Depresión y Ansiedad en el Adulto Mayor

Dr. Omar Kawas ValleDepartamento de Psiquiatría

Hospital UniversitarioU. A. N. L.

CONTENIDO

• Generalidades.• Epidemiología.• Etiología.• Factores de riesgo• Presentación.• Pronóstico.• Tratamiento.• Recomendaciones

Generalidades• Afecta a más e 6 millones de personas en los

EUA anualmente.• 1 de cada 6 pacientes en atención primaria.• No es un estado normal del envejecimiento.• Asociado a disfunción funcional y suicidio.• Altera el curso y pronóstico de enfermedad

médica general.• Afecta el cumplimiento terapéutico.• Trastorno recurrente que puede ser

diagnosticado y tratado en atención primaria.

DEPRESIÓN EN LA EDAD TARDÍADEPRESIÓN EN LA EDAD TARDÍA

Frecuencia de depresión mayor oscila Frecuencia de depresión mayor oscila entre el 5 y el 25%, según diversas entre el 5 y el 25%, según diversas fuentesfuentes

• En residencias de la 3ª edad la En residencias de la 3ª edad la prevalencia puede ser hasta del 40%prevalencia puede ser hasta del 40%

• Cerca del 40% de los pacientes Cerca del 40% de los pacientes ancianos hospitalizados por patologías ancianos hospitalizados por patologías médicas presentan una depresiónmédicas presentan una depresión

FACTORES DE RIESGO

FACTORES DE RIESGO

Historia personal o familiar de DepresiónHistoria personal o familiar de Depresión

Enfermedad somática crónicaEnfermedad somática crónica

Soledad (particularmente viudez)Soledad (particularmente viudez)

Problemas EconómicosProblemas Económicos

Falta de Apoyo SocialFalta de Apoyo Social

Sexo FemeninoSexo Femenino

Datos del NIH Consensus Development Panel on DepressionDatos del NIH Consensus Development Panel on Depression

FACTORES DE RIESGO

• Autoreporte de discapacidad o mala salud.• Dolor o tratamiento para el dolor.• Deterioro cognitivo.• Abuso de sustancias.• Duelo.

Datos del NIH Consensus Development Panel on DepressionDatos del NIH Consensus Development Panel on Depression

Adaptado de:Adaptado de:DSM-IV-TR™.DSM-IV-TR™. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2000. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2000. Kroenke K, et al. Kroenke K, et al. Arch Fam MedArch Fam Med. 1994;3:774-779.. 1994;3:774-779.

• FísicosFísicos

Cefalea Cefalea

FatigaFatiga

Trastornos del sueñoTrastornos del sueño

MareoMareo

DolorDolor

Dolor torácicoDolor torácico

Dolor articular o en extremidadesDolor articular o en extremidades

Dolor vago en espalda o abdomenDolor vago en espalda o abdomen

Molestias gastrointestinalesMolestias gastrointestinales

Alteraciones en apetito Alteraciones en apetito

Disfunción o apatía sexualDisfunción o apatía sexual

Problemas menstrualesProblemas menstruales

• EmocionalEmocional

Estado de ánimo Estado de ánimo deprimidodeprimido

AnhedoniaAnhedonia DesesperanzaDesesperanza Baja autoestimaBaja autoestima Mala memoriaMala memoria Dificultad para Dificultad para

concentrarseconcentrarse AnsiedadAnsiedad Preocupación con Preocupación con

ideas negativasideas negativas Ira/irritabilidadIra/irritabilidad

Depresión: Una Enfermedad Sistémica

Trastornos de AnsiedadManifestaciones comunes (I)

• Dificultad para quedarse dormido o para mantenerse dormido

• Tensión muscular • Irritabilidad • Dificultad para concentrarse • Cansancio fácil • Agitación, o sentirse con los nervios de punta• Preocupación excesiva.

Trastornos de AnsiedadManifestaciones comunes (II)

• Temblores • Sentir que el corazón

late con fuerza o aceleradamente

• Sudoración • Dolor en el pecho • Sensación de "falta de

aire" • Sentir que la persona se

está asfixiando

• Náusea• Calambres • Mareo • Sentir que se está

"saliendo" del cuerpo • Hormigueo o

entumecimiento en sus manos

• Escalofríos

Ansiedad asociada a otros trastornos psiquiátricos

. Asociada a depresión

. Asociada a demencia

. Asociada a trastornos psicóticos.

