CASUS

Depressie bij een Turkse man met familieproblemen

Ria Borra

De Cultural Formulation of Diagnosis in de DSM-IV is

een werkmodel voor het analyseren van de complexe

interculturele processen bij patienten vooral uit etnische

minderheidsgroepen. Toch wordt deze Cultural Formu-

lation in de GGZ nauwelijks toegepast. Verstopt in de

bijlagen van de DSM, wordt deze door weinigen gelezen.

Dat is jammer, want -zoals elders uitvoeriger uiteenge-

zet1- is het een handzame techniek om patienten te

beschrijven in hun sociale en culturele context. Dat wil

ik hier illustreren aan de hand van een casus.2

In mijn spreekkamer zit voor mij Kemal C., een

Turkse man van ongeveer veertig jaar. Hij is groot, op

het eerste gezicht lijkt hij een sterke man. Bij nadere

observatie ziet hij er neerslachtig uit, zijn gezicht staat

somber en tijdens de gesprekken klaart zijn gezicht niet

op. Als hij loopt, sloft hij; als hij zit, kan hij moeilijk

opstaan. Kemal heeft rugproblemen. Uitgaande van de

DSM-IV voldoet hij aan de criteria van een depressieve

stoornis. Slapen doet hij vrijwel niet en ’s nachts loopt hij

veel door het huis. Trek in eten heeft hij niet. Hij is moe

en futloos, heeft nergens zin in, ook niet in het leven.

Kemal verzekert mij, dat hij als moslim zichzelf nooit iets

zou aandoen. Twee jaar geleden meldde Kemal zich voor

de tweede keer bij de afdeling Sociale Psychiatrie van de

RIAGG waar ik werk. De eerste keer, vijf jaar daarvoor,

meldde hij zich met verschillende lichamelijke problemen

zoals astma- tische klachten, maag- en hoofdpijn, slaap-

problemen, irritatie, afwezigheid en vergeetachtigheid.

De behandelaar stelde indertijd een depressieve stoornis

vast. Daarvoor is hij langdurig bij een collega in

behandeling geweest. Ook deze tweede keer is hij verwe-

zen door de huisarts met merendeels dezelfde klachten.

Ik ken Kemal al langer. In de periode dat hij werd

behandeld door mijn collega, was zijn vrouw Sevnur bij

mij in behandeling eveneens in verband met een depres-

sieve stoornis. In die behandelperiode heb ik hen af en toe

samen gezien. Kemal had zich indertijd als eerste aange-

meld toen hij na een bedrijfsongeval angstig en somber

was geworden. Ondanks medicatie verbeterde zijn toe-

stand niet. Kemal kon of wilde niet praten, waardoor zijn

therapeut niet goed begreep wat er aan de hand was.

Deze stuurde hem ten einde raad op vakantie naar Tur-

kije. Bij zijn terugkeer was Kemal nog steeds niet opge-

knapt. Kort daarna werd ook Sevnur bij de RIAGG

aangemeld. Zij kwam samen met een oom, de broer van

haar vader. Kemal wist hiervan. In eerste instantie kwam

Sevnur zeer verlegen over, zij zei niets. Haar oom deed

het woord. Deze vertelde dat het echtpaar problemen had

en dat hij al veel pogingen ondernomen had om te bemid-

delen, maar zonder succes. De ruzies liepen daarna vol-

ledig uit de hand. Een scheiding was echter niet mogelijk.

Kemal en Sevnur zijn neef en nicht. Een scheiding zou tot

een diepe breuk in de familie leiden. Met een dergelijk

huwelijk kan de eer van veel familieleden gemoeid zijn.

Tijdens vervolggesprekken met een vrouwelijke tolk

bleek dat Sevnur helemaal niet zo verlegen was. Haar

depressieve klachten bleken net als die van Kemal zeer

hardnekkig te zijn. Er was sprake van een ‘depressief

systeem’.

