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L’Encéphale (2010) Supplément 5, S104–S107

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Dépression : concepts actuelsDepressions: current concepts

E. Corruble

INSERM U 669, Faculté de Médecine Paris-Sud, Service de psychiatrie, CHU de Bicêtre, AP-HP, 78, rue du Général Leclerc, 94230 Le-Kremlin-Bicêtre, France

Résumé Depuis les années 1980, avec la mise à disposition de nouveaux antidépresseurs, dits de deuxième génération, on a assisté à une accélération de développement des connaissances et à une amélioration des pratiques dans le champ des troubles dépressifs. D’une perspective à court terme focalisée sur l’épisode dépressif, on a évolué vers une approche à long terme, conduisant à définir notamment les notions de rechute et de récurrence. On a également affiné progressivement la description des différentes modalités évolutives des épisodes dépressifs sous traitement avec les notions de rémission complète, de rémission partielle, de guérison ou de symptômes résiduels.Ces définitions sont aujourd’hui intégrées dans les pratiques diagnostiques et thérapeutiques. Elles servent également de socle descriptif aux études actuelles qui visent à mieux comprendre la physiopathologie des troubles dépressifs et qui ouvriront certainement de nouveaux progrès thérapeutiques dans ce domaine.L’Encéphale, Paris, 2010.

MOTS CLÉSDépression ; Rechute ; Récurrence ; Rémission ; Guérison ; Symptômes résiduels

KEYWORDSDepression; Relapse; Recurrence; Response; Remission; Recovery; Residual symptoms

Summary Since the eighties, the discovery of second generation antidepressants has led to an improvement of knowledge and practices in the field of major depressive disorders. From a short term perspective focusing on the major depressive episode, a long term approach of major depressive disorders has emerged with definitions of relapses and recurrences. The outcome of major depressive disorders under treatment has also been focused on, with the description of partial or complete remission, recovery or residual symptoms.Nowdays, these definitions are used in daily practice. They are also used as phenotypic descriptions of physiopathologic studies of major depressive disorders, which will certainly enable new therapeutic improvements in this area.L’Encéphale, Paris, 2010.

* Correspondance.E-mail : emmanuelle.corruble@bct.ap-hop-paris.fr (E. Corruble)

Introduction

La découverte de l’électroconvulsivothérapie puis des pre-miers médicaments antidépresseurs (imipraminiques et inhibiteurs de la monoamine oxydase) dans les années 1950

a stimulé les cliniciens dans la description clinique des troubles dépressifs et les chercheurs pour la compréhen-sion étiopathogénique de ces troubles. La compréhension de la dépression a d’abord été axée sur l’épisode dépressif comme un épisode aigu, survenant soit dans un contexte

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« névrotico-réactionnel » ou « exogène », soit dans un contexte plus « endogène » c’est-à-dire biologique [5]. On soignait alors volontiers les épisodes dépressifs les plus sévères par un traitement biologique (électroconvulsivo-thérapie ou médicaments), les autres épisodes par un trai-tement psychothérapique. On interrompait volontiers les traitements biologiques lorsque les symptômes dépressifs diminuaient significativement.

Au cours des années 1980, on a assisté, avec le dévelop-pement et la mise sur le marché de nouveaux antidépres-seurs, dits de deuxième génération, à une accélération du développement des connaissances et à une amélioration des pratiques. Les progrès que ces molécules ont permis de réali-ser en termes de tolérance et de maniabilité ont en effet ouvert de nouvelles perspectives. Ces progrès ont d’ailleurs été associés d’une part, aux progrès de l’épidémiologie mar-qués notamment par l’incapacité à valider le classique modèle opposant dépression « névrotico-réactionnelle » et dépres-sion « endogène » et d’autre part, aux progrès des techniques objectives comme l’imagerie cérébrale et la biologie.

Ainsi, la compréhension des troubles dépressifs a évolué progressivement : d’une perspective à court terme focali-sée sur l’épisode dépressif, on a évolué vers une approche à long terme : on sait en effet que les troubles dépressifs majeurs unipolaires sont pour la plupart d’entre eux des troubles récurrents. Les maladies dépressives sont mainte-nant considérées comme des troubles chroniques aussi inva-lidants que le diabète ou l’hypertension artérielle. On sait ainsi que les troubles dépressifs unipolaires seront classés au 2e rang mondial des pathologies en termes de coût global au cours de la prochaine décennie et au 1er rang en 2030.

Les concepts utilisés aujourd’hui ont été définis prag-matiquement au cours des 30 dernières années par des consensus d’experts basés sur les résultats de quelques études cliniques.

