Dr Anne LAFFARGUESt Brieuc Mars 2009

Détresses vitales de l’enfant

Grands principes…

• A Airway : FR, DR, stridor, wheezing, cyanose

• B Breathing• C Circulation: FC, pouls, température cutanée,

TRC, PA

• D Disability: Glasgow, pupilles, tonus

• D Dextrose• D drugs

Malaises graves nourrissons Eléments de gravité

• 1- hémodynamiques• TRC > 3sec• FC > 200 - < 75• PAS < 60 mm Hg

• 2- respiratoires• SpO2 < 90%, cyanose localisée ou généralisée• Apnées > 20 sec• Polypnée – bradypnée

• 3- neurologiques• Troubles de conscience (Glasgow pédiatrique)• Mouvements anormaux• Geignements• Bombement de la fontanelle• Hypo ou hypertonie

Échelle de coma de Glasgow adaptée aux enfants

Score Ouverture des yeux

Meilleure réponse verbale Réponse motrice

> 2 ans < 2 ans

6 - - - A la demande

5 - Orientée Mots/babillements

Flexion adaptée

4 Spontanée Confuse Cri irritable Flexion inadaptée

3 Au bruit Inappropriée Cri inapproprié Décortication

2 A la demande Incompréhensible Gémissement/Geignement rare

Décérébration

1 Absente Absente Absente

Les traumatismes de l’enfant

• 14 % de l’ensemble des traumatismes

• 1ère cause de mortalité des enfants > 1 an

• 1/3 mortalité infantile

• 80 % de traumatismes fermés

• 80 % des polytraumatismes sont associés à un TC

• 50 % des décès sont dus à un TC

4 grands tableaux cliniques

• Choc• Détresse respiratoire• Enfant somnolent, inconscient• Urgences chirurgicales

Détresse circulatoire

Diagnostic d’un état de choc• Tachycardie

– Signe précoce– À interpréter selon le contexte (fièvre, hypothermie, agitation)

• hypoTA– Tardive (puissants mécanismes adrénergiques)

• Signes d’insuffisance circulatoire périphérique (TRC, marbrures)

• Signes de déshydratation• Absence de pouls• HMG• Purpura fébrile

Conséquences de l’hémorragie

Adulte vs Enfant

Signes cliniques d’hémorragie en fonction de la perte sanguine chez l’enfant

Pertes sanguines

Signes cliniques < 20 % 25 % 40 %

Cardio-vasculaires pouls filant

tachycardie

pouls filant

tachycardie

hypotension

tachy/bradycardie

Cutanés peau froide

TRC 2-3 s

extrémités froides

cyanose

pâle

froid

Rénaux oligurie modérée oligurie nette anurie

Neuropsychiques Irritable

agressif

confusion

léthargie

coma

Rasmussen G et coll. Int Anesthesiol Clin 1994 ; 32 : 79-101.

Diagnostic d’un état de choc

• Contexte d’orientation étiologique:– Diarrhée, brûlures, vomissements….

• ⇒ choc hypovolémique– Enfant hospitalisé, oncohématologie, prématuré

• ⇒ choc septique– Purpura fébrile: méningococcémie

• Examens complémentaires– Gazométrie, lactacidémie (patho > 3mmol/l)– Rx thorax (RCT, surcharge vasculaire…)– ECHOGRAPHIE +++

SFAR conférences d’actualisation 2002

Valeurs normales chez l’enfant

Age(année)

FC(bpm)

PA(mmHG)

0-2 <130 >70

3-10 <110 >80

11-18 <90 >90

Attention à la taille du brassard !!!!

