Determinantes ambientais e sociais da saúde

Determinantesambientais e sociais da saúde

Determinantes ambientais e sociais da saúde_Cap00_H.indd 1 17/10/2011 13:47:26

ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DA SAÚDE

Diretora Mirta Roses Periago

Subdiretora Socorro Gross

Editores Luiz Augusto C. GalvãoJacobo FinkelmanSamuel Henao

FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ

PresidentePaulo Gadelha

Vice-Presidente de Ensino, Informação e ComunicaçãoNísia Trindade Lima

EDITORA FIOCRUZ

Diretora Nísia Trindade Lima

Editor ExecutivoJoão Carlos Canossa Mendes

Editores CientíficosGilberto Hochman e Ricardo Ventura Santos

Conselho EditorialAna Lúcia Teles Rabello Armando de Oliveira SchubachCarlos E. A. Coimbra Jr.Gerson Oliveira PennaJoseli Lannes VieiraLígia Vieira da SilvaMaria Cecília de Souza Minayo


Determinantes ambientais e sociais da saúde

Organizadores:

Luiz Augusto C. Galvão

Jacobo Finkelman

Samuel Henao


Biblioteca Sede OPAS – Catalogação na fonte

Organização Pan-Americana da Saúde“Determinantes ambientais e sociais da saúde”Washington, DC: OPAS, © 2011

ISBN: 978-92-75-73129-1

1. SAÚDE AMBIENTAL – normas2. DESENVOLVIMENTO SUSTENTÁVEL3. POLUIÇÃO AMBIENTAL – prevenção e controle4. MONITORAMENTO AMBIENTAL5. MEIO AMBIENTE6. PLANEJAMENTO SOCIOECONÔMICO – política7. DESEQUILÍBRIO ECOLÓGICO8. AMÉRICA LATINA

NLM – WA 30.5

Copyright © Organização Pan-Americana da Saúde 2011ISBN: 978-92-75-73129-1

Todos os direitos reservados. Nenhuma parte desta publicação pode ser reproduzida ou transmitida por nenhuma forma e por nenhum meio eletrônico, mecânico, de fotocópia, gravação ou outros, sem autorização prévia por escrito da Organização Pan-Americana da Saúde.As denominações utilizadas nesta publicação e a forma como são apresentados os dados que contêm não implicam, por parte da Secretaria da Organização Pan-Americana da Saúde, juízo algum sobre a condição jurídica de países, territórios, cidades ou zonas, ou de suas autoridades, nem sobre o traçado de suas fronteiras ou limites.A menção de determinadas sociedades mercantis ou nomes comerciais de certos produtos não implica que a Organização Pan-Americana da Saúde as aprove ou recomende com preferência a outros análogos.Este livro é especialmente destinado a profissionais de saúde da América Latina e está sendo publicado no âmbito do Programa Ampliado de Livros de Texto e Materiais de Instrução (Paltex) da Organização Pan-Americana da Saúde, organismo internacional constituído pelos países das Américas, para a promoção da saúde de seus habitantes, e da Fundação Pan-Americana de Saúde e Educação.Deixa-se registrado que este programa está sendo executado com a cooperação financeira do Banco Interamericano de Desenvolvimento.

Publicação daORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DA SAÚDE

Agência Sanitária Pan-Americana, Agência Regional daORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE

525 Twenty-third Street, N.W.Washington, DC, 20037

Em coedição com a Fundação Oswaldo Cruz/Editora FiocruzEditora Fiocruz Avenida Brasil, 4036, térreo | Manguinhos

CEP 21040-361 – Rio de Janeiro, RJ – Brasil

Produção Editorial: Nilcéia Esposito / ERJ Composição EditorialTradução: Bartira Costa Neves / Maira Cecília Roberto / Mary Felice

Revisão: Andréa Vidal / Maria Alice da Costa / Maria Fernanda BruniniDiagramação: ERJ Composição Editorial


Sumário

Prólogo IX

Autores XI

Agradecimentos XXIII

Prefácio XXV

Introdução XXVII

PARTE I

1 As novas agendas de saúde a partir de seus determinantes sociais 1

Marco Akerman, Crhistinne Cavalheiro Maymone,

Cláudia Bógus Gonçalves, Arthur Chioro, Paulo Marchiori Buss

2 A transição para um desenvolvimento sustentável e a soberania humana: realidades e perspectivas na região das Américas 17

Ary Carvalho de Miranda, Anamaria Testa Tambellini, Cesar Benjamin,

Jaime Breilh, Josino Costa Moreira

3 Governança da saúde ambiental na América Latina 33

Jacobo Finkelman, Luiz Augusto Cassanha Galvão, Samuel Henao

PARTE II

4 Avaliação de riscos e epidemiologia ambiental: os novos desafios nas Américas 67

Pierre Gosselin, Karen Morrison, Sergine Lapinte, Mathieu Valcke

5 Desenvolvimento da toxicologia nas Américas: luzes e sombras 101

Maritza Rojas Martini, Julietta Rodríguez Guzmán, Luz Helena Sanin


VI Sumário

6 Prevenção de riscos em populações vulneráveis 139Fernando Díaz-Barriga, Susana García, Lilián Corra

7 Indicadores de saúde ambiental para a tomada de decisões 155María Patricia Arbeláez Montoya, Pierre Gosselin, Sandra Hacon, Alfonso Ruiz

