DESPathologie Hmatologique

Lymphomes B petites cellules

Nicole BrousseHpital Necker-Enfants Malades

nicole.brousse@nck.aphp.fr

Mercredi 15 avril 2008

Centroblastes Centrocytes Nave

Cellules B mmoire

ManteauBcl6-, CD5+

CD10-, CD23-

BurkittBcl2-, Bcl6+

CD10+ , MIB 100%

B grandes CellulesBcl2+/-, CD10+/-

Zone marginale / MALTBcl2+, Bcl6-,

CD10-, CD5-, CD23-

LLCBcl2+, Bcl6-

CD5+, CD23+

??Folliculaire

Bcl2+, Bcl6+, CD10+, CD5-

HodgkinCD30+, CD15+

Centre germinatifZone sombre

CLASSIFICATION des LYMPHOMES

Nombreuses entits drivantdes cellules du systme immunitaire

Centre germinatifZone claire Zone du Manteau

Lymphomes B petites cellules

Groupe htrogne sur les planscliniquemorphologique, immunohistochimiquecytogntiqueet molculaire

Ncessit dobtenir du matriel adquat pour un diagnostic prcis

Lymphomes B petites cellules

Le diagnostic de lymphome B petites cellules nest pas suffisant

il ncessite de diffrencier parmiplusieurs entits qui ont une volution et un pronostic diffrents

Taille d une cellule ?Petite ou grande ?

Grossissement 40 : les dtails ne sont pas vus

Si besoin de passer l immersion :

la cellule est petite

Lymphome B petites cellulesInfiltrat dense B petites cellules

Pas d urgence ++

Sauf le lymphome lymphoblastique Attention aux mitoses

Lymphomes B petites cellulesBiopsie adquate

Sige du prlvement : matriel reprsentatif

Biopsie de bonne taille, non fragmente ni crase

Ncessit dempreintes: cytologie Prvoir une tude cytogntique Prvoir du matriel congel Enfin, fixation

Lymphomes B petites cellules

Rappel du systme lymphode B normal :

le follicule lymphode

Follicule primaireFollicule secondaire

Centre germinatif : centrocytes + centroblastes IgM+ IgD- CD5- CRD+

IgM+ IgD+ rares CD5+ CD10-

Manteau IgM+ IgD+ rares CD5+ CD10-

Zone interfolliculaire T

Phnotype du ganglion normal

Follicule lymphode normal

Zone du manteau

Centre germinatif

Louise Galmiche-Rolland

CD20 CD3

Bcl-2 Bcl-6

BCL-6

Gne BCL-6 localis sur le chromosome 3 (3q27) Rle : diffrenciation B dans le centre germinatif

facteur de transcription Protine BCL-6 exprime par les cellules B du centre

germinatif, normales et tumorales Protine BCL-6: expression nuclaire Dtection de la protine BCL-6 indpendante du

rarrangement du gne BCL-6

Follicule lymphode : expression de bcl-6

tape n 1 = Diagnostic (2/3) Il repose sur une BIOPSIE, si possible

GANGLIONNAIRE- Idal : biopsie CHIRURGICALE dun GANGLION (mais pas dexrse large (curage) : geste inutile sans valeur thrapeutique et risque de squelle)

- Prlvement de tout ou partie dun organe atteint (amygdale, thyrode)

- dfaut : biopsie parcellaire, biopsie sous contrle chographique ou scanographique (masse abdominale, masse mdiastinale unique)

- Peut tre prcd dune cytoponction en orientation

tape n 1 = Diagnostic (2/3) Prise en charge optimale du prlvement- Collaboration onco-hmatologue chirurgien

anatomopathologiste infirmires de bloc coursier- Transport rapide ltat frais aux laboratoires- Diagnostic multidisciplinaire :

- Colorations standards- tude immuno-histochimique- Analyse cytogntique- Analyse molculaire- Analyse microbiologique

LA QUALITE DE LA BIOPSIE INITIALE EST PRIMORDIALE

Lymphomes B petites cellulesclassification

SelonL architectureLa cytologieLe phnotypeLes anomalies cyto-gntiques et

molculaires

Lymphome B petites cellulesOMS

Lymphome lymphocytique/LLC Lymphome lympho-plasmocytaire

Lymphome B de la zone marginale Extra-ganglionnaire : de type MALT Splnique (+ lymphocytes villeux) Ganglionnaire (+ cellules B monocytodes)

Lymphome folliculaire Lymphome cellules du manteau

Lymphome B petites cellulesDiagnostic

Architecture :diffusenodulaire ou folliculaire

Cytologie :cellules rondescellules clives ...

