DIABETES Y

EMBARAZO

Servicio de ObstetriciaHtal. Santojanni

2007

Natalia Soledad Farhat

La diabetes es una alteración crónica del metabolismo de los hidratos de carbono que al asociarse con el embarazo origina un incremento de la morbimortalidad perinatal y de la mortalidad materna.

Clasificación Diabetes pregestacional: es aquella

que se dx antes del embarazo. Pudiendo ser DBT tipo I u II.

Diabetes gestacional: es la alteración del metabolismo de los H de C de severidad y evolución variables que comienza o se reconoce por 1º vez en el emb. actual

DBT PREGESTACIONAL

Incidencia: 0,2 – 0,4 %

La mujer diabética que desea una gestación debe ser controlada de forma intensiva para obtener un control metabólico optimo desde al menos 6 meses antes de la concepción.

“El embarazo debe ser programado!!!!”

Objetivos:

– Prevenir las complicaciones maternas y feto-neonatales

– Evitar la evolución desfavorable de las patologías preexistentes en el madre.

Lo ideal:

1. Asesoramiento preconcepcional2. Evaluación de la pte: evaluar: metabolismo

hidrocarbonado, estado clínico-nutricional, sistema cv (ECG), fondo de ojo, función renal, ex ginecológico, función tiroidea, presencia de neuropatía, hábitos perjudiciales.

3. Manejo de la pte durante la programación: se recomienda la concepción en:

• Buen control metabólico• Hba1c < 8,5%• 4 determinaciones de fructosamina normales (< 285

micricomoles)

Circunstancias que contraindican la gestación son:

Mal control metabólico Retinopatía proliferativa Cardiopatía isquémica Nefropatía con deterioro de la función renal

Control y seguimiento clínico – obstétrico

1. Equipo multidisciplinario de atención2. Frecuencia de consultas3. Evaluación clínica4. Evaluación nutricional

Ganancia de peso durante el embarazo

5. Evaluación metabólica:Glucemia en ayuno: < 85 mg/dl (60-90 mg/dl)Glucemia preprandial: < 90 mg/dl (60-90mg/dl)Glucemia 2 hs posprandial: < 120 mg/dl (90-20 mg/dl)

Estado nutricional previo Ganancia ponderal deseada

Bajo peso (BMI < 19,8) 12,5 a 18 kg

Peso normal (BMI 19,8 - 26) 11 a 16 kg

Sobrepeso (BMI 26,1 - 29) 7 a 11 Kg

Obesidad (BMI > 29) 7 Kg

6. Ex. Complementarios:• Evaluación oftalmológica: fondo de ojo trimestral• E. Cv: al ingreso (HTA) y en la sem 20 (PE e HTAg)• E. Renal: clearence de creatinina y proteinuria de 24 hs trimestral• Urocultivos: trimestrales• Tiroides: T4L y Ac antititoideos al ingreso.

7. Control del crecimiento fetal: ECO!!

8. Control de la salud fetal (Doppler – NST – Mov fetales – Perfil biofísico – vol LA), con el objetivo de:

– Evitar la muerte intrauterina– Detectar precozmente el compromiso de la vitalidad fetal– No conducir a un nacimiento prematuro innecesario

9. Madurez fetal:Se efectúa antes de las 38 sem con posibilidad de interrumpir el emb

Efectos de la DBT pregestacional durante la gestación:

Efectos sobre el feto

1. La hiperglucemia materna produce hiperglucemia fetal, que provoca hiperinsulinismo en el feto pudiendo producir:

• Macrosomia• Muerte fetal intrauterina• Retraso en la maduración pulmonar• Hipoglucemia neonatal

Hipoglucemia neonatal

Hiperplasia pancreática

Hiperinsulinismo fetal

Interrupción del paso de glucosa al RN

Hiperglucemia materna

Ligadura del cordón umbilical

Caída de los niveles de glucosa en las 2 primeras hs de vida

2. Mayor incidencia de malformaciones como sme de regresión caudal e hipoplasia de colon izq.

3. Mayor posibilidad de DBT mellitus y obesidad entre los RN hijos de madre diabética descompensada

Efectos sobre la madre:

1. Puede empeorar la retinopatía diabética

2. La mujeres con nefropatía e hipertensión tienen mayor riesgo de preeclampsia y retraso del crecimiento fetal intraútero

