REDUCTION DES LUXATIONS DU

MEMBRE SUPERIEUR : ETUDE A PROPOS DE 40 CAS AU SAU DU C.H. A.GUERIN.

Dr C. LE FLOCH – Dr T CHERFAOUI – Dr LE

MEVEL

I) INTRODUCTION

L’une des activités en traumatologie de notre service d’urgence est le traitement et la prise en chargetraitement et la prise en charge des luxations du membre supérieur ( articulations gléno humérale, huméro- antibrachiale postérieure, le pouce et l’IPP).

La déformation et la douleur sont des symptômes considérés comme graves, pour les patients qui consultent.La prise en charge thérapeutique après avoir réalisé un bilan radiographique, pour s’assurer de l’intégrité des structures osseuses, consistera en une réduction en urgence.

Il existe des disparités quant aux méthodes d’analgésie sédation et techniques de réduction.Quelle que soit la méthode de réduction, un examen clinique à la recherche de complications vasculo-nerveuses est indispensable, dans le cadre des luxations de l’épaule et du coude.

II ) OBJECTIFS Définir de manière consensuelle à terme, les limites de compétences cliniques des urgentistes en traumatologie et mieux cerner la formation nécessaire.

Evaluer une prise en charge de qualité des luxations du membre supérieur au niveau de l’analgésie sédation par un médecin urgentiste. Le but final étant d’améliorer le service rendu en nous centrant sur la coopération pragmatique des équipes hospitalières : urgentistes et traumatologues.

III ) MATERIEL ET METHODE

L’étude effectuée au SAU du CH PLOERMEL a été menée sur une période de 8 mois, du 1er janvier au 30 août 2006.Recueil à partir des dossiers médicaux du service des urgences.

Les données retenues concernent : le mécanisme lésionnel, le site de la lésion, l’opérateur pour la réduction qui est l’urgentiste ou le traumatologue, la sédation analgésie employée.La douleur est évaluée par une échelle visuelle analogique ( EVA ).

La méthode d’analgésie sédation, en protocole, dans notre service, utilisera : un antalgique de palier 1, un morphinique titré et le protoxyde d’azote ( CI : pneumothorax, emphysème pulmonaire, traumatisme thoracique, traumatisme crânien grave ou facial ).

L’emploi du Kétoprofène (100mg en IVDL sur 20 min ) est intéressant, de même que l’utilisation d’une benzodiazépine ( midazolam) mais avec une ½ vie d’élimination de 4h.

Lors de l’analgésie par morphine titrée ( bolus de 0,1 mg/kg en dose de charge IVDL pour une EVA>6 , puis titration IV 2-3mg/5min ) , nous rechercherons s’il y a eu prise de benzodiazépines , d’alcool ou la présence d’un TC . Attention à la P. âgée : fonction rénale et hépatique diminuées .

Surveillance clinique : TA ( hypovolémie) ECG + Dynamap somnolence ( échelle de GLAGOW) pupilles (myosis) BRADYPNEE (FR) SaO2 par

saturomètreActuellement dans certains services on utilise du SUFENTANYL : titration de 2,5 à 5 µg/3 min .

IV ) RESULTATS

Le nombre annuel d’entrées dans notre service est de 16000. Dans notre activité quotidienne nous comptabilisons 70% de consultations externes dont 70% relèvent de la traumatologie.

Sur une période de 240 jours nous avons comptabilisé 40 luxations du membre supérieur.Les circonstances de survenue par ordre décroissant se déclinent en :

accident domestique accident de sport AT accident de la voie publique.

Avant toute réduction de la luxation nous évaluons la douleur du patient. Un protocole anti douleur est mis en place en fonction du site lésionnel. Un bilan radiologique systématique est demandé.

Tous les patients bénéficient d’une immobilisation orthopédique : coude au corps (3 semaines pour l’épaule) , plâtre type BABP pour le coude , attelle métallique et syndactylie pour les doigts longs pendant 3 semaines en position intrinsèque .

100% des patients ont été dirigés vers une consultation externe d’orthopédie auprès de nos médecins référents : Drs LE MEVEL, TEULE, MOREL. On compte 65 % d’hospitalisation en UHTCD et service d’orthopédie , dont 25% de prise en charge pour fracture.

