diabetes + FQ

Lo que debes saber sobre

la Diabetes Relacionada

con la Fibrosis Quística (DRFQ)

Unidad de Diabetes PediátricaServicio de Pediatría

Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid

Libro_FQ_Diabetes_11_Puntos 1/10/09 16:26 Página 1

Edita: Federación Española de Fibrosis QuísticaC/ Duque de Gaeta, 56 - 14º • 46022 ValenciaTel. 963 318 200www.fibrosisquistica.orgE_mail: [email protected]

D.L.: M-

ISBN: 978-84-613-3258-8

Realización:Galenas


3

Lista de acrónimos citados en el texto

ADOs: antidiabéticos oralesATG: alteración de tolerancia a la glucosa o intolerancia hidrocarbonadaDRFQ: diabetes relacionada con la fibrosis quísticaFQ: fibrosis quísticaGBA: glucemia basal (en ayunas) alteradaHbA1c: Hemoglobina glicosiladaHC: hidratos de carbonoIG: índice glucémicoSOG: sobrecarga oral de glucosaTNF: tolerancia normal a la glucosa

Coordinadora: Dra. Raquel Barrioe-mail: [email protected].: 913 368 646Fax: 913 368 417

Hospital UniversitarioRamón y CajalMadrid

Unidad de Diabetes Pediátrica

D i a b e t ó l o g o sDra. Milagros AlonsoDra. Raquel BarrioDra. María Martín-Frías

Educadoras en DiabetesDña. Mª Ángeles Álvarez Dña. Rosa Yelmo

Con la colaboración especial de:

Dra. Elena MartínezServicio de Endocrinología

Hospital Universitario Ramón y CajalDña. Olga SanzPsicóloga clínica



5

Prólogo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

Capítulo 1:Conceptos generales de la diabetes relacionada con la FQ . . . . . . . . 11

Capítulo 2:Diagnóstico de las alteraciones hidrocarbonadas en la FQ . . . . . . . . . 17

Capítulo 3:Tratamiento médico de la DRFQ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23

Capítulo 4:Monitorización de la glucemia y ajustes del tratamiento . . . . . . . . . . 39

Índice


Capítulo 5:Nutrición en la FQ con alteración hidrocarbonada . . . . . . . . . . . . . . . 47

Capítulo 6:Días de enfermedad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59

Capítulo 7:Hipoglucemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65

Capítulo 8:Ejercicio en la DRFQ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73

Capítulo 9:Educación diabetológica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79

Capítulo 10:Test de control médico utilizados en la DRFQ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85

Capítulo 11:Aspectos psicológicos del diagnóstico de la diabetes en las personas con FQ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89

Apéndice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97


Por fortuna, la mayoría de las personas con fibrosis quística son ya adul-tos. Es todo un éxito de la medicina. Se hace realidad así el sueño de lasfamilias de ver crecer a nuestros hijos como los demás. Este logro suponetambién un reto muy importante, ya que la edad adulta plantea trastor-nos añadidos a los que hemos conocido en la infancia.

Uno de estos trastornos es sin duda la diabetes, que se desarrolla en unbuen número de nuestros adolescentes, y con mayor agresividad en losadultos. La diabetes es un mal muy extendido en las sociedades desarro-lladas. Tal dimensión del problema tiene mucho que ver con malos hábi-tos alimenticios, donde los azúcares refinados están omnipresentes en ladieta, y con el escaso ejercicio que realizamos habitualmente.

En las personas con fibrosis quística supone un riesgo añadido al ya deli-cado equilibrio del estado de salud. Por eso desde la Federación Españolade Fibrosis Quística hemos acogido este proyecto que coordina la DoctoraRaquel Barrio apoyando la edición de este libro, que contribuye sin dudaen la divulgación de la prevención y los tratamientos de la diabetes en lafq.

Felicitamos a todo el equipo que ha participado en la elaboración de estemanual, e invitamos a todas las personas con fibrosis quística, y a susfamiliares que lean con atención sus páginas, que sigan sus indicaciones.Los esfuerzos dedicados a prevenir la diabetes, serán siempre compensa-dos en que aparecerá probablemente de forma más tardía y más leve.Pero también es una fabulosa guía de manejo del trastorno para las per-sonas que ya la padecen. La diabetes puede controlarse en parte por

Prólogo

7


nuestros hábitos de vida. Está, en alguna medida, en nuestras posibilida-des el manejo de la enfermedad.

Querido lector, querida lectora, tienes en tus manos una importante fuen-te de información que puede ser clave para el futuro de tu salud. Lo pone-mos a tu disposición con todo nuestro cariño, porque tu salud nos impor-ta mucho, y queremos aprender juntos a conseguirla. ¡Contamos contigo!

Tomás Castillo ArenalPresidente de la Federación Española de Fibrosis Quística

P r ó l o g o


9

Este libro va dirigido a las personas con Fibrosis Quística y a sus familia-res. Intentamos que sea una ayuda cuando se enfrentan al diagnóstico dela diabetes. Nuestra intención es aportar los conocimientos necesariosque les permitan un buen control de la diabetes, integrándola en su vidahabitual con el objetivo de conseguir una buena calidad de vida.

Este libro tiene que ser complementario a una buena educación diabetoló-gica, que debe ser impartida por un equipo diabetológico multidisciplinarcon experiencia en este tipo de diabetes. La diabetes relacionada con FQtiene aspectos que la hacen diferente de las formas más conocidas de estaenfermedad. El diagnóstico de la diabetes debe ser precoz, por lo que seprecisa la colaboración estrecha entre los neumólogos y diabetólogos, conla necesidad de hacer un depistaje anual de la misma a partir de los dieza ñ o s .

Hasta ahora carecíamos de un manual específico para la diabetes relacio-nada con FQ. Nuestra experiencia diaria, ya prolongada en el tiempo, nosha animado a plasmar nuestras opiniones, contrastadas con los criteriosinternacionales, en un intento de difundir los conocimientos. Las personascon FQ que comienzan con alteraciones del metabolismo hidrocarbonadodeben saber que el buen control de las mismas ayuda a su organismo enaspectos distintos del propio control de la glucemia, como puede ser lamejoría de su función pulmonar así como de su estado nutritivo. Por todoello, la persona debe intentar aprender lo más posible de su diabetes, conel objetivo de conseguir un buen control.

Este libro es el fruto del esfuerzo de muchos profesionales entregados alcuidado de las personas con FQ, a las que desde aquí quiero agradecer suestímulo y colaboración.

Dra. Raquel Barrio

Introducción



11

La diabetes es aquella situación en la que los niveles de azúcar (oglucosa) en la sangre están aumentados. A la glucosa que circulapor la sangre se le llama glucemia.

El cuidado de la diabetes no es complejo, pero requiere que tengasconocimientos previos sobre el tema.

Una persona tiene diabetes cuando sufre alteraciones en la produc-ción o utilización de la insulina (hormona que produce el páncreas),elevando los hidratos de carbono en la sangre en forma de glucosa.

Como bien sabes, en Fibrosis Quística la afectación del páncreas esfrecuente. Con la evolución de la FQ se produce una disminución dela secreción de la insulina, pudiendo evolucionar a una diabeteshacia al final de la segunda década de la vida, siendo la edad mediade comienzo entre los 18 y 21 años.

La Diabetes Relacionada con la Fibrosis Quística puede mejorar conun adecuado tratamiento insulínico, si conseguimos mantener losniveles de glucosa sanguínea (glucemia) lo más próximo a la norma-lidad posible.

Conceptos generales de la diabetes relacionada con la FQ

Capítulo 1


Concepto de Fibrosis Quística

La Fibrosis Quística (FQ) es una delas enfermedades genéticas másfrecuentes, y está presente en 1 decada 2500 recién nacidos vivos. Secaracteriza por la disfunción de lasglándulas exocrinas, afectando adiferentes órganos, entre los quedestacan el pulmón, las glándulassudoríparas y el páncreas, entreotros.

El páncreas tiene dos funcionesfundamentales: una endocrina queproduce hormonas, como son lainsulina y el glucagón, y otra, exo-crina, caracterizada por la produc-ción de distintas sustancias (enzi-mas) que son necesarias para laabsorción adecuada de diversosalimentos.

Concepto de diabetes

La glucosa aumenta en la sangretras la absorción de los alimentos, ypara su utilización y aprovecha-miento precisa que el páncreaslibere una adecuada cantidad deinsulina.

En la diabetes mellitus existe unadeficiente secreción o acción de la

insulina que lleva a unos niveleselevados de glucosa en sangre pos-tingesta y, posteriormente, tam-bién en ayunas. En estas circuns-tancias no hay una trasformacióneficaz de los alimentos en energía.El aumento de la glucosa en sangrelleva a un incremento de la sed(polidipsia) y de la orina (poliuria),así como a una pérdida de peso ycansancio.

La diabetes mellitus no es unaenfermedad única sino que englobaa un grupo variado de alteracionesde distinta causa y mecanismos deproducción, entre ellos está la dia-betes relacionada con FQ (DRFQ).

12

Dra. Raquel Barrio



13

D i a b etes rela c i o nada conFibrosis Quística (DRFQ)

La afectación del páncreas endo-crino en la FQ es frecuente. Con laevolución se produce una disminu-ción en la secreción de insulina,que lleva a una alteración delmetabolismo de los hidratos decarbono, que puede evolucionarhasta diabetes. En general, estaalteración es un suceso tardío de laenfermedad y se suele desarrollarhacia al final de la segunda décadade la vida, siendo la edad mediade comienzo de la diabetes entrelos 18 y 21 años. La DRFQ ocurre enlas personas con mutaciones seve-ras, sobre todo en los portadoresde la mutación ΔF 5 0 8, que engeneral, asocian insuficiencia pan-creática exocrina (deficiencia deenzimas pancreáticas).

El incremento en la supervivenciade las personas con FQ ha llevado aun aumento en la incidencia deDRFQ. Su presencia se relaciona conuna disminución de las expectativasde vida, empeoramiento de la fun-ción pulmonar y reducción de peso.Todo ello puede mejorar con unadecuado tratamiento insulínico.

La DRFQ tiene aspectos comunescon otros tipos de diabetes, tanto

con la diabetes tipo 1 (de predomi-nio en la edad pediátrica y que pre-cisan insulina para su supervivencia)como la diabetes tipo 2 (más típicade los obesos, sobre todo adultos,en los que hay una resistencia a laacción de la insulina y pueden sercontrolados, por lo menos en sus ini-cios, con dieta, ejercicio y/o antidia-béticos orales). No obstante, laDRFQ tiene importantes diferenciasque es necesario conocer para uncorrecto diagnóstico y tratamiento.

Prevalencia de DRFQ

Las alteraciones del metabolismode los hidratos de carbono en la FQpueden aparecer en cualquieredad, pero su incidencia se incre-menta con la misma. Estas altera-ciones hidrocarbonadas son diag-nosticadas con mayor frecuenciadesde que se hace un despistajesistemático anual.

Según los estudios en Minnesota(USA) y Dinamarca la padecen:

El 9% de las personas con FQ de5 a 9 añosEl 16% de 10 a 20 añosEl 35% de 20 a 30 años50% en los demás de 30 años

Lo que debes saber sobre la Diabetes Relacionada con la Fibrosis Quística (DRFQ)


Causas de la DRFQ

La función anómala de los canalesde cloro en la FQ lleva a secrecio-nes viscosas que causan obstruc-ción del páncreas exocrino con pro-gresiva fibrosis e infiltración grasa.Esto produce una alteración de lafunción de los islotes pancreáticoscon pérdida, entre otras, de lascélulas β productoras de insulina yde las células α productoras deglucagón. En la DRFQ el páncreasno produce suficiente cantidad deinsulina. Además, con frecuenciaen estos pacientes, se asocia unaresistencia a la acción de la insuli-na,en parte debido a las infeccio-nes, malnutrición y tratamiento concorticoides.

El defecto primario en la DRFQ es eldéficit severo, pero no absoluto, deinsulina. Al principio el nivel deinsulina en ayunas es normal, y sólohay un retraso y disminución en elpico de secreción de insulinadurante la sobrecarga oral de glu-cosa (SOG). Con el tiempo esta res-puesta va empeorando. Se asocia

también una disminución en la res-puesta del glucagón, hormona quees muy importante para la defensacontra la bajada de los niveles san-guíneos de glucosa (hipoglucemia).

La alteración hidrocarbonada puedeestar presente de manera continua(DRFQ crónica) que precisa trata-miento insulínico continuo, o demanera intermitente (DRFQ inter-m i t e n t e ). En este último caso, sólose precisa tratamiento durante cier-tos periodos, por ejemplo, durantelas infecciones o el tratamiento este-r o i d e o .

Las personas con DRFQ que presen-tan hiperglucemia mantenida, tie-nen el mismo riesgo de desarrollarcomplicaciones crónicas que losque tienen otros tipos de diabetes.Entre ellas se incluyen la afectaciónocular, renal, vasos sanguíneos ynervios. Por ello, el objetivo del tra-tamiento de la diabetes es mante-ner los niveles de glucosa sanguí-nea (glucemia) lo más próximo a lanormalidad posible.

14

Dra. Raquel Barrio



Islotes Langerhans

Endocrino

• Células α: Glucagón• Células β: Insulina• Células δ: Somatostatina• Células F: Polipéptido pancreático

Páncreas: función endocrina

Acción de la insulina producida por el páncreas: en el hígado REGULA LA SALIDA DE GLUCOSA y en el tejido muscular y graso

FAVORECE LA ENTRADA DE GLUCOSA

Insulina

Páncreas

Hígado

Insulina

Insulina

Insulina

X

X

15



16

Dra. Raquel Barrio


Producción normalde insulina

Producción insuficiente de insulina


17

Diagnóstico de las alteraciones hidrocarbonatadas en FQ

Capítulo 2

Hay una serie de síntomas que nos pueden hacer sospechar la apariciónde la diabetes:

Pérdida de peso o dificultad para mantenerlo, a pesar de una inges-ta adecuada.

Disminución no explicada de la función pulmonar.

Excesivo cansancio.

Disminución de la velocidad de crecimiento.

Retraso de la pubertad.

Como estos síntomas también se asocian a infecciones o enfermedadespulmonares, la diabetes puede no ser reconocida a menos que se la bus-que, es por ello que se deberían realizar revisiones anuales a partir de los10 años y en momentos que las personas con FQ estén clínicamente esta-bles.


18

Dra. Raquel Barrio


Clínica de la DRFQ

La diabetes relacionada con FQ sedesarrolla de manera insidiosa, ylas personas permanecen sin sínto-mas durante años o con solo signosinespecíficos. Se suele manifestardurante situaciones que disminu-yen la sensibilidad a la insulina,como son la existencia de inflama-ción o infecciones, tratamiento cor-ticoideo, tratamiento inmunosu-presor siguiendo a un trasplante, oal recibir suplementos alimenticiosricos en hidratos de carbono porvía intravenosa o enteral.