Temps de recoloration cutanée

Temps de recoloration capillaireTemps de recoloration capillaire

Presser la pulpe du doigt ou de l’orteil jusqu’au blanchissement

Relâcher et observer le temps de recoloration

< 2 secondes : normal

Temps de recoloration cutanée

• Anormale • > 2 - 10 secondes

Évaluation de la déshydratation

Perte pondérale

5% 10% 15%

Muqueuses sèches ridées Peau pâle grise marbrée

Pli cutané + ++ Yeux cernés enfoncés enfoncés ++

Conscience N comateux Diurèse N oligurie

PA N N ou ↓

Choc: ClassificationChoc: Classification

• hypovolémique• septique• cardiogénique• Vasoplégique

– Nouveau-né

– Nourrisson

– Enfant et adolescents

• Septique• Cardiogénique

• Déshydratation• Septique

• Septique• Hémorragie & anaphylaxie

Orientation étiologique selon l’âge

Principes de prise en charge

• Oxygénation, libération des voies aériennes

• Ventilation si respiration = 0 +/- MCE +/- IOT

• Abord veineux• Dextro, prise de température• Sonde gastrique pour évacuer l’estomac• Puis selon orientation étiologique

TraitementTraitement du choc du choc hhéémorragiquemorragique: : principesprincipes

• identifier lésions chirurgicales– stopper pertes en cours (hémorragie extériorisée)

• accès vasculaire• remplissage• correction anomalies métaboliques• medicaments vasoactifs• interventions chirurgicales si besoin• monitorage hémodynamique invasif

Maintien de la volémie

• Hypovolémie beaucoup plus délétère que valeur basse de l’hémoglobine

• Installation plus rapide chez l’enfant que chez l’adulte, mais chute de pression artérielle plus tardive ( spoliation sanguine > 25-30% du volume sanguin )

RemplissageRemplissage: Les Questions: Les Questions

Combien ?Avec quoi ?

Souvent le 1er vrai problème:La voie veineuse…..

Pediatric emergency intravenous access. Evaluation of a protocol.

• Abord veineux périphérique• Abord veineux fémoral• Dénudation de saphène• Voie intraosseuse

Obtention d’un abord en 4,5 min vs 10 min si non respecté66% d’accès veineux pendant les 5 premières minutes

Kanter et coll. Am J Dis Child 1986

Protocole d’abord veineux gradué dans l’ACR

Taille Dimension(mm)

Débit(ml/mn)

24G 0,7*19 18

22G 0,8*25 38

20G 1,1*32 64

18G 1,3*45 100

16G 1,7*55 185

Accès vasculaire: critères de choix/débit

IntraosseuseIntraosseuse

Perfusion intra-osseuse

AccAccèèss VeineuxVeineux CentralCentral

AccAccèèss veineuxveineux centralcentral• taille en fonction du poids

– nné-nourrisson 3-4 French– petit enfant 4 French– Grand enfant 4-5 French– >12 ans 5-7 French

• lumière– 3 French simple– 4 French simple– 5-7 French double + triple

Avec quoi?

Importance relative du secteur extracellulaire chez le nourrisson !!

Entrées et sorties quotidiennes d ’eau

– 700 ml/24h chez un nourrisson de 7 kg (30% du LEC)– 2000 ml/24h chez un adulte de 70kg (14% du LEC)

si on double les pertes:» l ’adulte ampute son LEC de 14% et son poids de 3,5%» le nourrisson ampute son LEC de 30% et son poids de

10%

mouvements d’eau portent sur une fraction d’autant plus élevée du LEC que l’enfant est plus jeune

conséquences rapidement graves d’un déséquilibre hydrique chez le nouveau-né et le nourrisson

Volume sanguin estimé

• 95 ml/kg chez le prématuré• 90-85 ml/kg chez le nouveau-né

• 80 ml/kg chez le nourrisson• 70-75 ml/kg chez l’enfant

un flacon de 250 ml =

volume sanguin total d’un nouveau-né

Valeurs normales de l’hémoglobine en fonction de l’âge

AgeTaux d’hémoglobine (g/100 ml)Moyenne Limite inférieure

1 jour 18 13,51 semaine 17 131 mois 14 113 mois 12,5 96 mois à 5 ans 13 11,55 à 9 ans 13,5 1212 à 14 ans

fille 13,5 12garçon 14 12,5

Détresse circulatoire

• Contrôle des hémorragies extériorisées : scalp +++

• Voies d’abord : 2 VVP de bon calibre

• Remplissage vasculaire : 20 mL/kg x 2 SB

• Soluté glucosé/hypotonique : contre-indiqué

• Adjuvants du remplissage : catécholamines, transfusion

• Monitorage : cathéter artériel +++

Traiter si signes de choc ou PAS < 70+2 x(âge en ans) mmHgPediatr Crit Care Med 2003, 4: S9-S11

