Den elektroniske pasientjournalen

Den elektroniske pasientjournalen

KITH Rapport 9/97 ISBN 82-7846-041-8

Status og aktuelle områder for felles tiltak

18. februar 1998

KITH-rapport Tittel

Den elektroniske pasientjournalen Status og aktuelle områder for felles tiltak Forfatter(e)

Vigdis Heimly Arnt Ole Ree Jim J. Yang Oppdragsgiver(e)

Sosial- og helsedepartementet

Kompetansesenter for IT i helsevesenet as Postadresse

Sukkerhuset 7005 TRONDHEIM Besøksadresse

E.C. Dahls gate 2 7012 TRONDHEIM Telefon

73 59 86 00 Telefaks

73 59 86 11 Epost

[email protected] Foretaksnummer

959 925 496 Rapportnummer

R 9/97

URL (http://www.kith.no/rapportarkiv/EPJ_status.pdf)

Prosjektnummer

HGK-JRNL1 ISBN

82-7846-041-8

Dato

18.02.98

Antall sider

30 Gradering

Åpen Godkjent av

Kenneth R. Iversen Direktør (konst.) Sammendrag

Rapporten beskriver dagens status når det gjelder elektroniske pasientjournaler i Norge, samt aktuelle tiltaksområder. Rapporten er utarbeidet i forbindelse med Sosial- og helsedepartemen-tets program Helsevesenets Generelle Kravspesifikasjoner (HGK). En tidligere versjon av rapporten har vært til kommentering i Arbeidsgruppe 1 (informasjonsmodeller og journaler) under Sosial- og helsedepartementets program for Standardisering av informasjonsutveksling i helsesektoren (Stan-dardiseringsprogrammet).

Forord

Sosial- og helsedepartementet ga i desember 1996 ut Mer helse for hver bIT – Informasjonsteknologi for en bedre helsetjeneste, en handlingsplan med klare føring-er for IT-satsingen i helsevesenet i perioden 1997-2000.

Et av de områdene som har blitt tillagt stor vekt i handlingsplanen er den elektroniske pasientjournalen.

Det har hittil vært relativt få nasjonale fellestiltak i tilknytning til utviklingen av de elektroniske pasientjournalsystemene. I europeisk målestokk har like-vel Norge vært langt fremme i utviklingen av sine systemer. Så lenge utvik-lingsarbeidet har fungert godt og brukerne stort sett har vært fornøyde, har sentrale myndigheter heller ikke sett noe stort behov for å koordinere arbei-det. Ett unntak har vært utvikling av elektroniske pasientjournaler for regi-onsykehusene.

Behovene for sentral koordinering har etterhvert blitt større. En av hoved-årsakene til dette er at journalsystemer ikke lenger er lukkede systemer. De er en del av en større infrastruktur og store mengder informasjon skal et-terhvert utveksles med andre systemer. Journalsystemene skal også integre-res med mange andre informasjonssystemer, og det stilles stadig nye krav til informasjon som skal brukes til rapportering og statistikk.

Både brukermiljøene, sentrale myndigheter, pasienter og leverandører vil ha nytte av en bedre samordning av arbeidet, med fokus på å etablere felles, sentrale standarder og anbefalinger, innenfor dette området enn det som er status i dag.

Denne rapporten blir utarbeidet for å sette fokus på de områdene hvor det er mest påkrevet å igangsette nasjonale aktiviteter.

Denne planen referer til og forutsetter at leseren har tilgang til følgende do-kumenter:

• Sosial- og helsedepartementet: Mer helse for hver bIT, handlingsplan for IT i helsevesenet, 1996.

• Norsk Allmennstandardisering, Sosial- og helsedepartementet: Stan-darder for medisinsk informasjonsteknologi og telemedisin, 1996.

i

Innhold

Innledning 1

Hva er en elektronisk pasientjournal? 1 Forankring i helsepolitiske mål 2 Status 3

EPJ i allmennlegetjenesten 3 EPJ i somatiske sykehus 3 EPJ i psykiatrien 4 EPJ i bedriftshelsetjenesten 4 EPJ i helsestasjons- og skolehelsetjenesten 4 Andre områder innenfor helsesektoren hvor EPJ er aktuelt 4 Juridiske krav 5 Kliniske og andre informasjonssystemer 5 Leverandørstyrt eller brukerstyrt videreutvikling 5

"Mer helse for hver bIT" og elektronisk pasientjournal 7

Strategi og delmål 7 Mål 7 Tiltak 8

Internasjonalt standardiseringsarbeid 9

Arbeidsgrupper innen CEN/TC251 9 EHCRA - Electronic heathcare record architecture 10 MOSE - Model for representation of semantics 11 Elektroniske meldinger 12 Aktiviteter i tilknytning til sikkerhet 12 MEDICOM 13

Nasjonale standardiseringsaktiviteter 14

EDI-meldinger 14 Medisinske kodeverk 15 Legeforeningens felles basis datasett 16 Standard for papirjournalen 16 NSAM og Felles EDB-Utvalg for Primærmedisin: Resultater fra arbeidsseminar i Tromsø 17 Sikkerhet i meldingsutveksling og for elektronisk journal 17 AG1 i Standardiseringsprogrammet 17

Aktuelle satsingsområder 18

Lov og regelverk 18

Datagrunnlag/journalstruktur 19 Arkitektur 19 Moduler og grupper 19 Basis datasett 19 Kjernejournal 19 Datainnhold 20 Struktur 20 Datakvalitet 20 Helsefaglige forhold 20 Kodeverk og klassifikasjoner 21 Terminologi 21 Rapportering 21

Kommunikasjon 22 Infrastruktur 22 Informasjonssikkerhet 22

Funksjonalitet 23 Brukergrensesnitt 23

Opplæring og kunnskapsspredning 23 Brukerstøtte/sekretariat for EPJ 24

Referanser 25

Ordforklaringer 27

NSAM, krav til EPJ i primærmedisin 28

D E N E L E K T R O N I S K E P A S I E N T J O U R N A L E N

1

Hva er en elektronisk pasientjournal? Det er i dag ingen klar definisjon på hva en elektronisk pasientjournal (EPJ) er. Vi vil i denne rapporten allikevel basere oss på følgende definisjoner:

• En pasientjournal er helsepersonells eller institusjons fortløpende ned-tegnelse av opplysninger om en enkelt pasient og forhold av betyd-ning for den hjelp han/hun trenger.

• En elektronisk pasientjournal (EPJ) er en pasientjournal hvor all informa-sjon er elektronisk lagret på en slik måte at informasjonen kan gjen-finnes og gjenbrukes ved hjelp av EDB-verktøy.

Dette betyr videre at:

• En pasientjournal har den primære funksjonen å dokumentere helse-personells daglige pasientbehandling, -omsorg og -pleie og gi infor-masjon som kan danne grunnlag for beslutningsstøtte under pasient-behandling, -omsorg og -pleie.

• En pasientjournal skal kunne inneholde all informasjon som har be-tydning for behandling, omsorg og pleie av enkeltpasient. Dette ink-luderer medisinsk informasjon (anamnese, diagnoser, medisinering, etc.), så vel som andre typer informasjon (familieopplysninger som f.eks. pårørende, sosiale forhold, etc.). En pasientjournal er med andre ord mer enn kun en medisinsk journal (engelsk: medical record). Infor-masjonen i pasientjournalen skal dessuten kunne være i ulike former som tekst, kurver, lyder, bilder, video, etc.

• Tilsvarende har en elektronisk pasientjournal (EPJ) også som den primære funksjonen å støtte lagring og gjenfinning av relevant infor-masjon om enkeltpasient. En EPJ vil på den annen side ved hjelp av elektroniske medier og tilhørende EDB-verktøy kunne gi nye mulig-heter som den tradisjonelle papirbaserte pasientjournalen ikke kunne, bl.a. å gi bedre støtte for kvalitetssikring av informasjon som lagres, mer effektive måter for gjenfinning av informasjon, bedre/alternative måter å presentere informasjon på, bedre og mer effektiv kommuni-kasjon med andre systemer, etc.

