DIAGNOSTICUL UNIVERSAL AL INFARCTULUI MIOCARDIC

UN DIAGNOSTIC RIGUROS, SIMPLU SI CLAR A BOLII IL AJUTA PE DOCTOR SA INTELEAGA CORECT ENTITATEA SA DIAGNOSTICHEZE SI SA TRATEZE UNIFORM PACIENTII SA COMUNICE IN TERMENI SIMILARI CU ALTI DOCTORI SI CU BOLNAVII . . .

DEFINITIA IM

TERMENUL DE IM EXPRIMA MOARTEA CELULEOR MIOCARDICE DATORATA ISCHEMIEI PRELUNGITE

CLASIFICAREA CLINIC A DIFERITELOR FORME DE INFARCT MIOCARDIC

Tipul 1 IM spontan asociat cu ischemia datorat unui eveniment coronarian primar cum ar fi erodarea i/sau ruptura, fisura ori disectia placii.

CLASIFICAREA CLINIC A DIFERITELOR FORME DE INFARCT MIOCARDIC

Tipul 2 IM secundar ischemiei fie datorit unui necesar de oxigen crescut, fie aportului inadecvat, cum ar fi spasmul coronarian, embolism coronarian, anemie, aritmii, hiper sau hipotensiune.

CLASIFICAREA CLINIC A DIFERITELOR FORME DE INFARCT MIOCARDIC

Tipul 3 Moarte subit cardiac , incluznd stop cardiac, deseori nso it de simptome sugestive pentru ischemie, nso ite de supradenivelare recent de segment ST, BRS nou ap rut, sau dovada existen ei unui tromb proasp t angiografic sau la autopsie, dar decesul producnduse nainte de a se preleva probe sanguine, sau recoltarea acestora a fost f cuta nainte de apari ia biomarkerilor cardiaci n snge.

CLASIFICAREA CLINIC A DIFERITELOR FORME DE INFARCT MIOCARDIC

Tipul 4a IM asociat PCI Tipul 4b IM asociat cu tromboza de stent, documentat angiografic sau la autopsie.

CLASIFICAREA CLINIC A DIFERITELOR FORME DE INFARCT MIOCARDIC

Tipul 5 Infarctul miocardic asociat bypassului aortocoronarian.

DIAGNOSTICUL IM1. TABLOU CLINIC SUGESTIV 2. ASPECT EKG TIPIC 3. CRESTERE ENZIMATICA SEMNIFICATIVA 4. TEHNICILE IMAGISTICE

TABLOU CLINIC SUGESTIV Combina ii variabile de discomfort toracic, extremitatea superioar a corpului, mandibul sau epigastru, ap rute in repaus sau la efort. Durerea dureaz cel pu in 20 minute, deseori este difuza, nelocalizata, nu are leg tur cu pozi ia, nu este modificata cu mobilizarea regiunii in care apare i poate fi inso ita de dispnee, transpira ii, grea , sincop .

ESC Scientific Sessions, Paris, August 31st 2011

ASPECT EKG TIPIC hiperacut a amplitudinii undei T, cu unde T simetrice, proeminente in cel pu in dou deriva ii concordante. amplitudinii si l rgimii undei R (unde R gigante cu undei S) se v d adesea in deriva iile cu denivelare de ST, i unde T mari reflectand conducerea intarziat in miocardul ischemic. Unde Q tranzitorii, adinci, largi i raportul amplitudinii undei R, ca fiind cel pu in 1/3 sau 1/5 din amplitudinea undei R. Supradenivelare nou de segment ST la punctul J in dou deriva ii concordante: 0,2 mV la b rba i 40 ani si 0,25 mV la barbati 40 ani sau > 0,15 mV la femei in deriva iile V2-V3 i/sau > 0,1 mV in alte deriva ii.

ASPECT EKG TIPIC Subdenivelarea nou , orizontal sau descendent de segment ST > 0,05 mV in dou deriva ii concordante, i/sau inversarea undei T > 0,1 mV in dou deriva ii concordante (anterioare (V1-V6), inferioare (II, III, si aVF), laterale/apicale (I si aVL) cu unda R proeminent sau raport R/S >1, frontal (aVL, I, aVR, II, aVF, si III), inferobazal (V3R si V4R)).