Entre los síntomas de sospecha dediabetes están:

Pérdida de peso o dificultadpara mantenerlo, a pesar de unaingesta adecuada.Disminución no explicada de lafunción pulmonar.Excesivo cansancio.Disminución de la velocidad decrecimiento.Retraso de la pubertad.Poliuria y polidipsia no explica-da (esto es poco frecuente).

Como estos síntomas también seasocian a infección o enfermedad

pulmonar, la diabetes puede no serreconocida a menos que se la bus-que. Un lento deterioro del estadoclínico ocurre de dos a seis añosantes del diagnóstico de la DRFQ,esto es importante conocerlo puesnos puede permitir un diagnósticomás precoz.

Distintas categorías de altera-ción hidrocarbonada en FQ

La DRFQ es una complicación de laFQ que se desarrolla de maneraprogresiva, a veces de manera fluc-tuante, desde:

La normalidad del metabolismohidrocarbonado– glucemia en ayunas <100

mg/dl (y)– glucemia a las 2 horas de la

sobrecarga oral de glucosaSOG <140 mg/dl

Glucemia alterada en ayunas– glucemia en ayunas entre 100

y 126 mg/dl (y)– glucemia a las 2 horas de

SOG <140 mg/dlAlteración de la tolerancia a laglucosa– glucemia en ayunas <126

mg/dl (y)– glucemia a las 2 horas de

SOG entre 140 y 200 mg/dl


19


Diabetes sin hiperglucemia enayunas– glucemia ayunas <126 mg/dl

(y)– glucemia a las 2horas SOG≥200 mg/dl

Diabetes con hiperglucemia enayunas– glucemia ayunas ≥126 mg/dl

(y)– glucemia a las 2 horas de

SOG ≥200 mg/dl.

Las alteraciones hidrocarbonadaspueden ser intermitentes y pocos

pacientes tienen niveles completa-mente normales de glucosa duran-te todo el tiempo. Un diagnósticode normalidad tras una SOG noexcluye unos niveles anómalos deglucosa en casa cuando se ingierenmás de 75 g de hidratos de carbo-no. Como ya hemos apuntado, enlas fluctuaciones del metabolismode la glucosa intervienen las infec-ciones respiratorias, el incrementodel gasto calórico, la malnutrición,las anomalías gastrointestinales, elaporte corticoideo…

Diabetes relacionada con fibrosis quística

Diagnóstico Glucemia ayunas Glucemia 2h SOG(mg/dl) (mg/dl)

TNG <100 <140 GBA 100-126 <140ATG < 126 140-199DRFQ sin hiper ayunas < 126 ≥ 200DRFQ con hiper ayunas > 126 ≥ 200

SOG: sobrecarga oral de glucosa de 75 gramos. TNG: tolerancia normal a la glucosa. GBA: glucemia basal (en ayunas) alterada. ATG: alteración de tolerancia a la glucosa.

DRFQ: diabetes relacionada con FQ


20

Dra. Raquel Barrio


Despistaje y diagnóstico dela DRFQ

En la FQ, es importante identificarprecozmente la alteración hidro-carbonada, antes de que aparezcanlos síntomas de diabetes, medianteun despistaje sistemático.

Se debería realizar a n u a l m e n t eapartir de los diez años y en momen-tos que estén c l í n i c a m e n t eestables.

1. El método estándar de despista-je es la sobrecarga oral de glu-cosa (SOG) que debe hacersea n u a l m e n t e. Hay que hacerlotras ayunas de 12 horas, en faseestable de la enfermedad y sintratamiento esteroideo.• Si la glucemia es ≥ 200 mg/dl

a las 2 horas indica que existeDRFQ.

• Si la glucemia en ayunas es >126 mg/dl indica que la perso-na tiene DRFQ con hipergluce-mia en ayunas, y hay quecomenzar el tratamiento coninsulina.

• Si la glucemia en ayunas es<126 mg/dl y glucemia a las2 h ≥ 200 mg/dl, la personatiene DRFQ sin hiperglucemia

en ayunas, y aunque posible-mente precise insulina para sutratamiento las indicacionesno están bien establecidas.

Junto a la SOG existen otros méto-dos de estudio complementarios.

2. Glucemia al azar, que es la rea-lizada en cualquier momento deldía sin tener en cuenta la inges-ta.• Si es menor de 126 mg/dl es

poco probable que la personatenga diabetes.

• Si es igual o superior a 200mg/dl indica que la personatiene diabetes.

• Si la glucemia está entreambas se precisa hacer másestudios.

Esto debe hacerse en dos o másocasiones.

La normalidad de la glucemia enayunas o al azar no excluye el diag-nóstico de diabetes.

3. La determinación de HbA1cpermite conocer el nivel mediode glucemia en los 2 a 3 mesesprevios. No es un método fiablepara el diagnóstico, pues sólo el


21

16% de las personas la tienenelevada al diagnóstico de DRFQ.Se utiliza para monitorizar elcontrol de la glucosa en sangre alargo plazo, cuando la diabetesya es conocida.

4. La monitorización continua deglucosa intersticial. Mide laglucosa mediante un sensorintroducido en el tejido intersti-cial. Esto nos permite verificar de

manera continua el nivel de glu-cosa en la vida diaria.

5. La sospecha clínica de DRFQ. Sila SOG resulta normal o límite yse sospecha diabetes por los sín-tomas, hay que hacer monitori-zación en casa de la glucemiacapilar antes y 2 horas post-ingesta y además, nocturnas, obien poner un monitor continuode glucosa intersticial.




23

Tratamiento médico de la DRFQ

Capítulo 3

La insulina es una hormona producida por el páncreas que ayuda alcuerpo a metabolizar los alimentos que ingerimos (hidratos de car-bono, proteínas y grasas) para ser usados como fuente de energía.

Los hidratos de carbono se transforman en glucosa y la insulina per-mite que esta glucosa pase de la sangre hasta las células donde esutilizada como energía.

Las personas con diabetes utilizan las denominadas "insulinashumanas" que tienen la misma estructura que la insulina que fabri-ca el páncreas de las personas sin diabetes.

La insulina artificial que utilizan las personas con diabetes se vaabsorbiendo de forma más o menos fija, de forma que deben irajustando la cantidad de insulina a las necesidades cambiantes enlos distintos momentos del día.

Los tipos de insulina:

Insulina regular - empieza a actuar a los 30 min. y su duración esde 6 a 8 horas.

Análogos de insulina de acción rápida - empieza a actuar a los10-15 min. y su duración es de aproximadamente 4 horas.


24

Tratamiento Insulínico. Dra. Elena Martínez


Análogos de insulina de acción prolongada - duración variableentre 12 y 24 horas, dependiendo de la dosis.

La insulina que se encuentra en el mercado está comercializada dedos formas: en viales para su administración con jeringuilla yaguja, y en cartuchos incluidos en dispositivos tipo plumas precar-gadas.

Zonas de inyección:

Análogos de absorción rápida: brazo y abdomen

Análogos de absorción lenta: glúteo y muslo

Para inyectarse hay que seguir una serie de normas básicas queencontraréis incluidas dentro del capítulo.

Las personas con DRFQ precisan insulinas de acción rápida antes delas comidas o aperitivos, ya que su páncreas no produce suficientecantidad de insulina. La dosis de insulina debe ajustarse a los hidra-tos de carbono que se ingieran.

En momentos puntuales con niveles de glucosa muy altos, se pue-den añadir dosis extras de análogos de insulina de acción rápida.

En pacientes con DRFQ, el tipo de insulina, la dosis y hora de admi-nistración será personalizada atendiendo a sus comidas, actividaddiaria, etc.

No hay que restringir la comida, sino adaptar el tratamiento insulí-nico a la misma y al estilo de vida.

Las pautas de insulina habituales requerirán modificaciones en cier-tas situaciones "agudas" como reagudizaciones infecciosas y trata-mientos concretos.


25


El tratamiento de elección en laDRFQ es la insulina. Por ello, esimportante conocer todos los aspec-tos relacionados con la misma.

¿Qué es la insulina?

La insulina es una hormona que per-mite la entrada y utilización de laglucosa en las células del organismo,haciendo disminuir sus niveles enplasma. De forma natural es produ-cida en el páncreas, en las célulasBeta. A la producción de insulina porparte del páncreas se le denominafunción endocrina.

Mecanismo de acción de lainsulina

La insulina ayuda a las células delcuerpo a metabolizar los nutrientes

que son ingeridos, para ser usadoscomo fuente de energía. Los ali-mentos que ingerimos, están com-puestos por hidratos de carbono,proteínas y grasas. La insulina esfundamental para la utilización delos hidratos de carbono (HC).

Los HC son trasformados en gluco-sa. La insulina permite que estaglucosa pase desde el torrente san-guíneo hasta las células, donde esutilizada como energía. El cuerpono puede utilizar la glucosa si notiene insulina, por ello, en las per-sonas con diabetes, donde no exis-te insulina o ésta es escasa, la glu-cosa se almacena en la sangredando lugar a hiperglucemia, hastaque es eliminada por la orina, cau-sando los síntomas de poliuria ypolidipsia.

Tipos de insulina

Actualmente, las personas con dia-betes utilizan las denominadas“insulinas humanas”, estas son pro-ducidas mediante ingeniería gené-tica y tienen la misma estructuraque la insulina de las personas sindiabetes.

La insulina que fabrica el páncreaspasa a la sangre, en mayor o menor


cantidad, según los niveles de glu-cemia en cada momento. No ocurrelo mismo con la insulina “artificial”que depositamos debajo de la piel;ésta va a ir absorbiéndose de unaforma más o menos fija, de talmanera que se pierde la flexibili-dad para su ajuste al nivel de laglucemia sanguínea. En los últimosaños se ha conseguido obtener,mediante modificaciones en lamolécula de la insulina, unos com-puestos denominados análogos deinsulina, con perfiles de acción másadecuados, de tal forma que poda-mos ajustarlos a las distintas nece-sidades cambiantes en los diversosmomentos del día.

El perfil de acción de los diferentestipos de insulinas se refiere a:

Inicio del efecto. Es el momen-to en que comienza a actuar lainsulina administrada.Máximo efecto o pico. Es elmomento en que la acción de lainsulina sobre el control de laglucemia es mayor.

En el mercado podemos encontrar:

1 . INSULINA REGULAR (A c t r a p i d®o Humulina Regular®). Empieza a

actuar a los 30 minutos aproxima-damente. Con un pico de acción alas 2-3 horas, durando su acciónde 6 a 8 horas, aunque existemucha variabilidad entre perso-nas. Esta insulina debe ser admi-nistrada al menos media horaantes de la ingesta, para quepueda funcionar cuando el ali-mento llegue a la sangre.

2. ANÁLOGOS DE ACCIÓN RÁPI-D A. L i s p r o (H u m a l o g®), A s p a r t(N o v o r a p i d®) y G l u l i s i n a (A p i-d r a®). Tienen actividad seme-jante a la insulina humana, conun perfil de acción más rápido yuna duración más corta que lainsulina regular, lo que hace quese parezcan más a la insulinaliberada por el páncreas. Su ini-cio de actuación es a los 10-15minutos, con un pico de activi-

26




27


dad a los 30-90 minutos. Gene-ralmente su acción no se prolon-ga más allá de 4 horas. Suelenadministrarse entre 10-15 minu-tos antes de las comidas.

3. ANÁLOGOS DE INSULINA DEACCIÓN PROLONGADA. Son lainsulina D e t e m i r (L e v e m i r®) einsulina Glargina (Lantus®). La insulina Detemir de duraciónvariable, entre 12 a 24 horas

según la dosis. La insulina Glar-gina aporta unos niveles cons-tantes a lo largo de 24 horas sinapenas pico. Ambas se utilizancomo insulina basal. La insulinabasal no cubre las necesidadesde insulina cuando un sujetoingiere comida, por tanto, lapersona con insulina Glargina(Lantus®) o Detemir (Levemir®)todavía necesita cubrir lasnecesidades de insulina en lascomidas con insulinas de acciónultrarrápida o rápida.

INSULINA INICIO PICO DURACIÓN(min) (hrs) (hrs)

Lispro (Humalog®)Aspártica(Novorapid®) 10 a 15´

1/2 a 1

1/2 h. ~ 4

Glulisina (Apidra®)Regular (Actrapid®)Humulina Regular ®) 30´ 2-3 6-8Detemir (Levemir®) 2-4 horas --- 12-24Glargina (Lantus®) 2-4 horas --- < 24


28



D i s p os i t i v os de administra-ción de insulinaLa insulina que se encuentra en elmercado está comercializada de dosformas: en viales para su administra-

ción con jeringuilla y aguja, y en car-tuchos incluidos en dispositivos tipoplumas precargadas. Ambos contie-nen insulina medida en unidadesinternacionales (UI).

VIALES PLUMAS PRECARGADAS

DISPOSITIVO Vial • Flexpen (Novorapid ® y Levemir ®)

• Innolet (Actrapid ®)• Solostar (Lantus®,

Apidra®)• Pen (Humalog®

Humulina Regular®)INSULINA • Viales de 10 ml. • Cartuchos de 3 ml

con 100 Unidades incluidos con en cada mililitro 100 Unidades

en cada mililitroFORMA DE • J e r i n g a s de 0,5 ml • En dispositivos deADMINIS- (50 UI) con PlumasTRACIÓN divisiones de una precargadas

en una unidad; desechableso jeringas de • Agujas de 5, 6, 80,3 ml. (30 UI) y 12 mmcon divisionesde 1/2 en1/2 unidad.

• Agujas de 8 y 12 mm

CONSERVACIÓN • En nevera. • TemperaturaCalentar ambientepreviamente a la administración


29


Técnica de inyección de insu-l i na

Zonas de punción: (ver foto)• Análogos de absorción rápi-

da: brazo y abdomen• Análogos de absorción lenta:

glúteo y musloLa insulina debe ponerse en lamisma zona, según el momentodel día, rotando dentro de lazona.Las insulinas no se deben mez-clar en la misma jeringa. No se puede inyectar en zonascon lipodistrofia (zonas abulta-das, secundarias a inyeccionesrepetidas en el mismo sitio).

No confundir la dosis de insulinade acción rápida con la deacción lenta.Con las plumas hay que de-sechar dos o tres unidades deinsulina antes de cargar las quenos vayamos a inyectar.No dejar NUNCA puesta laaguja en la pluma.Para cada inyección debemosutilizar una aguja diferente.Tener en cuenta los factores quepueden retrasar y acelerar laabsorción de la insulina, zona deejercicio, exposición al calor o alfrío.


Técnica de administración

Coger “pellizco” con los dedospulgar e índice y no soltar hastainyectar la insulina.Esperar 10 segundos antes deextraer la pluma tras la inyec-ción; en caso de administracióncon jeringa esperar 5 segundos.La insulina se debe administraren el tejido celular subcutáneo(se trata del espacio que hayentre la piel y el músculo).• Si la insulina es inyectada de

manera intramuscular producedolor, hematomas y aumentala velocidad de su absorción.

• Si la insulina es inyectadaintradérmica (dentro de la

piel) produce un habón, dolory disminuye la velocidad desu absorción.

