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nados con el cáncer que se busca detectar y conlos métodos de detección.

• Criterios relacionados con el cáncer

La OMS ha definido una serie de principios quedeben cumplirse vinculados con el cáncer que sebusca detectar: debe representar una amenazagrave para la salud pública por su frecuencia o gra-vedad. Es necesario disponer de métodos diagnós-ticos y terapéuticos eficaces y aceptables en el esta-dío precoz del cáncer. Por último, debe ser posiblela detección durante la fase de latencia o al comien-zo de la fase clínica. Esto significa que las posibili-dades de curación son mayores en el estadio pre-coz . Se puede añadir como criterio la necesidad deque la población esté sensibilizada con respecto ala gravedad del cáncer que se intenta detectar.

• Criterios relacionados con la prueba de detección

La prueba que se proponga debe cumplirvarias características: realización sencilla y exen-

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Detección precoz y prevenciónen oncología

M Gozy, EC Antoine, G Auclerc, D Nizri, D Khayat

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l cáncer representa la primera causa de mortalidad en los países industrializados. Los esfuerzos terapéuti-cos hasta el momento no han logrado disminuir esta tendencia. Existen numerosas causas pero se pueden

subrayar el aumento de la esperanza de vida, el tabaquismo y ciertos hábitos alimentarios. Es por ello que laclave en la lucha contra el cáncer se encuentra en la detección precoz y la prevención. Se verá, sin embargo, queello no es posible en todos los tipos de cáncer: Para que la detección y la prevención tengan éxito se necesita laparticipación activa de los poderes públicos, el personal médico y, sobre todo, de la población. Por último, seseñalará la quimioprevención como una de las posibles armas terapéuticas del futuro.

E

© 2002, Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados.

Introducción

Las principales medidas terapéuticas utilizadasen la lucha contra el cáncer no han conseguidodisminuir su agresividad, salvo para algunaslocalizaciones poco frecuentes. El cáncer se haconvertido en la primera causa de muerte enEstados Unidos superando en los últimos años alas enfermedades cardiovasculares. En Franciaocurre lo mismo en los varones.

Cinco países del norte de Europa (Suecia,Dinamarca, Finlandia, Noruega e Islandia) hanestimado que en el año 2005, la mortalidad porcáncer aumentará en un 23 % si no se tomanmedidas. En contrapartida, con una detección pre-coz y prevención adecuada se podría reducir enun 40 % la incidencia en ciertas localizaciones.

El programa iniciado en 1985 «Europa contra elcáncer» recomienda medidas de prevención pri-maria como el abandono del tabaquismo, la dis-minución del consumo de alcohol, el mayor con-sumo de frutas, verduras y cereales y la modifica-ción de la exposición al sol. Se han propuestomuchas recomendaciones de prevención secun-daria o detección precoz, pero estos programasdeben planificarse de manera rigurosa paralograr disminuir la incidencia y la mortalidad.

Tras exponer la metodología y las herramientasnecesarias para llevar a cabo estas acciones, sepresentarán los tipos de cáncer en los que es posi-ble la detección precoz y la prevención. Por últimose profundizará la noción de utilidad de la detec-ción precoz y se planteará la cuestión de la pre-vención como posible tratamiento contra el cáncer.

Coste del cáncer

Las enfermedades crónicas como el cáncer ocu-pan un lugar preponderante en nuestra sociedad.Ello se debe a la erradicación de las enfermedadesinfecciosas, el envejecimiento de la población y los

cambios en los hábitos de vida. Los estudios degestión sanitaria muestran que un tercio del pre-supuesto asignado por habitante se utiliza en losúltimos meses de la vida. Todos estos factores aso-ciados muestran que los gastos de salud públicano cesarán de aumentar en los próximos años. EnEstados Unidos se estimó el gasto atribuible al cán-cer en 1990 en 104 mil millones de dólares (35 milmillones en gastos médicos, 12 mil millones por ladisminución de la productividad y 57 mil millonespor fallecimientos).

La comunidad médica y los poderes públicosno pueden hacer frente a un coste de la enfer-medad en constante aumento con recursos queno siempre están a la altura. La alternativa con-sistirá, en los próximos años, en tratar el cánceren su fase incipiente haciendo uso de la preven-ción y detección precoz.

Criterios necesarios para la detección precoz del cáncer

Según la OMS, la detección precoz del cáncerconstituye uno de los campos de la epidemiologíade intervención y se integra en las acciones deprevención secundaria (cuadro I). Se trata de unprocedimiento en el que, a través de una pruebasencilla, se busca diferenciar en una poblaciónaparentemente sana las personas probablementeafectadas de cáncer (o con una lesión precancero-sa) de aquellas que probablemente no lo están. Elobjetivo de la detección precoz, así definida, no esestablecer un diagnóstico, sino proponer a loscasos positivos una serie de exámenes comple-mentarios diagnósticos y terapéuticos. Los resulta-dos se medirán a través de la disminución de lamortalidad o de la incidencia. La detección precozes, como se verá, un procedimiento complejo por-que conlleva la aplicación de una metodologíarigurosa y debe tener en cuenta factores técnicos,sociológicos, éticos y económicos.

