Delir oder Demenz: Was liegt vor und wie wird behandelt? · Antipsychotika und Demenz Erhöhte Mortalität (1,5-fach) und erhöhtes Risiko kardiovaskulärer Ereignisse (1,5 – 2-fach)

Delir oder Demenz:

Was liegt vor und wie wird behandelt?

Thomas Duning

Klinik für Allgemeine Neurologie

Department für Neurologie

Westfälische Wilhelms-Universität Münster

Störung des Bewusstseins und der

Aufmerksamkeit

Änderung der Kognition (Gedächtnis,

Orientierung, Sprache, Auffassung)

Akuter Beginn und fluktuierender Verlauf

Zugrundeliegende organische Ursache

Definition des Delirs

Nach ICD 10 und DSM IV

Definition des Delirs

Störung des Bewusstseins und der

Aufmerksamkeit

Änderung der Kognition (Gedächtnis,

Orientierung, Sprache, Auffassung)

Akuter Beginn und fluktuierender Verlauf

Zugrundeliegende organische Ursache

Nach ICD 10 und DSM IV Hirnorganisches

Psychosyndrom

Durchgangs-

syndrom Akute

Verwirrtheit

Akuter exogener

Reaktionstyp Multifaktorielle

Enzephalopathie

Postoperative

kognitive

Dysfunktion

Delir vs. vorbestehende kognitive Defizite/Demenz

Demenz Delir

Klinisches Bild Nicht zu unterscheiden

Entstehung Monate/Jahre Stunden, fluktuierende

Symptome

Verlauf Chronisch progredient Reversibel

Pathophysiologie Chronischer

Neurotransmittelmangel

Akute Neurotransmitter-

disbalance

Charakter Erst zuverlässige

Diagnostik, dann

Therapie

Notfall,

Sofortmaßnahmen

Therapie und Diagnostik

1. Demenz:

Therapie nicht-kognitiver Defizite

2. Delir:



1. Demenz:


2. Delir:


Verhaltensauffälligkeiten

Zunächst: Erheben eines psychopathologischen

Befundes

Identifizieren von umgebungsbezogenen

Bedingungsfaktoren (medizinisch, personell,…)

Versuch der psychosozialen Intervention


Antipsychotika und Demenz Erhöhte Mortalität (1,5-fach) und erhöhtes Risiko kardiovaskulärer

Ereignisse (1,5 – 2-fach) (Schneider et al. J Am Geriatr Soc 2006; Douglas et al. BMJ 2008; Wooltorton et al. CMAJ 2004)

DART-AD-Studie:

- Pat. mit mittelschwerer/schwerer AD, die bereits mit

Antipsychotika behandelt waren

- Absetzen/Weiterführen der antipsychotischen Therapie

36-Monats Überlebensrate: 30% (mit Antipsychotika) vs.

59% (ohne Antipsychotika)

Notwendigkeit der Behandlung und Behandlungsindikation engmaschig

kontrollieren!

(Ballard et al. Lancet Neurol 2010)


Antipsychotika und Demenz Erhöhte Mortalität (1,5-fach) und erhöhtes Risiko kardiovaskulärer

Ereignisse (1,5 – 2-fach) (Schneider et al. J Am Geriatr Soc 2006; Douglas et al. BMJ 2008; Wooltorton et al. CMAJ 2004)

- Erhebliche anticholinerge Wirkung:

+++ Clozapin und andere trizyklische Neuroleptika (Neurocil,

Taxilan, Promazin, …)

++ Haloperidol, Olanzapin

- Wenig oder kaum antipsychotische Wirkung bei Demenzpatienten (Ballard et al. Lancet Neurol 2010)


Benzodiazepine und Demenz Bezodiazepine sind grundsätzlich bei der Behandlung von

Demenzpatienten nicht geeignet!

In 30% paradoxe Wirkung

Neg. Effekt auf die Kognition/Grunderkrankung

Sturzgefahr verdoppelt

Abhängigkeitspotential

Prokonvulsiv

Insbesondere nicht zur Behandlung von Verwirrtheitszuständen und als

schlafanstoßendes Mittel!

Alternativen (in Bezug auf die anxiolytische Wirkung):

V.a. Opipramol, weniger auch Melperon, Pimpamperon


Pragmatisches Vorgehen Verhaltensauffälligkeiten mit Hyperaktivität/Aggressivität

Bei M. Alzheimer, Lewy-Körperchen-Erkrankung, Mischdemenz und

Demenz bei M. Parkinson können zunächst ACholEsterase-Hemmer

geprüft werden

Falls Neuroleptika notwendig: Risperidon 0,5-2mg/Tag, alternativ

Aripiprazol 2,5-15mg/Tag (Quetiapin (bis 100mg/Tag))

Nicht empfohlen: Haloperidol

Keine Daten zu anderen atypischen Neuroleptika

Antikonvulsiva haben keinen (VPA) oder kaum einen (CBZ) Einfluss

SSRI kann wirksam sein, ein Versuch ist gerechtfertigt


Pragmatisches Vorgehen Verhaltensauffälligkeiten mit Hyperaktivität/Aggressivität

Cave!