Phnotype : CD5, CD10, CD23, bcl-2, bcl-6, MIB Anomalies chromosomiques et molculaires

Maladies essentiellement leucmiques Maladies essentiellement extra-ganglionnaires Maladies essentiellement ganglionnaires

Lymphomes B petites cellulesApproche clinique

avec adnopathies

avec splnomgalie+ adnopathies

Lymphomes B petites cellulesMaladie avec phase leucmique

avec adnopathies LLC lymphome du manteau

Lymphomes B petites cellulesMaladie avec phase leucmique

avec splnomgalie leucmie pro-lymphocytaire B leucmie tricholeucocytes lymphome splnique de la zone marginaleavec ou sans lymphocytes villeux

Lymphomes B petites cellulesMaladie avec phase leucmique

Lymphome B petites cellulesLocalisation ganglionnaire prdominante

Lymphome petits lymphocytes

Lymphome folliculaire Lymphome lympho-plasmocytaire

macroglobulinmie de Waldenstrm Lymphome du manteau Lymphome ganglionnaire de la zone

marginale

Lymphomes B petites cellulesPlace de la cytologie

Taille des cellules Aspect du noyau et du cytoplasme Amas de cellules folliculaires dendritiques Nombre de mitoses

ponction Trs grande utilit

empreinte

Lymphomes B petites cellulesApproche morphologique

Architecture : diffuse, nodulaire, pseudo-nodulaire ou mixte

Cytologie : cellules rondes, clives ..., monocytodes, lympho-plasmocytes, para-immunoblastes

nombre de mitoses prsence de cellules folliculaires dendritiques prsence de follicules lymphodes

Chaque type de lymphome a un phnotype caractristique

Panel danticorps : CD5, CD10, bcl-6, CD23, cycline D1 marqueurs des cellules folliculaires dendritiques(CNA42 ou CD21)

Etude cytogntique et de biologie molculaire

Lymphomes B petites cellulesAnalyse immunohistochimique

Amlioration rcente des techniques : la plupart des anticorps peut tre utilise en routine sur des prlvements fixs inclus en paraffine

CD5, CD10, CD23?, CNA42 et bcl-6 cycline D1?

Lymphomes B petites cellulesAnalyse immuno-histochimique

Lymphome B petites cellulesCD20+

Nodulaire Diffus

CD5+ CD5- CD5+ CD5-

Cycline D1+ Bcl 6- CD10-

CD23+ CD23- CyclineD1+

Lymphomedu manteau

Bcl 6+

CD10+

Lymphomefolliculaire

Lymphomedu manteau

Lymphomelymphocytique

Lymphomede la zonemarginale

L. lympho-plasmocytaire

Bcl 6- CD10-

CD23-

CD79a+

Ig+

Lymphome petits lymphocytes / LLC

5 10% des lymphomes Cytologie : petits lymphocytes associs pro-

lymphocytes et para-immunoblastes : nodules de croissance

phnotype CD5+ et CD23+ architecture diffuse pseudo-nodulaire

Lymphome diffus petites cellules

Lymphome diffus petites cellules : prsence dun centre de prolifration donnant un aspect pseudo-nodulaire

Lymphome diffus petites cellules : prsence de rares grandes cellules disperses

Lymphome diffus petites cellules : prsence dun centre de prolifration

Lymphome B diffus petites cellules : expression de CD5

Lymphome B petites cellules : expression de CD23

Lymphome lympho-plasmocytaire

Cytologie : petits lymphocytes, lympho-plasmocytes, plasmocytes

Infiltration moelle, ganglions et rate Phnotype : CD5- Pic monoclonal srique Frquence : rare : 1 2% des lymphomes