Supradenivelarea segmentului ST sau unde Q diagnostice in grupe de deriva ii concordante este mai specific decat subdenivelarea de segment ST in localizarea locului de ischemie sau necroz .

ASPECT EKG TIPIC

CONDI II CARE DETERMIN CONFUZII IN DIAGNOSTICUL EKG DE IM1. Un complex QS in deriva ia V1 este normal. 2. O unda Q 0,1 mV adancime sau complex QS in deriva iile I, II, aVL, aVF, sau V4-V6 in oricare dou deriva ii din grupul celor concordante (I, aVL, V6; V4V6; II, III, i aVF) Unde R> 0,04 s in V1-V2 i R/S >1 cu unda T pozitiv concordant in absen a unui defect de conducere

CRESTERE ENZIMATICA SEMNIFICATIVA

PRECIZAREA VALORII PRAG PATOLOGICE

A BIOMARKERILOR NECROZEI PESTE A 99a PERCENTILA A VALORII NORMALE DE REFERINTA DIN POPULATIE CU O REPRODUCTIBILITATE o: UN COEFICIENT DE VARIATIE < 10%

F.S.APPLE, CARDIOVASC.TOXICOLOGY 2001 AHA, WHO, WHF, ESC, NHLBI, CIRCULATION 2003

CRESTERE ENZIMATICA SEMNIFICATIVA TROPONIN I MAI MIC 0.07 NG/ML: NEGATIV 0.07 - 0.5 NG/ML: IN CONCORDANTA CU PATOLOGIA CARDIACA, POSIBIL RISC CLINIC CRESCUT. >0.5 NG/ML: IN CONCORDANTA CU PATOLOGIA CARDIACA, RISC CRESCUT CLINIC INFARCT MIOCARDIC.

Testarea troponinelor

CRESTERE ENZIMATICA SEMNIFICATIVA

Keller et al., Circulation 2011

CRESTERE ENZIMATICA SEMNIFICATIVA

Utilizarea ini ial a troponinei I sensibile a mbun t it substan ial diagnosticul precoce de IM. Studiile viitoare vor fi necesare pentru a determina dac diagnosticarea precoce de IM faciliteaz utilizarea rapid a unor strategii invazive i, astfel, mbun t e te rezultatele la pacien ii cu IM. Nivelul troponinei I pot fi afectat de vrst i de func ia renal . Sensibilitate mai bun poate duce astfel la o rat mai mare de rezultate fals pozitive.

MARCHERII BIOCHIMICIPROTEINE MASA MOLECUL ARA (kD) 16 83 33 38 96 DEBUT PICUL DURATA SEN SIBIL ITAT EA +++ +++ ++++ ++++ ++ SPECI FICIT ATEA + +++ ++++ ++++ ++

MIOGLOBINA CK-MB TROPONINA I TROPONINA T CK LDH

1,5-2h 3-12h 3-4h 3-4h 4-6h 6-12h

6-7h 18-24h 12-24h 12-24h 18-24h 24-48h

8-12h 36-48h 7-10 zile 7-14 zile 2-3 zile 6-8 zile

Troponinei in absen a BCI cunoscute Contuzie cardiac , sau alt traum inclusiv chirurgie, ablatie, pacing, etc. Insuficien a cardiac congestiv - acut i cronic . Disec ie de aort . Boal valvular aortic . Cardiomiopatie hipertrofic . Tahi- sau bradiaritmii, sau bloc. Sindromul de balonizare apical (Cardiomiopatia Takotsubo). Rabdomioliz cu injurie cardiac . Embolism pulmonar, hipertensiune pulmonar sever . Insuficien renal . Boal neurologic acut , inclusiv AVC sau hemoragie subarahnoidian . Boli infiltrative, ex. amiloidoza, hemocromatoza, sarcoidoza, si sclerodermia. Boli inflamatorii, ex. miocardit sau extensie miocardic a endo-/ pericarditei. Toxicitate medicamentoas sau toxine. Pacien i in stare critic , in special cu insuficien respiratorie sau sepsis. Arsuri, in special cand este afectat >30% din suprafa a corporal . Efort excesiv.

