Diagnosi patogenetica

del dolore

9 novembre 2013Ordine dei Medici Chirurghi

MonzaDott. Angelo G. Virtuani

� CLASSIFICAZIONE TEMPORALE

DOLORE ACUTO (finalizzato ad allertare il corpo sulla presenza distimoli pericolosi) e

DOLORE CRONICO (non solo estensione temporale ma concaratteristiche qualitativamente diverse)

� CLASSIFICAZIONE FISIOPATOLOGICA

DOLORE NOCICETTIVO (SOMATICO E VISCERALE)

DOLORE NEUROPATICO (CENTRALE, PERIFERICO, SIMPATICO)

� DOLORE IDIOPATICO O PSICOGENO O PSICOSOMATICO

� Causa generalmente conosciuta

� Durata breve

� Finalizzato ad allertare

� Approccio terapeutico: risoluzione causa sottostante

� “Dolore utile”

� Causa spesso sconosciuta, o nota e non aggredibile

� Sindrome autonoma invalidante

� Durata persistente (>3 mesi?)

� Approccio terapeutico:1) trattamento della causa se

riconoscibile 2) trattamento dell’alterazione

della nocicezione

Che cosa s’intende per dolore cronico?

Per dolore cronico s’intende “un dolore che persiste più a lungo del corso naturale della guarigione che si associa a un particolare tipo di danno o di malattia”.

Secondo altri studiosi, il dolore cronico è un dolore che persiste per un periodo maggiore di 3 mesi

� Deriva dalla attivazione dei nocicettori alivello delle strutture somatiche o viscerali

� Sensibile a paracetamolo, Fans, oppiacei

� Somatico: acuto, continuo, pulsante, gravativo,oppressivo, ben localizzato

� Viscerale: mal localizzato, crampiforme, urente,profondo, riferito, associato a riflessi motori eautonomici, non evocato da tutti gli organi

� Deriva da una alterazione nelle vie somatosensorialicausata da un danno nel SNC o SNP o entrambi

� Il dolore può essere spontaneo e/o evocato

� Associato ad alterazioni della sensibilità

� L’ area dolorosa è dermatomerica o segue ildecorso dei nervi

� Resistente a paracetamolo, Fans, oppiacei

� Sensibile ad antidepressivi, antiepilettici, α2agonisti,antagonisti NMDA, agonisti GABA B,..

SINTOMI DEL DOLORE

NEUROPATICO

DOLORE

SPONTANEO

DOLORE

EVOCATO

CONTINUO PAROSSISTICO

STIMOLO NON

NOCICETTIVO

STIMOLONOCICETTIVO

ALLODINIA IPERALGESIA

MECCANICA E/O TERMICA

dinamica statica caldo freddo

Il primo passo che il medico deve fare di fronte a undolore cronico, in un paziente la cui malattia non siaal momento diagnosticabile, o non guaribile, o incaso di dolore che persista dopo la guarigione dellamalattia stessa, è discriminare se il dolore chepresenta il malato sia un

dolore neuropatico o nocicettivo

Essi hanno eziopatogenesi differenti e devonoessere curati in modo differente e con farmaci eterapie diverse.

Il riscontro di un dolore sicuramente neuropaticoimplica la lesione di una via nervosa.

• Centro specialistico ( approfondimenti diagnostici eprescrizione della terapia più adeguata)

•Terapia spesso problematica e complessa

• Approccio multidisciplinare integrato

Come distinguere tra dolore neuropatico e nocicettivo

1° step: l’anamnesi

Primo quesito da porsi: il dolore è causato dauna malattia nota che riporta a una lesione delsistema nervoso? Se la risposta è affermativa,esiste una probabilità del 40% che il doloreriferito dal paziente sia un dolore di tiponeuropatico.

• Da quanto tempo il paziente ha dolore e se esiste unrapporto di causa – effetto con un fattore qualsiasi(malattia, trauma, lesione ecc.).