. Asociada a trastornos de la personalidad

Ansiedad asociada a patología orgánica

• Asociada a patología aguda.

• Asociada a trastornos crónicos incapacitantes. (Trastorno adaptativo / Trastorno por

ansiedad debido a enfermedad médica)

Trastornos por ansiedad

• Crisis de angustia• Trastorno por ansiedad generalizada• Trastorno Obsesivo Compulsivo• Trastorno por estrés post-traumático.• Fobias específicas.• Fobia social.

“SÍNTOMAS COMUNES ENTRE LA DEPRESIÓN Y LOS TRASTORNOS

DE ANSIEDAD”.

MIEDO.MIEDO. APREHENSIÓN.APREHENSIÓN.

ATAQUES DE PÁNICO.ATAQUES DE PÁNICO.DOLOR CRÓNICO.DOLOR CRÓNICO.

TRAST. G. INTESTINALES.TRAST. G. INTESTINALES.PREOCUPACIÓN EXCESIVA.PREOCUPACIÓN EXCESIVA.

AGITACIÓN.AGITACIÓN.DIF. DE CONCENTRACIÓN.DIF. DE CONCENTRACIÓN.

TRAST DEL DORMIR.TRAST DEL DORMIR.

DEPRESIÓN MAYOR.DEPRESIÓN MAYOR. TRAST. DE ANSIEDAD.TRAST. DE ANSIEDAD.

TRAST. DEPRESIVOS.TRAST. DEPRESIVOS.ANHEDONIA.ANHEDONIA.ALT. PONDERALES.ALT. PONDERALES.PÉRDIDA DELPÉRDIDA DELINTERÉS.INTERÉS.

HIPERVIGILANCIA.HIPERVIGILANCIA.AGORAFOBIA.AGORAFOBIA.RITUALES RITUALES COMPULSIVOSCOMPULSIVOS..

KELLER MB. J. Clin. Psyq. 1995.KELLER MB. J. Clin. Psyq. 1995.

NorepinefrinaNorepinefrina SerotoninaSerotonina

DopaminaDopamina

Energía Energía InterésInterés

ImpulsoImpulso

Empuje/Empuje/Capacidad de gozo Capacidad de gozo

MotivaciónMotivación

SexoSexoApetitoApetito

AgresiónAgresión

AnsiedadAnsiedadIrritabilidadIrritabilidad

Estado de ánimo, Estado de ánimo, emoción,emoción,

función cognoscitivafunción cognoscitiva

Papel fisiológico y conductual de NE, 5-HT y DA

PRESENTACION

Menor presencia de síntomas psíquicos como la tristeza y mayor presencia de síntomas corporales.

La tristeza y el bajo estado de ánimo pueden manifestarse en el anciano como apatía y retracción y pueden ser predominantes quejas somáticas diversas .

A veces estos síntomas corporales constituyen verdaderos cuadros hipocondríacos con temores y preocupaciones excesivas.

Algunos síntomas propios de la depresión pueden ser muy llamativos en el anciano como la pérdida de peso por falta de apetito, el insomnio o la aparición de ideas delirantes y en los cuadros graves verdaderos cuadros psicóticos.

PRESENTACION

• Los ancianos consumen en ocasiones fármacos para tratar sus enfermedades pero que pueden inducir la aparición de depresión días o semanas después de su uso.

• Entre estos están medicamentos como corticoides, antiparkinsonianos, algunos antihipertensivos, etc.

• En la depresión grave del anciano es más frecuente el suicidio que en los jóvenes.

• En ocasiones la depresión se presenta como deterioro cognitivo, es decir como un menor rendimiento intelectual con quejas de pérdida de memoria que obliga a los clínicos a diferenciar estas depresiones de una verdadera demencia.

Depresión y enfermedades médicas• Los rangos de depresión en las enfermedades médicas

se asocian con:– Tipo de le enfermedad comórbida.– Número de enf. comórbidas– Enfermedad aguda

• En un estudio de pacientes ancianos (>66 años) el número de enf. comórbidas se correlacinó con aumento en el riesgo de suicidio…– 3 Enf. Comórbidas…3-veces incremento en riesgo suicida– 5 Enf. Comórbidas…5-veces incremento en riesgo suicida

Depresión empeora curso de condiciones médicas

Población Morbilidad aumentada Mortalidad aumentada

Post IM + +Cardiopatía crónica + +Asilados +Post- ACV +También afecta el curso del cáncer, diabetes, sida entre otros.