• Et EPJ-system er ikke det samme som et pasientadministrativt system (PAS), kliniske informasjonssystem (KIS), statistikksystem, kvalitets-sikrings- og internkontroll-system, m.m. Dette betyr at EPJ-systemer primært ikke har som oppgaver å gi støtte som gis av de andre infor-masjonssystemene, men kan inneholde informasjon som danner

Kapittel

1 Innledning

I N N L E D N I N G

2

grunnlag for slik støtte. Dette betyr også at EPJ-systemer sammen med de andre informasjonssystemer utgjør det totale informasjonssys-temet for helsetjenesten.

Forankring i helsepolitiske mål Utvikling av den elektroniske pasientjournalen er et viktig og nødvendig ledd i arbeidet med å nå en rekke helsepolitiske mål. Både i Sosial- og helse-departementets handlingsplan for IT i helsevesenet "Mer helse for her bIT", Stortings melding 50 (1993-1994) "Samarbeid og styring", NOU 1997:2 "Pasienten først", høringsutkastene til Lov om helsepersonell, Lov om pasi-entrettigheter, Lov om spesialisthelsetjenesten og Rettssikkerhet og Særlige tiltak for mennesker under psykisk helsevern, samt forslag til Statsbudsjett for 1998 legges det opp til en utstrakt bruk av elektronisk informasjonsut-veksling mellom de ulike aktørene i helsevesenet, som en forutsetning for å realisere bl.a. følgende helsepolitiske mål:

• Økt samhandling mellom 1. og 2. linjetjenesten.

• Bedre informasjonsflyt.

• Større gjenbruk av data.

• Innsatsstyrt finansiering.

• Økt pasient- og publikumsinformasjon.

• Standardiserte/individuelle planer for behandlingsforløp.

• Økt tilbakemelding fra 1. linjetjenesten, den såkalte "omvendt epikri-se".

Pasientjournalen spiller en sentral rolle i å nå disse helsepolitiske mål. Pasi-entjournalen vil inneholde informasjon som danner grunnlag for en rekke formål i tillegg til å være et verktøy i den daglige behandlingen og pleien av pasienten.

Gode elektroniske pasientjournaler har et betydelig potensiale i å frigjøre helsepersonellets tid til pasienten. Elektroniske pasientjournaler vil også danne et viktig informasjons- og beslutningsgrunnlag for løpende diagnosti-sering, behandling, pleie og oppfølging av pasienten, samt for helsetjeneste-forskning, klinisk forskning, kvalitetssikring, internkontroll, opplæring, m.m. En god elektronisk pasientjournal gir rask tilgang til relevant informasjon om den aktuelle pasienten der og da informasjonen trengs, men bare til hel-sepersonell som har legitime behov for å håndtere informasjonen om pasi-enten på det aktuelle tidspunktet.

Pasientjournalen er også et juridisk dokument som oppsummerer alle rele-vante hendelser m.m. i forbindelse med behandling og pleie av pasienten. Pasientjournalen skal være et juridisk dokument med svært høy etterrettelig-het som basis for pasientenes innsynsrett og som bevismateriale i erstat-nings- og straffesaker.

I N N L E D N I N G

3

Det er derfor helt nødvendig med en sentral koordinering og etablering av sentrale standarder med hensyn til både innhold og struktur, ikke minst også med hensyn til kommunikasjon.

Status EPJ i allmennlegetjenesten

Omtrent 80% av norske allmennpraktikere har i dag tatt i bruk elektroniske pasientjournaler i sin virksomhet. Antallet er stadig økende. Det er i dag ho-vedsakelig tre leverandører som dominerer dette markedet: Sysdeco Prof-doc, Infodoc og Legedata.

EPJ i somatiske sykehus

Elektroniske pasientjournaler i betydningen IT-systemer som kan benyttes til erstatning for store deler av den papirbaserte pasientjournalen er der-imot ennå lite utbredt i norske sykehus. Det er i dag flere store prosjekter for utvikling av elektroniske pasientjournaler for sykehus, knyttet til ulike leverandører. To av utviklingsprosjektene er basert på et samarbeid mellom lokal-, sentral- og fylkessykehus og en leverandør. Disse prosjektene har kommet relativt langt da systemene benyttes aktivt av klinikere og annet helsepersonell ved en rekke små og mellomstore sykehus.

Status pr. i dag er kort oppsummert som følger:

• DIPS Journalsystem levert av DIPS Utviklingssenter, er nå installert i totalt 16 sykehus (4 fylkessykehus og 12 mindre sykehus).

• Telenor Infomedica sin journalmodul i tilknytning til det pasientad-ministrative systemet InfoMedix er i bruk ved bl.a. Aker sykehus i Oslo, Sentralsjukehuset i Rogaland og Telemark sentralsykehus.

• Doculive EPR levert av Siemens Nixdorf Informasjonssystemer, er i bruk ved Sentralsykehuset i Akershus.

• Medina, resultatet fra utviklingsprosjektet Medina, er i bruk ved Regi-onsykehuset i Tromsø, Regionsykehuset i Trondheim og Haukeland sykehus.

• MEDAKIS er et pågående utviklingsprosjekt hvor de fem regionsy-kehusene samarbeider, med Siemens Nixdorf Informasjonssystemer som leverandør. Systemet som skal utvikles er basert på funksjonalite-ten i Medina og Doculive EPR nevnt foran.

EPJ i psykiatrien

Et par leverandører har markedsført journalløsninger for psykiatriske avde-linger, uten særlig gjennomslag. DIPS og Cap Camputas har blant andre journalløsninger for psykiatrien.

I N N L E D N I N G

4

Spesialversjoner av EPJ for allmennlegetjenesten, levert hovedsakelig av hhv. Sysdeco Profdoc og Infodoc, er også i drift ved noen psykiatriske poli-klinikker.

EPJ i bedriftshelsetjenesten

Innen bedriftshelsetjenesten tilbyr flere leverandører fullstendige journalløs-ninger, både for helseundersøkelser, vurdering av arbeidsmiljø og intern-kontroll. En leverandør tilbyr også godkjent sikkerhetsløsning for såkalt delt EDB-system. Blant leverandørene på markedet er Pride, Norsk Hydro, IBM/NIT, Sysdeco Profdoc og Infodoc.

EPJ i helsestasjons- og skolehelsetjenesten

Omtrent 50 % av helsestasjonene benytter i dag EDB-løsninger. Halvparten av disse benytter fullstendig EPJ, ved at Helsekort for barn er overført til en EPJ-løsning. Det er hovedsakelig to leverandører på dette markedet: Sysde-co Profdoc og Infodoc.

Det er dessuten mange helsestasjoner som benytter en enkel løsning som tilbys i forbindelse med registrering og utveksling av vaksinasjonsopplys-ninger med SYSVAK1.

Andre områder innenfor helsesektoren hvor EPJ er aktuelt

Innen pleie- og omsorgssektoren i kommunehelsetjenesten benyttes i ut-strakt grad EDB-systemer for de pasientadministrative oppgaver samt for fordeling og oversikt over aktuelle hjelpetiltak for pasientene. Bruk av full-stendig og samlet EPJ for disse områdene (f.eks. ved sykehjem og hjemme-sykepleie) er neppe realisert.

Juridiske krav

Den juridiske status for elektroniske pasientjournaler er for tiden under re-vurdering. I dag skal det til en hver tid finnes papirkopier av alle deler av pasientjournalene. Dette medfører betydelige problemer for innføring av elektroniske pasientjournaler i sykehussektoren. Allmennlegetjenesten har dispensasjon fra dette kravet.

Helsetilsynet og departementet arbeider videre med å etablere et hensikts-messig regelverk på dette området i sammenheng med det pågående arbei-det med revisjon av deler av helselovgivningen.

