Der emotionale Entwicklungsansatz als Schlüssel zum ... · SEO-1: Sich selbst spüren Fotomotive für Autismusbroschüre (aktuelleFotosvom29. August) N201 3 Arbeitsplatz (ohneStuhl)

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EvangelischesKrankenhausKöniginElisabethHerzberge

AkademischesLehrkrankenhausderCharité

Die 4. Dimension: Der emotionale Entwicklungsansatz

Der emotionale Entwicklungsansatz als Schlüssel zum Verständnis

von Verhaltensstörungen

Tanja Sappok

Donnerstag, 21. April 2016 Klinik St. Urban, St. Urban

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Die Schaltzentrale der Gefühle

ALLES STEHT KOPF - Ekel und Wut - | Disney HD

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Das emotionale Gehirn

Quelle: Die Welt / Wissen 2007

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Die emotionale Entwicklung des Menschen

Entwicklung ist abhängig von:

1.  Biologischer Hirnreifung

2.  Umgebungsfaktoren

Persönlichkeit als Resultat

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Meilensteine der emotionalen Entwicklung

2. Lebensmonat: Soziales Lächeln

9.-12- Lebensmonat: Objektpermanenz - innere, mentale Repräsentation (Bild) der physischen Umwelt

3. Jahr: Bindung

4. Jahr: Theory of Mind / Mitgefühl, Scham, Stolz

Geburt: Erregung/Entspannung / Integration von Wahrnehmungen

1. Jahr: Freude, Ärger, Angst, Trauer

1,5 Jahre: Eifersucht

2 Jahre: Selbst/Fremd-Differenzierung, Spiegeltest!

6. Jahr: Moral, logisches Denken / Ironie, Witz, Lüge, ...

6. Lebensmonat: Blickfolgebewegungen, Fremdeln

Menschen mit Intelligenzminderung durchlaufen grundsätzlich die gleichen Entwicklungsphasen, allerdings läuft die Entwicklung verzögert ab.

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Phasenmodell der emotionalen Entwicklung

1.  ADAPTION Erste Lebensmonate

2.  SOZIALISATION 1. Lebensjahr 3.  INDIVIDUATION 2 - 3 Jahre 4.  IDENTIFIKATION 3 - 7 Jahre 5.  REALITÄTS-

BEWUßTSEIN 7 – 12 Jahre Photos:Fotolia

Schema der Emotionalen Entwicklung

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Adaption - Neugeborenenphase

•  Anpassung an das Leben „außerhalb“ der Mutter •  Verschwommene Körpergrenzen, kein eigenes Körper-Ich •  Körperliche und psychische Einheit mit Bezugsperson •  Integration von Wahrnehmungen und äußerer Strukturen Körperliche Grundbedürfnisse: Warm, satt, schmerzfrei,...

Selbst nach der Geburt UNZERTRENNLICH MrTheTubeGamer

Referenzalter: 0-6 Monate

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Sozialisation – „Fremdelphase“

Referenzalter: 6-18Monate

•  Orientierung an Bezugspersonen; Vertrauensbasis •  Lösung aus dem emotionalen Einssein mit der Mutter •  Ausprobieren eigener Fähigkeiten; Einsatz von Werkzeugen •  Beginn der Entwicklung eines Körperschemas •  Objektpermanenz: Etwas ist da, auch wenn ich es nicht sehe

Grundbedürfnis: Bindung/Sicherheit

Video Babys unterhalten sich – DUPERWORLD

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SEO-2: Gestalterischer Ausdruck

SEO-2.43Jahre,schwereIntelligenzminderung:Körper wird gezielt zur ExploraMon eingesetzt; erste Hiebkritzel entstehen; der Riss im Bildweist auf nochwenig koordinierte Bewegungen hin; erste spurgebendeMaterialienwerdengegriffen;derSchwungdesArmsproduziertdieKritzel;nochkeineDarstellungsabsicht;FreudeanderBewegungstehtimVordergrund.