1.-Frasure-Smith N, et. al JAMA 1993;270:1819-1825.2.-Penninx BW, et al Arch Gen Psychiatry 2001;58:221-227.3.-Jiang W, et al Arch Int Med 2001;161:1849-1856.4.-Vaccarino V, et al J Am Coll Cardiol. 2001;38:199-205.

5.-Rovner BW, et al JAMA 1991;265:993-996.6.-Pohjasvaara T, et al Eur J Neurol.2001;8:315-319.7.-Pettito JM, Evans DL Depress Anxiety 1998;8(suppl):80-84.

Mortalidad y suicidio• El riesgo de suicidio se incrementa en forma considerable en

aquellas personas que presentan síntomas depresivos importantes o un franco episodio depresivo mayor.

• Es preciso considerar otros factores, entre otros, la existencia de pareja, el estado general de salud y la red de apoyo social.

• Los pacientes geriátricos con historia de intentos de suicidio previos consultan con frecuencia a servicios de psiquiatría por presentar depresión de larga evolución.

• Además, un estudio informa que el 60% de los ancianos que se suicidaron estaban deprimidos, y sólo el 25% de los mismos recibía tratamiento antidepresivo para el momento que consumaron el suicidio.

Fisiopatología: teorías biológicas

Cambios estructurales:• Mayor incidencia de lesiones en lóbulo frontal izquierdo• Lesiones en parches a nivel de substancia blanca• Hiperintensidades periventriculares• Atrofia córtico-subcortical• Cambios en ganglios basales, putamen y núcleo caudado• Microangiopatía isquémica

Fisiopatología: teorías biológicas

Alteraciones genéticas:• Resultados variables y díficiles de reproducir• Depresión en primer grado: aumenta riesgo 1.5 - 3 veces• Historia familiar de recurrencias o remisión parcial

Desincronización del Ritmo Circadiano

Fisiopatología: teorías biológicas

Cambios en neurorregulación: Afección en función monoaminérgica a nivel del SNC Niveles bajos de norepinefrina y serotonina ? Alteración en número y afinidad de receptores ? Afección a nivel del postreceptor o subcelular?

Alteraciones Endócrinas: Elevación crónica de cortisol: daño al hipocampo

Actividad cerebral y depresión

SPECT de actividad cerebral en paciente deprimido

Bremner JD, et al. Bremner JD, et al. Am J PsychiatryAm J Psychiatry. 2000;157(1):115-. 2000;157(1):115-118.118.

Atrofia del hipocampo en la depresiónAtrofia del hipocampo en la depresión

NormalNormal DepresiónDepresión

ATROFIA CEREBRAL EN LA DEPRESIÓNATROFIA CEREBRAL EN LA DEPRESIÓN

–– –– –– –– ––3,000 –3,000 –00

6,000 –6,000 –

5,500 –5,500 –

5,000 –5,000 –

4,500 –4,500 –

4,000 –4,000 –

3,500 –3,500 –

*Relación inversa entre el volumen del hipocampo *Relación inversa entre el volumen del hipocampo y el lapso sin tratamiento para la depresión.y el lapso sin tratamiento para la depresión.

Sheline YI, et al. Sheline YI, et al. Am J PsychiatryAm J Psychiatry. 2003;160(8):1516-1518.. 2003;160(8):1516-1518.

3838 mujeres ambulatorias con depresión recurrente en remisiónmujeres ambulatorias con depresión recurrente en remisión

1,0001,000 2,0002,000 3,0003,000 4,0004,000

Días con depresión sin tratamientoDías con depresión sin tratamiento

Volu

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RR22=.28=.28**p=.0006p=.0006 n=38n=38

CORRELACIÓN ENTRE EL VOLUMEN DEL HIPOCAMPO Y EL CORRELACIÓN ENTRE EL VOLUMEN DEL HIPOCAMPO Y EL TIEMPO CON DEPRESIÓN SIN TRATAMIENTO*TIEMPO CON DEPRESIÓN SIN TRATAMIENTO*

Tratamiento

Medidas Generales • Variables ambientales. Se debe tener en cuenta el lugar

donde el paciente vive y se desenvuelve, con quienes se relaciona y constituyen su red de apoyo social.

