DELIBERAZIONE DEL DIRETTORE GENERALE · ... Procedure, Protocolli ed Istruzioni Operativeﬂ 509/DG 06 Giu. 2018 ... diffuso protocolli, linee guida e/o percorsi di cura/assistenza

Azienda Ospedaliera �Complesso Ospedaliero San Giovanni � Addolorata�

Via dell'Amba Aradam 9, - 00184 Roma - Tel. (06)77051� Fax 77053253 � C.F. e P.IVA 04735061006 � Cod.Attività 8511.2 L.R. Lazio 16.06.94, n.18 � D.G.R. lazio 30.06.94, n.5163

DELIBERAZIONE DEL DIRETTORE GENERALE - -------------------------------------------------------------------- -----------------------------------------------------------

numero data

Oggetto:

Esercizio ----------------------------------------- ----------------------------------------------------------------

Centro di Costo - -------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Sottoconto n° ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Budget:

- Assegnato � ----------------------------------------------------------------------------------------------------

- Utilizzato � ----------------------------------------------------------------------------------------------------

- Presente Atto � ----------------------------------------------------------------------------------------------------

- Residuo � ----------------------------------------------------------------------------------------------------

Ovvero schema allegato

Scostamento Budget NO SI

Il Direttore del Bilancio _________________

Data ________________

STRUTTURA PROPONENTE

UOSD Rischio Clinico e Medicina Legale

Il Responsabile del procedimento

Il Risk Manager

Data ____________ Firma _______________

Il Responsabile:

Data ____________ Firma _______________

Proposta n° del ----------------------------------------- -------- ----------------------------------------------------

PARERE DEL DIRETTORE SANITARIO

__________________________________________

__________________________________________

Data ___________________

_________________________________________

IL DIRETTORE SANITARIO

Dott. Antonio Fortino

PARERE DEL DIRETTORE AMMINISTRATIVO

__________________________________________

__________________________________________

Data _____________________

_________________________________________

IL DIRETTORE AMMINISTRATIVO

Dott. Cristiano Camponi

La presente deliberazione si compone di n. ____ pagine di cui n. ___ pagine di allegati e di una pagina attestante

la pubblicazione e l'esecutività, che ne formano parte integrante e sostanziale.

Approvazione della �Guida alla stesura dei PDTA, Procedure, Protocolli ed

Istruzioni Operative�

509/DG 06 Giu. 2018

Atto Adottato dall'Azienda

F.to01/06/2018

F.to01/06/2018

----- -----

F.toF.to

4/6/1018 04/06/2018

29 23

Deliberazione n. del 1

U.O.S.D. RISCHIO CLINICO E MEDICINA LEGALE

VISTO il Decreto Legislativo 30 dicembre 1992, n. 502 (�Riordino della disciplina in

materia sanitaria, a norma dell�art. 1 della Legge 23 ottobre 1992, n. 421�) e

successive modificazioni ed integrazioni;

VISTI il Decreto del Commissario ad acta della Regione Lazio n. U00206 del 28

maggio 2013 (�Nuovo atto di indirizzo per l�adozione dell�atto di autonomia

aziendale delle aziende sanitarie della Regione Lazio, a seguito del

recepimento degli �standard per l�individuazione di strutture semplici e

complesse del S.S.N. ex art. 12, comma 1, lett. b) Patto per la Salute 2010 �

2012�, elaborati dal Comitato L.E.A.);

il Decreto del Commissario ad acta della Regione Lazio n. U00469 del 7

novembre 2017 (�Disposizioni in materia di autorizzazione a modifica ed

integrazione del DCA 8/2011. Adozione del Manuale di accreditamento in

attuazione del Patto per la Salute 2010-2012� � art. 6.1 �Approccio alla

pratica clinica secondo evidenze � La Direzione ha definito, formalizzato e

diffuso protocolli, linee guida e/o percorsi di cura/assistenza condivisi e

formulati secondo i principi della Evidence Based Medicine e predisposti in

maniera integrata tra le strutture organizzative�);

VISTA la deliberazione di Giunta Regionale n. 42 del 31 gennaio 2014

(�Approvazione degli obiettivi da assegnare ai Direttori Generali delle

aziende Sanitarie all�atto della stipula del contratto�);

la Determinazione n. G16829 del 06 dicembre 2018 con cui la Regione

Lazio ha istituito il �Centro Regionale Rischio Clinico ai sensi della L.