• Dove il paziente avverte il dolore principale , le sueirradiazioni e i suoi riferimenti. È fondamentale avereuna mappa del dolore e, se possibile, disegnare l’areasul corpo.

• Valutazione dell’intensità del dolore con una scalanumerica (scala 0-10). Il valore non ha significatoassoluto, o comparativo tra due persone, ma solo nellastessa persona prima e dopo un atto terapeutico.(SCALE MULTIDIMENSIONALI in centri specialistici)

ANAMNESI

• Identificazione delle ore della giornata passatecon dolore e soprattutto se il dolore è presente dinotte e sveglia il paziente.

• Identificazione di quanto il dolore è spontaneo oquanto è evocato da movimenti, alimenti, attivitàcorporee.

Rilevare il coinvolgimento psicologico del pazientee la sua influenza sul comportamento (scalemultidimensionali in centri specialistici)

ANAMNESI

2° step : esame obiettivo

conferma o meno la diagnosi di dolore neuropatico sela distribuzione del dolore coincide con l’ innerva-zione di un territorio nervoso .

Se vi è questa corrispondenza, esiste anche inquesto caso una probabilità del 40% che il dolore sianeuropatico: a questo punto, se entrambe le ipotesiprecedenti risultano vere, la probabilità passaall’80%.

Come distinguere tra dolore neuropatico e nocicettivo

3° step :

ricerca delle caratteristiche del dolore, cioè lasua semantica (es. dolore riferito dal pazientecome sensazione di bruciore, di scossaelettrica, di puntura di spillo).

Queste descrizioni sono state considerate permolto tempo un elemento altamentesignificativo per orientare la diagnosi verso undolore neuropatico.

Come distinguere tra dolore neuropatico e nocicettivo

� Dolore

� Parestesia (sensazione anormale, o evocata ospontanea)

� Disestesia (sensazione anomala spiacevole, oevocata o spontanea)

� Allodinia (risposta dolorosa a stimolonormalmente non algico)

� Iperalgesia (risposta aumentata ad unostimolo normalmente doloroso)

• Alla luce degli ultimi aggiornamenti, la semantica deldolore è stata nettamente ridimensionata nel suo valorepredittivo di indirizzo diagnostico

• il suo contributo alla diagnosi è ora ritenuto moltoinferiore, non superiore al 20%.

Tuttavia, se il dolore descritto dal paziente soddisfa tutte etre queste caratteristiche, la probabilità che il dolore sianeuropatico diventa quasi del 100%.

La semantica del dolore

Valutazione dell’integrità del sistema somato – sensoriale

La prima finalità dell’esame obiettivo di un pazienteche accusa dolore è valutare l’integrità del sistemasomato-sensoriale, ossia l’integrità delle fibrecoinvolte nella trasmissione dell’impulso dolorosodalla sede del dolore al midollo spinale.

DIAGNOSI DI DOLORE NEUROPATICO

Come valutare l’integrità delle fibre del sistema somato-sensoriale

Gli strumenti sono un batuffolo di cotone (es.cotton fioc o in alternativa un monofilamento),uno spillo (di solito contenuto all’interno delmartelletto per l’esame neurologico) e unaprovetta riempita di acqua calda (èsufficiente un contenitore di plastica tipo quelloper la raccolta dell’urina).

Vengono scelti tre stimoli fondamentali ,• quello tattile ,• quello puntiforme (pinprick) e• quello caldo , perché glistrumenti utili alla pratica clinica sono facilmente disponibili.

Gli stimoli applicati sono essenziali all’ identificazionedelle fibre tattili, nocicettive mieliniche e nocicettiveamieliniche, rispettivamente

� Applicare nell’ area del dolore disegnata i trestimoli in successione (tattile, puntiforme e

caldo), annotando gli eventuali evidenti deficitpresenti.