8 O papel e os desafios dos laboratórios de saúde ambiental nas Américas 183Josino Costa Moreira, José Lobos

9 A cidade na perspectiva dos determinantes da saúde 197Jorge Jiménez De la Jara, Marisa Torres Hidalgo, Rodrigo Salcedo Hansen

10 A mudança climática e a saúde 215Jonathan A. Patz, Megan Christenson

11 A deterioração dos ecossistemas e da biodiversidade: suas implicações para a saúde humana 233Horacio Riojas-Rodríguez, Michelle Romero-Franco

12 As doenças infecciosas emergentes e o ambiente 259Amy E. Peterson, Leora Vegosen, Jessica Leible, Meghan F. Davis, Beth Feingold, Ellen Silbergeld

13 Comunicação de riscos na América Latina 279Ana Rosa Moreno, Ana Cristina Cubillas, Alberto Guerra García, Frederico Peres

14 A proteção da saúde do consumidor: um direito fundamental 301Ana Evelyn Jacir de Lovo

PARTE III

15 Energia, desenvolvimento sustentável e saúde 325Mario Molina, Paulina Serrano, Rodolfo Lacy, Diana Noriega

16 Os desafios para a universalização do saneamento básico 369Adalberto Noyola, Leo Heller, Horst Otterstetter †

17 Cultivos, alimentos geneticamente modificados e saúde pública 385Félix Guillermo Reyes Reyes, Pedro C. Binsfeld, Denise Carmona Cara, Flavio Zambrone


VIISumário

18 Em busca de sistemas agrícolas sustentáveis 413

Graciela Magrin, Ulisses Confalonieri, Osvaldo Canziani,

Walter Baethgen, María Isabel Travasso

19 Trabalho e saúde na região das Américas 439

Víctor H. Borja-Aburto, Vilma Sousa Santana

20 A geração e o acúmulo de poluentes e suas ameaças para a saúde a curto e longo prazos 457

Volney de Magalhães Câmara, Herling Gregorio Aguilar Alonzo,

Fernando Díaz-Barriga, Carmen Ildes Rodrigues Froes Asmus

21 A contaminação atmosférica nas Américas: tendências, políticas e efeitos 475

Isabelle Romieu, Urinda Álamo-Hernández, José Luis Texcalac-Sangrador,

Laura Pérez, Nelson Gouveia, Rob McConnell

22 Violência e saúde: o desafio de um problema social nas Américas 497

Rodrigo Guerrero, Rafael Lozano, Rafael Espinosa,

Maria Cecília de Souza Minayo, María Isabel Gutiérrez

23 Segurança rodoviária, saúde e políticas públicas 513

Eduardo A. Vasconcellos, Ailton Brasiliense, Carlos Contreras-Montoya,

Jorge Oviedo, Luis Chias Becerril, Martha Hijar Medina, Rafael Lozano,

Ann M.Dellinger

24 Rumo a um continente livre de fumaça de tabaco 535

María Julia Muñoz, Winston Abascal, Ana Lorenzo

25 Emergências ambientais tecnológicas e desastres naturais 547

Edson Haddad, Pablo Aguilar, Jorge Luiz Nobre Gouveia

26 Ambiente facilitador e cuidados com a primeira infância: desafios para a saúde e para o desenvolvimento sustentável do Brasil 573

Liliane Mendes Penello, Corina Helena Figueira Mendes, Ethel Resch,

José Gomes Temporão, Liliana Planel Lugarinho, Luiza Beatriz Acioli,

Selma Eschenazi do Rosario

27 O Movimento dos Determinantes Sociais da Saúde no Brasil 589

Alberto Pellegrini Filho, Paulo Marchiori Buss



Prólogo

Os desequilíbrios ambientais têm incidido de maneira crescente e com diversos graus de intensidade sobre a qualidade de vida de toda a população em escala planetária,

afetando direta e indiretamente a sua saúde. As evidências disponíveis indicam que muitos desses desequilíbrios ambientais, além de serem cumulativos, correm o risco de já serem irreversíveis e irreparáveis.

Igualmente, sabemos que as principais causas da deterioração ambiental são deter-minadas por profundas desigualdades sociais, econômicas e tecnológicas, que podem e devem ser superadas. Isso requer que se desenvolva de forma rápida, crítica e, sobretudo, com realismo e coerência todo o arcabouço das políticas públicas necessárias para se criar sociedades mais justas e solidárias para todos os cidadãos. No terreno operacional, tam-bém é preciso uma melhor harmonização e articulação urgente entre as muito diversas e numerosas iniciativas, programas e ações em curso para a preservação ambiental e a pro-moção da saúde em todos os níveis, desde o local até o global.

Embora os países da Região das Américas tenham feito alguns avanços neste campo, as discrepâncias entre diferentes grupos da população persistem e, em algumas ocasiões, aumentaram, indicando que o caminho a ser percorrido é ainda longo e sinuoso. Apenas com a plena e proativa participação de todos os setores da sociedade será possível revi-talizar a agenda da saúde ambiental. Essas foram também as recomendações da própria Comissão Global sobre os Determinantes Sociais da Saúde convocada pela Organização Mundial da Saúde.

As estreitas relações entre a saúde e o ambiente sempre estiveram presentes e incluí-das nos programas da Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS). Desde as próprias origens da OPAS, no início do século XX, as ações realizadas em nível local e interna-cional levavam à erradicação da febre amarela e da peste em nível urbano, e firmaram as bases para programas de saneamento básico amplos que resultaram em sucesso na prevenção e controle da cólera e de outras doenças transmitidas pela água.

