Upload
iancu-adina-floricica
View
60
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Osteonecroza Aseptică
Citation preview
CAPITOLUL 1:
OSTEONECROZELE ASEPTICE/AVASCULARE:
DEFINIŢIE, FACTORI ETIOLOGICI
Prin osteonecroza intelegem moartea componentelor celulare din corticala si spongioasa osoasa
ce rezulta printr-un fenomen ischemic local.
Osteonecroza avasculară/aseptică (OAV) reprezintă un termen generic care se referă la moartea
de tip ischemic a structurilor osoase; termenul de OAV/avasculară este rezervat leziunilor subcondrale, în
timp ce termenul de infarct osos este destinat necrozei medularei/ spongioasei osoase.
Etiologia osteonecrozelor aseptice este insuficient cunoscuta. Nu se poate preciza cu exactitate cauza, insa
au fost incriminate anumiti factori favorizanţi:
cauze toxice : steroizi, antiinflamatorii, alcool, imunosupresoare
cauze traumatice : idiopatice, fracturi, degeraturi, radioterapie, embolii grasoase
cauze inflamatorii : PR, LED, sclerodermie, infectii, pancreatite
cauze metabolice / endocrine : sarcina, diabet, Cushing, hiperlipidemie, guta
cauze hematologice : siclemia, poliglobulii, maladie Gaucher, hemofilie
cauze trombotice/ embolice : maladia chesonierilor, arterite
CAPITOLUL 2:
DATE EMBRIOLOGICE ŞI ANATOMICE ALE ARTICULAŢIEI ŞOLDULUI
Centrii de osificare ai articulaţiei şoldului: La nivelul articulaţiei şoldului osificarea prezinta urmatoarele
particularitati: coxalul are trei centri de osificare pentru ilion, ischion respectiv pubis. Centrul primar de
osificare pentru ilion apare în săptămâna a VIII-a de viaţă intrauterină şi este situat imediat superior de
marea incizură ischiadică. Centrul primar pentru ischion apare în luna a IV-a la nivelul corpului, iar
centrul primar de osificare pentru pubis apare în luna a IV-V -a la baza ramului superior.
2. 3. DATE DESPRE BIOMECANICA ARTICULATIEI SOLDULUI
Structura de rezistenţă – sistemul trabecular
Substanta osoasa este dispusa in doua sisteme trabeculare: unul la nivelul capului femural si altul
la nivelul masivului trohanterian.
Capul femural reprezinta piesa de rezistenta maxima a extremitatii proximale femurale, cu
mentinerea caracterisicilor chiar si la varstnici, rezistenta fiind partial diminuata.
Al doilea sistem trabecular se afla la nivelul zonei trohanteriene si constituie zona de rezistenta
crescuta, localizarea mai exacta fiind la unirea colului femural cu marele trohanter. Intre cele doua
sisteme de rezistenta se descrie o zona de rezistenta scazuta (triunghiul lui Ward). Aceasta zona este
saraca in trabecule osoase, este zona de electie a fracturilor colului femural.
Artrokinetica – mişcările în articulaţia şoldului sunt clasificate:
- Flexie/ extensie – 90-130° / 120
- Adducţie / abducţie - 10° / 80-140°
- Rotaţie internă / externă - 35° / 15-120
- Circumducţie
CAPITOLUL 3:
OSTEONECROZA ASEPTICA DE CAP FEMURAL
MALADIA LEGG-PERTHES-CALVE
Definiţie: Maladia Legg-Calvé- Perthes (LCP) este o necroză avasculară idiopatică a epifizei femurale
proximale în creştere la copii.
Incidenţa /Epidemiologie
Afectiunea se intalneste cu o frecventa de 1/1000-3000, cu o predominanta neta la sexul masculin
(85%), cu un raport B/F:4/1 si este mult mai rara la rasa neagra (o osteocondrita aparuta la un negru ne
obliga la cercetarea unei hemoglobinopatii). Varsta de aparitie are incidenta maxima intre 4 si 10 ani dar
poate sa apara si in afara acestor limite, aproximativ media varstei fiind de 7 ani [130,231]. Formele
unilaterale se intalnesc in aproximativ 90% din cazuri, fara predominanta de localizare.
Fiziopatologia maladiei LCP
Cu privire la patogenia LCP nu exista pana in prezent o teorie unicista pe deplin satisfacatoare.
Teoriile existente explica partial mecanismul de producere al osteocondritei si in principiu exista mai
multe contraargumente pentru fiecare teorie in parte decat argumente.