Antes de iniciar una campaña de detecciónprecoz deben examinarse varios criterios relacio-

Cuadro I. – Prevención primaria, secundaria yterciaria.

Prevención primaria

Acciones destinadas a reducir la incidencia de una enfermedad en una población disminuyendo el riesgode aparición de nuevos casos

Prevención secundaria

Medidas destinadas a reducir la prevalencia de una enfermedad en una población disminuyendo la evolución y la duración

Prevención terciaria

Actos que intentan disminuir la prevalencia de incapacidadescrónicas en una población reduciendo al mínimo las incapacidades funcionales derivadas de la enfermedad

ta de peligro, reproducible para la misma perso-na y entre los distintos observadores.

La realización de la prueba se basa en la par-ticipación voluntaria, única manera de garanti-zar un porcentaje elevado de participación.Además, su coste debe ser moderado y su vali-dez reconocida.

Un test de detección precoz se caracteriza porsu sensibilidad, su especificidad y su valor pre-dictivo (cuadro II).

Antes de lanzar una campaña de detecciónprecoz, es necesario interrogarse sobre el núme-ro potencial de casos positivos y entre éstos, elnúmero de falsos positivos. Para ello, se utilizanlos valores predictivos (VP). El valor predictivopositivo (VPP) equivale a la proporción de indivi-duos verdaderamente enfermos entre los casospositivos; el valor predictivo negativo (VPN)corresponde a la proporción de individuos sanosentre casos negativos.

Se deduce fácilmente que los VP dependendel número de casos de cáncer en la población,es decir, de la prevalencia en la poblaciónsometida a estudio. Así, a mayor prevalencia,mayor será el VPP. El efecto de la prevalenciasobre los resultados de una prueba justifica lanecesidad de centrar la detección en poblacio-nes de alto riesgo, que a menudo se determinanpor intervalos de edad, como por ejemplo, ladetección precoz del cáncer de mama en muje-res mayores de 50 años.

• Eficacia de la detección precoz

A diferencia de las medidas terapéuticas, ladetección tiene una obligación de resultado. Nose pueden emprender acciones de gran enverga-dura y que suponen un alto gasto para la socie-dad sin la intención de disminuir la mortalidady/o la incidencia del cáncer sometido a la detec-ción. La eficacia debería demostrarse con ensa-yos clínicos controlados o, en su defecto, con unaserie de argumentos convincentes (estudios decasos-controles, tendencias temporales, compa-raciones geográficas).

Actualmente, sólo la detección precoz enmasa del cáncer de mama y de cuello uterinohan logrado disminuir la mortalidad. En el caso

del cáncer de mama se ha demostrado a travésde ensayos controlados la eficacia de la mamo-grafía como método de detección precoz. En elgrupo sometido a detección se consiguió dismi-nuir la mortalidad en un 30 % en mujeres entre50 y 69 años [1, 9]. Para el cáncer de cuello uterino,son varios los motivos (existencia de una displa-sia previa al cáncer, otros factores de riesgo) quehan permitido instaurar campañas de detecciónprecoz con las que se ha logrado reducir la inci-dencia y la mortalidad en un 90 % [2].

Desde la publicación de los trabajos de Kind etal, tanto en las acciones terapéuticas como dedetección, se habla de incremento de años devida y de la calidad de vida [3]. Esto se expresacon el término QALY (quality adjusted life years),definido como el número de años de vida en per-fecto estado de salud. Ello implica asociar elnúmero de años de vida ganados con un coefi-ciente de calidad (≤ 1). En oncología, los paráme-tros que más se tienen en cuenta son el estadofísico, la capacidad de desempeñar una actividadprofesional, la duración del tratamiento, lassecuelas psicológicas, etc. Los resultados de lasevaluaciones económicas a veces se expresan encoste por año de vida salvado, coste por QALY ocoste por cáncer evitado.

• Relación coste-beneficio

En la práctica, la mayoría de las veces se com-paran los resultados de un plan de detección pre-coz con una situación en la que no se ha organi-zado un plan similar. Sin embargo, en una cam-paña de detección precoz debe considerarse eldesfase temporal que se produce entre los costesinmediatos (costes médicos directos, indirectos,costes no materiales) y el gasto evitado.

• Costes médicos directos

Son los gastos derivados de la organización yejecución de los programas de detección precoz.

• Costes indirectos

Son costes a menudo difíciles de cuantificar,derivados del hecho de no acudir al trabajo, deltransporte y del tiempo que cada persona dedicaa la prueba.

