sultado de esta concentración, hay una pérdida de tiempo en los traslados

entre los centros y los hospitales, según María.

Algunos comentaron que era posible acceder a centros no públicos:

por ejemplo, Isabella, quien recibió prácticas y cuidado complejo en

un hospital público después de una urgencia, también fue a un hos-

pital de OSEP para una operación. Sólo una persona (Felipe) había

acudido a un hospital privado.

Aunque existen estas opciones no públicas, estas están ubicadas lejos

del vecindario de los afiliados. Para atenderse en un hospital privado o

de OSEP, sería necesario viajar entre ocho y 15 kilómetros -en colectivo,

entre 40 y 80 minutos. No debe ser sorprendente, por lo tanto, que los

afiliados van a los efectores públicos para la mayoría de los casos en que

se utilizan instituciones.

Urgencias y el sector públicoPara los problemas de salud urgentes, los afiliados van a las guardias

de los hospitales públicos de la Capital de Mendoza. Isabella, describió

una visita a la guardia después de un accidente donde ella estuvo inter-

nada brevemente y los médicos realizaron una radiografía. Entonces, las

guardias del sector público funcionan en este contexto como puertas al

acceso a servicios médicos de más complejidad, como internaciones y

prácticas no cubiertas por los centros de la APS.

Desde las perspectivas de los médicos, esto no siempre funciona así. La

guardia de un hospital público prominente de la provincia de Mendoza,

donde muchos de los entrevistados nos explicaron que acudirían si hu-

biera algún problema urgente, “está abierta las 24 horas y recibe absolu-

tamente cualquier consulta”, como nos dijo Belén. Continuó:

“Nosotros derivamos solamente para la urgencia y la emer-

gencia. Pero, muchas veces [recibimos] de los niveles infe-

riores porque le faltan médicos o el centro de salud está lejos

o no es accesible”.

Este comentario se relaciona con la necesidad de un sistema de CAPS

bien desarrollado por su conexión entre las fallas del centro médico de un

nivel bajo y la recepción de pacientes con, presumiblemente, condiciones

no complejas.

3.5. concepciones variadas de lo económico

Contrarios a la valoración teóricamente fuerte del capital económico en

el campo de la salud, los afiliados entrevistados mencionaron los temas

económicos sólo de manera breve. Si bien su cobertura de salud tienen

origen en el estatus de empleo, parece que lo económico es formado

y valorado en muchos casos por las experiencias previas o conocidas

(capital simbólico o social).

Felipe y Mateo afirmaron que, bajo la cobertura de OSEP, los servicios

fueron más accesibles económicamente. Para Felipe, los convenios

de OSEP con efectores privados permiten que él no necesite pagar un

copago alto; Mateo encontró que la accesibilidad de lentes fue más

barata, además. Los dos valoraron estos costos no altos en relación a

sus conocimientos de otras realidades en las que el precio de atención

privada o lentes suele ser caro.

73

Se expresa lo económico, también, en representaciones de necesi-

dad. Mateo comentó sobre los programas del centro de salud para

distribuir leche entera:

“Yo estoy siempre pensando en los demás. Si yo puedo com-

prar, hay gente que no puede comprar leche [entera].... Hasta

ahora, no retiro nada pero ni lo voy a hacer tampoco porque,

gracias a Dios, él me ayuda para poder brindarme [lo] que real-

mente yo necesito”.

De acuerdo a este comentario, Mateo vinculó su capacidad de com-

prar la leche (capital económico) con las barreras de “los demás” que

no lo pueden hacer (capital social). La necesidad o falta de necesidad

económica percibida de sí mismo y de otros impacta, por lo tanto, en el

consumo de recursos médicos provistos.

Para los médicos, los temas económicos se expresan en las barreras

de acceso a los medicamentos o servicios para algunos afiliados a

OSEP y la falta de recursos de los hospitales y centros de salud. Belén

nos explicó:

“En el hospital público, por la Constitución nuestra...el hos-

pital no cobra coseguro [copago]. Entonces, el paciente que

tiene su obra social pero no tiene posibilidad de pagar el co-

seguro se viene”.

María comentó que no siempre es posible comprar medicamentos para

afiliados a OSEP: en muchos casos, los que pueden ser comprados con

un copago por una farmacia con un convenio con OSEP son disponibles

en el sector público sin costo. Por eso, es posible que los que reciben la

cobertura de la obra social pero no tienen acceso a recursos económicos

abundantes busquen medicamentos o servicios en el sector público.

Por otro lado, los efectores públicos sufren de una falta de recursos.

Según Miguel, uno de los desafíos del sistema público es “la falta de

recursos...económicos”. Belén encuentra que una de las causas de ese

problema es la ausencia de medidas para asegurar el funcionamiento

del sistema de recupero de costos:

“Eso termina sobrecargando al Estado. Recordate que el pre-

supuesto del hospital deriva del presupuesto de la provincia….

En un Estado ideal, en la situación ideal, el hospital le debería

cobrar la prestación [realizada] a la obra social. Pero eso no

siempre sucede”.