Para prevenir la lipodistrofia hayque realizar una rotación orga-nizada del punto de inyeccióndentro de la zona, y no reutilizarlas agujas.

La longitud de la aguja que vaya-mos a utilizar depende de la canti-dad de tejido celular subcutáneode cada paciente. Habitualmentelas recomendadas son de 6 y 8 mm.La inyección se debe realizar conuna inclinación de 45º.

30



Correcto Incorrecto

Dermis

TejidoSubcutáneo (TS)

Músculo


31

Factores que modifican laabsorción de la insulina

Factores que adelantan la absor-ción de la insulina:• Ejercicio físico en el que inter-

venga la zona de inyección• Calor sobre la zona de inyec-

ción• Masaje• Inyección muy profunda

(intramuscular)

Factores que atrasan la absor-ción de la insulina:• Tabaco• Frío en la zona de inyección• Inyección muy superficial (intra-

d é r m i c a ) .

Principios generales de laterapia con insulina

Insulinemia Basal

Todo el mundo necesita pequeñascantidades de insulina a lo largo deldía. En sujetos sin diabetes, el pán-creas libera insulina de forma cons-tante, aunque no se esté ingiriendoalimento. A esta insulina se le deno-mina insulinemia basal, y su funciónes la regulación de la salida de glu-cosa desde el hígado a la sangre.

En pacientes con diabetes mellitustipo 1, cuya formación de insulinapancreática es nula, precisan inyec-tarse insulina “basal” para cubrirestas necesidades, aunque no ingie-ran alimento. Este no es el caso de lapersona con DRFQ, en donde la sínte-sis de insulina pancreática, aunque


Zonas de rotación


32



defectuosa, se encuentra en parteconservada, no precisando la admi-nistración de “Insulinas Basales” e nlas primeras fases de la enfermedad.

Cobertura de las comidas

Un páncreas sano secreta insulina enforma de bolo cuando se ingierecomida. De esta forma se cubre elpico de glucosa que se producemediante la ingesta. las personas conDRFQ requieren insulinas de acciónrápida antes de las comidas y aperiti-vos, pues su páncreas es incapaz deproducir suficiente cantidad de insuli-na que normalice la glucemia siguien-te a la ingesta. La insulina que seadministra antes de las comidas sedenomina “ p r e p r a n d i a l ” y su dosisdebe ajustarse a los hidratos de car-bono que se van a ingerir.

Insulina correctora

Si a lo largo del día los niveles deglucosa están muy altos, se puedenañadir dosis extras de análogo deinsulina de acción rápida. Esta insu-lina “extra” se denomina “ I n s u l i n acorrectora” y su dosis va a estar enrelación al ÍNDICE DE SENSIBILI-DAD (se explica posteriormente).

Pautas de administración deinsulina en la persona conDRFQ.

Algunas personas con FQ tienenproblemas para controlar los nive-les de glucosa después de las comi-das, manteniéndose la glucemia enrangos normales fuera de éstas(cuando no se ha ingerido alimentoen las cuatro o cinco horas previas).Por ello, algunas personas s ó l orequieren insulina antes de lasc o m i d a s, que será administrada enforma de insulina de acción rápidao insulina preprandial. Las insulinasde acción prolongada sólo van a

Las personas con DRFQ requiereninsulinas de acción rápida antes de las comidas y los aperitivos.


33

ser necesarias si los niveles de glu-cosa en ayunas (antes del desayu-no) se encuentran elevados. En estecaso, será conveniente la adminis-tración de una insulina tipo g l a r g i-na o detemir al acostarse.

En cada paciente con DRFQ, el tipo deinsulina, la dosis y la hora de la admi-nistración será individualizada en fun-ción al esquema de comidas, gluce-mias y actividad diaria. Es importanteque el facultativo tenga la mayorinformación posible en cuanto a hora-rios y glucemias; sólo de esta manerapodrá adecuar el tratamiento y con-seguir una pauta óptima.

El objetivo del tratamiento es el con-trol glucémico y el mantenimientodel peso y del adecuado estado nutri-cional. No hay que restringir la comi-da, sino adaptar el tratamiento insulí-nico a la misma, y al estilo de vida.

Ciertas situaciones “agudas” comoreagudizaciones infecciosas y trata-mientos concretos (administraciónde corticoesteroides), requeriránmodificaciones de las pautas deinsulina habituales.

Tratamientos con hipogluce-miantes orales

A pesar de que la insulina es el tra-tamiento de elección en las perso-

nas con DRFQ, la terapia con anti-diabéticos orales se puede utilizaren fases iniciales de esta patología,especialmente en la DRFQ sinhiperglucemia en ayunas. Los h i p o-glucemiantes orales o a n t i d i a b é t i-cos orales (ADO) son los fármacosque se utilizan para bajar los nive-les de glucemia y constituyen unabase fundamental en el tratamientode ciertos tipos de diabetes, comola diabetes tipo 2; teniendo unpapel más limitado en la DRFQ.

Los mecanismos de actuación delos ADO son variados. Unos hacenque el páncreas libere más insulina,son los denominados S e c r e t a g o g o sde Insulina. Otros, los I n h i b i d o r e sde las Disacaridasas Intestinales,hacen que los hidratos de carbonose absorban más lentamente. Porúltimo, los fármacos que hacen quela insulina sea más efectiva en lostejidos del organismo, se denomi-nan Sensibilizadores de Insulina.



34



Inhibidores de las disacaridasas

Sensibilizadoresde insulina

Intestino: Absorción de HC

Músculo:Captación de glucosa

Hígado

Tejido graso

Secretagogosde insulina

Páncreas:Secreción de Insulina

GLUCEMIA


35

Muy pocos ADOs van a ser de utili-dad en la persona con DRFQ. Losproblemas limitantes a la hora desu indicación son los escasos bene-ficios que aportan, los potencialesefectos adversos, y la falta de estu-dios que avalen su eficacia y seguri-dad.

Ni la metformina, ni las tiazoli-dindionas, ni los inhibidores delas disacaridasas, son fármacosindicados en la DRFQ por susefectos adversos en estospacientes.Las sulfonilureas, que actúanaumentando la secreción deinsulina, podrían ser útiles en laspersonas con DRFQ, pero susefectos adversos como la hipo-glucemia, hace que estos fárma-cos no sean seguros en el mane-jo de las alteraciones hidrocar-bonadas en la DRFQ.Dentro de los secretagogos deinsulina, la Repaglinida (Novo-norm® o Prandin®) y la Nategli-nida (Starlix®) liberan insulinade forma puntual, con mínimoriesgo de hipoglucemia. Estosfármacos podrían ser de utilidaden la persona con DRFQ en fasesiniciales (cuando presentenhiperglucemia postprandial sinhiperglucemia en ayunas), utili-zados antes de las comidas,como puente al tratamiento

insulínico en fases posteriores.Su ajuste se realizará teniendoen cuenta la glucemia a las 2horas post-ingesta.

Esquema terapéutico segúnlas fases de la DRFQ

1 ) Fase de hipoglucemia reacti-v aLas personas con FQ, a veces,antes del diagnóstico de laDRFQ pueden presentar hipo-glucemias sintomáticas despuésde las comidas, debido a unasecreción pancreática de insuli-na alterada. Esta circunstanciase conoce como fase de hipoglu-cemias reactivas y, a menudo, sebenefician de una reducción enel aporte de los hidratos de car-bono de absorción rápida, parti-cularmente cuando estos setoman sin otro alimento. La per-sona debe tener cuidado en nodisminuir la ingesta calóricatotal.

2 ) Fase de intolerancia a loshidratos de carbono (predia-b e t e s )El descenso de la función pulmo-nar está bien documentado en laspersonas que presentan intole-rancia a la glucosa. Sin embargo,algunos se encuentran asintomá-ticos en esta fase, no presentando



alteración del peso, en la HbA1co en la función pulmonar. Porello, el tratamiento debemos indi-vidualizar. En esta fase, se debenadoptar medidas encaminadas alcontrol de la ingesta de hidratosde carbono de absorción rápida.

3 ) DRFQ con normalidad de laglucemia en ayunasSe puede valorar la administra-ción de Repaglinida (antidiabéti-cos orales del grupo de lossecretagogos de insulina) antesde las comidas, o bien la admi-nistración de análogos de insuli-na rápida (insulina pre-pran-dial), con un ajuste de la dosisrespecto a los hidratos de carbo-no ingeridos en cada comida(ver capítulo de ajustes de lainsulina).

4 ) DRFQ con glucemia en ayu-nas alteradaEste grupo de pacientes requie-ren tanto insulina basal comoinsulina pre-prandial para con-seguir un buen control. Los anti-diabéticos orales no están indi-cados en esta fase. Puedenexistir varias pautas según loshorarios de la persona y la

ingesta. Todas llevan insulinabasal e insulina de acción rápidapara cubrir las ingestas.

O bs e rvaciones respecto a laadministración de insuli-nas

Los distintos regímenes de insu-lina se programan asumiendoque cada preparado de insulinatiene una acción fija a lo largodel tiempo, sin embargo laabsorción de cualquier prepara-ción de insulina varía en cadapersona, y sólo se puede cono-cer probándola y haciendodeterminaciones de la glucemia.

Cuanto más larga sea la acciónde una insulina, su absorción yefecto serán más variables. Sinembargo en los análogos deinsulina el patrón de absorciónvaría menos. Las insulinas deacción corta son las que tienenmenor variabilidad de acción.

Según el perfil de acción de lainsulina utilizada, deberán adap-tarse las comidas, aunque la uti-lización de análogos de acciónrápida y prolongada permiteuna mayor flexibilidad en las

36




37

ingestas. Hay que esperar antesde comer 1/2 hora tras la inyec-ción de la insulina regular yesperar unos 10-15 minutos trasel análogo de acción rápida,aunque el tiempo de esperadependerá de la glucemia en esemomento. En caso de hiperglu-cemia, este tiempo deberá alar-garse en forma proporcional.

Entre la inyección de una dosisde insulina y la siguiente, debe

haber un tiempo de espera paraevitar que se junten acciones deambas. Se debe esperar 5 horasentre dos administraciones deinsulina regular y unas 3-4 horasentre la administración de dosdosis de análogo de acción rápi-d a .

El siguiente esquema resume lasrecomendaciones del tratamientode la DRFQ.


RECOMENDACIÓN INTOLERANCIA DRFQ SIN DRFQ CON HIDROCARBONADA HIPERGLUCEMIA HIPERGLUCEMIA

Insulina No Prandial Prandial y BasalADOs No Repaglinida® No

Nateglinida®Dieta Evitar Ajustar Ajustar

carbohidratos de tratamiento tratamientoabsorción rápida insulínico a HC. insulínico a HC.o mezclarlos con No restricciones No restriccionesgrasas y proteínas.

Controles No Unos 4 al día 5-6 al día(ayunas y 3 (pre y 2hp o s t p r a n d i a l e s ) postprandial)



39

Monitorización de la glucemia y ajustes del tratamiento

Capítulo 4

Debemos controlar los niveles de glucosa en sangre y para ello dis-ponemos de unos aparatos llamados reflectómetros y tiras reactivasespecíficas.

Se obtiene la sangre mediante un pinchacito en la yema del dedo(previamente lavado y seco) y se coloca la muestra de sangre en unatira reactiva que se introduce en el reflectometro y en pocos segun-dos se obtiene el resultado.

Los resultados siempre deben ser anotados en un cuadernillo que sellevará el día de la consulta del diabetólogo.

Nunca se debe administrar insulina sin conocer el nivel de glucemiaque tenemos.

Los controles glucémicos se deben realizar:

Antes de cada comida o aperitivo, dos horas después, así comoen aquellos momentos que te indique tu diabetólogo.

Para ajustar la insulina se necesita conocer el factor o índice de sen-sibilidad y la cantidad de insulina necesaria para metabolizar unaración de hidratos de carbono a ingerir.

Las necesidades de insulina son diferentes en el desayuno, la comi-da y la cena, en general se precisa una dosis mayor de insulina paracubrir el desayuno.


40

Dra. Raquel Barrio y Rosa Yelmo


Monitorización de la glucemia

Consiste en la medición de los nive-les de glucosa en sangre (glucemiacapilar) mediante aparatos denomi-nados reflectómetros y tiras reacti-vas específicas.

¿ Por qué son necesarios loscontroles de glucemia?

Para saber de qué cifra de glu-cosa partimos antes de la inges-ta, para así ajustar la dosis deinsulina.Para confirmar si la dosis deinsulina previa a una ingesta hasido correcta.Para valorar la glucemia antesde hacer ejercicio físico.Para poder corregir con seguri-dad tanto la hiperglucemiacomo la hipoglucemia.

Material necesario

Medidores de glucemia.Tiras reactivas.Material de punción digital.Cuaderno para el registro decontroles.

NO SE DEBE ADMINIS-T RAR NUNCA LA INSULI-NA SIN SABER LA GLU-CEMIA

Las personas con Fibrosis Quísticanecesitan realizar glucemias capila-res en su domicilio mediante reflec-tómetros en varias circunstancias.

A : Antes de tener una diabetesdiagnosticada y tratada. P a r adescartar hiperglucemias quepuedan precisar una actitud tera-péutica, como puede ser la admi-nistración transitoria de insulina,a saber:


41


1. Cuando tienen infección2. Cuando tienen un proceso de

descompensación de su fun-ción pulmonar

3. Cuando toman esteroides4. Cuando se les pone una ali-

mentación enteral5. Cuando en una SOG se haya

detectado algún tipo de alte-ración glucémica, para suconfirmación en la vida dia-ria

B: En los que ya tienen altera-ción de la tolerancia a la glu-cosa o DRFQ. La determinación de la gluce-mia capilar es imprescindiblepara el ajuste de su tratamiento,bien sea insulina o repaglinida.Es bien conocida la importanciadel buen control glucémico paraprevenir la aparición de compli-caciones y para mantener unadecuado nivel de salud. Lamejoría del nivel glucémicoayuda a mejorar el peso y daseguridad evitando los riesgostales como hipoglucemia (gluce-mia <70 mg/dl). También surealización permite al pacienteajustar mejor la insulina enperiodos de fácil descompensa-ción de los niveles glucémicos,como son durante las infeccio-nes o el tratamiento esteroideo.

Los ajustes del tratamiento nopueden hacerse basándose encómo uno se siente, sino quedebemos determinar de maneraprecisa el nivel de glucemiamediante aparatos específicos.

¿Cuándo es necesario hacerlos controles glucémicos?

En las personas con FQ es muyimportante realizar estos con-troles dos horas después decada ingesta, para el ajuste dela insulina rápida preingesta.También es necesario monitorizarlos niveles de glucemia previos alas ingestas, para adecuar ladosis de insulina. Calcularemos ladosis teniendo en cuenta que unaparte será para metabolizar loshidratos de carbono de la ingestay otra parte será para normalizarla glucemia, si está por encima delos objetivos glucémicos en esemomento (se explica con másdetalle posteriormente).La determinación de la gluce-mia a lo largo de la noche y enayunas, es imprescindible paraajustar la insulina basal o lentacuando la persona tiene DFRQcon hiperglucemia en ayunas.Si en algún momento se adminis-tra algún suplemento de insulina,hay que hacer un control glucé-mico a las 1-2 horas de ponerlo.


