DIAGNOSIS AND TREATMENT DIAGNOSIS AND TREATMENT OF AGITATION AND OF AGITATION AND

DELIRIUM IN THE ICU DELIRIUM IN THE ICU PATIENTPATIENT

ד"ר אסתר דהאןד"ר אסתר דהאן

DELIRIUM – ACUTE DELIRIUM – ACUTE CONFUSIONAL STATECONFUSIONAL STATE

DEFINITION:DEFINITION: A REVERSIBLE ORGANIC MENTAL A REVERSIBLE ORGANIC MENTAL

DISORDER WHOSE HALLMARKS ARE DISORDER WHOSE HALLMARKS ARE AN ACUTE ONSET OF CONFUSION AND AN ACUTE ONSET OF CONFUSION AND AN ALTERED LEVEL OF AN ALTERED LEVEL OF CONSCIOUSNESS.CONSCIOUSNESS.

ABNORMAL CONSCOUSNESS ABNORMAL CONSCOUSNESS DISTINGUISHES DELIRIUM FROM DISTINGUISHES DELIRIUM FROM DEMENTIADEMENTIA..

INCIDENCEINCIDENCE::

.השכיחות תלויה בטבעה וחומרתה של המחלה.השכיחות תלויה בטבעה וחומרתה של המחלה,מאפייני הטיפול הניתן למחלה)תרופות,הנשמה,מאפייני הטיפול הניתן למחלה)תרופות,הנשמה

פעולות פולשניות תכופות(פעולות פולשניות תכופות(,סוג היחידה הנידונה במאמר)כירורגית,פנימית,סוג היחידה הנידונה במאמר)כירורגית,פנימית

כוויות ועוד(כוויות ועוד(.הגדרת הטרפון בה משתמשים.הגדרת הטרפון בה משתמשים השכיחות הגבוהה ביותר,מדווחת מיחידות השכיחות הגבוהה ביותר,מדווחת מיחידות

לטיפול נמרץ כירורגי והנמוכה ביותר,מיחידות לטיפול נמרץ כירורגי והנמוכה ביותר,מיחידות הלב.הלב.

CLINICAL FEATURES:CLINICAL FEATURES:

לקות קוגניטיבית כוללת-הפרעת קשב,מיקוד תשומת לקות קוגניטיבית כוללת-הפרעת קשב,מיקוד תשומתלב,פגיעה בזיכרון לטווח קצר וחוסר התמצאות.לב,פגיעה בזיכרון לטווח קצר וחוסר התמצאות.

תנודות מחזוריות של רמת ההכרה והפעילות,המגיעות תנודות מחזוריות של רמת ההכרה והפעילות,המגיעותלשיאן בשעות החשיכה.לשיאן בשעות החשיכה.

כל הפרעה במצב הרוח עלולה להופיע. מרוממות יתר כל הפרעה במצב הרוח עלולה להופיע. מרוממות יתרועד דיכאון.ועד דיכאון.

.הפרעות בתפיסה-חזיונות שווא,הזיות.הפרעות בתפיסה-חזיונות שווא,הזיותהפרעות בתוכן החשיבה-מחשבות שווא,מחשבת רדיפההפרעות בתוכן החשיבה-מחשבות שווא,מחשבת רדיפה!הפרעות התנהגות-עד כדי מצבים מסכני חיים!הפרעות התנהגות-עד כדי מצבים מסכני חיים)!שבוש מחזור השינה.)זו אינה הסיבה לטרפון!(שבוש מחזור השינה.)זו אינה הסיבה לטרפון

ETIOLOGY:ETIOLOGY:

PRIMARY INTRACRANIAL DISEASESPRIMARY INTRACRANIAL DISEASES

SYSTEMIC DISEASES THAT SYSTEMIC DISEASES THAT SECONDARILY AFFECT THE BRAINSECONDARILY AFFECT THE BRAIN

EXOGENIC TOXIC AGENTSEXOGENIC TOXIC AGENTS

DRUG WITHDRAWALDRUG WITHDRAWAL

PRIMARY INTRACRANIAL PRIMARY INTRACRANIAL DISEASESDISEASES

INFECTION – INFECTION – HIV HIV ENCEPHALOPATHY,MENINGITIS,ENCEPHALITIS,ENCEPHALOPATHY,MENINGITIS,ENCEPHALITIS,

NEUROSYPHILISNEUROSYPHILIS

NEOPLASMNEOPLASM SEIZURESSEIZURES VASCULARVASCULAR-HYPERTENSIVE -HYPERTENSIVE

ENCEPHALOPATHY,STROKE,VASCULITIS,ENCEPHALOPATHY,STROKE,VASCULITIS,

INTRACRANIAL HAEMORRHAGEINTRACRANIAL HAEMORRHAGE

NPHNPH

SYSTEMIC DISEASESSYSTEMIC DISEASES

CARDIOPULMONARYCARDIOPULMONARY ENDOCRINE/METABOLICENDOCRINE/METABOLIC-FLUID/-FLUID/

ELECTROLYTES,ACID-ELECTROLYTES,ACID-BASE,HEPATIC,RENAL,PORPHYRIA,CALBASE,HEPATIC,RENAL,PORPHYRIA,CALCIUM,GLUCOSE.CIUM,GLUCOSE.

INFECTIONINFECTION-SEPSIS,SBE.-SEPSIS,SBE. PARANEOPLASTIC SYNDROMEPARANEOPLASTIC SYNDROME NUTRITIONAL DEFICIENCYNUTRITIONAL DEFICIENCY--

THIAMINE,FOLIC ACID,B12,NIACIN.THIAMINE,FOLIC ACID,B12,NIACIN.

EXOGENOUS TOXIC AGENTSEXOGENOUS TOXIC AGENTS

DRUGS OF ABUSEDRUGS OF ABUSE

ALCOHOLALCOHOL

AMPHETAMINESAMPHETAMINES

COCAINECOCAINE

LSDLSD

PCPPCP

NONMEDICAL SUBSTANCENONMEDICAL SUBSTANCE COCO

HEAVY METALSHEAVY METALS

MEDICATIONSMEDICATIONS

DRUG WITHDRAWALDRUG WITHDRAWAL

ALCOHOLALCOHOL PROPANEDIOLS – CHLORAL HYDRATEPROPANEDIOLS – CHLORAL HYDRATE

MEPROBAMATEMEPROBAMATE SEDATIVE-HYPNOTIC AGENTS-SEDATIVE-HYPNOTIC AGENTS-

BARBITURATESBARBITURATES

BENZODIAZEPINESBENZODIAZEPINES NARCOTICSNARCOTICS

COMMON DELIRIUM-INUCED COMMON DELIRIUM-INUCED DRUGS USED IN THE ICUDRUGS USED IN THE ICU::

antiarrhythmics: antiarrhythmics: lidocaine,mexilletine,procaineamide,quinidine.lidocaine,mexilletine,procaineamide,quinidine.

Antibiotics: penicillin,rifampine.Antibiotics: penicillin,rifampine. Anticholinegics: atropine,scopolamine.Anticholinegics: atropine,scopolamine. Antihistamines:atarax, Antihistamines:atarax,

phenergan,cimetidine,ranitidine.phenergan,cimetidine,ranitidine. Beta-blockers:propranololBeta-blockers:propranolol CorticosteroidsCorticosteroids Narcotics: meperidine, morphine,pentazocine.Narcotics: meperidine, morphine,pentazocine.

AGITATIONAGITATION

.אי-שקט וטרפון,אינן מילים נרדפות.אי-שקט וטרפון,אינן מילים נרדפות טרפון הינו הגורם השכיח ביותר לאי-שקט טרפון הינו הגורם השכיח ביותר לאי-שקט

בחולי יחידה.בחולי יחידה.גורמים אחרים: חרדה קיצוניתגורמים אחרים: חרדה קיצונית

כאב חמור כאב חמור

מבנה אישיות מבנה אישיות

תקשורת והבנה לקויה-שפה זרה, תקשורת והבנה לקויה-שפה זרה,פיגור,חירשות,עיוורון ועוד.פיגור,חירשות,עיוורון ועוד.

