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à M a r r a k e c h
P r I m a n e K a m a o u i S e r v i c e d e R a d i o l o g i e , C H U H a s s a n I I , F è s – M A R O C
P r N o u r d i n A q o d a d
S e r v i c e d ’ H é p a t o - G a s t r o e n t é r o l o g i e , C H U H a s s a n I I , F è s - M A R O C
Atelier Diagnostic d’une masse
pancréatique
Site web: www.aqodad.ma
C o n g r è s N a t i o n a l d e l a S M M A D
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Première Question: Masse pancréatique ou extra-
pancréatique
o Origine hépatique
o Origine digestive
o Origine rétropéritonéale
o Centre imaginaire de la lésion
o Signe de l’épaulement
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MASSE LIQUIDIENNE MASSE TISSULAIRE
Anécho/hypoéchogène
Densité liquidienne (0-20UH)
hyposignal T1, Hypersignal T2,
Non modifiée après contraste
Echogène
Densité tissulaire (30 UH)
Isosignal en T1, discrètement hypersignal en T2
Rehaussée faiblement en C+
2 ème Question: masse liquidienne/masse Tissulaire
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Cas clinique 1
Mme A. Rahma, agée de 64 ans
Cholecystectomisée il y’a 11 ans
Douleurs épigastriques depuis 15 jours
Écho: image liquidienne de la région
corporéo-caudale du pancréas
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Quels sont les diagnostiques à évoquer?
Faux kyste du pancréas?
Tumeur kystique du pancréas?
Kyste hydatique du pancréas?
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Pseudo-kystes: 80-90%
Tumeurs kystiques
primitives: 10-20%
o C. séreux
o C mucineux
o TIPMP
o Autres,…
Kystes parasitaires (KH++)
Kystes congénitaux: Polykystose pancréatique,
Maladie de Von Hippel Lindau
Masses kystiques du pancréas
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Quels sont les examens para-cliniques que vous demanderiez?
TDM TAP?
Pancréato-IRM?
EUS?
Sérologie hydatique?
ACE?
Ca 19-9?
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TDM TAP
Pancréato-IRM
EE
Sérologie hydatique
ACE
Ca 19-9
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Masse kystique du pancréas comment raisonner?
Exclure le pseudokyste pancréatique (contexte
évident++)
Taille de la lésion et sa localisation
Aspect du kyste: uni/multiloculaire;
macro/microkyste
Analyser le parenchyme pancréatique avoisinant
État des canaux pancréatiques (CPP): dilatation;
communication avec le CPP.
Évaluer le caractère malin ou potentiellement malin
de la lésion kystique
Définir la nature histologique (EUS+ ponction) SFED 2007
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Évaluation clinique:
Imagerie indispensable:
o TDM: localisation , aspect macroscopique,
comportement après contraste
o IRM: rapports canalaires de la lésion (communicante ou
non)+++; caractère uni/multifocal des lésions
o EUS : état du parenchyme avoisinant, présence de
microkyste, état des parois de kyste, présence de
végétation endokystique; réalisation de cytoponction
Masse kystique du pancréas approche diagnostique
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Cas n°1
Scanner:
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L’IRM:
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Quel est le diagnostic le plus probable à ce stade?
Faux kyste du pancréas?
Cystadénome séreux?
Cystadénome mucineux?
TIPMP?
Kyste hydatique?
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Faux kyste du pancréas
Cystadénome séreux
Cystadénome mucineux
TIPMP
Kyste hydatique
Pseudokystes: diagnostic positif
• Contexte clinique ++++:
• alcool, pancréatite, traumatisme abdominal, état général
• Etat de la VB (lithiases)
– Scanner/ IRM : image de densité liquidienne homogène ou hétérogène, raccordement avec le pancréas, absence de rehaussement, Stigmates de pancréatite aigue
– EUS: analyse morphologique.
