Colecţie coordonată deSimona Reghintovschi

OPD-2 - preBT 02.indd 1 27-Jun-12 02:00:47 AM

OPD-2 - preBT 02.indd 2 27-Jun-12 02:00:47 AM

Tra­du­ce­re­din­germană­deMihaela Sanda Oprea AronNicoleta DumitruDaniela BoutiereGabriela Hum

Diagnostic Psihodinamic Operaţionalizat OPD‑2

Manual de diagnostic şi planificarea terapiei

OPD-2 - preBT 02.indd 3 27-Jun-12 02:00:48 AM

Editori:Silviu DragoMirvaSilE DEM. ZaMfirESCu

Director editorial:MagDalEna MÃrCulESCu

Coperta:fabEr StuDio (Magda radu)

redactor:raluCa HurDuC

Director producţie:CriStian ClauDiu Coban

Dtp:rĂZvan naSEa

Corectură:roDiCa PEtCuEugEnia urSu

titlul original: arbeitsgruppe oPD. operationalisierte Psychodynamische Diagnostik oPD.

Copyright © 2010 by verlag Hans Huber, Hogrefe ag, bern

Copyright © Editura trei, 2012

C.P. 27‑0490, bucureştitel./fax: +4 021 300 60 90e‑mail: comenzi@edituratrei.rowww.edituratrei.ro

iSbn: 978‑973‑707‑620‑5

Descrierea CIP a Bibliotecii Naţionale a RomânieiDiagnostic psihodinamic operaţional OPD‑2: manual de diagnostic

şi planificarea terapiei / trad.: Mihaela Sanda oprea aron,nicoleta Dumitru, Daniela boutiere, gabriela Hum. – bucureşti:Editura trei, 2012bibliogr.iSbn 978‑973‑707‑620‑5

i. oprea aron, Mihaela Sanda (trad.) ii. Dumitru, nicoleta (trad.) iii. boutiere, Daniela (trad.) iv. Hum, gabriela (trad.)

616‑07

OPD-2 - preBT 02.indd 4 27-Jun-12 02:00:48 AM

Cuprins general

7 Prefaţă la ediţia în limba engleză 11 Prefaţă 17 Cuprins 27 Capitolul  1. Baze teoretice 58 Capitolul  2. Rezultate­empirice­şi­experienţe­cu­OPD-1 79 Capitolul  3. Operaţionalizarea­axelor­conform­OPD-2 206 Capitolul  4. Manualizarea­axelor­conform­OPD-2 388 Capitolul  5. Interviul­OPD 422 Capitolul  6. Studiu de caz: „Izgonirea din rai“ 448 Capitolul  7. Selectarea­priorităţilor­şi­planificarea­

tratamentului 488 Capitolul  8. Măsurarea­schimbărilor­cu­ajutorul­OPD 498 Capitolul  9. Arii­de­practică­şi­asigurarea­calităţii 519 Capitolul 10. Formarea­continuă­

(cu­adresele­centrelor­de­formare) 535 Capitolul 11. Bibliografie 583 Capitolul 12. Adresele­autorilor 590 Capitolul 13. Instrumentele­de­lucru­OPD 675 Capitolul 14. Module­adiţionale

OPD-2 - preBT 02.indd 5 27-Jun-12 02:00:48 AM

OPD-2 - preBT 02.indd 6 27-Jun-12 02:00:48 AM

Prefaţă la ediţia în limba engleză

Efortul­contemporan­de­a­dezvolta­un­sistem­de­clasificare­a­ bolilor­ psihice­ care­ să­ fie­ în­ concordanţă­ cu­ rezultatele­celor­mai­ recente­ cercetări­ ştiinţifice,­nevoia­de­ specificaţii­clare,­circumscrise­sindroamelor­psihiatrice,­care­să­satisfacă­exigenţele­cercetării­şi,­în­mod­special,­o­evaluare­diagnostică­care­să­faciliteze­diagnosticul­clinic,­planificarea­tratamentului­şi­ evaluarea­ prognostică­ s-au­ dovedit­ a­ fi­ provocări­mari­atât­pentru­psihiatrie,­cât­şi­pentru­disciplinele­ înrudite­din­domeniul­ sănătăţii­mentale.­Complexitatea­ relaţiilor­dintre­simptomele­descriptive­şi­trăsăturile­de­personalitate,­abordarea­trăsăturilor­ fundamentale­normale­şi­a­celor­patologice­din­perspectiva­dezvoltării­şi­conflictul­nerezolvat­dintre­diferitele­şcoli­şi­modele­ce­propun­integrarea­aspectelor­etiologice­ale­biologiei,­psihodinamicii­şi­ale­psihosocialului­ în­explicarea­bolilor­psihiatrice­au­generat­o­multitudine­de­probleme­ în­calea­realizării­unei­clasificări­acceptabile.­Au­existat­tendinţe­extreme,­de­separare­artificială­şi­arbitrară­a­bolilor­cu­etiologie­organică­şi­biologică­de­cele­cu­etiologie­psihodinamică­sau­psihosocială.­ Integrarea­ ponderii­ acordate­ predispoziţiilor­genetice,­dezvoltării­constituţionale,­experienţelor­timpurii­de­viaţă­şi­situaţiilor­psihosociale­prezente­cu­diverse­combinaţii­

Prefaţă la ediţia în limba engleză

OPD-2 - preBT 02.indd 7 27-Jun-12 02:00:48 AM

ale­ acestori­ factori­ cu­ influenţă­ în­ fiecare­ caz­ în­ parte­ a­complicat­şi­mai­mult­eforturile­de­clasificare.­Atât­clinicienii,­cât­şi­cercetătorii­se­confruntă­cu­un­spectru­larg­de­pacienţi­aparţinând­marilor­ categorii­ ale­patologiei,­ iar­dificultatea­majoră­ constă­ în­ suprapunerea­ unor­ sindroame­ clinice­importante.S-a­încercat­găsirea­unor­soluţii­practice­prin­intermediul­

unor­sisteme­de­clasificare­bazate­pe­„aspecte­pur­descriptive“­ale­manifestărilor­bolii,­„eliberate­de­părtinirile­etiologice“.­Acest­ tip­de­ abordări­ au­ stat­ la­ baza­ elaborării­ sistemului­de­clasificare­DSM-IV­şi,­ într-o­mai­mică­măsură,­a­ ICD-10.­Totuşi,­ambele­sisteme,­în­efortul­lor­de­a­simplifica­şi­a­facilita­comunicarea­ şi­ cercetarea,­ au­ redus­ bogăţia­ şi­ nivelul­ de­adecvare­clinică­a­diagnosticului­psihiatric.­La­cealaltă­extremă,­o­parte­din­clinicienii­de­orientare­psihanalitică­au­relativizat­orice­sistem­de­clasificare,­în­numele­„unicităţii“­manifestărilor­psihopatologice­ la­nivel­ individual.­Reacţia­nihilistă­ în­ faţa­provocării­ realizării­unei­ clasificări­valide­a­bolilor­psihice­nu­este­utilă­clinicienilor­şi­neagă­progresele­realizate­atât­în­domeniul­biologiei,­cât­şi­în­cel­al­psihodinamicii.Diagnosticul­Psihodinamic­Operaţionalizat­propus­în­acest­

volum­reprezintă­un­efort­ important­de­umplere­ a­golului­existent­între­claritatea­şi­precizia­descriptivă,­pe­de­o­parte,­şi­diferenţierea­adecvat­individualizată,­combinată­cu­sofisticarea­clinică,­pe­de­altă­parte.­Acest­sistem­utilizează­cunoştinţele­actuale­ într-un­mod­ care­ respectă­ atât­ nevoia­ de­ precizie­în­diferenţierea­sindroamelor,­cât­ şi­nevoia­clinicianului­de­înţelegere­ în­ profunzime,­ astfel­ încât­ să­ poată­ elabora­ un­diagnostic­ adecvat,­ un­prognostic­ şi­ un­plan­de­ tratament­individualizate,­în­funcţie­de­pacient.­OPD­este­un­sistem­de­

