Derrame pleural

Medicina Interna2010

Conceptos• Pleura: Grosor de 0.2 a 0.4 mm

– Pleura visceral recubre el pulmón– Pleura parietal recubre el diafragma, el

mediastino y la pared torácica

• Espacio pleural:– Espacio virtual– 5 a 15 ml de líquido pleural.

Indetectable clínica o radiológicamente (5 a 10 μm)

Imaging for Pleural Space Infections Diagnostic Utility and Clinical Application of Chest 2010;137;467-479

Conceptos• Líquido pleural:

– Ultrafiltrado del plasma, con células y proteínas

– Resulta de un equilibrio entre su formación y reabsorción por los vasos linfáticos de la pleura parietal

• Presión intrapleural:– Inferior a la presión intersticial de

las membranas pleurales, favorece el paso de líquido al espacio pleural.

Ecuación de StarlingMovimiento líquido= K((Pc-Pi) - (Cc-Ci))

Fisiopatología del Derrame Pleural

• Aumento presión hidrostática capilar

– ICC, TEP, Atelectasias

• Aumento presión oncótica capilar– Hipoalbuminemia, cirrosis,

desnutrición, IRC.

• Aumento permeabilidad capilar– Neumonía, SIRA, PA, peritonitis,

neoplasias,– TEP

• Alteraciones en drenaje linfático– Quilotórax.

• Disminución presión de la presión del espacio pleural

– Colapso o atelectasias.

• Paso de líquido peritoneal a través de linfáticos diafragmáticos.

– Hidrotórax hepático o urinotórax

• Trauma– Hemotórax, quilotórax.

Fisiopatología del Derrame Pleural• Principal mecanismo: Aumento de la formación del líquido pleural y la

disminución de la eliminación del líquido pleural

• Concentración de proteínas no se ve alterada por la absorción de líquido pleural a través de vasos linfáticos (orienta a etiología)

• Aumento en la presión venosa sistémica (pleura parietal y visceral) o la presión venosa pulmonar (pleura visceral) puede conducir a un aumento de la formación de líquido pleural

Diagnóstico

• Historia• Examen físico• Imágenes• Toracocentesis

– Técnica y complicaciones

• Estudio de líquido• Manejo

Historia clínica y examen físico

• 50% son asintomáticos y son un hallazgo radiológico

• Tos seca y el dolor torácico– Consecuencia de la irritación pleural– Dolor agudo, aumenta con la inspiración profunda

y se localiza en la pared lateral torácica, pared abdominal u hombro (nervio frénico)

• Disnea– Más frecuente, depende del volumen de

líquido acumulado

Opacidad seno costofrénico posterior: al menos 75 ml

Opacidad angulo costofrénico lateral: al menos 175 mL

Opacidad compromete contorno diagrafmático: 500 mL

Opacidad hasta la 4° costilla anterior, cercano a 1000 mL

Radiografía de Tórax• Estudio inicial• Proyección PA y lateral

– Aumento de densidad homogéneo, inferior y periférico, con aspecto cóncavo y base en la pleura

• Pequeño: menos de un tercio del hemitórax• Grande: más de dos terceras partes del hemitórax• Mediano en caso intermedio

• Proyecciones en decúbito homolateral al derrame– Banda densa paralela a la pared torácica

• Espesor mayor a 1 cm = hay 500 ml de líquido acumulado

Enfermedades de la pleura: concepto, etiopatogenia y manifestaciones clínicas de sospecha. Enfermedades de la pleura no tumorales: trasudados y exudados medicine. 2006;9(67):4303-4308

Radiografía en decúbito lateralDerrame pleural.

Índice de derramepleural (PEI).

0 – 33 leve33-100 moderado100 o mas grave

Ecotomografía Torácica

• Mayor sensibilidad (detecta hasta 5 mL)• Colecciones anecogenicas triangulares inmediatamente por sobre

el diafragma, cambia de forma con la respiración• US portátil útil en detectar y cuantificar líquido, sobretodo en

pacientes críticos en supino• Orienta la naturaleza del líquido

– Anecogénico homogeneo– Complejo, no septado, con foco interno ecogénico– Septado complejo– Homogeneo ecogénico

TRANSUDADOS: típicamente anecogénicos, sin embargo, hasta un 55% puede ser de apariencia compleja no septada

EXUDADOS: EMPIEMA Y DERRAME PARANEUMONICO COMPLICADO de aspecto ecogénico, aunque un 27% de exudados pueden ser anecogénicos

TAC de Tórax• Evalua anormalidades de la pleura, del pulmón, mediastino y pared

torácica

• El contraste logra diferenciar las membranas pleurales de procesos parenquimatosos como empiema infecciones o neplasias

• Mayor sensiblidad de Rx de Tórax para pequeños derrames (10 ml)

• RM tiene un rol limitado y no es superior al TAC de Tórax

Indicaciones de toracocentesis

• Derrame pleural signficativo de causa no conocida– > 10 mm en Rx Tx decúbito lateral o en US

