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+

Prévention et traitement des escarres chez la personne âgée

Dr Sylvie MEAUMEHôpital Rothschild, AP-HP Paris

Dermatologue - Gériatre, Chef de Service sylvie.meaume@rth.aphp.fr

+Définition, mécanisme d’apparition des escarres

�Nécrose provoquée par la compression entre deux plan durs, des tissus (qui entraîne une hypoxie)

+ Escarre : morbidité et surcoûts

� Étude américaine

� 286 patients hospitalisés (âge moyen 50 ans)

• Les escarres • augmentent les coûts (37,288 vs 13,924$ p = 0,0001)

• augmente la durée d’hospitalisation (30.4 vs 12.8 j, p = 0,0001)

• patients avec escarres : • font plus d’infections nosocomiales

45.9% [17/37] vs 20.1% [50/249], p = 0.001)

• font plus de complications pendant leur hospitalisation(86.5% [32/37] vs 43.0% [107/249], P < 0.001)

Allman. Adv Wound Care 1999; 12(1):22-30

+Facteurs de risque d’escarre

� Extrinsèques ou mécaniques

� Pression +++

� Friction

� Cisaillement

� Macération

� Intrinsèques ou cliniques

� Immobilité

� Dénutrition

� Incontinence

� État de la peau

� Baisse du débit circulatoire

� Neuropathie

� Etat psychologique

� Âge

� Antécédent d’escarre

� Maladies aiguës

� Pathologies chroniques graves

� Phase terminale

+Mécanisme de formation : la pression +++

�Une pression trop forte

�Pendant un temps trop long

+Mécanisme de formation : les frictions et le cisaillement

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Évolution, réversibilité ?+

Qui fait des escarres ? (épidémiologie)

� L’âge moyen des porteurs d’escarre est 74 ans� Les chiffres varient selon les activités

Prévalence Incidence

Court séjour 7% 3,2%

Réanimation - 22,6%

Soins de suite 7% 2,5%

Long séjour 10,1% 5,8%

Maison de retraite 4,3% 2,8%

+Epidémiologie

�Enquête 2004 France

�1149 hôpitaux non universitaires, 37307 patients évalués� âge moyen 72,3 ans

� prévalence 8,9%

� escarre sacrum plus fréquente chez patients incontinents

� escarre talonnière chez les patients ayant une

AOMI

Barrois JWC 2008

+Épidémiologie

�Proportion de chaque stade d’escarre

+Localisation des escarres en position assise

+Localisation des escarre en position allongée

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+Escarre : une localisation atypique

� contention

+Escarre du pied

� Plaie de pression

� AOMI

� ± bas débit

+

Classification des escarres

� Stade 0• Rougeur qui blanchit à la pression du doigt• Réapparition de la peau normale en moins de 24 heures

Dépistage précoce de l’escarre…

+Stade 0 : hyperhémie réactionnelle

�Rougeur qui blanchit à la pression du doigt

�Réapparition de la peau normale < 24 h

�Histologie : œdème, dilatation vasculaire, infiltrat périvasculaire

+Escarre stade 0

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+Stade 1 : rougeur persistante

� Rougeur qui ne blanchit pas à la pression du doigt

� Persiste après 24 h

� Histologie : engorgement des hématies, dilatation vasculaire, œdème, infiltrat périvasculaire

+Escarre stade 1

+Escarre de stade 1

� Sous estimée dans les enquêtes de prévalence +++

� Éduquer les aide-soignants +++

� Distinguer des autres causes de « rougeur »

+

Escarre stade 2• Perte de substance impliquant l ’épiderme et en partie le

derme, se présentant comme une phlyctène, une abrasion, une ulcération superficielle

+Escarre stade 3

�Perte de substance impliquant le tissus sous cutané avec ou sans décollement périphérique

sans décollementavec décollement

+Escarre stade 4

�Perte de substance atteignant ou dépassant le fascia et pouvant impliquer os, articulations, muscle ou tendon

osmuscle

articulation

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+Exemples d’escarre de stade 4

+Déterminer le stade de l’escarre

� Parfois difficile +++

+

Diagnostic différentiel des escarres

+Escarre ?

� qdqdq

+La gangrène de Fournier

���� Fasciite nécrosante rapidement progressive du périnée et des organes génitaux externes.