Déshydratation aiguë

• Anamnèse• Signes cliniques: DEC/DIC• Prise en charge

• Remplissage vasculaire• Réhydratation: 120 à 150 ml/kg/j, règle 4-2-1• Ou ½ perte PC sur 6h+1/2 perte PC + besoins de

base/18h• SGI + NaCl 2 - 6 g/l; KCl selon iono-diurèse: 1 à 2

g/l; Ca 1g/l• Normalisation lente de la natrémie (<1 mmol/l/h)• Bicarbonates si ph < 7,20

Jamais d’eau sans ions +++

Solutés de remplissage : cristalloïdes

• équilibre rapide entre secteur intravasculaire et interstitiel

• 1/3 à 1/4 du volume administré reste dans le secteur vasculaire

• NaCl à 0,9% :– concentration élevée en chlore (154 mmol/l)– risque d ’acidose hyperchlorémique si apport massif

• Ringer-lactate : – concentration normale en chlore ( 108 mmol/l)– effet tampon du lactate ( 28 mmol/l), métabolisé en bicarbonate par le

foie

Solutés de remplissage : colloïdes de synthèse

• Dextrans : • pouvoir d’expansion volémique dépend du poids moléculaire

moyen (40 à 60 kDa)• limite 1,5 g/kg (effet sur hémostase)• risque allergique

• Gélatines :• hypertoniques, pouvoir oncotique proche du plasma• risque allergique

• Hydroxyéthyl-amidons (HEA):• durée de l’expansion volémique• limite 50 ml/kg/j (effet sur l’hémostase)

Solutés de remplissage : albumine

• solution iso-osmolaire à 4% (hypo-oncotique au plasma) et 20% (hyperoncotique)

• traçabilité

• coût ++

• colloïde de 2ème intention sauf chez le nouveau-né SAFE Investigators N Engl J Med 2004

Surveillance du remplissageÉvolution des signes cliniques après remplissage

Critères d’efficacité• augmentation de la PA et diminution de la FC• TRC < 3 sec• diurèse > 1ml/kg/h

Détection d’une mauvaise tolérance hémodynamique• auscultation pulmonaire• diminution de la SpO2 et du rapport PaO2/FiO2augmentation de la PVC > 12 mmHg

Si remplissage insuffisant– On recommence...– besoins parfois massifs...

Choc hypovolémique/déshydratation

• Remplissage vasculaire:– 20 ml/kg sur 20 mn, SAP ou pompe– Sérum salé isotonique (surcharge sodée)– Ringer lactate – Isofundine– PFC si troubles de l’hémostatse– CG si spoliation sanguine

• Peu de place pour les amines en 1ère intention

Choc cardiogénique

• Rare chez l’enfant• Cardiopathie préexistante – péricardite• Intoxications accidentelles – infections

virales• Dobutamine: 5 à 20 μg/kg/mn

– Inotrope +: ➚ VES– RVS: effet variable ⇒ TA variable

Choc vasoplégique• Dopamine

– 5 à 10 μg/kg/min: β adrénergique– > 15 μg/kg/min: α adrénergique– ↑ DSC par ↑ PAS

• Noradrénaline– Vasoplégie résistante à la dopamine: 0,3 μg/kg/min

➚progressive selon effet sur la PA– β adrénergique et α adrénergique +++ ⇒ ↑ PAS

• Adrénaline– Action β adrénergique plus marquée sur le myocarde– Indication: vasoplégie +atteinte cardiogénique majeure

Choc septique (mixte)• Associe les 3 caractéristiques élémentaires du

choc• Hypovolémie quasi constante

– Remplissage, 1 +/- 1 (20 mn)– +/- 1 plus lent– Si incompétence myocardique: dobutamine– Si vasoplégie: dopamine

• Antibiothérapie: probabiliste, large spectre• Mesures symptomatiques• Corticoïdes: HSHC, purpura fulminans

www.erc.edu

RCP pédiatrique de base • En cas d’arrêt cardiaque le témoin (secouriste ou non)

applique 5 insufflations, suivies de la RCP avec un rapport compressions/insufflations de 30/2 : Obstruction ?