• Derrame pleural por ICC– Derrame unilateral– Sin respuesta a diuréticos, mas de 48 horas de evolución

• Diagnóstica/Terapéutica <1500 cc

N Engl J Med, Vol. 346, No. 25· June 20, 2002

Complicaciones de Toracocentesis

• Neumotórax– Control Radiológico Postprocedimiento

• Dolor, Tos, Infección local• Hemotórax• Lesión de órgano intraabdominal• Embolía aerea• Edema pos texpansion pulmonar (menos de 1500 ml)

Toracocentesis guiada por imágenes

• Toracocentesis guidada por examen físico y radiografía – Riesgo de Neumotórax de 10% a 39%

• Toracocentesis guiada por ultrasonido– Disminuye las complicaciones– Aumenta la tasa de éxito– Identifica el sitio de punción

• US surge como el standard para guiar punciones con derrame pleural paraneumónico

• TAC de tórax se reserva para guiar derrames loculados que no se logran observar claramente con US

Manejo de Neumotórax Iatrogénico

Respirology, (2004), 9, 157–164

Líquido hemorrágico:PLEUROCRITO>50% del hematocrito:- Hemotórax

1-20% del hematocrito:- Derrame maligno- Asbestosis- infarto pulmonar- Trauma

QuilotóraxNiveles>110 mg/dl

Estudio Bioquímico Proteínas:

– Transudados < 3.0 g/dL• Diuresis aumentada en falla

cardíaca pueden elevar los niveles en rangos de exudado, pero no altera la gradiente

– TBC > 4.0 g/dL – Mieloma múltiple y

Macroglobulinemia de Waldenstrom: 7.0 to 8.0 g/dL

• LDH – LDH sobre 1000 IU/L: Empiema,

derrame en enfermedades autoinmunes, derrame maligno

– LDH elevada con proteinas bajas: Urinotórax

Estudio Bioquímico • Glucosa

– <60 mg/dL o glucosa pleural/serica <0.5

• Empiema o derrame paraneumónico

• Derrame pleural en enfermedades autoinmunes

• Derrame pleural maligno• Derrame tuberculoso• Ruptura esofágica

• pH– Normal aprox. 7.60– Transudados: 7.40-7.55– Exudados: 7.30 a 7.45– <7.30 con ph arterial normal

• Empiema• Derrame pleural maligno• Derrame de enfermedades

autoinmunes• Derrame tuberculoso

n engl j med 355;15 october 12, 2006

N Engl J Med, Vol. 346, No. 25 · June 20, 2002

Celularidad• Predominio Polimorfonucleares

(>50%)– Proceso agudo

• Derrames paraneumónico y empiema

• TEP• Pancreatitis• Derrame tuberculoso inicial

• Predominio Mononucleares (>50%)– Proceso crónico

• Derrame pleural maligno• Derrame Tuberculoso

• Eosinofilia (>10%)• Aire o sangre en espacio pleural• Cancer/ Tuberculosis• Reacción a drogas• Asbesto

Derrame pleural paraneumónico y empiema

• Neumonia y derrame pleural– Hasta 57% con neumonía bacteriana – Mortalidad de empiema de 20% al año– Factores de riesgo: Edades extremas, Sexo masculino, Neumonia hospitalizado, comorbilidades– Requieren toracocentesis diagnóstica.

• Bacteriología variable– NAC

• Streptococcus milleri Streptococcus pneumoniae Staphylococci y anaerobios• Streptococci, Enterobacteria, Haemophilus influenzae , Pseudomonas spp., tuberculosis, y

Nocardia. – IIH

• MRSA, otros Staphylococci (22%), Enterobacteria (20%) o Enterococcus (12%). 18

Rev Clin Esp. 2009;209(10):485-494

Respirology (2004)9, 4–11

Derrame pleural paraneumónico y empiema

DERRAME PLEURAL PARANEUMONICO: cualquier derrame secundario a neumonia, absceso pulmonar o bronquiectasia

– No complicado: exudado estéril– Complicado: depósitos de fibrina, líquido infectado, en general no

logra aislarse germen, aun no es purulento • pH<7.2, glucosa<35 mg/dL y LDH>1000 IU/L• Drenaje

– Empiema: pus en el espacio pleural

Fisiopatología• Etapa exudativa

– Derrame pleural esteril originado en el espacio intesticial – Exudado predominio PMN, cultivos negativos, glucosa sobre 60 mg/dl, pH sobre

7.20, LDH levemente elevada

• Etapa fibrinopurulenta– Formación de coagulos de fibrina, septos fibrinosos, derrame loculado– Exudado predominio PMN, glucosa baja (< 60 mg/dl) y pH bajo (< 7.20), LDH muy elevada

(3 veces más que el límite superior sérico); los cultivos pueden ser positivos

• Etapa de organización– Crecimiento de fibroblastos, producen un grueso peel– Evolución variable: resolución con grueso peel, evolución con absceso pulmonar, fístula

broncopleural, empiema que invade la pared torácica.

