Démarche diagnostique devant une lymphopénie Mouna ZAHLANE

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    03-Apr-2015

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<ul><li> Page 1 </li> <li> Dmarche diagnostique devant une lymphopnie Mouna ZAHLANE </li> <li> Page 2 </li> <li> INTRODUCTION LB et LT acteurs de limmunit adaptative. Lc NK nexpriment pas de rcepteur lantigne. Taux entre 1500 et 4000 elts/mm 3 = production centrale des Lc, migration tissulaire, dure de vie. Altration Lymphopnie Globale ou slective population ou sous-population </li> <li> Page 3 </li> <li> Rappel anatomo-physiologique LB Moelle osseuse LT Thymus Identification et classification selon lexpression de molcule de surface CD (Cluster de Diffrenciation) et selon la nature du rcepteur lantigne (Rcepteur B B-cell receptor BcR , Rcepteur T T-cell receptor TcR ou ). Intervention de chimiokines/ rcepteurs et molcules dadhsions Importante production 10 8 10 9 / jour, migration vers les organes lymphodes secondaires (rate, ganglions, amygdales) et les autres tissus priphriques. </li> <li> Page 4 </li> <li> Page 5 </li> <li> Rle du LT CD4 dans les infections virales </li> <li> Page 6 </li> <li> Les dficits immunitaires secondaires Plus frquents Trois grands types de mcanisme: dfaut de production, modification de la rpartition, excs de catabolisme. 1/ DFAUT DE PRODUCTION: Carence en Zinc : malnutrition++, pathologies rnales ou gastro-intestinales, intoxication alcoolique chronique. Carence en vitamine A, C ou B9. </li> <li> Page 7 </li> <li> Les dficits immunitaires secondaires 2/ EXCS DE CATABOLISME: Les mdicaments: Par effet toxique direct sur les Lc ( Lymphopnie B/ rituximab, Lymphopnie T/ Ac anti-CD3 ou srum anti- Lc, globale/ alemtuzumab anti-CD52). Mcanismes toxiques non spcifiques: chimiothrapie ou immunosuppresseur, effet lymphopniant prolong plusieurs mois voire annes aprs larrt du traitement. La lymphopnie survenant cinq jours aprs une chimiothrapie pourrait prdire la survenue dune neutropnie. </li> <li> Page 8 </li> <li> Les dficits immunitaires secondaires Infection par VIH: lymphopnie daggravation progressive par destruction des LT, cercle vicieux entre lactivation des LT rsiduels et lexcs dapoptose de ces derniers aggrave la lymphopnie. Autres virus: CMV, rougeole, grippe, coronavirus Lupus Erythmateux Systmique: excs dapoptose, Ac anti-Lc dIsotype Ig G et Ig M, Ac froid cytotoxique dirigs contre les Lc dIsotype IgM, Ac chaud dIsotype IgG dirigs contre les LT activs. </li> <li> Page 9 </li> <li> Les dficits immunitaires secondaires 3/ Redistribution: Granulomatose diminution de la lymphocytose sanguine/ infiltration tissulaire LT Sarcodose: marqueur dactivit Etude phnotypique montre des stigmates dactivation au niveau sanguin et tissulaire. Infections opportunistes rares. </li> <li> Page 10 </li> <li> Les dficits immunitaires secondaires Granulomatose de Wegener: lymphopnie prononce au diagnostic ou au cours des trois premiers mois chez les patients avec pneumopathie Pneumocystis jirovecii. Maladie de crohn: peut servir de marqueur dactivit et de critre pronostique. Au plan histologique, elle est plus frquemment associe la prsence de granulomes. </li> <li> Page 11 </li> <li> Les dficits immunitaires secondaires 4/ Pertes excessives: entropathies exsudatives, ectasies lymphatiques digestives primitives Maladie de Waldmann ou chylothorax. 