Les méthodes de réduction sont multiples dans le cadre des luxations de l’épaule ( plusieurs noms propres existent .... ) et dépendent des habitudes de chaque praticien.

Pour le coude, il est classique d’effectuer une traction vers l’avant bras, mais sous AG.

Pour le pouce et les doigts longs : # Manœuvre de FARABEUF ( pousser sur la

base de P1 en maintenant le pouce en hyper extension jusqu’au passage de la MP ), testing de la stabilité latérale de la métacarpophalangienne pour le pouce avant réduction.

# Sous anesthésie locale pousser sur la base de P2 pour l’IPP.

Les complications répertoriées peuvent être gravissimes nécessitant toute l’attention de l’urgentiste. Au nombre de celles ci nous retiendrons par siège lésionnel :

EPAULE : compression de l’artère

axillaire } rechercher la disparition du pouls radial

La présence d’un hématome compressif ?

Lésion du nerf circonflexe } paresthésie ou paralysie du deltoïde en abduction contrariée.

EPAULE (suite) : Lésion du plexus radial =

lésion tronculaire du médian et/ou du cubital.

Interposition d’un fragment osseux ou capsulaire rendant impossible la réduction.

2ème ou 3ème épisode de luxation : intérêt de stabiliser l’épaule par un geste chirurgical (imagerie complémentaire par arthro-scanner)

COUDE : fracture de la

coronoïde Pouls et sensibilité

des doigts à rechercher systématiquement.

Décollement ou incarcération épiphysaire de l’épi trochlée .

Rechercher une fracture de la tête radiale.

Fracture de la tête radiale

POUCE : incarcération des sésamoïdestester la stabilité latérale de la MP

examen par le chirurgien orthopédiste, sous AL à J3-J5

IPP et IPD : - arrachement osseux ?

- Si fracture luxation : avis chirurgical systématique

LES OS DU CARPE :penser à rechercher les luxations rétro lunaires du carpe.

V) CONCLUSION

La prise en charge des luxations du membre supérieur dans notre service d’accueil des urgences est effectuée toujours par l’urgentiste : 100% de succès si le patient est coopérant , bénéficie d’une bonne analgésie et ne présente pas de fracture .

L’intervention du spécialiste est liée aux complications ou irréductibilité de la luxation dans 55% des cas au décours de notre étude pour les 3 siéges lésionnels ( épaule , coude et IPP ).

Les services d’urgence tendant à évoluer vers une pratique médicale protocolaire, serait – il intéressant de développer une attitude plus consensuelle de prise en charge ?

Dans tous les cas, le médecin urgentiste doit rester vigilant sur la gravité potentielle des lésions du membre supérieur. Il doit s’assurer que sa stratégie thérapeutique est optimale pour garantir le meilleur soin au patient.

Données statistiques à propos de 40 cas de luxations du membre supérieur aux urgences de Ploërmel

  Mécanisme Opérateur : réduction aux urgences / bloc

Sédation analgésie Biais

Luxation épaule 

20 cas

50% accident domestique25% luxation postérieure10% accident du travail10% accident de sport5% faux mouvement

 urgentiste : 55% chirurgien : 45%  

PropacétamolMorphine titréeKalienox

1 fracture antéro-inférieure de la glène1 ostéotomie postérieure1 butée ostéoplastique1 fracture luxation3 luxations postérieures2 luxations récidivantes

Luxation coude 

10 cas

50% accident domestique (chute)40% accident du sport (roller, vélo)5% AVP5% AT

 urgentiste : 20% chirurgien : 80%  

PropacétamolMorphine titréeKalienoxBloc opératoirediscuter intérêt Sufentanyl et Ketalar

2 fractures condyles humérus

Luxation doigt 

10 cas

60% chute20% accident de sport (jeux de balles)10% AVP10% AT

 urgentiste : 60% chirurgien : 40 %

Anesthésie locale de la gaine des fléchisseurs : entre 4 et 6 cc de XylocaïneKalienoxBloc opératoire

2 luxations sur plaie1 fracture des 2 os de l’avant-bras1 traumatisme > 45j