3. Mayor mortalidad entre las mujeres embarazadas diabéticas con cardiopatía isquémica

Repercusión de la DBT:– Agudas:

» Cetoacidosis» Hipoglucemia

– Crónicas:» Nefropatía» Retinopatía» Neuropatía» Cardiopatía

Criterios de internación:

1. Mal control metabólico2. Agravamiento de su patología de base3. Aparición de patología clínica u obstétrica4. Negligencia materna5. Situación socio-cultural6. Alteración de la salud fetal7. A partir de las 34 sem hasta el parto

TtoSe basa en educación diabetológica y

comprende:

1. Buen control metabólico2. Automonitoreo glucémico y cetonúrico

Optimo: 5 x díaMínimo: 3 x día

3. Plan de alimentación según BMI< 19,8 2200 a 2400 cal H de C: 50-60%19,9 – 26 2000 cal Lípidos: 30%> 26 1800 cal Proteínas: 15-20%

4. Insulinoterapia: el plan es individual. 5. Actividad física

Terminación del embarazoLa mayoría terminan en cesárea entre 36 – 38 sem

Terminación del emb. sin tener en cuenta la madurez fetal:

– SFA– Preeclampia severa o eclampsia– RCIU– RPM– Hrr de la 2º mitad– Nefropatía con evolución desfavorable– Retinopatía con evolución desfavorable

Parto:– 2/3 de la insulina habitual x la mañana y control de tiras reactivas– Corregir con insulina corriente SC– Durante el trabajo de parto evitar las hipoglucemias 2

Cesárea:– Se aconseja en las 1º hs de la mañana– Por la mañana: no dar insulina; colocar Sc glucosada al 5%,

determinar glucemia, corrigiéndola con insulina corriente– Por la tarde: aplicar 2/3 de la insulina habitual y Sc glucosada al 5%

Cesárea de urgencia: Sc dextrosada al 10%, determinar glucemia y corregir con insulina corriente.

Dada el alta la pte debe concurrir al consultorio de DBT!!!

DBT GESTACIONAL (DG)Incidencia: 1 – 12 %

Todas las ptes con 2 o mas de los sig. factores de riesgo deben entrar en el screening de DBT gestacional:

Atc de fliares de DBT Atc personales: peso al nacer > 4000 gr., BMI > 26, edad > 30 años. Atc obstétricos: ab. espontáneos, fetos muertos, fetos malformados,

atc de DBT gestacional en otro embarazo, atc de fetos macrosomicos, atc de preeclampsia, multiparidad, etc.

Emb actual: 1. Signos clínicos o eco de macrosomia, polihidramnios, espesor placentario.2. ganancia ponderal3. Doppler: VD de la circulación fetal.

FisiopatologíaLos cambios hormonales que se producen a lo largo de la

gestación producen un de la resistencia a la insulina. Esto produce en las madres normales un aumento de los niveles plasmáticos de insulina en ayunas y especialmente post prandiales. El aumento de la resistencia insulínica pone a prueba la capacidad de secretar insulina del páncreas materno, y si ésta se encuentra disminuida, ya sea por causas genéticas o adquiridas, se van a producir hiperglucemias post prandiales y/o de ayuno según sea el grado de “insuficiencia” pancreática en la producción de insulina. La hiperglucemia materna produce en el feto un hiperinsulinismo secundario, hecho fisiopatológico central en las alteraciones metabólicas del feto y recién nacido.

Manifestaciones clínicas de la DG:Embarazo: Hijo:

• Mortalidad perinatal• Morbilidad perinatal:

– Macrosomia– Hipoglucemia– Hiperbilirrubinemia: tanto por la prematuridad como por la

policitemia secundaria a una mayor secreción de eritropoyetina por hipoxia leve.

– Hipocalcemia: se presenta a los dos o tres días del nacimiento, cuya causa es la reducción transitoria de la secreción de PTH.

– Policitemia– SDR – Traumatismos obstétricos: distocia de hombros

Madre:• Cesárea• HTA• Polihidramnios

Post embarazo:

Hijo:• Obesidad• DBT• Alt. psicológicas o de comportamiento

• Recurrencia de DG• Desarrollo de DM tipo I o II• Desarrollo de sme. metabólico (obesidad,

HTA, dislipemia)

Madre:

Criterios dx: 2 glucemias en ayuno > 95 mg/dl, repetidas en 2

determinaciones con una sem de diferencia y 8 hs de ayuno antes de la extracción.