Diagnostic Psihodinamic Operaţionalizat OPD‑2

8

OPD-2 - preBT 02.indd 8 27-Jun-12 02:00:48 AM

diagnostic­ care­ reuşeşte­ foarte­bine­să­ sintetizeze­aspectele­descriptive­şi­psihodinamice,­respectând­interacţiunea­dintre­determinanţii­biologici,­psihodinamici­şi­psihosociali­ai­bolii.­Cele­cinci­axe­ale­OPD­includ­în­mod­comprehensiv:­natura­simptomatologiei­ actuale­ şi­ reacţia­pacientului­ la­propriile­simptome,­alături­de­atitudinea­sa­faţă­de­tratament;­influenţa­trăsăturilor­ de­ personalitate­ ale­ pacientului­ şi­ a­ relaţiilor­interpersonale­ asupra­bolii­ curente;­ conflictele­dominante,­conştiente­ şi­ inconştiente,­ care­determină­etiologic­boala,­o­complică­sau­sunt­consecinţe­ale­acesteia;­structura­globală­de­personalitate­a­pacientului,­nivelul­de­organizare­al­acesteia­–­esenţial,­din­perspectivă­clinică,­pentru­capacitatea­pacientului­de­a­accepta,­participa­şi­beneficia­de­eforturile­de­tratare­a­bolii­ sale.­Un­grup­de­distinşi­psihiatrii­ germani­ a­ realizat­această­sinteză­contemporană­a­procesului­de­evaluare,­care­va­fi­utilă­clinicienilor,­facilitând­totodată­şi­evaluarea­empirică­a­patogenezei­şi­tratamentului.­Autorii­prezentei­lucrări­descriu­această­abordare­diagnostică­drept­un­sistem­dinamic­deschis­contribuţiilor­viitoare,­prin­datele­colectate­din­diferite­zone­ale­experienţei­clinice.­Considerăm­că­OPD­va­deveni­un­stimul­important­al­resuscitării­actualului­sistem­în­vogă,­încă­destul­de­restrictiv­şi­reducţionist.Această­nouă­versiune,­OPD-2,­a­contribuit­semnificativ­la­

creşterea­utilităţii­clinice­a­sistemului­de­diagnostic­pe­care­îl­propune,­prin­includerea­unui­set­de­instrumente­şi­proceduri­de­planificare­a­tratamentului­şi­de­măsurare­a­schimbărilor­provocate­de­tratamentul­respectiv.­Ea­facilitează­determinarea­obiectivului­central­şi­adecvat,­care­este­o­parte­importantă­a­strategiei­corecte­de­tratament,­realizând­o­legătură­evidentă­între­evaluarea­diagnostică­şi­abordarea­ terapeutică­optimă­

Prefaţă la ediţia în limba engleză

9

OPD-2 - preBT 02.indd 9 27-Jun-12 02:00:48 AM

corespunzătoare.­OPD-2­este­recomandat­cu­căldură­tuturor­profesioniştilor­din­domeniul­sănătăţii­mentale.

New­York,­iulie­2007Otto­F.­Kernberg­&­John­F.­Clarkin

Diagnostic Psihodinamic Operaţionalizat OPD‑2

10

OPD-2 - preBT 02.indd 10 27-Jun-12 02:00:48 AM

Prefaţă

„Particularul este etern subsumat generalului; generalul trebuie să fie mereu în slujba particularului.“

– JoHann Wolfgang von goEtHE

Când­Norman­Sartorius­a­fost­întrebat,­la­prima­prezentare­internaţională­a­OPD,­acum­zece­ani,­ce­previziuni­poate­face­în­legătură­cu­acest­nou­sistem,­a­răspuns:­„Întrebaţi-mă­peste­cinci­ani“.­Un­astfel­de­interval­de­timp­dezvăluie­de­obicei­dacă­sistemul­propus­rezistă­şi­supravieţuieşte­criticismului­ştiinţific.­La­momentul­apariţiei­OPD­se­spera­că,­dacă­lucrurile­aveau­să­meargă­bine,­se­va­putea­redacta­şi­o­a­doua­versiune,­lucru­materializat­acum,­după­zece­ani,­când­apare­a­doua­versiune­a­Diagnosticului­Psihodinamic­Operaţionalizat,­OPD-2,­în­format­de­manual.­Noua­publicaţie­conţine­atât­forma­revizuită­a­primei­versiuni,­cât­şi­un­nou­manual,­care­completează­diagnosticul­prin­adăugarea­instrumentelor­de­planificare­a­tratamentului.Noul­manual­al­Diagnosticului­Psihodinamic­Operaţionalizat­

oferă­ opţiuni,­ în­ opinia­ noastră,­ de­ mare­ utilitate­ clini-că-pragmatică.­A­doua­versiune­accentuează­chiar­mai­mult­decât­ prima­ faptul­ că­ diagnosticul­ este­ menit­ nu­ numai­

Prefaţă

OPD-2 - preBT 02.indd 11 27-Jun-12 02:00:48 AM

pentru­a­descrie­şi­diferenţia­la­nivel­individual,­ci­şi­pentru­a­ghida­instrumental­acţiunile­psihoterapeutului.­Psihoterapia­presupune,­pe­baza­cunoştinţelor­diagnostice,­elaborarea­unei­indicaţii­pentru­anumite­măsuri­psihoterapeutice,­formularea­sarcinilor­şi­obiectivelor­terapeutice­specifice,­planificarea­celei­mai­adecvate­intervenţii­terapeutice.­Tocmai­de­aceea,­în­context­clinic,­diagnosticul­este­pus­mereu­în­slujba­terapiei.Cu­ajutorul­OPD-2,­obiectivele­terapeutice­pot­fi­determinate,­

iar­priorităţile­aferente­pot­ fi­ selectate­pentru­ tratament.­ În­acest­mod,­ clinicianul­ poate­ detecta­ schimbările­ în­ cazul­pacientului,­pe­baza­acestor­parametri.­Prin­punerea­în­legătură­a­descriptorilor­procesului­cu­rezultatele­terapiei,­se­creează­o­bază­pentru­evaluarea­tratamentului.­Mai­mult­chiar­decât­în­prima­versiune,­noul­OPD­permite­combinarea­procesului­şi­a­rezultatelor­cercetării,­asigurând­şi­o­evaluare­care­întruneşte­criteriile­controlului­calităţii.În­esenţă,­a­doua­versiune­menţine­structura­conceptuală­

a­OPD.­Diagnosticul­multiaxial­psihodinamic­ se­bazează­ şi­aici­pe­cele­cinci­axe­definite­ca:­„experienţa­bolii­şi­premisele­tratamentului“,­„relaţii­interpersonale“,­„conflicte“,­„structură“­şi­„tulburări­psihice­şi­psihosomatice­conform­Capitolului­V­(F)­din­ICD-10“.Schimbările­introduse­se­referă­la­faptul­că­OPD-2­nu­mai­

este­preponderent­un­instrument­de­realizare­a­diagnosticului­transversal,­ ci­ se­ focalizează­ în­mai­mare­măsură­ asupra­procesului­terapeutic,­permiţând­planificarea­tratamentului­prin­determinarea­priorităţilor­terapeutice.Sistemul­OPD­s-a­bucurat­de­succes­şi­ în­afara­graniţelor­

ţărilor­vorbitoare­de­ limba­germană.­El­ a­ fost­ apreciat­ atât­de­clinicieni,­cât­şi­de­cercetători­din­domeniul­psihoterapiei­

Diagnostic Psihodinamic Operaţionalizat OPD‑2

12

OPD-2 - preBT 02.indd 12 27-Jun-12 02:00:48 AM

internaţionale.­S-au­publicat­patru­ediţii­ale­primei­versiuni­a­manualului,­care­a­fost­tradus­în­mai­multe­limbi­(engleză,­spaniolă,­ italiană,­maghiară,­ chineză).­Acest­ nou­manual,­asemenea­celui­precedent,­este­publicat­atât­în­engleză,­cât­şi­în­spaniolă,­după­apariţia­versiunii­originare,­în­limba­germană.­În­2000,­un­grup­de­lucru­format­din­psihiatri­şi­psihologi­ai­dezvoltării­specializaţi­în­psihologia­şi­psihoterapia­copilului­şi­adolescentului­au­publicat­Manualul­OPD­pentru­evaluarea­psihodinamică­a­copiilor­şi­adolescenţilor.Succesul­OPD­se­bazează,­ în­principal,­pe­ faptul­ că­este­

apreciat­de­clinicieni­ca­fiind­un­instrument­esenţial­în­practica­de­zi­cu­zi,­datorită­sistemului­multiaxial­de­diagnostic.­Pentru­utilizarea­manualului­ sunt­necesare­60­ore­de­ formare­ (trei­seminarii­de­ formare­programate­ în­ trei­ întâlniri­distincte).­Abilităţile­practice­învăţate­prin­intermediul­exemplelor­ilustrate­cu­filme­video­şi­ interviurile­cu­pacienţi­se­bucură­de­mare­apreciere.­Până­în­prezent,­peste­3­000­de­medici­şi­psihologi­au­urmat­seminariile­de­formare­şi­utilizează­sistemul­pe­care­îl­propunem,­fie­integral,­fie­părţi­ale­acestuia,­integrându-le­în­practica­lor­clinică.OPD­a­fost­implicat­şi­în­numeroase­proiecte­de­cercetare.­

Premisa­ aplicabilităţii­ sale­ ştiinţifice­ este­ reprezentată­ de­fidelitatea­datelor­colectate­în­cadrul­unor­studii­multicentrale.­Manualul­prezent­sumarizează­rezultatele­studiilor­extensive­care­au­utilizat­acest­instrument,­acestea­fiind­publicate­într-un­capitol­separat­(Capitolul­2).Grupul­de­ lucru­OPD-2­este­ conştient­de­ limitările­unei­

operaţionalizări­a­diagnosticului­psihodinamic­(cf.­Capitolul­1.7).­Acesta­poate­ cuprinde­doar­ în­mod­ limitat­ bogăţia­ şi­complexitatea­vieţii­psihice­umane.­Diagnosticul­ structurii,­