Esta perspectiva es importante: aunque exista un programa estatal so-

bre la redistribución de costos de atención para las instancias en las

cuales afiliados a una obra social acuden a un hospital público, ya falta

aplicación efectiva. Entonces, desde un punto de vista económico, hay

un impulso a continuar arreglando el sistema para asegurar que los

efectores públicos conserven sus recursos limitados.

3.6. Valoraciones sobre la demora y el sistema de turnos

Además, los temas de la demora antes de consultar con un médico y el

sistema de turnos asumen significados conflictivos por los actores en el

campo. Hubo dos interpretaciones generales de la necesidad de esperar

para una consulta: la primera la abarcó de modo ambivalente y la otra

identificó explícitamente el sistema de turnos como una falla del sistema.

Presentamos esas perspectivas para construir una comprensión mejor

del campo de la salud en cada nivel de complejidad.

El primer grupo estaba de acuerdo con que hay instancias en las cuales

se demora antes de recibir atención médica. Ambas Isabella y Catalina

describieron la situación sencillamente; según Catalina: “Hay que espe-

rar”. Nos clarificó que “hay muchísima gente” que busca atención y la

demora pasa como un efecto de esa concentración alta. Para Isabella,

este problema no existe tanto con el centro de OSEP debido al sistema de

turnos telefónicos preprogramados, donde es posible fijar una consulta

antes de llegar. Catalina, también, siente que los médicos y prestadores

del centro “están con vos” para asegurar una atención adecuada.

Para Felipe y Mateo, esta problemática representa una de las “fallas” del

sistema médico:

“Como todos [los] sistemas, tiene fallas. Pero, tiene fallas porque

es tan grande el volumen de gente y a veces se olvidan cosas.

Yo no tengo quejas. Yo no tengo quejas. Lo que sí es que se ha

agrandado tanto la cantidad de afiliados que hay y que a veces,

uno va a sacar un turno y se demora” (Mateo).

Mientras que Felipe lo describió como un problema grave vinculado a un

sistema de turnos ineficaz, para Mateo, parece más grave en los casos de

atención especializada como la odontología.

Todos los médicos compartieron perspectivas críticas de los turnos y las

demoras. Miguel y Belén los enmarcaron como resultados de la cantidad

de pacientes: “Es como todos [los] sistemas: que mientras más grande

es la cantidad de personas que participan, más burocrático se vuelven”,

explicó Miguel. Según Belén:

“La mayor problemática [con la que] se enfrente el paciente es

la cantidad de pacientes. Lo que hace es que la demora sea

extendida”.

Esta demora suele durar entre dos y tres horas en la guardia, por las

experiencias de Belén. Hay otra problemática en la accesibilidad de los

turnos, que María interpretó como muy importante ya que puede impactar

en la decisión de buscar atención médica. José ubicó el problema en un

sistema de asignación de turnos:

“Yo creo que la mayoría de los pacientes se quejan de...la ac-

cesibilidad a estos turnos. Muchas veces han hecho que tengan

74

que llamar a un 0800 [número para reclamar un turno] o que

tengan mucho tiempo de espera”.

Para disminuir el tiempo de espera y facilitar la accesibilidad a los

turnos, algunos centros de salud envían su personal a las comunida-

des (por ejemplo, los agentes sanitarios) donde interactúan con las

personas y ofrecen turnos programados. Miguel describió el papel del

facilitador de OSEP en hacerlo:

“Vamos nosotros al domicilio a ver al paciente y nosotros

somos los que armamos los trámites en cuanto tema de fa-

cilitar: poder sacar turnos y todos los demás”.

Por esta estrategia, “no hay mucha dificultad en el tema del acceso a

turnos” para los afiliados a OSEP.

En todos los relatos, los afiliados valoraron muy positivamente los ser-

vicios de OSEP fuera de la clínica como la pre-programación de turnos

y dijeron que no había tantos problemas en la provisión de servicios

en los espacios no médicos. Mateo, aunque creyera que la demora

significaba una falla del sistema, notó la rapidez en que los lentes

fueron preparados para su hija:

“En dos días: [un día] dieron todos los estudios -todos-, y al

otro día tuvo los lentes por la obra social”.

Por eso, hay diferencias en los significados de demora pero también

en el espacio en que se la evalúa.

3.7. importancia de las relaciones prestadores-pacientes

Todas las entrevistas subrayaron la importancia de relaciones médicos-

pacientes y la atención de calidad: para la mayoría, cada centro disponible

había brindado un buen cuidado durante sus visitas previas. Esta valora-

ción positiva persiste a pesar de la necesidad de esperar para conseguir

un turno, que fue identificada como un elemento frecuente, si no clave,

en la experiencia clínica. Con respecto a las experiencias fuera del CAPS,

la respuesta consistente sobre las relaciones médicos-pacientes valoró el

cuidado en cada nivel de complejidad y cada sector.

Todos los afiliados entrevistados nos dijeron que los médicos los habían

atendido bien. Isabella explicó:

“Mi experiencia acá [en el centro de salud] es que la doctora

me atendía muy bien,” añadiendo que su médica clínica parecía

sentirse alegre para atenderle a ella.

