14.11.12  

1  

Den  nevrokirurgiske  pasienten  -­‐  hva  er  spesielt  med  ham/henne?  

Overlege  Ole  Solheim,  PhD  Nevrokirurgisk  avdeling  

St.  Olavs  Hospital  

Nevrokirurgiske  intensivpasienter  

•  Spontane  hjerneblødninger  –  Subaraknoidalblødning  –  Intraventrikulære  blødninger  –  Intraparenchymale  blødninger  

•  TraumaFske  hjerneblødninger  –  AkuHe  subdurale  blødninger  –  Epidurale  blødninger  –  Kontusjonsblødninger  –  TraumaFske  subaraknoidalblødninger  

•  Hjerneabscesser  •  Ryggmargsskader  •  PostoperaFve  komplikasjoner  •  Maligne  hjerneinfarkter  

Mange  er  unge  og  funksjonsfriske  fra  før  

CSF:  Produksjon  

•  60-­‐80%  dannes  i  plexus  choroideus,  20  ml/Fme,      400-­‐500  ml/24t  

•  AkFv  energikrevende  prosess  nesten  uavhengig  av  ICP  

•  Absorbsjon  i  arachnidale  villi  (venesinus)  •  Absorbsjon  avhengig  av  trykkgradient  mellom  

subarachnoidalrommet  og  sinus  sagitalis  superior    •  Høyere  trykk  spinalvæsken  -­‐>  mer  resorbsjon  (giH  at  

venetrykket  ikke  sFger  like  mye)  

CSF:  Absorbsjon   Hydrocephalus  

•  Resorbsjonssvikt:  hodepine  og  langsom  intrakranial  trykksFgning  og  utvidelse  av  ventrikkelsystemet  

•  ObstrukEv  hydrocepahlus:  rask  trykksFgning  og  dramaFsk  klinikk  (evt  bevissthets-­‐påvirkning)  

14.11.12  

2  

Plassforhold  i  hodet  -­‐  aldring  

 Age-­‐related  changes  in  the  proporEon  of  intracranial  cerebrospinal  fluid  space  measured  using  volumetric  computerized  tomography  scanning.  J  Neurosurg.  2002  Sep;97(3):607-­‐10.  

Intracerebralt  trykk  •  Under  normale  forhold  er  det  cerebralt  venetrykk  som  bestemmer  CSF-­‐trykket    •  Til  forskjell  fra  arterielt  BT  har  venøst  trykk  en  direkte  effekt  på  CSF-­‐trykk  (og  

ICP)  –  Leie  –  Hoste/Nyse/Lungetrykk  –  Intraabdominalt  trykk  (obsFpasjon)  

 

Intracerebralt  trykk  •  Intracerebralt  trykk  er  normalt  under  15  mmHg,  lavest  hos  barn  •  Patologisk  ICP  er  >  20  mmHg  

•  Årsaker  Fl  høy  ICP:  –  Intrakranial  masse  (tumor,  hematom)  –  Hjerneødem  (pga  hypoksi/iskemi,  infarkt,  hodeskader,  svulster)  

–  Obstruksjon  av  venøs  flow  (f.eks  pga  sinusvenetrombose,  trykk  mot  vena  jugularis  etc)  

–  Redusert  CSF-­‐absorbsjon,  for  eksempel  eHer  subaraknidalblødninger  eller  eHer  meningiH  (adhesjoner  i  araknoidale  granulasjoner)    

–  ObstrukFv  hydrocephalus  

Kliniske  tegn  på    høyt  trykk  i  hodet  (ICP)  

•  Hodepine    •  Oppkast  •  Papilleødem    •  Redusert  bevissthetsnivå  •  Dilatasjon  av  pupiller    

VikFgst  og  leHest  å  monitorere!  

Okest  ikke  før  herniering..  

Hos  intuberte/sederte:  vanskelig/umulig  å  vurdere  klinisk  (ICP-­‐måler  isteden)  

Glasgow  Coma  Scale  Øyeåpning  4  Spontan  3  På  kommando  2  Ved  smerte  1  ingen    Motorisk  respons  6  MålreHet  bevegelse  5  Lokaliserer  smerte  4  Tilbaketrekning  3  Fleksjon  2  Ekstensjon  1  Ingen    Verbal  respons  (voskne/store  barn)    5  Orientert  4  Forvirret  3  Enkelte  ord  2  Uforståelig  1  Ingen  

Verbal  respons  (spedbarn/små  barn)  5  Smiler,  lyHer    4  Gråter,  kan  trøstes    3  Inadekvat  gråFng    2  Uforståelige  lyder    1  Ingen    

ICP-­‐monitorering  

•  Mange  muligheter/løsninger  •  Eksternt  ventrikkeldren  =  gullstandard  

14.11.12  

3  

ICP-­‐monitorering  Ekstern  ventrikkeldrenasje  (gullstandard):  •  Kaliberes  i  forhold  Fl  ørehøyde  •  FeilakFge  målinger  hvis  drenet  går  teH    FiberopEske/mikrostrain-­‐målere  (eks  Codman):  •  Kalibreres  før  innleggelse    •  Obs  drik  over  Fd  •  Kan  gli  ut  og  måle  ICP  i  skalpen..    PneumaEske  målere  (eks  Spiegelberg):  •  Kalibreres  undereis  (mindre  drik)  •  Noe  større    

Obs:  meningiH!  