���� Secondaire à une infection polymicrobienne des bactéries aérobies et anaérobies.

���� L’étiologie est identifiée dans 95 % des cas (cutanée, urogénitale ou colorectale).

���� Traitement urgent et agressif primordial pour assurer la survie du patient - antibiothérapie à large spectre - débridement chirurgical.

���� Mortalité reste élevée, de l’ordre de 20 à 80 %.

���� Chirurgie de reconstruction

+Gangrène de Fourrier

� DS

Escarre ?

Dermite associée à l’incontinence (DAI) ?

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+Gangrène de Fourrier

� DS

Gangrène de Fournier !

Escarre ?

+Escarre ?

� Décollement de Morel Lavallée

� Conséquence d’une chute

+

La prévention des escarres

+Les éléments de la prévention

� Évaluation du risque (clinique, échelle)� Patient à risque d’escarre

� Patient ayant une ou des escarres

� Intervention� Les supports (lit et fauteuil)

� Les positions

� La mobilisation (changement de positions)

� La nutrition

� L’hygiène

� Les massages ?

+Évaluation du risque

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+Revues CochraneEvaluation du risque d’escarre

� Rôle des échelles de risque d’escarre pour l’identification des patients à risque de faire des escarres

� L’utilisation de ces échelles de risque diminuent-elles l’incidence des escarres dans les unités de soins ?

� Recherche de RCTs comparant l’utilisation d’échelles validées ou non, ou comparant les échelles au jugement clinique ou les différentes échelles entre elles

� 1 seule étude, 256 personnes, randomisée 3 bras : � Braden et entrainement� évaluation non structurée et entrainement � évaluation non structurée seule

� Pas de différence, mais étude pas assez puissante…

Moore Z. Cochrane 2010

+Évaluation du risque d’escarre

� Évaluation clinique + Échelle de risque

perception sensorielle

mobilité

nutrition

friction et cisaillement

activité

humidité

complètement limité

constamment mouillé

alité

complètement immobile

très pauvre

problème problème potentiel

aucun problème apparent

probablement inadéquat

adéquat excellente

très limité légèrement limité

aucune limitation

au fauteuilmarche occasionnelle

marche fréquemment

humidehumidité occasionnelle

rarement humide

légèrement diminué

très limité aucune diminution1

1

1

1

1

1

2

2

2

2

2

2

3

3

3

3

3

3

4

4

4

4

4

Bra

den

+ Les supports d’aide à la prévention et traitement des escarres

+Revues CochraneSupport d’aide à la prévention� 3ème mise à jour (2004-2008-2011) une seule nouvelle étude

retenue

� Conclusions

� Matelas de mousse /matelas standard : efficace

� Intérêt relatif des supports alternés ou basse pression continue pas claire

� Les matelas à air > surmatelas à air

� Surmatelas sur les tables d’opératon efficaces (intervention > 90 mn) + coût -efficace

� Les peaux de mouton efficace prévention des escarres de talon (étude australienne) !

McInnes E Cochrane Database Syst Rev 2011 Apr 13;(4):CD 001735, Pham Surgery 2011; 150(1) : 122-32

Objectifs des supports

Ischion : 185 mm de mercure

Supports statiques

Evaluation : des capteurs de pression donnent une cartographie des appuis : en position assise ou allongée

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+Supports statiques

Les capteurs de pression permettent de comparer les performances des différents supports (coussins, matelas)

+ Évaluation des supports au lit

�Cartographie du corps entier

Décubitus dorsal strict

Buste relevé 30 ° jambes à plat

Semi-Fowler

+Supports statiques= supports non motorisés

�Permettent l’augmentation de la surface d’appui du patient sur le support par enfoncement dans celui-ci. Ils diminuent ainsi la pression d’interface entre la peau et le support en tout point du corps et notamment au niveau des zones à risque (aspérités osseuses).

HAS conférence consensus 2001

+

�Caractéristiques� Nombre de chambres� Type de gonflage

� Air alterné� Réglage manuel � automatique

� Basse pression continue� Réglage manuel � automatique

� Hauteur d’air� Moteur� Réglage de la pression� ….