L’épisode dépressif majeur ou caractérisé a fait l’objet d’une définition opérationnelle dans le DSM [2] (Tableau 1).

La définition de la Classification Internationale des Maladies [15] a été progressivement harmonisée avec celle du DSM.

La sévérité d’un épisode dépressif est un concept dont il est difficile de proposer une définition simple [3, 6]. Les classifications internationales ont proposé de décrire des épisodes d’intensité légère, modérée ou sévère en se basant sur deux variables différentes : d’abord le nombre de symptômes présents et ensuite le retentissement fonc-tionnel de ces symptômes, l’intensité augmentant avec le nombre de symptômes dépressifs et/ou avec le retentisse-ment de ces symptômes.

Un épisode dépressif majeur chronique correspond à un épisode dont la durée est supérieure à 2 années [2]. On estime que les épisodes chroniques représentent 10 % à 20 % des épisodes dépressifs majeurs.

Un épisode dépressif majeur ou caractérisé s’intègre dans la plupart des cas dans un trouble dépressif unipo-laire, même si la possibilité d’évolution ultérieure vers un trouble bipolaire de l’humeur doit toujours rester présente à l’esprit du clinicien. Le trouble dépressif unipolaire est défini par l’existence d’un ou plusieurs épisodes dépressifs caractérisés chez un même patient. Le terme de « trouble dépressif » est préféré à celui de « maladie dépressive ». La définition de la notion de maladie renvoie en effet en général à l’existence d’une étiologie et d’une physiopatho-logie bien identifiées, ce qui n’est pas encore le cas pour les dépressions.

La réponse au traitement traduit l’amélioration symp-tomatique sous traitement. Dans les essais d’efficacité des antidépresseurs dans la dépression, la réponse à un traite-ment antidépresseur ou à tout autre type de traitement est le plus souvent définie à partir du pourcentage d’améliora-

Tableau 1 Épisode dépressif majeur ou caractérisé [2]

A. Au moins 5 symptômes pendant au moins deux semaines, changement par rapport au fonctionnement antérieur ; au moins un des symptômes est soit humeur dépressive (1), soit perte d’intérêt ou de plaisir (2). (1) Humeur dépressive (2) Diminution marquée de l’intérêt ou du plaisir (3) Perte ou gain de poids significatif (4) Insomnie ou hypersomnie (5) Agitation ou ralentissement psychomoteur (6) Fatigue ou perte d’énergie (7) Sentiment de dévalorisation ou de culpabilité excessive ou inappropriée (8) Diminution de l’aptitude à penser ou à se concentrer ou indécision (9) Pensées de mort récurrentes, idées suicidaires récurrentes sans plan précis ou tentative de suicide ou plan précis

B. Les symptômes ne répondent pas aux critères d’épisode mixte

C. Souffrance cliniquement significative ou altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants

D. Les symptômes ne sont pas imputables aux effets physiologiques directs d’une substance ou d’une affection médicale générale

E. Les symptômes ne sont pas mieux expliqués par un deuil, c’est-à-dire après la mort d’un être cher, les symptômes persistent pendant plus de deux mois ou s’accompagnent d’une altération marquée du fonctionnement, de préoccupations morbides de dévalorisation, d’idées suicidaires, de symptômes psychotiques ou d’un ralentissement psychomoteur.

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patients répondeurs soit 1/3 des patients initialement trai-tés, obtiennent une rémission complète [3]. La rémission complète est définie par l’absence durable (plus de 2 semaines) de symptômes ou présence de quelques symp-tômes minimes : 1 à 2 symptômes de faible intensité, au maximum [8]. La rémission partielle est définie par la pré-sence de 2 à 4 symptômes parmi les 9 critères définissant l’EDM [8]. La rémission complète est un enjeu important dans le traitement des troubles dépressifs, car elle prédit un risque plus faible de rechutes et de récurrences, de chronicité et de suicide. D’ailleurs, l’American College of Neuropsychopharmacology a proposé que la rémission constitue le critère d’évaluation principal des essais d’effi-cacité des antidépresseurs.

Pour les essais cliniques, la rémission partielle est défi-nie par une note totale à l’échelle de dépression de Hamilton (version 17 items) comprise entre 8 et 14. Ainsi 1/4 à 1/3 des patients n’auraient qu’une rémission par-tielle de leurs symptômes après 6 à 8 semaines de traite-ment. Les symptômes qui persistent chez ces patients sont des symptômes dits résiduels. Ces symptômes résiduels sont essentiels car ils sont présents chez 20 % à 35 % des patients et sont associés à une péjoration du pronostic du trouble dépressif [3]. Ils doivent donc être considérés comme une cible privilégiée du traitement antidépresseur [9, 10]. La notion de symptômes résiduels est intriquée avec celle de troubles « sub-syndromiques » [10]. Comme leur nom l’indique, les troubles sub-syndromiques sont définis par la présence de symptômes, mais ceux-ci sont en nombre insuffisant pour atteindre le seuil de l’épisode dépressif majeur typiquement décrit. On a récemment découvert la pertinence clinique des troubles sub-syndro-miques, en termes de retentissement à court terme, et plus encore à long terme des troubles dépressifs [10].