Nicht-medikamentöse Interventionen prüfen!

Keine Benzodiazepine!

Keine Neuroleptika bei Parkinsondemenz oder Lewy-Körper-

Erkrankung!

Anticholinerge Medikamente wenn mögl. absetzen (Trizyklika,

Detrusitol, Antihistaminika, COPD-Behandlung,…)!

Bei fehlender Wirkung keine weitere Dosissteigerung (Quetiapin

>100mg, Risperdidon >2mg, …)

Keine Dauertherapie mit Clozapin bei Parkinson-Demenz!


Pragmatisches Vorgehen Verhaltensauffälligkeiten und Hyperaktivität/Aggressivität

Cave!

Die chronische Einnahme von Neuroleptika oder

Benzodiazepinen zählt zu den wichtigsten Ursachen

symptomatischer Demenzformen!

Notwendigkeit der Behandlung engmaschig kontrollieren,

Medikation zeitlich begrenzen!


Keine spezifischen Empfehlungen zu:

Depression, Angst, Hyperaktivität, Disinhibition, Schlafstörungen,

Esstörungen, Apathie, bei Demenz

Pragmatisches Vorgehen bei Tag/Nacht-Umkehr, Sundowning,

Einschlafstörungen:

mit inhaltl. Denkstörungenstörungen: Quetiapin z.N.

mit Angst: Opipramol, (Melperon,

Pimpamperon)

milde Form: Mirtazapin, (Trazodon)

Und: Schlafhygiene!



1. Demenz:


2. Delir:



1. Demenz:


2. Delir:


Therapie des Delirs

Tatsächlich Delir vorhanden?

Akuter Beginn und fluktuierende Symptome?

V.a. Aufmerksamkeitsstörung?

Organische Ursache?

Prüfung der Aufmerksamkeit

einzeln folgende Buchstaben vorlesen: ANANASBAUM

Fehler: Pat. drückt beim A nicht die Hand bzw.

drückt bei einem anderen Buchstaben

>2 Fehler→ gestörte Aufmerksamkeit

Therapie des Delirs

1. Delir bei vorbekannter Demenz?

2. Delir ohne vorbekannte Demenz?

3. Delir bei Alkoholentzug?

4. Zusätzliches Parkinsonsyndrom?

Therapie des Delirs




- Festes Schema Benzodiazepine + Haloperidol

- Clomethiazol


- Neuroleptika begrenzt auf Clozapin und Quetiapin

Therapie des Delirs




- Festes Schema Benzodiazepine + Haloperidol

- Clomethiazol


- Neuroleptika begrenzt auf Clozapin und Quetiapin

Therapie des Delirs

- Behandlung der inhaltlichen Denkstörungen

- Behandlung der psychomotorischen Unruhe

Therapie des Delirs

- Behandlung der inhaltlichen Denkstörungen

Delir ohne Demenz Delir mit Demenz

Monitoring des Delir

CAM (Confusion Assessment Method)

1. Akuter Beginn, Fluktuation?

Ändert sich Verhalten im Tagesverlauf?

2. Aufmerksamkeitsstörung?

Sie lesen dem Pat. folgende Buchstabenreihe vor:

A N A N A S B A U M

Pat. drückt bei A nicht die Hand

Pat. drückt bei anderem Buchstaben die Hand

3. Unorganisiertes Denken

„Schwimmt ein Stein auf dem Wasser?“

„Wiegt ein Kilo mehr als zwei?“

„Gibt es Fische im Meer?“

„Kann man mit einem Hammer einen Nagel i.d. Wand schlagen?“

„Halten Sie so viele Finger hoch“ (zeigen)

„Nun dasselbe mit der anderen Hand“

4. Bewusstseinsstörung

Hyperaktiv, somnolent, soporös, körperl. aggressiv

Nein Kein Delir

< 3 Fehler Kein Delir

< 2 Fehler nicht werten

Falls normal nicht werten

+

Therapie des Delirs

- Behandlung der psychomotorischen Unruhe

Hochpotente Neuroleptika ohne/kaum sedierenden Effekt!

Wenn psychomotorisch unruhig zusatzlich:

- Melperon (besser steuerbar, HWZ 6h), initial 25mg-0-50mg p.o.

- Pipamperon (HWZ 20h), initial 20mg-0-40mg p.o.

NUR wenn orale Applikation nicht mo glich:

- Benzodiazepine, z.B. Lorazepam i.v. in 2mg Schritten

- alternativ Diazepam i.v. in 5mg Schritten

CAVE!

Atemdepressiv in hoheren Dosierungen

30% paradoxe Reaktionen

Sturzgefahr verdoppelt

Abha ngigkeitspotential

Verla ngerung der Delirdauer, negativer Effekt auf die Kognition

Therapie des Delirs

- Bei Tag/Nachtumkehr bzw. Schlaf/Einschlafstörungen

Keine Benzodiazepine! Keine Z-Substanzen! (Cave!: s.o.)

