Delirmanagement und post-op

Betreuungskonzepte

Stabstelle demenzsensibles Krankenhaus

Universitätsklinikum Münster

Westfälische Wilhelms-Universität Münster

Christopher Göpel

Fallreport

81-jährige Patientin, mediale Schenkelhalsfraktur, operativ versorgt

Seit 2 Tagen auf der Normalstation, zuvor mit Ehemann weitgehend

selbstversorgend

Gestern Abend erstmals unruhig, nimmt Medikamente nicht mehr ein,

weigert sich, das Zimmer aufzusuchen, aggressiv gegen Pflegekraft,

muss fixiert werden

In Visite vormittags geordnet, orientiert, antwortet kohärent

Diagnose: Delir

Im weiteren Verlauf ruhiger, zurückgezogen, wenig motiviert, z.T.

Verlaufen auf Station

Entlassung zum stat. rehabilitativem Aufenthalt

Dort erneute Verschlechterung der Orientierungsstörungen und

Aufmerksamkeit, Pat. psychomotorisch verlangsamt

Nach 4-wöchtiger Reha keine Entlassung häusliche Entlassung

möglich, Pat. wird dauerhaft in Pflegeeinrichtung versorgt

Fallreport

Fallreport

Epidemiologie der Demenz

Etwa 1,5 Mio. Demenzerkrankte in Deutschland

Verdoppelung bis etwa 2035

Erhebliche Kosten:

Derzeit werden 5,633 Milliarden € von den Krankenkassen für

Demenzerkrankte ausgegeben

Epidemiologie der Demenz

Anteil der

Demenzkranken an

Verstorbenen in 2009

Stat. Bundesamt; wegweiser-

demenz.de 2012

21.11.2017 Menschen mit Demenz im Krankenhaus

2005 waren bereits 48 % 60 Jahre und älter

2030 werden es über 55% sein

Was verschlechtert Demenz-

symptome?

Soziale Isolation

Neue Umgebung / Reizüberflutung

Hör/Sehstörungen

Immobilität

Fixierung

Dehydratation

Fieber/Infekte

Einige Medikamente / Schnelle

Medikamentenwechsel

Wenn bei Fieber noch Delirium hinzukommt,

dann ist der Patient verloren. (Hippokrates, 460 – 375 v. Chr.)

Das Delirium ist ein Notfall: Selbstgefährdung,

hohe Sterblichkeit, oft nicht reversible

Symptome und lange Hospitalisationsdauer. (Seiler, 2005)

Extremfall der Verschlechterung:

Das Delir

Definition nach DSM IV

Störung des Bewusstseins und der Aufmerksamkeit

Globale Störung der Kognition (Gedächtnis,

Orientierung, Sprache, Auffassung)

Akuter Beginn und fluktuierender Verlauf

Zugrundeliegende zerebrale oder systemische

Erkrankung

Definition des Deliriums

Hirnorganisches

Psychosyndrom

Durchgangs-

syndrom Akute

Verwirrtheit

Akuter exogener

Reaktionstyp Multifaktorielle

Enzephalopathie

Postoperative

kognitive

Dysfunktion

Delir

Wie sehen delirante Patienten aus?

- Hyperaktiv

Patient unruhig, agitiert, oft Halluzinationen, Gefahr der

Selbstverletzung

- Hypoaktiv

Reduzierte Aktivität, Patient teilnahmslos, lethargisch,

ruhig

- Mischformen

Unvorhergesehener Wechsel hyper- und

hypoaktivem Muster

→ 21 %

→ 49 %

→ 29 %

Häufigkeit des Delirs

Um 35 % aller Patienten > 65 Jahre in konservativen

Fachabteilungen im Krankenhaus erleben ein Delir

20% - 60% aller älteren chirurgischer Patienten

Patienten mit Hüftfrakturen: 60%

Auf Intensivstationen: 100%

Etwa 50% deliranter Patienten sind dement

88% der Demenzpatienten

erleiden im Krankenhaus ein

Delir

längerer Krankenhausaufenthalt (Ø 20 vs. 9 Tage)

Sterblichkeit kurzfristig 20-fach erhöht

¼ der älteren Delirpatienten stirbt innerhalb v. 3-

4 Monaten

Symptome in nur 50% d. F. komplett reversibel

40% von zuvor selbstversor-

genden Patienten einen Monat

nach Entlassung dauerhaft

im Heim

Folgen des Delirs

Risikofaktoren für ein Delir

Alter

Kognitive Beeinträchtigung

„Funktionelle Beeinträchtigung“

Vor-Medikation (Bestehende Neuroleptika- und/oder

Benzodiazepin-Einnahme, Anticholinergika)