• Costes no materiales

Representan las consecuencias sociales o psi-cológicas de las pruebas de detección. La ansie-dad que genera la espera de los resultados, y elpeligro y el dolor que los exámenes complemen-tarios provocan en los falsos positivos.

Los costes inmateriales pueden calcularsemediante cuestionarios de calidad de vida perosu subjetividad hace que su cuantificación seaaleatoria y a menudo no se incluyen en el presu-puesto del programa de detección.

• Costes médicos evitados

Representan el resultado esperado de la detec-ción precoz de las lesiones precancerosas o delcáncer en estadio inicial. Su efecto se calcula porla disminución del número de casos de cáncerincidente o por el número de casos de cáncerprecoz detectados. Los estudios piloto permitenvalorar este beneficio antes de instaurar unacampaña de detección a gran escala.

• Organización y seguimiento del programa de detección

La organización y el seguimiento son funda-mentales para realizar con éxito una campañade detección precoz. Puede perder eficacia si nose cubre suficientemente la población diana, sihay un fallo de la práctica médica o un segui-miento insuficiente. Es importante formar ade-cuadamente al personal sanitario acerca de lasmodalidades prácticas de la detección y de laspautas que deberán seguirse en caso de resulta-dos positivos (derivación de esos pacientes a cen-tros de diagnóstico y tratamiento). Para ello, unaunidad de coordinación y seguimiento se encar-gará de efectuar un control de calidad de laactuación médica (por ejemplo, doble lectura delas mamografías), de las técnicas (por ejemplo,control de la dosis de irradiación empleadas porlos mamógrafos y calidad de las películas) y de laorganización misma de la campaña de detec-ción. El objetivo de todo ello es reducir el núme-ro de falsos positivos y consecuentemente elnúmero de exámenes innecesarios, disminuyen-do así los gastos suplementarios. Además, estaunidad de coordinación y seguimiento recopiladatos y facilita la circulación de la información.

• Causas posibles de fracaso

Son numerosas. Pueden deberse a una partici-pación insuficiente de la población a la que va diri-gida la prueba, que ha de ser al menos del 60 %.Por ejemplo, a pesar de que la citología es unexamen excelente de detección precoz y quecada año se realizan numerosos numerosos estu-dios de este tipo, se sigue registrando un aumen-to global de la incidencia del cáncer de cuellouterino en Inglaterra. Esto se debe en parte a laescasa participación de las mujeres jóvenes enlas campañas de detección. Otro motivo de fra-caso puede encontrarse en la prueba misma, yasea porque tiene poca sensibilidad o por falta deregularidad en su realización. Por último, puedendarse fallos por un inadecuado manejo de lasanomalías detectadas.

• Detección precoz masiva o individual

En los países nórdicos (Finlandia, Suecia, No-ruega, Dinamarca e Islandia), se ha demostradoque la mortalidad por cáncer de cuello uterino enmujeres mayores de 50 años disminuye más conla detección masiva organizada que con la solici-tud de pruebas individuales. A menudo se consi-

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2-0110 - Detección precoz y prevención en oncología

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Cuadro II. – Indicadores de una prueba de detección precoz.

Enfermos VP Sanos Total de la filaPrueba positiva (verdaderos positivos) FP (falsos positivos) VP + FP

Prueba negativa FN (falsos negativos) VN (verdaderos negativos) FN + VN

Total de la columna VP + FN FP + VN VP + FP + FN + VN(total de la población)

VP———————— x 100 = sensibilidad (en %)

VP + FN

Es la proporción de pruebas positivas en las personas enfermas

VN———————— x 100 = especificidad (en %)

VN + FP

Es la proporción de pruebas negativas en las personas sanas

VP—————— x 100 = valor predictivo positivo (VPP) (en %)VN + FP

Es la proporción de individuos verdaderamente enfermos entre los casos positivos

VN—————— x 100 = valor predictivo negativo (VPN) (en %)VN + FP

Es la proporción de individuos verdaderamente sanos entre los casos negativos

dera que la detección masiva se opone a la indivi-dual, en la que se busca establecer un diagnóstico.

La detección masiva permite conocer los resul-tados de una manera constante y posibilita elseguimiento de los progresos conseguidos. Sinembargo, no está claro que pueda llevarse acabo en las poblaciones que quedan fuera de ladetección convencional, como por ejemplo lasmujeres de bajo nivel socioeconómico en lascampañas contra el cáncer de mama. Por otraparte, debe tenerse en cuenta que las pruebasefectuadas por médicos particulares o especialis-tas han dado buenos resultados aunque seandifíciles de evaluar. No debe olvidarse, por lotanto, que una campaña de detección masivasólo tiene sentido siempre que respete la detec-ción selectiva.