• Si plusieurs secouristes sont présents, le rapport compressions/insufflations est de 15/2

• Pour le nourrisson : si le secouriste est seul, compressions avec 2 doigts ; s’il y a plusieurs secouristes, compressions avec les 2 pouces en encerclant le thorax

• Après 1 an : réanimation avec 1 ou 2 mains• Au-delà d’1 an : l’usage du DEA est recommandé,

idéalement avec un matériel équipé d’un réducteur d’amplitude

Réanimation - rythmesNouveau-né Nourrisson Enfant

1 – 8 ansEnfant > 8 ans

Ventilation 30-60/min 20/min(12 en RCP)

20/min(12 en RCP)

12/min

MCE 100-120/min 100/min 100/min 100/min

Rapport MCE/vent

3:1 15:230:2 si seul

15:230:2 si seul

15:230:2 si seul

Pouls OmbilicalFémoral

Brachial Carotidien Carotidien

3 groupes : nouveau-nés (1 mois), nourrissons (1 an), enfants eLa puberté marque la limite entre recommandations pédiatrique

Ventilation • masque laryngé en première intention si intervenant

habitué à son usage• L’usage d’un tube endo-trachéal avec ballonnet peut être

utile dans des circonstances particulières : p.ex. compliance pulmonaire basse, résistance élevée des voies aériennes, fuites importantes sur le tube simple. La pression du ballonnet doit être vérifiée régulièrement et rester inférieure à 20 cm H2 O.

• L’hyperventilation est néfaste lors de l’arrêt cardiaque; le volume courant idéal génère un mouvement thoracique modéré.

Asystolie et arrêts cardiaques sans pouls

• Administration d’adrénaline par voie intra-veineuse (IV) ou intra-osseuse à la dose de 10μg/kg, à répéter toutes les 3-5 minutes

• Dans l’attente d’un accès veineux ou osseux, utiliser si possible la voie endo-trachéale, à la dose de 100μg/kg

• Pas de calcium sauf hypocalcémie ou intoxication aux calcium-bloqueurs

Rythmes sans pouls (10% des ACR) TV ou FV

• Sur un défibrillateur manuel (bi - ou monophasique), l’amplitude conseillée est de 4J/kg (pour tous les chocs)

• Fibrillation ventriculaire (FV) et tachycardie ventriculaire (TV) sans pouls: choc électrique unique, suivi immédiatement par 2 minutes ininterrompues de RCP, sans vérification des signes de vie et du pouls

• Après 2 minutes de RCP, vérification du rythme et choc électrique complémentaire si nécessaire

• Administration IV d’adrénaline si la FV ou TV sans pouls persistent après le 2ème choc

• Ensuite : administration IV d’adrénaline toutes les 3-5 minutes si la FV ou TV sans pouls persistent

• Amiodarone : 5 mg/kg• Magnésium : 20 mg/kg si torsade de pointe

Défibrillation chez l’enfant• Enfant de plus de 1 an• DSA à onde biphasique, 2 à 4 joules/kg• Electrodes de 4-5 cm (< 10kg) et 8-12 cm (>10kg)

ChoquableFV/TV

CEE : 4 J/kg

MCE 2 min

Non choquableAsystolie ou

rythme sans pouls

MCE 2 min

1. Adrénaline 10μ/kg toutes les 3-5 min

2. Traiter causes ACRHypoxie / Hypovolémie

Troubles métaboliques / KaliémiePNO compressif / Tamponnade

Antiarythmique / Atropine

3. Bicarbonates 0,5 à 1 mEq/kg après 20 min ou si

Hyperkaliémie ou tricycliques ou selon GDS

Analyse du tracé du monitoring cardiaque, Rythme ± pouls

Rechercher le pouls Rechercher le pouls

Absence de signes de vieRCP 15:2 avec FiO2=1Jusqu’au branchement

du moniteur-défibrillateur

PrPrééparationparation des perfusions: des perfusions: Concentration Concentration fixfixééee

dopamine, dobutamine600 mg dans 100 ml0.1 ml/kg/hr = 10 µg/kg/min

adrénaline, norépinéphrine, isoproterenol6 mg dans 100 ml0.1 ml/kg/hr = 0.1 µg/kg/min