La définition du concept de rémission comporte bien entendu des limites, car l’absence de symptômes dépres-sifs ne suffit pas toujours à définir le retour à l’état anté-rieur [3]. En effet, le retour à l’état antérieur en termes d’adaptation sociale ou de qualité de vie peut nécessiter plus de temps que la normalisation symptomatique.

Dans les essais cliniques, la notion de guérison de l’épi-sode (en anglais « recovery ») est souvent définie par la persistance d’une rémission complète pendant une période de 4 à 6 mois [4].

La rechute dépressive (en anglais « relapse ») est défi-nie par la réapparition, au cours d’un même épisode dépres-sif, et ce après leur amélioration, de symptômes dépressifs satisfaisant aux critères de l’épisode dépressif majeur [12]. Ainsi, la rechute, définie par les critères DSM, ne peut sur-venir qu’après rémission et avant la guérison [4].

Plus de 80 % des patients qui ont présenté un premier épisode dépressif en présenteront d’autres au cours de leur vie. Par conséquent, l’on dit des troubles dépressifs unipo-laires qu’ils sont des troubles récurrents [1, 11]. On parle de premier épisode dépressif ou épisode dépressif isolé. Lorsqu’un sujet présente des antécédents d’épisode dépres-sif, on parle alors de récurrence (en anglais « recurrence ») dépressive. L’existence d’au moins une récidive ou récur-rence dépressive définit le trouble dépressif récurrent.

tion de la note initiale obtenue à l’échelle de dépression de Hamilton ou MADRS. Les patients « répondeurs » sont ceux dont la note totale à l’échelle a diminué d’au moins 50 % après 6 à 8 semaines de traitement antidépresseur. Les patients présentant une réponse partielle sont ceux dont la note totale à l’échelle a diminué de 20 % à 50 % après 6 à 8 semaines de traitement antidépresseur. Ces échelles sont toutefois imparfaites pour définir la réponse thérapeu-tique de bon nombre de patients, certains d’entre eux pou-vant rester très symptomatiques malgré une amélioration de leur note, et parce que ces échelles n’évaluent pas l’en-semble des symptômes dépressifs, mais uniquement ceux qui sont les plus sensibles au changement, et ce indépen-damment de l’incapacité fonctionnelle associée. Ainsi, l’absence des critères de l’épisode dépressif majeur est parfois également proposée pour définir la notion de réponse aux antidépresseurs. Dans les essais d’efficacité d’antidépresseurs d’une durée de 6 à 8 semaines, environ 1/3 des patients sont non répondeurs, 1/3 sont répondeurs partiels et 1/3 ont une réponse satisfaisante [3] (Fig. 1).

Le concept de rémission est défini par la réponse après 8 à 12 semaines de traitement antidépresseur [13]. On considère en général que la rémission symptomatique est rapide en l’absence de symptômes dépressifs après 8 à 12 semaines de traitement. Les notes obtenues à l’échelle de dépression d’Hamilton ou MADRS sont régulièrement uti-lisées dans les essais cliniques pour définir la rémission. On parlera de rémission complète si la note totale obtenue à l’échelle de dépression de Hamilton (version 17 items) est inférieure ou égale à 7 pendant une période d’au moins 2 semaines. L’échelle de dépression de Montgomery et Asberg a également été utilisée pour définir la rémission, une note totale inférieure à 9 étant souvent proposée. Pour certains auteurs, la note totale est insuffisante pour définir la rémission complète et d’autres critères sont nécessaires, comme une diminution d’au moins 75 % de la note initiale à cette échelle, une note satisfaisante à l’échelle d’Im-pression Clinique Globale, et une note peu élevée à l’item « humeur » de l’échelle de dépression de Hamilton.

En pratique, dans les essais d’efficacité d’antidépres-seurs d’une durée de 6 à 8 semaines, environ la moitié des

Figure 1 Évolution possible d’un EDM chez un patient sous traitement antidépresseur [2, 3].

