Diagnostik und Therapie venöser Extremitäten mit ... · Stauungs-Dermatitis Kranke Venen in den Griff bekommen 37 | Seite …durch Kenntnis der morphologischen Veränderungen und

Diagnostik und Therapie venöser Erkrankungen der unteren Extremitäten mit Schwerpunkt

Varikose

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Los geht’s …

Kranke Venen in den Griff bekommen 2

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Formen der Varikose …


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(Variko-)-Phlebitis …


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• Hohe Prävalenz der Venenerkrankungen in Europa

• Bonner Venenstudie 2003: 90% der Erwachsenen mit Venenproblemen

• Varikose bei 25% zwischen 18-79 Jahren

• 1 Million Ulzera cruris in Deutschland

• Schwere Stadien durch Thrombose-Prophylaxe und frühzeitige OP rückläufig

Epidemiologie

Kranke Venen in den Griffbekommen 5

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CVI (Chronische venöse Insuffizienz)

Wichtige Venenerkrankungen


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Anamnese – Klagen

• „Schwere“ Beine

• Spannungsgefühl

• Wadenkrämpfe

• „Unruhige“ Beine

• Zunahme der Beschwerden bei:

- Wärme

- langem Stehen

- langem Sitzen

- Menstruation

Diagnostik


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Klinische Untersuchung – Inspektion

Typische Hautbefunde bei CVI:

• Hyperpigmentierung

• Atrophie blanche

• Ulzera

• Narben nach Ulzera

• Stauungsekzeme

• Umfangsdifferenz / Überwärmung

Diagnostik


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CVI III (Ulcus)

(

Diagnostik


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CVI: Chronische Venöse Insuffizienz

Pathogenese

• Klappenschluss der dilatierten oberflächlichen oder tiefen Venen defekt (Folge einer TVT oder Varikose)

• Zellwandfunktion defekt: Austritt von Flüssigkeit und Blutzellen

Folge:

- Ödem – Eiweissablagerung

– Kollagensynthese – Dermato-Liposklerose

– Fibrose - Störung der Mikrozirkulation

– Hypoxie - Venöses Ulkus

Krankheitsbilder


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Stadien nach Widmer

• CVI I Geringes Ödem, Kölbchenvenen am Innenknöchel, Corona phlebektatika paraplantaris

• CVI II

Deutliches Ödem, Hyperpigmentierung, Stauungsdermatitis, Induration

• CVI III

Zusätzlich abgeheilte oder floride ulzera cruris

CVI


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Thrombo-Phlebitis

• Entzündung und Thrombosierung bisher zumindest scheinbar gesunder, subkutaner, epifaszialer Venen.

• Variko-Phlebitis (falls variköse Venen betroffen sind)

Krankheitsbilder


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Pathogenese

• Schädigung der Venenwand

(Trauma, venenreizendes Medikament, Venenkanüle)

• 5 – 10% Thrombosierung fortschreitend

• Rezidivierende Thrombophlebitis als Erstsymptom einer malignen Grunderkrankung

• Bei ausgedehnter Varikophlebitis Gefahr der TVT und Lungenarterienembolie

Thrombo-Phlebitis


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Venöse Stase …

• … durch Hitze

• … Immobilisation

• … Übergewicht

• … Inadäquate Immobilisations-Verbände

• … Strümpfe

• … Langes Stehen

Patho-Physiologie


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Klinische Formen der Varikose

Var Varikose Varikose, Besenreiserläre


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Varikosis/Varikose

• Degenerative Erkrankung der Venenwand

• Im oberflächlichen Venensystem der Beine

• Einschluss von Realisationsfaktoren

z.B. Orthostase-Belastung

• Entwicklung von Varizen unterschiedlicher Ausprägung und

Schweregrad

Definition


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Topographie – Morphologie

• Stammvarizen (VSM / VSP)

• Seitenastvarizen

• Perforans-Varizen

• Retikuläre Varizen

• Besenreiser

Typen von Krampfadern


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Stammvarikose


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Seitenastvarikose


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Perforans-Varize


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Retikuläre Varikose


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Besenreiser


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Bonner Venenstudie (Raabe) 2003

• CVI bei jedem 6. Mann und jeder 5. Frau

• Schwere Ausprägungen rückläufig

• Varikose ohne CVI : 12,4% m, 15,8% w

• Mit venösem Ödem: 11,6% m, 14,9% w

• Fortgeschrittene CVI: 3,8% m, 3,4% w

Epidemiologie


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• Auftreten in jedem Lebensalter

• Prävalenz zunehmend mit Lebensalter

• Frauen häufiger betroffen

Primäres Krampfaderleiden


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Trophische Hautstörungen


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Folgen der unbehandelten Stammvenen - und Perforans-Insuffizienz