En un hospital público, además, todos los prestadores “hasta el médi-

co que [le] operó” eran “buenos”. La cita de Catalina que mostró a los

médicos como “con vos” durante el proceso de adquirir un turno refleja

esta percepción de la relación médico-paciente. Felipe opinó que esas

relaciones influyeron a él para volver al centro; esto indica la importancia

del capital social en el espacio de la clínica.

Los médicos de los CAPS subrayaron esto. Miguel, como María, evaluó su

centro de salud en términos de esta relación:

“Los afiliados que vienen acá se van contentos porque la parte

administrativa nuestra es totalmente distinta al resto: es escu-

char a los pacientes, apoyarlos, acompañarlos”.

Un elemento de esa relación en el centro de salud con los afiliados entre-

vistados es el papel del facilitador de OSEP. Miguel explicó:

Los facilitadores “están entrenados para entrevistar en el hogar

y ver cuáles son las dificultades que presenta el paciente”.

wEntonces, en relación a los centros de salud, hay intentos por parte de

los médicos y los otros profesionales para asegurar una relación buena

con los pacientes.

Igualmente, la tecnología dura o física funciona en este esquema para

conectar a los afiliados con el sistema complejo. Mateo, cuando nos con-

taba sobre una experiencia en que perdió el carnet de uno de sus niños,

el que incluía la información sobre su cobertura por OSEP, describió una

interacción en el centro de salud:

“[Los recepcionistas] miran a la computadora, ta ta ta ta ta

ta, listo”.

Expresa con su reproducción de los sonidos del teclado de una compu-

tadora y estructura oracional breve la facilidad con la cual los represen-

tantes de OSEP y su tecnología aseguraron el cuidado de su niño. Mateo

representa a los prestadores como convencidos que la atención médica

del afiliado debe ser la prioridad y que sus redes y recursos tecnológicos

deben trabajar para lograr esta meta.

La tecnología no trabaja sólo para mejorar las relaciones con los pacien-

tes. María reveló una dificultad en fijar consultas extendidas: por el sis-

tema electrónico, cada paciente recibe 15 minutos en su centro de salud

pese a su condición o necesidades. Entonces, hay límites condicionados

por la tecnología en las posibilidades de establecer relaciones médicos-

pacientes efectivas también.

3.8. Expresiones de lo “nuevo” y lo “antiguo”

Tantos prestadores como afiliados mencionaron cambios positivos en

la calidad de atención durante sus experiencias en el sistema médico;

en muchos de estos casos, el cambio fue citado como el ingreso de

“médicos nuevos”. Para Catalina, una afiliada a OSEP, los médicos

nuevos son los de OSEP. Nos dijo:

75

“Llegó OSEP y cambió mucho...cambió todo en general con

OSEP, con los médicos de OSEP. [Había] médicos muy viejos, o

sea [se] ha renovado en todo sentido”.

Por lo tanto, su accesibilidad a los médicos de OSEP en el centro de salud

cambió sus experiencias de modo radical. Para Belén, una médica, los

“médicos antiguos” representan la no valoración de la atención primaria:

“Los médicos más antiguos...la atención primaria no la tenía-

mos como una herramienta fundamental, sino era accesoria. Lo

fundamental era el hospital principal y sus especialidades”.

Desde esta perspectiva, lo antiguo representa la manera original de “ha-

cer” la medicina; es decir los errores en un enfoque en las especialidades

y no en las necesidades de las comunidades. Entonces, algunos de los

entrevistados expresaron la noción de una atención pasada para subrayar

el mejoramiento de la calidad de servicios sanitarios.

Para terminar su interpretación de la calidad de cuidado en un hospital

público, Catalina concluyó:

“Hoy tengo OSEP y ahora me manejo con eso”.

Es importante considerar el tema de “manejarse” para apreciar la base de

esta conversación -es decir el PSEA. Según este comentario, se subraya

la influencia de OSEP en este proceso. Catalina construye dos periodos de

tiempo con la frase -uno antes de tener la cobertura de OSEP (el pasado)

y el otro después de empezar a recibirla (el presente)- donde su condición

corriente implica la accesibilidad a otras formas de atenderse. Entonces,

mientras que los efectores públicos permanecen abiertos para el afiliado

a OSEP, las posibilidades de “manejarse” son distintas para los afiliados

ya que se ven ampliadas las opciones de atención médica, en relación a

los usuarios que sólo disponen el sector público.

4. discusión

Para los afiliados a la obra social provincial de Mendoza (OSEP) el

campo de la salud presenta una variedad de significados y valora-

ciones formados por sí mismos, por los prestadores de la atención

médica y por las instituciones de salud. En este momento, es impor-

tante reconsiderar la cita del Dr. Rubén Torres para comprender los

resultados de este estudio. Él subraya dos accesibilidades en el con-

junto de instituciones médicas argentinas: la accesibilidad universal

a la atención sanitaria y la accesibilidad diferencial a una atención de

calidad. Los afiliados a OSEP tienen acceso a los efectores propios de

dicha obra social; pero sin embargo para la población entrevistada,

la mayoría de las consultas de complejidades altas (segundo y tercer

nivel, guardias) se concentra en el sector público. Por lo tanto, cuando

hablamos de acceso, ¿qué entendemos por “accesible”?