24/2017�, che elabora, attraverso la costituzione di appositi Gruppi di Lavoro

e Tavoli Tecnici, appositi documenti di indirizzo inerenti la sicurezza delle

cure;

PREMESSO CHE con deliberazione n. 158/DG del 02.03.2015 è stato adottato l�Atto Aziendale,

approvato definitivamente dalla Regione Lazio con Decreto del Commissario

ad acta n. U00112 del 19.03.2015;

questa Azienda Ospedaliera è in possesso di tutte le caratteristiche previste

dal Decreto Ministeriale n. 70 del 2 aprile 2015 (�Regolamento recante

definizione degli standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi

relativi all'assistenza ospedaliera�) per le Unità Ospedaliere di II livello;

CONSIDERATA l�importanza che viene attribuita all�elaborazione delle linee guida e delle

procedure dalla Legge n. 24 del 2017 �Disposizioni in materia di sicurezza

delle cure e della persona assistita, nonchè in materia di responsabilità

professionale degli esercenti le professioni sanitarie� - articolo 5 �Buone

pratiche clinico-assistenziali e raccomandazioni previste dalle linee guida�

ed articolo 6 ��qualora l'evento si sia verificato a causa di imperizia, la

punibilità è esclusa quando sono rispettate le raccomandazioni previste dalle

linee guida come definite e pubblicate ai sensi di legge ovvero, in mancanza

di queste, le buone pratiche clinico-assistenziali, sempre che le


raccomandazioni previste dalle predette linee guida risultino adeguate alle

specificità del caso concreto�;

TENUTO CONTO che la Guida in oggetto, redatta dalla UOSD Rischio Clinico e Medicina

Legale, definisce le modalità ed i requisiti per la stesura di PDTA, Procedure,

Protocolli e Istruzioni Operative ed appare necessaria per omogeneizzare

qualunque scritto tecnico che un Settore aziendale o un Gruppo di Lavoro

elabora;

RAVVISATA la necessità di stabilire i contenuti minimi di ogni documento individuando

una struttura di base comune, i livelli di verifica e validazione, la modalità di

emanazione per rafforzare gli standard qualitativi analogamente alla noma

UNI EN ISO 9001:2015;

PRESO ATTO che, la �Raccolta e sistematizzazione delle linee guida e dei protocolli

aziendali� costituisce una delle attività del Piano Annuale di Risk

Management (PARM) � Gestione del Rischio Clinico � 2018, approvato con

delibera n. 154/DG del 27 febbraio 2018, finalizzata al raggiungimento

dell�obiettivo B) �Migliorare l�appropriatezza assistenziale ed organizzativa,

attraverso la promozione di interventi mirati al miglioramento della qualità

delle prestazioni erogate e monitoraggio e/o contenimento degli eventi

avversi�;

RITENUTO pertanto opportuno procedere all�approvazione della �Guida alla stesura dei

PDTA, Procedure, Protocolli ed Istruzioni Operative�, che, allegato alla

presente deliberazione, ne costituisce parte integrante e sostanziale;

ATTESTATO che il presente provvedimento, a seguito dell�istruttoria effettuata, nella forma

e nella sostanza è totalmente legittimo e utile per il servizio pubblico, ai sensi

dell�art. 1 della legge 20/94 e successive modifiche ed integrazioni, nonché

alla stregua dei criteri di economicità e di efficacia di cui all�art. 1 della legge

241/90 e successive modifiche ed integrazioni;

ATTESTATO in particolare che il presente provvedimento è stato predisposto nel pieno

rispetto delle indicazioni e dei vincoli stabiliti dai decreti del Commissario ad

acta per la realizzazione del Piano di Rientro dal disavanzo del settore

sanitario della Regione Lazio;


PROPONE

per i motivi dettagliatamente esposti in narrativa che costituiscono parte integrante e

sostanziale del presente provvedimento:

- di procedere all�approvazione della �Guida alla stesura dei PDTA, Procedure, Protocolli ed

Istruzioni Operative�, che, allegato alla presente deliberazione, ne costituisce parte integrante e

sostanziale;

- di renderla nota sul sito Intranet aziendale.

La presente deliberazione non comporta nuovi oneri economici per l�Azienda.

Il Direttore della U.O.S.D.

Dott. Franco D�Ignazio

IL DIRETTORE GENERALE

VISTO il Decreto Legislativo 30 dicembre 1992, n. 502 e successive modificazioni

ed integrazioni;

IN VIRTU� dei poteri conferitegli con Decreto del Presidente della Regione Lazio n.