42



Asimismo, en caso de hipogluce-mia, hay que verificarla mediantela realización de la glucemiacapilar, y una vez tratada, a lahora hay que hacer un nuevocontrol para constatar la normali-dad de la glucemia (ver capítulode hipoglucemia).

Objetivos glucémicos

Las glucemias en ayunas y antes delas comidas (si el periodo desde laingesta previa es superior a 3 horas)

deben ser inferiores a 120-140 mg/dly a las 2 horas, ser superiores a 100mg/dl e inferiores a 140-160 mg/dl.Las glucemias nocturnas deben sersuperiores a 90 mg/dl.

CUANTOS MÁS CONTRO-LES DE GLUCEMIA CAPI-

LAR SE REALICEN,MAYOR INFORMACIÓN

TENDRÁ PARA AJUSTAREL TRATAMIENTO CON

LOS MENORES RIESGOS.

Ajustes de la insulina ei ng e s t a, según control e sglucémicos

Para los ajustes, es muy importanteconocer dos conceptos: el factor oíndice de sensibilidad y la ratioinsulina por ración de hidratos decarbono.

El factor de sensibilidad

Se define como el valor de glucemiaen mg/dl, que se consigue reducir aladministrar una unidad de insulinarápida. Es decir, nos indica el des-censo de la glucemia en mg/dl quepodemos esperar por cada unidadextra de insulina rápida que admi-nistremos. Este factor es de utilidad

Objetivos glucémicos (mg/dl)

EDAD Antes comidas 2 h post comida Noche

Hasta 10 años 80 a 140 100 a 160 100 a 140Más de 10 años 80 a 120 100 a 140 100 a 120


43


para corregir con rapidez las situa-ciones de hiperglucemia.

El modo de calcularlo requiere eluso de una fórmula sencilla, que esdiferente según se utilice análogo

de insulina de acción rápida o insuli-na regular. Para los que usan a n á l o-gos de insulina de acción rápida(Humalog®, Novorapid®, Apidra®),el factor de sensibilidad se calculade la siguiente manera:

Factor de sensibilidad = 1800 / dosis total de insulina del día = X mg/dl (que baja la glucemia una unidad del análogo de acción rápida).

Factor de sensibilidad = 1500 / dosis total de insulina del día = X mg/dl(que baja la glucemia una unidad de insulina regular).

Glucemia real - Valor deseado /Factor de sensibilidad = Unidades de insulina a administrar

Para los que usen insulina Regular(Actrapid®, Humunlina Regular®):

E j e m p l o: Si el total de insulinasumando, b a s a l o lenta + las dosisde insulina rápida pre-ingestas, esde 30 unidades al día, y la personautiliza análogo de acción rápida:Factor de sensibilidad = 1800 / 30unidades = 60 mg/dl.

Es decir, 1 unidad de análogo deacción rápida desciende la gluce-mia 60 mg/dl.

Para la corrección de una hiperglu-cemia la dosis correctora necesariase determina a partir del factor desensibilidad y del valor deseado deglucemia, el cual depende delmomento del día (antes o despuésde la ingesta)

Siguiendo el ejemplo anterior:

Sabiendo que el objetivo óptimomarcado como referencia es de 120mg/dl y el control actual es 240mg/dl.

El cálculo de la dosis correctora es240-120/60 = 2 unidades de insulinarápida de dosis correctora, son nece-sarias para corregir la hiperglucemia.


44



Ante hiperglucemias muy acusadas(>350 mg/dl) hay que recordar queno convienen cambios de glucemiasuperiores a 80-100 mg/dl/ porhora, para evitar el riesgo de edemacerebral, por lo que el objetivo serádescender la glucemia a esa canti-dad en las 2 horas posteriores yluego, si fuese necesario se pondríauna segunda dosis correctora.

Ratio dosis de insulina porración de hidratos de carbono(Ratio insulina/HC)

Éste indica la cantidad de insulinanecesaria para metabolizar unaración de hidratos de carbono. Apesar de que hay fórmulas para cal-cularlo, lo mejor es ir valorando encada ingesta qué cantidad de insuli-na es capaz de conseguir una gluce-mia postprandial adecuada partien-do de una glucemia normal.

Las necesidades de insulina acostum-bran a ser diferentes en el desayuno,la comida y la cena, por lo que habráque calcularlas por separado. Engeneral, se precisa una dosis mayorde insulina para cubrir el desayuno.

Se calcula teniendo en cuenta ladosis de insulina administrada ante

una ingesta y la cantidad de hidra-tos de carbono ingeridos en lamisma mediante una regla de tres.Si hemos puesto en el desayuno 8unidades, ha tomado 4 raciones dehidratos de carbono y el control alas 2 horas es adecuado, está entre100 y 140 mg/dl, la ratio es de 2unidades por cada ración de hidra-tos de carbono (8 raciones/4 unida-des = 2 unidades por ración).

Esta ratio es muy útil para adaptar,la dosis de insulina cuando se quie-ren tomar más o menos hidratos decarbono de los habituales, o cuandose quiere hacer una ingesta extra.

En caso de tener una glucemia ele-vada en el momento de la ingesta,tendremos que añadir a la cantidadde insulina necesaria para loshidratos de carbono de la comida,una cantidad extra de insulina paranormalizar la glucemia.

E j e m p l o: Paciente con glucemia de250 mg/dl, ratio insulina/HC de 2unidades por ración, índice de sen-sibilidad de 50 mg/dl (1 unidad deinsulina baja 50 mg/dl su glucemia)que va a tomar 4 raciones, debeadministrarse: 8 unidades de insuli-na para las 4 raciones más 2 unida-


45


des para bajar la glucemia hasta120 mg/dl, que es la cantidad quese considera aceptable. Además eltiempo de espera antes de la inges-ta debe ser superior a 15 minutos.

Ajustes del tratamiento

A: Régimen de tratamiento insu-línico basal-bolus: U t i l i z a n d ocomo insulina basal (Lantus® oLevemir®) y como bolus análo-gos de acción rápida (Huma-log®, Novorapid® o Apidra® )antes de cada ingesta. 1. Si la glucemia por la noche

está por encima de los objeti-vos y se levanta con gluce-mias superiores a 120-140mg/dl durante dos o tres díasseguidos, se aumentará enun 10% la dosis de insulinabasal.

2 . Si la glucemia por la nocheestá por debajo de objetivos, yse levanta con glucemias infe-riores a 80 mg/dl varios díasseguidos, se disminuirá en un10% la dosis de insulina basal.

3. Si la glucemia 2 horas des-pués de la ingesta (mante-niendo la misma ingesta dehidratos de carbono) es supe-rior a 140-160 en varios díasseguidos, se incrementará ladosis de análogo de acciónrápida en un 10%.

4. Si la glucemia dos horas des-pués de la ingesta (mante-niendo la misma ingesta dehidratos de carbono) es infe-rior a 100 mg/dl en variosdías seguidos, se disminuirála dosis de análogo de acciónrápida en un 10%.

5. Si a medianoche la glucemiaes inferior a 100 mg/dl y sepone insulina basal, hay quetomar aproximadamente unaración de hidratos de carbo-no teniendo en cuenta elnivel de glucemia y la activi-dad que se haya realizadodurante el día.

6 . Siempre que el nivel de glu-cemia sea inferior a 70 mg/dl,hay que tomar de media auna ración de hidratos decarbono de absorción rápiday luego, tras comprobar quela glucemia se ha normaliza-do a los 10 minutos, tomar demedia a una ración de hidra-tos de carbono de absorciónlenta. Hay que volver a deter-minar la glucemia capilar 1hora después.

B: Régimen insulínico con infu-sión subcutáneo continua deinsulina: En los casos en los que esté indi-cado este tipo de tratamiento, lapersona recibirá una educación y


46



consejos específicos por parte dela Unidad de Diabetes.

¿Cómo hacer la automonitor i-zación de la glucemia capila r ?

Se obtiene la sangre del pulpejodel dedo tras un pinchazo con unamicroaguja que hay que desechardespués de su utilización. Hay quetener el dedo limpio, lo mejor eslavarlo con agua y jabón y que estébien seco, para evitar resultadosfalsos. El alcohol no está recomen-dado para limpiar la zona, ya queseca la piel. Hay que cambiar confrecuencia las zonas de inyección.

Una vez obtenida la gota de sangrese pone sobre la tira reactiva que estáintroducida en un aparato, y éstedará la lectura en unos pocos segun-dos. Hay que seguir las indicacionesde uso según el aparato que utilice-mos.

Los resultados, aunque quedenalmacenados en el aparato, debenser recogidos en un cuaderno juntocon aquellas circunstancias que pue-dan influir en el control (ejemplo:ingestas, ejercicio, etc.) y ser anali-zados a diario por la persona para

hacer los ajustes necesarios. El díade la consulta, el cuadernillo debeser llevado al equipo diabetológico.

En resumen

Lavar siempre la zona dondevamos a realizar la glucemia.Utilizar los diez dedos de lamano, pinchándonos cada vezen uno diferente.Emplear una aguja distinta paracada pinchazo en el dispositivode punción.La zona de punción debe ser enla zona lateral del dedo.Hacer las glucemias siempre conel mismo aparato de medición.


47

Nutrición en la FQcon alteraciónhidrocarbonada

Capítulo 5

Las recomendaciones nutricionales en la persona con DRFQ sonsimilares a las de las personas con FQ, la única diferencia en las per-sonas con DRFQ es que necesitan cuantificar los alimentos que afec-tan a los niveles de glucosa en sangre (hidratos de carbono).

Los Hidratos de carbono simples son aquellos de absorción rápida ylos Hidratos de carbono complejos son aquellos de absorción lenta.

Es muy importante conocer los grupos de alimentos y la composi-ción principal de los mismos.

Es imprescindible que la persona con DRFQ conozca de maneraexacta la cantidad de hidratos de carbono que ingiere en cadacomida. Una ración de carbohidratos son 10 gramos.

En Fibrosis Quística es fundamental mantener un buen estado nutri-cional, repartir las comidas entre tres comidas principales y dos o tresintermedias. Las dietas deben ser hipercalóricas (especialmente ricaen alimentos de tipo graso: aceite de oliva, quesos, frutos secos, etc.)

En la dieta de las personas con DRFQ se deben incluir los edulcoran-tes, entre los naturales se encuentran la fructosa y el sorbitol entreotros y entre los artificiales se encuentran la sacarina, los ciclamatos yel aspartamo (de sacarina se recomienda no más de 2’5 mg al día).

No se recomienda la ingesta de alcohol ni las bebidas azucaradas.


La FQ es una enfermedad complejaque asocia sintomatología digesti-va, como dolor abdominal, diarrea ymalabsorción. En las personas conFQ es muy frecuente la malnutri-ción. Ésta puede estar favorecidapor: a) la pérdida de apetito, debi-do a las molestias digestivas, a lainfección pulmonar crónica y afases de reagudización de la enfer-medad; b) la malabsorción y maldi-gestión, debido al fallo pancreático;y c) al aumento de las necesidadesde energía o Gasto EnergéticoBasal, por la enfermedad de base ypor las otras patologías asociadas.El mantenimiento de un peso corpo-ral adecuado, evitando las molestiasdigestivas (dolor abdominal, hecesblandas, diarrea...), es uno de losfactores más importantes paramantenimiento de la salud en laspersonas con FQ.

Las recomendaciones dietéticas dela persona con FQ difieren de las dela población general. Mientras queen estos últimos se aconseja unadieta baja en sal, adecuada en calo-rías y baja en grasas; en la personacon FQ, se recomienda una dietarica en sal, grasas y de alto conteni-do calórico, que ayude a conseguiry mantener un peso adecuado. Una

dieta saludable en un paciente conFQ consiste en la ingesta de granvariedad de alimentos de todos losgrupos, en cantidades apropiadas,a lo que se puede sumar una canti-dad extra de alimentos hipercalóri-cos que ayuden a cubrir los reque-rimientos energéticos.

Las recomendaciones nutricionalesen la persona con DRFQ son similaresa las de las personas FQ sin altera-ción del metabolismo hidrocarbona-do. La única diferencia en las perso-nas con DRFQ es que éstos necesitancuantificar los alimentos que afectana los niveles de glucosa en sangre.Para ello es necesario conocer losgrupos de alimentos, y la composi-ción principal de los mismos.

G ru p os de alime n t os ynutrientes. Re p e rcusión enla glucemia

Todos los alimentos que ingerimoscontienen en su composición hidra-tos de carbono, proteínas, lípidos,vitaminas, minerales y agua, enmayor o menor medida. Las comi-das que contienen mayor cantidadde hidratos de carbono son las quemás afectarán a la glucosa en san-gre, mientras que las que contie-

48

Dra. Elena Martínez

Nutrición en la FQ con alteración hidrocarbonada


49

nen mayormente proteínas y gra-sas, afectan menos a la glucemia.

C A R B O H I D R A T O S

También denominados Hidratos deCarbono (HC). Los hay de diferen-tes tipos.

Los HC simples, que se subdivi-den en monosacáridos (como lag l u c o s a, la g a l a c t o s a y la f r u c t o-sa) y disacáridos (como la lacto-sa y sacarosa o azúcar simple). Los HC complejos o polisacári-d o s son largas cadenas forma-

das por la unión de muchasmoléculas de hidratos de carbo-no simples. Entre ellos, encon-tramos el a l m i d ó n presente enlos granos, los vegetales, las fru-tas y legumbres, semillas y fru-tos secos y el g l u c ó g e n o que seencuentra en el hígado comoreserva de glucosa.

Un gramo de carbohidratos, com-plejos o simples, proporciona cua-tro calorías cuando son quemadaspor las células. La importancia deeste combustible yace en que todoslos hidratos de carbono se trasfor-



50



man en glucosa durante el procesode la digestión, y precisan insulinapara que puedan ser utilizados. Enla persona con DRFQ, debido a queexiste una alteración en la libera-ción de insulina, es esencial contro-lar la cantidad de carbohidratosque se ingieren durante las comi-das. Esto no significa que los ali-mentos ricos en hidratos de carbo-no deban ser evitados; al contrario,éstos van a aportar una serie denutrientes (vitaminas y minerales) yenergía esenciales para un adecua-do equilibrio alimentario. No obs-tante, la persona con DRFQ debetener en cuenta unas cuestionesrelacionadas con los carbohidratos,para que éstos no empeoren elcontrol de su diabetes.

1.- Es imprescindible que la perso-na con DRFQ conozca de mane-ra precisa la cantidad de Hidra-tos de Carbono que ingiere encada comida. Los alimentoshidrocarbonados pueden divi-dirse en RACIONES o INTER-CAMBIOS de HC.