Kliniske og andre informasjonssystemer

I tillegg til elektroniske pasientjournaler finnes ulike kliniske informasjons-systemer, medisinske servicesystemer og andre informasjonssystemer.

Kliniske informasjonssystemer omfatter bl.a. informasjonssystemer rettet mot særskilte medisinske fag i form av erfarings- og kunnskapsdatabaser, beslutningsstøtteverktøy og forsknings- og kvalitetssikringsdatabaser. Kli-

1 SYSVAK: det nasjonale vaksinasjonsregisteret, som nå er landsdekkende.

I N N L E D N I N G

5

niske informasjonssystemer blir stadig mer utbredt i både sykehussektoren og allmennlegetjenesten. Utvikling av kliniske informasjonssystemer vil stå sentralt i helsesektoren fremover, men det er et klart behov for å rette utvik-lingen mot felles rammer og krav i forhold til bl.a. struktur, hovedfunksjo-nalitet/brukergrensesnitt, datagrunnlag og grensesnitt mot ulike andre sys-temer. Systemene må kunne samvirke i en felles infrastruktur, både internt i de enkelte institusjonene og innen sektoren som helhet.

Medisinske servicesystemer er informasjonssystemer som benyttes ved me-disinske serviceavdelinger og omfatter bl.a. røntgeninformasjonssystemer (RIS), systemer for arkivering og kommunikasjon av røntgenbilder (PACS2) og ulike laboratorieinformasjonssystemer (LIS).

Med et formalisert samspill med kliniske og pasientadministrative informa-sjonssystemer, danner den elektroniske pasientjournalen et viktig utgangs-punkt for en informasjonshåndtering som kan gi raskere, bedre, sikrere og mer rasjonell pasientbehandling, samtidig som personvernet styrkes i for-hold til dagens papirbaserte pasientjournaler.

Leverandørstyrt eller brukerstyrt videreutvikling

Det er i dag relativt liten grad av samarbeid mellom de ulike leverandørene. Det er til en viss grad en fordel at leverandørene selv fritt kan velge hvordan de selv ønsker å videreutvikle sine løsninger for å gjøre dem mest mulig salgbare både nasjonalt og internasjonalt, men brukermiljøene vil sannsyn-ligvis være bedre tjent med en større grad av standardisering og nasjonale sertifiseringsordninger hvor de ulike systemene må tilfredsstille visse ram-mekrav. Eksempel på rammekrav kan gjelde overføring av journaler fra et system til et annet og krav til struktur i en kjernejournal.

2 PASC: forkortelse for engelsk Picture Archive and Communication System.


6

Dette kapittelet gir et sammendrag av Sosial- og helsedeparte-mentets handlingsplan for IT i helsevesenet, "Mer helse for hver bIT". Sammendraget er hentet fra handlingsplanen.

Strategi og delmål Den elektroniske pasientjournalen vil utgjøre kjernen av informasjons- og kommunikasjonssystemene i helsesektoren. Samspillet mellom et hensikts-messig regelverk på området og utviklingen og bruken av elektroniske pasi-entjournaler og andre klinisk orienterte informasjonssystemer må vektleg-ges. Standarder må etableres både for å sikre en enhetlig faglig utvikling av ulike typer informasjonssystemer og spesielt for å sikre at journalopplys-ninger kan utveksles mellom ulike journalsystemer. Aspekter som bruker-vennlighet og informasjonssikkerhet må vektlegges i betydelig grad.

Helsevesenet står foran betydelige utfordringer bl.a. som følge av innsats-styrt finansiering, et friere sykehusvalg og krav om effektivisering. Derfor trenger helsetjenestene bedre og mer samordnede rutiner, særlig for håndte-ring av pasienter og nødvendige ressurser internt i og mellom de ulike virk-somhetene. Alt for ofte svikter beskjeder og samordning av ulike aktiviteter. For sykehusene vil bedre pasientadministrative rutiner og informasjonssys-temer og en sterkere integrasjon med den elektroniske pasientjournalen og de kliniske informasjonssystemene, kunne bidra til å løse disse problemene.

Mål M2.1.1 Innen utgangen av 1997 ha utredet et hensiktsmessig lov- og regel-verk for elektroniske pasientjournaler.

M2.1.2 Innen utgangen av 1998 ha utarbeidet sentrale standarder og gene-relle krav for elektroniske pasientjournaler. Disse skal omfatte både arkitek-tur, datagrunnlag, meldingsutvekslingsformat og informasjonssikkerhet og skal utarbeides for både store og små sykehus og primærleger.

M2.1.3 Innen utgangen av 1999 ha utarbeidet generelle krav til arkitektur og informasjonssikkerhet for ulike typer kliniske og pasientadministrative in-formasjonssystemer.

Kapittel

2 "Mer helse for hver bIT" og elektronisk pasientjournal

" M E R H E L S E F O R H V E R B I T " O G E L E K T R O N I S K P A S I E N T J O U R N A L

7

Tiltak T2.1.1 Utarbeide generelle krav til bl.a. arkitektur, datagrunnlag og informa-sjonssikkerhet for elektroniske pasientjournaler. (M2.1.2)

T2.1.2 Utarbeide og prøve ut standardiserte EDI-meldinger for overføring av henvisninger og epikriser og som muliggjør overføring av annen pasient-informasjon mellom journalsystemer fra ulike leverandører. (M2.1.1) (Del av T1.2.4)

T2.1.3 Utarbeide generelle krav til overordnet arkitektur, datagrunnlag og informasjonssikkerhet for kliniske og pasientadministrative informasjons-systemer. (M2.1.3)


8

De aktivitene som er referert her, er i hovedsak knyttet til CEN/TC251 som har hovedansvaret for koordinering og utvik-ling av standarder innenfor medisinsk informasjonsteknolo-gi/helseinformatikk i Europa. En del av arbeidet med utvikling av elektroniske meldinger er knyttet til CEN/EBES som er ansvarlig for utvikling og vedli-kehold av elektroniske meldinger i Europa som følger UN/EDIFACT-standarder.

Det foregår kontinuerlig standardiserings- og forskningsprosjekter interna-sjonalt. Vi vil i dette kapitlet kun ta med de resultatene som i skrivende stund er vedtatt som europeiske prestandarder (ENV). For oppdatert in-formasjon om resultater fra og pågående arbeid i regi av CEN/TC251, refe-reres det til CEN/TC251 sine web-sider på: http://www.centc251.org/.

Arbeidsgrupper innen CEN/TC251 CEN/TC251 har nylig gjennomført en omfattende omorganisering av sine arbeidsgrupper, fra tidligere 7 til nå 4 arbeidsgrupper (fritt oversatt fra eng-elsk, http//www.centc251.org/):

• WG I - Informasjonsmodellering (engelsk: Information Models). Infor-masjonsmodeller av elektroniske pasientjournaler så vel som generelle meldingsbeskrivelser (for å imøtekomme konkrete behov for mel-dingsutveksling).

• WG II - Terminologi og kunnskapsbaser (engelsk: Terminology and Knowledge Bases). Semantisk organisering av informasjon for praktisk bruk innenfor helseinformatikk. Fokus vil være på innebygde relasjo-ner mellom begrepene og på strukturen av begrepssystemer.

• WG III -Informasjonssikkerhet (engelsk: Security, Safety and Quality). Løsninger for teknisk å ivareta konfidensialitet, integritet, tilgjengelig-het og sporbarhet så vel som veiledninger for sikkerhetshåndtering.

• WG IV - Teknologi for interoperabilitet (engelsk: Technology for interop-erability). Arbeid med middleware (mellom datagrunnlaget og applika-sjoner) og fokus vil være på medisinske bilder og multimedia og kommunikasjon mellom/med medisinske utstyr.