Prefaţă

13

OPD-2 - preBT 02.indd 13 27-Jun-12 02:00:48 AM

conflictelor­şi­relaţiilor­permite­doar­o­recunoaştere­a­tiparelor,­oferindu-i­clinicianului­puncte­de­ancorare­sau­direcţii­de­urmat­în­procesul­terapeutic,­ în­timp­ce­legături­semnificative­care­ţin­de­experienţa­ individului­pot­rămâne­neobservate.­OPD­şi-a­limitat­obiectivul­la­înţelegerea­pacientului­ca­individ,­în­contextul­istoriei­proprii­de­viaţă­şi­numai­în­acea­măsură­în­care­acest­lucru­e­relevant­pentru­un­diagnostic­actual­şi­pentru­planificarea­ tratamentului,­ implicând­stabilirea­priorităţilor­terapeutice.Noul­sistem­OPD­a­fost­dezvoltat­pe­parcursul­ultimilor­ani­

de­un­grup­de­psihoterapeuţi­de­orientare­psihodinamică,­din­domeniul­psihiatriei,­psihanalizei,­psihologiei,­psihosomaticii,­care­ au­ încercat­ să­ formuleze­ operaţionalizarea­ celor­mai­relevante­aspecte­psihodinamice.­Numele­acestora­şi­funcţia­lor­în­cadrul­Grupului­de­Lucru­OPD­se­regăsesc­pe­lista­autorilor.­Nu­ toţi­membrii­ fondatori­ ai­OPD­mai­ activează­ în­ cadrul­actualului­Grup­OPD-2.­Există­un­număr­de­persoane­care­nu­pot­fi­amintite­aici­din­motive­de­lipsă­a­spaţiului­tipografic,­dar­suntem­îndatoraţi­în­mod­special­lui­Sven­Olaf­Hoffmann,­primul­purtător­de­cuvânt­al­OPD,­şi­lui­Ulrich­Rüger,­pentru­implicarea­continuă­în­acest­extraordinar­proiect.Actualul­Grup­OPD­ s-a­ transformat­ într-o­ echipă­ pusă­

în­slujba­conceptualizării­ instrumentului­acestuia­ în­spiritul­colaborării,­prieteniei­şi­dezbaterilor­colegiale­timp­de­mulţi­ani.­Suntem­mândri­că­am­gestionat­adecvat,­de-a­lungul­anilor,­modul­creativ­de­implicare­în­subiectele­la­care­am­lucrat.Membrii­Grupului­de­Lucru­OPD­ se­ simt­ în­ continuare­

responsabili­de­a­cultiva­o­atitudine­mentală­deschisă­faţă­de­conceptele­ulterioare­şi­dezvoltările­de­perspectivă­ale­OPD.­În­conceperea­versiunii­curente­a­OPD­ne-am­folosit­experienţa­

Diagnostic Psihodinamic Operaţionalizat OPD‑2

14

OPD-2 - preBT 02.indd 14 27-Jun-12 02:00:48 AM

câştigată­ în­ numeroasele­ seminarii­ de­ formare,­ alături­ de­rezultatele­studiilor­empirice­care­au­utilizat­OPD.­OPD-2­nu­e­un­rezultat­final,­ci­mai­degrabă­o­etapă­intermediară.­Suntem­convinşi­că­acest­instrument­reprezintă­un­pas­important­pe­drumul­ spre­ o­ psihoterapie­ psihodinamică­ fundamentată­ştiinţific­şi­conformă­standardelor­de­calitate.

Manfred­Cierpka,­Heidelberg,Purtător­de­cuvânt­al­OPD

Prefaţă

15

OPD-2 - preBT 02.indd 15 27-Jun-12 02:00:48 AM

OPD-2 - preBT 02.indd 16 27-Jun-12 02:00:48 AM

Cuprins

27 Capitolul 1. Baze teoretice 28­ 1.1­De­la­OPD-1­la­OPD-2 29­ Orientarea­spre­proces 31­ Identificarea­resurselor 32­ Interfaţa­dintre­axe 33­ Determinarea­priorităţilor­şi­planificarea­tratamentului 34­ 1.2­Obiectivele­Grupului­de­lucru­OPD 39­ 1.3­Conceptul­de­Diagnostic­Psihodinamic­Operaţionalizat­

(OPD) 41­ 1.4­Consideraţii­fundamentale­privind­diagnosticul­

multiaxial 44­ 1.5­Despre­operaţionalizarea­constructelor­psihanalitice 50­ 1.6­Abordări­anterioare­ale­operaţionalizării­constructelor­

psihodinamice 55­ 1.7­Limitele­OPD

58 Capitolul 2. Rezultate­empirice­şi­experienţe­cu­OPD-1 60­ 2.1­Criteriile­de­calitate­ale­OPD-1 63­ 2.2­Axa­I:­„Trăirea­bolii­şi­premisele­tratamentului“ 65­ 2.3­Axa­II:­„Relaţii­interpersonale“ 69­ 2.4­Axa­III:­„Conflict“ 72­ 2.5­Axa­IV:­„Structură“ 78­ 2.6­Concluzie

Cuprins

OPD-2 - preBT 02.indd 17 27-Jun-12 02:00:49 AM

79 Capitolul 3. Operaţionalizarea­axelor­conform­OPD-2 79­ 3.1­Axa­I­–­Trăirea­bolii­şi­premisele­tratamentului 79­ 3.1.1­Introducere 86­ 3.1.2­Trăirea­bolii­şi­premisele­tratamentului 87­ 3.1.2.1­Natura­şi­gravitatea­bolii­existente 88­ 3.1.2.2­Importanţa­contextului­social­–­relaţia­doctor–pacient 91­ 3.1.2.3­Trăsăturile­de­personalitate 92­ 3.1.2.4­Constructe­teoretice­relevante­ale­axei­I 92­ Suferinţa­subiectivă 94­ Conceptul­de­boală 96­ Resursele­personale 97­ Deschiderea­spre­psihologie 99­ Sprijinul­psihosocial 102­ Beneficiile­secundare­ale­bolii 106­ Motivaţia­pentru­schimbare 108­ 3.1.2.5­Operaţionalizarea­trăirii­bolii­şi­premisele­

tratamentului­în­OPD 109­ 3.1.2.6­Schimbări­ale­axei­I­realizate­în­OPD-2 111­ 3.2.­Axa­II­–­Relaţii­interpersonale 112­ 3.2.1­Introducere 114­ 3.2.2­Experienţele­de­relaţionare­şi­organizarea­lor­intrapsihică 116­ 3.2.3­Configurarea­interpersonală­a­conflictelor­

şi­structurilor­intrapsihice 119­ 3.2.4­Diagnosticul­disponibilităţii­pentru­transfer 120­ 3.2.5­Despre­relaţia­dintre­transfer­şi­repunere­în­scenă 122­ 3.2.6­Abordări­empirice­în­cercetarea­tiparelor­relaţionale 126­ 3.2.7­Conceptul­de­diagnostic­relaţional­în­OPD 127­ 3.2.7.1­Categorii­ale­comportamentului­interpersonal 129­ 3.2.8­Rezumat 131­ 3.3­Axa­III­–­Conflict 131­ 3.3.1­Ce­sunt­conflictele? 136­ Conflictele­în­teoria­analitică­clasică­a­dezvoltării 137­ Despre­relaţia­conflictului­cu­structura 142­ Conflict­şi­diagnostic

Diagnostic Psihodinamic Operaţionalizat OPD‑2

18

OPD-2 - preBT 02.indd 18 27-Jun-12 02:00:49 AM

142­ Conflict­şi­afect­dominant 145­ 3.3.2­Ceea­ce­mobilizează­o­persoană­–­de­la­motivaţie­

la­conflict 151­ 3.3.3­Abordări­anterioare­ale­diagnosticului­conflictului 155­ 3.3.4­Conflictele­în­OPD 158­ 3.3.5­Similarităţi­şi­diferenţe­ale­axei­„conflict“­între­OPD-1­

şi­OPD-2 158­ 3.4.­Axa­IV­–­Structură 158­ 3.4.1­Termenul­de­structură 159­ 3.4.2­Structura­ca­termen­psihologic 161­ 3.4.3­Structura­în­sens­psihanalitic 162­ 3.4.4­Psihologia­dezvoltării­structurii 164­ 3.4.5­Despre­operaţionalizarea­structurii­în­OPD 167­ 3.4.6­Structură­şi­tulburare­structurală:­diferite­niveluri­

de integrare 170­ 3.4.7­Diagnostic­structural 170­ 3.4.8­Experienţe­cu­axa­„structură“­şi­dezvoltarea­ei­ulterioară­

până­la­OPD-2 172­ 3.4.9­Similarităţi­şi­diferenţe­ale­axei­„structură“­între­OPD-1­

şi­OPD-2 173­ 3.5­Axa­V­–­Tulburări­psihice­şi­psihosomatice 173­ 3.5.1­Introducere 173­ 3.5.2­Baze­teoretice 177­ 3.5.3­Diagnosticul­multiaxial­în­psihiatrie 178­ 3.5.4­Construcţia­şi­operaţionalizarea­axei­V­în­OPD 179­ 3.5.4.1­Stabilirea­diagnosticului­şi­principiul­comorbidităţii 181­ 3.5.4.2­Premisele­diagnosticului­pe­axa­V 182­ 3.5.4.3­Dezvoltări­posibile­ale­diagnosticului­ICD­şi­DSM 183­ 3.5.5­Completări­şi­clarificări­ale­categoriilor­de­diagnostic­

ICD-10­în­relaţie­cu­OPD 187­ 3.6­Conexiuni­şi­interacţiuni­conceptuale­între­axe 187­ 3.6.1­Procesul­de­compilare­a­materialului­diagnostic­

