Z. Herz-, Thorax-, Gefäßchir. 12, 105–109 (1998)© Steinkopff Verlag 1998 ORIGINALARBEIT

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Eingegangen: 2. Dezember 1997Akzeptiert: 28. Januar 1998

Diagnosis and therapy of an extragonadal seminoma after a successful cardiactransplantation

Zusammenfassung Der Spätverlauf nach einer erfolgreichen Herztrans-plantation wird im wesentlichen von der Entwicklung einer chronischen Ab-stoßung mit Transplantatvaskulopathie und dem Auftreten maligner Neubil-dungen beeinflußt. Die Inzidenz maligner Tumore ist mit 4% in einer Organ-empfängerpopulation deutlich gegenüber der Normalbevölkerung gesteigert.Besonders maligne Lymphome und Hauttumore treten gehäuft auf. Wir be-richten hier den Fall eines extragonadalen Seminoms nach Herztransplanta-tion, das durch Reduktion der Immunsuppression und Monochemotherapieerfolgreich behandelt werden konnte und diskutieren die möglichen pathoge-netischen Zusammenhänge.

Summary The successful late outcome after cardiac transplantation is ham-pered mainly by the occurence of either chronic rejection, presenting as car-diac allograft vasculopathy or malignant tumors. With 4% in a population oforgan recipients the incidence of malignancies is increased significantly whencompared to the normal population. After solid organ grafting, mainly lym-phoma and tumors of the skin are seen. We herein report the case of an ex-tragonadal seminoma occuring after cardiac transplantation. Treatment byreduction of immunosuppression in conjunction with monochemotherapywas successful. The underlying pathogenetic processes are discussed.

Schlüsselwörter Herztransplantation – Langzeitverlauf – Tumore nachTransplantation – extragonadale Seminome

Key words Cardiac transplantation – late course – tumors after transplan-tation – extragonadal seminoma

Diagnose und Therapieeines extragonadalen Seminomsnach erfolgreicher Herztransplantation

M. WeyandM. KondruweitT. von AhlenU. OsterkampH. H. Scheld

PD Dr. M. Weyand ( )M. Kondruweit · H. H. ScheldKlinik für Thorax-, Herz-und GefäßchirurgieWestfälische Wilhelms-UniversitätAlbert-Schweitzer-Str. 33D-48129 Münster

U. OsterkampKlinik für Spez. HämatologieWestfälische Wilhelms-UniversitätAlbert-Schweitzer-Str. 33D-48129 Münster

T. von AhlenKlinik für UrologieWestfälische Wilhelms-UniversitätAlbert-Schweitzer-Str. 33D-48129 Münster

Einleitung

Üblicherweise wird die frühpostope-rative Prognose einer erfolgreich ver-laufenden Herztransplantation von

interkurrenten Infektionen und Ab-stoßungskrisen bestimmt. Innerhalbdes ersten postoperativen Jahres mußdadurch mit einer 15–20% Sterblich-keit gerechnet werden (1, 2). NachAblauf des ersten Jahres treten diese

beiden Komplikationen in den Hin-tergrund. Allerdings ist auch danachmit einer jährlichen Absterberate, diemit 2–5 % oberhalb der Normalbe-völkerung liegt, zu rechnen. Grundsind einerseits die Neubildung vonTumoren unter andauernder Im-munsuppression (5, 6) und anderer-seits die Folgen der chronisch vas-kulären Abstoßung. Mit 50–70% istdie chronische Abstoßung, die sichin Form einer schleichenden, diffu-sen Arteriosklerose am Transplantatäußert, die bedeutendere, jedoch istauch die Inzidenz maligner, tumorö-ser Neubildungen bei Immunsuppri-mierten deutlich höher als in derNormalbevölkerung. Es treten dabeibevorzugt disseminierte Lymphomeund Tumoren der Haut auf (1, 5, 6),solide epitheliale oder mesenchymaleTumore werden seltener beobachtet(14, 15). Wir berichten über die Be-obachtung und erfolgreiche kombi-nierte Therapie eines extragonadalenSeminoms nach einer Herztrans-plantation.

Falldarstellung

Im April 1991 wurde für einen52jährigen männlichen Patienten einABO-identisch Spenderorgan verfüg-bar. Der Patient litt an einer endgra-digen Herzinsuffizienz bedingt durch

eine dilatative Kardiomyopathie. ImRahmen der präoperativen Evalua-tion des Empfängers waren Nebener-krankungen, die die Langzeitpro-gnose eines immunsupprimierten Pa-tienten beeinträchtigen können, aus-geschlossen worden (Tab. 1). Insofernes der klinische Zustand des Patien-ten erlaubt, werden die in Tabelle 1dargestellten Untersuchungen vonallen Patienten gefordert. Im be-schriebenen Fall ließen sich zusätzli-che Erkrankungen ausschließen.

