Delir u.a. am Beispiel des postoperativen Delirs

(Definition, Formen, Ursachen und Behandlung)

Zercur

Hannover, 2013

K. Hager

Delir andere Ausdrücke für das Delir

• Durchgangssyndrom

• Psychosyndrom (siehe Titel)

• akutes hirnorganisches Psychosyndrom (HOPS)

• akuter Verwirrtheitszustand

• acute brain failure, acute brain syndrome

• akuter exogener Reaktionstyp (Bonhoeffer, 1908)

• körperlich begründbare Psychose (Schneider, 1948)

• …

• „postoperative delirium“ (POD) ICD 10, DSM IV

„postoperative cognitive dysfunction“ (POCD) kogn. Testung

Allgemeines

Delir? - schon lange bekannt

De-lira (lat.)

„aus der Furche sein“: Irresein

Hippocrates zum Thema:

„…Bei akutem Fieber, Lungenentzündung,

Meningitis („Phrenitis“) und akuten

Kopfschmerzen beobachte ich, dass die

Patienten mit den Händen in der Luft

umherfuchteln, auf der Bettdecke Flusen

zupfen und Spreu von der Wand

pflücken. Alle diese Zeichen sind

ungünstig, im Grunde tödlich“

(aus einem Vortrag von Gutzmann)

Allgemeines

Delir in der Geriatrie

Die gemeinsame Endstrecke vieler Erkrankungen („I“-Syndrom, „geriatric giants“) ist z.B.:

• Instabilität „Sturzkrankheit“

• Immobilität

• Intellektuelle Veränderung Demenz, Delir

• Inkontinenz

ein „Notfall“ in der Geriatrie • potentiell lebensbedrohliche Ursache

• potentiell lebensbedrohliche Folgen (z.B. Stürze)

Allgemeines

Delir in der Geriatrie

• Keine plötzliche Veränderung des Bewusstseins

ist normal – auch nicht in hohem Alter!

• “Ein bißchen verwirrt” ist auch im Alter ein

bißchen zu viel - besonders, wenn es neu/akut

aufgetreten ist (zit. n. Gutzmann).

• Im Alter ist das Delir oft „multifaktoriell“.

• Mitunter geht die akute Verwirrtheit der

klinischen Manifestation der Ursache voraus!

Allgemeines

Delir - die häufigste postoperative Komplikation

Häufigkeit

Das postoperative Delir ist die häufigste Komplikation nach

chirurgischen Eingriffen.

Das Delir ist die häufigste psychiatrische Diagnose auf

Intensivstationen.

POD - zeitlicher Verlauf • Auftreten bis zum dritten Tag nach der Operation

• am häufigsten am zweiten postoperativen Tag

• Dauer im Mittel sieben Tage

• kürzere und längere Verläufe

• zirka 10 % der Patienten benötigen bis zu einem Monat zur Überwindung des Delirs

• alle Verwirrtheitsphasen länger als vier Wochen hinterfragen (chronische Ursachen, z.B. Demenz, abgelaufene zerebrale Hypoxie?).

• Beginn des POD erst nach mehreren Tagen? andere Ursache als die Operation, z.B. postoperativer Infekt? Exsikkose?

Verlauf

Delir – Definition

• Das Delir ist eine Veränderung des Zentralnervensystems, charakterisiert durch einen akuten Beginn und Fluktuieren der Störungen der geistigen Fähigkeiten, der Psychomotorik, der Affektivität und der Bewusstseinslage.

• Die Störung der Bewusstseinslage weist auf eine hirnorganische Störung hin.

• Das Delir ist ein ätiologisch unspezifisches hirnorganisches Syndrom.

Klinik

Delir-Subtypen (1: O‘Keeffe und Lavan, 1999

2: Vortrag Gutzmann)

• hypoaktives Delir (29% / 25%)

– Müdigkeit, Antriebslosigkeit, pflegeabhängiger, funktionell schlechter, im

Alter schlechtere Prognose (Robinson et. al. 2011)?