00031 del 30.01.2014 e prorogati con Decreto del Presidente della Regione

Lazio n. T00019 del 30.01.2017;

PRESO ATTO che il Dirigente proponente il presente provvedimento, sottoscrivendolo,

attesta che lo stesso a seguito dell�istruttoria effettuata, nella forma e nella

sostanza è totalmente legittimo e utile per il servizio pubblico, ai sensi

dell�art. 1 della legge 20/94 e successive modifiche ed integrazioni, nonché

alla stregua dei criteri di economicità e di efficacia di cui all�art. 1 della legge

241/90 e successive modifiche ed integrazioni;

PRESO ATTO altresì che il Dirigente proponente il presente provvedimento,

sottoscrivendolo attesta, in particolare, che lo stesso è stato predisposto nel

pieno rispetto delle indicazioni e dei vincoli stabiliti dai decreti del

Commissario ad acta per la realizzazione del Piano di Rientro dal disavanzo

del settore sanitario della Regione Lazio;

F.to


VISTO il parere favorevole del Direttore Amministrativo e del Direttore Sanitario;

ritenuto di dover procedere

DELIBERA

di approvare la proposta così come formulata, rendendola disposto.

La U.O.S.D. Affari Generali curerà tutti gli adempimenti per l�esecuzione della presente

deliberazione.

IL DIRETTORE GENERALE

Dr.ssa Ilde Coiro

F.to

1

AZIENDA OSPEDALIERA

SAN GIOVANNI-ADDOLORATA

GUIDA ALLA STESURA DEI PDTA,

PROCEDURE,PROTOCOLLI

E ISTRUZIONI OPERATIVE

DATA ELABORAZIONE

03/2018

GUIDA ALLA STESURA DI:

PDTA

PROCEDURE

PROTOCOLLI

ISTRUZIONI OPERATIVE

Redazione e Verifica Validazione

Risk Manager Direttore Sanitario

Dr. Franco D�IGNAZIO Dr. Antonio FORTINO

Firma Firma F.to F.to

AZIENDA OSPEDALIERA


GUIDA ALLA STESURA DEI

PDTA, PROCEDURE,PROTOCOLLI


DATA ELABORAZIONE

03/2018

2

INDICE

Premessa Pag. 3

Scopo Pag. 3

Campo di applicazione Pag. 3

Definizioni Pag. 4

Schema esplicativo Pag. 5

Sezioni costitutive del documento Pag. 6

Fasi e metodi per la realizzazione del documento

Responsabilità delle diverse fasi

Pag. 7

Pag.8-9

Criteri da seguire per la produzione del documento Pag. 9

Fasi per la realizzazione del documento (figura) Pag. 10

Allegato 1 � Format per PDTA, Procedura, Protocollo

Allegato 2 - Format per Istruzione Operativa

Allegato 3 � Griglia di autovalutazione del documento

AZIENDA OSPEDALIERA





DATA ELABORAZIONE

03/2018

3

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DATA ELABORAZIONE

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AZIENDA OSPEDALIERA





DATA ELABORAZIONE

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INDICAZIONI E

ORGANIZZAZIONE REGIONALI

• = esempi

LINEE GUIDA

• Linee guida

Neoplasia della

mammella

PERCORSO DIAGNOSTICO

TERAPEUTICO (PDTA)

• TUMORE MAMMARIO

(TERRITORIO-OSPEDALE)

REGOLAMENTI

AZIENDALI

• Gestione

Posti letto

• Gestione

Sale operatorie

PROCEDURE AZIENDALI

• UTILIZZO WEEK

SURGERY

• PRE-

OSPEDALIZZAZIONE

PROTOCOLLI

• Lavaggio chirurgico

delle mani

• Utilizzazione del

linfonodo sentinella

nella neoplasia

mammaria

ISTRUZIONE OPERATIVA

• Refertazione di esame

istologico

PROCEDURE OPERATIVE

• GESTIONE DEL

PERSONALE

• GETSIONE RISORSE

TECNICHE

• GESTIONE

DOCUMENTAZIONE

6

AZIENDA OSPEDALIERA





DATA ELABORAZIONE

03/2018

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DATA ELABORAZIONE

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DATA ELABORAZIONE

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DATA ELABORAZIONE

03/2018

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10

AZIENDA OSPEDALIERA





DATA ELABORAZIONE

03/2018

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Allegato 1

Titolo

UOC/UOSD Proponente� DATA��..��

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1

Struttura proponente

Dipartimento- UOC/Uosd di appartenenza

�

TITOLO DELLA PDTA/PROCEDURA (A VALENZA AZIENDALE)

�

Redatto (Referente del Gruppo di Lavoro)

Ruolo aziendale�.

Dr.

Firma

�

Verificato

Direttore Dipartimento di��. Responsabile P.O. Area�.

Dr. Dr.

Firma Firma

�

Verificato

Risk Manager

Dr.