TREATMENTTREATMENT

CORRECTION OF METABOLIC AND CORRECTION OF METABOLIC AND SYSTEMIC ABNORMALITIESSYSTEMIC ABNORMALITIES

ELIMINATION OF DRUG TOXICITYELIMINATION OF DRUG TOXICITY TREATMENT OF DRUG WITHDRAWALTREATMENT OF DRUG WITHDRAWAL USE OF MECHANICAL RESTRAINTUSE OF MECHANICAL RESTRAINT PHARMACOLOGIC TREATMENTPHARMACOLOGIC TREATMENT

CORRECTION OF METABOLIC AND CORRECTION OF METABOLIC AND SYSTEMIC ABNORMALITIESSYSTEMIC ABNORMALITIES

REVIEW THE PATIENT CHART!REVIEW THE PATIENT CHART! CONTROL THE TEMPRETURECONTROL THE TEMPRETURE MAINTENE NORMAL PERFUSION MAINTENE NORMAL PERFUSION

PRSSUREPRSSURE AVOID HYPOXEMIAAVOID HYPOXEMIA CORRECT FLUID AND ELECTROLYTES CORRECT FLUID AND ELECTROLYTES

IMBALANCEIMBALANCE

ELIMINATION OF DRUG ELIMINATION OF DRUG TOXICITIYTOXICITIY

ELIMINATION OR REDUCTION OF THE ELIMINATION OR REDUCTION OF THE OFFENDING AGENTOFFENDING AGENT

USE AN ANTIDOTE: NALOXONEUSE AN ANTIDOTE: NALOXONE

PHYSOSTIGMINEPHYSOSTIGMINE

FLUMAZENILFLUMAZENIL

VERAPAMIL(PCP)VERAPAMIL(PCP)

THE ROLE OF MEPERIDINETHE ROLE OF MEPERIDINE

TREATMENT OF DRUG TREATMENT OF DRUG WITHDRAWALWITHDRAWAL

THE DIAGNOSIS REQUIRES A HIGH THE DIAGNOSIS REQUIRES A HIGH INDEX OF SUSPICION:INDEX OF SUSPICION:

EMERGENT ICU ADMISSION-A SUDDEN EMERGENT ICU ADMISSION-A SUDDEN

DISCONTINUATION OF THE ABUSEDDISCONTINUATION OF THE ABUSED DRUGDRUG UNEFFECTIVE COMMUNICATIONUNEFFECTIVE COMMUNICATION NON-SPECIFIC PHYSICAL SIGNSNON-SPECIFIC PHYSICAL SIGNS NO LABORATORY TEST IS DIAGNOSTIC OF NO LABORATORY TEST IS DIAGNOSTIC OF

DRUG WITHDRAWALDRUG WITHDRAWAL

USE OF MECHANICAL USE OF MECHANICAL RESTRAINTRESTRAINT

אמצעי לשעת חירום בלבד,כשהצוות או החולה אמצעי לשעת חירום בלבד,כשהצוות או החולהעצמו,בסכנת פגיעה.עצמו,בסכנת פגיעה.

נועד לגשר על פער הזמן עד לתחילת השפעתן נועד לגשר על פער הזמן עד לתחילת השפעתןשל תרופות מרגיעות.של תרופות מרגיעות.

.דורש הוראה רפואית כתובה ומעודכנת.דורש הוראה רפואית כתובה ומעודכנתנזקים אפשריים: העצמת אי השקטנזקים אפשריים: העצמת אי השקט

חנק,פגיעה עצבית היקפית, חנק,פגיעה עצבית היקפית,פצעי לחץ.פצעי לחץ.