Lymphome lymphoblastique Lymphome diffus petites cellules Urgence diagnostique et thrapeutique Cellules tumorales de taille petite moyenne

Cytoplasme peu abondant et basophile Chromatine trs fine, poussireuse Nuclole petit Activit mitotique intense

Immunohistochimie B : CD20+, CD10+ T le plus souvent : CD3+, et surtout CD1a+ et TdT+

Lymphome lymphoblastique

CD20+

CD10+

Lymphome lymphoblastique pr-B

Mib+++

CD1a++CD3++

Lymphome lymphoblastique T

Lymphome folliculaire

Le plus frquent des lymphomes B petites cellules

Lymphomes folliculaires (3/5)

Environ 25 % des LNH A tout ge (surtout aprs 60 ans) Patients souvent asymptomatiques (ganglions isols) Formes dissmines ~ 70 % des cas

volution Naturelle = lente ou indolente Avec traitement :

Survie prolonge Gurison ? volution en un lymphome diffus grandes

Lymphomes folliculaires (4/5)Comparaison des volutions

Diffus grandes cellules B

Folliculaires B

volution naturelle Rapide LenteRechutes inluctables

Gurison 50 70 % des cas Rare (possible ?)

Changement dhistologie

Trs rare Frquente = transformation en un lymphome diffus grandes cellules

Lymphomes folliculaires Architecture

folliculaire rarement folliculaire et diffuse

Cytologie : 3 grades : petites cellules mixte prdominance de grandes cellules

Immunophnotype SIgM+, SIgD+ CD10+, CD23-/+, CD5-, CD11c- Bcl-2+, Bcl-6+

Follicule lymphode

Follicule lymphode normal Prsence de follicules lymphodes tumoraux dans la totalit du

ganglion

Lymphome folliculaire : conservation de la zone du manteau

Lymphome folliculaire : utilit de limprgnation argentique

Lymphome folliculaire : rseau de cellules folliculaires dendritiques

Lymphome folliculairegrades cytologiques OMS

Grade 1 : 0-5 centroblastes/fort grossissement (x40) Grade 2 : 6 - 15 Grade 3 : > 15 3a : > 15 centroblastes, mais centrocytes encore

prsents 3b : amas de centroblastes; pas de centrocytes

rsiduels

Lymphome folliculaire : prsence de centrocytes et de centroblastes

Lymphome folliculaire

Lymphome folliculaire grandes cellules ou grade 3

Lymphome folliculaire grade 3

Lymphome folliculaireDiagnostic

Diagnostic difficile ou douteux immunohistochimie

Bcl-2 et Bcl-6CD5, CD10, CD23

cytogntique: translocation t(14;18) biologie molculaire

Lymphomes folliculaires

Une anomalie cytogntique caractristique : La translocation t(14;18)

oncogne BCL-2 prsent sur le chromosome 18 Bcl-2 : protine inhibant lapoptose

Do la surexpression de la protine bcl-2 dans les follicules lymphodes tumoraux et labsence dapoptose

Lymphome folliculaire : expression de bcl-2

Lymphome folliculaire : expression de bcl-2

Lymphomes folliculaires (2/5)

Hyperplasie lymphode folliculaire absence dexpression de bcl-2 par les

cellules B centro-folliculaires

Les follicules lymphodes tumoraux expriment bcl-2

Lymphome folliculaire : expression de CD10

Lymphome folliculaireLocalisations extra-ganglionnaires

Rares Diagnostic difficile

ratemoelle osseuse...