Accesibilidad, en el contexto estudiado, implica la disponibilidad de

formas de atención biomédicas. Los conocimientos biomédicos son

brindados por parte de los médicos y otros profesionales como el fa-

cilitador de OSEP; los afiliados tienen un papel, también, en su acep-

tación de los protocolos.

Los afiliados en Guaymallén, como cualquier persona, tienen acceso

a los servicios biomédicos del sector público y, por ser empleados pú-

blicos, tienen acceso a los servicios de OSEP. Si bien es útil entender

la variedad de sectores y de efectores para gestionar la distribución

de recursos, en el caso de OSEP Cerca observamos una intersección

del sector público con el sector de la seguridad social; esta intersec-

ción les facilita a los afiliados el acceso a la atención médica. Sus

comentarios lo muestran de manera sumamente clara.

Parece que el tema de la atención primaria es clave para entender el tema

de accesibilidad. En primer lugar, la sede de OSEP Cerca está ubicada en

el vecindario de los entrevistados -es decir, está cerca. Para los CAPS, los

afiliados y los médicos notaron que la proximidad a sus hogares es el fac-

tor más importante en la decisión de atenderse. Además, la presencia de

especialidades sirve para asegurar un mejora acceso a diferentes formas

de atención. Cuando el centro cercano no tiene la capacidad de brindar

algún tipo de atención o especialidad, es necesario para los afiliados que

viajen a otro CAPS u hospital.

Eso es importante porque, como respondieron los afiliados, la proximidad

facilita las relaciones entre el centro y la comunidad. Hay otros CAPS más

lejanos con más especialidades, pero los afiliados notaron una preferen-

cia fuerte para la institución local. Por eso, se puede empezar a definir

“accesible” con la característica de cercanía geográfica.

Además, las relaciones prestadores-pacientes vinculan la comunidad

de afiliados con los agentes médicos en el campo. Los afiliados a OSEP

encontraron experiencias buenas en cada nivel de atención y significa-

tivamente con el facilitador de la obra social. Es posible que el papel del

facilitador se extienda más allá de su trabajo de conectar a la gente con

los recursos médicos: como en los hospitales y centros de salud, las re-

laciones que son fomentadas suelen ser esenciales en la formación de

una experiencia positiva. De esta manera, los programas sanitarios logran

ambos las metas más biomédicas de controlar la salud poblacional y las

metas más comunitarias de involucrar la población en el PSEA. Entonces,

una definición de “accesible” debe incorporar además las relaciones

prestadores-pacientes -es decir la cercanía relacional- como sumatoria.

La accesibilidad al facilitador y a otras formas de tecnología sirve para

mejorar el acceso al sistema de turnos. Aunque los turnos no se carac-

terizaron por ser una barrera al acceso de manera constante, todos los

afiliados los describieron como una falla del campo. Los médicos dijeron

que hay problemas con la necesidad de esperar antes de atenderse, pero

también que estos problemas surgen de la cantidad de gente que usa

el sistema y que hay programas existentes para mejorarlo. Por lo tanto,

también hay que incluir una cercanía temporal en nuestro marco.

Las cercanías temporales, relacionales y geográficas existen e interac-

túan en este marco para los afiliados a OSEP. Por consiguiente, debemos

76

añadir el tema de la accesibilidad económica, que podemos abordar a

través de la perspectiva de los afiliados a OSEP. Los entrevistados in-

trodujeron aquí el tema de los medicamentos, algunos de los que están

disponibles gratuitamente en los CAPS. Para los afiliados que no pueden

pagar los precios de medicamentos ofrecidos por los efectores propios a

OSEP, es necesario pedir dichos medicamentos de los CAPS. Entonces, la

cercanía geográfica suele ser esencial para el afiliado que debe acceder

a los medicamentos en un CAPS.

Esta investigación no pretende ser completa ni dar una definición

comprensiva de la accesibilidad, sino presentar este tema desde las

perspectivas de un grupo pequeño de afiliados a una de las 24 obras

sociales provinciales en un departamento específico de la provin-

cia de Mendoza. En todas las entrevistas, los afiliados describieron

sus acciones para sortear las complejidades del campo y encontrar

atención sanitaria. Para comprender verdaderamente el PSEA y su

relación con la cobertura de salud en la Argentina, será necesario in-

terrogar los campos de localidades, clases socioeconómicas y formas

de cobertura diversas.

Pese a sus limitaciones, nuestro estudio muestra la importancia de una

comprensión del campo de la salud como algo no sistémico pero mane-

jado y formado por una variedad de actores no limitados a aquellos con

conocimientos valorados.

Es interesante observar, además, que este análisis de la “vida social” de

un sistema de cobertura de salud haya enfocado en las experiencias clíni-

cas de los pacientes. Nuestro estudio, por lo tanto, presenta una cuestión

epistemológica importante para el campo nuevo de investigación antro-

pológica sobre sistemas de cobertura: en resumen, se deben explorar las

intersecciones entre la forma de cobertura y sus efectos en las experien-

cias de los pacientes para desarrollar una mejor comprensión del lugar de

la persona en un campo complejo.

referencias – Andersen, R.S., Tørring, M.L., y Vedsted, P. (2014). Global health care-seeking discourses facing local clinical realities: exploring the case of cancer. Medical Anthropology Quarterly 29(2): 237–255.

