Dénutrition du sujet âgéprévention et prise en charge

Les besoins nutritionnels du SA (1)

• 2 à 2,5 l d ’eau/j (50% boissons)• 1800 Kcal (moyenne)/j ou 30Kcal/Kg/j

– 60% métabolisme de base– 10% effet thermique des aliments– 20% (facteur de variabilité) pour activité physique

• Répartition GLP– Protéines : 12% soit 1,1 à 1,2 g/kg/j (60% P

animales)– Glucides 50% (privilégier glucides complexes)– Lipides : 38%

Corpus de gériatrie,Tome 1 ,2000

Les besoins nutritionnels du SA (2)• Vitamines idem adultes (carences vit D et B en institution)• Minéraux

– Calcium :1200mg/j (4 produits laitiers/j)– Magnésium : 6mg/kg/j (Chocolat, fruit sec, fruits de mer)– Fer : 9à12 mg/j– Phosphore : 450 mg/j

• Oligoéléments– Zinc : 9 à 12 mg (huîtres, produits carnés)

Une alimentation régulière > 1500 Kcal/j couvre les besoins

Corpus de gériatrie,Tome 1 ,2000

Les fausses idées reçues (1)

Sur les apports en général• Les personnes âgées n’ont pas besoin de manger autant que les

jeunes• A mon âge, il n’est plus besoin de faire autant de repas qu’avant• Si je mange ce soir, je vais mal dormir

Au sujet des laitages• Le lait, c’est fait pour faire grandir les enfants• Le lait est indigeste• Le lait donne de la diarrhée• Le lait écrémé est moins riche en calcium que le lait entier• Le gruyère est un fromage de régime• Les yaourts décalcifient les os

Les fausses idées reçues (2) Au sujet des aliments protéiques

• Les œufs font mal au foie et donnent de l’albumine• Le foie de veau est le plus nourrissant• La viande blanche est moins nourrissante que la viande rouge• Le poisson nourrit moins que la viande• Il n’est pas utile de manger du poisson ; à mon âge, la mémoire ne reviendra plus

Au sujet des glucides• Les fruits et légumes crus font mal au ventre• Les épinards sont riches en fer• Les fruits et légumes sont moins bons en conserve ou en surgelés• Les biscottes ne font pas grossir• Le pain fait grossir• Les féculents constipent• Le chocolat est dangereux et constipe

L’évaluation du statut nutritionnel Interrogatoire

Perte de poids Quantification des apports Mini Nutritional Assessment (MNA)

Critères anthropométriques poids, Indice de Masse Corporelle (poids/taille2) Impédancemétrie (circonférences du mollet et

brachiale, plis cutanés)

Quantification des apports alimentaires

• Questionnement sur l’alimentation

des 24 dernières heures

• Feuille détaillée de surveillance

alimentaire (3 à 7 jours)

• Histoire alimentaire

• Pesée des plateaux (pour la recherche

à l’hôpital)

Les critères anthropométriques

Le poids

Cassure de la courbe de poids ?

Index de masse corporelle (IMC ou BMI)

Poids / Taille ²

Dénutri si BMI 20

La circonférence brachiale

Le pli cutané tricipital.

Les indicateurs biologiques

• Albumine (nle 40g/l)– Marqueur de dénutrition chronique– Facteur pronostique

• Préalbumine (Transthyréine)– Baisse rapidement lors des dénutritions et des

inflammations– Critère d’efficacité d’une renutrition

• CRP (nle 20mg/l)– Marqueur d’inflammation aiguë– Permet de dissocier une infection d’une autre inflammation

• Orosomucoïde– Marqueur d’inflammation chronique– Utile pour dissocier une guérison d’un passage à la

chronicité. • Taux de lymphocytes sanguins

Des causes multifactorielles de dénutrition

Vieillissement

Affections

Médicamentset régimes

Environnement

Malnutrition

Vieillissement Modification de la composition corporelle Anorexie du sujet âgé Intervention hormones et neuromédiateurs Perte de la sensation de soif Modification du goût (sucré+++) Etat buccodentaire

– 3% des 80+ ont une denture saine– 50% édentation complète

Hypochlorhydrie gastrique Malabsorption digestive sécrétion enzymes de digestion

Bonin-Guillaume S., Neuropsychogériatrie, 2002

Affections

• Dépression +++• Syndromes infectieux et inflammatoires• Intervention chirurgicale• Néoplasies• Pathologies digestives• Affections chroniques invalidantes• Escarres.

L’environnement

• Isolement matériel et affectif

• Perte d ’autonomie

• Hospitalisation

• Revenus précaires

• Séjour en institution

• Domicile inadapté.

Médicaments et régimes

• Polymédication

• Régime sans sel

• Régime sans fibres

• Régime sans sucre

• Régime sans graisses

• Idées reçues et tabous alimentaires.