A crescente urbanização e a industrialização dos países da Região das Américas levaram à aprovação de programas pelos corpos diretivos da OPAS baseados na análise e na execução de medidas de redução dos danos à saúde associados aos desequilíbrios e à contaminação ambiental. Um antecessor do livro Determinantes ambientais e sociais da saúde, que temos o prazer de apresentar nesta ocasião, foi a publicação, em 1994, do livro Epidemiología ambiental: un proyecto para América Latina y el Caribe, lançado pelo Centro Pan-Americano de Ecologia Humana e Saúde (ECO) da OPAS, que contribuiu para a dis-cussão e mobilização de recursos.


X Prólogo

Esperamos que o livro Determinantes ambientais e sociais da saúde contribua para a análise e o debate e facilite a compreensão sobre a importância da redução dos danos à saúde associados aos problemas prioritários de saúde ambiental.

O livro “Determinantes ambientais e sociais da saúde” representa um ponto de vista independente e, ao mesmo tempo, complementar à publicação periódica sobre “Saúde nas Américas” no que se refere à saúde ambiental, principalmente em países da América Latina e do Caribe.

Nos 27 capítulos que compõem este livro, mais de uma centena de autores e coauto-res de vários países da Região expressam suas opiniões, analisam a situação e elaboram propostas para fortalecer e fazer avançar as políticas públicas, os programas de inter-venção e as linhas de pesquisa aplicada. Igualmente, abordam a governança e os meca-nismos de decisão relacionados a diversos temas e problemas substanciais que afetam a saúde ambiental.

O livro é dirigido a todos aqueles comprometidos com o desenvolvimento sustentável, em particular aos responsáveis pelo projeto, avaliação e implementação de políticas pú-blicas e programas vinculados à saúde ambiental. Esperamos que seja de utilidade para os estudiosos dos processos interativos entre sociedade, ambiente, desenvolvimento e saúde.

Nosso sincero reconhecimento a todos os autores e coautores envolvidos na prepa-ração dos diferentes capítulos, assim como ao Programa Ampliado de Livros de Texto e Materiais de Instrução (PALTEX), por suas contribuições para a edição deste livro.

A OPAS viu com entusiasmo a produção deste livro, com a intenção de que ele con-tribua para a desejada construção de um futuro comum para os países da nossa Região e sirva para instrumentar estratégias de intervenção sobre os determinantes ambientais e sociais da saúde.

Este esforço editorial quer contribuir para o desenvolvimento de uma gestão mais con-vergente e coerente entre o ambiente e a saúde, alinhada com os compromissos éticos e de justiça social e baseada em um conjunto de políticas ambiciosas que contribuam para proteger o bem-estar e a saúde de todos, mas, em especial, daqueles grupos de população mais ameaçados e vulneráveis.

Agradecemos à FIOCRUZ, por intermédio de sua Editora, pela revisão da tradução do espanhol para o português e pela disseminação do livro no Brasil.

Mirta Roses PeriagoDiretoraOrganização Pan-Americana da Saúde


Autores

Adalberto Noyola-RoblesDiretorInstituto de IngenieríaUniversidad Nacional Autónoma de México (UNAM)México, DF, México

Ailton Brasiliense PiresPresidenteAssociação Nacional de Transportes Públicos (ANTP)São Paulo, SP, Brasil

Alberto Guerra García CamposPesquisadorUnidad de Salud Ambiental Comunitaria (USAC)Fundación Cayetano HerediaUniversidad Peruana Cayetano HerediaLima, Peru

Alberto Pellegrini FilhoCoordenador Centro de Estudos, Políticas e Informação sobre Determinantes Sociais da Saúde da Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (CEPI-DSS/ENSP/FIOCRUZ)Rio de Janeiro, RJ, Brasil

Alfonso RuizProfessor assistenteUniversity of South Florida (USF)Tampa, Flórida, EUA

Amy E. PetersonEpidemiologistaDepartment of Environmental Health SciencesJohns Hopkins Bloomberg School of Public HealthBaltimore, MD, EUA

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XII Autores

Ana Cristina Cubillas-TejedaProfessora e pesquisadoraFacultad de Ciencias Químicas Universidad Autónoma de San Luis PotosíSão Luís Potosi, México

Ana Evelyn Jacir de LovoDiretoraDepartment of Special Legal ProgramsSecretariat for Legal AffairsOrganization of American StatesWashington, DC, EUA

Ana LorenzoMédicaPrograma Nacional de Control de TabacoMinisterio de Salud PúblicaMontevidéu, Uruguai

Ana Rosa MorenoProfessoraDepartamento de Salud Pública, Facultad de MedicinaUniversidad Nacional Autónoma de México (UNAM)México, DF, México

Anamaria Testa TambelliniProfessora Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (ENSP/FIOCRUZ)Instituto de Estudos em Saúde Coletiva, Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Rio de Janeiro (IESC/FM/UFRJ)Rio de Janeiro, RJ, Brasil

Ann M. DellingerEpidemiologista e líder de equipeMotor Vehicle Injury Prevention TeamCenters for Disease Control and PreventionAtlanta, Geórgia, EUA

Arthur ChiroSecretário de SaúdePrefeitura Municipal de São BernardoSão Bernardo, SP, Brasil