5/ tiologies multifactorielles: Infections: virales, bactriennes (mycobactries), pneumopathies (Streptococcus pneumoniae, Legionella..), phase initiale du choc septique. </li> <li> Page 12 </li> <li> Les dficits immunitaires secondaires Rougeole: pas de valeur pronostique Mcanismes: hmagglutinine virale responsable dapoptose des cellules mononucles sanguines, infection directe des Lc, redistribution, lvation du taux de cortisol plasmatique. Infection CMV chez lallogreff: baisse dans les 14 jours suivant le diagnostic associe un pronostic pjoratif. Infection VIH: lymphocytose totale et taux LT- CD4 +. </li> <li> Page 13 </li> <li> Les dficits immunitaires secondaires Brlures tendues. Hypercorticismes primaires ou corticothrapie: par redistribution des Lc circulants et par apoptose des Lc. Situations de stress aigu: taux de cortisol. Facteurs gntiques: les thiopiens ont une dpltion portant principalement sur les LT-CD4 + en dehors de toute infection VIH. </li> <li> Page 14 </li> <li> Les dficits immunitaires secondaires 6/ Mcanisme inconnu: Insuffisance rnale chronique: patients hmodialyss Hyperactivation des Lc responsable dune sensibilit accrue lapoptose. Lymphomes: la phase initiale, valeur pronostique. Elle peut tre masque par des cellules malignes circulantes. Syndrome de Gougerot-Sjgren primitif: prdictive de la survenue dun lymphome au cours de lvolution. </li> <li> Page 15 </li> <li> Dficits immunitaires primitifs 1/ Syndromes dimmunodpression combine svre (DICS): formes frustes de dcouverte lge adulte. Les anomalies du dveloppement thymique. Les anomalies du mtabolisme des prcurseurs lymphodes. Les anomalies de la synthse du TcR et du BcR. Les dficits de la rponse cytokiniques. </li> <li> Page 16 </li> <li> Page 17 </li> <li> Dficits immunitaires primitifs 2/ DIP avec atteinte humorale prdominante: DICV: le plus frquent des DIP de ladulte. Syndrome htrogne (infections, granulomatose, manifestations auto-immunes, manifestations digestives et une hyperplasie lymphode bnigne). Agammaglobulinmie lie lX: Absence de LB circulants et altration de dveloppement de tissu lymphode secondaire. Syndrome de Good: hypogammaglobulinmie associe un thymome. </li> <li> Page 18 </li> <li> Lymphopnie CD4 + idiopathique LCI: rapporte en 1992 Infections opportunistes chez des patients non infects par VIH. Moins de 300 LT CD4 + /mm 3 ou moins de 20% de LT CD4 + deux reprises espaces dau moins 6 mois. Exclusion d'infection par VIH, tiologie auto- immune ou inflammatoire, ou un DIP ou acquis. </li> <li> Page 19 </li> <li> Lymphopnie CD4 + idiopathique Phnotypage des LT circulants m.e.e un dficit en LT CD4 + par apoptose spontane et induite accrue, auto-anticorps anti-LT CD4 +, dficit mdullaire en cellules CD34 + CD38 - DR +. Clinique: =sida (crytococcose, mycobactriose, histoplasmose, pneumocystose, toxoplasmose, infections rcidivantes VZV ou papillomavirus, LEMP, candidoses dissmines..). Elle peut se compliquer de la survenue de tumeurs solides, dune lymphoprolifration bnigne ou de lymphomes malins. Signes dauto-immunit: cytopnies, vitiligo, thyrodite, LES Problme nosologique de la lymphopnie!!! </li> <li> Page 20 </li> <li> Lymphopnie CD4 + idiopathique Traitement: Principes de la p.e.c des sujets VIH Prophylaxie par Bactrim si LT CD4 + &lt; 200/mm. Prophylaxie secondaire suite une cryptococcose (Triflucan, Vfend). Interfron gamma en cas de mningite cryptocoque ou de mycobactries atypiques. LEMP: intrt du cidofovir. </li> <li> Page 21 </li> <li> Page 22 </li> <li> CONCLUSION Les mcanismes et les tiologies de la lymphopnie sont multiples et intriqus. Elle sintgre souvent dans un contexte clinique particulier et ne ncessite pas dexploration complmentaire. Lymphopnie CD4 + idiopathique. </li> </ul>

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