1. O prima teorie se bazeaza pe cauze statice si incrimineza anteversia femurala. Coxa valga, subliniata
de Sundt este inconstanta. Unele forme bine localizate si centrale survin pe o coxa valga preexistenta.
2. Teoria traumatica afirma ca microtraumatismele epifizare pot favoriza si chiar declansa maladia. In
sprijinul acestei teorii vine starea de agitatie a baietilor la aceasta varsta, care predispune la mai frecvente
traumatisme.
3. Teoria inflamatorie sustine ca sinovita acuta tranzitorie poate perturba vascularizatia epifizara fie prin
fenomene de tamponada, fie printr-un edem al cartilajului articular la nivelul jonctiunii epifizo-
metafizare, cu compresiune consecutiva a vaselor nutritive.
Teoria vasculara. Daca o origine venoasa este uneori incriminata, perturbarea circulatiei arteriale este, de
obicei, considerata drept cauza a maladiei LCP.
Evolutia bolii
Interpretata ca o necroza ischemica a epifizei femurale superioare, maladia LCP
reprezinta, la copil, echivalentul necrozei idopatice a capului femural de la adult. Spre deosebire
de aceasta din urma, LCP va avea repercusiuni grave asupra mecanismelor de crestere, particular
complexe, ale extremitatii superioare a femurului. Evolutia acestei afectiuni este variabila, de la
cazuri la care remodelajul capului femural se poate apropia de perfectiune pana la cazuri la care
leziunile de crestere sunt ireversibile cu sechele arhitecturale grave (coxa plana). Maladia LCP
nu se rezuma numai la evolutia radiologica in trei faze (condensare, fragmentare, reparatie) ci se
inscrie intr-o perioada evolutiva mult mai lunga.
CAPITOLUL 4:
METODE DE DIAGNOSTIC RADIO-IMAGISTIC IN
OSTEONECROZELE ASEPTICE 4.1. EXAMINAREA RADIOLOGICĂ - TEHNICĂ, VALOARE, LIMITE
Aspectul radiologic este de multe ori singurul examen folosit în diagnostic, pacienţii prezentȃndu-
se de obicei în stadii constituite, cu modificări evidente de structură osoasă cefalică subcondrală, de la
demineralizare incipientă la modificări mixte, cu detaşare de sechestru osos, apoi tasare cu denivelarea
suprafeţei articulare şi lărgirea spaţiului articular, urmată de artroza coxo-femurală, cu participare tardivă
a acetabulului.
4.3. TOMOGRAFIA COMPUTERIZATA
Tomografia computerizată nu a fost iniţial o metodă foarte solicitată în diagnosticul osteonecrozelor, în
principal datorită achiziţiilor axiale cu reconstrucţii multiplanare aproximate, incomplete, a duratei mari
de achiziţie şi a iradierii ionizante. Astăzi, tomografia computerizată helicoidală/spirală multidetector
(MDCT sau uzual CT) este o metodă complementară radiografiei, utilă în evaluările osteometrice ale
membrelor inferioare şi în reconstrucţiile multiplanare şi 3D.
4.4. SCINTIGRAFIA OSOASĂ Scintigrafia osoasa are de asemenea sensibilitate înaltă (~ 85%), comparabilă cu cea a examenului RMN
şi superioară examenului radiologic standard şi CT.
Captarea Tc-99m difosfonat este crescută în metafizele oaselor lungi şi în echivalentele oaselor
late. Captarea fiziologică descreşte treptat cu vȃrsta, dar poate persista chiar după ce zonele de creştere s-
au închis radiologic.
4.5. EXAMENUL PRIN RMN Examenul prin RMN vizualizează lezini la nivelul capului femural în concordanţă cu stadiul afecţiunii.
Examenul RMN are cea mai mare acurateţe în diagnosticul NACF în stadiul precoce, cu sensibilitate de
71 - 100% şi specificitate de 94 - 100%. Deoarece există o rată crescută de interesare bilaterală, ambele
articulaţii coxo-femurale trebuie să fie incluse în protocolul de examinare.
4.6. EXAMENUL ECOGRAFIC/ ULTRASONOGRAFIE (US) Ultrasonografia (US) reprezintă una dintre cele mai bune tehnici imagistice în diagnosticul patologiei
musculo-scheletale, deoarece are cost redus, oferă o rezoluţie spaţială optimă, mai mare decȃt cea a
tehnicilor RMN şi CT; în plus metoda are o mare disponibilitate şi este bine tolerată de pacienţi, neavȃnd
practic contraindicaţii, deoarece se bazează pe folosirea undelor ultrasonice care nu sunt ionizante, aşa
cum sunt radiaţiile X în radiologia convenţională şi CT [171].