– Ase, I., y Burijovich, J. (2009). La estrategia de Atención Primaria de la Salud: ¿progresividad o regresividad en el derecho a la salud? Salud Colectiva 5(1): 27–47.

– Bourdieu, P., y Wacquant, L.J.D. (1995). Respuestas por una antropología reflexiva. México, D.F.: Editorial Grijalbo.

– Brodwin, P.E. (1997). Politics, practical logic, and primary health care in rural Haiti. Medical Anthropology Quarterly 11(1): 69–88.

– Brotherton, P.S. (2005). Macroeconomic change and the biopolitics of health in Cuba’s special period. Journal of Latin American Anthropology 10(2): 339–369.

– Costanza Torri, M., y Laplante, J. (2013). Traditional medicine and biomedicine among Mapuche communities in Temuco, Chile: new forms of medical pluralism in health care delivery. Anthropologica 55(2): 413–423.

– Dao, A., y Mulligan, J. (2016). Toward an anthropology of insurance and health reform: an introduction to the special issue. Medical Anthropology Quarterly 30(1): 5–17.

– Dao, A., y Nichter, M. (2015). The social life of health insurance in low- to middle-income countries: an anthropological research agenda. Medical Anthropology Quarterly 30(1): 122–143.

– Del Prete, S.H., et al. (2017). El derecho a la salud en la Argentina. Ciudad Autónoma de Buenos Aires: Universidad ISALUD.

– Ellison, J. (2014). First-class health: amenity wards, health insurance, and normalizing health care inequalities in Tanzania. Medical Anthropology Quarterly 28(2): 162–181.

– Foucault, M. (1994). The birth of the clinic: an archaeology of medical perception. New York: Vintage Books.

– González García, G., y Tobar, F. (2004). Salud para los Argentinos: economía, política y reforma del sistema de salud en Argentina. Buenos Aires: Universidad ISALUD.

– Hoffmann Merrild, C., Andersen, R.S., Risør, M.B., y Vedsted, P. (2016). “Resisting reason”: a comparative anthropological study of social differences and resistance toward health promotion and illness prevention in Denmark. Medical Anthropology Quarterly 31(2): 218–236.

– Maceira, D. (2009). Inequidad en el acceso a la salud en la Argentina. Cuadernos del CLAEH 99(2): 7–17.

– Mendes, E.V. (2013). Las redes de atención de salud. Organización Panamericana de Salud.

– Menéndez, E.L. (2009). De sujetos, saberes y estructuras: introducción al

enfoque relacional en el estudio de la salud colectiva. Buenos Aires: Lugar Editorial.

– Menéndez, E.L. (1994). La enfermedad y la curación: ¿qué es medicina tradicional? Alteridades 4(7): 71–83.

– Newman, W.L. (2007). Qualitative and quantitative social research methods. Boston: Allyn and Bacon.

– Obermeyer, C.M. (2000). Pluralism and pragmatism: knowledge and practice of birth in Morocco. Medical Anthropology Quarterly 14(2): 180–201.

– O’Neil, J.D. (1989). The cultural and political context of patient dissatisfaction in cross-cultural clinical encounters: a Canadian Inuit study. Medical Anthropology Quarterly 3(4): 325–344.

– Organización Mundial de Salud. (1978). Declaration of Alma-Ata. International Conference on Primary Health Care, Alma-Ata, USSR, 6-12 September 1978.

– Sacchi, M., Hausberger, M., y Pereyra, A. (2007). Percepción del proceso salud-enfermedad-atención y aspectos que influyen en la baja utilización del sistema de salud, en familias pobres de la ciudad de Salta. Salud Colectiva 3(3): 271–283.

– Samaja, J. (2004). Epistemología de la salud: reproducción social, subjetividad y transdisciplina. Buenos Aires: Lugar Editorial.

– Sanz, C. (2017). Out-of-sync cancer care: health insurance companies, biomedical practices, and clinical time in Colombia. Medical Anthropology 36(3): 187–201.

– Scheper-Hughes, N., y Lock, M. (1996). The mindful body: a prolegomenon on future work in medical anthropology. Medical Anthropology Quarterly 1(1): 6–41.

– Singer, M. (1986). Developing a critical perspective in medical anthropology. Medical Anthropology Quarterly 17(5): 128–129.

– Spinelli, H. (2010). Las dimensiones del campo de la salud en Argentina. Salud Colectiva 6(3): 275–293.

– Stolkiner, A., Comes, Y., y Garbus, P. (2011). Alcances y potencialidades de la atención primaria de la salud en Argentina. Ciência & Saúde Coletiva 16(6): 2807–2816.

– Subedi, J. (1989). Modern health services and health care behavior: a survey in Kathmandu, Nepal. Journal of Health and Social Behavior 30(4): 412–420.

– Torres, R. (2015). Política sanitaria en el país de los argentinos: reflexiones para el día después. Ediciones ISALUD. Ciudad Autónoma de Buenos Aires: Grupo Uno.