– Si doute: étude cytologique ACE <5 ng/ml, Amylase sup 5000 UI/ml, Pas de mucines
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CYSTADÉNOME SÉREUX
CYSTADÉNOME MUCINEUX
TIPMP
Prévalence/TKP 30% 50%
20%
Age au diagnostic
62 ans 53 ans 60-70 ans
Sexe Femme (75%) Femme (95%) Homme
Localisation céphalique
Corporéo-caudal
Céphalique+++ Caractère multifocal
Aspect macroscopique
Microloculaire en nid d’abeille
Macroloculaire/ uni ou multiloculaire
Grappe de raisin Dilatation du CPP
Communication avec CPP
Non Non Oui
Risque de transformation maligne
Non Oui Oui
Tm kystiques du pancréas: caractéristiques
Le cystadénome séreux: Forme typique
RadioGraphics 1990; 10: 313-322
Unique(rarement multiples) Taille ~ 5 cm en moyenne,
multiloculaire > 6microkystes Microkyste <2cm
Contenu fluide sans mucine Aspect en « nid d’abeille » ou en éponge
Ne communique pas avec les canaux pancréatique
Cystadénome mucineux •Lésion unique entourée d’une capsule fibreuse
•Uni ou multiloculaire
Kystes sup à 2cm
nombre <6 kystes Végétations , cloisons qui se rehaussent Contenu hétérogène : mucus, proteines
Ne communique pas avec les canaux pancréatique
TIPMP: Classification morphologique
• Canaux secondaires:
• Canal principal:
– Atteinte diffuse
– Atteinte segmentaire
• Atteinte mixte:
Sahani DV, et al. Clinical Gastro and Hep 2009;7:259–269
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TIPMP: imagerie
Wirsungo IRM: -T1: signal variable selon les différentes logettes, -T2: hypersignal liquidien
- Communication canalaire
-Dilatation du Wirsung et des
canaux secondaires
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TIPMP: duodénoscopie/EUS
Curr Probl Surg 2010;47:459e510 Gastrointestinal Endoscopy 2009
Kystes parasitaires: KYSTE HYDATIQUE
• Localisation très rare: 0,2% des localisation abdominales
• Diagnostic positif:
– Contexte épidémiologique
– Imagerie
– Sérologie hydatique
Gastroentérologie Clinique et Biologique 2008
Envahissement locorégional
Nodules endokystiques
Existence d’un contingent solide
Calcification arciforme périphérique
Quels sont les facteurs prédictifs de malignité d’une Tumeur kystique?
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TIPMP: facteurs de risque de malignité
Atteinte du canal principal ( sup 1 cm)
Canaux secondaires sup 3 cm
Nodules intra-canalaires (sup à 3-5mm)
GH Sakorafas. Surgical Oncology. 2011
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L’EUS est-elle indispensable chez cette patiente?
Oui?
Non?
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Cystadénome mucineux: EUS
Best Pract Res Clin Gastroenterol 2009; 23:35e48).
Intérêt de l’EUS: opérateur dépendant Absence de Communication entre kyste et canaux pancréatiques Critères de malignité: (nodules, masse, calcification..) Cytoponction
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Cystadénome mucineux: cytoponction quel est le marqueur le plus spécifique?
ACE :
o sup 192 ng/ml: sensibilité 75% spécificité 84% (tm
mucineuse vs Tm non mucineuse)
o inf 5 ng/ml: élimine une Tm mucineuse
Ca19-9, CA72-4, CA 125, CA-15. 3: intérêt limité
Amylase: sup 5 fois celle du sérum suggère fortement
une communication entre le kyste et les canaux
pancréatiques (TIPMP, pseudokystes)
Dig Liver Dis 2008;40:837e46. Gastroenterology 2004;126:1330e6 Diagn Cytopathol 2006;34:605e8
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Cas clinique 1
Mme A. Rahma, agée de 64 ans
Écho: image liquidienne de la région corporéo-
caudale du pancréas
Sérologie hydatique: négative
TDM/IRM: lésion kystique pancréatique
(corporéo-caudale) cloisonnée + petite
calcification périphérique
EUS: lésion kystique (environ 4,5 cm)cloisonnée
+ petit bourgeon intra-kystiqe.
Alors quel est votre diagnostic?
• Faux kyste du pancréas?
• Cystadénome séreux
• Cystadénome mucineux?
• TIPMP?
• Kyste hydatique?
• Kyste hydatique
• Faux kyste du pancréas?
• Cystadénome séreux
• Cystadénome mucineux
• TIPMP
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Quelle serait votre attitude chez notre patiente?
Résection chirurgicale?
Surveillance?