Cáncer de mama

• Situación epidemiológica y políticas de prevención

El cáncer más frecuente de la mujer a escalamundial es el cáncer de mama con aproximada-mente 700 000 casos por año y más de 300 000muertes por año. Su incidencia aumenta entodos los países. En Europa existe una diferenciaentre el norte y el sur con una incidencia muchomás elevada en el norte (países escandinavos yGran Bretaña). En Francia, el cáncer de mamacausa 11 000 muertes por año de cada 30 000casos. La mamografía cada 2 o 3 años reduce lamortalidad de mujeres entre 50 y 69 años en un30 % [1, 9].

• Contribuciones de las pruebas de detección precoz

Un ensayo aleatorizado sueco estudió 282 777mujeres de 40 a 77 años, con un seguimiento de5 a 13 años y demostró que la mamografía cada2 años sólo disminuía la mortalidad en las franjasde edad de 50 a 59 años y de 60 a 69 años [9].

Un estudio aleatorizado norteamericano mos-tró, sin embargo, que con una mamografía anualen 31 000 mujeres de 40 a 60 años, se obtieneuna disminución de la mortalidad del 25 % en lafranja de edad entre 40 y 49 años tras 10 añosde seguimiento. Este beneficio es significativo en20 años y además confirma la utilidad de ladetección precoz en mujeres de 50 a 69 años [8].

• Estrategia de detección precoz en Francia

En Francia, el cáncer de mama se detecta en el85 % de los casos por autopalpación en un esta-dio considerado como avanzado; es decir, conun tamaño superior a 2 cm. Es por ello que a par-tir de 1998 comenzaron a llevarse a cabo algu-nas operaciones piloto. En 1993, el Ministerio deSalud decidió aplicar progresivamente la detec-ción precoz en todo el país. El programa va diri-gido a todas las mujeres de 50 a 69 años. Elmétodo que se utiliza es la mamografía con unasola proyección oblicua externa y se dejan pasar3 años de intervalo entre dos de estas pruebasradiológicas. Se utilizan los indicadores de eva-luación del programa «Europa contra el cáncer»(cuadro III).

La tasa de participación para la primera mamo-grafía es en Francia del 53 % en los mejores pro-gramas. A los 3 años, es decir, tras la primera cam-paña, esta tasa desciende al 26 % en promedio(del 11 al 42 %). Sin embargo, si se incluyen las

mujeres que se someten a pruebas individuales, secalcula que la tasa superaría el 60 %.

• Sistema francés y otros

Tras 9 años de aplicación, los resultados de ladetección masiva están de acuerdo con las nor-mas europeas. Sin embargo, desde las últimaspublicaciones que demuestran la utilidad de rea-lizar una mamografía anual en mujeres de 40 a49 años, aún persiste la polémica sobre la edaden la que debe comenzarse la detección.También resulta insuficiente el intervalo de 3años entre las mamografías según los estudiossuecos, donde se aplica el programa cada 2 añosa toda la población (cuadro IV). Aún se debateacerca del número de placas necesarias: ¿debenhacerse dos proyecciones tal y como defiendenmuchos radiólogos o basta con una sola oblicuaexterna como sostienen los organismos de segu-ridad social?

• Prevención y quimioprofilaxis del cáncerde mama

La incidencia del cáncer de mama aumenta un1 % cada año en los países occidentales y des-graciadamente, el 40 % de las afectadas muerepor esta causa. Si se estima que en algunos paí-ses como Francia se diagnostican cada año25 000 cánceres de mama y que el tumor evolu-ciona aproximadamente durante 8 años antes dedetectarse radiológicamente, se puede concluirque 200 000 casos escapan constantemente alas pruebas radiológicas. Se conocen los factoresde riesgo.

Numerosos ensayos aleatorizados han demos-trado en estos casos una disminución del riesgoen un 40 % gracias a la prescripción de tamoxi-feno.

Se iniciaron así tres ensayos terapéuticos deprevención en Estados Unidos, Gran Bretaña e

Italia utilizando este fármaco. Los resultadosserán publicados en los próximos años.

Detección precoz del cáncer de cuello uterino

Numerosos estudios a escala mundial handemostrado la eficacia de la citología en la detec-ción precoz del cáncer de cuello uterino.Mediante un plan de detección que lograse laparticipación del 100 % de las mujeres a partir delos 25 años, se lograría, con una citología anual,disminuir la incidencia acumulada en un 93,5 %.Si la prueba se realizara cada 3 años, la inciden-cia disminuiría en un 90,8 %. La citología realiza-da una vez al año a partir de las primeras rela-ciones sexuales sigue siendo la prueba más efi-caz, pero presenta inconvenientes como su ele-vado coste y su alta tasa de falsos positivos [7].

La detección precoz debe centrarse más en lacobertura de la población diana que en la fre-cuencia de las pruebas.