Durchgeführter Eingriff

Anämie

Renale und hepatische Funktion

Ausbildungsstatus

Raats et al. 2016; Dasgupta et al. 2014; Dasgupta et al. 2006; Fick et al. 2002; Dyer et

al. 1995; Fick et al. 2016

Risikofaktoren für ein Delir

Alter

Kognitive Beeinträchtigung

„Funktionelle Beeinträchtigung“

Vor-Medikation (Bestehende Neuroleptika- und/oder

Benzodiazepin-Einnahme, Anticholinergika)

Durchgeführter Eingriff

Anämie

Renale und hepatische Funktion

Ausbildungsstatus

Raats et al. 2016; Dasgupta et al. 2014; Dasgupta et al. 2006; Fick et al. 2002; Dyer et

al. 1995; Fick et al. 2016

Multifaktorielle Genese des Delirs

Mitgebrachte

Veranlagung Akute äußere

Einflüsse

Delir

Risikopatienten

finden

Einflüsse

kennen und

minimieren

Strukturiertes Vorgehen beim Delir

1. Unterscheiden: Verschlechterung Demenz vs. Delir

2. Nichtmedikamentöse Intervention prüfen /

Grund behandeln

3. Spezifische medikamentöse Therapie einleiten

4. Kontinuierliches klinisches Monitoring

Wann beginnt die Erkrankung?

Alzheimerdemenz

Menge d

er

Am

ylo

id-A

bla

geru

ngen

Alter

Amyloid-

Ablagerungen

Neurokognitive Leistung

Zeitpunkt der

Diagnose

Beginn der Alzheimerpathologie

Alzheimerdemenz Alzheimererkrankung

Menschen mit Demenz im Krankenhaus

Strukturiertes Vorgehen beim Delir

CAM (Confusion Assessment Method)

Stabstelle demenzsensibles Krankenhaus Umsetzung von demenzsensiblen Versorgungskonzepten am UKM

1. Demenzscreening

2. Pharmazeutische Aufnahme

Etablierung eines „pharmazeutischen Aufnahmebogens“ (Stations-spezifisch)

Frage nach delirogenen Medikamenten, Plausibilität, Dosierung, Wechselwirkung und

Verträglichkeit kritisch überprüfen.

3. Direkte Patientenbetreuung

Begleitung von Risikopatienten zum/nach dem OP (UCH) bzw. zu invasiven therapeutischen

oder diagnostischen Prozeduren (UCH und Med D)

Delirmonitoring (CAM)

4. Mitarbeiterschulung

Gestaffelte Schulung, getrennt nach ärztlichen und pflegenden Mitarbeitern.

a): Basisschulung aller Mitarbeiter (Umfang 2x90 min), Whgl. alle 6 Monate

b): Schulung von zu bestimmenden „Multiplikatoren“ (1-2/Station), Besuch von

Workshops und umfängliche hausinterne Schulung

5. Demenzvisite

Etablieren einer festen, interdisziplinären Visite bei ausgewählten Patienten (1x Woche)

Einrichten einer tel. „Demenz-Hotline“

6. Etablieren eines standardisierten Delirmanagements

Teamleitung

4 speziell

ausgebildete

Pflegekräfte

1 FachArzt/Ärztin

Neurologie/Psychiat

rie

Begleitung von Risikopatienten

Demenz- und Delirscreening

Dokumentation

Direkte Ansprechpartner auf Station

Durchführung und Planung interner

Fortbildungen

Beratung pflegender Angehöriger

Koordination ehrenamtlicher Kräfte

Koordination akuter Maßnahmen

Organisation des personellen

Einsatzes

Durchführung interdisziplinärer

Visiten

Durchführung spezifischer

Untersuchungen

Ansprechpartner bei medizinischen

Fragen

Besetzung des Hotline-Telefons

Durchführung und Dokumentation

Pharmazeutische Aufnahme

Begleitung von Visiten der

Risikopatienten

Ansprechpartner bzgl. med.

Delirmanagements

Ansprechpartner Controlling/

Dokumentation/Kostenkontrolle

Fachliche und organisatorische Leitung des Projektes

Mitarbeiterschulung

Anpassen und Verändern konzeptioneller Ausrichtungen

Ansprechpartner für Abteilungsleiter und Klinikleitung

Umsetzung des demenzsensiblen

Versorgungskonzeptes am UKM

1 Pharmazeut/in

Ehrenamtliche

Kräfte (auch BuFD,

FSJ)

Begleitung von Risikopatienten

Kognitive Aktivierung (Vorlesen,

Aufklären über Aufenthalt,

Einsetzen spezifischer Toolbox)

Beratung durch Leitung

der ...