Ria Borra (*)Ria Borra is psychotherapeut en verbonden aan de afdelingSociale Psychiatrie van de RIAGG Rijnmond Noord West(Ria.Borra@riagg-rnw.nl)

1 Zie daarvoor R Borra ea (2002) Cultuur, classificatie en diagnose.Cultuurintensief werken met de DSM-IV. Houten: Bohn StafleuVan Loghum.2 Deze casus is een bewerking van een hoofdstuk uit Borra ea(2002), zie noot 1. De casus is zo gepresenteerd dat de anonimiteitvan de betrokkenen gewaarborgd is.

Psychopraxis (2003) 05:4–8

DOI 10.1007/BF03072049

13

Achtergrond

Toen Kemal uiteindelijk bij mij in behandeling kwam,

heb ik zijn levensverhaal nagevraagd. Hij is geboren en

opgegroeid in een klein dorpje in midden-Turkije. Tot

zijn achttiende jaar was hij schaapherder. Hij had van

kind af aan met zijn kudde en honden door de bergen

getrokken. In zijn jeugd had hij daardoor weinig contact

met andere mensen. Hij was daar heel eenzaam en soms

ook erg angstig geweest. Deze jeugdjaren maakten hem

tot een erg gevoelig mens. Hij begreep de mensen vaak

niet. Hij was teleurgesteld in mensen in het algemeen en

in zijn familie in het bijzonder. Dingen die gezegd waren

in het verleden, kon hij niet vergeten.

Kemal trouwde toen hij 23 jaar was met zijn nicht die

in Nederland woonde en hij migreerde daarop naar hier.

Toen Sevnur mij indertijd langzaam in vertrouwen nam,

werd duidelijk wat er in de familie aan de hand was. De

problemen waren al lang geleden begonnen. Zoals vaak

in Turkse families was hun huwelijk door de bemoeienis

van de familie tot stand gekomen.3De vader van Kemal

en die van Sevnur waren broers. Hun hele familie

woonde in hetzelfde dorp. De ouders van Kemal woon-

den in Turkije en hadden veel zonen; die van Sevnur

verbleven al geruime tijd in Nederland en hadden doch-

ters. Deze dochters waren voor de familie in Turkije

aantrekkelijke huwelijkspartners.

Het eerste huwelijk tussen de kinderen van de twee

broers was dat van Kemal en Sevnur. Het ging goed

tussen beide echtelieden tot de vader van Kemal over-

leed. Op zijn sterfbed beloofde hij zijn vader, zoals een

Turkse zoon betaamt, dat hij voor zijn jongere broers en

zusters zou zorgen en een goed huwelijk voor hen zou

sluiten. Als logisch gevolg daarvan probeerde hij een

broer aan een zus van zijn vrouw te koppelen. Zijn

oom, de vader van Sevnur, wees zijn voorstel af. De zus

van Sevnur woonde al geruime tijd in Nederland en had

moderne ideeen. Ze wilde zelf haar partner kiezen en haar

vader legde zich daarbij neer. Kemal ervoer deze afwij-

zing als een geweldig gezichtverlies voor hemzelf en zijn

broers. Hij kon hier niet mee omgaan en verbood zijn

vrouw haar ouders te bezoeken. Een en ander liep hoog

op. Sevnur was erg gesteld op haar ouders en kon dit

contact niet opgeven.Wel was duidelijk dat zij begreep in

wat voor moeilijke situatie haar man zich bevond. Het

echtpaar raakte kus. Dit is een vorm van boos zijn op

elkaar in Turkse families, waarbij je niet meer met elkaar

spreekt, maar wel met elkaar omgaat omdat dat niet

anders kan.