şi­integrarea­lui 190­ 3.6.2­Conexiunea­dintre­axe

Cuprins

19

OPD-2 - preBT 02.indd 19 27-Jun-12 02:00:49 AM

190­ Conflict­şi­structură­(relaţia­dintre­axele­III­şi­IV) 194­ Despre­gestionarea­conflictului­şi­structurii­

în­tiparele­relaţionale­(relaţia­cu­axa­II) 198­ Formarea­simptomelor­(relaţia­cu­axa­V:­„tulburări

psihice­şi­psihosomatice“) 201­ Trăirea­bolii­şi­premisele­tratamentului­(relaţia­cu­axa­I)

206 Capitolul 4. Manualizarea­axelor­conform­OPD-2 206­ 4.1­Axa­I­–­Trăirea­bolii­şi­premisele­tratamentului 210­ 4.1.1­Severitatea­actuală­a­tulburării/problemei 210­ 4.1.1.1­Severitatea­simptomelor 212­ 4.1.1.2­Evaluarea­globală­a­funcţionării­

(GAF­–­Global­Assessment­of­Functioning) 213­ 4.1.1.3­EQ-5D 215­ 4.1.2­Durata­tulburării/problemei 215­ 4.1.2.1­Durata­problemei­curente 215­ 4.1.2.2­Vârsta­la­debutul­bolii 216­ 4.1.3­Trăirea­bolii­şi­modul­în­care­este­prezentată­

şi­concepţia­pacientului­despre­boală 216­ 4.1.3.1­Suferinţa­subiectivă 218­ 4.13.2­Prezentarea­acuzelor­fizice­şi­a­problemelor 221­ 4.1.3..3­Prezentarea­aspectelor­şi­a­problemelor­psihologice 223­ 4.1.3.4­Prezentarea­problemelor­sociale 226­ 4.1.4­Concepţia­despre­boală­a­pacientului 226­ 4.1.4.1­Concepţia­despre­boală­orientată­spre­factorii­somatici 228­ 4.1.4.2­Concepţia­despre­boală­orientată­

spre­factori­psihologici 230­ 4.1.4.3­Concepţia­despre­boală­orientată­spre­factori­sociali 232­ 4.1.5­Concepţia­despre­schimbare­a­pacientului 232­ 4.1.5.1­Tipul­de­tratament­dorit:­fizic 234­ 4.1.5.2.­Tipul­dorit­de­tratament:­psihoterapia 235­ 4.1.5.3­Tipul­dorit­de­tratament:­domeniul­social 237­ 4.1.6­Resurse­pentru­schimbare 237­ 4.1.6.1­Resurse­personale

Diagnostic Psihodinamic Operaţionalizat OPD‑2

20

OPD-2 - preBT 02.indd 20 27-Jun-12 02:00:49 AM

239­ 4.1.6.2­Sprijin­(psiho)social 242­ 4.1.7­Impedimente­în­calea­schimbării 242­ 4.1.7.1­Impedimente­externe­în­calea­schimbării 245­ 4.1.7.2­Impedimente­interne­în­calea­schimbării 247­ 4.1.5.P­Concepţia­pacientului­despre­schimbare­

(modulul­de­psihoterapie) 248­ 4.1.5.P1­Reducerea­simptomelor 250­ 4.1.5.P2­Concepţie­reflexivă/clarificarea­motivelor/

orientată­spre­conflict 252­ 4.1.5.P3­Intervenţia­emoţional-suportivă 253­ 4.1.5.P4­Intervenţia­activ-directivă 255­ 4.1.6.P­Resursele­pentru­schimbare­ale­pacientului 255­ 4.1.6.P1­Deschiderea 258­ 4.1.7.P­Impedimente­în­calea­schimbării 258­ 4.1.7.P1­Beneficii­secundare­ale­bolii/tulburării­

care­menţin­problema 261­ 4.2­Axa­II­–­Relaţii­interpersonale 261­ 4.2.1­Introducere 262­ 4.2.2­Modificări­ale­axei­II­din­OPD-1­şi­axa­II­din­OPD-2 263­ 4.2.3­Procedura­standard 264­ 4.2.3.1­Perspectiva­trăirii­experienţei 266­ 4.2.3.2­Poziţiile­interpersonale 267­ 4.2.3.3­Lista­de­itemi 270­ 4.2.3.4­Modelul­circumplex 273­ 4.2.3.5­Formularea­dinamicii­relaţionale­ 275­ 4.2.3.6­Procedura­practică 277­ 4.2.3.7­Exemplu­clinic 280­ 4.2.4­Scorarea­temelor­şi­a­resurselor 280­ 4.2.4.1­Temele­relaţionale 283­ 4.2.4.2­Procedura­practică 284­ 4.2.4.3­Contratransferul 284­ 4.3.4.4­Exemplu­clinic 285­ 4.3.­Axa­III­–­Conflict 289­ Scorarea­conflictelor

Cuprins

21

OPD-2 - preBT 02.indd 21 27-Jun-12 02:00:49 AM

294­ Percepţia­limitată­a­conflictului­şi­afectelor 294­ Studiu­de­caz:­femeia­care­nu­percepea­nimic­ 297­ Conflictul­actual­–­modul­pasiv 297­ Studiu­de­caz:­directorul­executiv 298­ Conflictul­actual­–­modul­activ 298­ Studiu­de­caz:­văduva 299­ 4.3.1.­Individuaţie­versus­dependenţă 303­ Individuaţie­versus­dependenţă­–­modul­pasiv 303­ Studiu­de­caz:­menajera 305­ Individuaţie­versus­dependenţă­–­modul­activ 305­ Studiu­de­caz:­reprezentantul­de­vânzări 306­ 4.3.2.­Submisivitate­versus­control 310­ Submisivitate­versus­control­–­modul­pasiv 310­ Studiu­de­caz:­funcţionarul 312­ Submisivitate­versus­control­–­modul­activ 312 Studiu de caz: antreprenorul 313­ 4.3.3.­Nevoia­de­îngrijire­versus­autosuficienţă 317­ Nevoia­de­îngrijire­versus­autosuficienţă­–­modul­activ

(şi­conflictul­de­vinovăţie­–­modul­pasiv) 317­ Studiu­de­caz:­soţia­inginerului 319­ Nevoia­de­îngrijire­versus­autosuficienţă­–­modul­pasiv

(conflict­oedipian­–­modul­pasiv) 319­ Studiu­de­caz:­funcţionarul­de­la­Justiţie 320­ 4.3.4.­Stima­de­sine 324­ Conflictul­legat­de­stima­de­sine­–­modul­pasiv 324­ Studiu­de­caz:­dezamăgitul 326­ Conflictul­legat­de­stima­de­sine­–­modul­activ 326­ Studiu­de­caz:­consultantul­financiar 328­ 4.3.5.­Conflictul­legat­de­vinovăţie 332­ Conflictul­legat­de­vinovăţie­–­modul­pasiv 332­ Studiu­de­caz:­teama­de­succes 333­ Conflictul­legat­de­vinovăţie­–­modul­activ 333­ Studiu­de­caz:­dorinţe­de­relaţionare 336­ 4.3.6.­Conflictul­oedipian 340­ Conflictul­oedipian­–­modul­pasiv

Diagnostic Psihodinamic Operaţionalizat OPD‑2

22

OPD-2 - preBT 02.indd 22 27-Jun-12 02:00:49 AM

340­ Studiu­de­caz:­studenta 341­ Conflictul­oedipian­–­modul­activ 341­ Studiu­de­caz:­pacienta­de­la­Urgenţă 342­ 4.3.7.­Conflictul­legat­de­identitate 346­ Modul­mixt­pasiv­şi­activ 346­ Studiu­de­caz:­expatriata­elveţiană 349­ 4.4.­Axa­IV-­Structura 349­ 4.4.1­Introducere 351­ 4.4.2­Operaţionalizare 354­ 4.4.3­Dimensiunile­structurale­ale­evaluării 354­ Abilităţi­cognitive:­percepţia­de­sine­şi­percepţia­

obiectului 359­ Capacitatea­de­control:­autoreglarea­şi­reglarea­relaţiilor­

de obiect 365­ Abilitatea­emoţională.­Comunicarea­internă­şi­externă 370­ Abilitatea­de­ataşare:­obiectele­interne­şi­externe 375­ Excurs:­Funcţia­structurală­a­apărărilor 379­ 4.4.4­Studii­de­caz

388 Capitolul 5. Interviul­OPD 389­ 5.1­Teoria­interviului­psihodinamic 399­ 5.2­Susţinerea­interviului­OPD 399­ 5.2.1­Premise 400­ 5.2.2­Principii 406­ 5.2.3­Fazele­interviului 406­ 5.2.3.1­Faza­iniţială 409­ 5.2.3.2­Investigarea­episoadelor­relaţionale 413­ 5.2.3.3­Investigarea­percepţiei­de­sine,­a­domeniilor­subiective­

şi­obiective­ale­vieţii 415­ 5.2.3.4­Investigarea­percepţiei­obiectelor,­

a­domeniilor­subiective­şi­obiective­ale­vieţii 418­ 5.2.3.5­Motivaţia­pentru­psihoterapie,­premisele­

tratamentului,­capacitatea­de­insight 420­ 5.2.3.6­Tulburări­psihice­şi­psihosomatice