Attention aux flush ++ Attention longueur des raccords ++

Détresse respiratoire

Particularités pédiatriques

Nouveau-né Nourrisson Enfant

Fréquence (c/min) 40-50 20-40 18-20

Type de respiration

NasaleAbdominale

Bucco-nasaleThoraco-abdo

Détresse respiratoire

1. Modification de la FRPolypnée: FR > 40 cycles par minute

Inquiétante si > 60, grave si > 80 c/minBradypnée: FR < 20 cycles par minute

Grave si < 15 c/min. Signe le plus souvent un épuisement +++

Détresse respiratoire2. Signes de LUTTE VENTILATOIREBattement des ailes du nez

Assez bonne corrélation avec le degré de l’hypoxémie: PaO2 < 80 mm de Hg

Tirage sus- et sous-sternal, sus-claviculaire, intercostalLocalisation et d’intensité de la DR

3. Cyanose

En relation avec l’hypoxémie (PaO2 < 60 mm de Hg)

Localisation unguéale ou péribuccale

Signe tardif

Anomalie de la FR avec signe de lutte BRADYPNÉE

La bradypnée est le plus souvent en rapport avec une

obstruction

Le passage d’air au travers de voies aériennes étroites

est bruyant (Cornage, Wheezing)

Le temps du cycle respiratoire où prédomine le trouble

est en rapport avec le siège de l’obstruction

Localisation de l’obstructionDyspnée INSPIRATOIRE : VOIES AÉRIENNES SUP

Nasale: respiration nasale du jeune nourrisson (3 mois)

Pharyngée: CE, hypertrophie VA et Amygdales

Laryngée+++: laryngite sous glottique, CE, épiglottite, angiome sous glottique (! laryngite avant 6 mois)

Dyspnée AUX DEUX TEMPS : TRACHÉALEComposante inspiratoire prédominante

Par obstacle intra-trachéale (CE)

Compression extrinsèque (ADNo, Arc Vasculaire Anormal)

Dyskinésie trachéale, sténose trachéale

Dyspnée EXPIRATOIRE : VOIES AÉRIENNES INFObstruction des voies aériennes distales

Bronchiolite chez le nourrisson

Asthme ou CE chez l’enfant

Anomalie de la FR avec signe de lutte POLYPNÉE

• Signe une atteinte pleuro-parenchymateuse• La détresse respiratoire est en rapport avec des

anomalies de transfert de l’oxygèneAtteinte pleuro-pulmonaire

– Épanchement pleural gazeux ou liquidien– Infection pulmonaire (lésions étendues)– Signe d’une insuffisance cardiaque– IVG ou Insuffisance cardiaque globale– Trouble du rythme, malformation décompensée (coarctation de l’aorte, cardiopathies avec

shunt gauche-droit), myocardite aiguë– Origine neuro-musculaire ou pariétale– Paralysie muscles respiratoires– Volet costal (contexte traumatique)– Atteinte diaphragmatique

Anomalie de la FR sans signe de lutte BRADYPNÉE

• Épuisement respiratoire terminal• Intoxication aiguë• Hypertension intracranienne

Méningite, encéphaliteTraumatisme cranien

Anomalie de la FR sans signe de lutte POLYPNÉE

Acidose métaboliqueIntoxication aux salicylésAcido-cétose diabétiqueMaladie métabolique

Insuffisance circulatoire aiguëChoc septique, hypovolémique

Anémie aiguëSyndrome Hémolytique et UrémiqueAnémie Hémolytique

Recherche de signes de gravité

• Modification rapide

– De la FR qui augmente (> 60 c/min)

– De la FR qui diminue ou est irrégulière (apnée): épuisement +++

• Aggravation de la cyanose, désaturation, ou paleur

• Aggravation des signes de lutte respiratoire ou au contraire disparition: «relative amélioration» +++