Beloop

In de eerste behandelperiode kreeg Kemal antidepressiva

en gesprekstherapie voorgeschreven. Hij reageerde niet

bevredigend op de medicatie. Zijn stemming verbeterde

iets, maar vooral de slapeloze nachten bleven. Kemal

nam zijn hulpverlener niet in vertrouwen. Zijn beperkte

kennis van het Nederlands bemoeilijkte de communicatie

erg. Een tolk werd niet ingeschakeld. Inmiddels had de

vrouw van Kemal mij in haar behandeling op de hoogte

gebracht van wat er zich in de familie had afgespeeld. Het

liep hoog op tussen het paar. Sevnur mocht haar ouders

niet meer bezoeken. Kemal dreigde met scheiding en

daardoor raakte Sevnur erg in paniek. Ze wilde niet

scheiden en werd suıcidaal. Aan het eind van de eerste

behandelperiode was uiteindelijk de ‘oplossing’ dat Sev-

nur stiekem haar familie bezocht en Kemal dit gedoogde.

Met haar is de behandeling op een positieve manier afge-

sloten en de medicatie werd stopgezet. Er waren nog

steeds klachten, maar veel minder dan aanvankelijk het

geval was. Het praten over de problemen had ze als zeer

prettig ervaren. Ook de behandeling van Kemal werd

toen stopgezet, evenals de medicatie.

Twee jaar geleden kwam Kemal weer in behandeling.

Hij wilde opnieuwmedicijnen, want die maakten volgens

hem de innerlijke onrust minder. Er werd een lage dosis

Remeron (mirtazapine) voorgeschreven, waar hij tevre-

den over was. Hij had nog steeds slaapproblemen, maar

minder dan voorheen. Hij maakte met dit medicijn ook

een meer ontspannen indruk. Toen ik opnieuw contact

kreeg met Kemal was Sevnur op de achtergrond steeds

aanwezig.

Culturele verklaringen

Ik ben van mening dat de oorzaak van de problemen in

dit gezin het mislukken van het onderhandelingsproces in

de familie was. Omdat Kemal het te pijnlijk vond om dit

op een open en directe manier te bespreken, heb ik op

verschillende manieren, onder andere via metaforen ont-

leend aan de natuur, geprobeerd hem inzicht in de moei-

lijkheidsgraad van dit soort processen te geven en zijn

onderhandelingsvaardigheden te vergroten. Hij wilde

een breuk met zijn familie, maar dat was in feite niet

mogelijk. Hij begreep de uitspraak ‘een familie is net als

een lichaam met verschillende delen, je kunt niet zomaar

een deel van dat lichaam afsnijden’, maar vond aan de

andere kant dat dat moest kunnen. Dit innerlijke conflict

hield de depressie in stand. Bij herhaling gaf hij aan de

gesprekken als prettig en steunend te ervaren. In het

hiernavolgende zal ik de problematiek van Kemal en

3 Yerden I (1995) Trouwen op z’n Turks. Huwelijksprocedures bijTurkse jongeren in Nederland en hun strijd om meer inspraak.Utrecht: Uitgeverij Jan van Arkel

Psychopraxis (2003) 05:4–8 5

13

Sevnur belichten vanuit het stramien van de Cultural

Formulation.

Culturele referentiegroep(en)

Veel problemen waar Turkse patienten mee worstelen

worden duidelijker als ze bekeken worden in de context

van de Turkse extended family (‘uitgebreide familie’) en

de loyaliteiten die daarin spelen. In de problemen die

Kemal beschrijft, spelen zijn familie en de relatie met

zijn vrouw, die ook deel uitmaakt van die familie, een

centrale rol. In de Turkse cultuur en gemeenschap is de

‘extended family’ een opvallend fenomeen. Meestal zijn

de familiebanden zeer sterk, ook over de grenzen heen.

Juist daardoor heeft het mislukken van onderhandelin-

gen, zoals bij een huwelijk, zo’n grote invloed op de

familieleden. Waarden als trouw aan de familie, respect

voor ouderen, gastvrijheid en wederzijdse (financiele)

steun wegen zwaar. Familiebelangen gaan boven indivi-

duele belangen. De bemoeienis van de familie beweegt

zich voortdurend heen en weer van sociale steun naar

sociale controle.4Het sluiten van een huwelijk is een zeer

precaire zaak, waarbij de belangen van veel familieleden,

soms ook overledenen, in het geding zijn. Soms worden

bij geboorte van kinderen door ouders al uitspraken

gedaan over mogelijke huwelijken in de toekomst, en

ook al zijn ouders overleden, beloften in de familie kun-

nen niet zomaar aan de kant geschoven worden.