Avvik  mellom  Codman    ICP-­‐måler  og  EVD  

Avvikt  (driT)  øker  over  Ed   Monro-­‐Kellie-­‐doktrinen  

         Vhjerne  +  Vblod  +  VCSF  +  Vpatologisk  =  KONSTANT  

•  Kraniet  inneholder  hjerne  (1,400  g),  blod  (75  mL)  og  CSF  (75  mL)  

•  Volumøkning  (ekspansive  prosesser/hydrocephalus)  kan  bare  skje  gjennom  reduksjon  av  andre  volum  

•  Siden  det  intrakranielle  volumet  er  konstant  må  samme  neHo  volum  gå  ut  av  hjernen  som  det  som  går  inn  i  systole  (CSF  er  ikke  komprimerbar)  

•  Hjernens  arterielle  ekspansjon  gjør  at  CSF  dyHes  ut  av  skallen  og  venøs  flow  ut  av  hjernen  økes  (flow  i  SSS  øker)  

•  Det  dannes  samFdig  en  CSF-­‐trykkbølge  

Autoregulering  av  intrakranialt  trykk   Cerebralt  Perfusjonstrykk  (CPP)  

CPP  =  MAP  -­‐  ICP  

Cushings  respons:  Bradykardi,    respirasjonssvekkelse    hypertensjon    

14.11.12  

4  

Herniering  

•  Masseforsyving  på  grunn  av  trykkgradienter  i  hodet  

•  1)  Herniering  under  falx  •  2)  Transtentoriell  herniering  •  3)  Herniering  i  foramen  magnum  •  4)  Herniering  ut  av  frakturer/

kraniotomier  

Hjernetamponade  •  Hjernetamponade  inntreffer  når  det  intrakraniale  trykket  er  

like  stort  eller  større  enn  det  systemiske  blodtrykket.  Da  opphører  hjernens  sirkulasjon,  og  personen  er  død  (okest  som  følge  av  herniering)  

•  Aktuelle  for  organdonasjon  (ved  samtykke)  dersom  konvensjonell  cerebral  angiografi  bekreker  opphørt  sirkulasjon  i  hjernen  

LyssEve,  dilaterte  pupiller  

LyssEve,  dilaterte  pupiller  

•  Obs:  øyeskade  (direkte  traume)  eller  oculomotoriusparese  (f.eks  eHer  kirurgi)  

•  Ensidig  m/  kontralateral  hemiparese:  transtentoriell  herniering  (haster!!)  

•  Bilateral:  meget  dårlig  prognosFsk  tegn  

Hvordan  går  det  med  pasienter  med  dilatert  og  lyssEv  pupille?  

GOS  1:  Død  GOS  2:  VegetaFv  GOS  3:  Alvorlig  handicap  GOS  4:  Moderat  handicap  GOS  5:  Normal  funksjon  

Grunnbehandling  ved    høyt  trykk  i  hodet  

•  Leie  (30  grader  opp  med  overkropp/hode),  unngå  trykk  mot  halsen    

•  NormovenFllasjon  (normokapni)  •  BT-­‐kontroll:  (CPP  ≥  60  mmHg)  •  Væske/elektrolyHer:  Unngå  hypovolemi  og  hypoosmolalitet  

(dvs  Flstreb  euvolemi  og  normal  s-­‐Natrium)  •  Sedasjon  og  intubasjon  ved  GCS  ≤8  •  Unngå/behandle  feber  •  CT/MR!  (hva  skjer?)    

14.11.12  

5  

Unngå  hypoksi  

•  En  skadd  hjerne  er  meget  sårbar  mhp  hypoksi  

•  Episoder  med  hypoksi  (Sat  <90%)  er  en  sterk  negaFv  prognosFsk  faktor  ved  hodeskader  

•  Intervenere  Fdsnok  (respirasjonsstøHe,  suging/bagging,  intubasjon)  

•  Obs  GCS  ≤  8  

Unngå  hypotensjon  

•  Hypotensjon  reduserer  CPP  •  Episoder  med  hypotensjon    (<90  

mmHg  systolisk)  i  og  utenfor  sykehus  hos  hodeskade-­‐pasienter  er  en  sterk  negaFv  prognosFsk  faktor  

•  Grad  av  sedasjon  balanseres  mot  BT  og  pressorbehov    

Unngå  hypoglykemi  

•  Nevrointensivpasienter  er  spesielt  sårbare  for  hypoglykemi  da  kravet  Fl  sukker  er  stort  ved  skade,  og  da  hjernens  evne  Fl  å  metabolisere  annet  enn  sukker  er  begrenset  

•  Ved  alvorlige  skader/blødninger  kan  det  forekomme  “neuroglykopeni”  og  lokal  acidose,  selv  ved  normal  blodglukose  grunnet  redusert  prefusjon  og  økt  sukkerforbruk    