– eher übersehen

• hyperaktives Delir (21% / 15%)

– Halluzinationen, Wehrigkeit, Agitiertheit, Aktivität

– selten übersehen

• Mischtypen (43% / 50%)

• keine psychomotorischen Veränderungen (7% / )

• subsyndromales Delir

Klinik

Diagnostische Kriterien für ein Delir nach der Internationalen

Klassifikation der Krankheiten (ICD) 10 (deutsche Version) bzw. dem

Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) IV

ICD-10 (15) DSM-IV (4)

Störung des Bewusstseins und der

Aufmerksamkeit

Störung des Bewusstseins und der

Aufmerksamkeit

Störung der Wahrnehmung, des Denkens

und des Gedächtnisses

Störung der Kognition

psychomotorische Störungen

Störungen des Schlaf-Wach-Rhythmus

Störung der Emotionalität

Beginn gewöhnlich akut, Verlauf

fluktuierend, Gesamtdauer <6 Monate

akuter Beginn (Std. bis Tage) und

fluktuierender Verlauf

eine zugrunde liegende medizinische

Ursache ist nachweisbar

ein medizinischer Krankheitsfaktor liegt vor

Klinik

Einige Screening Tests für das POD

Abkürzung Test

DSM-IV Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders

CAM Confusion Assessment Method (34)

CAM-ICU CAM für Intensivstationen (18)

DDS Delirium Detection Score (51)

DOS Delirium Observation Scale (41)

DRS Delirium rating scale (1)

ICDSC Intensive Care Delirium Screening Checklist (7)

NEECHAM NEECHAM Confusion Scale (24;49)

NU-DESC Nursing Delirium Screening Scale (22;46;58)

RASS Richmond Agitation and Sedation Scale (59)

Klinik

Nu-DESC (22;46;58) als Screening-Instrument für

das postoperative Delir (zit. n. (58))

Symptome Bewertung

1 Desorientierung

Manifestierung einer Desorientierung zu Zeit oder Ort durch Worte oder Verhalten oder

Nicht-Erkennen der umgebenden Personen.

0

1

2

2 Unangemessenes Verhalten

Unangemessenes Verhalten zu Ort und/oder Person: z.B. Ziehen an Kathetern oder

Verbänden, Versuch aus dem Bett zu steigen, wenn es kontraindiziert ist und so weiter.

0

1

2

3 Unangemessene Kommunikation

Unpassende Kommunikation zu Ort und/oder Person, z.B. zusammenhanglose- oder

gar keine Kommunikation; unsinnige oder unverständliche sprachliche Äußerungen.

0

1

2

4 Illusionen / Halluzinationen

Sehen oder Hören nicht vorhandener Dinge, Verzerrung optischer Eindrücke

0

1

2

5 Psychomotorische Retardierung

Verlangsamte Ansprechbarkeit, wenige oder keine spontane Aktivität / Äußerung, z.B.

wenn der Patient angestupst wird, ist die Reaktion verzögert und/oder der Patient ist

nicht richtig erweckbar.

0

1

2

Summe: ≥2: ja

<2: nein 0: nicht vorhanden; 1: vorhanden; 2: vorhanden, starke Ausprägung

Analgesie, Sedierung und Delirmanagement in der

Intensivmedizin - Langfassung -

Multifaktorielles Modell

Ursachen

Multifaktorielles Modell Ursachen

POD: Volumenschwankungen, Blutverlust/Anämie, Blutdruckabfall,

Anaesthetika, Oxygenierung, Elektrolytveränderungen, Tachykardie....