Een huwelijk in de traditionele Turkse cultuur is een

zakelijke transactie en heeft in eerste instantie niets met

liefde te maken. Een liefdevolle relatie kan wel ontstaan,

maar dat hoeft niet. In autochtone, Nederlandse relaties

is het niet (meer) van elkaar houden een belangrijke

reden om te scheiden, in de traditionele Turkse cultuur

niet. Veel Turkse vrouwen die niet meer van hun man

houden, willen pertinent geen scheiding. Dat kan ook in

het geval wanneer de man andere relaties heeft, soms

zelfs met een ander getrouwd is of wanneer de vrouw

mishandeld wordt. Een scheiding betekent voor de

meeste Turkse vrouwen een groot statusverlies. Het zet

de eer van andere familieleden op het spel. Er is de angst

uitgestoten te worden door de gemeenschap. Het is een

bron van roddels. Dit alles is in hun ogen een grotere straf

dan een slecht huwelijk.

Een huwelijk met een familielid, bijvoorbeeld tussen

neef en nicht, dat door toedoen van alle betrokken

familieleden tot stand is gekomen, is vrijwel niet meer

ongedaan te maken door een scheiding.5Er zijn niet twee

mensen getrouwd: het huwelijk is een bezegeling van de

familiebanden. Een scheiding kan dan aanleiding geven

tot een familievete, waarbij ook bloed moet vloeien. In

het geval van Kemal en Sevnur betrof het een dergelijk

huwelijk. De oom van Sevnur had mij in het eerste

gesprek al duidelijk gemaakt dat een scheiding onmoge-

lijk was gezien de spanningen die dit in de familie zou

veroorzaken. Ook Sevnur wilde ondanks de vele proble-

men met haar echtgenoot beslist geen scheiding. Ze werd

suıcidaal, toen Kemal pogingen deed om een scheiding

door te zetten.

Kemal neemt een geheel eigen positie in ten aanzien

van zijn Turkse cultuur. Hij zit gevangen in zijn eigen

cultuur. Juist door zich ertegen af te zetten, zit hij vast.

Aan de ene kant zondert hij zich af. Hij zoekt vrijwel geen

contact met andere Turken en houdt landgenoten af die

contact met hem zoeken. Kemal laat zich zeer kritisch uit

over het Turks zijn (‘Turken hebben twee gezichten’).

Aan de andere kant is hij zeer loyaal aan zijn eigen

cultuur. Hij kan zich niet onttrekken aan de betekenis-

geving van zijn eigen cultuur en de rol van de familie. Zijn

eer als Turkse man en zoon van zijn vader is gekwetst.

Juist omdat hij zo principieel is, kan hij zich niet onttrek-

ken aan al deze invloeden.

Culturele factoren in de ontwikkeling

Kemal is opgegroeid in een traditioneel gezin in het

binnenland van Turkije. Vergeleken met zijn broers en

zusters is hij het meest geısoleerd opgegroeid. De school

heeft hij slechts met grote onderbrekingen bezocht. Door

zijn huwelijk kwam hij naar Nederland. Hij werd over-

geplant van de groene bergen van Turkije naar het meest

geındustrialiseerde gebied van Nederland, de zwarte

Europoort. Die overgang was voor hem erg groot. Een

allochtone patient die zich in het land van herkomst zijn

moedertaal nooit goed eigen heeft kunnen maken, zal dit

in het migratieland zeker niet kunnen. Voor Kemal is erg

belangrijk dat de ontwikkeling die hij zelf heeft moeten

ontberen, wel ten deel zal vallen aan zijn kinderen.