Ary Carvalho de MirandaMédicoFundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ)Rio de Janeiro, RJ, Brasil


XIIIAutores

Beth FeingoldCandidata a ph.D.Johns Hopkins Bloomberg School of Public HealthJohns Hopkins UniversityBaltimore, MD, EUA

Corina Helena Figueira MendesPesquisadora/PsicólogaInstituto Nacional de Saúde da Mulher, da Criança e do Adolescente Fernandes Figueira (IFF/FIOCRUZ)Rio de Janeiro, RJ, Brasil

Carlos Alberto Contreras-MontoyaPresidenteAsociación Costarricense de Ingeniería de Transporte (ACITRA)São José, Costa Rica

Carmen Ildes Rodrigues Froes AsmusProfessora adjuntaInstituto de Estudos em Saúde Coletiva, Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Rio de Janeiro (IESC/FM/UFRJ)Rio de Janeiro, RJ, Brasil

Cesar BenjaminEditorContraponto EditoraRio de Janeiro, RJ, Brasil

Cláudia Maria BógusProfessora associadaFaculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo (FSP/USP)São Paulo, SP, Brasil

Christine Cavalheiro Maymone GonçalvesDiretora-geral de Gestão EstratégicaSecretaria de Estado da Saúde de Mato Grosso do SulCampo Grande, MS, Brasil

Denise Carmona CaraProfessora associadaUniversidade Federal de Minas Gerais (UFMG)Belo Horizonte, MG, Brasil

Diana Verónica Noriega NavarreteEngenheira de projetoCentro Mario Molina para Estudios Estratégicos sobre Energía y Medio AmbienteMéxico, DF, México


XIV Autores

Edson HaddadQuímicoCompanhia de Tecnologia de Saneamento Ambiental (CETESB)São Paulo, SP, Brasil

Eduardo VasconcellosDiretorInstituto MovimentoSão Paulo, SP, Brasil

Ellen K. SilbergeldProfessoraJohns Hopkins UniversityBaltimore, Maryland, EUA

Ethel ReschEspecialista em regulação sanitáriaAgência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA)Brasília, DF, Brasil

Fávio A. D. ZambroneDiretor-presidentePlanejamento, Assessoria e Informação em Toxicologia (PLANITOX)Campinas, SP, Brasil

Felix G. Reyes ReyesProfessor titularUniversidade Estadual de Campinas (UNICAMP)Campinas, SP, Brasil

Fernando Díaz-Barriga MartínezCoordenador Centro de Investigación en Salud ColectivaUniversidad Autónoma de San Luis PotosíSão Luís Potosi, México

Frederico PeresPesquisadorFundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ)Rio de Janeiro, RJ, Brasil

Graciela Odilia MagrinPesquisador principalInstituto Nacional de Tecnología Agropecuaria (INTA)Instituto de Clima y ÁguaBuenos Aires, Argentina


XVAutores

Herling Gregorio Aguilar AlonzoProfessor doutorDepartamento de Medicina Preventiva e Social, Faculdade de Ciências MédicasUniversidade Estadual de Campinas (UNICAMP)Campinas, SP, Brasil

Horacio RiojasLíder da Linha de Saúde e AmbienteInstituto Nacional de Salud Pública (INSP)Cuernavaca, Morelos, México

Horst Otterstetter †ProfessorFAITABethesda, MD, EUA

Isabelle RomieuPesquisador em ciências médicas Instituto Nacional de Salud Pública (INSP)Cuernavaca, Morelos, México

Jacobo FinkelmanConsultor independenteMéxico, DF, México

Jaime BreilhDiretor Área de SaúdeUniversidad Andina Simón BolívarQuito, Equador

Jessica LeiblerCandidata a doutoraJohns Hopkins Bloomberg School of Public HealthBaltimore, MD, EUA

Jonathan PatzProfessor Center for Sustainability and the Global Environment University of Wisconsin-MadisonMadison, WI, EUA

Jorge Jiménez de la JaraProfessor de saúde públicaPontificia Universidad Católica de Chile Santiago, Chile


XVI Autores

Jorge Luiz Nobre GouveiaQuímicoCompanhia de Tecnologia de Saneamento Ambiental (CETESB)São Paulo, SP, Brasil

Jorge OviedoDiretor executivoCorporación para el Mejoramiento de la Calidad del Aire de Quito (CORPAIRE)Quito, Equador

José Eliseo LobosCoordenadorPrograma de Estudos de Qualidade da Água em Bacias HídricasInstituto Nacional del Agua Buenos Aires, Argentina

José Gomes TemporãoProfessorEscola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (ENSP/FIOCRUZ)Rio de Janeiro, RJ, Brasil

Josino Costa MoreiraTecnologista sêniorFundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ)Rio de Janeiro, RJ, Brasil

Julietta Rodríguez GuzmánProfessora assistentePrograma de Pós-Graduação em Saúde OcupacionalUniversidad El BosqueBogotá, Colômbia

Karen MorrisonProfessora assistente Department of Population MedicineOntario Veterinary College, University of Guelph Guelph, Ontário, Canadá

Laura Pérez GrauPesquisadora de pós-doutoradoSwiss Tropical and Public Health InstituteBasel, Suíça


XVIIAutores

Léo HellerProfessorDepartamento de Engenharia Sanitária e Ambiental Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG)Belo Horizonte, MG, Brasil

Leora VegosenCandidata a ph.D.Department of Environmental Health SciencesJohns Hopkins Bloomberg School of Public HealthBaltimore, MD, EUA