Kapittel

3 Internasjonalt standardiserings-arbeid

I N T E R N A S J O N A L T S T A N D A R D I S E R I N G S A R B E I D

9

Standarder som har direkte tilknytning til elektroniske pasientjournaler ble før omorganiseringen utarbeidet hovedsakelig av tidligere WG1 (informa-sjonsmodellering og elektronisk journal), WG2 (terminologi, semantikk og kunnskapsbaser), WG3 (kommunikasjon og meldinger) og WG6 (informa-sjonssikkerhet). Disse vil nå etter all sannsynlighet blir knyttet til de nye WG I, II og III.

EHCRA - Electronic heathcare record architecture Sammendraget i dette avsnittet er utarbeidet av Petter Hurlen, norsk deltager i og leder av prosjektteamet som utarbeidet denne prestandarden.

I henhold til den europeiske prestandard ENV 12265 Electronic healthcare re-cord architecture ([12]), kan journalen betraktes som sammensatt av journal-elementer (record items). Hvert journalelement er brukt for å representere et informasjonselement i journalen. Informasjonselementet betraktes som ett av mange attributter i journalelementet. Andre attributter brukes for å angi hvem som førte informasjonselementet inn i journalen, når det ble gjort, hvem som er ansvarlig, om det finnes tidligere versjoner på grunn av end-ringer, osv. På den måten ivaretas en del grunnleggende juridiske og etiske krav til journalføring.

ENV 12265 gir ingen spesifikke regler for hvilke journalelementer en jour-nal skal inneholde eller hvordan disse skal defineres. Det eneste som anfø-res, er at et informasjonselement som hovedregel bør brukes til å represen-tere de minste enheter som har en selvstendig helsefaglig mening. I den in-formative del av standarden er både tall som personnummer, diagnose i form av tekst og kode, samt anamnese i form av en fritekst nevnt som ek-sempler på enheter som kan betraktes som informasjonselementer, og det er vist eksempler på hvordan de andre attributtene i journalelementet kan be-nyttes.

ENV 12265 tillater at journalelementer koples for at informasjonselemente-ne de inneholder kan brukes til å lage mer komplekse medisinske uttrykk. På den måten kan en for eksempel kople en fritekstangivelse av en diagnose med en eller flere klassifiseringer av denne, gjerne gjort på forskjellige tider med forskjellige multiaksielle kodeverk. Den angir imidlertid ikke hvordan en slik kopling skal foretas. Det mest naturlige vil trolig være å benytte attri-butter i journalelementene for å uttrykke slike koplinger.

I tillegg anfører ENV 12265 at kontekst ofte er viktig for tolkning av jour-nalinformasjon. Det innebærer at det må være mulig å definere at en gruppe journalelementer må utveksles og presenteres sammen for at de skal tolkes riktig. Slike definisjoner kalles journalens struktur. Strukturen representeres i form av et sett strukturelementer (record item complex).

Journalelementene strukturelementet grupperer, betraktes som attributter i strukturelementet. Andre attributter brukes for å angi hvem som førte


10

strukturelementet inn i journalen, når det ble gjort, hvem som er ansvarlig, om det finnes tidligere versjoner på grunn av endringer, osv. På den måten ivaretas en del grunnleggende juridiske og etiske krav til journalføring.

Komplekse strukturer kan beskrives gjennom at strukturelementer kan in-neholde strukturelementer, samt at strukturelementer kan referere til struk-turelementer (hyper links).

Strukturelementene brukes uavhengig av hvordan informasjonselementene logisk sett hører sammen. Et strukturelement kan således for eksempel bru-kes til å beskrive at visse medikamentelle forordninger skal forstås i lys av visse medisinske funn, og dermed presenteres sammen. Et kurveark kan brukes som eksempel. Kurvearket brukes ofte til å samle strategisk medi-sinsk informasjon for å gi den som ser det et raskt innblikk i status og pla-ner. Ofte må det som skrives der tolkes i lys av annen informasjon på kur-vearket.

ENV 12265 gir ingen spesifikke regler for hvilke strukturer en journal skal inneholde eller hvordan disse skal defineres. Det sier imidlertid klart at slike strukturer skal betraktes som en del av journalen, og utveksles sammen med journalinformasjonen.

MOSE - Model for representation of semantics Ved registrering, behandling og utveksling av medisinsk informasjon i EPJ benyttes mange ulike typer terminologiske systemer for å representere in-formasjonen (f.eks. klassifikasjoner, nomenklaturer, terminologier og tesau-ruser). De aller fleste av dagens kodeverk, klassifikasjoner og terminologier i helsevesenet oppfyller ikke kravene iht. internasjonale standarder. Det eksis-terer et stort antall forskjellige systemer som innbyrdes ikke er harmoniserte. Den europeiske prestandarden ENV 12264, Model for representation of semantics (MOSE), omhandler ingen konkrete terminologiske systemer, men fokuse-rer på oppbygging, bruk og integrasjon av terminologiske systemer i helse-vesenets informasjonssystemer. Standarden er utarbeidet som en veiledning for hvordan terminologiske systemer for bruk i medisinske informasjonssys-temer bør bygges opp. I stor grad henvises til eksisterende generelle ISO- og CEN-standarder for fagområdet terminologi. En rekke sentrale termino-logiske ord og uttrykk defineres. Det er begrepene som er det sentrale i alt terminologiarbeid og analyse av begreper og aktuelle begrepsmodeller illust-reres i MOSE gjennom aktuelle eksempler. Standarden må oppfattes som et hensiktsmessig rammeverk for videre praktisk terminologisk arbeid.

Elektroniske meldinger I skrivende stund eksisterer følgende europeiske prestandarder (ENV) for meldingsutveksling i helsesektoren:


11

• ENV 1613 - Medical Informatics - Messages for Exchange of Laboratory In-foramtion. Beskriver meldinger for rekvirering og svarrapportering mel-lom laboratorier og deres rekvirenter. Standarden skal dekke spesiali-tetene klinisk kjemi, hematologi og mikrobiologi. Tilhørende støtte-dokument: CR 12700 - Medical Informatics - Messages for Exchange of Laboratory Informatin - Supporting Document.

• ENV 12538 - Medical Informatics - Messages for Patient Referral and Dis-charge. Beskriver meldinger for henvisning av pasient til annen helse-tjenesteenhet for utførelse av spesialiserte medisinske tjenester og til-svarende rapport fra pasientkontakten (epikrise).

• ENV 12539 - Medical Informatics - Request and Report Messages for Diagnos-tic Service Departments. Beskriver meldinger for rekvirering og svarrap-portering mellom diagnostiske serviceavdelinger (f.eks. røntgenavde-linger) og deres rekvirenter.

• ENV 12612 - Medical Informatics - Messages for Exchange of Healthcare Administrative Information. Beskriver meldinger for overføring av pasi-entadministrativ informasjon fra en helsetjenesteenhet til en annen.

Aktiviteter i tilknytning til sikkerhet ENV 12388 - Algorithm for Digital Signature Services in Healthcare. Beskriver standard for digitalt å signere elektroniske dokumenter, først og fremst i forbindelse med utveksling av elektroniske dokumenter (f.eks. utveksling av journalinformasjon) . Digital signatur kan også brukes til digitalt å signere informasjonsobjekter lagret i elektroniske journaler.

ENV 12874 - Security Categorisation and Protection for Healthcare Information Sys-tems. Beskriver kategorisering av helseinformasjon i ulike sikkerhetsnivåer/-grader, samt sikkerhetstiltak som er nødvendig å iverksette på de ulike sik-kerhetsnivåene.

MEDICOM ENV 12052 Medical Informatics - Medical Imaging Communication, refererer til DICOM-standarden utviklet av ACR/NEMA for bruk innen billeddiag-nostikk. DICOM er en standard for kommunikasjon av bilder og tilhørende informasjon. Den definerer et spesielt filformat som er tilstrekkelig til å kunne beskrive enhver medisinsk bildetype fra enkle data, via kurver til komplekse 5-dimensjonale bilder. Den gir samtidig mulighet til å overføre demografisk informasjon, grafiske påtegninger, apparatinformasjon osv. med bildene.