A part, la peaulymphome centro-folliculaire cutanprimitif : pas de rarrangement de Bcl-2

Lymphome folliculaire : aspect + diffus en extra-ganglionnaire

Lymphome folliculairevariante OMS

Lymphome cutan centrofolliculaire Lymphome diffus centrofolliculaire

Lymphome folliculaire transform

Lymphomes du manteau 9 % des lymphomes non hodgkiniens ge moyen ~ 65 ans

Atteinte dissmine Moelle osseuse Tube digestif Sang

Une caractristique cytogntique = Translocation t(11;14) impliquant la cycline D1

Pronostic GRAVE Mdiane de survie 3-4 ans < 30 % de vivants 5 ans

Principes thrapeutiques Polychimiothrapie + rituximab Intensification avec autogreffe de cellules souches ou allogreffe chez les

patients de moins de 65 ans Nouveaux mdicaments : bortezomib (Velcade), temsirolimus (en

valuation)

Lymphome du manteau Architecture

Nodulaire avec persistance de centres germinatifs (manteau) Nodulaire sans centres germinatifs Diffus

Cytologie Cellules de taille petite moyenne Noyau irrgulier, + cliv Rarement cellules blastiques Persistance et dsorganisation du rseau de cellules folliculaires dendritiques

Immunophnotype SIgM+, SIgD+ CD19, 22, 79a+

CD5+, CD10-, bcl-6-, CD23- CD43+, CD11c-

Lymphome du manteauPhnotype

SIgM+, SIgD+ CD19, 79a

CD5+, CD10-, CD23- Bcl-6-

Lymphome du manteau : expression de CD5

Lymphome du manteau : expression de bcl-2 (sauf les centres germinatifs)

Lymphome du manteau: expression de la cycline D1 (sauf le centre germinatif)

Lymphomes du manteau

Prolifration tumorale respectant quelques centres germinatifs

Les cellules tumorales des nodules expriment CD5

Expression de la cycline D1 (sauf le centre germinatif)

Expression de bcl-2 (sauf les centres germinatifs)

Lymphome cellules du manteauvariante OMS

Variante blastique

Lymphomes du manteau Pour la pratique, on retiendra :

les caractristiques immunohistochimiques INDISPENSABLES au diagnostic de certitude : CD20, CD5, cycline D1

les localisations inhabituelles : tube digestif in toto le pronostic grave habituellement : indolent mais

inexorable linconnu sur les modalits optimales de traitement :

importance des ESSAIS CLINIQUES

Lymphomes de la zone marginale pidmiologie

Reprsente moins de 10 % des lymphomes de ladulte

Trois entits cliniques : Lymphome de la zone marginale extra-ganglionnaire (tube

digestif, ORL), (lymphomes du MALT) Lymphome de la zone marginale splnique Lymphome de la zone marginale ganglionnaire

Rle de certains agents infectieux : Zone marginale de lestomac : Helicobacter Pylori (+++) Zone marginale conjonctivale : Chlamydia Psittaci Zone marginale cutane : Borrelia Burgdorferi Lymphome de la zone marginale splnique : VHC (+)

Lymphomes B des zones marginalesganglionnaires

Architecture Sige au niveau de la zone marginale Souvent hyperplasie folliculaire ractionnelle

Cytologie cellules B "monocytodes"

Immunophnotype SIgM+, SIgD-, cIg+ CD5-, CD10-, bcl-6-, CD23-, CD11c+

Lymphomes B des zones marginalesextra-ganglionnaires

Lymphome de faible malignit du MALT Cellules de la zone marginale ("centrocyte-like") Lsions lympho-pithliales : infiltration de

l'pithlium par les cellules lymphodes Immunophnotype

SIgM+, SIgD-, cIg+ CD5-, CD10-, bcl-6-, CD23-, CD11c+

Prsence dHelicobacter pylorisur le revtement pithlial glandulaire

gastrique

Lymphomes de la zone marginale (2/4)

Traitement Antibiothrapie : MALT de lestomac

=> Eradication de lHelicobacter pylori Chimiothrapie et rituximab Radiothrapie dans les formes localises