Lílian CorraPresidenteAsociación Argentina de Médicos por el Medio Ambiente (AAMMA)Buenos Aires, Argentina

Liliana Planel LugarinhoCoordenadora adjuntaEstratégia Brasileirinhos e Brasileirinhas Saudáveis – Primeiros Passos para o Desenvolvimento NacionalRio de Janeiro, RJ, Brasil

Liliane Mendes PenelloCoordenadora nacionalEstratégia Brasileirinhos e Brasileirinhas Saudáveis – Primeiros Passos para o Desenvolvimento NacionalInstituto Fernandes Figueira (IFF/FIOCRUZ)Rio de Janeiro, RJ, Brasil

Luis Chias BecerrilProfessor titularInstituto de Geografía Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM)México, DF, México

Luiz Augusto C. GalvãoGerenteÁrea de Desenvolvimento Sustentável e Saúde AmbientalOrganização Pan-Americana da Saúde (OPAS)Washington, DC, EUA

Luiza Beatriz Acioli de Araújo SilvaAssessora técnica Departamento de Ações Programáticas e Estratégicas/Secretaria de Atenção à Saúde/Ministério da Saúde (DAPES/SAS/MS)Brasília, DF, Brasil


XVIII Autores

Luz Helena SaninProfessora pesquisadoraUniversidad Autónoma de Chihuahua (UACH)Chihuahua, México

Marco AkermanVice-diretorFaculdade de Medicina do ABCSanto André, SP, Brasil

Maria Cecília de Souza MinayoPesquisadora titular e coordenadora científicaCentro Latino-Americano de Estudos sobre Violência e Saúde (CLAVES/FIOCRUZ)Rio de Janeiro, RJ, Brasil

María Isabel Gutiérrez MartínezProfessora titular e diretoraInstituto Cisalva, Universidad del ValeCali, Colômbia

María Isabel TravassoPesquisadoraInstituto Nacional de Tecnología Agropecuaria (INTA)Castelar, Argentina

María Julia MuñozEx-ministra de Saúde Pública (2005-2010)Ministerio de Salud PúblicaMontevidéu, Uruguai

Mario MolinaPresidenteCentro Mario Molina para Estudios Estratégicos sobre Energía y Medio AmbienteMéxico, DF, México

Marisa Torres HidalgoProfessora de parasitologia e saúde públicaDepartamento de Salud Pública y Laboratorios ClínicosEscuela de Medicina, Pontificia Universidad Católica de ChileSantiago, Chile

Maritza RojasDocente e pesquisadoraFacultad de Ciencias de la Salud Universidad de CaraboboDiretoraMRM-CONSULTOXValência, Venezuela


XIXAutores

Martha HijarPesquisadora titularInstituto Nacional de Salud Pública (INSP)Cuernavaca, Morelos, México

Mathieu ValckePesquisador conselheiroInstitut National de Santé Publique du QuébecMontreal, Canadá

Megan ChristensonPesquisador especialistaUniversity of PennsylvaniaFiladélfia, PA, EUA

Meghan F. DavisCandidata a ph.D.Department of Environmental Health SciencesJohns Hopkins Bloomberg School of Public HealthBaltimore, MD, EUA

Michelle Romero FrancoAssistente de pesquisaInstituto Nacional de Salud Pública (INSP)Cuernavaca, Morelos, México

Nelson GouveiaProfessor associadoDepartamento de Medicina PreventivaFaculdade de Medicina da Universidade de São PauloSão Paulo, SP, Brasil

Oswaldo Francisco CanzianiAcadêmico e membroAcademia Argentina de Ciencias del AmbienteAsociación Argentina de Médicos por el Medio Ambiente (AAMMA)Buenos Aires, Argentina

Pablo Aguilar AlcaláTécnico em saúdeEuroSocial SaludMadrid, EspanhaGaithersburg, MD, EUA

Patricia ArbeláezProfessora titularFacultad Nacional de Salud PúblicaUniversidad de AntioquiaMedelin, Colômbia


XX Autores

Paulina I. Serrano TrespalaciosAssessora em saúde ambientalCentro Mario Molina para Estudios Estratégicos sobre Energía y Medio AmbienteMéxico, DF, México

Paulo Marchiori BussCoordenador Centro de Relações Internacionais em Saúde (CRIS/FIOCRUZ)Rio de Janeiro, RJ, Brasil

Pedro C. BinsfeldGestor públicoMinistério da SaúdeBrasília, DF, Brasil

Pierre GosselinMédico, consultor e coordenador científicoInstitut National de Santé Publique du QuébecQuebec, Canadá

Rafael EspinosaAssessor de segurança cidadã Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento em Honduras (PNUD) Tegucigalpa, Honduras

Rafael LozanoProfessorInstitute for Health Metrics and EvaluationUniversity of WashingtonSeattle, Washington, EUA

Rob McConnellProfessorMedical SchoolUniversity of Southern California (USC)Los Angeles, Califórnia, EUA

Rodolfo Lacy TamayoCoordenador de programas e projetosCentro Mario Molina para Estudios Estratégicos sobre Energía y Medio AmbienteMéxico, DF, México

Rodrigo Guerrero VelascoConsultor independente Cali, Colômbia


XXIAutores

Rodrigo Salcedo HansenProfessor assistentePontificia Universidad Católica de Chile Santiago, Chile