•  Selv  en  enkelt  episode  med  hypoglykemi  (<2.2  mmol/l)  er  assosiert  med  økt  dødelighet  hos  intensivpasienter  

•  Tilstreb  s-­‐Glukose  5-­‐10  mmol/L    

•  Tappe  ut  CSF  –  Ekstern  ventrikkeldrenasje  –  (Evt  lumbaldrenasje)  

•  Evakuering  av  hematom/tumor  •  Kraniektomi  

Kirurgisk  behandling  ved    høyt  trykk  i  hodet  

Andre  mulige  Eltak    ved  høyt  trykk  i  hodet  

•  Hyperosmolare  væsker  (mannitol,  hypertont  saltvann)  •  KorFkosteroider:  bare  ved  tumorødem  •  HypervenFllasjon  •  Barbiturater  (støt  eller  infusjon)  •  Hypotermi  –  Nb:  ikke  hos  barn  

Mannitol  

•  Hyperton  oppløsning  for  fremkalling  av  osmoFsk  diurese  

•  «Dehydrerer»  hjernen  og  senker  ICP  30-­‐60  minuHer  eHer  infusjon.  Kan  være  nyxg  før  kirurgi,  før  prosedyrer/transport  

•  Repetert  og/eller  konFnuerlig  infusjon  er  kontroversielt:  Obs  mulighet  for  rebound-­‐effekt  (åpner  og  passerer  blod-­‐hjernebarrieren)  –  kan  gi  økende  ICP  over  Fd  

14.11.12  

6  

Mannitol  –  tre  kontrollerte  studier    

•  Sannsynligvis  fabrikkerte  data  

•  Dr  Julio  Cruz  hevder  å  ha  vært  ansaH  ved    universitetet  i  Sao  Paulo  —  men  universitetet  har  ikke  kjenskap  Fl  ham  

•  Dr.  Julio  Cruz  har  begåH  suicid  

 

Hypertont  NaCl  

•  Gjøre  blodet  saltere,  dehydrerer  hjernen  og  senker  ICP  •  Ingen  rebound-­‐effekt    •  Dårligere  effekt  jo  høyere  s-­‐Na  •  Dårlig  evidens  på  harde  endepunkter  

Historien  om  korEskosteroider  ved  hodeskader  

•  1961:  Galicich  og  French  viste  effekt  av  steroider  ved  tumorødem  i  hjernen  

•  Det  virket  logisk  at  steroider  også  ville  redusere  ødem  ved  traumaFsk  hodeskade  og  ble  dermed  standard  behandling  

•  I  de  påfølgende  40  år  ble  det  gjort  16  kliniske  studier  som  ikke  viste  effekt  av  steroider  ved  hodeskader,  likevel  ble  steroider  giH  hos  oppFl  halvparten  av  hodeskadepasienter  verden  over!  

 

CRASH-­‐studien  

•  Lancet  2004  •  239  sykehus,  39  land  •  Studien  ble  stoppet  ved  interimanalyse  eHer  å  ha  inkludert  

10  008  pasienter  •  Man  fant  signifikant  økt  steroidgruppen  i  steroidgruppen  

(21%  vs  18%)  •  Tusenvis  av  pasienter  verden  er  dermed  døde  som  følge  av  en  

”logisk  behandling”  giH  uten  evidens  

Barbiturater  

•  Reduserer  hjernens  metabilisme  og  cerebral  blod-­‐flow  

•  Ved  å  redusere  blodvolumet  i  hjernen  reduseres  også  ICP  

•  Kan  senke  ICP  når  andre  Fltak  ikke  har  lyktes,  men  evidensnivået  er  lavt  

•  Obs  bivirkninger:  25%  av  får  alvorlige  bivirkninger    –  NedsaH  immunrespons  (lungeinfeksjoner)  

–  Kardiovaskulære  bivirkninger  –  ParalyFsk  ileus  

HypervenElering  

•  HypervenFlering  reduserer  trykket  i  hodet  ved  å  gi  vasokonstriksjon  og  en  påfølgende  reduksjon  av  cerebralt  blodvolum  

•  Kan  dermed  gi  iskemi  •  Forebyggende  hypervenFllering  gir  

dårligere  utkomme  for  pasientene    •  Kun  hypervenFlering  hos  pasienter  med  

ICP-­‐problem  som  ikke  kan  løses  på  tryggere  vis  

14.11.12  

7  

Oppsummering    nevrointensiv  behandling  

•  Ikke  glem  hodet  Fl  intensivpasientene!  •  Mange  kontroverser,  få  gode  studier  •  Unngå  hypoksi/hypotensjon  •  Tilstreb  fysiologiske  verdier  (BT  (CPP),  Na,  K,  Temp,  Gluk,  

PCO2,  O2Sat)  •  BehandlingsFltak  reHet  mot  ICP  skal  være  systemaFske  (lokal  

behandlingsalgoritme)  og  bør  ha  en  klar  prioritert  rekkefølge  hos  den  enkelte  pasient    

•  Trappe  ned  behandling  (inkl.  sedasjon)  dersom  ICP  er  FlfredssFllende  

Takk