Cuprins

23

OPD-2 - preBT 02.indd 23 27-Jun-12 02:00:49 AM

422 Capitolul 6. Studiu de caz: „Izgonirea din rai“ 422­ 6.1.­Vigneta­unui­interviu 426­ 6.2­Evaluarea­şi­documentarea­cazului 433­ 6.3­Comentarii­asupra­evaluării 433­ 6.3.1­Trăirea­bolii­şi­premisele­tratamentului 436­ 6.3.2­Relaţiile­interumane 439­ 6.3.3­Conflictul 442­ 6.3.4­Structura 445­ 6.3.5.­Tulburări­psihice­şi­psihosomatice 445­ 6.3.6.­Integrarea­axelor

448 Capitolul 7. Selectarea­priorităţilor­şi­planificarea­ tratamentului

449­ 7.1­Stabilirea­indicaţiei­pentru­tratament­pe­baza­OPD,­axa­I 454­ 7.2­Determinarea­priorităţilor­pe­baza­OPD,­axele­II-IV 455­ Relaţiile­interpersonale 457­ Conflict 457­ Structură 459­ 7.3­Principiile­de­selectare­a­priorităţilor 462­ 7.4­Părţile­componente­ale­priorităţilor 463­ 7.5­Planificarea­tratamentului­şi­obiectivele­terapeutice 465­ Tulburări­cu­bază­predominant­conflictuală 469­ Tulburări­cu­bază­predominant­structurală 477­ Tulburări­cu­bază­predominant­conflictuală­complicate­

de­limitări­structurale 481­ 7.6­Particularităţi­ale­elaborării­psihodinamice­a­tiparelor­

relaţionale­disfuncţionale 486­ 7.7­Concluzii

488 Capitolul 8. Măsurarea­schimbărilor­cu­ajutorul­OPD 488­ 8.1­OPD­şi­măsurarea­schimbărilor:­consideraţii­de­bază 489­ 8.2­Modelul­unei­măsurări­a­schimbărilor­cu­ajutorul­OPD 493­ 8.3­Fidelitate­şi­validitate 494­ 8.4­Aplicaţii­clinice

Diagnostic Psihodinamic Operaţionalizat OPD‑2

24

OPD-2 - preBT 02.indd 24 27-Jun-12 02:00:49 AM

498 Capitolul 9. Arii­de­practică­şi­asigurarea­calităţii 498­ 9.1­Bazele­legale­ale­asigurării­calităţii­în­psihoterapie 499­ 9.2­Asigurarea­calităţii­în­psihoterapia­psihodinamică­(QPP) 503­ 9.3­OPD­în­procesul­de­expertiză­a­psihoterapiei­standard 507­ 9.4­OPD­în­tratamentul­pacienţilor­din­spitalele­cu­profil­

psihoterapeutic–psihosomatic 509­ 9.5­OPD­în­spitalele­de­reabilitare­psihosomatică 512­ 9.6­Formare,­educaţie­continuă­şi­studii­postuniversitare 513­ 9.7­OPD­şi­comisiile­de­expertiză­medicală

519 Capitolul 10. Formarea­continuă­ (cu­adresele­centrelor­de­formare)

519­ Interese­şi­necesităţi 520­ Organizarea­seminariilor­de­formare­şi­educaţie­continuă­

în­OPD 523­ Obiectivele­de­conţinut­ale­formării 524­ Certificare 524­ Experienţele­seminariilor­de­formare 525­ Perspective 526­ Centre­de­formare 528­ Formatori­autorizaţi

535 Capitolul 11. Bibliografie

583 Capitolul 12. Adresele­autorilor

590 Capitolul 13. Instrumentele­de­lucru­OPD 590­ 13.1­Axa­I­-­Modulul­judiciar 593­ 13.2­Axa­II 593­ 13.2.1.­Lista­itemilor­pentru­axa­relaţiilor­interpersonale 594­ 13.2.2­Cotarea­temelor­şi­resurselor 597­ 13.3­OPD-2­Inventarul­conflictelor 618­ 13.4­OPD-2­Inventarul­structural 629­ 13.5­Scala­de­restructurare­Heidelberg

Cuprins

25

OPD-2 - preBT 02.indd 25 27-Jun-12 02:00:49 AM

630­ 13.6­Intrumentele­interviului 631­ 13.6.1­Instrumentele­interviului­pentru­axa­I 634­ 13.6.2­Intrumentele­interviului­pentru­axa­II 636­ 13.6.3­Instrumentele­interviului­pentru­axa­III 650­ 13.6.4.­Instrumentele­interviului­pentru­axa­IV 664­ 13.7­OPD-2­Formular­de­colectare­a­datelor 671­ 13.8­OPD-2­Formular­de­colectare­a­datelor­–­

Modulul­judiciar 673­ 13.9­OPD-2­Formular­de­colectare­a­datelor­pentru­alegerea­

priorităţilor/obiectivelor

675 Capitolul 14. Module­adiţionale 675­ 14.1­Scala­evaluării­funcţionării­globale­(GAF) 676­ 14.2­EQ-5D 678­ 14.3­Inventarul­mecanismelor­de­apărare 681­ 14.4­Percepţia­corpului­ca­o­funcţie­a­structurii­psihice

Diagnostic Psihodinamic Operaţionalizat OPD‑2

26

OPD-2 - preBT 02.indd 26 27-Jun-12 02:00:49 AM

CaPitolul 1

baze teoretice

În­anul­1992,­mai­mulţi­psihanalişti,­ terapeuţi­de­orientare­psihosomatică­şi­psihiatri­din­Germania­au­înfiinţat­un­grup­de­lucru­care­s-a­numit­„Grupul­de­lucru­pentru­Operaţionalizarea­Diagnosticului­ Psihodinamic“­ (OPD).­Obiectivul­ acestuia­ a­fost­să­dezvolte­clasificarea­tulburărilor­psihice­orientate­spre­descriere­şi­bazate­pe­simptom­prin­adăugarea­unor­dimensiuni­psihodinamice­fundamentale.­Grupul­de­lucru­OPD­a­dezvoltat­un­ inventar­diagnostic­ şi­ un­manual­de­ intervenţie­ în­ criză­(Arbeitskreis­OPD,­1996)­pentru­terapeuţi­experimentaţi,­având­drept­scop­utilizarea­acestor­instrumente­în­formare­şi­în­aplicaţii­clinice.­ În­ continuare,­ au­ fost­ publicate­ fişele­de­ evaluare­ a­simptomelor­pentru­axele­individuale­(Grande/Oberbracht,­2000;­Rudolf­et­al.,­1998)­pentru­a­face­procesul­de­evaluare­mai­uşor­de­aplicat­şi­mai­fidel.Diagnosticul­psihodinamic­multiaxial­se­bazează­pe­cinci­axe­

definite­ca:­„trăirea­bolii­şi­premisele­ tratamentului“,­„relaţii­interpersonale“,­„conflict“,­„structură“­şi­„tulburări­psihice­şi­psihosomatice,­în­concordanţă­cu­Capitolul­V­(F)­al­ICD­10“.­După­un­interviu­iniţial­de­o­oră­sau­două,­clinicianul­(sau­un­observator­extern)­evaluează­profilul­psihodinamic­al­pacientului­pe­baza­acestor­axe­şi­înregistrează­datele­pe­formularele­de­evaluare.

Baze teoretice

OPD-2 - preBT 02.indd 27 27-Jun-12 02:00:49 AM

Este­posibil­ca­o­mare­parte­dintre­cititori­să­fie­familiarizaţi­cu­instrumentarul­OPD-1,­aşa­încât­vom­începe­cu­un­sumar­al­schimbărilor­aplicate­OPD-1,­al­căror­rezultat­a­fost­OPD-2.­După­această­introducere­vom­trece­în­revistă,­pe­scurt,­istoria­OPD,­obiectivele­sale­şi­conceptualizarea­axelor.­Apoi,­va­urma­o­prezentare­a­literaturii­de­specialitate­legate­de­diagnosticul­psihodinamic­şi­de­încercările­de­operaţionalizare.Cei­deja­familiarizaţi­cu­OPD-1­pot­trece­direct­la­Capitolul­

2,­care­face­un­sumar­al­concluziilor­cercetărilor­generate­de­OPD-1.­Noile­operaţionalizări­ale­axelor­OPD-2­sunt­descrise­începând­cu­Capitolul­3.