– Visacovsky, S.E. (2017). Etnografía y antropología en Argentina: propuestas para la reconstrucción de un programa de investigación de lo universal. Antípoda. Revista de Antropología y Arqueología 27: 65–91.

78

académicasacadémicas

La Universidad ISALUD, convoca

a toda la comunidad

educativa a participar en la

propuesta de candidatos para

los Premios ISALUD 2018.

Convertida ya en una tradición

de la Fundación ISALUD, la entrega de

los Premios ISALUD es un reconocimiento a la labor y el

compromiso de aquellas personas e instituciones que hayan

desarrollado actividades o acciones trascendentes en áreas

de la salud, el medio ambiente, la economía y la sociedad.

La elección se realiza a través de un consensuado y

exhaustivo análisis de la trayectoria de los candidatos

e instituciones a premiar, pasando éstos por distintas

etapas selectivas.

En esta “siempre

injusta” tarea

de selección

contribuyen con

sus votos los

premiados en

ocasiones anteriores, profesionales, alumnos y ex alumnos

de la Universidad ISALUD de distintas zonas del país.

Finalmente, en reuniones plenarias, se evalúan los méritos

de cada uno de los nominados y se establece la adjudicación

de los premios.

Es por ello que la Universidad ISALUD, convoca a toda

la comunidad educativa a participar. La propuesta de

candidatos se encontrará abierta hasta el lunes 08 de

octubre.

Premios isalUd 2018 [ Para agendar ]EntrEGa dE PrEMios isalUd

Fecha: jueves 08 de noviembre

hora: 18.30 horas

lugar: Venezuela 847

secretaría de ciencia y técnica

A la Universidad ISALUD le

complace informar que el Mag.

Walter García ha asumido la

conducción de la Secretaría de

Ciencia y Técnica.

Walter es Ingeniero en

Alimentos de la Universidad

Nacional de Quilmes y Master

en Agronegocios del CEMA. Director de la Maestría

en Gestión de la Seguridad Alimentaria (MAGeSA)

en nuestra institución y responsable del Ciclo de

Seminarios “Alimentos y Salud” de la Universidad

ISALUD. Es Docente-investigador de la UNLa y miembro

del Consejo Académico de la Maestría en Tecnología de

los Alimentos UTN-UNLa. Fue Coordinador del Instituto

Nacional de Alimentos de ANMAT, Subsecretario de

Calidad Agroalimentaria de la Provincia de Buenos Aires

y Director de Promoción de la Calidad de la SAGPyA.

Es autor y coautor de libros, capítulos de libros y

numerosos artículos especializados.

Le deseamos éxitos en su nuevo rol dentro de la

Universidad.

Contacto: scyt@isalud.edu.ar

[ debate bioético ]objeción de conciencia en saludEn el marco de la presentación del Centro de Estudios y

Observatorio de Bioética (CEOB), la Universidad ISALUD

convoca al debate bioético: Objeción de conciencia en

salud. ¿Cómo superar la lógica de la confrontación?

ProGraMa

18:00 hs Palabras de bienvenida a cargo de las

autoridades de la Universidad ISALUD.

Presentación del CEOB a cargo de la Dra. Diana

Cohen Agrest.

18:30hs Presentación del debate: objeción de

conciencia en salud. ¿Cómo superar la lógica

de la confrontación?

■■Lic. Gricelda Moreira

■■Dr. Mario Sebastiani (Médico Obstetra UBA)

■■Dra. Patricia Cudeiro (Medica UBA)

■■Dr. Marcelo Alegre (Abogado UBA)

■■Rab. Dr. Fernando Szlajen (Filósofo UNEM)

20:00 hs Palabras de cierre y vino de honor.

Fecha: 23 de octubre de 2018

hora: 18:00 horas

lugar: Venezuela 847

Para aGEndar

79

académicasacadémicas[ ciencia y técnica ]incorporaciones bibliográficas

■✔Adler, S., Beckers, D. & Buck, M. (2011). La facilitación neuromuscular propioceptiva en la práctica: guía ilustrada. 3ª ed. Madrid: Médica Panamericana

■✔Beca, J. P. & Astete, C. (2017). Bioética clínica. Santiago de Chile: Mediterráneo

■✔Bergallo, P., Jaramillo Sierra, I. C. & Vaggione (comps.). El aborto en América Latina: estrategias jurídicas para luchar por su legalización y enfrentar las resistencias conservadoras. Buenos Aires: Siglo Veintiuno

■✔Day, C. (2012). Pasión por enseñar: la identidad personal y profesional del docente y sus valores. 4ª ed. Madrid: Narcea

■✔Koppmann, M. (2015). Cazabacterias en la cocina: cómo cocinar sin intoxicar a la familia. Buenos Aires: Siglo Veintiuno

■✔Netter, F. (2015). Atlas de anatomía humana. 6ª ed. Barcelona: Elsevier

■✔Ramíez Gelbes, S. (2016). Cómo redactar un paper: la escritura de artículos científicos. Buenos Aires: Noveduc