Supports dynamiques= supports motorisés

+Comment choisir un support dynamique

� Considérer � Le nombre de chambre à air ou cellules

� Le type de gonflage

� La hauteur d’air actif

� Le moteur

� Le réglage des pression

� Autres considérations techniques

� Prix

+

Les indications des supports d’aide à la prévention et au traitement

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Indication de surmatelas statique (Conf Cons)

Pas d ’escarreEt risque peu élevéEt patient pouvant se mouvoirPassant moins de 12 heures par jour au lit

Indication de matelas statique (Conf Cons)

Pas d ’escarreEt risque moyenEt patient pouvant se mouvoirPassant moins de 15 heures par jour au lit

Indication de surmatelasdynamique (Conf Cons)

Patient ayant eu des escarresOu ayant une escarre peu profondeOu risque d ’escarre élevéPassant plus de 15 heures par jour au litEt incapable de bouger seul

Indication de matelas dynamique (Conf Cons)Patient ayant une escarre profondeEt passant plus de 20 heures par jour au litEt incapable de bouger seul

Critères de choix support au fauteuil

� Coussins de gel non recommandés (hamac)

� Coussins à air difficile à régler

� Tenir compte� Hauteur siège, poids patient,

inclinaison dossier, position du patient au fauteuil

+L’escarre du talon : revue Cochrane spécifique

� Particularité

� Compte tenu de l’anatomie

� De l’association à des facteurs vasculaires

� Revue Cochrane des matelas et tout système de décharge du talon

� 1 seule étude (141 malades) compare 2 matelas mais manque de suivi pour permettre des conclusions…

� Nécessité d’études complémentaires…

McGinnis E Cochrane Database Syst Rev 2011 Sept 7;9 CD005485

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Renforcer la prévention au niveau des talons

“systèmes” du commerce à évaluer (gouttières, attelles…)

attelle Médaboot, ABC

+Pas ou peu de mobilité :

�Les bottes de décharges� Évidées sous la zone talonnière

� Répartition de l’appui sous le mollet

� Prévention de l’équin

� Contre-indication:

� Patients ayant déjà des déformations orthopédiques (déviation latérale du pied, équin installé…)

+Bottes de décharge

�Mémoire de forme �Mousse giclée

+Mobilité faible à normale

� Les fonds de lit� Décharge totale du talon

� Meilleure mobilité

�Pas de prévention de l’équin

+Mobilité faible ou normale

�Support de première intention�oreiller

+Mobilité Normale/agitation:

� Botte de décharge enveloppante

� Zones du talon et tendon d’Achille évidées

� Système solidaire du pied

� Préconisée

� Si triple rétraction des membres inférieurs alors point d’appuis sur d’autres zones

� Pas de prévention de l’équin

� Surveillance de la tension au niveau des lanières

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+Lit-fauteuil/ ne marche pas

Botte de décharge rigide

� Zones du talon et tendon d’Achille évidées

� Prévention de l’équin

� Ne pas mettre si équin fixé !

attelle Médaboot, ABC

+Supports à éviter !

� Drap roulé

� Anneau

� Système talonnière rigide

+Supports à éviter…

� Talonnière gel

� Peau de mouton

� Fibres siliconées

La prévention au niveau des talons !

coussin sous les molletspas trop haut risque d’escarre sacrée

absence d’efficacité peaux de mouton, peau d’orange, bouée, gants remplis d’eau , anneaux …

+

Les positionnements

+

La rythmicité des changements de position dépend du type de support

Aucun support ne dispense de changements de position réguliers +++

Plus le support est performant plus les changements de position peuvent être espacés +++

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+Positionnement à 30°

� Étude pragmatique, multicentrique prospective ouverte, randomisée en cluster� Groupe expérimental : 99 patient

installation à 30° la nuit toutes les 3 heures

� Groupe contrôle : 114 patients, changement de position toutes les 6 heures et installation à 90° (routine)

� Conclusion : le repositionnement toutes les 3 heures des personnes âgées à 30°réduit de façon significative l’incidence des escarres (p : 0,001)� Confirme les recommandations de

internationales sur la prévention des escarres en France !