Faktoren, die ein Delir

auslösen können Inouye (1998)

Faktor relatives Risiko Zwangsmassnahmen 4.4 (2.5-7.9)

Unterernährung 4.0 (2.2-7.4)

>3 neue Medikamente 2.9 (1.6-5.4)

neuer Blasenkatheter 2.4 (1.2-4.7)

Sehbehinderung 3.5 (1.2-10.7)

schwere Erkrankung 3.5 (1.5-8.2)

kognitive Einschränkung 2.8 (1.2-6.7)

Ursachen

Einige das postoperative Delir begünstigende Faktoren

Einflüsse von Seiten der Operation

• lange andauernde chirurgische Eingriffe

• extrakorporaler Kreislauf bei Herz-Lungen-Maschine

• Notfall- vs. elektive Operation (38)

• Medikamente (vor allem mit zentraler oder anticholinerger Wirkung)

• postoperative Tramadolgabe (8)

• postoperative Aufnahme auf eine Intensivstation

• hypotone Werte intraoperativ (65)

• hoher APACHE II-Score bei Aufnahme in die Chirurgische ICU (61)

• hoher Cortisolspiegel am ersten postoperativen Tag (61)

• schweres Trauma bei Unfallpatienten (3)

• unzureichend therapierte Schmerzzustände

• Fixierungsmaßnahmen (33)

• iatrogene Maßnahmen (z.B. Blasenkatheter) (33)

• ….

Ursachen

Einige das postoperative Delir begünstigende Faktoren

Einflüsse von Seiten des Patienten • hohes Alter (40;61;65)

• höhere ASA-Klasse 3-4 (8;40;63)

• eingeschränkte Mobilität vor der Operation (8)

• arterieller Hypertonus (56)

• kognitive Einschränkungen (26;65), z.B. ein erniedrigter MMSE (26;56;66)

• ein erhöhter präoperativer Hilfebedarf im Alltag (65)

• ein früheres postoperatives Delir (65)

• ein früherer Schlaganfall (61)

• mangelnde Ernährung (33;63)

• eine hohe Zahl an diagnostisch-therapeutischen Prozeduren (33)

• schwere Erkrankungen (Sepsis, Schock)

• Infektionskrankheiten

• Elektrolytstörungen (z.B. Hyponatriämie)

• Atemstörung (z.B. Hypoxämie)

• Anämie

• ….

Ursachen

Ursachen des Delirs –

Neurotransmitter-Modell nach Mantz et al., Anaesthesiology, 2010, 112:189-195

Ursache

Diagnostik bei Delir -1 • Delirsyndrom

– klinisch

– Assessment

• Ursachenfindung auch apparativ – körperliche, neurologische und psychiatrische

Untersuchung (!)

– Eigen- und Fremdanamnese, Medikamentenanamnese... (!)

– cerebrale Vorschädigung (z.B. Demenz)?

– Die Diagnose eines Delirs erfordert immer eine rasche somatische Ursachenforschung!

– Beim POD z.B. Herzfrequenz, Blutdruck, Flüssigkeitshaushalt, Elektrolyte, Blutgasanalyse

Diagnostik

Apparative Diagnostik bei Delir

• Zusätzliche Untersuchungen: – EKG, Rö-Thoraxaufnahme

– Blutwerte • (z.B. Blutbild, Natrium, Kalium, Mg, Calcium, Harnstoff,

Kreatinin, CRP, Blutzucker, GOT, AP, LDH, GT, Bilirubin, CK, Blutfette, Gesamteiweiß und Eiweißelektrophorese, TSHbasal , Blutgasanalyse, ggf. Toxikologie, Digitalisspiegel)

• weiterführende Untersuchungen je nach Fall – cCT, cMRT, EEG, Lumbalpunktion....