• Chronisches Ödem

• Trophische Hautveränderungen

• Ulcus cruris

• Tiefe Leitvenen-Insuffizienz

• Variko-Phlebitis

Konsequenzen


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Phlebödem


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Ulcus cruris


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Leitvenen-Insuffizienz


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Variko-Phlebitis


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• Störung der venösen Hämodynamik

• Entwicklung einer ambulatorischen venösen Hypertension

• Risiko für das Auftreten einer tiefen Beinvenen-Thrombose

Wesentlicher pathogenetischer Faktor


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• Störung der venösen Hämodynamik

• Je nach Selektion der Schweregrade

9 bis 20 mal häufiger Komplikationen am Venensystem

als bei gleichaltrigen varizen-freien Probanden

Baseler Studie


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• Klassifizierung der medizinischen Relevanz

• Aufdeckung und Klassifizierung der hämodynamischen Störungen

• Unterscheidung primäre - sekundäre Varikose

• Aufdeckung und Klassifikation der Beteiligung des tiefen Venensystems

Diagnostik – Ziele


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Ausschluss bzw. Feststellung und Klassifikation …

• … einer begleitenden pAVK (periphere arterielle Verschluss- Krankheit)

• … einer Lymphabfluss-Störung

• … einer Hautveränderung

Darüber hinaus erforderlich…


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pAVK


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Lymphödem


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Stauungs-Dermatitis


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…durch Kenntnis der morphologischen Veränderungen und funktionellen Störungen

Mittels

• Anamnese

• Klinische Untersuchung

• Nicht-invasive Messtechnik

Stadiengerechtes Therapiekonzept


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Ultraschall-Dopplersonographie (USD)

• technische Basisuntersuchung

• orientierende Diagnostik

Hämodynamische Verfahren


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Doppler – Sonographie


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- Lichtreflexions-Rheographie (LRR)

- Photo-Plethysmographie (PPG)

• zur Darstellung der Änderung des Füllungsverhalten der dermalen Venenplexus unter standardisiertem Bewegungsprogramm



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Lichtreflexions-Rheographie


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Photo-Plethysmographie


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Venenverschluss-Plethysmographie (VVP)

Messung…

• …der druckabhängigen venösen Kapazität

• …des venösen Ausstroms

• …der aktiven Volumenabschöpfung



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• Sonographie, Kompressions-Sonographie

• Duplex-Sonographie (farbkodiert)

• Aszendierende Press-Phlebographie

Bildgebende Verfahren


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Kompressions-Sonographie Duplex-Sonographie


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Phlebographie (Thrombus)


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Die Behandlung der Varikose orientiert sich nach …

• Anatomie

• Patho-Physiologie

• Beschwerden

Behandlung der Varikose


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Das Ziel der Behandlung besteht in der …

• Normalisierung oder Besserung der venösen Hämodynamik

• Besserung oder Beseitigung von Stauungsbeschwerden

• Abheilung oder Senkung der Rezidivrate von venösen Ulzera und anderen Formen trophischer Störungen sowie Verhinderung weiterer Komplikationen

Behandlung der Varikose


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Die therapeutischen Möglichkeiten umfassen …

• Konservative Maßnahmen

• Sklerosierungs – Therapie

• Transkutane Lasertherapie

• Operative Verfahren (Konventionell)

• Endoluminale Verfahren

Therapie


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… in jedem Stadium der Erkrankung möglich und umfasst …

• Phlebologische Kompressions-Verbände

• Medizinische Kompressions-Strümpfe

• Physikalische Entstauungs-Maßnahmen

• Manuelle Lymphdrainage

• Apparativ-intermittierende Kompression

• Balneo-Therapie

• Gefäß-Sport

• Medikamente

Konervative Therapie


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… für Verbesserung der venösen Hämodynamik

• Beinhochlagerung

• Körperliche Bewegung (Sprunggelenk-Muskelpumpe!)

• Kompressionsverbände

• Medizinische Kompressionsstrümpfe

Basistherapie – konservativ


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Kompressionsverband


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Kompressionsstrumpf


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Kontraindikationen zur Kompressionstherapie sind:

• Dekompensierte Herzinsuffizienz

• Phlegmasia coerulea dolens

Besondere Anforderungen an die technische Durchführung der Kompressionsmaßnahmen bei …

• klinisch relevanter pAVK

• fortgeschrittener peripherer Neuropathie

Kontraindikationen zur Kompressionstherapie


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Prinzip

Erzeugung eines lokalen endovasalen Endothelschaden durch gewebetoxische Substanz

• … führt zu Obliteration und Fibrosierung des Gefäßlumen

• Therapie von : Seitenast-, retikulären Varizen und Besenreisern

Sklerosierungstherapie


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Sklero-Therapie


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Schaum-Sklero-Therapie


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Komplikationen auch bei sachgerechter Durchführung:

• Allergische Reaktion

• Flimmerskotom

• Überschießende Verödungsreaktion

• Hautnekrose

• Pigmentierungsstörung / Matting

• Nervenverletzung

• Venöse Thrombo-Embolie

• Intraarterielle Injektion

Sklerosierung


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Prinzip:

• Reflux – Unterbrechung am proximalen und distalen Insuffizienzpunkt

• Selektive Entfernung insuffizienter Abschnitte des epifaszialen Venensystems

(Unterbrechung des Rezirkulations-Kreis nach Hach)

• Normalisierung der venösen Hämodynamik

• Stadiengerechtes Operieren

Operative Therapie


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Krossektomie und Stripping


Nabatoff-Sonde

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Pin-Stripper nach Oesch


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Kryo-Stripping


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Operative Therapie nach Hach (1981) Stadien-Einteilung der Stammvarikose

Bei Insuffizienz ab der Mündungsklappe:

• Bestimmung der Reflux-Strecke durch distalen Insuffizienzpunkt

Bei inkompletter Stammvarikose:

• Proximaler Insuffizienzpunkt in

Perforans-Vene, Seitenast, pelvine Varikose

Stadiengerechtes Operieren


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Stammvarikose der VSP (Hach I-III)


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Stammvarikose der VSM (Hach I-IV)


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Je nach Ausprägung des Befundes

• Unterbrechung der insuffizienten transfaszialen Kommunikation

• Krossektomie der VSM

• Mündungsnahe Ligatur der VSP

• Ausschalten der V. femoro-poplitea

• Ausschalten von Perforans-Venen

• Entfernen erkrankter Stammvenenabschnitte und Seitenäste

OP-Technik


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Mini-Phlebektomie


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Neue interventionelle Methoden in der Therapie der Varikose

Therapieziel:

100% Erhalt oder Wiedererreichen

der venösen Zirkulation und Ästhetik am Bein

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Verhindert oder gebessert werden muss:

• die chronische venöse Hypertonie

• das chronische venöse Stauungssyndrom

• die sekundäre Leitvenen-Insuffizienz

• d.h.: Ausschaltung pathologischer Rezirkulations-Kreise aus Krosse und über Perforans-Venen

Neue interventionelle Methoden


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Was ist bewährt?

• 1891 Friedrich Trendelenburg: „Privatkreislauf“

… über die Unterbindung der VSM bei Unterschenkel-Varizen

• 1907 Babcock und Mayo

…. Krampfaderchirurgie – geprägt von „Radikalität“ der Operationstechnik



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Was ist bewährt?

• 1981 W. Hach : Crossektomie und stadiengerechte Saphenaexhairese

Ziel :

• Dokumentierte Ausschaltung des pathologischen Rezirkulations-Kreislauf

• Erhalt gesunder Venen für kardiovaskular- und autologe Bypasschirurgie bei AVK

• Geringe Invasivität des Eingriff

• Risiko-Minimierung – Berücksichtigung ästhetischer Ansprüche

für eingriffsbedingte Komplikationen


April 16 Kranke Venen in den Griff bekommen 72

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Erprobte Standardverfahren „A“ bzgl.:

• pathophysiologischer Vorgaben

• Komplikationsrate

• Langzeitergebnis

• Patientenzufriedenheit

…sind:

• Krossektomie

• Stripping der refluxiven Venenanteile

• Perforans-Ligatur

• Seitenast-Exhairese

Evidence based medicine


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Industrie-«getriggert»:

Extravaskulär:

• Externe Valvuloplastie nach Jessup (venous cuff bandaging)

• Trivex-Verfahren (Transilluminated Powered Phlebectomy)

Was ist neu?


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Prinzip:

• Einschneiden der varikös veränderten VSM mit U-förmiger Dacron-Manschette

Ziel:

• Vermeiden weiterer Dilatation durch Reflux aus Mündungsklappe

Extraluminale Valvuloplastik nach Jessup (1988)


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Valvuloplastie nach Jessup


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Studien belegen:

• Lumen-Verschmälerung in Krosse und VSM-Verlauf

• Oft Nach-OP oder Sklerosierung notwendig

• Bis zu 88% persistierender pathologischer Reflux

Extraluminale Valvuloplastik nach Jessup (1988)


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Trivex-Verfahren


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Trivex-Verfahren


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Industrie-«getriggert»:

Intravaskulär:

• Schaum-Sklerosierung: Tessari / DSS-Technik

• V-Clip

• Invisi-Grip Vein Stripper

• Pin-Stripper nach Oesch

• Kryo-Stripping

• C.H.I.V.A

• ELT

• VNUS-Closure

Was ist neu?