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Amorphe Massen

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Amorphe Massen

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Individuation – „Trotzphase“ Referenzalter: 8-36 Monate

•  Entdeckung des eigenen Willens: Ich-Du Differenzierung •  Symbiose-Autonomie Konflikt: Loslösung •  Erobern der Welt, Spiel neben anderen, Frustrationstoleranz ê •  Beginn logischen Denkens und Kompromissfähigkeit •  Kommunikationsfähigkeit bei räumlichem Abstand

Grundbedürfnis: Autonomie

ALLES STEHT KOPF - Offizieller Trailer (German) - Disney HD

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SEO-3: Gestalterischer Ausdruck

SEO-3.42Jahre,schwereIM:Kreiskritzel,zunehmendgerichteteUmfeldexploraMon;ausdemHandgelenk;Bewegungkannwillentlichverlangsamt,unterbrochenoderwiederaufgenommenwerden.

SEO-3.56Jahre,miYelgradigeIM:verschiedeneKritzelformen;Kreisschluss;dannZusammensetzungverschiedenerKritzelzugeometrischenGrundformen.

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Identifikation - Kindergartenalter Referenzalter: 4-7 Jahre

•  Gefestigte emotionale Bindung zu Bezugsperson •  Interesse an Gleichaltrigen wächst, Gruppenfähigkeit •  Entwicklung eines realistischeren Selbstbildes •  Unterscheidung zwischen Phantasie und Realität •  Entwicklung von Einfühlungsvermögen, Empathie

Grundbedürfnis: Zugehörigkeit

Silento- Watch Me (Whip/Nae Nae)#WatchMeDanceOn

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SEO-4: ICH-Bildung

SEO-4:56Jahre,miYelgradigeIM:Zeichnetgegenständlich;konkreteMoMve,diesichausGrundformenableiten;Komb.ausKreisenundStrichenzuschwebendenTastkörpernundStrahlenfiguren;Kopfüßler.

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SEO-4:53Jahre,miYelgradigeIM:GeschlechtsidenMtätentsteht(Hut).Körperschemabesserausgestaltet;KopcereicherweitertumBauchundje2x2Gliedmaßen;Kleidungangedeutet.

SEO-4:27Jahre,miYelgradigeIM:stehenderKopffüßer

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Realitätsbewußtsein - Schulalter

Referenzalter: 7 – 12 Jahre

•  Logisches, rationales Denken •  Moralisches Handeln •  Aktiver Umgang mit Gleichaltrigen •  Einsichts- und Kompromissfähigkeit •  Realistische Einschätzung der einen Kräfte und Fähigkeiten •  Aktiver Umgang mit Gleichaltrigen, Kräftemessen, kompetitiv

Grundbedürfnis: Anerkennung/Status

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SEO-5: Karl Ove Knausgard, SPIELEN Mit Sverre und mir war Eivind der Beste in der Klasse. Er war der Beste im Rechnen, Sverre war darin der Zweitbeste und ich der Drittbeste. Ich war der Beste im Lesen und Schreiben, Eivind was Zeitbester und Sverre Drittbester. Eivind war jedoch schneller als ich, von den Jungen in unserer Klasse lief nur Trond schneller als er. Ich war der Sechstschnellste. Außerdem war er stärker als ich. Ich war der Zweitschwächste, nur Vermund war schwächer aber da er der Dickste und Dümmste in der Klasse war, zählte er nicht, und das war natürlich schlecht für mich. Sogar Trond, der Kleinste in unserer Klasse, war stärker als ich. Ich war der Drittgrößte in der Klasse, ein bisschen größer als er. Beim Fußball war ich der Viertbeste, mir überlegen waren Asgeir, Trond und John, wogegen Eivind der Fünftbeste war. Zeichnen konnte ich besser als er, noch besser waren nur Geir, der alles zeichnen konnte, wie es aussah. Und Vermund. Aber beim Weitwurf mit dem Schlagball war ich der Zweitschlechteste, auch in dieser Disziplin lag nur Vermund hinter mir....