DICOM er en verdensdekkende de facto standard som benyttes av svært mange leverandører.


12

EDI-meldinger Følgende dokumentasjon finnes på EDI-meldinger i helse- og trygdesekto-ren (en del av disse er i skrivende stund under revisjon):

• Generelt om meldingsutvikling: − Informasjonsmodellering som grunnlag for utarbeidelse av

EDIFACT-meldinger i helsesektoren, 1993 (KITH). − Meldingshåndbok for trygde- og helsesektoren, v.2.1, 1994

(KITH). − Håndbok for sikkerhet i EDIFACT-baserte meldinger

MEDRPT/MEDPRE/LEGOPP, v.2.0, 1995 (KITH).

• Funksjonsbeskrivelser/informasjonsmodeller (som danner grunnlag for standardiserte meldinger - implementasjonsguider):

− Funksjonsbeskrivelse for resept, v.1.0, 1993 (KITH). − Funksjonsbeskrivelse for legeoppgjør, v.1.0, 1994 (RTV). − Informasjonsmodell for laboratoriekommunikasjon, v. 1.0., 1994

(KITH). − Informasjonsmodell for røntgenkommunikasjon, v. 1.0, 1994

(KITH). − Informasjonsmodell for patologimeldinger, v.1.0, 1996 (KITH). − Informasjonsmodell for epikrise/henvisning, v.0.2, 1996 (utkast)

(KITH). − Utkast til Laboratoriesvar for Klinisk Kjemi og Mikrobiologi,

v.2.0, 1997 (KITH).

• Standardiserte meldinger (implementasjonsguider): − Implementasjonsguide for resept, v.1.0, 1993 (KITH). − Legeoppgjør (for primærhelsetjenesten), implementasjonsguide,

v.1.0, 1994 (RTV). − Oppgjør med poliklinikker, v.1.1, 1994 (RTV). − Implementasjonsguide for rekvirering av laboratorietjenester in-

nenfor klinisk kjemi og mikrobiologi, v.1.0, 1995 (KITH). − Implementasjonsguide for svarrapportering innenfor klinisk kje-

mi og mikrobiologi, v.1.0, 1995 (KITH). − Implementasjonsguide for radiologi-henvisninger, v.1.0, 1995

(KITH). − Implementasjonsguide for rapportering av radiologisvar, v.1.0,

1995 (KITH).

Kapittel

4 Nasjonale standardiserings-aktiviteter

N A S J O N A L E S T A N D A R D I S E R I N G S A K T I V I T E T E R

13

− Sykmeldingsattest IA, v.1.1, 1996 (RTV). − Sykmeldingsattest II, v.1.1, 1996 (RTV). − Henvisning til spesialist, v.0.3, 1997 (utkast) (KITH). − Epikrise (utskrivingsnotat) fra spesialist, v.0.5, 1997 (utkast)

(KITH).

Følgende meldinger er i skrivende stund under utprøving:

• Epikrise, henvisning og behandlingsplan.

• Revisjon av resept.

• Ny versjon av laboratoriesvar for klinisk kjemi og mikrobiologi.

• SYSVAK-meldinger.

Prioritering av arbeidet med nye meldinger ble gjennomført av AG 3 som var speilgruppe av den tidligere CEN/TC251/WG3. Som følge av omorga-niseringen av arbeidsgruppene i CEN/TC251, planlegges det i skrivende stund tilsvarende omorganisering av norske arbeidsgrupper i Standardise-ringsprogrammet.

Medisinske kodeverk Arbeid med medisinske koder og klassifikasjoner i Norge er organisert un-der regi av Samordningsgruppen for Medisinske Kode- og Klassifikasjonssystemer (SMKK), som ble etablert i 1993. SMKK er et rådgivende organ for depar-tementet, og SMKK skal gi tilrådninger til sentrale helsemyndigheter om prioritering av tiltak innen utvikling og vedlikehold av medisinske kodeverk og klassifikasjonssystemer for å sikre en samlet og effektiv utnyttelse av res-surser. SMKKs oppgaver er videre knyttet til planlegging, prioritering og oppfølging av nasjonalt prioriterte tiltak. SMKK har også rollen som nasjo-nal speilgruppe i forhold til europeisk standardiseringsarbeid på området.

Status på bruk av kodeverk er som følger:

• ICD: ICD brukes i sykehussektoren. Fra og med 1.1.99 skal ICD-10 innføres for hele sykehussektoren, med unntak av psykiatrien som bruker ICD-10 allerede fra 1.1.98.

• ICPC: ICPC brukes av de fleste primærleger (de som sender legereg-ninger til trygdekontoret).

• Prosedyrekodeverk: I skrivende stund er det satt igang et prosjekt for utvikling av et nasjonalt prosedyrekodeverk basert på det nordiske prosedyrekodeverket NCSP. Prosedyrekodeverket skal innføres 1.1.99.

• Laboratoriekodeverk: Det er i skrivende stund arbeid i gang for å ut-vikle et nasjonalt kodeverk for klinisk kjemi. Kodeverket vil være til-


14

gjengelig i løpet av 1998. Kodebruk i de andre fagdisipliner er pr dags dato lite standardisert.

Legeforeningens felles basis datasett Den norske lægeforening (Dnlf) har over flere år gjort et omfattende arbeid med å utarbeide et utkast til Felles basis datasett ([25]). Det første utkastet ble utarbeidet i 1991, og har senere blitt revidert.

På grunnlag av dette arbeidet er det nå utarbeidet et første utkast til grunn-struktur i en melding for utveksling av elektroniske pasientjournaler. Dette utkastet er oversendt EBES som innspill til arbeidet med en EDIFACT-melding. Før oversendelsen ble forslaget sendt ut på høring via AG1 i Stan-dardiseringsprogrammet.

Standard for papirjournalen Statens helsetilsyn utgav i 1994 utredningen "Pasientjournalen. Innhold, gruppering og inndeling av pasientdokumentasjonen i somatiske sykehus" (Helsetilsynets utredningsserie 3-94). Hensikten med utredningen var blant annet å oppnå større sikkerhet for at journalopplysningene er relevante og dekkende, gjennom en bedre strukturering. Begrepet pasientjournal brukes om den samlede dokumentasjonen, mens legejournal brukes om legenes løpende journal, samt svar på interne henvisninger. Man foreslår en doku-mentinndeling som anbefales brukt ved alle somatiske sykehus. Utredningen ble fulgt opp i 1997 med en revidert inndeling i henhold til erfaringene ved ulike sykehus. Utredningen og revisjonen er tilgjengelig ved henvendelse ti Statens helsetilsyn.

Hensikten med implementering av elektroniske løsninger for pasientjourna-len er en kvalitetsforbedring og -sikring, samt støtte i effektiviseringen av arbeidsflyt. Regelverk og krav må gi uttrykk for hensiktsmessig avveining mellom denne "visjonen" og akseptabelt sikkerhetsnivå og nødvendig stan-dardisering.

Utredningen inneholder en hensiktsmessig informasjonskategorisering som kan danne grunnlag for videre arbeid med elektronisk journal.

Helsetilsynet mener at de viktigste områdene der det er behov for standardi-sering og regelverk utgjøres av sikkerhetsaspektene (tilgjengelighet, integri-tet og konfidensialitet) samt visse sider ved funksjonaliteten for journalløs-ningen.


15

NSAM og Felles EDB-Utvalg for Primærmedisin: Resultater fra arbeidsseminar i Tromsø Som tidligere nevnt, er elektroniske pasientjournaler i utstrakt bruk innenfor allmennlegetjenesten. Når det gjelder videreutviklingen av EPJ-systemene, ønsker sluttbrukerne større innflytelse enn de har i dag. Behovet for å kun-ne stille krav til fremtidens EPJ-systemer var bakgrunnen for et seminar som ble avholdt av NSAM i april 1997 i Tromsø. Resultatene fra dette se-minaret er referert i Utposten ([6]), og er også kort sammenfattet i vedlegg A.