Symptômesrésiduels

Rétablissement

≥ 6 mois après la rémission

Phased’attaque(4)

Phase deconsolidation(4)

Arrêtprogressif(4)

Rémission

Rechute

Réponse

Humeur« normale »

Symptômes

Épisode dépressifcaractérisé (EDC)

Phases du traitement

Progression vers l’EDC

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tels changements conceptuels. Et on peut se demander dans quel délai les connaissances objectives seront suffisantes pour permettre d’adapter les concepts utilisés en pratique clinique à la réalité de ces connaissances objectives.

Conflits d’intérêt

E. C. : l’auteur n’a pas déclaré de conflit d’intérêt.

Références [1] Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé.

Bon usage des médicaments antidépresseurs dans le traite-ment des troubles dépressifs et anxieux de l’adulte. AFSSAPS. 2006.

[2] American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4 th Editon) (DSM-IV). American Psychiatric Press, Washington DC, USA. 1994.

[3] Byram Karasu T, Gelenberg A, Merriam A, et al. American Psy-chiatric Association. Practice Guidelines for the Treatment of Patients With Major Depressive Disorder, Second Edition, Work group on major depressive disorder. American Psychiatric Press. Washington DC, USA 2000.

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[7] European Medicines Agency. Committee for medicinal product for human use (CHMP). Concept paper on the need for revision of note for guidance on clinical investigation of medicinal prod-ucts in the treatment of depression with regard to treatment resistant depression. Doc Ref EMEA/CHMP/EWP/484366/2009. Sep 2009.

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[10] Judd LL, Akiskal HS, Maser JD, et al. A prospective 12-year study of subsyndromal and syndromal depressive symptoms in unipolar major depressive disorders. Arch Gen Psychiatry 1998 ; 55 : 694-700.

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[15] Organisation Mondiale de la Santé. Classification internation-ale des troubles mentaux et des troubles du comportement, 10e version, traduction française. Masson, Paris. 305 p. 1992.

Le terme « recurrence » utilisé en anglais est traduit de deux façons différentes en français : « récurrence » ou « récidive ». Le terme « récidive » pouvant être stigmati-sant et connoté négativement en français du fait de son utilisation dans le langage judiciaire notamment, il nous semble préférable d’utiliser le terme « récurrence ». L’adjectif « récurrent » appliqué aux dépressions, fait réfé-rence, à la survenue chez le même sujet d’au moins deux épisodes dépressifs successifs. Il sous-entend qu’une récur-rence est caractérisée par l’apparition d’un nouvel épisode dépressif, après une phase de guérison d’un épisode anté-rieur, les épisodes pouvant être séparés par une période de plusieurs années [12]. Ainsi, le trouble dépressif majeur récurrent est défini dans le DSM-IV [2] et la CIM-10 [15] par la succession chez un même sujet, d’au moins deux épiso-des dépressifs majeurs unipolaires distincts. Le DSM consi-dère les épisodes comme distincts s’ils sont séparés par une période d’au moins deux mois durant lesquels les critères d’un épisode dépressif majeur ne sont pas présents. Ce délai de deux mois est relativement bref par rapport aux délais antérieurement proposés, qui étaient souvent de l’ordre de 6 mois. Plus de 80 % des troubles dépressifs uni-polaires sont des troubles récurrents [5].

Le concept de dépression résistante est également pertinent pour la pratique clinique du fait de sa fréquence. D’ailleurs, plusieurs molécules ont fait l’objet de deman-des d’autorisations de mises sur le marché dans cette indi-cation, conduisant à des réflexions sur sa définition même [7]. On parle de dépression résistante lorsque la réponse est insuffisante après deux traitements antidépresseurs de classe différente bien conduits, c’est-à-dire à posologies efficaces et pendant une durée suffisante, c’est-à-dire une durée d’au moins six semaines [1, 3]. L’enjeu est important puisque 15 % à 20 % des épisodes dépressifs majeurs sont résistants au traitement [3, 14].

Conclusion

Les définitions et concepts utilisés aujourd’hui dans le champ des troubles dépressifs l’ont été dans un contexte particulier, de plus en plus rarement retrouvé dans d’autres champs de la médecine. Ce contexte est marqué par une méconnaissance relative de la physiopathologie et l’ab-sence de validateurs externes des troubles dépressifs, et par une médiocre compréhension des mécanismes d’action des médicaments antidépresseurs, de leur pharmacodyna-mie et de leur pharmacocinétique.

Les progrès dans le champ des techniques objectives en particulier biologiques, génétiques et d’imagerie devraient permettre d’ouvrir d’autres perspectives dans le champ des définitions utilisées pour les troubles dépressifs. On sait tou-tefois aujourd’hui que ces évolutions ne sont pas imminen-tes : il semble en effet que le futur DSM-V n’intégrera pas de