Moore Z. J Clin Nurs 2011; 20(17-18) : 2633-44

Installation à 30° soulage la région sacrée

Cale

Triangle

Décubitus latéral strict à 90°

Faux décubitus latéral à 30°

+Positionnement à 30°

� Étude pragmatique, multicentrique prospective ouverte, randomisée en cluster� Groupe expérimental : 99 patient

installation à 30° la nuit toutes les 3 heures

� Groupe contrôle : 114 patients, changement de position toutes les 6 heures et installation à 910° (routine)

� Conclusion : le repositionnement toutes les 3 heures des personnes âgées à 30°réduit de façon significative l’incidence des escarres (p : 0,001)� Confirme les recommandations de

internationales sur la prévention des escarres !

Moore Z. J Clin Nurs 2011; 20(17-18) : 2633-44

Faux décubitus latéral à 30°

+Eviter les cisaillements

�Installer le malade en position stableAu lit et au fauteuil

« glissement »

� décollement

� excision

� pansement absorbant (mousse ou alginate ou TPN)

� exposition

Conséquence des cisaillements…Installer le malade au lit

• Utiliser des oreillers, coussins, blocs de mousse pour éviter les contacts et stabiliser les positions

Escarre du genou :

prothèse exposée

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+ La déambulation:

�Dès que possible !

� Importance de la reprise

de la marche

et de l’autonomie

�Pas d’appui sur la zone lésée

�mais attention à la chute !

=>Chaussures adaptées

+Chaussures de décharge

� Teraheel

+Chaussures de décharge

� Sanital

+Prise en charge des rétractions

�Installation au lit� Privilégier la décharge

de l’escarre� Changements de

position réguliers

�Mobilisation passive

�Verticalisation

�Travail fonctionnel

Que penser des massages ?

� Utilisés pendant de nombreuses années � Intérêt pour le confort, le soin relationnel � Inspection des points d'appui� Efficacité non prouvée � Améliorent le flux sanguin local � Rôle des huiles hyperoxygénées : effleurage� Massages interdits dès qu’il y a escarre (rougeur)

Distinguer les lésions de macération et les escarres +++

Chez les malades incontinents

changer régulièrementutiliser des crèmes barrières utiliser du matériel absorbant de bonne qualité

Tester vos connaissanceshttp://www.epuap.orgPucla2

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+Dermite liée à l’incontinence

Assurer l’équilibre nutritionnel

Évaluer régulièrement Poids, bilan biologique, ingesta

En cas de dénutritioncomprendre les causes et les traitersuppléments hypercaloriques et hyperprotidiquesvoie d'administration adaptée (PO, SNG, GPE)prescrire une rééducation musculaire

+Méta-analyse

�La méta analyse de 5 essais thérapeutiques randomisés suggère que les compléments nutritionnels oraux permettent de diminuer le risque d ’apparition d ’escarres

�L ’analyse de 3 études suggère une tendance l ’amélioration du processus de cicatrisationd ’escarres constituées

Stratton 2005

+

Conclusion sur la prévention des escarres

+ Adéquation des mesures de prévention de l’escarre à l’hôpital !

� Étude multi-centrique, un jour donné dans les hôpitaux belges

� 19 968 patients, prévalence des escarres I-IV : 12,1%

� Seulement 10,8% des patients à risque reçoivent une prévention adaptée (soit au lit et soit au fauteuil)

� Plus de 70% des patients qui ne sont pas à risque reçoivent des soins de prévention au lit ou au fauteuil de façon inutile

� Étude sur > 1100 personnes âgées dans 12 SLD en Irlande

� 50% ont un support adapté au lit et 48% au fauteuil

� 9% ont des changements de position planifiés au lit et 5% au fauteuil

Vanderwee K. BMJ Qual Saf 2011 Mar;20(3). Epub2011 Jan 5Moore Z; J Clin Nurs 2012 21(3-4) : 362-71

+ Principes du traitement local des escarres

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Stade 1

� Protéger la peau par film semi-perméable ou hydrocolloïde transparent ±

� Supprimer les facteurs favorisants� macération, cisaillement

� Rechercher et supprimer les points d’appui � SUPPORT � CHANGEMENTS DE POSITION

� NE PAS MASSER

La phlyctène séreuse (stade 2)

� Réaliser une brèche suffisante au bistouri

� Évacuer le contenu� Maintenir le toît en place,

si possible� Hydrocolloïde

ou pansement gras� Mettre la plaie hors d’appui

+Vider / découper : savoir attendre !