Una RACIÓN de HC es una canti-dad de alimento que, entre otrosnutrientes, contiene 10 g. de Hidra-

tos de Carbono. Para calcular lasraciones de HC, se divide la canti-dad total de Hidratos de Carbonoque tiene una comida (en gramos),entre 10 y el resultado son las racio-nes de HC. Según las raciones deHC que contiene cada comida, lapersona ajustará la insulina quedebe administrarse (ver capítuloc o r r e s p o n d i e n t e ) .

2 . - Otra cuestión a tener en cuentaes la capacidad que tiene cadatipo de Hidrato de Carbono deelevar los niveles de glucemia ensangre. Alimentos con distintotipo de HC en su composición,elevan la glucemia de formadiferente, aunque contengan lasmismas raciones de HC. Estadiferencia en los distintos carbo-hidratos que componen un ali-mento, se denomina Í N D I C EGLUCÉMICO (IG). A mayor IGde un alimento, mayor incre-mento de la glucemia despuésde la comida. Es aconsejable quela persona controle la ingesta dehidratos de carbono de mayoríndice glucémico. A continua-ción se muestra una tabla conlos IG de los principales alimen-t o s .


51

3 . - La v e l o c i d a d con la que seabsorben los Carbohidratos, y enconsecuencia, la precocidad conla que aparece el pico de h i p e r-glucemia postprandial, va a

variar dependiendo del tipo dehidrato de carbono en el alimen-to y de los nutrientes que acom-pañan a éstos. Así, los hidratosde carbono SIMPLES, de absor-


Lista de índices glucémicos básicos

Índice Glucémico Alto Índice Glucémico Bajo

Maltosa 100 Arroz Integral 50(Azúcar de cerveza)

Pan de Trigo 90 Pan de centeno 51

Glucosa 100 Pan integral 42Pan Blanco 95 Pasta de Trigo 45

Patatas 95 Alubias verdes frescas 40

Miel, mermelada o jalea 90 g Avena 40 gCopos de maíz 85 g Chocolate amargo 49 g

Zanahorias 85 g Guisantes verdes 40 g

Azúcar refinada 75 g Cereales 35 gde grano integral

Maíz 70 g Productos lácteos 35 g

Remolachas 70 g Arroz silvestre 35 gArroz blanco 70 g Frutas frescas 35 g

Pasteles, pastas 70 g Lentejas 30 g

Pastas con harina blanca 65 g Alubias, 30 gGuisantes secos

Plátanos 60 g Soja 15 g

Pasas de uva 60 g Vegetales verdes <15 gZanahoria cocida 90

Zumo de naranja 57


ción rápida (monosacáridos ydisacáridos), elevan la glucemiamás precozmente que los COM-PLEJOS, de absorción lenta(polisacáridos). Unos y otros, sivan acompañados de fibra ograsa, se digieren más lenta-mente y sus efectos de elevaciónde glucemia son más tardíos.

GRASAS o LÍPIDOS

En la mayoría de las personas conDM tipo 1 y 2, así como en la pobla-ción general, se aconseja una dietabaja en grasas para prevenir obesi-dad, arterosclerosis y enfermedadescardiacas. Estas recomendaciones

no son aplicables a las personas conFQ, ya que en ellos es menos fre-cuente el desarrollo de estas enfer-medades, siendo fundamental man-

tener un buen estado nutritivo. Enla FQ existe un déficit de enzimaspancreáticas que hacen que laabsorción de la grasa de la dietasea deficitaria. A pesar de los apor-tes exógenos de enzimas, las perso-nas con FQ terminan teniendo ungrado variable de malabsorción.Por ello, una dieta rica en grasas,así como un aporte enzimático ade-cuado, es esencial para obtener elmáximo beneficio de la dieta y per-mitir el mantenimiento del peso. Engeneral, se recomienda que las gra-sas aporten el 40% de las necesida-des calóricas diarias. Debido a quela grasa es un nutriente muy calóri-co, una dieta rica en grasas puede

ser beneficiosa en aquellas perso-nas con bajo peso que estén inten-tando incrementarlo: permiteaumentar la energía sin acrecentar

52




53

el volumen, mejorar la palatabilidadde la dieta, y disminuir la utilizaciónde los hidratos de carbono, queimplicaría ajustes en el tratamientoi n s u l í n i c o .

La grasa no tiene un efecto impor-tante sobre la glucemia; sin embar-go, enlentece la absorción de glu-cosa por el intestino, por lo quetiene un efecto indirecto: a máscantidad de grasa en la comida,más tardío es el pico de glucemia.

P R O T E Í N A S

Las proteínas son necesarias parauna dieta equilibrada y no tienendemasiado impacto sobre los niveles

de glucemia. Éstas se utilizan paraconstruir, reparar y mantener la mus-culatura y otros tejidos del organis-mo. También aportan energía: ungramo de proteínas proveerá de cua-tro calorías de energía cuando sonquemadas por nuestras células, demanera similar a los carbohidratos.

VITAMINAS Y MINERALES

Las vitaminas son componentesorgánicos sin valor calórico, peroson utilizadas para ayudar a regularlos procesos metabólicos en elorganismo. No pueden ser sinteti-zadas por el cuerpo, y por ellodeben ser obtenidas a través de ladieta o de su aporte suplementario.



Las vitaminas pueden ser divididasen dos grupos, hidrosolubles y lipo-solubles. La administración de vita-minas liposolubles (A, D, K y E) esobligada en aquellas personas quetienen insuficiencia pancreática. Laingestión de preparados liposolu-bles debe acompañarse de la tomade alimentos ricos en grasa y fer-mentos pancreáticos. Respecto a lasvitaminas hidrosolubles, la absor-ción y utilización de las mismas esadecuada por regla general, aun-

que éstas pueden encontrarse dis-minuidas debido a un aumento depérdidas por el sudor. La suplemen-tación se dará en forma de prepara-do multivitamínico estándar.

Un aporte extra de sodio es reco-mendable para personas que pade-cen FQ, debido a que existe unapérdida importante de sal en elsudor que debe ser sustituida por ladieta. También existe aumento depérdidas si hay vómitos y diarrea.

54




55


Se necesitan al menos 1000-4000mg de sodio al día (una cucharadade sal contiene unos 2300 mg).

Ot ros componentes de la diet ade la persona con DRFQ

E D U L C O R A N T E S

Son productos que se empleancomo sustitutos del azúcar. En gene-ral, su poder edulcorante es 200-300 veces superior al de la sacarosa(el azúcar común), por lo que senecesitan cantidades muy pequeñaspara producir el mismo efecto. Losedulcorantes los podemos clasificaren naturales y artificiales.

NATURALES: tienen poder caló-rico (aportan 4 kcal por gramo) yse trasforman en glucosa en elorganismo. Se metabolizan máslentamente que la sacarosa (oazúcar común) y afectan menosa la glucemia. Entre los edulco-rantes naturales encontramos laFructosa, el Sorbitol, el Lactitol yXylitol.ARTIFICIALES: No tienen podercalórico y no se trasforman englucosa. Entre ellos encontra-mos la Sacarina, los Ciclamatosy el Aspartamo. De entre ellos,sólo se recomienda la utiliza-ción moderada de sacarina(no más de 2,5 mg al día)

A L C O H O L

Un gramo de alcohol produce 7 kcalque no aportan ningún valor nutriti-vo, por eso muchos las denominancomo “calorías vacías”. El uso dealcohol es desaconsejable y puedefavorecer la aparición de hipogluce-mias en las horas posteriores a suingesta, sobre todo por la noche. Sise va a consumir alcohol, debe acom-pañarse de ingestión de alimentossólidos o de bebidas que no sean deltipo “light” para evitar así el efectohipoglucemiante del alcohol.

SUPLEMENTOS NUTRICIONALES

Las personas con FQ pueden experi-mentar en ciertos momentos dismi-nución del apetito, pérdida impor-tante de peso o dificultad para laganancia de peso. El empleo desuplementos nutricionales puedeestar indicado en estos momentos,ya que aporta una fuente de calo-rías extra que mejora el estadonutricional. Pueden ser incorpora-dos en las dietas diarias, teniendoen cuenta la cantidad de HC, parael ajuste del tratamiento insulínico.Existen diversos tipos de suplemen-tos con distinto contenido nutricio-nal y calórico. Éstos deben ser indi-cados por el facultativo según lasnecesidades nutricionales de la per-sona.


Re s u men de recome n d a c i o-nes nutricionales en la per-sona con DRFQ

La dieta de la persona con DRFQdebe ser hipercalórica, aunquesiempre teniendo en cuenta lasnecesidades individuales. Debeser rica en alimentos calóricos,fundamentalmente del tipo graso(aceite de oliva, frutos secos, que-sos, carnes grasas, etc.).Los alimentos hipercalóricos enlos que predominan los azúcaresde absorción rápida (dulces,helados, bebidas azucaradas,postres, nata, etc.) no están pro-hibidos de forma absoluta, perosí deben estar muy controlados.Consulte con su médico paraajustar el tratamiento.Es importante repartir las comi-das (tres comidas principales ydos o tres tomas intermedias alo largo del día). Con esto seconsigue aumentar las caloríasde la dieta y un mayor repartode los hidratos de carbono, paraque los picos de glucemia post-prandial sean menores.Es imprescindible el cálculo delas raciones de hidratos de car-bono a la hora de ajustar el trata-miento. Se debe tener en cuenta

que el azúcar añadido a los ali-mentos debe ser incluido endicho cálculo, así como los edul-corantes naturales. La fibra, al noser digerible en su mayoría,puede ser sustraída del recuento. Hay que intentar restringir loshidratos de carbono de mayoríndice glucémico.Recordar cómo influyen los ali-mentos en la aparición del picode glucemia postprandial. Ali-mentos ricos en fibra y grasas,enlentecen la absorción de loshidratos de carbono, dandolugar a un pico más tardío, porlo que son preferibles.No se recomienda la ingesta dealcohol por alterar el perfil glu-cémico y predisponer a hipoglu-cemias tardías. Tampoco estánrecomendadas las bebidas azu-caradas que contienen hidratosde carbono de absorción rápida,por aumentar la glucemia deforma brusca. Estas últimas sípueden administrarse en casode hipoglucemia (ver capítulocorrespondiente).La dieta debe contener sal, encantidades normales o ligera-mente aumentadas. En periodosde calor, si se va a realizar unejercicio físico intenso, se deben

56




57

tomar cantidades extra de sal.Además, tomar abundantes líqui-dos para evitar la deshidratación.Es importante tomar suplementosvitamínicos y enzimas pancreáti-cas según la pauta del facultativo.

Las frecuentes enfermedadesintercurrentes necesitan un ajustede la dieta, precisando en algu-nas ocasiones nutrición enteral.


Diferencias fundamentales entre la nutrición en el paciente con DRFQ y las otras formas máscomunes de diabetes

DM TIPO 1 y 2 DRFQ

Calorías ≤ 100% de lo calculado Normalmente se requiere según edad y sexo. En la entre 120-150% de latipo 2 es frecuente la ingesta normal segúnnecesidad de restricción edad y sexo para prevenircalórica para evitar o tratar la desnutrición.el sobrepeso

Grasas 30-35% de las calorías 40% de las calorías totalestotales

Azúcares refinados < 10% del total de energía Sin restricción.Preferiblemente mezcladoscon grasa y/o fibra.

Carbohidratos 50-55% del total 45-50% del total de calorías de calorías

Fibra Recomendada por sus Recomendada en losefectos beneficiosos pacientes bien nutridos,

pero en los desnutridos puede comprometer el aporte calórico necesario.

Proteínas 10-15% del total calórico. 10-15% del total deNo más de 1 g/kg/día calorías.

Sal Baja ingesta (≤ 3 g /día) Sin restricciones. En algunas circunstanciaslos requerimientos están aumentados.



59

Días de enfermedad

Capítulo 6

En las infecciones y en las enfermedades añadidas se eleva el nivelde glucemia, Si además hay fiebre, vómitos, etc. puede haber ries-go de deshidratación.

En casos de enfermedad si el nivel de glucemia es superior a 250mg/dl se debe realizar mediciones del nivel de glucosa y de cuerposcetónicos cada 2 horas. Hay que tomar abundantes líquidos y ajus-tar las dosis de insulina según las normas dadas por el equipo dediabetes.

A pesar de seguir los cuidados recomendados, es posible que apa-rezca una descompensación de la diabetes en forma de cetonemiao cetonuria (acetona en sangre o en orina), esto se da cuando ladosis de insulina es insuficiente o cuando se padece alguna enfer-medad añadida.

Ante la aparición de acetona hay que vigilar el tipo de alimenta-ción, tratar la enfermedad añadida, aumentar la dosis de insulina yconsumir azúcares de absorción rápida, reposo y control frecuentede glucemia y cetonuria.

Si todo ello no fuera suficiente se deberá contactar con el diabetólo-go.


En esos días es difícil controlar la glu-cemia. Durante la infección u otraenfermedad añadida, hay un aumen-to de hormonas contrarreguladoras ode estrés, que se oponen a la acciónde la insulina y elevan la glucemia. Siademás hay fiebre, vómitos o dia-rrea, hay riesgo de deshidratación.Para evitar tener una descompensa-ción grave de la diabetes, debemosseguir los siguientes consejos:

Monitorizar con frecuencia laglucemia capilar mientras laglucemia esté elevada, en gene-ral se debe realizar una gluce-mia cada dos horas.Monitorizar la glucemia y lacetonuria si la glucemia es supe-rior a 250 mg/dl.Ajustar el aporte de insulinasegún normas dadas.Tomar abundantes líquidos si nose toleran los sólidos, alternan-do los que tengan HC y los queno los tengan, según los contro-les glucémicos.Ponerse en contacto con el equi-po diabetológico si la alteraciónpersiste y, sobre todo, si haydiarrea o vómitos.Estos cuidados hay que hacerlostambién ante la administraciónde corticoides que incrementanlas necesidades de insulina.

Hay que recordar que el incre-mento inexplicable de la gluce-mia puede indicar el comienzode una enfermedad añadida.

A pesar de realizar todos estos cui-dados adicionales, es posible teneruna descompensación de la diabe-tes, en forma de cetosis o de cetoa-cidosis.

La cetosis se produce cuando ladosis de insulina es francamenteinsuficiente. Esto puede deberse auna falta en la administración deinsulina, o a la existencia de unaresistencia a la acción de la misma,como ocurre en las enfermedadesañadidas.

Cuando el organismo no tiene sufi-ciente cantidad de insulina, nopuede obtener energía a partir delos hidratos de carbono, y secomienzan a “quemar” las grasas.Como consecuencia, aparecen loscuerpos cetónicos en grandes can-tidades, que se pueden medir ensangre o en orina.

Tanto el exceso de glucosa comode cuerpos cetónicos son elimina-dos por la orina, arrastrando grancantidad de agua e iones (sales), loque ocasiona una deshidratación.

60

Dra. Raquel Barrio

Días de enfermedad


61

Es importante interpretar correcta-mente esta situación y tratarla demanera inmediata, porque si pro-gresa podrá desembocar en unacetoacidosis diabética grave.