Rsultats volution indolente Survie prolonge mais gurison uniquement

des formes localises

Lymphomes de la zone marginale

Infiltrat micro-nodulaire de la pulpe blanche

Infiltration diffuse sinusale de la pulpe rouge

Lymphome B petites cellulesde la zone marginale, splnique

Lymphome splnique de la zone marginale

avec ou sans lymphocytes villeux

Sige au niveau de la zone marginale de la pulpe blanche

Cytologie : cellules B "monocytodes" Immunophnotype

SIgM+, SIgD-, cIg+CD5-, CD10-, bcl-6-, CD23-, CD11c+

Lymphome splnique lymphocytes villeux (SLVL)

Dfinition : cytologique Phnotype : CD5-, CD10-, CD23-, cycline D1- Cytogntique : trisomie 3, trisomie 18,

rarrangement chromosome 1

Lymphomes B petites cellulesFrquence parmi les L. ganglionnaires

L. folliculaire : 25 40% L. petites cellules : 5 10% L. lympho-plasmocytaire : 1 2% L. du manteau : 6% L. de la zone marginale : 2%

Lymphomes B petites cellulesUtilit de la protine Bcl-2

Tous les lymphomes B petites cellules sont Bcl-2+

Utilit : diagnostic diffrentiel avecadnite folliculaire (Bcl-2 -)

Lymphomes B petites cellules Utilit de la protine bcl-6

LLC - B : cellules tumorales et centres de prolifration (pseudo-nodules) bcl-6- / bcl-2+

L. manteau : cellules tumorales bcl-6- et centres germinatifs rsiduels bcl-2- / bcl-6+

L. folliculaire : bcl-6+ L. B diffus grandes cellules : bcl-6+ dans 80% des cas Hodgkin prdominance lymphocytaire nodulaire :

cellules tumorales bcl-6+

Lymphomes B petites cellules

Approche diagnostique diffrente dans les ganglions dans les organes non ganglionnaires

Tube digestif : localisation la plus frquente Lymphome du MALT Lymphome du manteau (polypose lymphomateuse) Autres lymphomes indolents (atteinte secondaire)

Lymphomes B petites cellulesLocalisation extra-ganglionnaire

prdominante

Lymphomes B de faible grade de malignit

Diagnostic diffrentiel Lymphome diffus

lymphome diffus petites cellules lymphome du manteau diffus

Lymphome folliculaire (bcl2+bcl6+) lymphome du manteau nodulaire

bcl6- et centres germinatifs bcl-2 - hyperplasie lymphode folliculaire

centres germinatifs bcl-2 -

LYMPHOMES DU MANTEAU

C. germinatifsdislogus bcl-2-CRD + dissoci

CD5+CD10-CD23-CD43+bcl2+bcl-6-

l

LYMPHOMES FOLLICULAIRES

LEUCEMIES LYMPHODES CHRONIQUES

CD5+CD10-CD23+

CD5-CD10+Bcl-2+Bcl-6+

nodulairesdiffus

Phnotype des lymphomes B de bas grade

Lymphome B petites cellulesDiagnostic diffrentiel

CD5 CD10 CD23 bcl-6 anomalies chromosomiques

LLC + - + - trisomie 12 (30%)lympho- - - - - NAplasmocytairemanteau + -/+ - - t(11:14)folliculaire - +/- -/+ + t(14;18)zone marginale - - -/+ - trisomie 3

Evaluer lextension de la maladie Dtecter la maladie rsiduelle aprs

traitement Interprtation prudente :

La morphologie du lymphome peut tre diffrente dans la moelle et dans les ganglions

Lymphomes B petites cellulesEtude de la moelle osseuse

Lymphomes B petites cellulesEvolution : rechutes

et transformation

Rechute : mme aspect cytologique et architectural

Transformation histologique : lymphome de haut grade

Lymphomes B petites cellulesConclusion

Groupe trs htrogne de maladies Entits distinctes : aspects clinique,

morphologique et molculaire diffrents Le diagnostic reste difficile dans certains cas,

ncessitant des biopsies adquates avec tude cytogntique et molculaire pour un diagnostic de certitude