Klinischen Pharmakologie

Unfallchirurgie

Anästhesie

Psychiatrie

Pflegedirektion

Sozialdienst

Patiententransport

Krankenpflegeschule

Etablierung eines „pharmazeutischen Aufnahmebogens“

(Stationsspezifisch)

Frage nach delirogenen Medikamenten, Plausibilität,

Dosierung, Wechselwirkung und Verträglichkeit kritisch

überprüfen

Pharmazeutische Aufnahme

Therapie des Delirs

- Behandlung der inhaltlichen Denkstörungen

- Behandlung der psychomotorischen Unruhe

Therapie des Delirs

- Behandlung der inhaltlichen Denkstörungen

Delir ohne Demenz

Haloperidol, initial 2x1mg p.o.

Tgl. Monitoring Delirsymptome (z.B. CAM)

Wenn Besserung: Nä. Tag Dosis halbieren,

wenn weiterhin Besserung: Haldol beenden

Cave: Keine i.v. Applikation ohne Monitor

Keine Haldol-Bedarfsmedikation

Keine langfristige Therapie

Delir mit Demenz

Risperidon, initial 2x0,5mg p.o.

Tgl. Monitoring Delirsymptome (z.B. CAM)

Wenn Besserung: Nä. Tag Dosis halbieren, wenn

weiterhin Besserung: Risperdal beenden

Cave: Keine Bedarfsmedikation

Keine langfristige Therapie

Therapie des Delirs

- Behandlung der psychomotorischen Unruhe

Wenn psychomotorisch unruhig zusatzlich:

Melperon (besser steuerbar, HWZ 6h), initial 25mg-0-50mg p.o.

Pipamperon (HWZ 20h), initial 20mg-0-40mg p.o.

NUR wenn orale Applikation nicht mo glich:

- Benzodiazepine, z.B. Lorazepam i.v. in 2mg Schritten

- alternativ Diazepam i.v. in 5mg Schritten

Therapie des Delirs

- Bei Tag/Nachtumkehr bzw. Schlaf/Einschlafstörungen

Keine Benzodiazepine! Keine Z-Substanzen! (Cave!: s.o.)

- Mirtazapin, initial 7,5-15mg z.N.

- Alternativ Agomelatin (Valdoxan) 25-50mg z.N.

(Leberwertkontrollen)

- Alternativ Circadin (Melatonin) 2mg ret. abends

wenn Schlafsto rung v.a. durch psychomotorische Unruhe:

- z.B. Melperon 0-0-25mg-50mg

Prophylaxe eines Delirs

• Schmerzen vermeiden • Schmerzmittelgabe vor Mobilisation

• Schmerzmittelreserve ausschöpfen

• Wahrnehmung fördern (Hörgerät/Brille)

• Kommunikation • Maßnahmen erklären

• Berührungen gezielt einsetzen

• Sicherheit und Reorientierung geben

• Früh mobilisieren

• Ernährung normalisieren • Enegrydrinks

• Zahnprothese einsetzen

• Flüssigkeit bilanzieren

• Dehydratation vermeiden und konsequent behandeln

• Über/Unterstimulation beenden • Bezugsperson/pflege

• Angehörige einbinden

• Zimmerwechsel vermeiden

• Aktivierung, z.B. Radio/Fernseher gezielt einsetzen

Kooperation mit Patiententransport

Spezielle Schulung bestimmter Mitarbeiter

Elektronische „Markierung“ von Risikopatienten

Systematische Begleitung der Risikopatienten

Delirmanagement im perioperativen Setting

• Op- Schleuse und Einleitung

Re-orientierung Elibox

Kommunikation anpassen

Respectare (Entspannung)

• OP

Einsatz von Anästhesieverfahren überprüfen

Periduralanästhesie

• AWR

Hilfsmittel unbedingt zurück

Schmerzmanagement (Schmerzdienst)

Beratung pflegender Angehöriger

Einzel- und Familienberatungsgespräche

Pflegetrainings bereits während des

stationären Aufenthaltes im UKM

Individuelle Pflegetrainings Zuhause

Pflegekurse

Umsetzung eines demenzsensiblen

Versorgungskonzeptes

Systematisches

und valides

Screening auf

Delirrisko

Medikamentöse

und nicht-

medikamentöse

Delirprävention

Delir-

management

Versorgungs

-konzepte

nach

Entlassung

Prävention medizinischer Nachteile bei

älteren Patienten im Krankenhaus

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

Christopher Göpel

Christopher.Goepel@ukmuenster.de