Detección precoz y prevención del cáncer de colon

El cáncer colorrectal ocupa el cuarto lugar enfrecuencia en el mundo para ambos sexos. Sesitúa después del cáncer de pulmón y de estó-mago en los hombres, y después del cáncer demama y de cuello uterino en las mujeres. Su pro-nóstico es malo con una tasa de supervivencia a5 años de cerca del 40 % en Europa a pesar delos recientes avances terapéuticos. Los póliposadenomatosos de más de 1 cm de diámetroconstituyen las auténticas lesiones precancero-sas: la cuarta a la tercera parte evolucionanhacia verdaderos tumores. Por el contrario, losadenomas inferiores a 1 cm de diámetro tienenun riesgo bajo (2 al 3 %). La búsqueda de sangreoculta en heces (hemocult), es el método mássencillo de detección precoz de cáncer colorrec-tal. La colonoscopia y el enema opaco, a pesarde ser buenas pruebas diagnósticas, no son váli-das para la detección debido a que son molestasy a su coste, demasiado elevado para un progra-ma de detección precoz. La rectoscopia y la sig-moidoscopia podrían ser una buena alternativapues no requieren una preparación previa impor-tante del tubo digestivo y porque más de lamitad de los tumores asientan en el rectosigmoi-de. Sin embargo, la adhesión de la población aeste tipo de examen es aún desgraciadamentemuy baja, y por ello se prefiere la determinaciónde sangre oculta en heces como principal proce-

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Detección precoz y prevención en oncología - 2-0110

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Cuadro III. – Detección precoz del cáncer demama. Indicadores y valores de referencia.

Indicadores de calidad Referencia(primera mamografía)

Tasa de participación > 60 %Porcentaje de pruebas positivas 7 %VPP de la prueba 10 %Porcentaje de biopsias < 1,5 %VPP de las biopsias > 50 %Porcentaje de detección de cánceres > 0,5 %Porcentaje de detecciones invasivas > 25 %≤ = 10 mmPorcentaje de cánceres de intervalo < 0,6 %(a 12 meses)

Cuadro IV. – Beneficio de la detección masivadel cáncer de mama.

1 000 mujeres

7,8 % desarrollarán un cáncer de mama 78a lo largo de sus vidas45 % de los cánceres se diagnostican 35entre los 50 y los 69 años40 % de las mujeres afectadas morirán 14a causa del cáncer60 % de participación en el programa 8,4de detección precoz30 % de reducción de la mortalidad 2,5gracias a la detección precoz

Factores de riesgo del cáncer de mama✓ Edad✓ Antecedentes familiares de cáncer de mama✓ Antecedentes personales de cáncer de mama (multiplica por 3 a 5 veces el riesgo)✓ Menarquia precoz y/o menopausiatardía✓ Primer embarazo después de los 30años✓ Algunas mastopatías fibroquísticas

dimiento de detección precoz. En promedio, estaprueba es positiva en el 2 % de los pacientesmayores de 45 años y ello refleja la incidencia deesta patología.

• Participación y aceptación de la prueba

La participación en los países nórdicos, trassolicitud mediante envío de la prueba por correopostal, es del 65 % frente al 20 % en Francia. Laintervención del médico generalista que proponela prueba en Francia muestra que se lleva a caboel 85 % de las pruebas enviadas y la tasa de par-ticipación está mejorando mientras que en lospaíses nórdicos está descendiendo.

• Resultados de la detección precoz entre los voluntarios (cuadro V)

Los estudios aleatorizados de Mandel et al, asícomo los de Winawer et al, confirman los resul-tados de los estudios de casos y controles. Ladetección precoz permite disminuir la mortalidadaproximadamente en un 30 %, pero estos resul-tados deben valorarse con cautela. En el estudiode Mandel et al, la prueba estaba rehidratada yesto dio resultado positivo en el 10 % de loscasos en lugar del 2 % esperado. Se realizó ade-más una cantidad considerable de deteccionesmediante colonoscopias de control. De manerageneral, numerosos sesgos limitan el alcance deestos estudios dirigidos a voluntarios pues setrata normalmente de una población de bajoriesgo preocupada por su salud. El estudio danésde Kronborg, con un seguimiento de 10 años enuna población de 61 933 personas, muestra unadisminución de la mortalidad en el grupo some-tido a detección. La diferencia en la superviven-cia se explica porque en este grupo se detectó un

mayor porcentaje de cáncer colorrectal en esta-dio A de Dukes. Por último, se están llevando acabo ensayos para probar la asociación delhemocult con la rectosigmoidoscopia .

• ¿Se puede hablar de detección precozpara el cáncer colorrectal?