En un principio, y por la hipergluce-mia, existirá la necesidad de orinarcon frecuencia, en grandes cantida-des y, como consecuencia, se ten-drá mucha sed. Si el problema vaavanzando, aparecerán los cuerposcetónicos, que provocarán inape-

tencia, náuseas o vómitos, dolorabdominal y dificultad en la respi-ración, que se hará más profunda,decaimiento general y, finalmente,disminución de la conciencia.

En caso de no corregirse esta situa-ción, irá apareciendo de maneraprogresiva tendencia al sueño y undescenso en el nivel de conciencia.Ante los primeros síntomas, sueleser suficiente vigilar el tipo de ali-mentación, tratar de manera ade-


Síntomas de hiperglucemia


cuada la enfermedad añadida,aumentar la dosis de insulina yaportar azúcares de absorción rápi-da. Si todo ello no es suficiente,conviene ponerse en contacto conel equipo diabetológico, para esta-blecer la pauta a seguir.

Existen dos formas diferentes dedeterminar los cuerpos cetónicos:en sangre y en orina. La mediciónen sangre se realiza con unosreflectómetros especiales que tie-nen la capacidad de determinarcetonemia. El modo de medir lacetonemia es igual que la manerade realizar una glucemia capilar. Ladeterminación en orina se lleva acabo mediante la introducción enla orina de una tira con capacidadde ponerse de diferentes colores,dependiendo del nivel de cuerposcetónicos presentes en la orina.

Para el tratamiento de la cetosisson fundamentales las siguientesmedidas:

1. Suplementos de insulina2. Líquidos sin y con hidratos de

carbono/ aporte alimentario.3. Reposo4 . Monitorización frecuente de glu-

cemia y cetonemia/cetonuria.

1 . INSULINA:

Para corregir la hiperglucemia aso-ciada a la cetosis se utilizará el índi-ce de sensibilidad que hemos expli-cado previamente. Es probable quese precise la administración deinsulina cada 2-3 horas. A la horade realizar las correcciones se debetener en cuenta que no debemosdisminuir la glucemia más de 80-100 mg/dl por hora.

62

Dra. Raquel Barrio

Días de enfermedad


63

2 . APORTE DE ALIMENTOS yLÍQUIDOS:

Inicialmente, si la glucemia essuperior a 250 mg/dl sólo se admi-nistrarán líquidos con sales y sinhidratos de carbono, en forma desueros comercializados, caldo depollo desgrasado, zumo de limón…

Si la glucemia es inferior a 250mg/dl se comenzará con la ingestade líquidos con hidratos de carbonode absorción rápida (zumos de fru-tas, refresco de cola sin gas o pre-parados lácteos desnatados) que sealternarán con sueros comercializa-dos para aportar líquidos y salesque compensen la pérdida excesivade los mismos. Posteriormente seadministrarán alimentos con bajocontenido en grasa y proteínas,pero ricos en hidratos de carbonode absorción rápida.

3 . R E P O S O :

En caso de cetonemia/cetonuria, nose debe hacer ejercicio, ya que estoaumentaría la necesidad de energíadel organismo que “quemaría” másgrasas, con el consiguiente aumen-

to de los cuerpos cetónicos y em-peoramiento de la situación.

4 . Se realizarán C O N T R O L E S d eglucemia capilar cada 2-3 horas,para ajustar la nueva dosis de insu-lina y la actitud a seguir en cuantoal aporte alimentario. La determi-nación de la cetonemia nos informacon gran exactitud de la mejoría ono de la situación, y si esto no esposible, en cada micción conven-dría valorar la cetonuria.




65

Hipoglucemia

Capítulo 7

La hipoglucemia es una disminución del nivel de glucosa en sangrepor debajo de 70mg/l.

La hipoglucemia aparece cuando la dosis de insulina es elevada,cuando la alimentación es insuficiente, o bien cuando se ha realiza-do más ejercicio físico del previsto sin disminuir la dosis previa deinsulina ni haber tomado un suplemento alimenticio.

Algunas personas con diabetes sólo presentan síntomas al alcanzarglucemias muy muy bajas. Si con cifras inferiores a 60 ml/dl no apa-recen síntomas, se habla de hipoglucemias asintomáticas o de-sapercibidas. Este tipo de hipoglucemias pueden ser peligrosas,pero es una alteración que puede ser reversible si se evitan las hipo-glucemias durante un periodo de tiempo prolongado. Esto sepuede conseguir realizando los controles glucémicos de forma siste-mática.

Los síntomas de la hipoglucemia en sus primeras fases pueden ser:sensación de hambre, intranquilidad, temblores, hormigueo endedos y labios, sudoración fría, pesadillas, cansancio al levantarse,dolor de cabeza y palpitaciones. Hay que adoptar medidas inmedia-tas para evitar graves problemas, aunque lo más aconsejable esprevenirlos.


66

Dra. Raquel Barrio

Hipoglucemia

Ante los síntomas de hipoglucemia hay que hacerse un control glu-cémico para confirmar su existencia. Una vez confirmada, para tra-tarla hay que actuar en dos fases:

Fase 1.- Tomar alimentos que contengan hidratos de carbono deabsorción rápida (azúcar, zumo de frutas, refrescos azucarados,etc., pero evitando los alimentos grasos y fibra)

Fase 2.- Si no es la hora de una de las comidas habituales, ade-más habrá que tomar una pequeña cantidad de alimentos quecontengan HC de absorción lenta (pan, yogurt, galletas...), paraevitar que las hipoglucemias aparezcan de nuevo.

No es adecuado para el tratamiento inmediato de una hipogluce-mia la ingesta de fruta entera, leche entera o chocolate.


67

En una persona con diabetes seconsidera hipoglucemia toda dismi-nución del nivel de glucosa en san-gre por debajo de 70 mg/dl. Estedescenso puede o no acompañarsede síntomas. Cuando aparecen o sedetectan, hay que iniciar el trata-miento inmediatamente.

La hipoglucemia es una de las com-plicaciones agudas que con más fre-cuencia se presenta en la vida deuna persona con diabetes que seinyecta insulina. Generalmente,aparece cuando la dosis de insulinaresulta excesiva, cuando la alimen-tación es insuficiente, o bien cuan-do se ha hecho más ejercicio físicodel previsto sin haber disminuido ladosis previa de insulina ni habertomado un suplemento alimenticio.En muchas ocasiones, se unenvarias de estas causas. En estas cir-cunstancias, los niveles de glucosaen la sangre irán bajando y se llega-rá a la situación de hipoglucemia.

Ante ella, el organismo reaccionarárápidamente poniendo en marchaunos mecanismos de defensa parapoder solucionar el problema, yaque sin glucosa el cerebro no puedefuncionar correctamente. Se produ-ce la liberación de varias hormonas(glucagón, catecolaminas, hormonade crecimiento...) que provocan la

salida de glucosa desde los lugaresde reserva a la sangre.

Algunas personas con diabetes sólopresentan síntomas al alcanzar gluce-mias muy bajas, en torno a 40 mg/dl.Si con cifras inferiores a 60 mg/dl nohay síntomas, se habla de hipogluce-mias asintomáticas, inadvertidas odesapercibidas; lo que puede serconsecuencia de hipoglucemiasrepetidas. Esta alteración no es defi-nitiva y suele ser reversible si se evi-tan las hipoglucemias durante unperíodo de tiempo prolongado. Lashipoglucemias inadvertidas puedenser peligrosas ya que, en muchasocasiones, se demora su tratamientoy finalmente aparecen síntomas demayor gravedad, como puede ser lapérdida de conciencia. La existenciade una hipoglucemia incrementa elriesgo de hipoglucemias en las horasposteriores y que la persona detectelas hipoglucemias cada vez con cifrasmás bajas de glucemia.

Cuando los controles se hacen demanera sistemática, a veces laspersonas se encuentran con hipo-glucemias inadvertidas, sobre todonocturnas, tanto en el niño peque-ño como en el adolescente.

Otras personas tienen síntomas dehipoglucemia con niveles de gluco-



sa normales, alrededor de 80 a 90mg/dl. Este hecho puede deberse aun descenso muy brusco de la glu-cemia o a que la persona esté habi-tuada a mantener de manera conti-nuada cifras de glucemia elevadas(hiperglucemias).

Síntomas

Es necesario conocer bien los sínto-mas de hipoglucemia, tanto porparte de la persona, como de lossujetos de su entorno (padres, ami-gos, profesores...). Éstos son varia-bles entre distintos sujetos, pero en

68

Dra. Raquel Barrio

Hipoglucemia

Síntomas de hipoglucemia


69

general se manifiestan siempre dela misma forma en cada persona.

En las primeras fases de la hipoglu-cemia suele notarse una s e n s a c i ó nde hambre, intranquilidad, tem-blores, hormigueo en los dedos yen los labios, sudoración fría,pesadillas, cansancio al levantar-se, dolor abdominal, dolor decabeza, llanto inexplicable en losmás pequeños y, es posible queaparezcan palpitaciones. A vecesson los demás los que le notan“raro”, pálido u ojeroso. Estas sonseñales de alarma del organismopara que se tomen alimentos azu-carados. Si no se hace nada parasolucionar el problema, puede apa-recer dificultad en el habla, cam-bios en el comportamiento, pérdi-da de conciencia y, por últimoconvulsiones e inclusive coma. Larapidez de la evolución de los sínto-mas varía en cada paciente y encada situación. A pesar de saber loque hay que hacer ante una hipo-glucemia, lo mejor es prevenirla.

Tratamiento

Siempre que se pueda, ante los sín-tomas de hipoglucemia hay quehacerse un control glucémico paraconfirmar su existencia.

Cualquiera que sea la causa de lahipoglucemia, para salir de ella hayque actuar en dos fases:

1ª Fase:Al notar los primeros síntomas setomarán alimentos que contenganhidratos de carbono de absorciónrápida y que no lleven ni grasas niproteínas. Por ejemplo glucosa (glu-cosport®), azúcar, zumo de frutas,refrescos azucarados (cola, naran-ja...) Se recomienda tomar de 5 a 15g de estos HC, en función de laedad y el peso de la persona. Locorrecto es realizar una mediciónde la glucemia después de 5-10minutos para ver si ésta se ha nor-malizado. En general, la cifra secorrige antes de que desaparezcantotalmente los síntomas. Por ello,



70

Dra. Raquel Barrio

Hipoglucemia

algunos pacientes ingieren mayorcantidad de hidratos de carbono delos necesarios para salir de la hipo-glucemia porque siguen notandolos síntomas. Si no se ha soluciona-do, se vuelven a aportar de 10 a 15g de HC de absorción rápida. Cuan-do la glucemia se haya normaliza-do, pasaremos a la siguiente fase.

2ª Fase:Si no es la hora de una de las comi-das habituales, se tomará unapequeña cantidad de alimentosque contengan HC de absorciónlenta, para evitar que la hipogluce-mia aparezca de nuevo, como porejemplo: pan, yogur o galletas.

En otros casos, habrá que adelantarla hora de las comidas si éstas estánpróximas.

Para el tratamiento inmedia-to de una hipoglucemia noson adecuados el aporte def ruta entera, leche entera ochocolate.

En los casos en los que la hipoglu-cemia lleve a una alteración de laconciencia, está contraindicada laadministración de HC por boca, porel riesgo de aspiración a vía aéreaque ello conlleva. En estas circuns-tancias, hay que inyectar glucagón,1/2 ampolla en los casos de niñosmenores de 7 años y una ampollacompleta en los mayores de esaedad. Después de su administra-ción, se recomienda acudir al servi-cio de urgencias más cercano.


71

Una vez que se haya recuperado laconciencia en unos 10 a 15 minutos,hay que aplicar las fases del trata-miento de la hipoglucemia que sehan explicado con anterioridad.

To d os los pacientes deben teneru na amp ol la de glucagón ensu domicilio y en los lugaresdonde pueda haber más riesgode hipoglucemia grave (vigi-lar que no esté caducado). Elglucagón puede producir comoe fecto secundario náuseas yv ó m i t os .

Prevención de la hipoglucemia

Hay que tomar las raciones de HCestablecidas en la dieta. Si poralguna circunstancia la ingesta va aser menor, también habrá que dis-minuir la dosis de insulina rápidaprevia a esa comida.

Hay que respetar los horarios delas comidas, salvo que la pautade insulina permita una flexibili-dad de los mismos.Hay que tomar un suplementode HC antes del ejercicio extra. Hay que comprobar que la dosisque se administra de insulina esla correcta. Hay que llevar siempre glucosao azúcar a mano.

Hay que llevar una identificaciónde que se padece diabetes.Durante la conducción de vehí-culos es importantísimo evitar lahipoglucemia, por lo que debenhacerse una glucemia capilarantes de comenzar a conducir ytomar alimento si presentanhipoglucemia o están con cifraslímites. Deben descansar cadados horas y chequear su gluce-mia. Deben llevar hidratos decarbono de absorción rápida, defácil acceso, en el coche.


SI LAS HIPOGLUCEMIASSE REPITEN CON CIERTAFRECUENCIA Y NO SEENCUENTRA UNA CAUSAQUE LO JUSTIFIQUE, HAYQUE CONSULTAR CON ELEQUIPO DIABETOLÓGICO.

ANTE UNA HIPOGLUCE-M I A , LAS PERSONASCON DIABETES PUEDENREQUERIR AYUDA PARAREALIZAR EL CONTROLDE LA GLUCEMIA, COMERO BEBER DURANTE LAMISMA. NO SE DEBEDEJAR SIN VIGILANCIAHASTA COMPROBAR LAEFICACIA DEL TRATA-M I E N T O .


72

Dra. Raquel Barrio

Hipoglucemia

Hipoglucemia en pacientescon FQ sin diabetes

Las personas con FQ no tratadascon insulina pueden tener nivelesligeramente bajos de glucemia ysentir síntomas de hipoglucemia.Esto se debe a que la secreción de

insulina no está regulada de mane-ra correcta. Estos síntomas no sonpeligrosos. Se pueden prevenirtomando pequeñas dosis de alimen-to, haciendo comidas frecuentesque contengan hidratos de carbonocada 2 o 3 horas, evitando los dealto índice glucémico.


73

Ejercicio en la DRFQ

Capítulo 8

El ejercicio es beneficioso para la persona con DRFQ. Su prácticaregular mejora su diabetes, su nivel respiratorio y a nivel psicológi-co tiene efecto antidepresivo.

Se recomiendan principalmente la realización de ejercicio aeróbicocomo andar, correr, montar en bici, natación, etc. El ejercicio debeadecuarse a la capacidad pulmonar y características personales,recomendándose una actividad ligera y progresiva, evitando sobre-esfuerzos. Cada paciente deberá pedir consejo sobre la actividadidónea en su caso particular.

Con el ejercicio, el nivel de glucemia puede variar, llevando tanto asubidas como bajadas de glucemia (hiper o hipoglucemia).

El tipo de ejercicio realizado puede influir en el resultado de la glu-cemia durante el mismo. Durante la actividad moderada, la gluce-mia se mantiene estable o tiende a bajar ligeramente. En cambio enlas actividades breves e intensas, se produce un incremento en elnivel de glucemia. Esta hiperglucemia tiende a normalizarse pasadoun cierto tiempo.