Gangbare uitingswijze van klachten en lokale

ziektecategorieen

In de meeste Turkse verklaringen is ziekte iets wat

iemand overkomt en waar men zelf geen greep op heeft.

Het ‘kus zijn’, wat heel vaak in Turkse families

4 Thomaes K (1994) Turkse vrouwen aan het woord. Een onderzoeknaar ziekteverklaringen en hulpzoekgedrag met betrekking tot gees-telijke gezondheidszorg bij Turkse vrouwen in Maastricht. Maa-stricht: RIAGG Maastricht; Thomaes K ea (1997) Turkse vrouwenen de kunst van het hulp zoeken. Maandblad geestelijke volksge-zondheid 5: 494-507 5 Yerden I (1995) Zie noot 3

6 Psychopraxis (2003) 05:4–8

13

voorkomt, is te zien als een dynamisch fenomeen, waar-

door gevoelens van boosheid geuit kunnen worden op

een manier die past binnen de regels van de cultuur en

waardoor de familie niet uiteenvalt. Het evenwicht in het

systeem blijft zo in stand en het systeem zelf blijft voort-

bestaan. Partners kunnen kus zijn tegenover elkaar,

ouders tegenover hun kinderen, maar kinderen niet

tegenover hun ouders, omdat dit strijdig is met de regel

van respect voor ouderen. Veel Turkse patienten vinden

het zelf geen probleem om naast de behandeling door een

Nederlandse dokter ook een genezer uit hun eigen

gemeenschap te consulteren; vaak is de familie daarbij

betrokken.

Betekenis en ernst van de symptomen in relatie tot culturele

normen

Het na elkaar en samen ziek zijn van Kemal en Sevnur

geeft aan in welk ernstig dilemma zij verzeild waren

geraakt. Het voortdurend kus zijn tegenover elkaar

maakte hen beiden ziek. Het kus zijn mag niet onderschat

worden. Het kan jarenlang duren tussen partners of tus-

sen familieleden. Het bepaalt wie met elkaar omgaan en

wie niet. Het zorgt voor veel pijn en verdriet in Turkse

families.

Oorzaken en verklaringsmodellen volgens de patient

Kemal geeft heel duidelijk aan dat hij ziek is geworden

door alle familieproblemen. Terugkijkend op zijn leven

stelt hij dat hij, als hij alles tevoren had geweten, nooit dit

huwelijk had gesloten. Toen hij trouwde was hij echter

nog erg jong en onervaren. Het kus zijn en het ziek zijn

was voor Kemal en Sevnur de enige in hun cultuur pas-

sende en aanvaardbare ‘oplossing’ voor het loyaliteits-

conflict tegenover de familie.

Ervaringen met hulp zoeken

Kemal heeft zich nooit uitgesproken over het raadplegen

van alternatieve genezers. Hij heeft wel contact met de

imam, die hij zeer respecteert. Zijn geloof is erg belang-

rijk voor hem en hij ervaart daar veel steun aan. Hij heeft

verder nooit gesproken over bezoeken aan alternatieve

genezers in Turkije. Hij laat zich zeer waarderend uit over

de Nederlandse gezondheidszorg. Het was duidelijk dat

de familie in dit conflict had proberen te bemiddelen en

dat deze Turkse oplossingsstrategieen waren vastgelo-

pen. De oom kwam mee naar de RIAGG en gaf belang-

rijke informatie over de huwelijksproblemen, wat

opmerkelijk was en de ernst van de situatie weergaf. In

Turkse families is het gewoon dat bij dergelijke proble-

men familieleden proberen te bemiddelen. Het is onge-

bruikelijk dat bij een vreemde hulpverlener al zo snel de

huwelijksproblemen op tafel worden gelegd. In de tijd

van de Ramadan worden familiebanden aangehaald

door de wederzijdse bezoeken die worden afgelegd, waar-

bij respect voor de ouderen in de familie op diverse

manieren wordt uitgedrukt. Het is ook de tijd waarin in

harmonie met elkaar moet worden geleefd en ruzies moe-

ten worden bijgelegd.