Para los norteamericanos, especialmente, noestá demostrado que la detección precoz, tal ycomo se presenta en estos estudios, pueda real-mente disminuir la mortalidad. Existen sesgos deselección: voluntarios en algunos programas,personas de diferente procedencia geográfica enotros. Se sabe que el cáncer colorrectal es asinto-mático durante mucho tiempo y este criteriohace pensar erróneamente que una campaña dedetección precoz puede tener éxito. La supervi-vencia calculada a partir del diagnóstico puedeprolongarse artificialmente. La detección idealdebería ser la de los pólipos y esto no se logracon el hemocult. Por consiguiente, la colonosco-pia, único examen eficaz, no se puede proponersistemáticamente porque resulta demasiado one-rosa (coste directo de la prueba derivado de lapreparación y de la jornada de trabajo perdida),conlleva un riesgo de perforación de 1/1 000 yun riesgo relacionado con la anestesia. EnEuropa, sólo en Alemania se ofrece desde 1977la posibilidad a la población mayor de 40 añosde someterse anualmente a una prueba dedetección de sangre oculta en heces y a un tactorectal. En los demás países, aún se esperan losresultados de otros estudios aleatorizados antesde establecer una política nacional.

• A la espera de una detección precozmasiva, debe proponerse una deteccióna los grupos de riesgo

• Prevención primaria del cáncer colorrectal

De acuerdo con los resultados de la epidemio-logía descriptiva y analítica, un grupo de expertosnorteamericanos ha definido algunas recomenda-ciones dietéticas. El consumo de grasas debe serbajo, sin superar el 20 % del valor calórico total. Serecomienda disminuir el consumo de grasas ani-males, privilegiando las vegetales. Las comidasdeben ser equilibradas e incluir frutas, verduras,legumbres, cereales y pan. Se han de consumir almenos 25 gramos de fibra por día.

Detección precoz del cáncer de próstata

Su incidencia en la población es alta y perma-nece localizado en la próstata durante muchotiempo, favoreciendo un tratamiento locorregio-nal. Se dispone además de métodos de diagnós-tico precoz como el tacto rectal, la ecografía pros-tática y la determinación del PSA (antígeno pros-tático específico). Sin embargo, las campañas dedetección masiva no han mostrado hasta ahoraun beneficio y se recurre a la detección indivi-dual. Lo mismo ocurría para el cáncer de mamaantes de la instauración de grandes campañasde detección precoz mediante la mamografía.

La cifras de incidencia son claras: los norte-americanos tienen una probabilidad entre seis(15,4 %) de desarrollar un cáncer de próstata. Esla segunda causa de mortalidad por cáncer en elhombre después del cáncer de pulmón (7 200muertes anuales en Francia y más de 40 000 enEstados Unidos). Su incidencia aumenta conside-rablemente con la edad: en Francia es casi nulaantes de los 40 años, a los 60 años aumentarápidamente a 50/100 000 y a los 70 años a200/100 000. La incidencia media se sitúa entrelas cifras de 100/100 000 en los negros norte-americanos y 3/100 000 en los países asiáticos(Japón). La incidencia es exponencial a partir delos 50 años (hasta el 90 % de los hombres mayo-res de 80 años). No obstante, se debe tener encuenta que la mayoría de los cánceres de prós-tata son clínicamente asintomáticos.

Además de su importancia epidemiológica, elcáncer de próstata es un tema de actualidad ycontrovertido desde el descubrimiento en losaños setenta del PSA en el líquido seminal. En1979 se demostró su especificidad prostática y alaño siguiente pudo identificarse en el suero. Ladeterminación del PSA como prueba de detec-ción precoz, factor pronóstico y criterio de eva-luación de los resultados terapéuticos ha revolu-cionado el tratamiento del cáncer prostático. Lasprimeras técnicas de detección no distinguíanentre las dos fracciones (libre y ligada), y estopodía aumentar el porcentaje de falsos positivos.La mayoría de los laboratorios utilizan actual-mente técnicas de determinación inmunoenzi-

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2-0110 - Detección precoz y prevención en oncología

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Cuadro V. – Estudios de evaluación de la eficacia de la detección precoz con endoscopia o hemo-cult sobre la mortalidad por cáncer colorrectal.

Autores Tipo de estudio Método de detección ParticipaciónDisminución

de la mortalidad

Mandel [55] aleatorizado H hidratado anual voluntarios 33 %Winawer [10] aleatorizado H + S voluntarios 43 %Kronborg [4] aleatorizado H cada dos años 67 % 21 %

S: sigmoidoscopia; H: hemocult.

Prueba de detección de sangre oculta en heces (hemocult)La prueba consiste en un papel reactivoimpregnado de guayaco situado en unaplaca de cartón sobre el que el individuoextiende con una espátula una pequeñacantidad de heces frescas. Se recomiendatomar dos muestras de segmentos diferentes de las heces o realizar la prueba en tres deposiciones consecutivas (hay un espacio para cada muestra). Se conservan las placasa temperatura ambiente y se envían con la mayor brevedad posible al laboratorio. No se prescribe ningúnrégimen antes de la prueba. Lavarse los dientes no conlleva un aumento de falsos positivos pero se recomienda no tomar vitamina C o aspirina. Laprueba se lee sin hidratación (riesgo de falsos positivos). El resultado se obtiene añadiendo algunas gotas de una solución alcohólica de agua oxigenada. La reacción es positiva si aparece una coloración azul en menos de 60 segundos. La lectura es instantánea porque la coloracióndesaparece rápidamente, impidiendo realizar controles de calidad posteriormente.