Nettoyage de l ’escarre

Eau + savon : bain

Sérum physiologique

Antiseptiques inutiles

Escares stade 2, 3 et 4

Cochrane database syst rev 2008; 8(4) : CD001735

Déterger l ’escarre

Escares stade 2, 3 et 4

� Détersion mécanique� au lit, pince, ciseau� du centre vers les berges� ni douleur, ni saignement� puis pansement humide

� ± Détersion autolytique� hydrogel et/ou alginate

+Attention : escarres talonsDétersion mécanique seulement si IPS > 0,8

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+Détecter l’AOMI +++

�L’artérite est « asymptomatique » chez le sujet âgé

� Marche peu� A volontairement réduit son périmètre de marche

car a été symptomatique, ou a un périmètre de marche réduit en raison d’autres comorbidités…

� Parfois antécédent de chirurgie de revascularisation (pontage, stent…)

+

Évaluer l’état vasculaire +++

� Recherche des pouls, IPS (manuel ou Dopplex Ability), pression systolique au gros orteil (SysToe),

� Echo doppler artériel

� AngioIRM et/ou Artériographie (attention fonction rénale - cl creat !)

pouls IPS Dopplex ability SysToe

+ Echec de la revascularisation

� Ou impossibilité de revasculariser

La « Larvothérapie » ou détersion biologique

Fly(Imago)

Mise en pratique de la « larvothérapie »

+Maggot therapy for wounddebridement : randomized clinicaltrialOpletalova K. Arch Dermatol 2012; 148(2) : 247-52� 2 centres, Caen et Lyon, asticots en « sachets », 119 patients

randomisés, plaies < 40 cm2, <2 cm prof, IPS >0,8, pendant 2 semaine asticot ou traitement conventionnel, revus à 30 jours

� Objectif : % de fibrine à J15

� Différence significative à J8(p =0,04), non significative à J15

� Conclusion : intérêt au début de la détersion 2 ou 3

applications puis relais par traitement standard

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Choix des pansements de recouvrement : généralités

• Objectif du pansement : – maintenir le milieu humide et éviter la surinfection

+Effet de l ’air et des pansements sur la plaie Effect of air drying and dressings on the surface of wound

Winter GD, Nature, 1963, 197 : 92-93

porcplaies de 2,5 cm 2

au bout de 3 jours99 %

41 %

18 %

pansement occlusif

courant d'air chaud

cicatrisation à l'air libre

derme deshydraté

épiderme

exsudat

Les catégories de pansements

Hydrocolloïde

Alginate, hydrofibre

Hydrocellulaire

Interface/tulle

Pansement à l’argentFilm PU

Hydrogel

Pansements « booster »

Plaies noire et sècheBien vascularisé

Artériopathie chronique oblitérante

MomificationDétersion mécanique

Hydrogel

Pas d’indication des larves

Pas d’indication de la TPN

Nécrose noire humide

Nécrose noire humide

TPN ?

Détersion chirurgicale et mécaniqueDétersion biologique : larveDétersion autolytique : pansements (alginate, irrigo-absorbant…

AlginateHydrofibreHydrogelHydrocolloïdeHydrocellulairePansement irrigo-absorbant Hydrogel…

Plaies jaunes (Fibrine > 40%)

Détersion autolytiqueDétersion mécanique

ChirurgicaleHydrojetBistouri, curette

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+Plaie en partie bourgeonnante rouge et jaune (<40% de fibrine)

TPN

HydrocellulairesHydrocolloïdesAlginatesHydrofibres

Détersion mécanique Cicatrisation dirigée

CuretteBistouriHydrojet

+ Thérapie par pression négative

� Escarre de stade 3 ou 4

� Seulement pour les plaies de grande taille dont la base est exposée

� Et sur les plaies détergées : aide au bourgeonnement

Nitrate d’argent batônnet

Corticoïde local + tulle ou interface

Plaies hyperbourgeonnantes

Réduire l’oedème

Plaies très exsudative : macération

HydrocellulaireAlginateHydrofibre

+ Plaie rouge

Greffes en pastille

Greffe en filet

Cicatrisation dirigée

HydrocolloïdeHydrocellulaireInterface/ (Tulle)

+ Plaie rose

Épithélialisation périphérique

Épithélialisation en îlot

Protéger la cicatrice

Interface Tulle

Hydrocolloïde mince Hydrocellulaire minceInterface / (tulles)Hydrofibre mince

Film de PUHydrocolloïde mince

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= pyocyanique

Plaie « verte »Pansements à l’argent ??