Autonomía del paciente. ¿Es el paciente capaz de cuidar de sí mismo, de encargarse de su tratamiento? O tal vez debemos considerar la ayuda especial de familiares o amigos, y de no lograrlo, evaluar la hospitalización del paciente como medida de protección y medio de asegurar el cumplimiento de las indicaciones.

Medidas Generales• Factores económicos. Debemos estar seguros de que el

paciente o su familia tienen los recursos para cumplir con las indicaciones que estamos dando. Si no es así tendremos que reconsiderar nuestras opciones.

• Enfermedades somáticas concomitantes. La presencia de otras enfermedades hará considerar en forma especial la tolerancia del paciente a nuestros tratamientos tanto por factores orgánicos (ej., disminución de proteínas plasmáticas, falla hepática, falla renal, etc.) como por la interacción con otros fármacos.

Elección de antidepresivos: Tricíclicos:

• Amitriptilina, imipramina, clorimiprmina.• Deben evitarse como tratamiento de primera

línea.• Efectos secundarios: hipotensión ortostática,

efectos anticolinérgicos, retraso en la conducción cardíaca.

ISRS

• Fluoxetina, paroxetina, sertralina, citalopram, escitlopram, fluvoxamina.

• Agentes de primera línea.• Efecto ansiolítico retardado.• Pueden ser activantes al inicio.• Sertralina, citalopram y escitalopram tienen

menos posibilidades de interacción medicamentosa.

IRSN

• Venlafaxina, Duloxetina, Milnacipram, Desvenlafaxina.

• Venlafaxina y duloxetina han demostrado efectividad y seguridad.

• Venlafaxina tiene pocas interacciones medicamentosas.

Otros antidepresivos

Son también seguros en este grupo etáreo:

• Mirtazapina y moclobemida.

• Como en todo tratamiento antidepresivo, este se debe mantener por al menos 6 meses tras la recuperación completa del episodio índice, utilizando siempre la misma dosis que se requirió para obtener la mejoría. En los casos recurrentes se evaluará el tratamiento a permanencia de por vida.

Depresión y disfunción ejecutiva

Trastornos en la ejecución sin trastorno de memoria, predicen:

• Respuesta retardada a antidepresivos.• Mayor riesgo de recaída y recurrencia,

además de fluctuación sintomática luego de la respuesta.

Kalayam, et al 1992Alexopoulos et al 2003

Medicación Ansiolítica e Hipnótica • Se recomienda evitar las benzodiazepinas, por los

riesgos de reacciones paradójicas y por su impacto mermando funciones cognitivas.

• En las fases iniciales podrían administrarse benzodiacepinas de vida media intermedia o corta para facilitar la inducción del sueño nocturno o evitar la intranquilidad diurna.

• Se puede optar por la buspirona en dosis de 10-30 mg/día y como hipnóticos se usan con éxito antihistamínicos, hidrato de cloral o antidepresivos como la mirtazapina en dosis de 15 a 30 mg por la noche.

Uso de Antipsicóticos

• En los casos de depresión con síntomas psicóticos se recomienda utilizar fármacos con poco efecto anticolinérgico, especialmente haloperidol, en dosis de 2 a 5 mg/día, o, si se quiere disminuir el riesgo de síntomas extrapiramidales, se puede indicar risperidona en dosis de 1-3 mg/día.

Uso de Antipsicóticos

• Precaución: FDA (6/16/2008)advierte de un riesgo aumentado de mortalidad en pacientes tratados por psicosis relacionada a demencia con el uso de antipsicóticos convencionales y atípicos.

• No hay evidencia de diferente riesgo entre clases o medicamentos ni para severidad de la demencia.

• Rango 3.5% medicamento vs 2.3% placebo.

Psicoterapia

• Debe ser consideradas en el manejo de duelos, aceptación de los cambios de roles que esta etapa trae consigo, y en el manejo de la desesperanza como elemento perpetuador de los cuadros depresivos del anciano.