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Conduite à tenir devant une tumeur kystique du pancréas
Cystadénome séreux certain:
o surveillance à 1 an par echo /TDM
o Chirurgie si augmentation en taille ou symptômes
Cystadénome mucineux: chirurgie
TIPMP: chirurgie si signes prédictifs de malignité
GH Sakorafas. Surgical Oncology. 2011 SFED 2007
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Notre patiente
EUS/IRM: masse kystique cloisonnée de la
queue du pancréas d’environ 4,5 cm
(cystadénome mucineux)
Pancréatectomie caudale
Résultats anapth: cystadénome mucineux
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Cas clinique 2
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Cas clinique: 2
Mme K.Fatima, agée de 44 ans
Juin 2010 : Cholécystectomisée par coelio
Novembre 2010: ictère cholestatique d’aggravation progressive depuis 1 mois + relative conservation de EG.
Clinique: ictère + lésions de grattages+ Fièvre
Biologie: BILT : 124 mg/l; BC: 98 mg/l (39N); PAL: 4N
NFS: N, créatinine N, CA 19-9 N.
Écho: dilatation des VBIH et de la VBP an amont de microcalculs.
CPRE: sténose serrée de la VBP difficilement franchissable, dilatation à la bougie de 8,5F, mise en place d’une prothèse 8,5/6 cm
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Quel bilan demanderiez vous à cette étape?
TDM thoraco-abominopelvienne
Pancréato-IRM
Écho-endoscopie
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Quel bilan demanderiez vous à cette étape
TDM thoraco-abominopelvienne
Pancréato-IRM
Écho-endoscopie
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Examen de première intention
o Localiser la masse
o Caractérisation lésionnelle
o Bilan d’extension
Masse solide du pancréas: apport de la TDM
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Masse solide du pancréas: l’IRM
Ne fait pas partie du bilan diagnostique,
d’extension et d’opérabilité d’une masse
solide du pancréas.
CI au scanner
Visualisation de la masse P (isodense au
scanner)
Confirmer les métastases hépatiques
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Masse solide du pancréas: l’EUS
Intérêt:
o Diagnostic de petites tm (<25 mm) >TDM
o Bilan d’extension loco-régional
o Cytoponction
Limites:
o Disponibilité
o Coût
o Sédation-anesthésie
o Opérateur-dépendant?
M.GIOVANINI GCB 2010
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Cas clinique 2
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Quel est le diagnostic le plus probable?
ADK du pancréas?
Tumeur endocrine pancréatique?
Lymphome du pancréas?
Nodule de pancréatite chronique?
Pancréatite auto-immune pseudo-tumorale?
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ADK du pancréas
Tumeur endocrine pancréatique
Lymphome du pancréas
Nodule de pancréatite chronique
Pancréatite auto-immune pseudo-tumorale
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Masses solides du pancréas
Cancers du pancréas: 90-95%
o Adénocarcinomes: 65-80%+++
o Tumeurs endocrines: 10-15%
o Autres (lymphomes, métastases..): 5%
Pseudo-tumeurs: 5-10%
o Nodule de pancréatite chronique
o Pancréatite auto-immune pseudo-tumorale
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auteurs Nb de malades Tumeur bénignes ou inflammatoire à l’histologie
Kennedy 2006 162 21 (13%)
Tessler 2006 71 22 (31%)
Sasson 2006 132 17 (13%)
Camp 2004 68 14(20%)
Abraham 2003 435 40 (9%)
total 868 114 (13%)
Barone et al.Surg Oncol 2008
Résultats histologiques de la pièce opératoire chez des malades ayant bénéficié d’une DPC pour suspicion du cancer du pancréas
Toute masse solide du pancréas n’est pas toujours un cancer
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ADK pancréatique
- Tumeur fréquente (9/10000H)
- 5 ème cause de décès
- Masse hypodense (ou isodense)
- Faiblement rehaussée en C+
- Dilatation canalaire d’amont (bicanalaire si tm de la tête
du Pancréas)
- Atrophie Pancréas d’amont
- Bilan d’extension : vasculaire, ganglionnaire et général
+++
- Limites: lésion inf à 10 mm
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La tumeur endocrine
Rares
Tumeur sécrétante:
Couple scanner+ echoendoscopie:
challenge de détection
Caractère hypervasculaire
o Tumeur non sécrétante:
o Signes d’extension + sx de malignité
Tumeur endocrine intérêt de l’EUS
• Femme de 34 ans, malaise à répétion depuis 1 mois
• Hypoglycemie <0,5 g/l à 2 reprises
• Imagerie: echo, TDM:N
Cas clinique de Dr Christian Boustière, vidéo-digest 2010. www.SFED.org
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La métastase
3%
Rein++, sein, poumon,
Unique ou multiple
Synchrone/métachrone
Contexte++
• Le plus souvent secondaire
• Association d’une masse du pancréas sans dilatation significative du CPP ni invasion vasculaire++
• Intérêt de la biopsie(scan/EUS)
Le lymphome
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Le nodule de pancréatite chronique
Similitude avec l’ADK
Grande difficulté diagnostique
Contexte clinique++
Imagerie: o Ca+(PCC)
o Caractère irrégulier et moins prononcé de la dilatation CPP
o Canaux secondaires dilatées au sein du nodule
o Diminution progressive du calibre de la VBP au contact de la masse,
o Non évolutivité
Intérêt de l’échoendoscopie: ponction à l’aiguille fine
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Pancréatite auto-immune
Entité rare
Forme diffuse (70%) ; forme pseudotumorale (30%)
Age moyen de diagnostic: 55 ans
Prédominance masculine:2H/1F
Symptomatologie non spécifique
Relative conservation de l’état général
Maladies auto-immunes associées
Bilan immunologique (Auto-anticorps; IgG4)
imagerie
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Pancréatite auto-immune
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NOTRE PATIENTE
Femme, 44 ans
État général: OMS 1
Masse solide de la tête du pancréas
TDM TAP: masse solide (4 cm) de la tête du
pancréas.
CA19-9 N
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Quelle serait votre attitude?
IRM pancréatique
EUS + cytoponction pour confirmation
histologique?
EUS uniquement pour confirmer la
résécabilité?
Résection chirurgicale
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IRM pancréatique
EUS + cytoponction pour confirmation
histologique?
EUS uniquement pour confirmer la
résécabilité?
Résection chirurgicale (tumeur résécable)
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Dans quels cas doit-on proposer une ponction sous echo-endoscopie d’une masse pancréatique?
Doute sur le diagnostic:
o Masse hypervasculaire associée à un syndrome
sécrétoire digestif (tm endocrine?)
o Masse à contours flous associée à de
voulumineuses ADP (lymphome?)
o Petite Tm avec un Ca19-9 normal, état général
conservé
Petite tumeur non vue par les autres moyens
d’imagerie et découverte uniquement en EUS
Tumeur non résécable (preuve histologique)
Thésaurus 2011 Palazo. Acta Endoscopica 2003
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Résultats de la ponction guidée sous echo-endoscopie de 432 masses solides du pancréas
Bories et al.Acta Endoscopica 2003
ADK: 58% Autres: 42%
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Bilan de résécabilité locorégional
TDM
EUS: si doute sur la résécabilité veineuse
Thésaurus 2011 AGA 2005
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Notre patiente
IRM pancréatique
C o n g r è s N a t i o n a l d e l a S M M A D
L e s 1 1 , 1 2 e t 1 3 O c t o b r e 2 0 1 2 à M a r r a k e c h
Notre patiente
DPC:
Résultats anapth: ADK bien différencié de 4 cm
infiltrant la lame rétroporte , limites de résection
de 3 mm
Chimiothérapie adjuvante
Recul de 2 ans
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L e s 1 1 , 1 2 e t 1 3 O c t o b r e 2 0 1 2 à M a r r a k e c h
TAKE HOME POINTS
Confirmer l’origine pancréatique de la masse
Nature liquidienne/nature solide
Masse SOLIDE:
o Différencier un ADK d’une autre tm solide
o ADK: bilan d’extension et d’opérabilité (TDM+++/EUS si besoin)
o DOUTE: preuve histologique
Masse LIQUIDIENNE:
o Exclure le diagnostic du pseudokyste (KH dans notre contexte!)
o Différencier une tumeur mucineuse d’une tumeur séreuse
o Rechercher une communication entre le kyste et le CPP (pancréto-
IRM)
o Identifier les tumeurs kystiques malignes ou à potentiel malin