Utilit de la cytologie et du phnotype

ConclusionLymphomes B de faible grade de malignit

Diagnostic facile cytologie

cellules rondes cellules clives

architecture diffuse nodulaire ou folliculaire

diagnostic difficile phnotype

CD5, CD10, CD23, bcl-6 anomalies chromosomiques

Follicular Lymphoma International Prognostic Index (FLIPI)

5 paramtres : Age < 60 ans ou > 60 ans Stade Ann Arbor I-II ou III-IV LDH sriques < normale ou > normale Nombre daires ganglionnaires atteintes < 4 ou > 4 Taux dhmoglobine > 120 g/L ou < 120 g/L

3 groupes de risque :Faible Intermdiaire lev0-1 facteur

~ 35 % des patients 75 % de survie 10 ans

2 facteurs ~ 35 % des patients50 % de survie 10 ans

> 3 facteurs ~ 30 % des patients 30 % de survie 10 ans

Lymphome folliculairet(14;18)

Formation du gne hybride IgH-bcl-2 Synthse de la protine bcl-2 Rle du gne bcl2 dans la rgulation de la mort

cellulaire programme (apoptose) :oncogne bcl-2 inhibiteur de l'apoptose

DESPathologie HmatologiqueLymphomes B petites cellulesLymphomes B petites cellulesTaille dune cellule ?Petite ou grande ?Lymphome B petites cellulesInfiltrat dense B petites cellulesLymphomes B petites cellulesBiopsie adquateLymphomes B petites cellulesBCL-6tape n 1 = Diagnostic (2/3)tape n 1 = Diagnostic (2/3)Lymphomes B petites cellulesclassificationLymphome B petites cellulesOMSLymphome B petites cellulesDiagnosticLymphomes B petites cellulesApproche cliniqueLymphomes B petites cellulesMaladie avec phase leucmiqueLymphomes B petites cellulesMaladie avec phase leucmiqueLymphomes B petites cellulesMaladie avec phase leucmiqueLymphome B petites cellulesLocalisation ganglionnaire prdominanteLymphomes B petites cellulesPlace de la cytologieLymphomes B petites cellulesApproche morphologiqueLymphomes B petites cellulesAnalyse immunohistochimiqueLymphomes B petites cellulesAnalyse immuno-histochimiqueLymphome petits lymphocytes / LLCLymphome lympho-plasmocytaireLymphome lymphoblastiqueLymphome folliculaireLymphomes folliculaires (3/5)Lymphomes folliculaires (4/5) Lymphomes folliculairesFollicule lymphode Lymphome folliculairegrades cytologiques OMSLymphome folliculaireDiagnosticLymphomes folliculaires Lymphomes folliculaires (2/5)Lymphome folliculaireLocalisations extra-ganglionnairesLymphome folliculairevariante OMSLymphomes du manteauLymphome du manteauLymphome du manteauPhnotypeLymphomes du manteau Lymphome cellules du manteauvariante OMSLymphomes du manteauLymphomes de la zone marginaleLymphomes B des zones marginalesganglionnairesLymphomes B des zones marginalesextra-ganglionnairesPrsence dHelicobacter pylori sur le revtement pithlial glandulaire gastriqueLymphomes de la zone marginaleLymphome B petites cellulesde la zone marginale, splniqueLymphome splnique de la zone marginaleavec ou sans lymphocytes villeuxLymphome splnique lymphocytes villeux (SLVL)Lymphomes B petites cellulesFrquence parmi les L. ganglionnairesLymphomes B petites cellulesUtilit de la protine Bcl-2Lymphomes B petites cellules Utilit de la protine bcl-6Lymphomes B petites cellulesLymphomes B petites cellulesLocalisation extra-ganglionnaire prdominanteLymphomes B de faible grade de malignitDiagnostic diffrentielLymphome B petites cellulesDiagnostic diffrentielLymphomes B petites cellulesEtude de la moelle osseuseLymphomes B petites cellulesEvolution : rechuteset transformationLymphomes B petites cellulesConclusionConclusionLymphomes B de faible grade de malignitFollicular Lymphoma International Prognostic Index (FLIPI)Lymphome folliculairet(14;18)