Sikkerhet i meldingsutveksling og for elektronisk journal Med utgangspunkt i at Journalforskriften forventes å foreligge i revidert ut-gave i løpet av 1997, tar KITH sikte på å beskrive sikkerhetskrav til EDB-baserte journalsystemer. Arbeidet vil innrettes med tanke på å fange opp den utviklingen som har skjedd og som er i gang på dette området og å komme i samspill med pågående prosjekter, f.eks MEDAKIS.

AG1 i Standardiseringsprogrammet AG1 i standardiseringsprogrammet - som var speilgruppe av den tidligere CEN/TC251/WG1, ble benyttet som referansegruppe for arbeidet med dette dokumentet. Høring av utkastet til journalmelding med utgangspunk-tet i Dnlf sitt felles basis datasett var også utført i regi av AG1.

AG1 var også benyttet som referansegruppe for arbeidet med flere av defi-nisjonskataloger innenfor HGK-programmet (Helsevesenets Generelle Kravspesifikasjoner). Dette gjelder spesielt definisjonskatalogen for soma-tiske sykehus ([18]) og allmennlegetjenesten ([17]). Disse definisjonskatalo-gene er ikke direkte knyttet til EPJ, men vil ha stor betydning for harmoni-sering av begrepsbruken og begrepsforståelse.

Som følge av omorganisering av CEN/TC251, planlegges det i skrivende stund tilsvarende omorganisering av norske arbeidsgrupper i Standardise-ringsprogrammet.


16

Dette kapitlet gir en kort oversikt over aktuelle satsingsområder i forbindelse med elektroniske pasientjournaler.

Satsingsområdene kan grovt inndeles i følgende hovedområder, som utdy-pes nærmere i det følgende:

• Lov og regelverk: behov for revidering av regelverk som mer eller mindre direkte berører pasientjournalen.

• Datagrunnlag/Struktur: behov for standardisering av datagrunnlaget som inngår i pasientjournalen, inkludert her er også struktu-ren/arkitekturen av pasientjournalen, kjernejournal, etc.

• Funksjonalitet/Brukergrensesnitt: behov for felles kravspesifikasjoner til EPJ-systemer, inkludert her er krav til hovedfunksjonalitet og bru-kergrensesnitt, samt krav til sikring av informasjon som er lagret i pa-sientjournalen.

• Kommunikasjon: behov for standardisering av kommunikasjon jour-nalsystemer imellom og mellom journalsystemer og andre informa-sjonssystemer. Inkludert her er også krav til informasjonssikkerhet.

• Opplæring/kunnskapsspredning: behov for opplæring og kompetan-seoppbygging/-spredning i området EPJ.

• Brukerstøtte/sekretariat for EPJ: behov for implementasjons- og bru-kerstøtte for EPJ-systemer.

Lov og regelverk Med hjemmel i legeloven og sykehusloven er det gitt forskrifter om leges og helseinstitusjons journal for pasient ([20]). Dokumentasjonsplikten er om-fattende og det er fastsatt minstekrav til det faglige innhold i journalnotate-ne. Forskriftene omfatter også sikring og oppbevaring av pasientopplys-ninger, pasienters rett til journalinnsyn. I tillegg er det utarbeidet omfattende veiledingsmateriell med forslag til innhold, gruppering og arkivering av pasi-entdokumentasjon ([21]). Det eksisterer dessuten allment aksepterte faglige retningslinjer for innhold og oppbygging av journalnotater.

Kapittel

5 Aktuelle satsingsområder

A K T U E L L E S A T S I N G S O M R Å D E R

17

I forbindelse med at deler og helselovgivningen i skrivende stund er under revisjon, har helsemyndighetene planer om å utrede et hensiktsmessig lov- og regelverk for elektroniske pasientjournaler.

Datagrunnlag/journalstruktur Arkitektur

Det eksisterer nå internasjonale standarder for elektroniske pasientjournaler, jf. tidligere omtale av f.eks. EHCRA (CEN ENV 12265: 1996). De interna-sjonale standardene gir imidlertid ingen konkrete regler for hvilke journal-elementer en journal skal inneholde, hvordan disse skal defineres eller hvilke strukturer en journal skal inneholde. I store trekk angis visse rammer og prinsipper for strukturering av pasientjournaler.

Moduler og grupper

På nasjonalt nivå er det som nevnt utarbeidet forslag til innhold og gruppe-ring av opplysninger i pasientjournalen. For å gi best mulig oversikt i jour-nalen bør dette arbeidet videreføres med forslag til struktur og hovedmodu-ler i en elektronisk pasientjournal. Slike retningslinjer bør også omfatte for-slag til felles grensesnitt for integrasjon mot andre systemer samt forslag til minimum basis datasett og datainnhold i en kjernejournal.

Basis datasett

Legeforeningens utkast til Felles basis datasett er tidligere omtalt. Dette ar-beidet bør snarest videreføres slik at et veldefinert sett av basis dataelemen-ter, både om pasient, kontakt og resultat kan registreres i enhver pasient-kontakt. Dette vil gi grunnlag for rapportering både i form av plan- og sty-ringsdata, opplysninger for evaluering av virksomheten mht. til både kvanti-tet og kvalitet.

Kjernejournal

I tillegg til at journalen skal inneholde et basis datasett, bør det stilles mini-mumskrav til et journalsystem. En kjernejournal forutsettes å inneholde strukturert basis informasjon om pasienten. Alle dataelementer som skal benyttes ved søk, sortering, analyse og rapportering forutsettes klassifisert og kodet. Kjerneelementer skal kvalitetskontrolleres.

Datainnhold

En fullverdig pasientjournal vil kreve langt mer omfattende opplysninger enn kravene i journalforskriftene. Foruten opplysninger iht. basis datasett, forslag til innhold i en kjernejournal, ulike forslag til journalmaler m.m. vil det også være aktuelt å utarbeide kvalitetsindikatorer som grunnlag for å bedømme om et system tilfredsstiller krav til en fullstendig pasientjournal.


18

Struktur

Både manuelle og elektroniske pasientjournaler kan organiseres på flere må-ter. Gjennom bruk av koder og maler bør journalene kunne presenteres kronologisk eller problemorientert etter hva som er hensiktsmessig i den aktuelle situasjonen. Den problemorienterte journalen kan tenkes presentert iht. symptomer eller familie- og arbeidsrelaterte problemer. Spesielt etter en tids bruk av EPJ, øker behovet for alternative fremstillingsmåter og bedre oversikt og tilgang på omfattende informasjon. Journalen blir også tilført betydelig mengde informasjon fra samarbeidspartnere som sykehus, labora-torier, spesialister og en rekke andre profesjoner pasientene henvises til. Slik informasjon lagres i dag ofte separat uten tilknytning eller relasjon til de ak-tuelle journalnotater om samme problem. Oftest er det i dag heller ikke mu-lig å følge pasientbehandlingen fra kontaktårsak via undersøkelser og prøve-taking til en antatt diagnose eller metoder for å foreta en evaluering av ulike behandlingstiltak. I tillegg til omlegging av struktur og oppbygging er det nødvendig at journalteksten skrives iht. til norske standarder for ulike do-kumenter og skjema. Både språkform og presentasjonsform bør være valgfri og lett justerbar.

Datakvalitet

Pasientjournaler karakteriseres i utredningen om sikring av kvalitet i helse-tjenesten som et av de områder i norsk helsevesen der kvalitetsforbedring er mest påkrevet. Dette gjelder ikke bare selve dokumentasjonsplikten og journalføringen. Kvalitetsforbedring bør skje ved at det settes krav om at enkelte opplysninger alltid skal registreres, krav til fullstendighet, regler for overføring av opplysninger (både ved sending og mottak), krav til kvalitet ved registrering med kontroll for rimelighet og gyldighet (f.eks. ved bruk av referansetabeller og sjekklister), samt at det regelmessig utføres konsistens-sjekk i dataregistrene.