■✔Souchard, P. (2018). Stretching global activo: de la perfección muscular a los resultados deportivos. vol I. 5ª ed. Barcelona. Paidotribo

■✔Souchard, P. (2018). Stretching global activo: de la perfección muscular al éxito deportivo. vol II. 4ª ed. Barcelona. Paidotribo

■✔Valerius, K. (2018). El libro de los músculos: anatomía, función, exploración. 5ª ed. Buenos Aires: Médica Panamericana

Las novedades pueden consultarse en la Biblioteca de la Universidad, de lunes a viernes de 9 a 20.30 horas, en Venezuela 847, Ciudad de Buenos Aires. Más información:

+54 11 5239-4040

biblioteca@isalud.edu.ar

www.facebook.com/biblioisalud

www.es.pinterest.com/biblioisalud

seguínos en nuestras redes. Enterate de las novedades y compartinos tu experiencia en la Universidad

Universidad isalUd @isalUd_oficial @universidad_isalud Universidad isalUd

Estudios comparados en argentina, Brasil y Uruguay

En agosto se realizó en la Escuela de

Gestión ISALUD Uruguay, un encuentro

entre representantes de la Universidad

ISALUD de Argentina, la Fundación Oswaldo

Cruz (FIOCRUZ) de Brasil y de la Universidad

de la República de Uruguay (Udelar).

Durante la reunión se realizaron acuerdos

para desarrollar proyectos de investigación y estudios

comparados entre Argentina, Brasil y Uruguay sobre

características institucionales y alternativas de

políticas en los sistemas de salud. Entre otros, tales

proyectos incluyen estudios prospectivos para la

fijación de una agenda de prioridades en políticas

de salud para el próximo quinquenio, a partir de una

consulta a referentes de distintos sectores públicos

y privados de los sistemas de salud; estudios y

publicaciones sobre las lecciones y experiencias

extraídas de 40 años de políticas de Atención Primaria

de la Salud en los tres países; análisis de los aspectos

críticos de la agenda de cada país para los Objetivos

de Desarrollo Sustentable; y un estudio comparado

de los gastos catastróficos originados en el acceso

a servicios de salud y sus efectos sociales, a partir

del examen de trayectorias convergentes asociadas

al envejecimiento, la innovación tecnológica y las

restricciones fiscales. También durante la reunión se

avanzó en la posibilidad de desarrollar posgrados en

ISALUD y Udelar con el apoyo de FIOCRUZ.

Participaron de la reunión, por FIOCRUZ, Marcelo

Rasga Moreira y José Mendes Ribeiro, investigadores

del Departamento de Ciencias Sociales de la Escuela

Nacional de Salud Pública, ambos becados por ISALUD

en el marco del Programa de Investigación Aplicada

en Políticas Sanitarias (PIAPS); por ISALUD, Martín

Langsam y Mariano Fontela, investigadores del

PIAPS; y por Udelar, Marisa Buglioli, directora del

Departamento de Medicina Preventiva, y Cecilia Severi,

presidenta de la Sociedad Uruguaya de Salud Colectiva.

80

académicasacadémicas

[ Presencia internacional ]centro de Envejecimiento activo y longevidadSilvia Gascón, directora del Centro de Envejecimiento Activo y Longevidad de la Universidad ISALUD (CEAL) participó de la cumbre del llamado “C20”, para proponer los temas de la agenda del G20. El panel tuvo como objetivo abordar algunas de las metas de Desarrollo Sustentable para el año 2030, específicamente la referida a “No dejar a nadie atrás” (No One Behind) en la lucha contra la pobreza, la desigualdad y la reducción de la inequidad social. Y en este marco la Profesora Gascón se refirió a las situaciones de los adultos mayores en la región. El congreso contó con la participación de organizaciones de la sociedad civil de los 5 continentes.En diciembre de 2018, Argentina asumirá por primera vez la presidencia del G20, y se constituirá así en sede de uno de los foros económicos y financieros más importantes del mundo. Asimismo, ISALUD fue declarada punto focal de la región de HELPAGE International; y en ese marco se desarrolló en primer encuentro subregional sur, del que participaron

22 representantes de los países de la Sub Región –Argentina, Brasil, Chile, Uruguay y Paraguay– que representan a 14 organizaciones.

[ isalud internacional ]seminario en Gestión hospitalariaDurante el mes de agosto la Universidad ISALUD recibió a una delegación de estudiantes de posgrado mexicanos con el propósito de realizar un intercambio de experiencias y buenas prácticas entre instituciones de educación superior de los países de la región. El encuentro constituyó una valiosa oportunidad para que los planteles docentes y los profesionales/alumnos se enriquezcan mutuamente con el conocimiento y análisis de las acciones

transformadoras desarrolladas por los actores comprometidos con la salud y bienestar de sus respectivas poblaciones.El programa tuvo como principales propósitos brindar a los estudiantes de posgrado de México la oportunidad de conocer la estructura y organización del sistema de salud argentino mediante un análisis comparativo con el sistema de salud mexicano; y presentar las estrategias

y desarrollos innovadores que, en gestión de calidad y seguridad del paciente, están siendo implementados en dos instituciones hospitalarias que reconocen a la atención centrada en la persona como un valor institucional.