- Mirtazapin, initial 7,5-15mg z.N.

- Alternativ Agomelatin (Valdoxan) 25-50mg z.N.

(Leberwertkontrollen)

- Alternativ Circadin (Melatonin) 2mg ret. abends

wenn Schlafsto rung v.a. durch psychomotorische Unruhe:

- z.B. Melperon 0-0-25mg-50mg

64-jährige Patientin, leichte brachiofaziale Parese li., V.a. MCA

Infarkt

Seit 2 Tagen auf der Stroke-Unit, zuvor mit Ehemann

selbstversorgend

Gestern Abend erstmals unruhig, nimmt Medikamente nicht mehr ein,

weigert sich, das Zimmer aufzusuchen, aggressiv gegen Pflegekraft,

muss fixiert werden

In Visite vormittags geordnet, orientiert, antwortet kohärent

Was tun?

Haloperidol 2x 0,25mg, Melperon 50mg z.N. und bei Bedarf (3x25mg)

Fallbeispiel 1

82-jähriger Patient, erster generalisierter epilept. Anfall

MRT: Atrophie, zerebrale Mikroangiopathie

desorientiert, psychomotorisch unruhig, verlässt Zimmer und findet

Zimmer nicht wieder, Tag/Nacht-Umkehr, Abends ängstlich-agitiert,

nicht-flüssige Aphasie

Was tun?

Anamnese: Im Verlauf des letzten halben Jahres Verlaufen in

gewohnter Umgebung, Sprachstörungen, zunehmend unzuverlässig

Therapeutische Intervention? Welche?

Fallbeispiel 2

Risperidon 2x 0,25mg, Opipramol 50mg z.N., alternativ Melperon 50mg

und bei Bedarf (3x25mg)

74-jährige Patientin, bekannte Lewy-Körper(chen) Erkrankung

Neu aufgetretene Okulomotoriusparese rechts, bekannter und jetzt

entgleister DM II

Zunehmend desorientiert, psychomotorisch sehr unruhig, verlässt

Zimmer und findet Zimmer nicht wieder, Tag/Nacht-Umkehr,

Situativ nicht orientiert, aggressiv

Was tun?

Geben:

• ACholEsterasehemmer

• Quetiapin, Clozapin

• Benzodiazepine

Fallbeispiel 3

Nehmen:

• Amantadin

• Dopaminagonisten

• Anticholinergika (Trizyklika,

Harndrang-Medikamente (Detrusitol),

Antihistaminika, Opiate,…)

Wie sehen delirante Patienten aus?

- Hyperaktiv

Patient unruhig, agitiert, oft Halluzinationen, Gefahr der

Selbstverletzung

- Hypoaktiv

Reduzierte Aktivität, Patient teilnahmslos, lethargisch,

ruhig

- Mischformen

Unvorhergesehener Wechsel hyper- und

hypoaktivem Muster

→ 21 %

→ 49 %

→ 29 %

längerer Krankenhausaufenthalt (Ø 20 vs. 9 Tage)

Sterblichkeit kurzfristig 20-fach erhöht

¼ der älteren Delirpatienten stirbt innerhalb v. 3-4

Monaten

Symptome in nur 50% d. F. komplett reversibel

40% von zuvor selbstversor-

genden Patienten einen Monat

nach Entlassung in Pflege-

einrichtung

Folgen des Delirs

Folgen des Delirs

Fallreport:

81-jährige Patientin, mediale Schenkelhalsfraktur, operativ versorgt

Seit 2 Tagen auf der Normalstation, zuvor mit Ehemann weitgehend

selbstversorgend

Gestern Abend erstmals unruhig, nimmt Medikamente nicht mehr ein,

weigert sich, das Zimmer aufzusuchen, aggressiv gegen Pflegekraft,

muss fixiert werden

In Visite vormittags geordnet, orientiert, antwortet kohärent

Diagnose: Delir

Folgen des Delirs

Fallreport:

Im weiteren Verlauf ruhiger, zurückgezogen, wenig motiviert, z.T.

Verlaufen auf Station

Entlassung zum stat. rehabilitativem Aufenthalt

Dort erneute Verschlechterung der Orientierungsstörungen und

Aufmerksamkeit, Pat. psychomotorisch verlangsamt

Nach 4-wöchtiger Reha keine Entlassung häusliche Entlassung

möglich, Pat. wird dauerhaft in Pflegeeinrichtung versorgt

Folgen des Delirs

Stabstelle Demenzsensibles Krankenhaus

Hotline: 0251/83-47075

Email: [email protected]

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

[email protected]

Vortrag ab Montag auf der Homepage abrufbar!

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Delir oder Demenz: Was liegt vor und wie wird behandelt? · Antipsychotika und Demenz Erhöhte Mortalität (1,5-fach) und erhöhtes Risiko kardiovaskulärer Ereignisse (1,5 – 2-fach)