Helsefaglige forhold

Når det gjelder dokumentasjon av og metoder for undersøkelse og behand-ling, bør det kunne dokumenteres overensstemmelse med allment aksepter-te faglige standarder. I dag finnes lett tilgjengelig (i elektronisk format) et stort antall faglige veiledere, retningslinjer for metoder og prosedyrer, samt relevante dokumenter eller systemer for beslutningsstøtte. I tillegg finnes god tilgang på aktuell pasientinformasjon og metoder for oppfølging av be-handling, både administrativt og faglig. Innen alle de nevnte områder gjen-står imidlertid en effektiv integrasjon i dagens løsninger for EPJ. Det bør også utvikles metoder for ulike varselrutiner vedrørende medikasjon, opp-følging av undersøkelser og behandling m.m.

Kodeverk og klassifikasjoner

Bruk av kodeverk og klassifikasjoner blir stadig viktigere, både for faglig oversikt, rapportering og oppfølging, samt for økonomiske oppgjørsord-ninger. De aktuelle kodeverkene foreligger oftest kun som enkle datafiler, uten veiledning om faglig bruk og praktisk implementasjon i et EPJ-system.


19

Samtidig må det innebygges versjons- og gyldighetskontroll og sist, men ikke minst, må det satses på en langt bedre brukeropplæring. Korrekt bruk av medisinske kodeverk, klassifikasjoner og terminologier forutsetter enkel tilgang på oppdaterte versjoner. Dette krever igjen både teknisk god infra-struktur, og et teknisk og faglig drifts- og støtteapparat. I Handlingsplanen ([1]), tiltaksområde 5.2, er en rekke sentrale utviklings- og driftsoppgaver vedrørende kodeverk og klassifikasjoner nærmere omtalt.

Terminologi

Både nasjonalt og internasjonalt synes det enighet om at tilgang til en velde-finert terminologi er en viktig forutsetning for å bygge opp funksjonelle da-tasystemer i helsevesenet. En grunnleggende forutsetning for både rappor-tering, statistikk og sammenligninger, er at de enkelte begreper, variabler og måleverdier som benyttes er klart definerte og benyttes entydig og på sam-me måte. Derfor har f.eks. arbeidet med definisjonskataloger ([18], [17]) en sentral rolle. Utvikling av en felles medisinsk terminologi som kan bli til-gjengelig gjennom en termdatabase (KKTdb), er også et viktig satsingsom-råde, men en langt mer omfattende oppgave. En database og et driftsappa-rat for medisinske kodeverk, klassifikasjoner og terminologier (populært kalt KKT-databasen) er under etablering ved Kompetansesenter for IT i helse-vesenet (KITH) i Trondheim.

Rapportering

Utarbeidelse av et basis datasett som omtalt ovenfor, vil danne grunnlag for et tilhørende antall rapportspesifikasjoner til bruk i ulike statistiske oppga-ver. Det finnes allerede gjennomarbeidede forslag til regelmessig ([26]) rap-portering fra allmennlegetjenesten. For sykehussektoren bør en videreutvik-ling av SAMDATA tilfredsstille sentrale myndigheters behov for aggregert klinisk informasjon, basert på de nye mulighetene med systematisk bruk av kodeverk og klassifikasjoner i kommende versjoner av EPJ. Basert på de nasjonale krav, kan det videreutvikles lokale rapportspesifikasjoner for å ivareta både administrative og faglige forhold som ønskes belyst. En stan-dardisert funksjonalitet for direkte søk i journalsystemene bør også etable-res, både for regelmessig kvalitetsovervåkning og for forskningsformål. Det-te vil i enkelte systemer kreve at termer eller variabler merkes ved registre-ring for at elementene skal kunne være søkbare. Fritekst egner seg ikke til systematisk rapportering eller utplukk.

Kommunikasjon Det er behov for standardisering av metoder for datautveksling fra og til EPJ, både internt og eksternt. Dette bør skje gjennom utvikling av hen-siktsmessig regelverk, som må omfatte alt fra lokale utskrifter, utfylling av dokumenter som blanketter og skjema (iht. norsk standard for området). For ekstern kommunikasjon pågår som omtalt annet sted en rask utvikling av EDI-meldinger. Det pågår imidlertid også utveksling av annen informa-sjon, som ikke nødvendigvis omfattes av journalforskriften (beskjeder,


20

timebestilling, pasientinformasjon m.m.). Slike opplysninger bør også kunne utveksles og gjenbrukes. Etter hvert blir det også mer aktuelt med utveks-ling av fullstendige journalopplysninger, f.eks. ved flytting, bytting av lege m.m. Innen helsestasjons- og skolehelsetjeneste har hittil papirjournaler all-tid blitt oversendt ved flytting. Ved overgang til EPJ har dette blitt et prob-lem fordi det benyttes ulike systemer som ikke kan eksportere eller importe-re journalopplysninger til eller fra andre systemer, fordi systemene er bygget opp forskjellig. Definisjon av en kjernejournal vil kunne løse en del praktis-ke problemer, men neppe ivareta journalforskriftens krav om fullstendighet m.m. Konvertering av fullstendig journalinnhold for alle pasienter fra et sys-tem til et annet er som oftest heller ikke mulig, uten en betydelig risiko for tap av viktig informasjon.

Infrastruktur

Etablering av et felles lukket postkassesystem og datanett, er en forutsetning for sikker datautveksling og generell kommunikasjon innen helsevesenet (bruk av e-post, internett etc.). Dette ivaretas gjennom pågående utvikling og tilrettelegging iht. Handlingsplanen ([1]).

Informasjonssikkerhet

Det er i dag lite samsvar mellom formelle forslag til krav til informasjons-sikkerhet og den praktiske virkelighet. Det må utarbeides nye forskrifter og regelverk for bruk av EPJ, både for sykehus og primærhelsetjenesten. Kra-vet om fullstendig oppdatert papirjournal ved institusjonshelsetjenesten fremmer ikke en overgang til effektiv bruk av EPJ i sykehusene eller til ra-sjonell kommunikasjon mellom sykehus og primærhelsetjeneste, som har fått dispensasjon fra kravet om papirjournal. De planlagte nye forskrifter for konfidensialitet og sikkerhet ved bruk av EPJ, helsenettverk og ekstern kommunikasjon forventes å medføre betydelig omstilling for mange bruke-re. Regelverket bør også sikres en oppfølging med tilsyn og veiledning.

Funksjonalitet Som nevnt vil en kjernespesifikasjon med krav til datainnhold, funksjonali-tet og implementasjon trolig avhjelpe en del av problemene som mange brukere i dag anfører mot EPJ-systemer. Det rapporteres om liten bruker-vennlighet, dårlig ergonomi, belastning for arbeidsmiljø. Nybegynnere opp-lever særlig mange problemer, som i verste fall fører til at de kan gå glipp av viktig helsefaglige opplysninger på grunn av strukturen i systemene (f.eks. at systemet forutsetter bruk av visse tastetrykk for å sjekke tilhørende opplys-ninger, det gis ingen informasjon om at slike opplysninger finnes). Utvikling av krav til informasjon i åpningsbilde og oversiktsbilder ( f.eks med opplys-ninger om allergier, kroniske sykdommer, medikamenter m.m), vil gi bety-delig bedre kvalitet og sikkerhet. Bruk av en felles termdatabase burde av-hjelpe personell med annen språkbakgrunn og ulike problemer p.g.a. uensartet bruk av termer og begreper, manglende stavekontroll etc.