2do congreso argentino de derecho sanitario

El Centro de Estudios e Investigación en Derecho Sanitario y Bioderecho (CEDSABIO) de la Universidad ISALUD y la Red Argentina de Derecho Sanitario convocan al 2do Congreso Argentino de Derecho Sanitario: “Democracia y prospectiva del Derecho Humano a la Salud” que se desarrollará el 26 y 27 de noviembre, en la Universidad ISALUD. El evento propone convocar a importantes actores sectoriales, decisores políticos, judiciales, legislativos, juristas, académicos, y al público en general, para reflexionar sobre el proceso de democratización que en salud viene produciéndose en el país. Ante debates legislativos, políticos y sanitarios inéditos, así como de proyectos de trascendencia tales como la próxima reforma del código penal, regulaciones anticorrupción, cambios procesales, la instrumentación y/o vacíos derivados de los cambios del Código Civil y Comercial, la irrupción y expansión de las nuevas tecnologías en salud, la propuesta de una Agencia de Evaluación de Tecnologías, la prevención de los conflictos sanitarios, se requieren espacios deliberativos plurales, aspirando este congreso a aportar a los mismos con la lógica y teoría jurídica más avanzada.

Centro de Estudios e Investigación en Derecho Sanitario y Bioderecho

CEDSABIO

Centro de Estudios e Investigación en Derecho Sanitario y Bioderecho

CEDSABIOCentro de Estudios e Investigación en Derecho Sanitario y Bioderecho

CEDSABIO

Entrada libre y gratuita, previa inscripción en www.isalud.edu.ar

82

académicasacadémicas

acreditación EnfermeríaCon mucha alegría y satisfacción, la Universidad ISALUD

comunica a toda su comunidad que la CONEAU ha resuelto

acreditar la carrera de Licenciatura en Enfermería de nuestra Casa

de Altos Estudios por un período de tres (3) años.

La resolución es fruto del esfuerzo de quienes trabajan en pos

de mejorar la calidad de la formación de nuestros profesionales.

La Universidad ISALUD destaca con mucho orgullo el ahínco y

dedicación de todos ellos.

conferencia de isalUd en ExpomedicalEn el marco de la 16ta. Feria

Internacional de Productos,

Equipos y Servicios para la Salud –

ExpoMEDICAL 2018- la Universidad

ISALUD desarrolló la Jornada:

Agencia Nacional de Evaluación

de Tecnología (AGNET) vs Agencia

Nacional de Excelencia Clínica

(AGNEC): la importancia de la

excelencia clínica.

Durante el encuentro, se propusieron dos ejes: haciendo funcionar

a AGNET: ¿cómo lograr un diálogo productivo entre sectores

con intereses contrapuestos?; y AGNET y el NICE: ¿qué podemos

aprender de experiencias en el extranjero?

Bajo el primer interrogante, se expusieron temas como la

excelencia clínica como narrativa común unificadora; definición

de excelencia clínica y creación de una Agencia Nacional que la

promueva; la excelencia clínica y sus parámetros: disminuyendo la

variación injustificada en salud; agencias de ETS y su “branding”:

el peligro de centrarse sólo en la contención de costos; AGNET y

judicialización en salud: ¿qué es ideal y qué es posible?

Asimismo, para conceptualizar el segundo eje, se charló del

nacimiento del NICE; los métodos que lo hicieron populares y sus

implicaciones; cómo mejorar la gobernanza clínica en Argentina; y

cómo se prioriza explícitamente en la NHS.

La misma se realizó en el Centro Costa Salguero; en el marco

del Centro de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de ISALUD,

y estuvo a cargo del Dr. Rubén Torres; Fernando Copolillo y

Edgardo Von Euw.

[ Vi jornada de Enfermería ]“Preparándonos para un cuidado integral, seguro y humanizado del adulto mayor”Frente a la realidad del envejecimiento

poblacional, de acuerdo a las tendencias

demográficas, es de vital importancia que

nuestro sistema de salud y en especial

los profesionales de Enfermería tengan

la preparación para poder trabajar con

eficiencia en pos de mejorar la calidad de

vida de nuestros adultos mayores.

Es por ello que la Universidad ISALUD

convoca a los estudiantes de enfermería a la

VI Jornada de Enfermería: “Preparándonos

para un cuidado integral, seguro y

humanizado del adulto mayor”. La misma

tiene como objetivos: contextualizar

demográfica y epidemiológicamente la

situación de los adultos mayores en

Argentina; reflexionar sobre la construcción

de un nuevo paradigma de atención al

adulto mayor, basado en cuidados seguros,

oportunos y humanizados; analizar el rol

de enfermería en la gestión del cuidado

del adulto mayor (caso de un Hospital

especializado); construir herramientas de

formación y actualización en salud del

adulto mayor que permita promocionar e

intervenir para lograr un envejecimiento

saludable.

Fecha: lunes 22 de octubre8

hora: de 8:00 a 16:30 hs

lugar: Venezuela 847

[ Para agendar ]Entrada libre y gratuita, previa

inscripción en: www.isalud.edu.ar