� È sempre opportuno ripetere l’ esame per le difficoltàche possono insorgere nella relazione con il paziente enelle sue capacità di collaborazione

� Il significato patologico va dato alle evidenti perdite disensibilità e non alle forme sfumate o a macchia dileopardo

Mediante questi strumenti si potranno valutare le tre vie di conduzione del sistema somato-sensoriale:

• le fibre A β responsabili del tatto e dellavibrazione (cotton fioc o monofilamento);

• le fibre A δ responsabili del dolore rapido (punturadi spillo);

• le fibre C responsabili della percezione termica(caldo e freddo).

Il tempo per eseguire questi tre test non supera il paiodi minuti.

VALUTAZIONE STIMOLO

TATTILE

STIMOLO

PUNTORIO

STIMOLO

TERMICO

CALDO

NORMALE

- 1

- 2

- 3 (deficit)

PROFILO SENSORIALE – SINTOMI NEGATIVI

CONFRONTO CON AREA SANA CONTROLATERALE

Se il risultato dei tre test è negativo (ossia ilpaziente non presenta alterazioni della sensibilitànelle prove eseguite), si ha la certezza che le viedi conduzione sono integre e quindi ci si trova difronte a un dolore nocicettivo

TEST

NEGATIVO

SISTEMA

SENSITIVO

INTEGRO

DOLORE

NOCICETTIVO

Se invece il risultato di questo triplice test èpositivo , allora si è certamente di fronte a undolore neuropatico e può essere necessarioinviare il paziente allo specialista per un primoinquadramento diagnostico approfondito

TEST

POSITIVOLESIONE DELLA VIA

SOMATOSENSORIALE

DOLORE

NEUROPATICO

Farmaco Indicazioni della food and drug

administration

• Carbamazepina• Gabapentin• Pregabalin• Duloxetina• Lidocaina topica• Capsaicina topica

• Nevralgia essenziale del trigemino• Neuropatia post-erpetica• Neuropatia post-erpetica e diabetica• Neuropatia diabetica• Neuropatia post-erpetica• Neuropatia post-erpetica e da AIDS

FARMACI PER IL TRATTAMENTO DEL DOLORE NEUROPATICO

Farmaco Estensione AIFA 09.12.2008

• Amitriptilina• Carbamazepina

• Dolore neuropatico• Dolore neuropatico

IDENTIFICARE L’ AREA DI DOLORE

CORRISPONDENZA

CON TERRITORIO DI

INNERVAZIONE

DEFICIT

DELLE

SENSIBILITA’

DOLORE NEUROPATICO

Identificare la fibra e la

via nervosa lesionata e l’

entità del danno

NESSUNA

CORRISPONDENZA

CON TERRITORIO DI

INNERVAZIONE

SENSIBILITA’

NORMALE

DOLORE NOCICETTIVO

Identificare il livello di

soglia del nocicettore e il

tessuto interessato

VALUTARE LA

SENSIBILITA’

Stimolo tattile

Pinprick

Stimolo caldo

Come valutare l’intensità delle soglia del dolore evocato NOCICETTIVO

Il medico, dopo avere valutato l’integrità del sistemasomato-sensoriale, deve procedere a un ulterioreapprofondimento diagnostico, indagando

• La soglia del dolore evocato superficiale

• La soglia del dolore evocato profondo.

Si procede a somministrare stimoli nell’area in cui ilpaziente riferisce dolore comparandoli con lasomministrazione degli stessi nella corrispondente areasana e confrontando quindi le risposte.

• Studio del dolore evocato superficiale : si possonosomministrare sia stimoli sottosoglia (sfioramento) siastimoli sovrasoglia (pizzicotto, puntura).

• Studio del dolore evocato profondo : si possonosomministrare stimoli sottosoglia (lieve pressione,movimento) o sovrasoglia (pressione elevata omovimento forzato).

INTENSITA’ DELLA SOGLIA

Il test è positivo (soglia algica ridotta) se questistimoli risultano dolorosi nella zona riferita comedolente dal paziente e non lo sono invecenell’area controlaterale simmetrica (nella quale ilpaziente non riferisce dolore).

