Derrame pleural

Generalidades

Pleura: membrana serosa que recubre parénquima pulmonar, mediastino, diafragma y la parrilla costal.

Se divide: pleura visceral y parietal.

Entre ambas hojas pleurales: espacio virtual, cavidad pleural, donde hay una pequeña cantidad de líquido pleural, lubricante durante los mov. resp. (<15ml).

Volumen 0.1-0.2 ml/kg

Celulas mm3 1000-5000

Celulas mesoteliales 3-7%

Monocitos 30-70%

Linfocitos 2-3%

Granulocitos 10%

Proteínas

Albumina

Glucosa

LDH

50-70%

= plasmatica

< 50% plasma

Composición normal del liquido pleural

DERRAME PLEURAL

Acumulación anormal de liquido dentro del espacio pleural.

Aumento de la presión hidrostática en la circulación microvascular

Disminución de la presión oncótica de la circulación microvascular

Incremento de la permeabilidad de la circulación microvascular

Disminución de la presión del espacio pleural

Separación de las superficies pleurales

Deterioro del drenaje linfático

Movimiento de líquido ascítico del peritoneo

FISIOPATOLOGIA

MANEJO DEL DERRAME PLEURAL

Cuadro clínico

Dolor pleurítico Disnea

Tos Fiebre

Dependerá de la cantidad de liquido acumulado en el espacio pleural.

EXAMEN FÍSICO

Inspección: Normal < 300ml Disminución de la movilidad torácica en el lado afecto. Puede haber abombamiento del hemitorax afecto.

Palpación: Disminución o abolición de las vibraciones vocales en el lado afecto.

Percusion: matidez

Auscultacion: disminucion o ausencia del murmullo vesicular.Roce pleural, desaparece a medida que se acumula el liquidoEgofonia y broncofonia

MÉTODOS DIAGNÓSTICOS

Radiología Nos confirma

el dx. y localiza el derrame pleural

EcografíaNos

diferencia si la imagen es

solida o liquida.

Toracocentesis

TCDiferenciar

entre el empiema y el

abceso pulmonar.

SIGNOS RADIOLÓGICOS Borramiento de

Senos costodiafragmático

s.

Signo del menisco.

Desplazamiento del mediastino ,

corazón, tráquea si es masivo.

Aumento de los Espacios

intercostales.

Signo del menisco

Líquido pleural parece estar más elevado en el borde lateral del tórax que en la parte medial

Derrame libre, típico o moderado

Derrame libre, típico o moderado

Derrame pleural mínimo Produce la borrosidad del ángulo costodiafragmático.

En casos dudosos es útil una Rx. en decúbito lateral con rayo Horizontal.

En Rx. Lateral se observa líquido en el seno posterior

Derrame masivo

Opacifica la mayor parte o la totalidad del hemitórax.

Respeta los vértices.

Desplazamiento contralateral del mediastino.

Pulmón blanco

Derrame intracisural: acumulación de líquido entre las cisuras, se ve

como sombra redondeada, ovalada

confundible con tumor. En Rx lateral su situación

cisural es clara y los extremos aguzados

permiten identificarla como un derrame

enquistado.

Derrame pleural loculado.

Se produce cuando se crean adherencias

fibrosas.Se observa una

opacidad en la periferia del pulmon.

TORACOCENTESIS

Se extrae el liquido de la cavidad pleural con fines

diagnósticos y terapéuticos.

Todos los derrames deben ser puncionados; excepto si se conoce la

causa del derrame o que sea pequeño.

Pcte. Sentado Entre el 7 y 9 espacio intercostal posterior.

ASPECTO MACROSCOPICO DEL DERRAME PLEURAL

Lo que mas frecuentemente se encuentra es

un líquido amarillo, fluido, transparente, generalmente

inodoro

En otras ocasiones el

líquido es espeso,

consistente, de color variable,

inodoro o fétido. Llamándose a esta colección

purulenta: EMPIEMA.

Puede ser un líquido de color rojizo, debido a la presencia de glóbulos rojos. HEMOTORAX

El líquido puede ser blanco,

espeso, como leche:

QUILOTORAX .Rotura del conducto Torácico.

CRITERIOS DE LIGHTAnalisis bioquimico: nos clasifica el derrame en exudado y trasudado.

Analisis citologico: hematocrito, PMN, si hay predominio de linfocitos, monocitos o eosinofilos.

Analisis microbiologico: cultivo, tincion de Gram y determinacion de BAAR en el liquido.

Proteínas del líquido pleural /proteínas séricas > 0.5.

LDH del líquido pleural /LDH sérica >0.6.

LDH del líquido pleural mayor de 2/3 del límite superior normal para el suero.

Estudio del liquido pleural

TIPOS DE DERRAMES Trasudado Exudado

ICC Derrame paraneumonico

Sindrome nefrotico Neoplasico

Cirrosis hepatica Tb

Hipoalbuminemia Enf. Autoinmunes: LES , artritis reumatoide

Dialisis peritoneal Enf. Gastrointestinales: pancreatitis, perforacion

esofágica

Urinotorax TEP

Mixedema Sarcoidosis- asbestosis Trasudados: son la causa mas frecuente de derrame pleural, es bajo en proteinas. La pleura esta normal en este tipo de derrame, al igual que la permeabilidad de los capilares. No hay lesión pleural ni pulmonar.

Exudados: son ricos en proteínas y células, aquí si hay compromiso de las hojas pleurales.

Paraneumonico

• Es la mas frecuente de exudado.

• Se asocia a neumonia bacteriana, absceso pulmonar o bronquiectasias

• Empiema: S. aureus y H. influenzae.

• Tto. Antibioticos

Neoplásicos

• Derrame sanguinolento

• Ca. De pulmon, mama, y linfoma.

• Tto. Enfermedad de base.

TB

• Se produce por la ruptura de un foco gaseoso subpleural en tb primaria.

• La causa mas frecuente de derrame en jovenes.

• 50% desarrollara tb

• Tto. Igual que la tb.