Die Herztransplantation erfolgtein orthotoper Technik ohne Kompli-kationen mit einer Gesamtischämie-zeit des Spenderorgans von 121 Mi-nuten. Die initiale Immunsuppres-sion des Patienten bestand auseinem Vierfachprotokoll, bestehendaus Cyclosporin A (Sandoz, Basel,Schweiz) ab Tag 8 in einer Dosie-rung von 2–5 mg/kg Körpergewichtbei einem angestrebten morgendli-chen Talwert im Vollblut von 200ng/ml (FTPA), Azathioprin (Wellco-me AG, Burgwedel, BRD) in einerDosierung von 2 mg/kg Körperge-wicht ab Tag 0, Prednison (Merck,Darmstadt, BRD) beginnend mitl00 mg/die, das über einen Zeitraumvon drei Wochen auf 0,5 mg/kg Kör-

pergewicht reduziert wurde, sowieeinem zweiwöchigen Induktionskursmit Muronomab (Biotest, Dreieich,Bundesrepublik Deutschland) 5mg/die. Bei insgesamt unkomplizier-tem Frühverlauf konnte der Patientam dreizehnten postoperativen Tagin die ambulante Weiterbetreuungentlassen werden. Im dritten post-operativen Monat erforderte eine hi-stologisch evidente Abstoßungsepi-sode (ISHLT-Grading: 3a) einedreitägige Abstoßungstherapie mitKortisonbolie á 1 g/dies. Die dar-aufhin durchgeführte Kontroll-biopsie eine Woche nach der Be-handlung belegte eine vollständigeRemission. Weitere Komplikatio-nen traten im ersten Halbjahr nichtauf, der Patient wünschte seine ehe-malige Vollzeitbeschäftigung wie-der aufzunehmen.

Bei einer Kontrolluntersuchungvor der Rückkehr ins Berufslebenklagte der Patient über Rücken-schmerzen. Sonographisch fielenjetzt paracaval und pelvical gelegeneTumormassen auf. Computertomo-graphisch wurden ausgedehnte retro-peritoneale Tumormassen bestätigt(Abb. 1). Zunächst erbrachte eine so-nographisch gesteuerte Probeent-

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Tab. 1 Vollständiges präoperatives Eva-luationsscreening bei männlichen Patientenab dem 40. Lebensjahr.

ElektrolyteNierenfunktionswerteLeberfunktionswerteLungenfunktionDifferentialblutbildTumormarkerCraniales ComputertomogrammGastroduodenoskopieRectosigmoidoskopieAbdomensonographieThoraxröntgenDopplersonographie der HalsgefäßeFokusausschluß Abb. 1 Hochauflösender computertomographischer Schnitt durch das Abdomen vor The-

rapiebeginn. Beachte die ausgedehnten paracavalen Tumormassen.

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nahme aus dem Tumor den histolo-gischen Verdacht auf das Vorliegeneines Sarkoms. Eine anschließendeProbelaparotomie ergab einen inope-rablen Befund. Die erneute histologi-sche Bearbeitung entnommenen Ge-webes wies jetzt ein Seminom nach(Abb. 2), ein Lymphom wurde ausge-

schlossen. Beide Hoden waren zudiesem Zeitpunkt klinisch unauffäl-lig. Auch sonographisch ließ sichkein gonadaler Tumor nachweisen,so daß ein primär extragonadalerKeimzelltumor diagnostiziert wurde.Zur diagnostischen Sicherung wurdeeine beiderseitige Probexzision der

Hoden durchgeführt, die ebenfallsohne Nachweis eines Tumors odereines Carcinoma in situ blieb. Ent-sprechende Tumormarker, wie α Fe-toprotein und β Humanchoriongo-natropin CHCh, waren normalwer-tig. Eine computertomographischeKontrolle wies jetzt auch supraaorta-le Tumormassen im Thorax nach(Abb. 3).