Antiseptiques ?

talon

Localisations particulières

sacrum

Le pansement secondaire

�Maintenir le pansement primaire � Sur le talon avec une

bande

� Sur le sacrum avec un film de polyuréthanne, un hydrocolloïde, un pansement absorbant (incontinence)

+Peau périphérique altérée

� Faire le diagnostic des problèmes� Demander l’avis du spécialiste

� Traitement étiologique� Traitement d’une diarrhée

� Ou traitement symptomatique� Crème et pansement barrières

� Cavilon™

� Renouvellement plus fréquent des pansements et des changes

� Collecteur fécaux (?)

Escarre infectée : traitement

• Détersion +++• Augmenter le rythme des changements de

pansement• Antibiotiques locaux et antiseptiques ?• Traitement antibiotique général à discuter (durée?)• Cas particulier de l’ostéite importante : IRM,

biopsie osseuse (bactério) antibiothérapie adaptée prolongée + TPN ≠ ostéite corticale (détersion soins locaux pas d’antibiothérapie)

www.has.fr

No Host Reaction Observed

Bacterial count rising = signs of infection increase

Bac

teria

l Cou

nt

Bacterial burden in the wound bed

Contaminated/ColonisedCritically Colonised

Infected

Adapted from Flanagan 2003

…………pas d e réaction de l’hôte observée ……..

Le nombre de bactéries augmente = les signes d’infection augmentent

Nom

bre

de b

acté

ries

Contamination/ColonisationColonisation

critique

Infection

Adapted from Flanagan 2003, pour Coloplast Juillet 2003

Bactériologie du lit de la plaie

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+Risque d’abcès de fistules !

� Distinguer colonisation et infection

� Antibiothérapie et chirurgie

� Plaies torpides +++

+Escarre + fistule

� dqq

+ Considération technique« Pont »

Avis chirurgical à demander : très rarement en gériatrie

• Plaie qui se creuse sous traitement

• Plaie de grande taille ou très nécrosée

• Structures nobles menacées (capsules, tendons, os, axes vasculo-nerveux)

• Terrains particuliers (diabète, artérite, prothèse articulaire de voisinage)

Les lambeaux sont Les lambeaux sont Les lambeaux sont Les lambeaux sont

à réserver aux à réserver aux à réserver aux à réserver aux

sujets jeunessujets jeunessujets jeunessujets jeunes

+ Exposition d’une articulation

�Si petite articulation � essayer cicatrisation

dirigée ou TPN)� Immobilisation de

l’articulation

�Si grosse articulation ou matériel � Arthrodèse� Ablation du matériel

Prothèse de genou

Prothèse de hanche +Escarre avec tendon exposé

� Immobilisation sous plâtre si articulations « fonctionnelles »

� Plâtre fenêtré en face de la plaie

� Cicatrisation dirigée (possibilité d’utiliser la thérapie par pression négative pour aider au bourgeonnement)

� Compléter avec greffe éventuellement

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+Cas clinique : ostéite du calcanéum

Exciser l’os pour permettre la cicatrisation

+Cas clinique : escarre du méat urinaire sur sonde

Retirer la sonde - KT sus pub ?

+Cas clinique : escarre de stade 3 : savoir attendre

Support de mise en décharge +++

L’escarre en soins palliatif

Prévalence varie de 15 à 24%Objectifs

Prévention de nouvelles escarresLimitation de l’extension

Installer rapidement sur des supports adaptésLimiter l’inconfort psychique et physique

Traitement de la douleur

• Après évaluation (échelles)• Antalgiques

• selon palier OMS, parfois niveau 3 d’emblée et augmentés rapidement

• douleurs neurogènes : tricycliques, anti-convulsivants

• Supports ++++, installation confortable, nettoyage de la plaie, choix du pansement, gestion de l’anxiété

+Conclusion

� Accréditation

� EPP

� T2A

� Prise en charge multii-disciplinaire, multiprofessionnelle

� Transversalité +++