1.1 De la oPD‑1 la oPD‑2

În­această­carte­este­introdusă­cea­de-a­doua­versiune­a­OPD.­După­10­ani­de­experienţă­cu­prima­versiune­(Arbeitskreis­OPD,­2004)­şi­aplicarea­ei­în­diferite­situaţii­–­seminarii­de­formare,­educaţie­continuă,­în­clinici­ambulatorii­sau­spitale,­în­demersuri­de­asigurare­a­calităţii­şi­în­cercetări­ştiinţifice­–­s-a­elaborat­această­nouă­versiune.­Dincolo­de­consideraţiile­ teoretice­şi­conceptuale­de­bază,­prezenta­versiune­propune­un­manual­de­diagnostic,­care­foloseşte­cele­patru­axe­psihodinamice­(de­la­I­la­IV)­cunoscute­din­OPD-1,­pentru­a­identifica­acele­caracteristici­psihodinamice­relevante­ale­pacienţilor:­în­primul­rând,­modul­în­care­îşi­trăiesc­boala­şi­premisele­tratamentului;­în­al­doilea­rând,­ tiparele­ relaţionale­disfuncţionale;­ în­ al­ treilea­ rând,­conflictele­lor­inconştiente­şi,­în­al­patrulea­rând,­caracteristicele­lor­structurale­şi­vulnerabilităţile­legate­de­structură.Această­a­doua­versiune­a­OPD­este­mai­mult­decât­o­ediţie­

revizuită­ a­manualului­ iniţial.­După­mulţi­ ani­ în­ care­ s-au­

Diagnostic Psihodinamic Operaţionalizat OPD‑2

28

OPD-2 - preBT 02.indd 28 27-Jun-12 02:00:49 AM

realizat­studii­pe­baza­OPD-1,­pe­baza­concluziilor­cercetărilor­disponibile­ (vezi­Capitolul­2),­ cu­un­ feedback­constant­din­seminariile­de­ formare­ şi­din­ experienţa­ clinică­ acumulată­a­apărut­necesitatea­de­a­perfecţiona­varianta­iniţială­a­OPD,­astfel­încât­acesta­să­se­transforme­dintr-un­instrument­pur­de­diagnostic­într-un­instrument­de­planificare­a­tratamentului­şi­de­măsurare­a­schimbării.­Iată­principalele­aspecte­în­care­s-au­operat­schimbări­în­cele­patru­arii­importante­ale­OPD-2:

•­ acesta­nu­mai­ este­doar­un­ instrument­de­diagnostic,­focalizându-se­ într-o­ mare­ măsură­ pe­ procesele­terapeutice,

•­ ia­în­considerare­resursele­şi­punctele­forte­ale­pacientului,•­ poate­acum­să­conceptualizeze,­într-o­mai­mare­măsură,­interfaţa­dintre­axe,

•­ face­posibilă­planificarea­exactă­a­tratamentului,­oferindu-i­terapeutului­ posibilitatea­ de­ a­ determina­ priorităţile­terapeutice.

orientarea spre proces

Procesul­de­planificare­a­tratamentului­trebuie­să­se­bazeze­pe­cei­trei­piloni:­diagnosticul,­formularea­priorităţilor­terapiei­şi­ identificarea­potrivită­ a­paşilor­ terapiei.­Efectele­ acestor­paşi­pot­ fi­ulterior­evaluate­ în­practica­zilnică.­ În­acest­caz,­scopul­diagnosticului­ este­ să­descrie­ caracteristicile­ şi/sau­atributele-cheie­ care­ trebuie­ schimbate,­dar­ şi­ să­ identifice­resursele­şi­competenţele­pacientului.­Procesul­de­planificare­a­tratamentului­este­văzut­aici,­mai­mult­sau­mai­puţin,­ca­având­loc­în­cadrul­interacţiunilor­terapeut–pacient.

Baze teoretice

29

OPD-2 - preBT 02.indd 29 27-Jun-12 02:00:49 AM

Planificarea­ tratamentului­ şi­ examinarea­ efectelor­ inter-venţiilor­terapeutice­necesită­abordări­diagnostice­care,­la­rândul­lor,­îi­permit­cercetătorului­să­definească­şi­să­operaţionalizeze­variabilele;­ aceste­ variabile­ pot­ fi­ astfel­măsurate­ ulterior­în­ procesul­ terapeutic.­Un­diagnostic­ comparativ,­ axat­ pe­descrierea­persoanei,­permite­compararea­cazurilor­individuale­cu­normele­empirice.­ În­acest­ fel,­se­poate­determina­cât­de­mult­diferă­pacientul,­în­caracteristicile­relevante,­de­eşantionul­reprezentativ.­Diagnosticele­ comparative­ sunt­ importante­în­anumite­momente,­de­cele­mai­multe­ori­la­începutul­şi­la­sfârşitul­terapiei,­pentru­a­identifica­problemele­sau­simptomele­şi­pentru­a­evalua­gravitatea­lor.­Aceasta­implică­recunoaşterea­tuturor­factorilor­care­pot­contribui­nu­doar­la­menţinerea,­ci­şi­ la­dispariţia­ simptomelor.­Clasificarea­acuzei,­problemei­ori­ simptomului­ într-un­ sistem­de­clasificare­ supraordonat­(ca,­ de­ exemplu,­ ICD-10)­ constituie,­ de­ asemenea,­ o­ parte­din­diagnosticul­stării.­În­acest­sens,­prima­versiune­a­OPD­a­fost­conceptualizată­predominant­ca­un­sistem­de­diagnostic­„al­stării“.Manualul­ de­ faţă­ merge­ dincolo­ de­ aceasta,­ pentru­ a­

permite­descrierea­procesului­schimbării­în­cazul­pacientului.­Cu­ diagnosticul­ OPD,­ tiparele­ relaţionale­ disfuncţionale,­configuraţiile­ conflictului­ intern­ generatoare­ de­ stres­ şi­modificările­de­structură­ale­pacientului­pot­fi­identificate­şi­apoi­folosite­pentru­a­deduce­priorităţile­terapeutice,­în­măsura­în­care­ele­sunt­legate­de­simptomele­şi­suferinţa­pacientului.­Schimbările­pe­care­le­aduce­psihoterapia­pot­fi­astfel­urmărite­progresiv,­în­categoriile­OPD­identificate.Astfel,­OPD-2­urmează­cerinţele­actuale­ale­ cercetării­ în­

psihoterapie,­pentru­a­stabili­efectele­ schimbării­din­cadrul­

Diagnostic Psihodinamic Operaţionalizat OPD‑2

30

OPD-2 - preBT 02.indd 30 27-Jun-12 02:00:50 AM

procesului­de­terapie­şi­a­identifica­mecanismele­eficiente­ale­psihoterapiei.­Pe­lângă­abordările­terapeutice­şi­intervenţiile­potrivite,­cunoştinţele­despre­proces­sunt­încorporate­în­fiecare­etapă­a­ tratamentului.­Scopul­este­de­a­adapta­cât­mai­bine­procesul­terapeutic­nevoilor­pacientului.Cu­noul­ lui­sistem,­OPD-2­se­orientează­ în­direcţia­prin-

cipiului­pe­care­Strupp­şi­Schacht­(1988)­l-au­numit­„congruenţa­problemă–tratament–rezultat“.­Conform­acestui­ principiu,­trebuie­să­existe­o­similaritate,­o­congruenţă,­între­evaluarea­problemei­ clinice,­ conceptualizarea­ schimbării­ dorite­ prin­terapie­şi­descrierea­succesului­clinic.­Un­asemenea­succes­nu­trebuie­măsurat­doar­prin­chestionare­obiective­arbitrare­sau­prin­metode­observaţionale,­ci­şi­folosind­acele­categorii­utilizate­iniţial­pentru­a­formula­problema­clinică.­În­acest­fel,­se­foloseşte­o­bază­conceptuală­comună­pentru­problema­care­urmează­să­fie­tratată,­pentru­procesul­de­intervenţie­şi­pentru­rezultatul­tratamentului.­ Prin­ adoptarea­ acestei­ noi­ direcţii,­ OPD-2­intenţionează­să­reflecte­practica­psihoterapeuţilor­într-un­mod­mult­mai­direct.Diagnosticul­psihoterapeutic­psihodinamic­nu­este­sub­nicio­

formă­un­ scop­ în­ sine,­ ci­ trebuie­ întotdeauna­ înţeles­ ca­un­instrument­în­terapie.

identificarea resurselor

O­altă­schimbare­în­OPD-2­a­fost­făcută­pentru­a­permite­o­atenţie­mai­mare­acordată­resurselor­pacientului.­Pe­axa­I,­stresorii­care­acţionează­asupra­pacientului­sunt­evaluaţi­alături­de­resursele­disponibile.­Axa­II­nu­este­restrânsă­la­formularea­modelelor­relaţionale­disfuncţionale,­putând­fi­ folosită­şi­ la­

Baze teoretice

31

OPD-2 - preBT 02.indd 31 27-Jun-12 02:00:50 AM

identificarea­ temelor­ relaţionale,­ care­ reprezintă­ o­ resursă­pentru­pacient.­În­versiunea­actuală­a­OPD,­pe­Axa­„Structură“­sunt­descrise­şi­abilităţile­pacientului­de­a­interacţiona­adecvat­cu­mediul­şi­cu­el­însuşi.

interfaţa dintre axe

A­treia­arie­care­s-a­schimbat­caută­să­ integreze,­ la­nivel­teoretic,­informaţiile­disponibile­pe­toate­axele.­Secţiunea­3.6­elaborează­conceptual­interfeţele­dintre­axele­individuale.­De­la­Capitolul­5­la­Capitolul­9­se­precizează­consecinţele­practice­ale­diagnosticului­şi­alegerea­priorităţilor.­Până­acum,­axele­au­fost­conceptualizate­ca­fiind­independente­una­de­cealaltă.­În­acelaşi­timp,­a­fost­întotdeauna­clar­că­rezultatele­cercetărilor­de­pe­axele­individuale­sunt­interconectate.De­exemplu,­formularea­actuală­vede­trăirea­disfuncţională­

a­relaţiilor­şi­comportamentul­disfuncţional­ în­relaţii­atât­ca­rezultat­al­conflictelor­interne­care­se­manifestă­în­istoria­de­viaţă­a­pacientului,­cât­şi­ca­deficit­structural­sau­ca­vulnerabilitate­structurală.­Această­conceptualizare­necesită­decizii­care­nu­sunt­uşoare­din­partea­terapeutului.­Acesta­se­va­întreba:­„Consider­tiparele­relaţionale­dureroase­în­care­se­angajează­pacientul­în­contextul­simptomelor­manifestate,­ca­rezultând­din­conflict­sau­din­structură,­sau­consider­că­atât­caracteristicile­structurale,­cât­ şi­ cele­ conflictuale­ sunt­ factori­ declanşatori­ ce­menţin­simptomatologia?“­Deciderea­diagnosticului­ va­determina­strategii­terapeutice­diferite.