Patologías o predisposiciones hereditarias que pueden originar un cáncer colorrectal✓ Poliposis colónica familiar✓ Familias con cáncer colorrectal sin poliposis (síndromes de Lynch I y Lynch II)✓ Antecedentes de cáncer de colon familiar esporádico✓ Mujeres con cáncer de ovario,de útero o de mama antes de los 45 años✓ Antecedentes personales de adenoma✓ Antecedentes personales de cáncer de colon (cáncer metacrónico)✓ Colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn (riesgo controvertido)

máticas. Sin embargo, considerando los diferen-tes métodos de detección y de la variedad de dis-positivos disponibles en el mercado, se organizóuna conferencia de consenso en Stanford en1995 para establecer un valor de referencia delPSA y calibrar las pruebas.

Con la determinación del PSA se detectan máscánceres prostáticos que con el tacto rectal (4,6 %frente a 3,2 %). La asociación de ambos métodospermite detectar el 5,8 % de los cánceres. Estosresultados son fruto de una campaña realizada en6.630 voluntarios sanos de 50 años o más. Eltacto rectal asociado con la determinación del PSAdetecta más formas intracapsulares que el tactosolo. No obstante, no se ha solucionado el proble-ma de los falsos positivos que representan losadenomas, y algunos equipos consideran la den-sidad del PSA, es decir, la relación entre el nivel delPSA y el volumen de la glándula prostática. Estadensidad sería en promedio de 0,04 en caso deadenoma (máximo de 0,12) y de 0,6 en caso decáncer. Sin embargo, no todos los equipos han lle-gado a estas conclusiones, debido seguramente aque la medición ecográfica del volumen prostáticono es siempre fiable ni reproducible. La determi-nación cinética del PSA, más reciente, parece serprometedora: aumenta más lentamente en casode adenoma (el tiempo de duplicación varía de 2a 17 años) que en caso de cáncer (el tiempo deduplicación es de 2 años en promedio).

En definitiva, no se puede negar que hoy endía la detección precoz mediante el PSA permitediagnosticar más cánceres intraprostáticos, perono se ha demostrado que este hecho logre dis-minuir la mortalidad debido a los frecuenteshallazgos de formas subclínicas en las series deautopsias. No obstante, el NCI (Instituto nacionaldel cáncer norteamericano), estableció segúnuna reciente publicación que la mortalidad porcáncer de próstata había disminuido un 6 %entre 1993 y 1994.

Se han propuesto dos explicaciones: por unlado, la repercusión del programa de detecciónprecoz mediante el PSA en los años ochenta,cuyos resultados positivos se pusieron de mani-fiesto 10 años más tarde, y por el otro, el efectodel aumento de las prostatectomías radicales. Lamayoría de estos pacientes tenían menos de 65años y cabe pensar que fue en este grupo dondese desarrollarían 10 años más tarde las formasavanzadas y metastásicas. Estos argumentos sonindirectos y están contrarrestados por una mejorgestión de los tratamientos hormonales en lasfases metastásicas. Del mismo modo, el principalfactor de riesgo reconocido (consumo de grasas),está disminuyendo en Estados Unidos frente alcreciente consumo de ácidos retinoicos, a los quese les atribuyen efectos protectores.

Se están llevando a cabo varios estudios alea-torizados para probar la eficacia global de ladetección precoz y para demostrar la eficacia deun tratamiento local para los estadios iniciales.

A la espera de las recomendaciones para ladetección masiva, se utiliza ampliamente ladetección selectiva o individual y en muchosregistros de cáncer se manifiesta un aumento dela incidencia de las formas localizadas entre los50 y los 70 años.

Detección precoz y prevención del cáncer de pulmón

El cáncer de pulmón representa la primeracausa de mortalidad en ambos sexos en EstadosUnidos y en el hombre en Francia. Los métodosterapéuticos actuales no han permitido mejorarel pronóstico de manera significativa (5 a 7 % desupervivencia a 5 años para todos los estados).Se hace por tanto imprescindible programar unprocedimiento de detección precoz y de preven-ción. Con este propósito se hace referencia amenudo al estudio cooperativo del NCI (NCI coo-perative early lung cancer group) que se efectuóhace más de 20 años. Consistió en el seguimien-to de 30 000 voluntarios hombres de al menos45 años considerados de riesgo por su tabaquis-mo. A la mitad de ellos se les efectuó cuatroveces por mes una citología de esputo y unaradiografía de tórax anual. La otra mitad repre-sentaba el grupo control. Este amplio estudio rea-grupó tres centros a los que se les dio la opciónde seguir al grupo control a condición de quecada paciente tuviese una radiografía de tórax alcomienzo del estudio. Los resultados demostra-ron que se detectaban más cánceres en estadioinicial (40 % frente a 15 %) y que estos pacientestenían una supervivencia a 5 años del 35 % fren-te al 15 % de la población general. Sin embargo,no se detectó ninguna diferencia significativa enla supervivencia global entre los dos grupos delestudio. A pesar de estos desalentadores resulta-dos, la mayoría de los investigadores siguieronconvencidos del interés de esta detección, peroes difícil justificarlo a gran escala.