• La consideración del sistema en que el paciente se desenvuelve, habitualmente la familia, debe siempre tenerse en cuenta, ya que el funcionamiento sistémico puede estar íntimamente relacionado con el funcionamiento y roles del sujeto.

Pronóstico

• Es generalmente bueno en la población de adultos mayores diagnosticados que reciben un tratamiento apropiado.

• Tasas de recurrencia de 50-90% a los 2 a 3 años.• Edad: guarda una asociación importante con cambios

vasculares cerebrales que, en general, ensombrecen el pronóstico.

• Características del episodio depresivo: síntomas psicóticos como ideación delirante; ansiedad, desesperanza y deterioro cognoscitivo se asocian a un pronóstico menos favorable a corto plazo.

• Factores psicosociales: economía, soledad, salud general.

Recaída o cronicidad en depresión geriátrica

• Factores psicosociales: -cambio de roles, duelo, dependencia,

conflictos interpersonales.• Deterioro progresivo de recursos económicos y

sociales.• Trastornos crónicos del sueño.• Enfermedad cerebrovascular.• Trastornos neurodegenerativos.• Acceso limitado a tratamiento adecuado.

Recomendaciones• Alcanzar la remisión, no solo respuesta.• Si hay respuesta parcial a las 6 semanas, existe una

buena posibilidad de respuesta completa a la semana 12, mantener el curso.

• Si hay respuesta parcial a la semana 12, a pesar de una dosis adecuada: cambie de medicamento.

• El cambio de antidepresivos es tan efectivo como la combinación (50%) pero se asocia a menores efectos secundarios y costo.

• Mantener la dosis.

Reynolds, Ch F III, MD;NEJM 2006;354:1130-1138

Recomendaciones• La coexistencia de síntomas de ansiedad implica un

riesgo de respuesta más lenta e incompleta y de recurrencia.

• No hay evidencia para el tratamiento óptimo de la comorbilidad en ancianos. Prestar atención a los síntomas residuales de ansiedad e insomnio.

• La coexistencia de enfermedades médicas limita la respuesta antidepresiva.

Reynolds, Ch F III, MD;NEJM 2006;354:1130-1138

Conclusión• El pronóstico a largo plazo de la depresión y ansiedad en

población geriátrica es favorable cuando se realiza un diagnóstico preciso y un manejo integral, considerando factores biológicos y psicosociales, durante un período de tiempo adecuado.

• Sin duda, se alcanzan mejores resultados cuando el paciente tiene un empleo, vive en comunidad con otros familiares, goza de un adecuado apoyo social, durante el último año se ha presentado pocos estresores vitales o cambios importantes, no existe otra condición médica incapacitante asociada y se realiza un cuidadoso seguimiento.

SOMOS EL REFLEJO DE TU SOMOS EL REFLEJO DE TU FUTUROFUTURO

GRACIAS POR GRACIAS POR SU ATENCIONSU ATENCION

omarkawas@att.nomarkawas@att.netetmxmx

INTRODUCCION

• Las causas de esta situación hay que buscarlas, por una parte, en el propio deterioro o sufrimiento orgánico del cerebro, pero, en muchas ocasiones, las alteraciones psíquicas y más concretamente las depresiones, se asocian al estrés que experimenta este grupo de población, tanto a nivel económico, como social y psicológico.

INTRODUCCION

• De todos los trastornos psíquicos del anciano, el más frecuente es la depresión que se puede definir como un estado de ánimo triste, decaído la mayor parte del día, con notable disminución de la sensación de placer o de interés

en todas, o casi todas las actividades cotidianas.

INTRODUCCION

• Es importante recordar que las depresiones del anciano correctamente tratadas evolucionan favorablemente, especialmente en sus formas más simples; por el contrario, en ausencia de un adecuado diagnóstico y tratamiento, puede complicarse con trastornos somáticos, sobre todo de tipo metabólico o cardiovascular, con el consiguiente riesgo vital para el paciente.

SINTOMAS El concepto de depresión no es extraño por su difusión

fuera de la practica médica. Sin embargo es necesario puntualizar que los síntomas

depresivos pueden formar una variada constelación de manifestaciones que incluyen síntomas psíquicos y corporales.

Entre los primeros se encuentran síntomas afectivos consistentes en una alteración del humor entendido como alteración del estado de ánimo. Es el ánimo depresivo o tristeza vital.