Diagnostik

Einige Pharmaka, die ein Delir

auslösen oder verstärken können

Neuroleptika z.B. Chlorpromazin, Promethazin

Trizyklische

Antidepressiva

z.B. Amitryptilin, Doxepin

Spasmolytika z.B. Butylscopolamin

Antihistaminika z.B. Diphenhydramin

H2-Blocker z.B. Cimetidin, Ranitidin

Ophtalmologica z.B. Atropin-haltige Augentropfen

Antiparkinsonmittel z.B: Anticholinergika, Dopaminagonisten, L-Dopa

Analgetika z.B. generell Opioide und Opiate, Azetylsalizylsäure in höherer

Dosierung, NSAR

Antikonvulsiva z.B. Phenytoin, Valproinsäure, Carbamazepin

Antibiotika z.B. Gyrasehemmer, Sulfonamide, Tuberkulostatika

Benzodiazepine z.B. der Entzug von Benzodiazepinen

andere z.B. Kortikosteroide, Lithium, Digitalisglykoside, Propanolol,

Clonidin, Chinidin, Ciclosporin, Theophyllin, Lidocain, Mexiletin

Diagnostik

Hager 23

Differentialdiagnose Delir - Demenz

Delir Demenz Beginn plötzlich schleichend Bewusstsein getrübt klar Aufmerksamkeit reduziert normal - reduziert* Auffassung reduziert reduziert Orientierung gestört v. a. Zeit oft beeinträchtigt Wahn häufig meist kein Halluzinationen optisch+akustisch meist keine Psychomotorik verringert/gesteigert meist normal Sprache inkohärent Wortfindungs- störungen unwillkürliche Bewegungen Tremor häufig keine körperl. Symptome meist vorhanden meist keine

Frau vJ, April/Mai 2011 • zuhause zunehmend durcheinander, Einweisung ins

Krankenhaus

• nachts verwirrt, verteidigt Nachbarin gegen Ärzte und Pflegepersonal

• Ursachen?

– geb. 1922, 89 Jahre alt, bislang alleine zuhause

– biologisch jünger wirkend

– im CCT Hirnvolumenminderung, SAE, V.a. Hippocampusatrophie

– bei Aufnahme Hyponatriämie 125 mmol/l

– Hypokaliämie 2,8 mmol/l

– CRP, Harnstoff, Crea opB

– zuhause viele Jahre 2x10 mg Diazepam pro Tag (zirka)

– suchte in der Klinik in den ersten Tagen nach Rotwein

– Ortswechsel

Beispiel

Frau vJ, April/Mai 2011 • anfänglich im Krankenhaus Seroquel

• reichte nicht, deshalb Haldol, nachts 1x sogar i.m., dann mit Haldoltropfen führbar

• 1x1 Oxazepam 10 mg zur Nacht weiter

• z.N. Mirtazapin 15 mg zusätzlich

• im Verlauf Umsetzen von Haldol auf Seroquel 25 ½ - 0 - ½ - ½

• Ausgleich der Hyponatriämie

• bei Bedarf i.v.-Flüssigkeit

• vorübergehender CRP-Anstieg

• Mirtazapin auch wieder abgesetzt

• insgesamt protrahierter Verlauf über drei Wochen, nun aber wieder relativ orientiert, Entlassungsvorbereitung

Delir

multifaktoriell?

initial stärker wirksames Neuroleptikum

alles „optimieren“

relativ lange Zeitdauer bei voll ausgebildetem Delir

Beispiel

subsyndromales Delir (SSD), Prädelir

(Cole et al., 2003)

• wenn nicht alle Kriterien eines Delirs

vorhanden

• Ist ein Delir aufgetreten, dauert es Tage /

Wochen bis zur Besserung, besser schon

ein SSD erkennen und rasch behandeln!

• In der Geriatrie ist das gesamte

therapeutische Team gefordert, bereits

das SSD zu erkennen.

Prävention

YALE DELIRIUM PREVENTION PROGRAM

• Versuch der Verhinderung eines Delirs durch vermeidbare Probleme

• Multifaktorielle Intervention anhand von 6 Risikofaktoren für eine Delir

Risikofaktor Intervention

kognitive Einschränkung Orientierungstraining

therapeutische Aktivitäten

Schlafentzug Schlafverbesserung

Immobilisierung Frühmobilisierung

Sehbehinderungen Sehhilfen

Hörbehinderung Hörgeräte u.ä.