21

Brukergrensesnitt

Også når det gjelder design og layout samt rekkefølge av dataelementer, ønsker brukere av EPJ en harmonisering. Tilsvarende gjelder kontroll av dataregistrering, regler for bruk av tastetrykk og pekeutstyr m.m. Også når det gjelder mulighet for søk etter flere pasienter f.eks. med samme type problemer (for kvalitetskontroll, pasientinformasjon m.m.), kopling mot medisinske oppslagsverk, bruk av støttefunksjoner ved utfylling av ulike skjema, oppslag i lister over diagnoser, medikamenter, laboratorieprøver, terminologi m.m. ønsker brukerne både at retningslinjer og felles metodikk innebygges i de ulike EPJ-systemene. Et alternativ er utvikling av felles da-tabaser, tabeller og søkesystemer som distribueres og oppdateres som til-leggsmoduler til alle systemer. Tilgang til pasientinformasjon (helseopplys-ningsbrosjyrer etc.) bør finnes i alle systemer og kan distribueres tilsvarende.

Opplæring og kunnskapsspredning En grundig og god plan for opplæring kan avhjelpe mange problemer. Krav til skriftlig brukerdokumentasjon, kontekstsensitiv hjelp i systemet, systema-tisk og riktig bruk av advarsler og ulike varselfunksjoner nevnes ofte som elementer i et pedagogisk tilrettelagt journalsystem. Et vanlig ønske for EPJ er f.eks. brukerdefinerte hjelpefunksjoner og mulighet for kontroll over var-selfunksjoner m.m.

Brukerstøtte/sekretariat for EPJ Det bør etableres et sekretariat som kan holde oversikt over nasjonale og internasjonale prosjekter rundt elektroniske pasientjournaler, som også kan bidra med informasjon om standarder og forskningsprosjekter. Dette sekre-tariatet skal kunne bidra med nyttig informasjon til brukere, leverandører, forskere og pasienter. Et slikt sekretariat bør vurderes opprettet innenfor Standardiseringsprogrammet.


22

[1] Mer helse for hver bIT, handlingsplan for IT i helsevesenet, Sosial- og helsedepartementet, 1996.

[2] Den elektroniske pasientjournalen, Tidsskr Nor Lægeforen 1997; 13.

[3] Informasjonsteknologi i helsesektoren, Universitetsforlaget, 1993.

[4] Handlingsplan for elektroniske pasientjournaler, Strategirapport 1996, Sundhedsministeriet.

[5] Resultater fra høring over oplæg til handlingsplan for elektroniske pasientjournaler, mars 1997, Sundhedsministeriet.

[6] Utposten ekstra - EDB spalten: NSAM-seminaret 1997 (Se også vedlegg A).

[7] Pasientjournalen - både om og for pasientene, Tidsskr Nor Lægeforen 1992; 11.

[8] Gode journaler er god medisin, Tidsskr Nor Lægeforen 1992; 28.

[9] EDB i primærhelsetjenesten, Tidsskr Nor Lægeforen 1993; 10.

[10] Helse-Norge på felles datanett, Tidsskr Nor Lægeforen 1997; 3.

[11] Anvãndarnas krav på datorstõdd vårddokumentasjon, SPRI rapport 416, 1996

[12] CEN/TC251/ENV 12265, Electronic Healthcare Record Architec-ture.

[13] CEN/TC251/ENV 12264:1996, Categorical structures of systems of concepts - Model for representation of semantics.

[14] Good European Health Record Project.

[15] Norsk sammendrag av ENV 12265 til AG1, Petter Hurlen, 1996

[16] Solheim B, Lie A (red). Informasjonsteknologi i helsesektoren. Oslo: Universitetsforlaget, 1994.

[17] Grimsmo A., Yang J.J. Definisjonskatalog for allmennlegetjenesten, versjon 1.0. KITH Rapport 1/96. Trondheim 1996.

[18] Sæter T., m.fl. Administrativ definisjonskatalog for somatiske sykehus, 2. utgave. Trondheim: Kompetansesenter for IT i helsevesenet, 1995. Under revisjon i skrivende stund.

[19] Buan B, Sæther T, Yang JJ, Longva J. Driftsapparat for medisinske kodeverk, klassifikasjoner og terminologier. Trondheim: Kompetan-sesenter for IT i helsevesenet, 1995.

Kapittel

6 Referanser

R E F E R A N S E R

23

[20] Forskrift om leges og helseinstitusjons journal for pasient. Fastsatt av Sosialdepartementet 17. mars 1989, med endringer senest av 11. de-sember 1990.

[21] Pasientjournalen - Innhold, gruppering og arkivering av pasientdo-kumentasjon i somatiske sykehus, Utredningsserien 3-94, IK-2451, Statens helsetilsyn, Oslo, 1994.

[22] Sikring av kvalitet i helsetjenesten. Helsedirektoratets utredningsserie 4-1991 (IK-2342). Oslo: Helsedirektoratet, 1991.

[23] Standarder for medisinsk informasjonsteknologi og telemedisin, Norsk Allmennstandardisering og Sosial- og helsedepartementet, Oslo, 1996.

[24] Spesialforeningenes innstillinger til Minste Basis Data-Sett (MBDS) og Grunnleggende Kravspesifikasjoner. Lysaker: Den norske lægefo-rening, 1991.

[25] Den norske lægeforenings Felles Basis Datasett, Utkast til datastruk-tur, 1996.

[26] Grimsmo, A. Styrings- og informasjonshjulet - Forslag til helse- og sosialindikatorer i kommunene, rapport 220193. Surnadal: Sam-funnsmedisinsk forskningssenter Surnadal, 1993.

[27] Pettersen B. Indikatorer for allmennlegetjenesten, Arbeidsrapport nr. 2/1993. Oslo: Seksjon for helsetjenesteforskning, Statens institutt for folkehelse, 1993.

[28] Standarder for medisinsk informasjonsteknologi og telemedisin, Norsk Allmennstandardisering og Sosial- og helsedepartementet, 1996.

[29] Nyttig informasjon om medisinsk bildehåndtering, KITH, 1997.


24

En del forkortelser/akronymer er forklart her i dette vedlegget.

BDS Basis DataSett CEN Comité Européen de Normalisation

EDI Elektronisk datautveksling ENV Europaische Vornorm

NS Norsk Standard TIE Tagged information elements

RTV Rikstrygdeverket SATS Sekretariat for utvikling av allmennmedi-sinske kvalitetsutvikling

PACS Picture Archive and Communi-cation System

SGML Standard Generalized Markup Language (ISO 8879)

ASN.1 Abstract Syntax Notation One (ISO 8824)

DNLF Den norske lægeforening

NSAM Norsk selskap for allmennmedi-sin

AG1 Arbeidsgruppe 1 i Standardiseringspro-grammet

EPJ Elektronisk pasientjournal EDIFACT Electronic Data Interchange for Admini-stration, Commerce and Transport

EBES European Board for EDI Stan-dardisation

Vedlegg

A Ordforklaringer


25

Kapitlet gir et kort sammendrag fra et møte i NSAM i Tromsø, april 1997.

Områder hvor det bør stilles krav:

• Problemorientert vs. kronologisk journal.

• Krav til utskrift av standarddokumenter/attester.

• Filtre på pasientnivå (eks. diabetesrelatert informasjon).

• Stavesjekk.

• Merking av meningsbærende ord for senere utplukk/kopling.

• Brukerdefinerte hjelpefunksjoner.

• Grafisk grensesnitt, bl.a. for pasientinstruksjon.

• Kopling mot anatomisk atlas.

• Kommunikasjon, meldinger (henvisninger/epikriser, laboratorier, rønt-gen).

• Tilgang til deling/overføring av data mellom 1. og 2. linjetjeneste & lege-vakt.

• Sikkerhet.

• Standarder for diagnoser, medikamentlister, laboratorieprøver og be-grepsbruk.

• Muligheter for konvertering.

• Grensesnitt mot andre systemer som f.eks. SATS.

• Standarder for informasjon i åpningsbildet og andre oversiktsbilder (eks. cave, kroniske sykdommer).

Vedlegg

B NSAM, krav til EPJ i primærmedisin

Documents

Den elektroniske pasientjournalen