Diagnostic Psihodinamic Operaţionalizat OPD‑2

32

OPD-2 - preBT 02.indd 32 27-Jun-12 02:00:50 AM

Determinarea priorităţilor şi planificarea tratamentului

Un­ capitol­ separat­ introduce­planificarea­ tratamentului­folosind­OPD-2.­ În­noile­manuale,­ toate­axele­permit­deter-minarea­priorităţilor.­Ele­sunt­definite­ca­acele­caracteristici­ale­constatărilor­OPD­care­contribuie­la­cauza­şi­la­menţinerea­unei­tulburări,­jucând,­astfel,­un­rol­vital­în­psihodinamica­bolii.­Acest­aspect­este­compatibil­cu­asumpţia­că­ceva­trebuie­să­se­schimbe­ în­ legătură­cu­priorităţile,­dacă­se­doresc­progrese­terapeutice­substanţiale.Când­se­stabilesc­priorităţile,­contribuţia­relativă­a­aspectelor­

structurale­sau­conflictuale­poate­varia­în­funcţie­de­tipul­de­tulburare;­aceste­contribuţii­trebuie­să­fie­reflectate­în­alegerea­priorităţilor.­ În­ cazurile­ fără­echivoc­ se­vor­alege­priorităţi­pur­ structurale­ sau­pur­ conflictuale.­Totuşi,­ în­majoritatea­cazurilor,­ambele­aspecte­sunt­importante.­OPD­pleacă­de­la­premisa­că­priorităţile­se­pot­schimba­pe­parcursul­terapiei.­Formularea­priorităţilor­la­începutul­terapiei­duce­la­planificarea­tratamentului,­care­se­poate­modifica,­pe­parcursul­terapiei,­după­necesitate.­Esenţial­este­ca­terapeutul­să­fie­responsabil­pentru­strategiile­alese­şi­să­facă­transparente­pentru­pacient­conceptualizările­legate­de­schimbare.OPD-2­trebuie­să­treacă­testul­practicii­clinice.­Spre­deosebire­

de­OPD-1,­noua­ediţie­oferă­o­scurtă­versiune­pentru­fiecare­axă,­potrivită­pentru­utilizarea­clinică­de­rutină.­Pe­lângă­acestea­sunt­disponibile­şi­versiunile­mai­extinse,­în­scopul­utilizării­lor­pentru­cercetare­sau­pentru­elaborarea­opiniilor­expertului­clinician,­necesare­completului­de­judecată.­În­acest­fel,­OPD­se­dezvoltă­mai­mult­spre­un­sistem­modular­pentru­diagnostic­şi­planificarea­tratamentului­şi­poate­fi­folosit­în­diferite­domenii­de­aplicare.

Baze teoretice

33

OPD-2 - preBT 02.indd 33 27-Jun-12 02:00:50 AM

1.2 obiectivele grupului de lucru oPD

Psihoterapia­orientată­psihodinamic­clasifică­ fenomenele­psihice­bazându-se,­în­mare­parte,­pe­constructele­(meta)psi-hologice­din­teoria­psihanalitică.­Freud­(2010/1923a),­în­teoria­lui­ structurală,­descrie­pentru­prima­dată­personalitatea­ în­termeni­ de­ Eu,­ Se­ şi­ Supraeu,­ creând­ astfel­ bazele­ pentru­clasificarea­ psihanalitică­ a­ fenomenelor­ psihice.­ Similar,­conceptul­dezvoltării­pulsiunii­pregenitale­şi­genitale­poate­fi­folosit­pentru­operarea­unor­clasificări.­Mai­târziu,­„regresia­la­punctele­de­fixaţie“,­precum­şi­configuraţiile­şi­mecanismele­de­apărare­specifice­au­fost­legate­de­diferite­tipuri­de­afecţiuni.­Până­în­ziua­de­astăzi,­literatura­psihanalitică­actuală­foloseşte­teoria­pulsiunilor­–­pentru­a­diferenţia­personalitatea­şi­pentru­a­clasifica­tulburările­psihice,­completată­de­psihologia­Eului,­teoria­relaţiilor­de­obiect­şi­psihologia­Sinelui­(cf.­de­exemplu,­Shapiro,­1991).În­situaţia­clinică,­aceste­constructe­sunt­folosite­pentru­a­

surprinde­funcţiile­psihice­şi­tulburările­acestora.­De­exemplu,­psihoterapeuţii­le­folosesc­în­procesul­de­intervievare­iniţial,­pentru­a­conceptualiza­istoria­cazului,­putând­astfel­descrie­legăturile­dintre­ simptomele­pacientului­ şi­ tulburările­din­dezvoltarea­lui­emoţional-cognitivă.­Materialul­pe­care­îl­aduce­pacientul­în­situaţia­terapeutică­şi­diagnostică­şi­percepţiile­şi­observaţiile­psihoterapeutului­din­interacţiunea­terapeut–pacient­vor­fi­cumulate,­pentru­a­constitui­diagnosticul­psihodinamic.În­acelaşi­timp,­de-a­lungul­timpului,­au­fost­formulate­mai­

multe­teorii­metapsihologice,­cu­un­nivel­de­abstracţie­atât­de­înalt,­încât­au­fost,­una­câte­una,­excluse­din­rândul­fenomenelor­clinice­observabile­şi­au­devenit­speculative.­Aceasta­a­dus­la­

Diagnostic Psihodinamic Operaţionalizat OPD‑2

34

OPD-2 - preBT 02.indd 34 27-Jun-12 02:00:50 AM

teorii­ foarte­ eterogene­ şi­ la­ ambiguităţi­ în­ terminologia­ şi­conceptualizarea­psihanalitică.Dar­ şi­ pentru­ constructele­ care­ se­ află­ la­ niveluri­mai­

apropiate­ de­ observaţie,­ cum­ar­ fi­ tiparele­ transferenţiale,­configuraţiile­afectului­sau­acţiuni­specifice,­formulate­la­un­nivel­mai­scăzut­de­abstracţie,­consensul­dintre­clinicieni­era­mai­scăzut­decât­ar­fi­fost­de­aşteptat.­Aceste­probleme­au­constituit­un­punct­de­început­pentru­o­iniţiativă­de­tipul­„Diagnosticului­Psihodinamic­Operaţionalizat­(OPD)“.Un­alt­imbold­pentru­a­forma­Grupul­de­lucru­OPD­a­fost­

nemulţumirea­ legată­de­sistemele­descriptive­de­clasificare­existente­(DSM-III,­IV,­şi­ICD-10),­care­puteau­oferi­o­ghidare­limitată­ psihoterapeuţilor­ orientaţi­ psihodinamic,­ pentru­tratamentul­pacienţilor.Aceste­sisteme­de­diagnostic­nu­doar­abandonează­conceptul­

de­nevroză,­dar­mai­mult­decât­atât,­păstrează­din­plin­concepte­biologice­şi­fenomenologice,­neglijând­validitatea­categoriilor­de­diagnostic­ în­ favoarea­ fidelităţii­acestora­ (cf.­Schneider/Freyberger,­1990;­Schneider/Hoffmann,­1992).­Reiterând,­un­diagnostic­centrat­pe­simptom,­pur­descriptiv,­oferă­clinicianului­o­orientare­ insuficientă­pentru­a­ elabora­ indicaţiile­pentru­terapie­şi­pentru­a­decide­cum­se­va­desfăşura­psihoterapia.­În­această­situaţie,­pentru­psihoterapeuţii­orientaţi­psihodinamic­ar­ fi­necesare,­de­exemplu,­rubrici­care­să­vizeze­conflictele­intrapsihice­şi­ interpersonale,­nivelul­ structural­ sau­nivelul­trăirii­subiective­a­bolii.Această­ lipsă­este­percepută­şi­mai­clar­datorită­ faptului­

că­aceşti­terapeuţi­au­o­bogată­experienţă­clinică­în­lucrul­cu­conceptele­ psihanalitice­ ale­ bolii,­menţionate­ anterior.­Cu­ajutorul­acestor­concepte,­ei­stabilesc­legături­între­simptome,­

Baze teoretice

35

OPD-2 - preBT 02.indd 35 27-Jun-12 02:00:50 AM

conflictele­ care­ le­ declanşează,­ relaţiile­ disfuncţionale­ ale­pacientului­şi­istoria­lui­de­viaţă,­în­sensul­cel­mai­larg.Astfel,­ subiacent­ dezvoltării­ sistemelor­ de­ clasificare­

psihiatrice­a­apărut­necesitatea­includerii­unor­noi­niveluri­diag-nostice­relevante.­Pentru­a­satisface­această­nevoie,­diagnosticul­psihodinamic,­complementar­celui­fenomenologic,­a­identificat­noi­constructe­apropiate­observaţiei.În­luna­septembrie­a­anului­1992,­la­iniţiativa­lui­Manfred­