. Ecografia reprezintă o tehnică ideală atȃt pentru diagnostic, cȃt şi pentru examenele de control al
evoluţiei în patologia musculo-scheletală, în particular în maladia LPC care afectează pacienţii-copii.
CAPITOLUL 5:
DIAGNOSTICUL POZITIV ŞI DIFERENŢIAL RADIO-IMAGISTIC ȊN
MALADIA LEGG -CALVÉ-PERTHES
Radiografia standard poate evidentia aceleaşi aspecte cu cele ale osteonecrozei avasculare, dar cu
prezenţa cartilajelor de conjugare specifice vȃrstei copilăriei.
Semnele precoce pe filmul radiografic sunt:
o mărime asimetrică a epifizei proximale femurale, epifiza de partea afectată mai mică
o creştere aparentă a densităţii (osteocondensare) a epifizei femurale proximale
o lărgirea spaţiului articular intern
o neregularităţi de contur al suprafeţei metafizare
o lărgirea zonei cartilajului de creştere metafizar proximal femural
CAPITOLUL 6
SCOPUL LUCRĂRII
Ȋn această lucrare dorim să prezentăm de pe poziţia modernă, dată de perfecţionarea tehnicilor de
diagnostic, o viziune integrată a osteonecrozelor aseptice numite şi necroze avasculare, atȃt în ceea ce
priveşte diagnosticul pozitiv şi diferenţial, cȃt şi în ceea ce priveşte urmărirea evoluţiei cazurilor tratate şi
unele cazuri neglijate pȃnă la stadii mai avansate. Datorită dezvoltării examinărilor prin imagistica
secţională, cum sunt examinările prin RMN, CT helicoidală multidetector şi Ecografia Doppler, se poate
interpreta patologia osteonecrozelor avasculare ca o boală locală, în care sunt afectate şi structurile
capsulo-ligamentare şi musculo-tendinoase, cu răsunet secundar asupra osului „pereche” al articulaţiei
afectate şi, eventual, al articulaţiilor învecinate.
MATERIAL ŞI METODĂ
7.1.SELECŢIA CAZURILOR
Ȋn realizarea studiului asupra aportului diagnostic al examinărilor radio-imagistice al
osteonecrozelor avasculare şi în scopul ilustrării patologiei am selectat cazuistica Departamentului de
Radiologie şi Imagistică al Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţă Craiova, pe perioada ianuarie 2006-
august 2012. Aceste cazuri, datorită rarităţii osteonecrozelor aseptice, au provenit fie din ambulator, fie
din secţii clinice diferite ale spitalului: Ortopedie, Reumatologie, Fizioterapie, Oncologie Medicală şi
Radioterapie, fiind utilizate în studiu ca material demonstrativ în descrierea şi clasificarea generală a
osteonecrozelor şi ca material de referinţă diagnostică pentru loturile analizate, după cum vom preciza
mai jos.
CAPITOLUL 8:
REZULTATELE OBŢINUTE ŞI INTERPRETAREA LOR
8.2. PREZENTAREA ŞI ILUSTRAREA RADIO-IMAGISTICĂ A MALADIEI LCP
ŞI REZULTATELOR TERAPEUTICE PE LOTURILE STUDIATE
Din studiul distribuţiei cazurilor în funcţie de sex, am observat o predominanţă a cazurilor de boală LCP
la sexul masculin, în timp ce restul osteonecrozelor avasculare şi al altor patologii legate de articulaţia
şoldului nu prezintă o diferenţă semnificativă între cele două sexe (Fig. 8.21).
Examinările radiologice au reprezentat metoda de diagnostic pozitiv şi diferenţial de bază în toate
cazurile, permiţȃnd stadializarea bolii
CAZUL 1: Maladia Legg-Calvé -Perthes - Aspecte clasice
Fig. Cazul 1: CD, 4,5 ani: Aspect radiologic în Maladia LPC la nivelul şoldului drept: tasare uşoară cu
osteocondensarea capului femural, lărgirea spaţiului articular coxo-femural drept, fără modificări acetabulare, cu
uşoară scurtare a femurului drept.