Exsikkose Früherkennung und

Flüssigkeitszufuhr

Inouye SK. N Engl J Med 1999;340:669-76

Prävention

YALE DELIRIUM PREVENTION TRIAL

Ergebnis Interventions-

gruppe

(n=426)

normale

Behandlung

(n=426)

OR

(CI)

oder p

Delirinzidenz, n (%)

42 (9,9%)

64 (15,0 %)

0,60 (0,39-0,92)

p= 0,02

Delirtage

Delirepisoden

105

62

161

90

p=0,02

p=0,03

Delirschwere 3.9 3.5 p=0,25

Wiederauftreten 13 (31,0%) 17 (26,6%) p=0,62

Prävention

Das Auftreten eines postoperativen Delirs ist beeinflussbar.

„Delirschwester“?

„Delirteam“?

Inouye SK. N Engl J Med 1999;340:669-76

Prävention des Delirs? • YALE DELIRIUM PREVENTION PROGRAM (Inouye SK. N Engl J Med

1999;340:669-76)

• THE HOSPITAL ELDER LIFE PROGRAM (HELP) (http://www.hospitalelderlifeprogram.org) (Inouye et al., J Am Geriatr Soc 2000 Dec;48 (12):1697-706)

Prävention

Maßnahmen zur Prophylaxe des POD

• kurze, schonende Anästhesie und Operation

• Behandlung der zugrundeliegenden Ursachen des Delirs

• Weglassen/Reduktion delirträchtiger (vor allem zerebral wirksamer) Medikamente

• ausreichende Flüssigkeits- und Kalorienzufuhr

• Blutdruck- und Herzfrequenz einstellen

• Ausgleich von Elektrolyt- und Stoffwechselstörungen (z.B. Hyperglykämie, Hyponatriämie)

• …

Prävention

supportive Therapie bei Delir • postoperative Mobilisierung und Aktivierung tagsüber

• Schulung der Mitarbeiter zur Früherkennung und im Umgang mit dem Delirpatienten

• Information der Angehörigen

• Orientierungshilfen (z.B. Uhr, Kalender, „rooming in“ für Angehörige)

• biographiegestützte Interventionen (z.B. Photos, persönliche Gegenstände)

• ruhige, klar strukturierte Umgebung, konstante Bezugspersonen

• engere Überwachung (um eine Selbstgefährdung auszuschließen)

Therapie

• Neuroleptika • herkömmliche Neuroleptika: z.B. Haloperidol, Melperon,

Promethazin, Dipiperon

• „neuere“ Neuroleptika: z.B. Quetiapin, Clozapin, Risperidon, Olanzapin

• andere Medikamente – Benzodiazepine (Oxazepam, Lorazepam)

– „mood stabilizer“ (Carbamazepin, Valproinsäure, Gabapentin)

– SSRI (Citalopram, Sertralin)

– Cholinesteraseinhibitoren (z.B. Rivastigmin, Donezepil)

– andere

Medikamentöse Maßnahmen beim Delir

Therapie

Einige medikamentöse

Maßnahmen bei POD hypoaktives Delir Psychopharmaka reduzieren/absetzen

hyperaktives Delir

oder Mischform

geringe Unruhe zulassen, supportive Maßnahmen wie

Mobilisierung und Aktivierung

bei starker Ausprägung oder Selbstgefährdung

Neuroleptika

Quetiapin 12,5-50 mg z.B. Seroquel®

12,5-0-25 mg

empirisch

Risperidon 1-1,5 mg/Tag z.B. 0,5–0-1 mg

Risperdal®

(25)

Haloperidol 1-2 mg/Tag z.B. 3x0,5 mg

Haldol®

(25)