74



Las recomendaciones generales ante el ejercicio físico son:

Realización de un precalentamiento progresivo que incluye de 5a 10 minutos de una actividad aeróbica de baja intensidad.

Posteriormente, después de la actividad, incluir estiramientosmusculares durante otros 5-10 minutos, para llegar a normalizarla frecuencia cardiaca y respiratoria.

Para evitar, tanto la hiperglucemia como la hipoglucemia, se debemedir la glucemia antes, durante y después del ejercicio, controlan-do los niveles previos, incrementando el consumo de HC y llevandoconsigo alimentos extra (hidratos de carbono de absorción rápida)por si llegara a necesitarlo, entre otras medidas.

El efecto del ejercicio sobre la glucemia puede durar hasta 12-24horas después de haberse realizado, y a últimas horas del día ydurante la noche, la glucemia tenderá a bajar, pudiendo necesitarmayor cantidad de HC o ajustes de insulina.


75

Existen varios motivos por los queel ejercicio es beneficioso en la per-sona con DRFQ. En primer lugar, laactividad física habitual puedemejorar la diabetes, haciendo queel organismo sea más sensible a lainsulina y mejorando el control glu-cémico. A nivel respiratorio, algu-nos estudios han demostrado unamejoría de la función pulmonar.Por último, no hay que olvidar susefectos a nivel psicológico, como elefecto antidepresivo que conlleva

su práctica regular, ayudando alpaciente a aumentar la sensaciónde bienestar.

El ejercicio recomendado en lospacientes con diabetes, en general,por sus beneficios sobre el metabo-lismo de la glucosa, es el ejercicioaeróbico (andar, correr, montar enbici, natación, etc). En la personacon DRFQ, el ejercicio debe ade-cuarse a la capacidad pulmonar ycaracterísticas personales, reco-


Control metabólico durante el ejercicio


mendándose una actividad ligera yprogresiva, evitando sobreesfuer-zos. No obstante, la persona debe-rá pedir consejo sobre la actividadidónea en cada caso particular.

La glucemia varía durante el ejerci-cio y esto puede llevar al pacientecon DRFQ a presentar subidas obajadas de glucemia (hiper o hipo-glucemia). Los sujetos sin diabetespresentan una adecuada regula-ción de las hormonas relacionadascon el metabolismo de la glucosa,de forma que, durante el ejercicio,los niveles de glucosa plasmática semantienen en rangos normales ocon mínimas variaciones.

El principal problema de las perso-nas con diabetes es que no tienenestos mecanismos de regulaciónhormonal. En ellos, los niveles deinsulina plasmática no disminuyencon la actividad, incluso puedenaumentar si existe una mayorabsorción de la insulina administra-da por la movilización de la zonade inyección. El mantenimiento deinsulina en plasma, junto con eldescenso en los niveles de gluca-gón (hormona que libera glucosahepática), hace que se pierda elbalance entre producción y utiliza-

ción de glucosa, pudiendo apare-cer hipoglucemia.

El ejercicio realizado tambiénpuede influir en el resultado de laglucemia durante el mismo. Así,durante la actividad moderada, laglucemia se mantiene estable otiende a bajar ligeramente en suje-tos con o sin alteración del metabo-lismo hidrocarbonado. En cambio,actividades breves e intensas, aso-cian un incremento en la glucemiadebido al aumento de hormonascontrarreguladoras (adrenalina...)que se liberan durante las situacio-nes de estrés y que hacen que elhígado produzca glucosa. Estahiperglucemia, que suele normali-zarse en el sujeto sano en 45-60minutos, y que está en relación conlos niveles de glucemia previo alejercicio, persiste de manera másprolongada en la persona con dia-betes, a falta de secreción de insu-lina que la corrija en el periodopost-ejercicio.

N ormas para ejercicio seguroen la persona con DRFQ

Como recomendaciones generalesante el ejercicio físico, se incluye larealización de un precalentamiento

76




77


progresivo, que debe incluir unos 5a 10 minutos de una actividadaeróbica de baja intensidad. Deesta forma, ayudaremos a prepararlos músculos y demás órganos rela-cionados, para el aumento de acti-vidad que se va a producir. Poste-riormente, después de la actividad,incluir estiramientos muscularesdurante otros 5-10 minutos, parallegar a normalizar la frecuenciacardiaca y respiratoria, llevando alorganismo a su estado basal.

Para evitar tanto la hiperglucemiacomo la hipoglucemia en pacientestratados con insulina (o hipogluce-miantes orales), se deben tomar enconsideración los siguientes puntos:

1. Es conveniente la medición de laglucemia antes, durante y des-pués del ejercicio, de esta formase podrá actuar sobre los resul-tados obtenidos, pudiendo evi-tar, tanto la hiper como la hipo-glucemia. Una glucemia seguraantes de iniciar el ejercicio osci-lará entre 100-250 mg/dl.

2. No es conveniente el inicio de laactividad física si el control pre-vio supera los 300 mg/dl. Si laglucemia es mayor de 250mg/dl se deberá realizar lamedición de cetonemia.

3. Se recomienda la ingesta de unsuplemento de HC si los niveles

de glucosa plasmática sonmenores de 100-130 mg/dlantes del ejercicio.

4. Durante el ejercicio intenso pro-longado se suele requerir ali-mento. Es bueno que la personalleve consigo siempre alimentosextra (hidratos de carbono deabsorción rápida) por si llegaraa necesitarlo. Esto es especial-mente importante en niñospequeños y durante el ejerciciointenso.

5. Evitar la inyección de insulina enáreas del cuerpo que se van aejercitar. El ejercicio aumenta lallegada de sangre a los múscu-los de la zona que se estámoviendo; esto hace que laabsorción de insulina sea másrápida.

6. Cuando se utilice un análogo deinsulina rápida, no se debe reali-zar ejercicio en las dos horasposteriores a su administración,por existir mayor riesgo de hipo-glucemia.

7. Considerar suplemento de sal yde agua antes, durante y des-pués del ejercicio. El ejerciciorealizado a altas temperaturasrequiere una adecuada hidrata-ción.

Es importante recordar que el efec-to del ejercicio sobre la glucemiapuede persistir hasta 12-24 horas


después de haberse realizado, y enlas últimas horas del día y durantela noche, la glucemia tenderá abajar, pudiendo precisar aporte deHC extra o ajustes de la pauta insu-línica.

E fe c t os tard í os del ejerc i c i osobre la glucemia

El ejercicio puede llegar a inducirdescensos en los niveles de glucosahasta 18-24 horas después de reali-zado. Esto se debe al mayor consu-mo de glucosa por parte de losmúsculos después de la actividad(para reponer sus depósitos deenergía en forma de glucógeno) yal aumento de la efectividad de la

insulina en los tejidos del organis-mo (aumento de la sensibilidad a lainsulina). Por tanto, después delejercicio, en horas finales del día sedeben tener en consideración lossiguientes puntos para prevenir labajada de glucemia:

1. Realización de mayores contro-les de glucemia para observar elcomportamiento y actuar enconsecuencia.

2. Administración de más cantidadde hidratos de carbono que endías que no se realiza el ejerci-cio.

3. Posibles ajustes del tratamientoinsulínico.

78




79

Educación Diabetológica

Capítulo 9

La educación diabetológica es imprescindible para conseguir unadecuado tratamiento de la DRFQ. En la educación deben partici-par, aparte de la persona con diabetes, sus familiares y/o las perso-nas de su entorno.

La educación se iniciará con unos conocimientos básicos hasta con-seguir el autocontrol de la persona para favorecer su independen-cia. El programa educativo puede ser llevado a cabo desde diferen-tes frentes, de forma individual o grupal.

ES FUNDAMENTAL DAR UNA EDUCACIÓN INDIVIDUALIZADAY DE CALIDAD POR PERSONAL CON EXPERIENCIA EN ESTE

TIPO DE DIABETES.


La educación diabetológica es unpilar básico en el tratamiento de ladiabetes. A través de ella, la perso-na, sus familiares y las personasque componen su entorno más pró-ximo, van a adquirir los conoci-mientos teóricos y prácticos nece-sarios para lograr un buen controlglucémico, así como una buenacalidad de vida.

La educación diabetológica se esta-blecerá de una manera reglada, esdecir, con un programa educativoque se adaptará a cada persona.Este programa deberá tener encuenta la actitud ante la enferme-dad, los conocimientos previos y lacapacidad de aprendizaje, tanto decada paciente, como de su familia.

La enseñanza comenzará con unosconocimientos básicos en elmomento del diagnóstico, que seirán ampliando y reforzando pro-gresivamente, hasta conseguir elautocontrol de la persona parafavorecer su independencia. Estosconocimientos se reevaluarán yreciclarán de una forma periódicapor el equipo diabetológico. El pro-grama educativo puede ser llevadoa cabo desde diferentes frentes, deforma individual o grupal.

ES FUNDAMENTAL DARUNA EDUCACIÓN INDIVI-DUALIZADA Y DE CALI-DAD POR PERSONALCON EXPERIENCIA ENESTE TIPO DE DIABETES.

El proceso educativo se realizará deforma continuada, con un soportelas 24 horas del día por parte delequipo diabetológico. Este equipodebe ser multidisciplinar, con expe-riencia en este tipo de diabetes,integrado por diabetólogos, educa-dores en diabetes, un dietista, unpsicólogo y un asistente social,además de los especialistas necesa-rios para el control y tratamientode su enfermedad de base (neumó-logos y gastroenterólogos, entreotros).

El proceso educativo precisamedios humanos y estructurales(espacios físicos y material didácti-co), así como la colaboración entrelos diferentes profesionales, paradar apoyo al paciente y su familia.Tiene una especial importancia laesfera psicológica, derivada de lanecesidad de múltiples terapias enestos pacientes, la introducción deun nuevo tratamiento debe reali-zarse con tacto para evitar agobios

80

Rosa Yelmo



81

y el derrumbe psicológico. Hay quehacer énfasis en que el tratamientode la diabetes va a mejorar el esta-do general.

Programa educativo

El programa educativo de la perso-na con diabetes tiene como objeti-

vo dotarle de las herramientasnecesarias para lograr una mayorlibertad en su vida y conseguir unbuen control metabólico para evi-tar o disminuir el riesgo de compli-caciones agudas y crónicas. Inicial-mente, tras el diagnostico, y hastala aceptación de la enfermedad, laeducación diabetológica se realiza-



82

Rosa Yelmo


rá de forma individual y se llevará acabo en una o dos sesiones de unahora, que se intentarán hacer coin-cidir con otra consulta a los diferen-tes especialistas.

Los conocimientos básicos que sedeben inculcar a las personas conDRFQ, serán:

Qué es la diabetes.Cómo funciona el páncreas y lainsulina.Explicación de cómo se producela DRFQ.Manejo del glucómetro y pin-chadores.Cuándo y por qué deben reali-zarse los controles glucémicos,así como la anotación de losmismos.Recomendaciones alimentariasindividualizadas, teniendo encuenta la edad, gustos, peso,necesidad de aportes hipercaló-ricos, horarios, número de comi-das que realizan a lo largo deldía, etc. Es imprescindible ense-ñar la cuantificación del conte-nido en hidratos de carbono delos alimentos, así como inculcar-les la necesidad de pesar los ali-mentos.

Control de la diabetes durantela enfermedad, como son lasinfecciones pulmonares, conincremento del control de lasglucemias.

Todos los conocimientos se imparti-rán con un lenguaje coloquial ycomprensible para la persona y sufamilia. La explicación se reforzarácon uso de material didáctico,entrega de folletos explicativos ynúmero de teléfono del equipo dia-betológico para resolver dudaspuntuales.

Contenidos generales a trataren sucesivas visitas a la consultade educación

Dependiendo del tratamiento ydel tiempo de evolución de laenfermedad, se enseñará elmanejo del tratamiento farma-cológico: insulina, antidiabéti-cos orales, o solamente cambiosen la alimentación.Interpretación de controles glu-cémicos.Hipoglucemias: síntomas y cómoresolverlas.Actitud ante las hiperglucemiasActitud ante la cetosis.


83


Consultas periódicas

Cada dos o tres meses se reali-zarán revisiones clínicas con elequipo.Se aclararán dudas, se analizaránsituaciones concretas ocurridas,etc. Se reforzarán y ampliarán losconocimientos ya aprendidos yse reevaluarán las habilidades

necesarias para el correctomanejo de la enfermedad. Si lapersona está siendo tratado coninsulina, se revisará la técnica depinchado, la longitud de las agu-jas utilizadas, la existencia delipodistrofias, el sistema de con-servación de la insulina, actitudante los viajes, etc.



85

Test de control médico utilizados en la DRFQ

Capítulo 10

Glucemia capilar

Mide los niveles de glucosa en sangre periférica medida en el pul-pejo del dedo. Es la base fundamental para el diagnóstico y controlde la DRFQ

Cetonemia y cetonuria

La cetonemia es la determinación de los niveles de cuerpos cetóni-cos en sangre mediante tiras reactivas. Cuando se mide en orina sedenomina cetonuria.

Es necesaria su realización ante glucemias > 300 mg/dl, sobre todo,en días de enfermedad o administración de dosis altas de corticoes-teroides.

HbA1c (Hemoglobina glicosilada)

Mide la cantidad de hemoglobina unida a la glucosa. Como la vidamedia de los hematíes (que llevan la Hb) es de unos 120 días, estadeterminación permite conocer el nivel medio de glucosa en los


86

Dra. Raquel Barrio

Test de control médico utilizados en la DRFQ

tres meses previos. En general, el 50% de su valor depende del mesanterior, un 35% del mes previo al anterior, y un 15% del primerode esos tres meses. Para realizar este análisis no hay que estar enayunas. El objetivo es tener una HbA1c < 7%.

Microalbuminuria

Como complicación de la DRFQ puede asociarse afectación renal.La medición de la eliminación de albúmina en orina es una buenatécnica para detectar la afectación renal en la diabetes. Hay quehacer su determinación en el momento del diagnóstico, y despuésuna vez al año. En caso de que esté aumentada, se debe recoger laorina en tres días diferentes, para confirmar su alteración y poner eltratamiento adecuado.

Perfil lipídico

Hay que monitorizar el colesterol y los triglicéridos inicialmente,pero no deben hacerse controles rutinarios en relación con la diabe-tes, ya que estos paciente tienen un riesgo bajo de complicacionesmacrovasculares.

Examen del fondo de ojo

La diabetes mal controlada puede ser causa de retinopatía. Pareceque esta alteración puede aparecer antes en este tipo de diabetes.El control del fondo de ojo debe ser anual.


87


Visitas médicas

Cada tres meses la persona con DRFQ debe acudir a la consulta dediabetes. En ella, además del examen físico en el que hay que exa-minar las zonas de inyección y hacer un examen neurológico, hayque verificar las dosis de insulina, los controles glucémicos y ladieta. Estas visitas deben ser aprovechadas para reforzar la educa-ción diabetológica.