Il test è negativo (soglia normale) se lo stimolorisulta non doloroso o doloroso in eguale misurain zone topograficamente simmetriche.

TEST DELLA SOGLIA ALGICA

Una soglia algica ridotta è sempre indice diun processo infiammatorio e in questo caso,ma solo in questo, è raccomandata lasomministrazione dei FANS (in quantoagiscono sui mediatori dell’infiammazione chesono alla base del dolore)

SIGNIFICATO DEL TEST DELLA SOGLIA

Se la soglia algica è normale , si è certi che ildolore non è generato da un importante processoinfiammatorio: ne deriva che l’impiego dei FANS èinefficace e quindi non deve essere preso inconsiderazione.

In questa situazione, essendo il dolore provocatoda un’importante stimolazione dei nocicettoridovuta a un processo degenerativo, più cheinfiammatorio, si devono prescrivere analgesiciquali il paracetamolo e/o gli oppiacei minori omaggiori o le loro combinazioni, e non i FANS.

Se il dolore è persistente e la soglia algica ènormale, si può procedere a valutarel’importanza del movimento nel generare oacuire il dolore.

Se il dolore non viene generato dalmovimento ed è continuo , la terapia deveessere programmata a orari fissi , modulando ildosaggio in base alla risposta.

TEST AL MOVIMENTO

Se il dolore invece si manifesta soltanto duranteil movimento o quando il paziente effettuaparticolari gesti o manovre o esegue determinateattività,

la somministrazione dell’analgesico può esseredata in profilassi , consigliando al paziente diassumere il farmaco con congruo anticipo prima dieseguire una delle manovre o delle attività che gliprovocano dolore.

TEST AL MOVIMENTO POSITIVO

Il “test ai FANS”

• Valutazione della soglia algica problematica• Test soglia algica dubbio o non diagnostico,• Manovre per la soglia algica troppo dolorose

un’alternativa accettabile alla procedura sopraindicata èl’esecuzione del cosiddetto “test ai FANS”.

Si somministra al paziente, in assenza di specifichecontroindicazioni, un FANS per almeno 3 giorni.

Se il dolore è prodotto da una patologiainfiammatoria, il controllo del sintomo si mantieneper un periodo di tempo maggiore di quantoavverrebbe qualora la risposta al farmaco fosse solodi tipo strettamente antalgico (TEST POSITIVO).

Si deve inoltre ricordare che il dolore da causainfiammatoria migliora progressivamente con lasomministrazione continua del FANS.

TEST AI FANS

Il test (positivo) dimostra la presenza di unprocesso infiammatorio e in questa situazione ègiustificato proseguire il FANS – salvo il verificarsidi effetti collaterali – fino alla scomparsa dellasintomatologia dolorosa

In tutti gli altri casi l’impiego dei FANS non ha basirazionali, perché manca l’elemento “infiammazione”su cui agisce con efficacia questo tipo di farmaci.

TEST AI FANS

• Definire se sia presente un processo infiammatorioche giustifichi l’utilizzo dei FANS è quindi unmomento irrinunciabile nella diagnosticadifferenziale delle cause che producono dolore.

• Prescrivere un FANS per un dolore dovuto a unprocesso infiammatorio per un periodo limitato ditempo fino alla remissione dell’infiammazione cheproduce dolore è una scelta logica e razionale.

LA PRESCRIZIONE DI UN FANS DOVREBBE ESSERE GIUSTIFICATA

E’ più sicuro prescrivere farmaci come ilparacetamolo e gli oppiacei deboli o maggiori o leloro combinazioni , perché queste molecole, seutilizzate alle dosi raccomandate e con gli opportuniaccorgimenti prescrittivi, risultano essere di efficaciapari o superiore ai FANS e sono gravate da effetticollaterali meno gravi.

SE IL PROCESSO INFIAMMATORIO NON E’ EVIDENTE

Grazie per l’attenzione