Otros síntomas de esta esfera afectan a la pérdida de interés por las cosas así como a la capacidad para disfrutar.

Constituyen el núcleo central de la depresión y se acompañan de una disminución de la vitalidad con alteración de la actividad laboral y social del individuo.

SINTOMAS

En esta esfera pueden existir otros síntomas como ideas de culpa, autorreproches, pesimismo, desesperanza, dificultad para concentrarse, ideas de suicidio...

Sin embargo en la depresión existen síntomas corporales o somáticos siendo los más frecuentes las alteraciones del sueño con insomnio y menos veces hipersomnia; pérdida de peso con falta de apetito; cansancio o falta de energía.

Pueden existir otras muchas quejas somáticas: gastrointestinales, vértigo, dolor, cefalea, etc. que en ocasiones son predominantes en la depresión del anciano.

PECULIARIDADES SINTOMATICAS

Los ancianos con mucha frecuencia padecen enfermedades en las que la depresión puede ser un síntoma más de dicha enfermedad.

En este caso la depresión en sí no es la enfermedad principal sino un síntoma acompañante.

Son las llamadas depresiones somatógenas que complican procesos como la enfermedad de Parkinson, el accidente cerebrovascular, enfermedades del Tiroides como el Hipertiroidismo o el Hipotiroidismo, trastornos del metabolismo o algunos tipos de cáncer.

PECULIARIDADES SINTOMATICAS

El problema para entender estas dos situaciones se complica aún más si tenemos en cuenta que cuando se han seguido en el tiempo a los pacientes que han desarrollado una depresión en la vejez manifestada con peor rendimiento cognitivo han desarrollado con mas frecuencia una Demencia.

A la depresión que por sus quejas de memoria se confundía con una Demencia sin que esta existiese, se la llamó clásicamente pseudodemencia por ser una falsa demencia.

Afortunadamente disponemos de algunos aspectos diferenciales entre los dos trastornos a la hora de preguntar al paciente y a la familia para diferenciarlos.

Curso Clínico

El curso clínico del trastorno depresivo mayor por definición se considera recurrente, de tal suerte que independiente de la edad, la depresión se caracteriza por recaídas, remisiones y recurrencias.

Las investigaciones muestran probable la remisión completa de síntomas depresivos en este grupo de pacientes y es frecuente observar algunos síntomas residuales, a pesar de la mejoría evidente del cuadro global.

De la misma forma, se ha informado que los episodios depresivos de inicio tardío presentan un mayor índice no sólo de recaída sino también de recurrencia.

No obstante, otros autores puntualizan que el curso de un episodio depresivo mayor en pacientes geriátricos es muy similar al que sigue en edades más temprana.

Curso Clínico

• Mas es necesario tener presente que este curso puede estar asociado, con frecuencia a otras enfermedades médicas incluyendo la demencia.

• La duración de un episodio depresivo mayor es muy variable, en todos los grupos de edades.

• Los pacientes con episodio depresivo de más larga evolución presentan menor remisión de síntomas durante el seguimiento y mayor tendencia a las recaídas.

• La depresión en pacientes geriátricos tiene implicaciones en el curso de otras enfermedades.

• La depresión de inicio tardío puede ser predictor de otros trastornos orgánicos; por ejemplo, en un grupo de pacientes un episodio depresivo puede ser la primera manifestación clínica evidente de un cuadro de demencia.

Pronóstico

• El pronóstico de un episodio depresivo mayor en pacientes adultos mayores guarda relación con factores constitucionales y ambientales que varían de un estudio a otro.

• El diagnóstico de un episodio depresivo mayor es más confiable, y por ende el tratamiento, en aquellos pacientes atendidos en personal con experiencia en centros especializados que en adultos mayores manejados en centros de atención primaria.

• Sin duda, el pronóstico de la depresión es generalmente bueno en la población de adultos mayores diagnosticados que reciben un tratamiento apropiado.

Pronóstico• La edad en que se presenta del primer episodio depresivo

puede ser un predictor importante de pronóstico, lo mismo que la edad del adulto mayor para el episodio depresivo actual.

• Existen datos dispares. • En algunos estudios se ha observado que los pacientes

adultos mayores presentan un pronóstico más favorable que los pacientes adultos jóvenes.

• Otros concluyen que la edad avanzada se asocia con síntomas depresivos persistentes.