Samuel HenaoConsultorÁrea de Desenvolvimento Sustentável e Saúde AmbientalOrganização Pan-Americana da Saúde (OPAS)Washigton, DC, EUA

Sandra HaconCoordenadora de projeto Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (ENSP/FIOCRUZ)Rio de Janeiro, RJ, Brasil

Selma Eschenazi do CasárioConsultora para assuntos sobre desenvolvimento emocional infantil e trabalhos de grupoEstratégia Brasileirinhos e Brasileirinhas Saudáveis – Primeiros Passos para o Desenvolvimento NacionalRio de Janeiro, RJ, Brasil

Sergine LapointeGerente de qualidadeLaboratoire de ToxicologieCentre de Toxicologie du Québec, Institut National de Santé Publique (INSPQ)Quebec, Canadá

Susana GarcíaResponsável pelo Programa Nacional de Prevenção e Controle de IntoxicaçõesMinisterio de Salud de la Nación ArgentinaBuenos Aires, Argentina

Ulisses ConfalonieriPesquisador Laboratório de Educação em Saúde e Ambiente (LAESA/FIOCRUZ MINAS)Belo Horizonte, MG, Brasil

Urinda Álamo HernándezPesquisador em ciências médicas Instituto Nacional de Salud Pública (INSP)Cuernavaca, Morelos, México

Víctor H. Borja-AburtoCoordenador de Vigilância Epidemiológica e Apoio em ContingênciasInstituto Mexicano del Seguro Social (IMSS)México, DF, México


XXII Autores

Vilma Souza SantanaProfessoraUniversidade Federal da Bahia (UFBA)Salvador, BA, Brasil

Volney CâmaraProfessor titularInstituto de Estudos em Saúde Coletiva, Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Rio de Janeiro (IESC/FM/UFRJ)Rio de Janeiro, RJ, Brasil

Walter BaethgenDiretorLatin America and Caribbean Regional ProgramIRI, Columbia UniversityPalisades, NY, EUA

Winston AbascalDiretor Programa Nacional de Control de TabacoMinisterio de Salud PúblicaMontevidéu, Uruguai


AgrAdecimentoS

Agradecemos a todas as pessoas que, de uma forma ou de outra, contribuíram com suas va-liosas colaborações, observações e sugestões para enriquecer e melhorar esta publicação.

Nosso agradecimento especial aos autores e coautores, que contribuíram com sua visão a partir de suas distintas experiências e áreas de conhecimento.

Também gostaríamos de expressar nosso agradecimento, por seu apoio, a Nelson Atehortua, Adriana Blanco, Alberto Concha-Eastman, Carlos Corvalán, Rossana Frías de Yaksic, Guadalupe Goméz de la Torre, José Antonio Escamilla, María Luisa Esparza, Diego González M., Janet Khoddami, Marcelo Korc, Ofelia Nieto, Eugenia Rodrigues, Ana Lucía Ruggiero, Paulo Teixeira, Maritza Tennassee e Ciro Ugarte.

Na oportunidade, a Irene Ernest Dias e Irene Quintáns Liñares, pela revisão da tradução do espanhol para o português, e a Marcionílio Cavalcanti de Paiva e Gislene Coimbra, pela revisão de provas do livro.



Prefácio

Saúdo com grande satisfação o lançamento da edição brasileira do livro Determinantes am-bientais e sociais da saúde, de Luis Galvão, Jacobo Finkelman e Samuel Henao, publicação da

Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS), em colaboração com o Ministério da Saúde e a Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ). Produto do trabalho de quase cem pesquisadores e ges-tores da Região das Américas – entre os quais alguns brasileiros –, esta publicação se debruça sobre este complexo campo dos determinantes ambientais da saúde estabelecendo um diálogo com os determinantes sociais.

É oportuno que este enfoque seja amplamente abordado – 27 capítulos, com diversos olha-res sobre o tema – num livro que é lançado exatamente por ocasião da Conferência Mundial sobre Determinantes Sociais da Saúde, que o Brasil está sediando, no Rio de Janeiro, de 19 a 21 de outubro de 2011, mas que dialoga com outro evento global, também a ser sediado no Brasil, a Conferência das Nações Unidas sobre o Desenvolvimento Sustentável, Rio + 20, que se reali-zará em 2012. Já não se pode aceitar a desvinculação entre determinantes sociais e ambientais, como ocorreu por muito tempo. O ambiente e a saúde são produtos sociais, decorrentes do modelo de produção e consumo vigente na sociedade contemporânea, e se interinfluenciam de maneira cabal e vigorosa. O ambiente vem a ser construído pela ação humana, movida por in-teresses econômicos e sociais, e cabe ao Estado regular tal modelo, de forma a preservá-lo para as futuras gerações, como nos cobra o conceito de sustentabilidade. Da mesma forma, cabe ao Estado regular os diversos componentes da saúde, de forma a garantir, no caso do Brasil, o direito à saúde nas suas mais diversas dimensões, zelando para que o ambiente seja promotor e não ameaçador à saúde humana. O governo brasileiro tem feito considerável esforço para abor-dar de forma conjunta estas duas dimensões da determinação da saúde, a ambiental e a social, considerando a complexa mescla e interação entre elas.