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Emotionale Grundbedürfnisse

Selbst-verwirk-lichung

Wert-schätz-

ung

Zugehörig-keit

Sicherheit

Körperliches Wohlbefinden

SEO-5

SEO-4

SEO-3

SEO-2

SEO-1 MaslowscheBedürfnispyramide DosensEntwicklungsmodell

*inrot:Ergänzungen,nichtimanderenModellenthalten

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Konsistenztheorie nach Grawe

Konsistenztheoretisches Modell psychischer Regulation nach Grawe (2004) Aus: Die Psychotherapieprüfung, Schattauer Verlag, Abb. 2.1

„Um Kongruenzerfahrungen zu ermöglichen, sollten die allgemeinen menschlichen Grundbedürfnisse berücksichtigt werden, die die Auswahl motivationaler Schemata bestimmen.“

Grundbedürfnisse Motivationale Schemata

Erleben &

Verhalten

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Level

•  kognitiv •  sozial

•  Senso-motorisch •  Emotional

Angst, Affekt-differenzierung, Aggressions-regulation, Selbst- erleben

Umgang mit dem eigenen Körper, Umgang mit Materialien

Verbale Kommunikation, Objekt-permanenz

Interaktion mit Gleichrangigen und Betreuenden

1 Homöostase 0-6 Monate

2 Bindung

6-18 Monate

3 Autonomie

18-36 Monate

4 EGO Formation

4-7 Jahre

5 Realitätsbewußtsein

7-12 Jahre E

mot

iona

le E

ntw

ickl

ung

Verhalten

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Entwicklungsdiskrepanzen bei IM

Körperliche Entwicklung

Kognitive Entwicklung

Emotionale Entwicklung

Zeit/Lebensjahre

AUTISMUS

Hirnerkrankungen

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Körperlich

Kognitiv

emotional

Was kann passieren, wenn der emotionale Entwicklungsstand und die damit verbundenen Grundbedürfnisse nicht beachtet werden?

Fokus des Umfelds bei Menschen mit IM

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Demenz etc. 1.51 [-14.04, 17.07] ns

Schizophrenien 6.98 [-1.38, 15.34] ns

Depressionen 6.89 [-0.96, 14.74] ns

Anpassungs-störungen 0.11 [-9.62, 9.83] ns

Persönlichkeits-störungen -3.45 [-19.02, 12.12] ns

Autismus 16.86 [9.81, 23.92] p<0.001

Schweregrad der IM 5.63 [0.65, 10.62] p=.027

Emotionale Entwicklung -6.30 [-9.36, -3.24] p<0.001

-30 -20 -10 0 10 20 30

Ursachen von Verhaltensstörungen

Regressionskoeffizient β and 95% CI, N = 203 N = 203; 1/2008 – 6/2012 Sappok et al. JADD 2014

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DiewichMgstenUrsachenvonVerhaltensstörungenbeiIntelligenzminderung

1.  Autismusspektrumstörungen 1.  Stereotypie 2.  Lethargie 3.  (Selbstverletzung)

2.  Niedrige emotionale Entwicklung 1.  Irritabilität 2.  Selbstverletzung

3.  Jüngeres Lebensalter 1.  Irritabilität 2.  Hyperaktivität 3.  Aggressivität

N = 203; 1/2008 – 6/2012 Sappok et al. JADD 2014

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Konzeptualisierung Emotionaler Entwicklungsstörungen

ê ê ê ê Kontaktstörung Desintegrierte VS Desorganisierte Identifikations- Stereotypes Verhalten Stimmungsschw. VS störung Wutanfälle Wutanfälle Impulsivität Selbstverletzung Impulsivität Wutanfälle sofortige Bedürfnis- Fremdverletzung Widerspruch befriedigung Irritierbarkeit Hyperaktivität

SEO-1 Adaption

SEO-2 Sozialisation

SEO-3 Individuation

SEO-4 Identifikation

Sappok et al., Psychiatrische Praxis 2012; Sappok et al., Fortschr Neurol Psychiat 2011

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①  BIO: Körper

Die 4. Dimension: Erweiterung des bio-psycho-sozialen Krankheitsmodells

④  EMOTION: Emotionale Grundbedürfnisse!