Cierpka­şi­Wolfgang­Schneider,­a­fost­fondat­Grupul­de­lucru­„Operaţionalizarea­ Diagnosticului­ Psihodinamic“­ (OPD).­Membrii­acestuia­s-au­concentrat­pe­elaborarea­unui­proiect­multicentrat,­ lucrând­ în­ colaborare­ şi­ având­drept­obiectiv­completarea­clasificării­tulburărilor­psihice­descriptive,­orientate­spre­simptom,­din­ICD-10,­cu­noi­dimensiuni­psihodinamice.­Scopul,­structura­şi­metoda­de­lucru­sunt­stabilite­prin­statut.­Responsabilităţile­Grupului­de­ lucru­constau­ în:­ sprijinirea­proiectului­în­ansamblu,­asigurarea­unui­fundament­ştiinţific­acestuia­ şi­ a­ unei­ baze­ empirice,­ promovarea­ lui­ în­ faţa­publicului­de­specialitate­şi­deschiderea­spre­coroborarea­cu­eforturile­ internaţionale­de­ clasificare­ a­bolilor­psihice­din­cadrul­DSM­şi­ICD.­Grupul­de­lucru­a­decis­axele­care­au­fost­ulterior­dezvoltate,­precum­şi­structura­organizaţiei.­Purtătorul­de­cuvânt­şi­reprezentatul­Grupului­de­ lucru­OPD­(până­în­1998,­S.O.­Hoffmann,­şi­de­atunci­până­în­prezent,­M.­Cierpka),­a­avut­sarcina­de­a­coordona­ întregul­grup­şi­de­a­convoca­şedinţele­regulate.­Pe­lângă­aceasta,­Grupul­de­lucru­alege­un­Comitet­Executiv­care­se­ocupă­cu­toate­sarcinile­ce­pot­apărea,­dacă­acestea­sunt­legate­de­obiectivele­principale­ale­OPD­şi­de­rezultatele­realizate.­Există­mai­multe­grupuri­de­lucru,­formate­din­experţi­ ştiinţifici­ care­ s-au­ocupat­de­operaţionalizarea­

Diagnostic Psihodinamic Operaţionalizat OPD‑2

36

OPD-2 - preBT 02.indd 36 27-Jun-12 02:00:50 AM

propriu-zisă­a­diferitelor­axe­şi­a­ interviului­şi­care­sunt­de­asemenea­responsabili­cu­actualizarea­manualelor,­inclusiv­a­exemplelor­clinice.­Pe­lângă­acestea,­au­fost­stabilite­grupuri­de­lucru­pentru:­cercetare,­asigurarea­calităţii,­formare­pentru­aplicarea­OPD.De­la­înfiinţarea­OPD­au­loc­şedinţe­regulate­cu­membrii­

întregului­Grup­de­lucru,­pentru­a­menţine­proiectul­în­mişcare.­În­timp­ce­Grupul­de­lucru­este­supus­unor­fluctuaţii­relativ­normale­a­membrilor,­nucleul­grupului­a­rămas,­în­cea­mai­mare­parte,­constant.­Finalizarea­celei­de­a­doua­versiuni­a­OPD­a­durat­mai­mult­de­patru­ani.­O­listă­cu­membrii­actuali­este­inclusă­ în­paginile­de­ început.­Principiile­agreate­de­grupul­fondator­sunt­valabile­şi­astăzi,­acestea­fiind­următoarele:

1.­ modelul­de­lucru­să­urmeze,­în­principiu,­modelul­ICD,­dat­fiind­faptul­că­acesta­este­un­model­folosit­în­mod­tradiţional­de­către­instituţiile­psihoterapeutice;

2.­ să­se­dezvolte­şi­evalueze,­în­plus­faţă­de­clasificarea­ICD-10,­axele­de­diagnostic­relevante­psihodinamic.

Drept­cadru­conceptual­comun­s-a­stabilit­elaborarea­unui­instrument­orientat­psihodinamic,­relevant­clinic,­care­să­ia­în­considerare­şi­să­adapteze­alte­instrumente­existente.S-a­stabilit­că­acest­ instrument­nu­trebuie­să­fie­dificil­de­

utilizat,­plasându-se­ la­un­nivel­mediu­de­abstracţie,­ situat­între­descrierea­pură­a­comportamentului,­pe­de­o­parte,­şi­conceptualizarea­metapsihologică­pură,­pe­de­altă­parte.În­continuare,­Grupul­de­lucru­a­încercat­să­creeze­un­sistem­

de­referinţă­lingvistic­şi­terminologic,­unitar­şi­precis,­aplicabil­tuturor­abordărilor­şi­şcolilor­psihoterapeutice,­fără­a­recurge­la­terminologia­unei­orientări­terapeutice­specifice.

Baze teoretice

37

OPD-2 - preBT 02.indd 37 27-Jun-12 02:00:50 AM

Un­diagnostic­operaţionalizat­permite­realizarea­următoarelor­obiective:

1.­ Să­ofere­indicaţii­diagnostice­şi­clinice­într-o­manieră­relativ­deschisă,­astfel­încât­să­permită­utilizatorilor­suficient­loc­pentru­a-şi­aplica­propriul­raţionament.

2.­ Să­ fie­ util­ pentru­ formarea­ în­ psihoterapia­ psihodina-mică,­ tocmai­pentru­că­oferă­ informaţii­practice­şi­elabo-rate­cu­privire­la­clasificările­psihodinamice,­dar­şi­la­cele­fenomenologice.

3.­ Să­ contribuie­ la­ îmbunătăţirea­ comunicării­ în­ cadrul­comunităţii­ştiinţifice­în­ceea­ce­priveşte­constructele­teoriei­psihodinamice.

4.­ Să­fie­folosit­ca­un­instrument­empiric­în­cadrul­cercetărilor­ştiinţifice,­contribuind­astfel­ la­omogenizarea­testelor­din­unele­proiecte­de­cercetare,­prin­utilizarea­unor­criterii­de­diagnostic­mai­stricte.­Aceasta­se­poate­realiza­prin­colectarea­unor­date­psihodinamice­şi­fenomenologice­,,de­referinţă“­la­începutul­studiului,­înregistrarea­evoluţiei­bolii,­examinarea­indicaţiilor­ pentru­ terapie­ şi­ indicaţiilor­ diferenţiale,­identificarea­tiparelor­individuale­din­diferite­zone­ale­vieţii­şi­măsurarea­eficienţei­terapiei.

5.­ Prin­determinarea­priorităţilor­psihodinamice­ relevante,­OPD­poate­fi­folosit­pentru­planificarea­tratamentului.­Dacă,­în­ interiorul­cadrului­orientat­spre­proces­al­OPD-2,­sunt­identificate­ca­zone­problematice­aspecte­importante­ce­ţin­de­conflicul­inconştient,­limitări­structurale­şi­comportament­disfuncţional­ în­relaţii,­se­formulează­obiective­focalizate­pentru­tratament­planificat.

Diagnostic Psihodinamic Operaţionalizat OPD‑2

38

OPD-2 - preBT 02.indd 38 27-Jun-12 02:00:50 AM

1.3 Conceptul de Diagnostic Psihodinamic operaţionalizat (oPD)

OPD­este­ alcătuit­din­patru­ axe­psihodinamice­descrise­anterior­ şi­ o­ axă­descriptivă.­Primele­patru­axe­ se­bazează­pe­o­înţelegere­psihodinamică­derivată­din­psihanaliză.­Vom­porni­de­la­premisa­că­principalii­determinanţi­ai­acestor­patru­axe­corespund­unor­concepte­psihanalitice­parţiale­(structura­personalităţii,­ conflictul­ intrapsihic,­ transferul),­ din­ care­concluziile­inferate­la­nivelul­inconştientului­vor­fi­trase­doar­cu­precauţie­şi­doar­referitor­la­operaţionalizările­aferente.

De­ce­aceste­cinci­axe?

Axa I: Trăirea bolii şi premisele tratamentuluiPrima­axă­a­fost­aleasă­datorită­relevanţei­practice­evidente­

a­categoriilor­implicate­aici,­care­pot­fi­într-o­oarecare­măsură­împrumutate­ din­ psihologia­ cognitivă:­ pacientul­ trebuie­să­fie­„preluat­din­punctul­în­care­se­află­şi­acolo­unde­sunt­expectanţele­lui“,­ceea­ce­înseamnă­că­trebuie­să­începem­de­la­simptomele­legate­de­acuzele­cu­care­pacientul­se­prezintă­şi­de­la­expectanţele­sale­în­legătură­cu­tratamentul.­Accentul­cade­mai­puţin­pe­comportamentele­disfuncţionale­şi­mai­mult­pe­elemente­ale­trăirii,­motivaţiei­şi­resurselor­existente.­Aceste­componente­au­fost­bine­investigate­în­psihologie­şi­sunt­relativ­uşor­de­operaţionalizat.

Axa II: Relaţii interpersonaleAxa­II­îşi­are­parţial­rădăcinile­în­diagnosticul­psihanalitic,­

care­ este­ şi­ a­ fost­ întotdeauna­ şi­ un­ diagnostic­ relaţional,­

Baze teoretice

39

OPD-2 - preBT 02.indd 39 27-Jun-12 02:00:50 AM