Les douze signes d’alerte (1)

• Revenus insuffisants• Perte d’autonomie physique ou

psychique• Veuvage, solitude, état dépressif• Problèmes bucco-dentaires• Régimes• Troubles de la déglutition• Deux repas par jour

Les douze signes d’alerte (2) • Constipation

• > 5 médicaments par jour

• Perte de 2 kg dans le dernier mois

ou de 4 kg dans les 6 derniers mois

• Albuminémie < 35 g/l, cholestérol < 1,6 g/l

• Toute maladie aiguë

Aucun de ces signes n ’évoquent à lui seul une dénutrition

Facteur indépendant de surmortalité : RR: 2,53 (IC95%: 1,55-5,25)

Augmentation des coûts de santé (jour) : +60,5% (138$ vs 228$/pt)

Augmentation de la durée d’hospitalisation 16.7±24.5 vs 10.1±11.7 (jours)

Fréquence pathologies infectieuses X2

Conséquences MPE (1)

Covinski et al.,Ann Intern Med. 1999130:563-569;

Isabel M, et al, Clinical Nutrition (2003) 22(3): 235–239

Conséquences de la MPE (2)

Escarres Troubles fonctions

immunitaires Infections Fracture Troubles cognitifs Surdosage

médicamenteux

Anémie Faiblesse musculaire Fatigue Œdème Décès

Mesures préventives Évaluation régulière du poids, MNA, biologie (Albuminémie)

Éviter les régimes stricts et réévaluer tous les régimes

Éviter la polymédication

Lutter contre les fausses idées reçues

Maintenir un nombre de repas suffisants

(3 principaux et 2 collations)

Préserver la convivialité des repas

Activité physique régulière (maintien du capital musculaire)

Stratégie Nutritionnelle

ALIMENTATION ORALE

repas enrichis

compléments alimentaires

(10h-16h-21h)Pas à la place de ...mais en plus de...

Stratégie Nutritionnelle ALIMENTATION ARTIFICIELLE

Alimentation entérale Alimentation parentérale

Sonde naso-gastrique Voie veineuse centrale

Durée limitéeVoie naturelleRisque reflux

Durée limitéeC I voie entéraleRisque infectieux

Sonde de gastrostomie Portacath

Durée illimitéePeu d ’effets secondaires

Durée illimitéePeu de risque infectieux

Complications nutrition entérale

• Mortalité (8%) et morbidité (22%) précoces (<30 jours)• Diarrhée (40%) la plus souvent osmolaire• Occlusion de sonde• SNG

– Reflux gastro-oesophagien– Pneumopathies d’inhalation (43%)

• GPE: – Hématome ou infection de paroi– Fuite de la stomie

Lenerve et al, Traité de Nutrition Artificielle de l’adulte, 2ème éd, 2001, 957p

Complications nutrition parentérale

• Plaies veineuses, malposition du cathéter• Obstruction du cathéter• Complications thrombotiques

– VVP: 70% à J5– VVC: 10%

• Complications infectieuses (18-25%)• Complications métaboliques

– Hyperglycémie (20%)– Troubles Hydroelectrolytiques (Na+, K+, Ca++, Mg)

Lenerve et al, Traité de Nutrition Artificielle de l’adulte, 2ème éd, 2001, 957p

Indications de la GPE

Pronostic > 4 semaines Obstruction oesophagienne (tumeur bénigne ou

maligne) Dysphagie sans obstruction (AVC, paralysie

pseudobulbaire) Refus alimentaire (dépression mélancolique)? Alimentation associée au cours de chimiothérapie ou

radiothérapie

Efficacité de la renutrition

• Appétit

• Guérison des infections

• Cicatrisation des escarres

• Reprise de la force musculaire

• Augmentation de la préalbumine et albumine et diminution de CRP

Dimension éthique

• Améliorer le pronostic

• Eviter les complications

• Assurer le confort

Cas clinique

• Madame X 85 ans est hospitalisée pour une infection pulmonaire basse. Le problème infectieux est en voie de résolution après 48 heures d’antibio. ATCD: insuffisance cardiaque, état anxiodépressif et mise en place de prothèse totale de hanche il y a 1 an suite à une fracture.

Cas clinique

• TTT actuel: lasilix et augmentin

• Mme X est apyrétique mais reste asthénique et anorexique. On note un amaigrissement de 2 kg en 1 mois avec un poids de 48 kg pour 1,65 m. Difficultés à se lever de son siège mais station debout possible.

Cas clinique

• Que pensez-vous de l’état général de cette patiente?

Cas clinique

• Existence d’une malnutrition protéino-énergétique par hypercatabolisme

• IMC < 18

• Perte de poids

• Anorexie

• Episode infectieux récent

Cas clinique

• Que demandez-vous à la patiente concernant ses habitudes?

Cas clinique

• Enquête alimentaire au mieux sur 3 jours

• Echelle MNA

Cas clinique

• Quelles constantes biologiques peuvent vous aider?

Cas clinique

• Albumine

• Préalbumine

• CRP

Cas clinique

• Quelles conséquences redoutez-vous?

Cas clinique

• Risque de fonte musculaire aggravée ou sarcopénie

• Risque de chutes et de perte d’autonomie

• Risque d’escarres

• Nouvel épisode infectieux

Cas clinique

• Quels moyens peut-on proposer?

Cas clinique

• Couvrir les besoins énergétiques minimum de 1700Kcal/j

• Suppléments oraux si nécessaire

• Voire nutrition entérale

• Éviter la nutrition parentérale car insuffisance cardiaque