Derrame pleural paraneumónico y empiema

• Tratamiento: Uso de antibióticos apropiados• Según germen aislado• Según guías de Neumonia, con cobertura para anaerobios

– Poca penetración de Aminoglicósidos al espacio pleural– NIH: Carbapenemicos, penicilinas antipseudomónicas o cefalosporinas

de 3° Generacion + metronidazolVancomicina + Meropenem

• Al menos 3 semanas

Respirology (2004)9, 4–11

Tratamiento: Drenaje del espacio pleural– Tubo de drenaje pleural

• Tamaño no establecido (12–14 French)• Succión permanente• Retiro cuando el débito sea menor a 150 cc en dos días consecutivos con evolución

radiológica favorable

Derrame pleural paraneumónico y empiema

• Tratamiento– Soporte nutricional– Fibrinolíticos intrapleurales

• Estudios no concluyentes con Estreptoquinasa y urokinasa, uso controversial

– Cirugía• Toracotomía y decorticacion - mini-toracotomia• VATS: romper adherencias y drenar colecciones residuales. Menor resultados en

empiemas crónicos con gruesa pleura visceral • Resección costal y drenaje torácico abierto

Derrame pleural tuberculoso

• Reacción de hipersensibilidad retardada a las micobacterias o consecuencia de reactivación de tuberculosis antigua

• Más frecuente en menores de 35 años

• Cuadro agudo o subagudo con fiebre, dolor pleurítico, tos seca, sudoración nocturna y pérdida de peso

• Puede desaparecer espontáneamente, pero puede desarrollar TBC pulmonar > 60%

Derrame pleural tuberculoso• La coexistencia de tuberculosis pleural y pulmonar es baja (4-7%)• Prueba de la tuberculina es negativa en el 30% de los casos, mayor en VIH• Derrame unilateral, de pequeño o mediano tamaño, rara vez asociado a infiltrado pulmonar.• Toracocentesis:

– Exudado con LDH > 300 U/l y glucosa entre 60 y 100 mg/dl, pH superior a 7,3. – Aumento de celularidad (1.000- 6.000 por mm3) con predominio de linfocitos– Fases iniciales el recuento puede mostrar predominio de neutrófilos

• Viraje celular en toracocentesis repetidas hace sospechar una tuberculosis como primera etiología– ADA elevado (S:100% y E: 97%) Falsos positivos: AR y linfomas, disminuido en VIH– IFN-γ producido por linfocitos CD4 aumenta en la tuberculosis; valores superiores a 3,7 U/ml tienen S: 99% y

E: 98%• Diagnóstico definitivo: Cultivo de Líquido pleural

– Líquido: BK (+) en 8%, Cultivo (+) en 25%

Derrame pleural tuberculoso• PCR para micobacterias: Alta especificidad (70-100%), Sensibilidad

entre 40 y 80%• Mayor rentabilidad diagnóstica (80%) se consigue con la

demostración de granulomas en pleura obtenida por biopsia pleural cerrada

• En zonas de alta prevalencia de TBC: el hallazgo de derrame pleural exudado con predomino de linfocitos, ADA superior a 45 U/l y tuberculina positiva en menores de 35 años es altamente sugerente de TBC y justifica el inicio de tratamiento específico

Derrame pleural maligno• Se define como células cancerígenas en el espacio pleural• Mecanismo

– Metástasis en pleura, como consecuencia de émbolos tumorales en la pleura visceral que posteriormente se diseminan a la pleura parietal

– Invasión tumoral directa, la diseminación hematógena a la pleura parietal y la afectación linfática

• 36% cáncer de pulmón, cáncer de mama (25%), Linfoma (10%), tumores del tracto gastrointestinal y genitourinario (10%), 7% no es posible localizar el tumor primario

Derrame pleural maligno

• Estudio– Diagnóstico: Demostración histológica o citológica– 95% son exudados– Biopsia pleural: mejora minimamente el rendimiento de la citología,

pero excluye TBC– US para punción del líquido– Biopsia pleural bajo TAC– RM y PETscan– Toracoscopía es diagnóstica por sobre el 90%

Derrame pleural maligno

• Manejo– Terapia específica y control de los síntomas (50%)– Pleurodesis controla la recurrencia en un 60–70%

• Peor pronóstico y menores tasas de éxito en Derrame pleural con pH y glucosa bajos

– Pleurodesis reservada para pacientes con buen pronóstico al corto plazo

Derrame pleural. Otras causas

• Quilotórax y pseudoquilotórax. Originados por la presencia de grasa en el líquido pleural. La etiología más frecuente del quilotórax es el traumatismo torácico, mientras que el pseudoquilotórax suele ser un derrame crónico.

• Derrame pleural en el tromboembolismo. El análisis del líquido no confirma el diagnóstico, siendo necesarias técnicas de imagen.

• Derrame pleural en enfermedades reumáticas. Casi siempre secundario a

artritis reumatoide y lupus sistémico.