PHARMACOLOGIC TREATMENT OF PHARMACOLOGIC TREATMENT OF DELIRIUM AND AGITATIONDELIRIUM AND AGITATION

HALOPERIDOL ALONE(PO OR IV)HALOPERIDOL ALONE(PO OR IV) A COMBINATION OF IV HALOPERIDOL AND A A COMBINATION OF IV HALOPERIDOL AND A

BDZBDZ OTHER NEUROLEPTICOTHER NEUROLEPTIC A BDZ ALONEA BDZ ALONE A NARCOTICA NARCOTIC PROPOFOLPROPOFOL GENERAL ANESTHESIA WITH INTUBATIONGENERAL ANESTHESIA WITH INTUBATION

HALOPERIDOLHALOPERIDOL A HIGH PTENCY BUTYROPHENONE A HIGH PTENCY BUTYROPHENONE

NEUROLEPTICNEUROLEPTIC EXTENSIVE RECORD OF SAFETY AND EXTENSIVE RECORD OF SAFETY AND

EFFICACY IN CRITICALLY ILL PATIENTSEFFICACY IN CRITICALLY ILL PATIENTS ORALORAL STARTING STARTING DOSE: DOSE: 0.5MG0.5MG

TIDTID(PREVIOUS(PREVIOUS CNS DYSFUNCTION,UNSTABLE CNS DYSFUNCTION,UNSTABLE HEMODYNAMICS)HEMODYNAMICS)

2-5MG2-5MG QIDQID(STABLE (STABLE INDIVIDUALS)INDIVIDUALS)

SUDDEN DISCONTINUATION IS GENERALLY SUDDEN DISCONTINUATION IS GENERALLY UNEVENTFULL.UNEVENTFULL.

PARENTERAL HALOPERIDOLPARENTERAL HALOPERIDOL

! INDICATED WHEN RAPID ONSET OF EFFECT IS DESIRD.INDICATED WHEN RAPID ONSET OF EFFECT IS DESIRD.

! IV STARTING DOSE=HALF THE ORAL DOSE.IV STARTING DOSE=HALF THE ORAL DOSE.

! IF A CALMING EFFECT DOSE NOT EVENTUATE WITHIN 15 MIN, IF A CALMING EFFECT DOSE NOT EVENTUATE WITHIN 15 MIN, DOUBLEDOUBLE THE PREVIOUS DOSE! THE PREVIOUS DOSE!

! IF THE PATIENT BECOMES CALM,THE IF THE PATIENT BECOMES CALM,THE LAST DOSELAST DOSE SHOULD BE SHOULD BE REPEATED AT THE NEXT DOSING.REPEATED AT THE NEXT DOSING.

! THE DOSING INTERVAL IS DETERMINED BY THE DURATION OF THE DOSING INTERVAL IS DETERMINED BY THE DURATION OF CALM.CALM.

! INTENSE AGITATION MAY REQUIRE INTENSE AGITATION MAY REQUIRE HOURLY DOSINGHOURLY DOSING..

! AN INDIVIDUAL BOLUS OF 150MG, AND AS MUCH AS AN INDIVIDUAL BOLUS OF 150MG, AND AS MUCH AS 1200MG 1200MG DAILYDAILY, HAS BEEN REQUIRED TO CONTROL SEVERE , HAS BEEN REQUIRED TO CONTROL SEVERE AGITATION!AGITATION!

CONTINOUS INFUSION OF CONTINOUS INFUSION OF HALOPERIDOLHALOPERIDOL

HAS BEEN USED SAFELY AND HAS BEEN USED SAFELY AND EFFECTIVELY TO CONTROL INTENSE EFFECTIVELY TO CONTROL INTENSE AGITATIONAGITATION

PROVED TO BE SUPERIOR TO THE PROVED TO BE SUPERIOR TO THE BOLUS METHOD OF ADMINISTRATIONBOLUS METHOD OF ADMINISTRATION

THE HOURLY DOSES REQUIRED WERE THE HOURLY DOSES REQUIRED WERE LESS.LESS.