②  PSYCHO: Psychische Störungen

③  SOZIAL: Umgebungsfaktoren

Der Mensch

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Diagnostik bei Verhaltensauffälligkeiten

Körperliche Diagnostik Psychiatrische Diagnostik

Verhaltensstörung? Aberrant Behavior Checklist (ABC)

1. IQ? DAS

2. EE? SEO

(hoher Irritierbarkeit und SVV!)

3. Autismus?

DiBAS-R/ACL (Lethargie

und Stereotypie!)

4. Verhaltens-phänotyp? Genetische Diagnostik

5. Umfeld?

Funktionale Analyse

15% 15%

30%

40%

30




Zusammenfassung: Diagnostik

1. Körperliche und psychiatrische Diagnostik

2. Bei Verhaltensstörungen: 1.  IQ? 2. SEO? 3. Autismus? 4. Verhaltensphänotyp? 5. Umfeld assoziiert?

3. Aberrant Behavior Checklist zur näheren Einordnung: 1. Hohe Irritierbarkeit: VA-Analyse oft nicht zielführend, SEO! 2. SVV: SEO, Autismus 3. Stereotypie/Lethargie: Autismus

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Auffälliges Verhalten

Kognitiver Entwicklungsstand

Emotionaler Entwicklungsstand

Verhaltensstörung

Autismus

Soziales Problem

z. B. Betreuer-wechsel

Verhaltens-phänotyp bei genet. Syndrom

Psychische Störung

Depression Schizo-phrenie

Etc.

Körperliche Krankheit

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PRAXIS Der emotionale Entwicklungsansatz

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Emotionales Referenzalter: Neugeborenen Ø körperorientierter, basaler Ansatz

•  Befriedigung von körperlichen Grundbedürfnissen Ø Verdauung, kein Schmerz, kein Hunger, angenehm warm

•  Fürsorgliche Grundhaltung Ø  Kein Warten (unmittelbare Bedürfnisbefriedigung), kein Hunger,....

•  Konstanz in der Umgebung •  Dosieren von Stimulationsfrequenz und -intensität

SEO – 1 basiertes Vorgehen

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SEO-1: Sich selbst spüren

Fotomotive für Autismusbroschüre (aktuelle Fotos vom 29. August)

N201 3 Arbeitsplatz (ohne Stuhl) N202 3 Arbeitsplatz (mit Stuhl) N205 3 Schaukel (Motiv 3)

N203 3 Schaukel (Motiv 1) N204 3 Schaukel (Motiv 2)

N206 3 Zimmer (Motiv 1) N207 3 Zimmer (Motiv 2) N208 3 Zimmer (Motiv 3)

N209 3 Zimmer (Motiv 4)

N210 3 Piktogramm3Wand N211 3 Piktogramm3Wand (Detail 1) N212 3 Piktogramm3Wand (Detail 2)

Fotomotive für Autismusbroschüre (Fotos von Haus 9 zur Auswahl)

H201 – Vorderansicht Haus 9 H202 – Seitenansicht Haus 9 H203 – Seitenansicht Haus 9

H204 – Therapiegarten Schaukel H205 – Therapiegarten (Detail) H206 – Therapiegarten Sitzgruppe

H209 – Flursituation

H207 – Therapiegarten H208 – Flursituation (Detail am Fenster)

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SEO-1: Basale Stimulation: sich selbst spüren

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SEO-1: Snoezelen

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Emotionales Referenzalter: ca. 1 Jahr Ø Sicherheit/Bindung

•  Entwicklung tragfähiger, fester Bindungen zu 1-2 Bezugspersonen

Ø  ggf. Ablöseprozess z.B. von der Mutter unterstützen •  Bedürfnis nach Körperkontakt stillen

Ø z.B. Mithilfe großer Handpuppen, Berührung an Händen... •  Weiterentwicklung von Objektpermanenz