Cazul 4: Aspect de Maladie LCP neglijată, complicată
Fig. Cazul 4: DI, B, 9ani: Radiografie bazin incidenţa antero-posterioară, într-un caz de Osteoartrită coxo-femurală
dreaptă, complicată cu necroza capului femural, cu evidenţierea tasării cu fragmentare şi osteocondensare a capului
femural, asociată cu lăţire a metafizei proximale ca în boala LPC, dar cu prezenţa îngustării neregulate a spaţiului
articular, cu demineralizare accentuată acetabulară şi subluxaţie secundară supero-externă a capului femural.
Bazinul înclinat dar aproximativ simetric exclude subluxaţia primară, congenitală de şold.
CAPITOLUL 9
DISCUŢII
ILUSTRAREA EXAMINĂRILOR RADIO-IMAGISTICE ȊN OSTEONECROZELE ASEPTICE
ȊN GENERAL
Ȋn diagnosticul pozitiv al osteonecrozelor trebuie să înţelegem că leziunile depăşesc limitarea strictă la os,
cu afectarea structurilor capsulo-ligamentare şi musculo-tendinoase mai mult decȃt s-ar fi imaginat pe
baza diagnosticului doar radiologic clasic. Acest lucru a putut fi demonstrat prin dezvoltarea imagisticii
secţionale, ceea ce a dus la o viziune mai complexă asupra mecanismelor bolii şi a posibilităţilor de
tratament. Studiul vascularizaţiei locale osteo-articulare a permis demonstrarea factorului vascular în
determinismul osteonecrozelor, dar şi în monitorizarea evoluţiei sub tratament.
Ecografia are avantajul unei explorări accesibile, non-iradiante, cu cost redus şi deci repetabile, care
poate fi efectuată oriunde, în Urgenţă, la salon sau în sala operatorie; deşi aplicaţiile sale în patologia
musculo-scheletale au fost reduse în trecut, dezvoltarea aparaturii şi apariţia unor acografişti instruiţi au
permis utilizarea ecografiei pe scară din ce în ce mai largă, ca metodă complementară examinărilor
radiologice, utilă ca examen de bilanţ, permiţȃnd „spaţierea” explorărilor prin CT, mai scumpe şi
iradiante, sau a celor prin RMN, mai scumpe şi cu accesibilitate mai redusă. Ȋn plus, ecografia Doppler
poate oferi date despre vascularizaţia părţilor moi articulare şi periarticulare şi a zonelor ososase
periferice patologice
Examinările prin RMN rămȃn indispensabile pentru bilanţul global al patologiei musculo-scheletale,
pentru că permit vizualizarea completă a leziunilor pţilor moi articulare şi periarticulare, pe de o parte, cu
sensibilitate superioară ecografiei pentru detaliile de profunzime, cȃt şi a celor osoase, cu separarea
modificărilor osteonecrotice, de cele edematoase şi de cele reactive-productive reprezentate de ţesutul de
granulaţie, cu determinarea semnului „dublei linii” pe achiziţiile ponderate T2 şi STIR
Diagnosticul diferenţial s-a impus adeseori cu osteoartrita cronică, primară sau secundară, specifică
(bacilară) sau nespecifică, adesea asociată ca şi complicaţie a unei osteonecroze avasculare(Fig. 9.16).
Unul dintre diagnosticele diferenţiale ale epifiziolizei capului femural a fost displazia congenitală de sold
(Fig. 9.19), în timp ce osteoartrita bacilară este adesea suspicionată în cazurile cu demineralizare locală
difuza, în special la pacienţii cu antecedente personale sau familiale pozitive (Fig. 9.20).
Diagnosticul prin RMN, datorită sensibilităţii mari, poate detecta precoce edemul osos şi trebuie
efectuat diagnosticul diferenţial cu osteoporoza idiopatică tranzitorie, cu modificări asemănătoare (Fig.
9.21).
CAPITOLUL 10:
CONCLUZII
1. Din studiul distribuţiei cazurilor în funcţie de sex pentru lotul internat la Craiova, am observat o
predominanţă a cazurilor de boală Legg-Calvé-Perthes la sexul masculin, reprezentând 82% cazuri,
concordant cu datele din literatura care evaluează boala de 4 ori mai frecventă la băieti; în acelaşi timp,
restul osteonecrozelor avasculare şi al altor patologii legate de articulaţia şoldului nu a prezentat o
diferenţă semnificativă între cele două sexe.