Sociale stressoren

In het leven van Kemal heeft een aantal belangrijke

stressoren geleid tot zijn ziek zijn en blijven. Daarbij

gaat het om zijn eenzame jeugd, waarin hij geen sociale

vaardigheden had geleerd, de overgang naar Nederland,

het complexe migratieproces, de opdracht van zijn vader

die als een zware last op zijn schouders lag, het gezichts-

verlies door het mislukken van die opdracht, het gevoel

mislukt te zijn, de breuk met zijn eigen familie en zijn

schoonfamilie en het isolement dat daardoor optrad.

Sociale steun

De steun van de familie die in de Turkse gemeenschap zo

belangrijk kan zijn, slaat in het geval van Kemal om in

zijn tegendeel. De familie werd een bron van grote stress.

Kemal ontleende veel steun aan zijn kinderen, van wie hij

veel hield. Zijn oudste dochter deed het goed op school en

was voor hem zeer begripvol.

Culturele elementen in de relatie tussen patient en

hulpverlener

In de loop der jaren is tussen mij als autochtone, Neder-

landse hulpverleenster en dit Turkse gezin een vertrou-

wensband ontstaan. Het contact met Kemal heeft mij

van mijn eigen vooroordeel afgeholpen dat ik als vrouw

geen Turkse mannen in behandeling zou kunnen hebben

in verband met genderverschillen. Het contact ken-

merkte zich door veel wederzijds respect. Zowel Kemal

als ik beseffen dat wij beiden weten wat de oorzaak van

de problemen is. Opvallend blijft dat het voor Kemal

onmogelijk is te spreken over wat er in de familie heeft

plaatsgevonden. Dat heeft hij ook letterlijk zo gezegd: ‘Ik

kan er niet over praten. Het is te moeilijk’. In deze casus is

zijn echtgenote de spreekbuis geweest voor de familie.

Haar lukte het blijkbaar wel om te verwoorden wat er is

Psychopraxis (2003) 05:4–8 7

13

gebeurd en hoe moeilijk het was. Pogingen om dit met

Kemal te bespreken zijn vastgelopen. Wel heeft hij mij in

de loop van de gesprekken over andere zaken in vertrou-

wen genomen. Zo had hij regelmatig punten ‘op de

agenda’ staan, bijvoorbeeld ten aanzien van de kinderen.

Hij gaat ook aan het werk met de adviezen. Naar mijn

mening ziet hij mij als brug naar de Nederlandse cultuur.

Conclusie

In een jarenlange behandeling van een Turks echtpaar

werd duidelijk hoe de problemen die tussen hen werden

uitgevochten te maken hadden met de invloed van gro-

tere systemen, zoals de ‘extended family’ en de Turkse

cultuur. Deze problemen leidden bij beide partners tot

een chronische depressie. Inzicht in de sociale en culturele

oorzaken van een depressie bij een patient of een geheel

patientsysteem, betekent nog niet dat deze gemakkelijk te

verhelpen zijn. Integendeel! Door deze familie heb ik

begrepen, hoe invloedrijk bepaalde perspectieven en

patronen zijn en waarom oplossingen in de zin van per-

spectiefveranderingen niet zo snel voorhanden zijn en

soms zelfs onbespreekbaar. Belangrijk voor hulpverle-

ners is te beseffen dat een echtscheiding een oplossing

kan zijn voor autochtone Nederlandse partners, maar

voor een Turks paar - en zeker voor de vrouw - vaak

meer problemen veroorzaakt dan er al zijn. Het is belang-

rijk bij dergelijke systeemproblematiek dat hulpverleners

bij deze complexe processen hun patienten helpen te

onderhandelen op een cultuureigen wijze.

8 Psychopraxis (2003) 05:4–8

13