Ø Kuckuck/Versteck-Spiele

•  Arbeiten mit Übergangobjekten bei Situationswechsel •  Ruhige, reizarme Umgebung

•  Reduktion der Grundanspannung durch körperliche Aktivitäten


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SEO-2: Arbeiten mit Übergangsobjekten

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SEO-2: Bindungsbeziehungen entwickeln

Bindungsbeziehung entwickeln Ein Arbeitsbuch für die Gestaltung einer engenBindungsbeziehung mit Kindern oder Erwachsenenmit schwerer geistiger oder mehrfacher Behinderung

Paula Sterkenburg

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Emotionales Referenzalter: 1,5 – 3 Jahre Ø Autonomieentwicklung

•  Balance zwischen Grenzsetzung und Nachsichtigkeit •  Aufmerksamkeit geben (unabhängig vom Verhalten) •  Deutliche Struktur geben

Ø  Vorhersehbarkeit z.B. bei Tagesablauf, Umgangsregeln •  Positive Bestätigung der eigenen Person

Ø Verantwortung für bestimmte Bereiche übertragen Ø Tierpflege, Hausarbeiten, etc.

•  Soziale Verhaltensregeln einführen (nicht schlagen, etc.) •  Sofortige positive Verstärkung erwünschten Verhaltens •  Regelmäßige körperliche Aktivitäten

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SEO-3: Einfache Regeln Unsere Regeln auf Station P08 Liebe Patienten! Alle Patienten wollen gesund werden. Deshalb müssen Sie auf unsere Regeln achten. Das ist erlaubt!

Das ist nicht erlaubt!

Manchmal gibt es Probleme oder streit. Bitte sprechen Sie dann mit unseren Mitarbeitern!

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SEO-3: Einfache Verhaltensregeln

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SEO-3: Einfache Tokenkonzepte

Beispiel für das Greifbarmachen von Erfolgen (Tokenpläne):

BelohnungerwünschtenVerhaltens

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SEO-3: Aktivitäten strukturieren

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Bedeutung des SEO

Ergebnis von 50 Jahren Emanzipation Ø Menschen mit gB werden als erwachsene Menschen

gesehen

Folge Ø Wertschätzender, erwachsener (distanzierter) Umgang

Erweitern wir den Begriff „Erwachsensein“! Ø Erwachsensein mit „kindlichen“ Bedürfnissen

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„Eine meiner Lieblingsbeschäftigungen besteht zurzeit darin, mit Bauklötzchen zu spielen. Das macht wirklich großen Spaß. Man baut Häuser, Burgen, Brücken, es ist wirklich toll, und es entspannt auch. Manchmal baue ich einen hohen Turm, so hoch es nur geht. Bis zum Himmel. Und wenn der Turm dann umstürzt, klatsche ich in die Hände und rufe „Juchhu!“ Ich gehe auch wieder gern auf den Spielplatz. Ich schaukele, rutsche und wippe. Ich spiele gerne Verstecken. Erinnern Sie sich, wann Sie zum letzten Mal Verstecken gespielt haben? Das sollte man viel öfter tun, im Büro, im Supermarkt, überall. Einer der größten Vorteile des Kinderkriegens besteht darin, dass man als Erwachsener wieder all die Kindersachen machen kann, ohne dumm angeschaut zu werden. Ein Kind ist das perfekte Alibi ...“

Harald Martenstein im Zeitmagazin 25/2015

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Teamleistung ist mehr als die Summe der Einzelleistungen J

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•  Anton Dosen: Psychische Störungen, Verhaltensprobleme und intellektuelle Behinderung, Hogrefe Verlag

•  Barbara Senckel: Du bist ein weiter Baum, Beck Verlag

•  Paula Sterkenburg: Bindungsbeziehungen entwickeln, Bartimeus Verlag

•  NEU ab Frühjahr 2016 im Hogrefe Verlag

Tanja Sappok & Sabine Zepperitz

Das Alter der Gefühle – Über die Bedeutung der emotionalen

Entwicklung bei geistiger Behinderung

LITERATUR

Documents

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