NOI BIOMARKERI IN DIAGNOSTICUL IM

Inflama ia vascular (instabilitatea placii) sau markeri ai stresului oxidativ:Mieloperoxidaza Factor 15 de cre tere Lipoproteina asociata cu fosfolipaza A-2 Fatty acid-binding protein76 (H-FABP) Ischaemia-modified-albumin 77 Glycogen phosphorylase-BB NT-pro-brain natriuretic peptide D-dimer HsCRP (high sensitivity C-reactive protein) Matrix metalloproteinase- 9 Pregnancy associated plasma protein-A Soluble CD40 ligand

NOI BIOMARKERI IN DIAGNOSTICUL IM

Circulating microRNAs este un marker sensibil al IM, deschide doua noi domenii de investigatie: ca marcheri ai leziunii ischemice cardiace as potential regulators of cell/organ function and remodelling after MI (promoveaz diferen ierea celule progenitoare cardiace n miocite, joaca un rol crucial n reglarea hipertrofiei cardiace).

Blankenberg, S. et al. Circulation 2010;121:2388-2397

Tehnicile imagisticeParametrii imagistici: 1.Perfuzia, 2.Viabilitatea miocitelor, 3.Grosimea miocardic , 4.Mi carea, i efectele fibrozei asupra cineticii agen ilor de contrast paramagnetici si radiomarca i. Tehnici: Neinvazive 1.Ecocardiografia -tulburarile de cinetica si complicatiile nearitmice (pericardita lichidiana, rupturile de sept , cordaje valvulare sau pilieri)

Tehnicile imagistice2. Ventriculografia radionuclidic , 3. Scintigrafia miocardic de perfuzie (MPS) informatii despre dg pozitiv, functional si prognosticul IM, utilitate limitata. Technetiu 99m pirofosfat - compusul are afinitate pentru zona de necroza pata fierbinte in zilele 2-7 post IMA. Dezavantaj : trasorul se acumuleaza in stern , coaste , splina si ficat. Taliu 201 sau Technetiu 99m metil-isobutil-isotrinitril zonele neperfuzate sau cele necrotice nu vor capta radiotrasorul imagine de pata rece din primele 6h post IMA. 4. Angiografia radioizotopica evalueaza functia de pompa si functia segmentara ventriculara.

Tehnicile imagisticeScintigrama miocardica de perfuziea. Technetium-99 pyrophosphate: se adm izotopul i-v, iar acesta se fixeaza in zona de necroza miocardica: pata fierbinte. b. Thalium-201 : se adm i-v in timpul efortului fizic. Scintigrama se efectueaza imediat dupa efort si dupa 3 ore de repaus. Thallium este preluat de miocardul sanatos. Zona de infarct miocardic apare ca o pata rece persistenta. Zonele ischemice apar ca pete reci imediat dupa efort si dispar la scintigrama dupa 3 ore repaus (redistributie).

Tehnicile imagistice Angiocardiografia izotopica:

Consta in injectarea intravenoasa a unor izotopi radioactivi, cu ajutorul carora se vizualizeaza cavitatile cardiace in dinamica, se calculeaza volumele ventriculare in sistola si diastola, fractia de ejectie, debitul cardiac, se cuantifica miscarea globala si regionala a peretilor ventriculari.

Tehnicile imagistice5. Rezonan a magnetic (MRI)- dovezi imagistice de noi pierderi de miocard viabil sau aparitia de noi anomalii de cinetica parietala regionala. Poate evalua cascada de evenimente ischemice prin identificarea schimbarii intensitatii semnalului in zona infarctata in prima ora de la producerea ocluziei arteriale, in timp ce schimbarile de semnal apar mai tirziu. Criterii de definire a IM termenul de infarct miocardic caracteristicile acestuia (dimensiuni) circumstantele de aparitie spontan , periprocedural , postoperator momentul evolutiv al necrozei (in desfasurare, vechi)(ESC/ACC-iulie 1999)

6. Tomografia cu emisie de pozitroni (PET) metoda de referinta pentru evaluarea viabilitatii tisulare miocardice, 7. Tomografia computerizat (CT)-dimensiunilor cordului, a trombilor intracavitari si chiar a cuantificarii necrozei. Nu poate fi aplicata de rutina la bolnavul acut. Invazive 8. Coronaroangiografia

