DIABETES Y EMBARAZO

DR. LUIS F. BLOISE POLANCODiabetólogo- NutriólogoExperto en Toxicología clínica

Facultad de Cs. De la salud-UCNEEndocrinología

FISIOLOGIA El de la ingesta es prioridad para suplir alimentación del feto.

Al igual que los aa; los TG van al adiposito y son la reserva de la madre para los períodos de ayuno.

En el ayuno: Los aa continúan pasando al feto.

Hay lipólisis y formación de AGL.

PROCESO EVOLUTIVO DENTRO DE LA MADRE.

1-Aumento en la utilización de glucosa y otros nutrientes por parte del feto.

2-Al final de la gestación el consumo de glucosa es 2-3 veces mayor que en un adulto Promedio.

Embarazo=Resistencia insulinica, sobretodo en la 2da mitad del embarazo.

Glicemias, son mas bajas en ayunas, y aumentan mas de lo normal Posprandial.

Un ayuno breve, como saltar un desayuno, para el feto produciria todas las características de inanición acelerada, como aumento de la Cetonemia, todo esto con consecuencias teratogenicas.

-Otro factor importante es la elevación de las insulinemias post-ingesta.

Producción de:Estrógenosprogesteronalactogeno placentarioFNT-alfa

- Estas hormonas actúan por diversos factores a nivel hepático y de varios tejidos alterando la acción de la insulina en las células efectoras.

-Lactogeno placentario: Factor individual mas importante.

-Efecto ¨diabetogenico¨ al estimular la lipólisis materna, lo que conlleva a:

1-Ahorro de glucosa, promoviendo niveles elevados en sangre2-Resistencia periférica a la insulina, y alteración del glut 4.

-FNT-alfa: Protagonista en cuanto a predicción de resistencia insulinica en el embarazo.

DIABETES EN EL EMBARAZO

CLASIFICACIÓN

-Pregestacional:-Pacientes diagnosticadas con diabetes antes

del embarazo.

-Gestacional:-Intolerancia a la glucosa de intensidad

variable que comienza o se diagnostica durante el embarazo.

-Intolerancia a los hidratos de carbono de intensidad variable detectada por primera vez durante el embarazo.

Tomar en cuenta que la mayoria de los casos son pacientes asintomaticas.

DIABETES GESTACIONAL.

Factores que aumentan el riesgo de padecer DG.

>25 Historia de familiar en 1er gradoEtniaObesidadDislipemiaHTAOvario poliquisticoTalla bajaMultiparaMenarquia retrasadaUso de corticoidesPeso elevado al nacer.

CLASIFICACIÓN METABOLICA DE LA DG (FREINKEL)

Clase A1: Glucemia ayunas menor de 105mg/dl.

Clase A2: Glucemia de ayunas 105- 129mg/dl.

Clase B1: Glucemia de ayunas > 129mg/dl.

Tratado SED, Diabetes Mellitus, 2007, pag 489

Sensibilidad insulínica

Descenso de la sensibilidad por:

– del estrógeno a partir de la 4ta semana.– de la progesterona a partir de la 10ma semana. – Ambas provocan aumento de la secreción de

insulina

Eventos del 3er trimestre

Adaptado de DeFronzo. Diabetes Care 1991; 14: 173-194

Intolerancia a la glucosa

Estado pro coagulante

RESISTENCIA

A LA INSULINA

Microalbuminuria

Hiperinsulinemia

Hipertensión

Dislipidemia

Epidemiología de la DG

Prevalencia: varía notablemente.-0.7% hasta 14.3%.

-Diferencia en la metodología y criterios diagnósticos utilizados.

-Diferencias étnicas: Taipei, Taiwán 0.7%, indios Zuni 14.3%.

-Subdiagnósticos en países en desarrollo

SIN factores de riesgo

24-28 sem.PTOG

1ºconsulta: glucemia en

ayunas

<140mg/dl

Con factores de riesgo

31-33 sem.PTOGGlucemia >140mg/dl.