• En tanto que otros investigadores muestran que el inicio temprano o tardío de la depresión no guarda relación con el pronóstico.

• No obstante, las evidencias más recientes señalan que la depresión de inicio tardío guarda una asociación importante con cambios vasculares cerebrales que, en general, ensombrecen el pronóstico de la depresión geriátrica.

Pronóstico

• Algunos datos sugieren que las características del episodio depresivo pueden predecir la evolución.

• Se ha observado en adultos jóvenes que la presencia de síntomas psicóticos como ideación delirante se asocia a un pronóstico menos favorable a corto plazo.

• Igualmente, el pronóstico es peor en aquellos cuadros caracterizados por la presencia agitación motora.

• En general, se considera que los adultos mayores deprimidos con síntomas psicóticos, por definición presentan un episodio más severo, tienen historia de un mayor número de episodios depresivos previos que los pacientes con depresión sin psicosis.

Pronóstico• Además, estos pacientes con síntomas psicóticos presentan

una respuesta más lenta a las intervenciones farmacológicas y muestran un riesgo mayor de recaída o recurrencia.

• De la misma forma, en pacientes geriátricos se ha sugerido que la presencia de síntomas ansiosos importantes asociados al episodio depresivo se relaciona con un pronóstico menos favorable, debido a la menor respuesta a algunos antidepresivos.

• Asimismo, se ha documentado que los pacientes con marcada desesperanza muestran un pronóstico menos favorable.

• Este grupo de paciente es más dado a abandonar tratamiento.

• Del mismo modo, se ha informado que el deterioro cognoscitivo asociado con un episodio depresivo se considera habitualmente como un indicador de mal pronóstico en adultos mayores.

Pronóstico

• El episodio depresivo que se acompaña de importante

deterioro cognoscitivo, como compromiso importante de la memoria, explicado por una variedad de cambios fisiológicos, puede ser el pródromo de una demencia y generalmente indica un pronóstico desfavorable.

• A su vez, los episodios depresivos en pacientes con diagnóstico de demencia afectan en forma negativa el curso de esta última.

• Los pacientes con demencia tipo Alzheimer con depresión mayor asociada muestran mayores limitaciones en su funcionamiento global, en sus actividades de la vida cotidiana.

Pronóstico

• Igualmente, el número de episodios depresivos previos y la duración del episodio actual pueden ser indicadores de pronóstico en adultos mayores.

• Se ha observado que a mayor duración del episodio depresivo al momento del diagnóstico y mayor número de episodios previos el pronóstico es menos favorable.

Enfermedades médicas asociadas

• La depresión en pacientes geriátricos se acompaña de una alta morbilidad, con un incremento notable en la utilización de servicios médicos por parte del paciente.

• Por ejemplo, se ha observado que los predictores más importantes de altos costos de servicios médicos son el vivir solo y la depresión.

• Además, los estudios muestran que la discapacidad, producto de enfermedades médicas, puede estar asociada con el inicio y la persistencia de un trastorno depresivo en pacientes geriátricos.

Enfermedades médicas asociadas• Asimismo, las investigaciones muestran que el curso de la

depresión es más desfavorable en aquellos pacientes que presentan depresión secundaria a otra patología médica.

• De la misma forma, se ha observado que la comorbilidad física se asocia a un mayor número de recaídas en pacientes con historia de trastorno depresivo.

• Finalmente, es evidente que el deterioro en el estado de salud se relaciona con persistencia de síntomas depresivos y la mejoría en la condición de salud general favorece la remisión de los síntomas depresivos, en la mayoría de los casos.

Factores psicosociales

• Los factores psicosociales interactúan con los predisponentes biológicos para el inicio, el curso y el pronóstico de un trastorno mental.

• Sin duda, un número importante de elementos psicosociales afecta el pronóstico de la depresión en adultos mayores.

• La existencia de un estresor psicosocial, como condición previa o desencadenante del episodio actual, siempre ha sido asociada a un mejor pronóstico una vez se hace frente al mismo.

• La condición económica es un predictor importante de resultados en pacientes con depresión; en todas las edades se ha observado el bajo nivel socioeconómico se asocia a un pobre pronóstico.