Desde 2003, a área de Saúde Ambiental foi estruturada na Secretaria de Vigilância em Saúde, por meio da Coordenação Geral de Vigilância Ambiental em Saúde, que vem assumindo o papel estratégico de estruturação deste campo. Uma Política Nacional de Saúde Ambiental (PNSA)1 está vigente, com objetivos e ações que se relacionam com os determinantes sociais e são imple-mentados em parceria com outros órgãos governamentais das diferentes esferas de governo e com parceiros da sociedade civil. Por outro lado, em 2006 o Brasil criou sua Comissão Nacional sobre os Determinantes Sociais da Saúde, que em 2008, concomitantemente ao lançamento do

1 Para a PNSA, ver: http://conselho.saude.gov.br/biblioteca/livros/subsi_miolo.pdf

XXV


XXVI Prefácio

Informe da Comissão da Organização Mundial da Saúde (OMS) sobre Determinantes Sociais da Saúde, entregou ao então presidente Lula seu Informe Nacional2. Desde então, o Informe inspirou diversas iniciativas governamentais, o que legitimou a oferta do governo brasileiro feita à OMS de organizar neste ano, no Brasil, a Conferência Mundial. Um simples exame dos dois documentos mencionados – dos determinantes sociais e da PNSA – mostra a coerência existente entre ambas as políticas em vigor no Brasil: a de redução das iniquidades e a de proteção ambiental em prol da saúde humana, buscando, numa e noutra, os eixos comuns e procurando concretizá-las de forma a que se reforcem mutuamente.

Certamente este livro marcará mais uma etapa importante na consolidação do processo que aproxima, em definitivo, os determinantes ambientais e sociais da saúde.

Alexandre PadilhaMinistro da Saúde do Brasil

Brasília, setembro de 2011

2 Para acessar o Informe: http://cmdss2011.org/site/wp-content/uploads/2011/07/relatorio_cndss.pdf


introduçãoLuiz Augusto C. GalvãoJacobo FinkelmanSamuel Henao

Temos o prazer apresentar o livro Determinantes ambientais e sociais da saúde. As motiva-ções para o seu lançamento foram muitas. A principal foi a necessidade de que os temas

da saúde ambiental se incorporassem de maneira mais visível e efetiva nas agendas de saúde na Região das Américas, em particular nos países da América Latina e do Caribe. Para isso, con-sideramos fundamental que novos consensos venham a surgir de amplo processo de reflexão e debate sobre os avanços e retrocessos na busca e na aplicação de soluções viáveis para aqueles problemas de saúde cuja gênese se estabelece na complexa interação entre fatores ambientais e sociais. Nesse contexto, esperamos que esta obra possa contribuir para esse processo de análise e que as propostas que surgirem dos debates ajudem a melhorar a expectativa e a qualidade de vida de amplos setores das populações das Américas. Consideramos essa motivação particu-larmente relevante quando a tendência dos processos de reforma para a saúde está dominada por uma crescente medicalização das agendas setoriais de saúde, ignorando com frequência a crescente massa de evidências que associam uma boa ou má saúde individual e coletiva a um grau de determinantes ambientais e sociais, dominados por amplas iniquidades sociais e eco-nômicas que limitam o bem-estar e o progresso de amplos setores da população. Se a intenção é fechar as lacunas de iniquidade, devemos pensar e atuar de forma diferente, incorporando de maneira progressiva melhores argumentos, instrumentos e políticas públicas mais rentá-veis e socialmente justas que respondam de modo mais estratégico às demandas crescentes na saúde de populações cada vez mais bem informadas e conscientes de seus direitos cidadãos. Isso requer que se coloquem em prática propostas melhoradas, apoiadas nos conhecimentos emergentes sobre a complexa estrutura ambiental e social, que requerem novas estratégias de articulação multissetorial que abordem de maneira mais organizada e sustentável as agendas de saúde orientadas para modificar as “causas das causas”, que, em boa medida, determinam uma parte substantiva da prevalência das patologias que afetam nossas sociedades.

A evolução da saúde ambiental durante as últimas décadas tem sido muito dinâmica. De um lado, novos problemas de maior complexidade social e tecnológica em escala global estão modificando nosso ambiente, somando-se a outros problemas ambientais mais básicos e de âmbito local ainda não resolvidos, cujos efeitos acumulados afetam de maneira crescente a saúde humana. Do outro, reconhecer que, em anos recentes, a geração de novos conceitos, conhecimentos, metodologias e instrumentos de medição e de análise, assim como de tec-

XXVII


XXVIII Introdução

nologias de intervenção, demonstra enorme potencial disponível para a atuação em favor da proteção ambiental e do bem-estar humano. Alguns desses conhecimentos estão sendo incor-porados como parte das políticas públicas e dos programas de intervenção em diferentes países. Em geral, os resultados alcançados ainda são limitados. Somente por meio de amplos processos de diálogo, debate e acordo entre os diversos setores das sociedades é que se conseguirá que essas medidas de intervenção e mitigação sejam mais produtivas e eficientes. Desejamos que, nos diferentes capítulos deste livro, nossos leitores encontrem informação útil a esse propósito.