ALGORITMO DE DIAGNOSTICO EN DIABETES GESTACIONAL

Repetir

105 mg/dl

< 105 mg/dl 105 mg/dl

DIABETES GESTACIONALDESCARTA DIABETES GESTACIONAL

Glucemia <140 mg/dl

Salzberg, Alvariñas; documento de consenso, Rev Soc Arg de diabetes 29; 211,1995

RETINOPATIA DIABETICA

-El embarazo incrementa transitoriamente el riesgo de progresion de la retinopatia, no obstante en al menos el 50% de los casos de empeoramiento se registra mejoria postparto.

Prevalencia menor en multíparas que en nulípara.

Factores que influyen:

-Elevado gasto cardiaco y frec card.-Hipreglucemia crónica-Aumento de lactogeno placentario y progesterona.

NEFROPATIA DIABETICA

-Depende directamente de su estadio evolutivo antes de la gestacion al igual que la retinopatia.

Factores que mas inciden:

-Aumento fisiológico del filtrado glomerular en el embarazoAumento de la excreción urinaria de proteinas

En las mujeres con nefropatía:

-Se triplica la proteinuria, aunque la depuracion de creatinina puede disminuir, sin embargo estas alteraciones pudieran revertir en los primeros 6 meses después del parto.

El pronostico del producto viene dado por el grado de nefropatía de la madre antes del embarazo.

CONTROL OFTALMOLOGICO

-Fondo de ojo trimestral.

-Aunque contradiga la vía de parto ,durante la gestación se desaconsejan maniobras de valsalva.

-CONTROL NEFROLOGICO

-Micro albuminuria a todas las gestantes, en el 1er,2do,3er trimestre.

-Estricto control glucemico desde el inicio.

Manejo de la pacientePlan alimentario:

Anamnesis alimentaria.Educación alimentaria: crear un plan de alimentación.Establecer la ganancia de peso.

Auto monitoreo glucémicoInsulino terapia.Control de cetonas

Ganancia de peso

Estado nutricional previo al embarazo:

Bajo peso(IMC <18.5) 12.5 a 18kg.

Normopeso (IMC 18.5 a 24.9) 11 a 16kg.

Sobrepeso (IMC 24.9 a 29.9) 7 a 11kg.

Obeso (IMC 30) 7kg.

Salzberg, Alvariñas; documento de consenso, Rev Soc Arg de diabetes 29; 211,1995

Gasto calórico

-Entre el 2do y 3er trimestre, el gasto energético es de 60,000 cal:

-A razón de 300 cal extra por día en los 200 días próximos.

1er trimestre = Peso Ideal X actividad (VCT).2do y 3er trimestre = VCT + 300 cal.Nunca menor de 1800 cal.

Esquema terapéutico

Plan alimentario

Buen control metabólico7 días

Plan alimentario

Si

Plan alimentario

+

Insulinoterapia

No

Buen control= 75-80% de las glucemias aceptables

Insulinoterapia

-Dosis inicial– NPH: 0.25 a 0.3 unidades/Kg.– Rápida: a requerimiento (corrección

preprandial):

Esquema personalizado110-130 2und131-150 3und151-180 4und181-220 5und

Mañana Tarde

NPH

Noche

8 10 2 4

Mañana Tarde

NPH

Noche

8 10 2 4

Rápida

8

Mañana Tarde Noche

8 2 4 86

Mañana Tarde Noche

8 2 4 86

Buen control metabólico

Ayunas 60-90 mg/dl.Pre-prandial 60-105 mg/dl.2hs post prandial 110-120 mg/dl.2-6 am 60-120mg/dl.Evitar las hipoglucemias.Cetonuria negativa.

Salzberg, Alvariñas; documento de consenso, Rev Soc Arg de diabetes 29; 211,1995

Ayunas 70-95 mg/dl.

1h post prandial 90-140 mg/dl.

A1c: 4-6%

Evitar las hipoglucemias.

Cetonuria negativa.