2. La acelasi lot am observat o predominanţă clară a Necrozei avasculare a capului femural la copil la
nivelul şoldului stâng, indiferent de etiologie, respectiv 37/52 cazuri reprezentând peste 71% dintre
pacienţii operaţi, faţă de 13/52( 25%) pentru şoldul drept si sub 4% cazuri bilateral. Această observaţie
interesantă s-ar putea explica prin faptul că majoritatea populaţiei este dreptace, membrele drepte
prezentând predominant funcţie activă cu contracţii izotone, in timp ce membrele stângi sunt folosite
predominant in sprijin cu contracţii izometrice, care reduc fluxul sanguin prin creşterea presiunii
intramusculare.
3. Examinările radiologice au reprezentat metoda de diagnostic pozitiv şi diferenţial de bază în toate
cazurile, permiţȃnd stadializarea bolii, cu utilizarea incidenţelor standard, in cazul articulaţiilor coxo-
femurale fiind executate incidenţele antero-posterioara in adducţie si abducţie si incidenţa de profil
„urologic”, pentru aprecierea congruenţei suprafeţelor articulare. Recomandam utilizarea
echipamentelor radiologice digitale care permit optimizarea imaginii in privinta contrastului şi a
limitării dozei de iradiere, cu posibilităti de prelucrare si stocare digitală a imaginii, reducând iradierile
suplimentare şi permiţand o monitorizare mai eficienta a evoluţiei cazurilor sub tratament.
4. Ca urmare a datelor şi rezultatelor obţinute consider ca obiectivele acestei lucrări au fost
îndeplinite iar concluziile obtinute se incadreaza în rezultatele întâlnite în literatură. Susţin
aportul examinărilor radio-imagistice în diagnosticul pozitiv şi diferenţial al osteonecrozelor
avasculare precum si in urmărirea evoluţiei sub tratament. Datele obţinute în acest studiu si
iconografia selectată pot fi utile medicilor de mai multe specialităţi: medic radio-imagist,
medic de familie, medic pediatru, chirurg, kinetoterapeut.
Bibliografie selectivă
Al-Otaibi L, Siegel MJ : (1998) The pediatric knee. MagnReson Imaging Clin N Am
6(3):643-660
Andersen Jr P, Schantz K, Bollerslev J, et al: Bilateral femoral head dysplasia and
osteochondritis: Multiple epiphyseal dysplasia tarda, spondylo-epiphyseal dysplasia tarda,
and bilateral Legg-Perthes disease. Acta Radiol 1988; 29:705.
Angelescu V: Elemente de embriologie, Editura Medicala 1963
Arruda V, Belangero W, Ozelo M, et al: Inherited risk factors for thrombophilia
among children with Legg-Calvé-Perthes disease. J Pediatr Orthop 1999; 19:84.
Atsumi T, Yamano K, Muraki M, et al: The blood supply of the lateral epiphyseal
arteries in Perthes' disease. J Bone Joint Surg Br 2000; 82:392
Bohr H: Skeletal maturation in Legg Calvé Perthes disease. Int Orthop 1979; 2:277
Borsa JJ, Peterson HA, Ehman RL (1996) MR imaging of physeal bars. Radiology
199:683-687
Bos CF, Bloem JL, Bloem RM: (1991) Sequential magnetic resonance imaging in
Perthes’ disease. J Bone Joint Surg Br 73(2):219-224 Chung T, Jaramillo D :(1995) Normal
maturing distal tibia andfibula: changes with age at MR imaging. Radiology 194:227-232
Connolly L, Treves S: (1998) Pediatric skeletal scintigraphy.Springer, Berlin
Heidelberg New YorkCawley KA, Dvorak AD, Wilmot MD (1983) Normal
anatomicvariant scintigraphy of the ischiopubic synchondrosis. JNucl Med 24:14-16
Craig W, Kramer W, Watanabe R: Etiology and treatment of Legg Calvé Perthes
syndrome. J Bone Joint Surg Am 1963; 45:1325
Georgescu Aristida, Bondari Simona, Andrei Ernestina, et al: Diagnosticul pozitiv şi
diferenţial al unei pseudo-tumori de tibie la adult - prezentare de caz. Capcane imagistice.
Conferinta Nationala a Societatii Romane de Imagistica Musculo-Scheletala (SOCROMMC) –
Timisoara, 2009
Rezig R Copercini M, Montet X et al (2004). Ultrasound diagnosis of anterior iliopsoas
impingement in total hip replecement. Skeletal Radiol 33: 112-116