Prueba de tolerancia oral a la gluc. > a 140 mg/dl a los 120 min entre las 24 y 28 sem.

Si la pte presenta varios FR y el valor a las 2 hs es > 125 mg/dl se debe considerar positiva la prueba.

1º P75 entre las 24-28 sem Positiva es Dx

Negativa 1) Eco: con signos de macrosomia, polihidramnios o aumento del espesor placentario2) Doppler: VD circulación fetal

Perfilar con dieta 1 semana Perfiles no optimos es Dx

Perfiles normales

Repetir P75 entre las 28-32 sem Positiva es Dx

Negativa1) Eco: con signos de macrosomia, polihidramnios o aumento del espesor placentario2) Doppler: VD circulación fetal

Perfilar con dieta 1 semana Positiva es Dx

Negativa

Repito 3º P75 Positiva es Dx

Negativa Descarto DBT gestacional

Control y seguimiento clínico – obstétrico

1. Equipo multidisciplinario de atención2. Frecuencia de consultas: cada 3 sem hasta la sem 32, luego cada

2 sem hasta las 36, luego semanal hasta la internación3. Evaluación clínica4. Evaluación nutricional5. Evaluación metabólica:

Glucemia en ayuno: < 85 mg/dl (60-90 mg/dl)Glucemia preprandial: < 90 mg/dl (60-90mg/dl)Glucemia 2 hs posprandial: < 120 mg/dl (90-20 mg/dl)

6. Lab y ex complementarios:– Lab de rutina y serologías– Glucemia ayuno y posprandial por lab.– Urocultivo por trimestre

4 pilares del tto adecuado1. Educación diabetológica: es imp. que la paciente y su

núcleo familiar tengan conocimientos básicos de esta entidad, de la metodología de control, de la importancia del cumplimiento del tratamiento y de las complicaciones que puede tener y como evitarlas o resolverlas una vez instaladas.

2. Plan de alimentación3. Farmacológico: el ideal es la insulinoterapia!!! Esta

contraindicado el uso de hipoglucemiantes orales, ya que atraviesan la barrera placentaria y pueden incrementar el hiperinsulinismo fetal favoreciendo el desarrollo de macrosomía de fetal e hipoglucemia neonatal y por su posible acción teratógena.

4. Actividad física: el beneficio metabólico está relacionado con la capacidad q´ tiene el ejercicio de reducir la resistencia insulínica. Los ejercicios más aconsejables son los que activan la mitad superior del cuerpo, porq´ no producen contracciones uterinas.

Criterios de internación En la primera consulta si la embarazada:

1. Esta con mal control metabólico. En cualquier momento del embarazo ante:

1. La necesidad de comenzar con insulinoterapia.2. En caso de complicaciones como descompensación

metabólica, infección urinaria alta o preeclampsia3. Necesidad de maduración pulmonar con corticoides.4. Complicaciones obstétricas.

Terminación del embarazo Al llegar al término. Sin tener en cuenta la madurez pulmonar si:

-   Hay sufrimiento fetal.-   Preeclampsia severa o eclampsia severa.-   RCIU.-   RPM-   Hrr

Comprobada la madurez pulmonar:-  Cuando hay labilidad metabólica.-  Si el feto es macrosómico.

Si hay sospecha ecográfica de macrosomía y la estimación del tamaño fetal está entre 4000 y 4500 g se permite una prueba de parto, pero si la estimación es de más de 4500g se indicara la cesárea.

ConclusiónLa DG es una entidad que genera mayor

riesgo feto-neonatal, teniendo como característica ser sintomática en la

madre. Por esta razón es importante el conocimiento de los FR para realizar la detección y diagnóstico de DG y poder

de esta manera instaurar el tto y seguimiento multidisciplinario de la

mujer embarazada, a fin de disminuir la morbimortalidad materna y

perinatal. Cabe resaltar la importancia de la reclasificación posparto puesto que un porcentaje de mujeres tienen

mayor probabilidad a desarrollar DG en el próximo embarazo y predisposición

en el futuro de desarrollar diabetes mellitus tipo II, razón por la cual se insiste en el seguimiento de dichas

pacientes.