Recherche de signes de gravitéHYPERCAPNIE

• Altération de la conscience précédée d’une phase d’agitation anormale (encéphalopathie hypercapnique)

• Troubles vasomoteurs au niveau des extrémités (rougeur), sueurs assez rare chez le nourrisson qui transpire peu

• Perturbations cardiovasculaires: tachycardie, hypertension artérielle

Corps étranger Particularités chez l’enfant

• 7 % des décès accidentels chez l’enfant < 4 ans aux Etats-Unis

• 30 décès par an en France chez l’enfant de moins de 4 ans• Age médian : 24 mois

• Garçons/filles : 1.7 / 1

• Aliments (cacahuète avant tout) ou pièces de jouets

• Droite > Gauche (56/39)

• Souvent la radio de thorax est normale pendant les premières 24 heures

MM Saleem, International Pediatrics 2004 ; 19 : 42-47

Corps étranger

Corps étranger

Corps étranger

insp exp

Corps étranger

Child group (%)

Adult group(%)

Atelectasis 14 50

Air trapping 64 17

Pneumonia 13 17

Visible foreign body 4 11

Normal radiograph 12 11

Veyckemans et al. Chest 1999 ; 115 : 1357-1362

Le syndrome de pénétration

• Retrouvé dans 40% des cas chez l’enfant

• Accident asphyxique• Toux• Wheezing• Peut passer inaperçu si pas de témoin

Le syndrome de « séjour »

• Laryngé : enclavement gravissime• Trachéal : dyspnée aux deux temps, auscultation :

bruit de drapeau, CI manœuvre de Heimlich, risque d’enclavement

• Bronchique : wheezing, asymétrie à l’auscultation, troubles de ventilation, évolution chronique :– Toux chronique– Hémoptysies– Pneumothorax– Bronchectasies

Protocoles de prise en charge

• Bronchoscopie rigide d’emblée si :– Asphyxie– CE radio-opaque– Baisse du MV unilatéral et emphysème

obstructif• Sinon : endoscopie souple sous sédation• Bronchoscopie secondaire si CE confirmé• Thoracotomie (exceptionnel)

Matériel de bronchoscopie

Mise en place du bronchoscope

Bronchoscopie rigideBronchoscopie rigide

HeimlichHeimlich

MofensonMofenson

Application du masque facial

• Position neutre (pas d’hyperextension)

• Nné, nourrisson (diamètre antéro-postérieur de la tête important)

→

billot sous les épaules pour éviter collapsus inspiratoire

Pas de risque supplémentaire à l’utilisation d’un ballonnet-En anesthésie (Koka 1977)-En préhospitalier (Meyer Ped Anaesth 2000)-En réanimation pédiatrique (Dekers J Pedia 1994)

Monitorer la pression +++

Intubation

Age Poids (kg) Taille distance

nné 3,5 3,5 91 mois 5 3,5 10

1 an 10 4 11

2 ans 12 4,5 12

Taille âge/4 + 4Distance âge/2 + 12; 3 x le diamètre interne

0%

5%

10%

15%

20%

Toux/spasme

Désadaptation

IT sélectiveVom

issement

InhalationH

ypercapnieHypoxie < 50H

ypocapnie < 25

Complications de l’IET

préhospitalière chez l’enfant TCG

Meyer P. Paed Anaesth 2000

Amélioration :Capnographie

SpO2

94 enfants : 7,5 ans

GCS: 6 & ISS: 28Succès : 98%

14 %

Amélioration : protocole d’ISR et sédation

Intubation des enfants traumatisés : Induction en séquence rapide

• Sauf ACR, instabilité HD ou intubation difficile• Etomidate : 0,2-0,4 mg/kg si > 2 ans• Kétamine : 3-4 mg/kg si < 2 ans• Célocurine (2 mg/kg si < 18 mois sinon 1

mg/kg)• Intubation + stabilisation en ligne du rachis

cervical• Sédation d’entretien : midazolam + fentanyl

Conférence d’Experts SFAR 1999

Merci…