Este livro representa, ainda, um esforço de atualização de uma proposta então inci-piente, para fortalecer o desenvolvimento da saúde ambiental na América Latina, lançada em 1993 pelo Centro Pan-Americano de Ecologia Humana e Saúde (ECO) da OPAS em conjunto com a Agência de Proteção Ambiental (EPA) dos Estados Unidos e o Programa Internacional de Segurança Química (IPCS) das Nações Unidas. Essa proposta tinha como objetivo estimular o desenvolvimento de projetos de pesquisa que contribuíssem para pre-encher as lacunas de informação e pudessem ajudar no processo de formulação e avaliação de políticas e programas de intervenção para melhor gestão de vários dos problemas que afetavam a saúde, derivados da exposição a poluentes. Nesse momento, foram selecionados como prioritários os poluentes atmosféricos que afetavam, de maneira crescente, as popu-lações urbanas no continente americano, assim como a necessidade de analisar e medir os possíveis efeitos tanto agudos como crônicos resultantes da exposição direta e indireta a pesticidas de amplo uso na agricultura. As exposições a metais pesados, especialmente o chumbo, o mercúrio e o arsênico, bem como os compostos orgânicos persistentes, foram selecionadas como problemas importantes que afetavam, de forma ocupacional e ambiental, diversos setores da população. Este livro representa um esforço a mais para dar continuidade a essa iniciativa. Em seus vários capítulos, os autores apresentam propostas concretas de como continuar avançando em linhas de pesquisa que possam contribuir para preencher as lacunas de conhecimentos.

Constitucionalmente, o secretariado da OPAS tem como parte de suas atribuições a pu-blicação periódica de uma análise sobre a situação saúde na Região das Américas. Este livro está fora dessa visão do secretariado. Trata-se de um ponto de vista totalmente independente sobre assuntos relacionados com as condições da saúde ambiental, principalmente em países da América Latina e do Caribe. Nos 27 capítulos que formam este livro, 97 autores de vários países da região expressam suas opiniões, análises de situação e propostas de como fortalecer políti-cas públicas, programas de intervenção e processos de decisão em assuntos específicos. Essa visão externa ao secretariado foi uma motivação importante que nos levou a publicar esta obra.

O leitor perceberá que cada um dos autores, em seu capítulo, trata de assuntos que possam aparecer de maneira reiterada em outros capítulos, porém com outras interpretações ou enfoques. Como coordenadores do processo editorial, depois de amplos debates com os autores, chegamos à conclusão de que era mais valioso preservar a pluralidade e a diversidade de opiniões e interpreta-ções – em especial as possíveis divergências sobre um mesmo tema ou assunto – do que procurar conciliar ou homogeneizar seus enfoques. Esperamos, dessa forma, servir melhor ao propósito de enriquecer o debate a partir de diferentes ângulos e visões.


XXIXIntrodução

Orgulha-nos que este livro seja um fórum amplo de opiniões e propostas, sobretudo con-siderando a riqueza intelectual e a experiência que caracterizam cada um dos autores. O perfil dos autores é muito diverso e com antecedentes profissionais e experiências diferentes e, às vezes, complementares. Reapresentam uma estimulante mescla de profissionais, tanto do setor tradicional da saúde como de muitos outros setores que justamente atendem à diversidade dos determinantes ambientais e sociais da saúde. Vários são os acadêmicos, enquanto outros têm dedicado suas vidas ao serviço público. Outros têm contribuído para o conteúdo deste livro, apresentando pontos de vista dos setores produtivos e privados. Vários autores vêm apoiando a OPAS e a OMS, como os profissionais que integram Centros Colaboradores da OMS, em temas relacionados e afins com a saúde ambiental. Em suma, trata-se de ampla e muito diversa inter-pretação de temas críticos relacionados com a saúde ambiental.

Os capítulos do livro foram agrupados em três grandes conjuntos. No primeiro conjunto, é feita uma referência aos grandes temas transversais, especialmente no que diz respeito à rele-vância dos determinantes ambientais e sociais da saúde, às tendências para um desenvolvimento sustentável e à governança da saúde ambiental na região das Américas. No segundo conjunto, são agrupados os temas técnicos de caráter geral, analisando-se o desenvolvimento da epide-miologia e fazendo-se a avaliação de riscos; a evolução da toxicologia; a vulnerabilidade das populações a riscos ambientais; a deterioração dos ecossistemas; a emergência e o surgimento de doenças associadas à deterioração ambiental, entre outros. E, por fim, um terceiro conjunto, no qual se incluem aqueles capítulos que analisam de forma mais profunda vários problemas específicos da saúde ambiental, derivados do uso da energia; dos recursos hídricos; de cultivos e alimentos geneticamente modificados; da acumulação de resíduos industriais e perigosos; da poluição do ar, da água e dos solos, assim como os problemas crescentemente prioritários para a saúde pública, como a violência; a segurança viária e a importância das emergências ambien-tais de causas naturais e tecnológicas.

Sabemos que um livro desta natureza não pode ser enciclopédico e contemplar com pro-fundidade todos os temas relacionados com os determinantes ambientais e sociais da saúde. Seguramente, temas críticos não foram suficientemente analisados e talvez sequer abordados. Esperamos, no entanto, que os debates que este livro venha a propiciar possam ser recuperados em edições posteriores. E que os temas tratados sejam de interesse tanto para formuladores de políticas e decisores dos diferentes setores e programas determinantes da saúde como para os estudiosos dessa temática.

Queremos agradecer em especial o apoio e a dedicação de todos os autores que, com grande compromisso e visão, escreveram seus respectivos capítulos.

Este livro pôde ser publicado graças ao decisivo apoio das Dras. Mirta Roses, diretora da OPAS, e Socorro Gross, diretora assistente da OPAS, como também ao apoio e às recomenda-ções de outros destacados colegas da OPAS.



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Determinantes ambientais e sociais da saúde