Firma

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Validato

Direttore Sanitario Direttore Medico P.O. Direttore DAI

Dr. Dr. Dr.

Firma Firma Firma

Gruppo di Lavoro Nome e Cognome Qualifica

Allegato 1

Titolo


REV ��.

1


Dipartimento- UOC/Uosd di appartenenza

�

TITOLO DEL PROTOCOLLO/PROCEDURA(A VALENZA DIPARTIMENTALE/UNITA�OPERATIVA)

�


Ruolo aziendale�.

Dr.

Firma

�

Verificato

Direttore Dipartimento di/Direttore UO di Responsabile P.O. Area�.

Dr. Dr.

Firma Firma

�

Verificato

Risk Manager

Dr.

Firma

�

Validato

Direttore Dipartimento di/Direttore UO di

Dr.

Firma


Allegato 1

Titolo


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2

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INDICE

Introduzione/Premessa Pag.

Scopo/Obiettivo Pag.

Campo di applicazione Pag.

Operatori coinvolti Pag.

Modifiche alle versioni precedenti Pag.

Terminologia e abbreviazioni (Glossario) Pag.

Standard e indicatori Pag.

Risorse necessarie (disponibili) Pag.

Descrizione delle attività Pag.

Eventuali raccomandazioni Pag.

Diagramma di flusso Pag.

Matrice delle responsabilità generali Pag.

Bibliografia, riferimenti, modulistica e allegati Pag.

Allegato 1

Titolo


REV ��.

3

�( il carattere da utilizzare per i titoli è Times New Roman 12 Grassetto)

�

(Interlinea 1,15)

Inserire testo ( il carattere da utilizzare per il testo è Times New Roman 11 Giustificato)

INTRODUZIONE/PREMESSA Contiene i presupposti per i quali si rende necessaria la procedura e le condizioni preesistenti che determinano

l�iniziativa

SCOPO/OBIETTIVO

Descrive lo scopo/obiettivo della procedura ossia le finalità che si intendono ottenere

La procedura si prefigge di raggiungere il/i seguenti obiettivi:

1. ��.

2. ��.

3. ��.

CAMPO DI APPLICAZIONE

La seguente procedura deve essere applicata��..

Destinatari Descrivere gli ambiti interessati all�applicazione della procedura

OPERATORI COINVOLTI

Descrivere le figure interessate all�applicazione della procedura

MODIFICHE ALLE VERSIONI PRECEDENTI

TERMINOLOGIA, ABBREVIAZIONI E DEFINIZIONI

PAROLE CHIAVI

STANDARD E INDICATORI

RISORSE NECESSARIE (DISPONIBILI)

Allegato 1

Titolo


REV ��.

4

DESCRIZIONE DELLE ATTIVITA�

Definire il processo di lavoro e le relative responsabilità degli operatori sanitari specificando in sequenza logica chi fa

cosa, come, quando e perché

SCHEMA DELLE ATTIVITA�

FASE ATTIVITA� COME QUANDO MOTIVO RESPONSABILE

Analisi proattiva dei processi � Metodo Kipling

EVENTUALI RACCOMANDAZIONI

Allegato 1

Titolo


REV ��.

5

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Allegato 1

Titolo


REV ��.

6

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�

MATRICE DI RESPONSABILITA�

(A puro titolo di esempio, tra parentesi sono sotto riportate alcune tipologie di attività che possono essere considerate

nella matrice. Il monitoraggio, la diffusione e l�archiviazione del documento DEVONO essere SEMPRE indicati).

FIGURE PROFESSIONALI

ATTIVITA�

(ELABORAZIONE)

(APPLICAZIONE)

(FORMAZIONE)

(VERIFICA)

(MONITORAGGIO

ATTIVITA�)

(REVISIONE)

MONITORAGGIO

DIFFUSIONE

DOCUMENTO

ARCHIVIAZIONE

R = Responsabile dell�azione, C = Collaboratore , A = Approvazione I=Informato

Popolare la matrice con le diverse linee di attività per le quali prevedere chi ne è responsabile (R) e chi collabora (C)

BIBLIOGRAFIA/RIFERIMENTI/ALLEGATI

Allegato 2

Titolo Istruzione Operativa


REV ��.

1


UOC/Uosd di appartenenza��

�

�

TITOLO DELL�ISTRUZIONE OPERATIVA �

�

�


Ruolo aziendale�.

Dr.

Firma

�

Verificato

Referente

Dr.

Firma

�

�

Validato

Direttore/Responsabile

Dr.

Firma


�

Allegato 2



REV ��.

2

�

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�

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��

INDICE (Times New Roman 11 Grassetto)

Introduzione/Premessa Pag.