NO EXTRAPYRAMIDAL EFFECTS WERE NO EXTRAPYRAMIDAL EFFECTS WERE REPORTED.REPORTED.

SIDE EFFECTS-HALOPERIDOLSIDE EFFECTS-HALOPERIDOL

USUALLY MILD AND UNCONSEQUENTALUSUALLY MILD AND UNCONSEQUENTAL

LESS SEDATION,LESS HYPOTENSION,FEWER LESS SEDATION,LESS HYPOTENSION,FEWER ANTICHOLINERGIC EFFECTS,COMPERED TO OTHER ANTICHOLINERGIC EFFECTS,COMPERED TO OTHER NEUROLEPTICS.NEUROLEPTICS.

HIGHER RATE OF EXTRAPYRAMIDAL EFFECTS.HIGHER RATE OF EXTRAPYRAMIDAL EFFECTS.

IV ADMINISTRATION IN ICU’IS ASSOCIATED WITH LESS IV ADMINISTRATION IN ICU’IS ASSOCIATED WITH LESS EXTRAPYRAMIDAL EFFECTS THEN THE IM OR PO EXTRAPYRAMIDAL EFFECTS THEN THE IM OR PO ROUTE.ROUTE.

OTHER NEUROLEPTICSOTHER NEUROLEPTICS

DROPERIDOL-A MORE SEDATIVE DROPERIDOL-A MORE SEDATIVE BUTYROPHENONE.BUTYROPHENONE.

CHLOROPROMAZINE -A DANGEROUS CHLOROPROMAZINE -A DANGEROUS AGENT IN CRITICALLY ILL PATIENTSAGENT IN CRITICALLY ILL PATIENTS

ATYPICAL ANTIPSYCHOTIC - ATYPICAL ANTIPSYCHOTIC - OLANZEPINEOLANZEPINE

BENZODIAZEPINESBENZODIAZEPINES

EFFECTIVE IN MANIC,PANIC AND PHOBIC EFFECTIVE IN MANIC,PANIC AND PHOBIC AGITATION.AGITATION.

CLONAZEPAM – THE ORAL DRUG OF CHOICE.CLONAZEPAM – THE ORAL DRUG OF CHOICE. MIDAZOLAM – A WIDE MARGINS OF SAFETYMIDAZOLAM – A WIDE MARGINS OF SAFETY USE CAREFULLY IN ELDERLY AND USE CAREFULLY IN ELDERLY AND

DEBILITATED PATIENTS,COPD,HEPATIC DEBILITATED PATIENTS,COPD,HEPATIC DYSFUNCTION,CONCURRENT DYSFUNCTION,CONCURRENT ADMINISTRATION OF OPIATS.ADMINISTRATION OF OPIATS.

PROPOFOLPROPOFOL ALKYLPHENOL,SHORT ACTING SEDATIVE HYPNOTIC ALKYLPHENOL,SHORT ACTING SEDATIVE HYPNOTIC

WITH MODERATE ANXIOLYTIC AND AMNESTIC WITH MODERATE ANXIOLYTIC AND AMNESTIC EFFECT,AND EFFECT,AND NO INTRINSIC ANALGESIC EFFECT.NO INTRINSIC ANALGESIC EFFECT.

A POTENT RESPIRATORY DEPRESSANTA POTENT RESPIRATORY DEPRESSANT

A POTENT VASODILATOR AND CARDIODEPRESSANTA POTENT VASODILATOR AND CARDIODEPRESSANT

PROLONGED ADMINISTRATION IN ICU PATIENT – A PROLONGED ADMINISTRATION IN ICU PATIENT – A WITHDRAWAL SYNDROME WHEN CASSETION IS WITHDRAWAL SYNDROME WHEN CASSETION IS ABRUPT! ABRUPT! IT MANIFESTS WITH IT MANIFESTS WITH TACHYCARDIA,HYPERTENSION AND AGITATIONTACHYCARDIA,HYPERTENSION AND AGITATION..