Zunächst wurde bei reduzierterImmunsuppression, der Cyclospo-rinspiegel auf einen Talspiegel von120 ng/ml im Vollblut reduziert, eineinduktive Chemotherapie mit vierZyklen Carboplatin (Bristol, Mün-chen, BRD) als Monotherapie einge-leitet. Unter dieser Therapie kam eszu einer ausgeprägten Verkleinerungder retroperitonealen Tumore, so-wohl intraabdominell als auch intra-thorakal (Abb. 4 und 5). Aufgrundder ausgeprägten Größenreduktionum mehr als 90% gegenüber demAusgangsbefund und der besonderenVorgeschichte der Transplantationwurde auf eine Salvage-Lympha-denektomie verzichtet. Nach Ablaufvon weiteren vier Wochen wurde, beiunverändert reduzierter Immunsup-pression ein weiterer Zyklus einerCarboplatin-Monotherapie ange-schlossen. Alle Zyklen wurden vomPatienten ohne wesentliche Verände-rung des peripheren Blutbildes, Or-gankomplikationen oder interkur-rente Infektionen vertragen. Trotzder Reduktion der basalen Immun-suppression wurden laborchemisch,echokardiographisch, klinisch oderhistologisch keine Abstoßungskri-sen beobachtet. Die laborchemi-schen und echokardiographischenKontrollen wurden in dieser Zeit ineinwöchigen Intervallen, die Entnah-me von Endomyokardbiopsien zurhistologischen Bearbeitung in zwei-wöchigen Intervallen durchgeführt.

Weitere computertomographischeKontrollen sechs und zwölf Monatenach Beendigung der Chemothera-pie zeigten lediglich narbige Resi-duen der ehemaligen Lymphome.

Abb. 2 Histologischer Schnitt aus dem Tumor mit dicht gelagerten Tumorzellen, die einhelles Zytoplasma mit deutlichem Nukleolus aufweisen. Begleitend die lymphozytäre Infil-tration des Stromas, entsprechend dem Bild eines klassischen Seminoms. Hämatoxylin-Eosin, Originalvergrößerung 3 40.

Abb. 3 Hochauflösender computertomographischer Schnitt durch den Thorax vor Thera-piebeginn: Beachte die ausgedehnten retromediastinalen Lymphome.

Diskussion

Maligne Neubildungen sind bei im-munsupprimierten Patienten nachder Transplantation solider Organevor allem im Spätverlauf nach mehrals zwei Jahren gehäuft die Ursachevon Todesfällen. Dabei treten amhäufigsten lymphoproliferative Er-

krankungen auf, gefolgt von non-melanotischen Tumoren der licht-exponierten Haut der Lippen unddes Gesichts (1, 2, 5, 6). Das Auftre-ten der häufigsten malignen Neu-bildungen der Lungen, Mamma,Prostata, Colon und des Cervix inder westlichen Allgemeinbevölke-rung ist dagegen in der Transplan-tationspopulation gleich oder sogar

seltener (1, 2). Insgesamt ist die In-zidenz tumoröser Neubildungen,wie an einem großen KollektivNierentransplantatierter gezeigtwurde, mit durchschnittlich vierProzent gegenüber der Normalbe-völkerung deutlich erhöht (10). DieInzidenz steigt dabei mit zuneh-mendem Alter der Organempfängerund zunehmendem Abstand vonder Transplantation. VerschiedeneTheorien versuchen die erhöhte Tu-morinzidenz der immunkompromi-tierten Patienten zu begründen.Dazu gehören vor allem die ge-hemmte Immunüberwachung desOrganismus (11), eine chronischeantigene Stimulation (12), die Re-aktivierung onkogener Viren (13),sowie die direkte onkogene Wir-kung der Immunsuppressiva (14).Die pathogenetische Beteiligungonkogener Viren ist für lymphopro-liferative Prozesse belegt und liegtfür einige Hauttumore nahe. Imvorliegenden Fall eines extragona-dalen, soliden Keimzelltumorsstellt sich eher die Frage, ob dieSchwächung der Immunabwehr inVerbindung mit einer onkogenenWirkung der Immunsuppressiva dieneue Entstehung oder aber die Aus-breitung des Tumors begünstigthat. Ob Neuentwicklung oder Dis-semination eines unerkannten Tu-morleidens läßt sich anhand derLatenz von einigen Monaten zwi-schen Transplantation und Diagno-se nicht beantworten. Es bleibt le-diglich festzustellen, daß präopera-tiv keine Lymphome nachweisbarwaren.

Eine enge Beziehung zur Immun-suppression kann vermutet werden,da der Tumor auf die Reduktion derimmunsuppressiven Medikation beigleichzeitiger Monochemotherapieprompt mit einer erheblichen Mas-senverkleinerung reagierte. Auch dieTumorfreiheit nach einem Jahr beibleibend reduzierter Immunsuppres-sion spricht fur diesen Zusammen-hang.

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Abb. 4 Hochauflösender computertomographischer Schnitt durch das Abdomen nachEnde der ersten Chemotherapiezyklen: Lediglich narbige Reste der Lymphome sind nach-weisbar.

Abb. 5 Hochauflösender computertomographischer Schnitt durch den Thorax nach Endeder ersten Chemotherapiezyklen: Lediglich narbige Reste der Lymphome sind nachweisbar.

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