Scopo/Obiettivo Pag.

Campo di applicazione Pag.

Operatori coinvolti Pag.

Modifiche alle versioni precedenti Pag.

Terminologia e abbreviazioni (Glossario) Pag.

Descrizione delle attività Pag.

Eventuali raccomandazioni Pag.

Diagramma di flusso Pag.

Bibliografia, riferimenti e allegati Pag.

Allegato 2



REV ��.

3

�( il carattere da utilizzare per i titoli è Times New Roman 12 Grassetto)

�

(Interlinea 1,15)

Inserire testo ( il carattere da utilizzare per il testo è Times New Roman 11 Giustificato)

INTRODUZIONE/PREMESSA Contiene i presupposti per i quali si rende necessaria la procedura e le condizioni preesistenti che determinano

l�iniziativa

SCOPO/OBIETTIVO

Descrive lo scopo/obiettivo della procedura ossia le finalità che si intendono ottenere

La procedura si prefigge di raggiungere il/i seguenti obiettivi:

1. ��.

2. ��.

3. ��.

CAMPO DI APPLICAZIONE

La seguente procedura deve essere applicata��..

Destinatari Descrivere gli ambiti interessati all�applicazione della procedura

OPERATORI COINVOLTI

Descrivere le figure interessate all�applicazione della procedura

MODIFICHE ALLE VERSIONI PRECEDENTI

TERMINOLOGIA, ABBREVIAZIONI E DEFINIZIONI

PAROLE CHIAVI

Allegato 2



REV ��.

4

DESCRIZIONE DELLE ATTIVITA�

Definire il processo di lavoro le relative responsabilità degli operatori sanitari specificando in sequenza logica chi fa

cosa, come, quando e perché

SCHEMA DELLE ATTIVITA�

FASE ATTIVITA� COME QUANDO MOTIVO RESPONSABILE

Analisi proattiva dei processi � Metodo Kipling

EVENTUALI RACCOMANDAZIONI

�

�

Allegato 2



REV ��.

5

�

��

��

�

BIBLIOGRAFIA/RIFERIMENTI/ALLEGATI

Allegato 3

GRIGLIA DI AUTOVALUTAZIONE/VALUTAZIONE DEL DOCUMENTO (La seguente griglia è da compilare solo per i PDTA, Procedure e Protocolli a valenza dipartimentale

a cura del/i Responsabile/i Scientifico/i)

TITOLO DOCUMENTO __________________________________________________________

� PRESENTI PUNTI

indicatore

� SI NO

Titolo (Obbligatorio) � � �

Indice ��

Qualifica e nominativi del gruppo di lavoro

(Obbligatorio) � � �

Data elaborazione/revisione (Obbligatorio) � � �

Introduzione/Premessa ��

Scopo/Obiettivo (Obbligatorio) � � �

Campo di applicazione (Obbligatorio) � � �

Modifiche alle versioni precedenti ��

Terminologia e abbreviazioni ��

Standard e Indicatori ��

Risorse necessarie (disponibili) ��

Descrizione delle attività (Obbligatorio) � � �

Flow-chart o diagramma di flusso o schede

tecniche-informative ��

Matrice delle responsabilità generali

(Obbligatorio) � � �

Bibliografia/riferimenti/modulistica e

allegati (Obbligatorio) � � �

� TOTALE= 15

Istruzioni:Per la compilazione della griglia inserire negli appositi spazi il valore corrispondente allo specifico

indicatore come riportato nella tabella esplicativa

Per ogni riga relativa agl�indicatori non obbligatori indicare nella colonna �Punti indicatore� la somma dei

valori inseriti per indicatore.

Al termine riportare il Totale complessivo nell� apposito campo (TOTALE). Punteggio MAX=15

Giudizio complessivo:

da 0 a 5 Sufficiente

da 6 a 12 Buono

> 12 Ottimo

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Deliberazione N. 509/DG DEL 06.06.2018

Si attesta che la deliberazione: è st6

pubblicata sull’Albo Pretorio on-line in data 06 Giu. ..2018_____________________

- è stata inviata al Collegio Sindacale in data: 06 Giu.. 2018_______________________

- data di esecutività: 06 Giu..2018________________________

Deliberazione originale

Composta di n. 29 fogli

Esecutiva il, 06 Giu.. 2018

Il Dirigente della UOSD Affari Generali

F.to (Dr.ssa Maria Rita Corsetti)

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DELIBERAZIONE DEL DIRETTORE GENERALE · ... Procedure, Protocolli ed Istruzioni Operativeﬂ 509/DG 06 Giu. 2018 ... diffuso protocolli, linee guida e/o percorsi di cura/assistenza