Tratado SED, Diabetes Mellitus, 2007, pag 489

Automonitoreo glucémico

Promedio glucemia (mg/dl)

% mortalidad perinatal

>150 23.5%

100-150 15.3%

<100 3.8%

Karlson K, Kjerlmer. The outcome of diabetic pregnancies in relation of the mother blood sugar. Am J Obst Gym 112: 372, 1973

Programación del embarazo

-Objetivo:

prevenir complicaciones obstétricas y feto-neonatales.

Madre Hipoglucemias (1er trimestre)

-Retinop.-Nefrop. (2do trimestre)

Feto Mal form.congentasMuerte intrautero

Neonato -Hipoglucemias, Síndrome distress respiratorio, Hiperbilirrubinemia

Parto Traumas

Niño/Adulto

Obesidad, DBT, disminución del intelecto

Complicaciones materno-fetales

Programacion del embarazo

-Todas las pacientes diabéticas

-Pacientes:Obesas.Hipertensas.Metabolicamente descompensadas.

Obesidad

En la madre: riesgo de HTA en el embarazo. indice de cesárea. tiempo de internación.

En el feto: la incidencia de macrosomía. la incidencia de defecto del tubo neural.

Evaluación oftalmológicaRetinopatía no proliferativa evoluciona poco en el embarazo y se relaciona con la presión intraocular.

Retinopatía proliferativa : Panfotocoagular.

Tx previo EmpeoramientoSi 0%No 58%

Evaluación nefrologica.

El de la micro albuminuria es fisiológico.

El de la proteinuria es fisiológico (3er trimestre).

A > proteinuría pre embarazo > probabilidad de pre-eclampsia.

El clearence de creatinina también :

-Si el clearence < 80 ml/min ó creat. > 1.2mg/dl pre-embarazo, > probabilidad de complicaciones.

¿Cuándo desaconsejar el embarazo?

Proteinuria > 2000 mg/24 hs.

Clearence < 50 ml/min.

Creatinina > 3 mg/dl.

Retinopatía proliferativa que no responde a la panfotocoagulación.

¿cuándo aconsejar el embarazo?

Control metabólico adecuado:

HbA1c < 6.5%.Evolución clínica satisfactoria.Pareja psicológicamente preparada para el embarazo.

RECLASIFICACION POSTPARTO.

-REALIZAR PTOG A LOS 2 MESES POSTPARTO.

-DIABETES? TRATAR

-NORMAL? CAMBOS ESTILO DE VIDA, PTOG C/3 AÑOS

-GLUC. ALT. DE AYUNAS? CAMBOS ESTILO DE VIDA, PTOG ANUAL, TX CON METFORMINA SI REQUIERE.

-5.4% SE QUEDAN CON DX DE DIABETES

-EL 10% COMO INTOLERANTE A LOS HID. DE CARBONO

El embarazo programado es la única vía para disminuir la morbi - mortalidad madre-feto.

La detección temprana de la DG disminuye el riesgo de complicaciones futuras.

Evitar la cetonuria, siempre.

El auto monitoreo, única forma de lograr la homeostasis glucídica.

GRACIAS

SIEMPRE PIENSA EN GRANDE, PERO RECUERDA:

-UN HOMBRE QuE SIEMPRE TIENE SUS OJOS FIJOS EN EL SOL TERMINA POR QUEDARSE CIEGO

1- joslin Diabetes mellitus,2005,1999

2-Diabetes mellitus, macgraw-hill,2003

3-Sergio Islas, diabetes Mellitus ,2003,interamericana

4-Diabetes Mellitus, Dr. Manuel García De Los Rios,2003, fund. De invest. Y perfeccionamiento Medico.

5-Tratado SED de Diabetes Mellitus, Gomis, Rovira, Oyarzabal ,2007Ed. Panamericana.6-Hacia el manejo integral de la Diabetes tipo 2,3ra ed., editorial kimpres,2007, bogotà.

http://www.diabetes.org

BIBLIOGRAFIA