89

Aspectos psicológicos del diagnóstico de la diabetes en las personas con FQ

Capítulo 11

La persona con DRFQ y su familia deben darse cuenta de que sepuede vivir con la diabetes y tener una buena calidad de vida.

Es muy importante contactar con las asociaciones de FQ ya que,además de ayudar a conseguir información, conocerán muchosotros casos de personas en su misma situación.

La Diabetes es controlable, pero no se puede olvidar que hay quevalerse de las ayudas externas: equipo diabetológico, entornosocial, etc.

Cualquier tipo de duda debe ser consultada al especialista.

El objetivo es que la persona con DRFQ tenga la mejor calidad devida posible.

Es muy importante que el entorno familiar posibilite el autocuidadodel niño o adolescente, facilitando su autonomía y calidad de vida, eimplicándole de forma gradual en el tratamiento, en función de suedad y madurez.

Hay que continuar realizando las mismas actividades, trabajos, ta-reas y pasatiempos que se realizaban antes del tratamiento.


90

Olga Sanz


Hay que enseñar al niño o adolescente a sentirse orgulloso de susavances, reforzando cada paso que dé en pro de su enfermedad.

Se debe ayudar a buscar soluciones ante las dificultades que sepuedan encontrar.

Es muy importante fomentar la comunicación.

Es aconsejable que cada padre comparta el aprendizaje con supareja, así como otros familiares que le puedan ayudar en el trata-miento de la DRFQ.

Aprender a adaptarse a vivir con la DRFQ exige comprensión, tiem-po y paciencia, tanto por parte del que lo padece como de su entor-no. Las personas que se enfrentan a estos contratiempos de la vidasuelen demostrar una gran capacidad de adaptación y resistencia,que ni siquiera ellos mismos pensaron que podrían llegar a tener.


91

El diagnóstico de cualquier enferme-dad crónica produce un impactoemocional, tanto en la persona que lopadece como en su entorno más cer-cano. Y más aún si, estando ya diag-nosticada la Fibrosis Quística, se da eldiagnostico de otra enfermedad cró-nica, la diabetes. Tanto los padrescomo el niño, el adolescente o eljoven adulto, ahora deben aprendera manejar una nueva enfermedad,que incluye nuevas obligaciones,como inyecciones de insulina (en lamayoría de los casos), controles fre-cuentes de glucemia capilar y lanecesidad de realizar ejercicio deforma regular.

A menudo, el diagnóstico de unaenfermedad crónica afecta al esta-do de ánimo de la persona que lapadece y a sus familiares, desenca-denando una serie de mecanismospara protegerse de la angustia queesto les produce. En estos casos, elproceso se da por segunda vez, laprimera fue tras el diagnóstico dela Fibrosis Quística.

El proceso de adaptación a laenfermedad se desarrolla a travésde distintas fases:

Negación de la enfermedad: Seproduce un rechazo del diag-nóstico, piensan que los médi-cos se han equivocado: “Se han

equivocado”,”otra cosa más,no”,”es imposible, pues nuestro“cupo” de enfermedades yaestaba cubierto”. Ante el nuevoimpacto del diagnóstico, la per-sona rechaza la realidad.

Rebeldía o ira: La persona y/opadres dirigen su ira contraotros. “¿Por qué me ha tocado amí o a mi hijo? no me lo merez-co”, “esto le tenía que haberocurrido a…”. A menudo sebusca culpar a alguien o a algode la enfermedad.

N e g o c i a c i ó n: Uno cree que sihace lo “correcto” llegará acurarse. Es la fase de las prome-sas.

D e p r e s i ó n: No puede negar laevidencia de la diabetes y sedesesperanza ante el futuro: “yavamos “cuesta abajo”, “quéharé si tengo complicaciones”.Conforme se piensa en el futuro,aunque sea a corto plazo, abru-ma la cantidad de cosas que hayque aprender y hacer.

Adaptación: La persona va recu-perando el control de su vida yse vale del apoyo que le rodeapara superarlo: "me cuidarépara estar lo mejor posible". Lapersona con diabetes y FQ y su



92

Olga Sanz


familia se dan cuenta de que sepuede seguir viviendo con lalimitación, y que hay que procu-rar hacer lo posible para teneruna buena calidad de vida.

¿Qué se puede hacer paraayudar a disminuir elimpacto del diagnóstico?

Buscar y contar con el apoyo delequipo diabetológico, así comoel de la familia y el círculo deamigos más cercano.

Entender que TODOS los senti-mientos son comprensibles ynaturales, por lo que hay quedarse el tiempo necesario y nopresionarse o angustiarse porello. Comprender los sentimien-tos ayuda a superarlos.

Intentar mantener, en la medidade lo posible, las mismas activi-dades de antes del diagnósticode la diabetes (aficiones, depor-tes, etc.)

No intentar asimilar y aprenderde golpe todo lo concerniente ala DRFQ, es preferible darsetiempo (mejor lento pero segu-

ro). Siempre se está aprendien-d o .

Contactar con asociaciones depersonas con DRFQ, ya que ade-más de ayudar a conseguir infor-mación se conocerán muchosotros casos de personas quepasan por lo mismo.

Con el paso del tiempo, convie-ne “hacerse la ITV”, pues esnormal que aparezcan miedos,cansancio, agotamiento; debidoa la exigencia y monotonía deltratamiento.

Tener en cuenta que la motiva-ción no siempre es igual. Existenperiodos en los que no seencuentran ganas y ánimos.

Intentar mantener un estado deánimo estable, sin muchos cam-bios ni fluctuaciones, así comoun nivel moderado de estrésque no influya en el bienestarcotidiano.

Mantener la idea de que la dia-betes es (dentro de lo que cabe)controlable, pero no hay queolvidar que hay que valerse de


93

las ayudas externas: equipo dia-betológico, entorno social, etc.

El objetivo es que la persona condiabetes y FQ tenga la mejorcalidad de vida posible.

Actitudes frecuentes de losp a dres en el debut de la DRFQ

Los padres, sin darse cuenta, trans-miten a los hijos el estado emocio-nal que los caracteriza. Así, cuandoun hijo enferma, el estado emocio-nal de los padres se ve alterado;dando lugar a sentimientos decólera, ansiedad, depresión,miedo, desilusión, inseguridad; queinfluyen en su hijo. El resultadopuede ser que el niño pierda lanecesaria seguridad afectiva, tanimportante para su equilibrio emo-cional.

Dado que el diagnóstico de la diabe-tes en las personas con FQ suponeen cualquier familia la necesidad dehacer frente a otra enfermedad cró-nica, es muy importante que suentorno familiar posibilite el autocui-dado del niño o adolescente, facili-tando su autonomía y calidad devida. En numerosas ocasiones lospadres, en este segundo debut, sesienten desbordados por las nuevasresponsabilidades con relación a loscuidados, dando lugar a situaciones

de conflicto, bien frente al niño obien entre los propios cónyuges.Otro de los comportamientos habi-tuales es que los padres se vuelvanexcesivamente sobreprotectoreshacia el hijo, dando lugar a niños oadolescentes, dependientes de suspadres que limitan sus relaciones yactividades sociales.

Tras el diagnóstico, las actitudesde los padres son fundamentalesde cara a favorecer el autocuidadoen el niño o adolescente con DRFQ.Es muy importante que el niño oadolescente perciba que se le valo-ra independientemente de suenfermedad. A continuación seincluyen una serie de pautas quepueden resultar útiles para posibili-tar este objetivo:

Intentar que el estado emocio-nal y conductas de los padres norepercutan sobre la dinámicafamiliar. En este sentido, esimportante que el resto de loshermanos no sientan que no seles hace tanto caso. Por ellohabrá que tratar al hijo conDRFQ como a uno más dentrode la familia.

Es necesario que los padres sedesahoguen tras el impacto deldiagnóstico, que se permitansentir y expresar todo tipo de



94

Olga Sanz


emociones (tristeza, ansiedad,preocupación, ira), esto es buenoy ayuda a asimilar la nueva situa-ción. Por otro lado, es muyimportante que el niño o adoles-cente perciba normalidad, y paraello se ha de evitar que el niño oadolescente presencie este tipode estados emocionales negati-vos. De esta manera, se evitaránpreocupaciones y culpabilidadesi n n e c e s a r i a s .

Es importante que la familia bus-que apoyo en médicos, educado-res, psicólogos… que le puedanayudar a resolver las dudas decualquier tipo que les plantee laenfermedad, y por supuesto, unavez más, continuar, dentro de loposible, con la vida tal y comoera antes del diagnóstico.

No hay que dejarse abrumar porlos conocimientos previos sobrela enfermedad, así como opinio-nes de personas, “amigos decabecera”, “vecinos psicólo-gos”, rumores, etc., que real-mente tienen un conocimientomuy limitado sobre la DRFQ yque no se corresponde con larealidad. Por eso es importante

que cualquier tipo de duda seaconsultada con el especialista.

Hay que favorecer la expresiónde sentimientos del niño o ado-lescente acerca de la enferme-dad y ayudarle a buscar solucio-nes, lo que le permitirá, enprimer lugar, liberarse de suangustia, y en segundo lugar,fomentar su independencia.

Continuar realizando las mismasactividades, trabajos, tareas ypasatiempos que realizabanantes del diagnóstico, para asínormalizar la nueva situación ydistraerse ante los pensamien-tos obsesivos que puedan surgiracerca de la enfermedad.

En fases posteriores al debut…

Favorecer la independencia delniño o adolescente; enseñándolea valorar por sí mismo sus resul-tados y tomar decisiones al res-pecto, e implicándole de formagradual en el tratamiento, enfunción de su edad y madurez(haciéndose los controles, pre-guntando sus dudas al equipodiabetológico, etc.).


95


Felicitarle por las cosas que hacebien relacionadas con su trata-miento.

Ante el fracaso, hacerle ver ellado positivo de las cosas.

Enseñarle a sentirse orgullosopor sus avances (reforzandocasa paso que dé en pro de suenfermedad).

Valorar sus opiniones; que elniño o adolescente opine yayude a buscar soluciones antelas dificultades que se puedaencontrar y que sean tomadasen cuenta.

Fomentar la comunicación conél. Hablar con él acerca de todolo que pueda acontecer acercade su enfermedad.

En bastantes ocasiones, los padresse dejan llevar por la protecciónhacia el hijo con DRFQ; tienenmiedo a que se encuentre con per-sonas o situaciones que creen per-judiciales para él, y así, sin darsecuenta, limitan las actividades ydeseos de hacer cosas nuevas de suhijo, sin comprender que conformecrece su hijo, tiene la necesidad de

descubrir, de probar, de aprender,de ir tomando más y más responsa-bilidad sobre sus actos y su vida.

Si el niño o adolescente con FQacaba de debutar con la diabetes,hay que darle tiempo, intentandoque aprenda con serenidad, y pocoa poco todo lo concerniente al tra-tamiento. Es aconsejable que cadapadre comparta el aprendizaje consu pareja, así como con otros fami-liares que le puedan ayudar en eltratamiento de la diabetes.

En definitiva, aprender a

adaptarse a vivir con la

diabetes en las personas

con FQ exige comprensión,

tiempo y paciencia, tanto

por parte del que lo padececomo de su entorno. Las

personas que se enfrentan

a estos contratiempos de la

vida suelen demostrar una

gran capacidad de adapta-

ción y resistencia, que nisiquiera ellos mismos pen-

saron que podrían llegar a

tener.



97

Apéndice

1. Alimentos MENOS ACONSEJADOS porque contienen unalto porcentaje de azúcares de absorción rápida:

Caramelos Pasteles Repostería comercial Pastas de té Chocolate Puddings Compotas Petit Suisse de Frutas Vinos, sidra, licores, aperitivos dulces Miel, azúcar Frutos semisecos (higos, ciruelas, pasas, dátiles) Jarabes de grosella, limón... y similares Mermeladas no dietéticas Leche condensada Leche de almendras Yogures azucarados Flanes y natillas comerciales Zumos de fruta naturales y comerciales Refrescos comerciales (Coca-Cola, Fanta, Kas, etc.) Plátanos muy maduros


98

A p é n d i c e

Son los que no están relacionadosanteriormente y tienen una propor-ción importante, superior al 5%, decarbohidratos en su composición.

Para calcular bien la cantidad quehay que comer cada día de estosalimentos utilizaremos el conceptode RACIÓN.

1 Ración equivale a 10 g deHidratos de Carbono.

Siempre hay que saber qué pesode cada uno de los alimentos con-tiene una ración.

3. ALIMENTOS EN LOS QUE HAY QUE CUAN T I F I C A RSU CONTENIDO EN HC

2. A l i me n t os PERMITIDOS LIBREMENTE (porque pr e p a r a-d os para ser comidos, tienen me n os del 5% de carbohidr a-tos y no son de rápida absorción):

AcelgaBorrajaChampiñones crudos o cocidosLechugaAchicoriaBrécolNabos Alcachofa cocidaCalabazaEndibiasPepino AjoCalabacín cocidoEscarolaPimiento cocido

ApioCardoEspárragosPuerros BerenjenaCebolla cocidaEspinacasRepollo BerrosColGrelosSetas ColiflorJudías VerdesTomate


99


Tabla de los alimentos más habituales expresando la cantidad (peso) de cada uno que corresponde a una ración de HC

Cantidad en gramos Calorías Proporción deaprox. de alimento aprox. que fibra aprox. porque contiene 10 g contiene cada 100 gde CH (1 RACIÓN) 1 RACIÓN

de estos alimentos

a) Productos Lácteos Leche 200 135 - Yogurt natural 230 (2 unidades) 150 -

b) Féculas Pan (blanco o integral) 20 50 8,5 (integral) Biscotes 14 (2 unidades) 50 0,3 Galletas María 12 (2 unidades) 60 5,5 (integral) Bollo suizo 20 - 0,3 Cereales en copos 12 45 1,4Legumbres cocidas 50 50 3 Legumbres crudas 17 - - Pasta / Sémola cocida 50 55 - Pasta / Sémola cruda 12 - - Patata Cocida 50 35 0,25 Patatas Fritas 33 75 - Patatas Chips 17 95 - Patata Cruda 35 - - Arroz cocido y lavado 33 40 - Paella 20 65 - Arroz crudo 12 42 1,2 (integral)Harina de trigo 12 (1 cucharada) 40 10 (integral)

c) Frutas (con piel si es comestible)Las más habituales 100 55 1 Plátano (no maduro) 50 45 3 Uva 50 40 0,5 Cerezas 60 45 2Sandía 150 45 0,6 Melón 150 45 0,5 Fresa 180 45 1,5 Frutos secos 50 300 10

d) Verduras y hortalizas Coles de Bruselas cocidas 200 40 1,2 Setas o champiñones 175 380 (fritos) 3 (fritos o asados)Alcachofa frita o asada 150 - 2 Pimiento crudo o asado 150 40 1,2 Zanahoria cocida 150 40 1,2 Zanahoria cruda 100 40 1,2 Cebolla cruda, frita y asada 100 355 (fritos) 1,3 Remolacha cocida 100 35 3 Guisantes cocidos 100 70 3 Habas cocidas 100 110 3


Documents

diabetes + FQ