Factores psicosociales

• Sin duda, tanto en ancianos como en personas más jóvenes el apoyo emocional es importante para hacer frente a los estresores de la vida cotidiana; la existencia de un grupo de apoyo familiar y social modifica el curso y el pronóstico de un episodio depresivo, al facilitar la remisión o persistencia de los síntomas.

• Algunas investigaciones muestran que en pacientes geriátricos una deficiente red de apoyo social es predictora de síntomas depresivos.

• Los factores socioculturales son un elemento capital.• Varios estudios muestran que en algunos grupos raciales los

ancianos que mantienen un contacto cercano y frecuente con familiares presentan un menor número de síntomas depresivos.

Factores psicosociales• De la misma forma, es importante considerar las

características de personalidad, éstas pueden ser un factor determinante del pronóstico de la depresión a corto y a largo plazo.

• Además, las observaciones clínicas señalan que algunos factores interpersonales, la forma como se relaciona el individuo con otras personas de su entrono, juegan un papel capital en el curso de la depresión.

• Finalmente, algunos de los trastornos de personalidad en pacientes geriátricos pueden estar asociados con deterioro en el funcionamiento y discapacidad después de la remisión de un episodio depresivo, o sea, las características de personalidad deben considerarse en el plan terapéutico.

• A su vez, la presencia de otros factores psicosociales relevantes interfiere en forma negativa la remisión del cuadro depresivo y adicionalmente favorece las recurrencias, tales factores incluyen el abandono, soledad y la pérdida reciente de seres queridos.

Mortalidad

• La depresión en geriatría ha sido asociada con una elevada mortalidad, es decir, incrementa de manera ostensible por varios factores el riesgo de morir, aún después de controlar las muertes por suicidio; esto no se explica satisfactoriamente por el alto porcentaje de enfermedades físicas entre los pacientes ancianos.

• Los ancianos deprimidos tienen estancias hospitalarias más prolongadas y se adhieren con mayor dificultad a los procedimientos diagnósticos y terapéuticos.

• Por ejemplo, la presencia de depresión en pacientes con enfermedad coronaria, insuficiencia cardíaca o infarto del miocardio se asocia a una mayor morbimortalidad.

• Sin considerar la edad, los trastornos mentales son un factor de riesgo para la consumación del suicidio.

Medidas Generales

• Necesidad de hospitalizar. • En casos en que la severidad del cuadro así lo requiera, por

ideación suicida franca o necesidad de cuidados de enfermería, se debe indicar la hospitalización.

• También se debe efectuar cuando tenemos dudas de que el paciente por razones de poca autonomía o escasa red de apoyo pueda cumplir las indicaciones.

Antidepresivos tricíclicos

• En Chile sólo están disponibles la imipramina, la amitriptilina y la clomipramina, los cuales tiene una excelente acción antidepresiva, pero debido a sus importantes efectos anticolinérgicos no son recomendable como primera opción, ya que se arriesgan hipotensión, retención urinaria, constipación y arritmias.

• En los casos en que se deben utilizar, pueden bastar dosis de 75 a 150 mg/día, dosis que se debe alcanzar con aumentos sucesivos de 25-50 mg cada 3 ó 4 días para asegurar su tolerancia.

Inhibidores de recaptura de serotonina

• Se han convertido en la primera opción debido a su fácil posología, generalmente una toma diaria, y a su perfil de efectos colaterales relativamente benignos.

• En Chile disponemos de fluoxetina, sertralina, paroxetina, citalopram y fluvoxamina.

• Para fluoxetina, paroxetina y citalopram la dosis útil suele ser de 20 mg/día, aunque se sugiere comenzar con la mitad de esa dosis y subir al cabo de unos días.

• En el caso de sertralina y fluvoxamina la dosis útil habitual es 50 y 100 mg/día respectivamente.

• Debido a la larga vida media de la fluoxetina (hasta 7 días con sus metabolitos activos) se tiende a preferir cualquiera de los otros cuando existe una mejor disponibilidad económica, aunque son comparables en efecto antidepresivo

Terapia Electroconvulsiva

• Este es el tratamiento de elección de los cuadros depresivos con síntomas psicóticos, particularmente en sujetos incapaces de tolerar mezclas de antidepresivos y antipsicóticos o en quienes por cuya gravedad no se pueda esperar la latencia habitual en el inicio del efecto antidepresivo de las psicofármacos.