Olanzapin 1,25-2,0 mg/Tag Zyprexa® 2,5 mg (27)

Therapie

Delir im Alter, einige

Therapievorschläge Haloperidol

• oral: 0.5–1.0 mg 2xtäglich, zusätzliche Dosen alle 4

Stunden nach Bedarf

• i.m.: 0.5–1.0 mg, nach 30–60 min ggf. wiederholen

atypische Neuroleptika

• Risperidone 0.5 mg 2xtäglich

• Quetiapine 25 mg 2xtäglich

Benzodiazepine

• Lorazepam 0.5–1.0 mg oral, zusätzliche Dosen alle 4

Stunden

Inouye SK: “Current Concepts: Delirium in Older Persons.” New England

Journal of Medicine 354:1157–1165, 2006

Therapie

Prognose bei POD • Mortalität auf etwa das 2-3fache erhöht (8;19;40)

– z.B. bei abdominalchirurgischen Patienten 3,3% vs. 14% (8)

• Häufigkeit postoperativer Komplikationen ist bei POD größer (61)

• höheren Ressourcenverbrauch – längeren Verweildauer auf einer Intensivstation (18) oder im

Krankenhaus (18;61;64)

– längeren Aufenthalt auf der Intensivstation auf (8 vs. 5 Tage)

– längere Beatmungsdauer (9 vs. 4 Tage)

– längeren Krankenhausaufenthalt (21 vs. 11Tage)

– höhere Kosten (22.000 vs. 13.000 $)

– höheres Sterblichkeitsrisiko (3x erhöht) auf (19).

Prognose

Vulnerabilität Noxe: je größere die Vulnerabilität desto

schwieriger die Prognose???

Outcomes of delirium

78 patients with femoral neck fractures

Lundström et al., J Am Geriatr Soc 2003;51/7:1002-1006

Postoperative delirium

Without Postoperative delirium

Dementia

69% 20% 5 years

Prognose

Demenz und Delir

auch Patienten ohne Demenz können ein

Delir bekommen

Delir höheres Risiko für Demenz und Tod

5.6% der Patienten ohne Delir wurden dement 18.1% pro Jahr in der Delir-Gruppe

Age aging 1999;28:551-556

Prognose

Reha bei POD

• Sind nach einem Delir funktionelle

Einschränkungen zurückgeblieben, so ist bei

alten Patienten eine geriatrische

Rehabilitationsmaßnahmen in der Lage, die

langfristigen Folgen eines Delirs zu vermindern

(32;45).

• In einer Studie wurden 62,5% der Patienten

nach einem POD, jedoch nur 32% der Patienten

ohne POD in eine geriatrische Rehabilitation

geschickt (8).

Prognose

Zusammenfassung • Das postoperative Delir (POD) ist die häufigste

postoperative Komplikation (im Alter).

• Auftreten in den ersten drei postoperativen Tagen

• Alter und Op-Dauer wichtige Risikofaktoren

• Goldstandard ICD 10/DSM IV

• Screening mit verschiedenen Instrumenten

• Ursachen: Neurotransmitterungleichgewicht

• Interventionsprogramm denkbar

• Risikoreduktion möglich

• Therapie mit Neuroleptika – Haloperidol

– neuere Neuroleptika (z.B. Risperdal, Seroquel)

CAM (Confusion

Assessment Method) Inouye SK et al. Ann Intern Med

1990;113:941-948;

zit. aus: Radtke et al., World J Surg 210/34

(2010) 487-94

NEECHAM

Confusion

Scale Gemert and

Schuurman, BMC

Nursing 2007, 6:3

9 Items

Sensitivität: 1

Spezifität: 0,87

Delirium

Observation

Screening

Scale

(DOS)

Gemert and

Schuurman, BMC

Nursing 2007, 6:3

leicht zu

handhaben

Sensitivität: 0,89

Spezifität: 0,88

≥3 Punkte: Delir