Tehnicile imagistice

Coronarografia: eviden iaz ocluzia coronarian

IMA, IN EVOLUTIE, SAU RECENT1. CRESTEREA TIPICA A NIVELELOR SERICE ALE MARKERILOR BIOCHIMICI DE NECROZA MIOCARDICA (TROPONINA CU q GRADUALA SAU CK-MB CU o SI q MAI RAPIDA) ASOCIATA CU CEL PUTIN UNA DIN URMATOARELE CARACTERISTICI a) SIMPTOME DE ISCHEMIE b) APARITIA UNDELOR Q PATOLOGICE PE EKG c) MODIFICARI EKG INDICATIVE DE ISCHEMIE (o ST SAU q ST) d) INTERVENTIE PE CORONARE (DE EX:PTCA) 2. CRITERII MORFOPATOLOGICE DE IMA Necroza complet a celulelor miocardice dureaz cel pu in 2-4 ore Microscopic (30% din miocardul VS);n evolu ie Acut n vindecare Vindecat (29zile).

Acut, n vindecare Vindecat.

ESC/ACC: EUR.HEART J, JACC 2000

IM CONSTITUIT1. APARITIA DE UNDE Q NOI PATOLOGICE PE EKG SERIATE PACIENTUL POATE SA-SI AMINTEASCA SAU NU DE SIMPTOME ANTERIOARE MARKERII BIOCHIMICI DE NECROZA MIOCARDICA POT FI NORMALIZATI IN FUNCTIE DE INTERVALUL SCURS DE LA DEBUTUL IM 2. CARACTERISTICI MORFOPATOLOGICE DE IM RECENT SAU VECHI

CONSENS ESC/ACC 2000

IM IN ANTECEDENTE APARITIA UNOR UNDE Q PATOLOGICE NOI PE EKG CU SAU FARA SIMPTOME

DOVEZI IMAGISTICE

ALE UNEI PIERDERI DE MIOCARD VIABIABIL CARE E SUBTIAT, CICATRICIAL SI NU SE CONTRACTA IN ABSENTA UNEI CAUZE NONISCHEMICE

DATE ANATOMO-PATOLOGICE POST MORTEM DE IM RECENT SAU VECHI

Reinfarctizarea1. 2. 3. 4. Pe parcursul a 28 de zile de la IM anterior suportat. M sur imediat - markerilor cardiaci. O a doua 3-6 ore mai tarziu, cre tere > 20% Valorile se consider a fi diferite dac sunt diferen e de >3 SDs ale varia iilor de m surare. 5. Pentru troponine, aceast valoare este 5-7% pentru majoritatea probelor cu nivele implicate in reinfarctizare. 6. Aceast valoare ar trebui, de asemenea, s fie superioar celei de-a 99-a percentile din LSR. 7. Supradenivelarea de segment ST > 0,1 mV reapare la un pacient avand un grad mai mic de supradenivelare de segment ST sau unde Q noi patognomonice. Re-supradenivelarea de segment ST ruptur miocardic . IM recurent apare dupa 28 zile de la suportarea IM.

DIAGNOSTICUL IMSPECTRUL SINDROAMELOR CORONARIENE ACUTE

SCA CU ANGINA INSTABILA

SCA CU NECROZA MIOCITE

SCA CU IM CLINIC TnT > 1,0 ng/ml sau Acuv TnI > 0,5 ng/ml o CK-MB ST o SAU q ST SAU T INVERSAT POT APAREA UNDE Q DISFUNCTIE SIST, DILATATIE VS

MARKER: Tn si CK-MB NEDECTABILE EKG:

TROPONINA o TnT < 1,0 ng/ml

ST q sauT q sau o ST TRANZITORIE SAU NORMAL

FUNCTIE VS: DISFUNCTIE NEMASURABILA

RISC DE DECES:

5-8%

8 12% TROMBUS INTRACORONARIAN,

12-15% EMBOLII

PATOLOGE: DISRUPTIA PLACII, OCLUZIE CORONARA PARTIALA

OCLUZIE CORONARA COMPLETA

K.A.FOX BRITISH CARDIAC SOCIETY WORKING GROUP ON THE DEFINITION OF MI HEART 2004

DIAGNOSTICUL UNIVERSAL AL IM1. DETECTAREA UNOR oq ALE BIOMARKERILOR CARDIACI (PREFERABIL TROPONINA) CU CEL PUTIN O VALOARE > a 99a PERCENTILA A LIMITEI SUPERIOARE DE REFERINTA (LSR) a) b) c) d) 2. SIMPTOME DE ISCHEMIE MODIFICARI EKG NOI ( ST-T SAU BRS ) APARITIA UNDE Q NOI EVIDENTE IMAGISTICE DE ISCH: - pierderi noi de miocard viabil - noi anomalii de chinetica regionala MOARTE SUBITA, NEASTEPTATA, INCLUZND OPRIRE CARDIACA INSOTITA DE SIMPTOME SUGESTIVE DE ISCHEMIE, NOI MODIFICARI EKG (ST SAU BRS) SI TROMB PROASPAT LA CORONAROGRAFIE SAU AUTOPSIE deces produs naintea obtinerii probelor biologice sau in perioada dinaintea aparitiei biomarkerilor n sange IMPREUNA CU EVIDENTE DE ISCHEMIE SUB CEL PUTIN UNA DIN URMATOARELE EXPRESII

3. BOLNAVI CU PCI SI o BIOMARKERI > 3 X 99a PERCENTILA LSR (periprocedural 72h dupa interv) SUBTIP: TROMBOZA DE STENT DOCUMENTATA 4. BOLNAVI CU CABG (Coronary artery bypass surgery)SI o BIOMARKERI > 5 X 99a PERCENTILA LSR plus fie noi modificari ekg (q, brs) fie evidente imagistice ale unor noi pierderi de miocard viabil sau evidente coronarografice de ocluzie noua de graft sau a.nativa

5. DATE ANATOMICE. PATOLOGICE DE IMA

ESC, ACC, AHA, WHF, UNIVERSAL DEFINITION VIENA 2007

IM

DIAGNOSTIC- CLINICA

TERMINOLOGIEIM ACUT IM VECHI, CR, CICATRICEAL

1971

- EKG - ENZIME ANAT.PAT.

IM ACUT, IN EVOLUTIE SAU RECENT- MARKERI BIOLOGICI +

2000

ANAT.PAT

IM CONSTITUITNECROZA MIOCARDICA MINORA NECROZICA (NECROSETTE) TROPONI(NI)TA

2006

- MARKERI BIOLOGICI + - MS - PCI - CABG -IMAGISTICA ANAT.PAT

IM ACUT IM IN ANTECEDENTE

Ce urmeaza? Diagnostic SUPRA GLOBAL ???

SA SE REVIZUIASCA, PRIMESC, DAR SA NU SE SCHIMBE NIMIC . . . I.L.CARAGIALE

Bibliografie1. 2. 3. 4. 5. Carlsson M, Hedstrom E, Heiberg E, et al. Myocardium at Risk of Infarction during Acute Ischemia is Accurately Measured after Revascularization by MRI in Humans. Circulation 2007; Jaffe AS, Babuin L, Apple FS. Biomarkers in acute cardiac disease. Jam Coll Cardiol 2006; 48:1 11. Jong Pil Park1, Moon Ki Park1, and Jong Won Yun. Proteomic biomarkers for diagnosis in acute myocardial infarction. Biomarkers, 2011; 16(1): 111 Mahrholdt H, Clem I. Sechtem U Cardiovascular MRI for detection of myocardial viability and ischemia. Heart 2007; 93:122-129; Morrow DA, Cannon CP, Jesse RL, Newby LK, Ravkilde J, Storrow AB, Wu AHB, Christenson RH. National Academy of Clinical Biochemistry Lab-oratory Medicine Practice Guidelines: clinical characteristics and utilization of biochemical markers of acute coronary syndromes. Circulation 2007;115: e356e375. Kristian Thygesen, Joseph S. Alpert and Harvey D. White on behalf of the Joint ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force for the Redefinition of Myocardial Infarction. Universal definition of myocardial infarction. European Heart Journal (2007) 28, 25252538. Kenneth Dickstein (Chairperson) (Norway)*, Alain Cohen-Solal (France), Gerasimos Filippatos (Greece), John J.V. McMurray (UK), Piotr Ponikowski (Poland), Philip Alexander Poole-Wilson (UK), Anna Stro.mberg (Sweden), Dirk J. van Veldhuisen (The Netherlands), Dan Atar (Norway), Arno W. Hoes (The Netherlands), Andre Keren (Israel), Alexandre Mebazaa (France), Markku Nieminen (Finland), Silvia Giuliana Priori (Italy), Karl Swedberg (Sweden). ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. European Journal of Heart Failure (2008), 933989.

6.

7.