El primer gran estudio prospectivo sobre lasconsecuencias del tabaquismo en términos demortalidad global se realizó en Gran Bretaña en1951, y se continuó durante 40 años [6].

La mortalidad de los fumadores entre 60 y 70años es aproximadamente tres veces mayor quela de los no fumadores. Este dato coincide con elde muchos otros estudios sobre la responsabili-dad del tabaco en el cáncer de pulmón. La mejorprevención consiste en disminuir el consumo detabaco. Los métodos varían de un país a otro ydeben conjugar las medidas disuasivas con laseducativas en los colegios, pero ello no formaparte del objeto de este fascículo.

Datos experimentales han demostrado queciertas sustancias pueden prevenir o inhibir elcrecimiento del cáncer de pulmón como algunosantioxidantes (vitamina E, selenio, betacaroteno,N-acetil-cisteína) y retinoides (vitamina A y susderivados). Los estudios de quimioprofilaxisestán basados en las hipótesis según las cualesexiste una carcinogénesis por etapas en el epite-lio expuesto al tabaco, demostrada por la pre-sencia de modificaciones histológicas de los epi-telios aparentemente normales en los fumado-res. Se detectan a menudo lesiones hiperplásicas,de hiperqueratosis o de carcinomas in situ a dis-tancia de los tumores operados. Estas anomalíasaumentan proporcionalmente con el tabaco,mostrando un paralelismo entre incidencia decáncer de pulmón y cantidad de tabaco fumado.

Desgraciadamente, tres estudios aleatorizadosde gran envergadura (finlandés, inglés y norte-americano) no demostraron el beneficio de unsuplemento de betacaroteno y vitamina A enpacientes fumadores. No disminuyó el riesgo demuerte por cáncer de pulmón en relación con losgrupos a los que se les administró un placebo.

Las conclusiones de este capítulo son desalen-tadoras: no se conocen métodos de detecciónprecoz del cáncer de pulmón y los estudios dequimioprofilaxis no han demostrado beneficios.La única prevención eficaz sigue siendo demomento la disminución del consumo de tabaco.

Detección precoz y prevención de cánceres en otras

localizaciones

Se agruparán en este capítulo las lesiones can-cerosas para las que el examen clínico realizadopor el médico general constituye un método dedetección precoz eficaz. Por ejemplo, el control delos lunares para detectar modificaciones de tama-ño, color o forma. Ante la menor sospecha demelanoma debe indicarse la exéresis, así comopara carcinomas basocelulares y espinocelularesque surgen en zonas de displasias cutáneas.

Una prevención útil consiste en difundir lainformación sobre los factores de riesgo: taba-quismo, alcoholismo y exposición al sol, aunquese acusa a las cremas solares protectoras demodificar los UVB incidentes y aumentar supoder cancerígeno.

Conclusión

Parece evidente tras lo expuesto que la pre-vención primaria es un arma muy eficaz si logradisminuir el consumo de tabaco y alcohol. Lasdecisiones que se toman al respecto son decarácter político y económico; como ejemplo sepuede citar la desproporción que existe, en gene-ral en todos los países, entre el presupuesto des-tinado a la publicidad y el dedicado a la preven-ción del tabaquismo. Es posible promulgar leyesantitabaco muy coercitivas como en EstadosUnidos, cuyo resultado se hará notar en aproxi-madamente diez años, pero lo que no se debedescuidar es la educación preventiva en los cole-gios antes de que se inicien los malos hábitos. Seha visto que instaurar un programa de detecciónprecoz masiva es una tarea difícil, que ademásrequiere resultados. Se necesita un total compro-miso por parte de los poderes públicos y la sen-sibilización de la población. En muchas situacio-nes sigue practicándose la detección individual(melanomas, cánceres cutáneos, cánceres de lasvías aereodigestivas superiores etc.). Si se logradisponer de una buena prueba de detección pre-coz, la detección masiva debería remplazar defi-nitivamente a la individual.

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Michel Gozy : Chef de clinique-assistant.Eric-Charles Antoine : Chef de clinique-assistant.

Gérard Auclerc : Attaché.Daniel Nizri : Attaché.

David Khayat : Médecin des Hôpitaux, professeur des Universités.Service d’oncologie médicale, groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, 47-83, boulevard de l’Hôpital, 75013 Paris, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: M Gozy, EC Antoine, G Auclerc, D Nizri et D Khayat.Dépistages et préventions utiles en cancérologie. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés),

AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine, 2-0110, 1998, 6 p