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Schaum-Sklerotherapie


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Tessari

• 2 Spritzen über 2-Wege-Hahn

• Feinblasige Schaumqualität (turbulente Mischung: Sklerosierungsmittel : Luft (1 : 4-5))

• DSS-Technik

• 3% Äthoxysklerol : Luft (1 : 5)

• Feinblasig-visköser Schaum

Schaumsklerosierung (Tessari / DSS-Technik)


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Ziel:

• Beseitigung des pathologischen Reflux

• Rückbildung der Varikose

• Erhalt der Stammvene

• Procedere: Platzierung in LA über distale Stammvene in Katheter-Technik

V-Clip


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Nachteil:

• Nur bis 8mm Gefässdurchmesser verschliessbar

• Komplikation:

- Clip-Embolisation - Bisher keine Langzeitergebnisse

V-Clip


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• Technische Modifikationen der in den Leitlinien beschriebenen klassischen Operationsverfahren für die Stammvarikose im Stadium I bis III

• Keine distale Inzision notwendig

InvisiGrip Vein-Stripper, Pin-Stripper nach Oesch, Kryomethode


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InvisiGrip Vein-Stripper


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PIN-Stripper nach Oesch


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Kryo-Therapie


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Kryo-Therapie


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Claude Franceschi, 1988:

• La cure conservatrice et hemodynamique de l‘insuffisiance veineuse en ambulatoire

• Blutfluss regulierende, Venen erhaltende Behandlung der insuffizienten Venen am ambulanten Patienten

C.H.I.V.A.


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Ziel:

• Organ- und Funktionserhalt

• Umleiten des Blutfluss in insuffizienter Stammvene durch gezielte Unterbindungen über Perforans-Venen in das tiefe Venensystem

• Erhalten bleiben: Variköse Stammvene

Krosse

Vv. perforantes

C.H.I.V.A.


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C.H.I.V.A.


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C.H.I.V.A.-OP


Prinzip:

• 1. Unterbindung Vsm zur V.femoralis

• 2. Erhalt der Seitenäste, retrograde Drainage unterhalb einer Abzweigung

• 3. Retrograder Blutstrom – Wiedereintritt in tiefes Venensystem über tiefer gelegene Vena perforans

• 4. Dissektion einer Dodd-Vena perforans

• 5. Duplex-Kontrolle 6 bis 8 Wochen post-op, evtl. Nach-OP

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Kritik an C.H.I.V.A.-OP


Therapieziel:

• Stadium I und II einer Stammvarikose:

Beseitigung der Krampfadern

• Stadium III und IV einer Stammvarikose:

+ Verhinderung oder Ausschaltung einer sekundären LVI

• Bisher nur durch komplette Sanierung des Rezirkulations- Kreis bewiesen

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ELT (Endoluminale Lasertherapie) 2001 VNUS-Closure-Verfahren 2003


• EBM: (evidence based medicine)

«A»: Korrekte Krossektomie

«A»: Entfernung erkrankter Venenanteile

Obliteration des Venenlumen

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Endovaskuläre Verfahren


Prinzip:

• Via Sonde Energie auf Venenwand

• Verschluss der Stammvene ohne Stripping und Krossektomie

• Reduktion des OP-Trauma

Prinzip: intraoperative Sklerosierung (Moskovicz, 1929)

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ELT


Schema:

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ELT


Indikation:

• Stammvarikose der VSM II (III, IV)

• Gerade verlaufende Seitenäste (Vena accessoria anterior und medialis)

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ELT


Kontraindikation:

• Weiter Mündungstrichter (Aneurysma)

• Venendurchmesser > 30 mm

• Starke Schlängelung der Vene

• Kein Kontakt Dampfblase-Venenwand

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ELT


Diagnostik:

• Ultraschall prä-OP

• Venen-«Mapping»

• Markierung der Mündung, Seitenäste, Perforantes

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EVL beim Krampfaderleiden – 3-Jahreserfahrung am Universitätsspital ZH


Resultate

• 93.3% – Gefässpunktion

• 98% – Technische Erfolgsrate

• 91.4% – Komplett-Verschluss am 1. post-OP-Tag

• 5.2% – Partieller Verschluss

• Mittelfristiger Verlauf: partielle oder komplette Rekanalisation im Sinne einer Kaplan-Meier-Kurve.

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VNUS-Closure Radiowelle


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VNUS-Closure Endovaskuläre Radiofrequenz-Ablation


Prinzip:

• Endovenöse Obliteration durch Hochfrequenz-Energie über endoluminale Katheter mit ausfahrbaren flexiblen Fortsätzen an die Venenwand.

• Temperaturmaximum an der Katheter-Spitze:

85 Grad C

» Kontraktion der Kollagen-Fibrillen

» Verschluss der Stammvene

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RFO


Voraussetzungen:

• Venendurchmesser (im Liegen): <12 mm

• Gerader Gefässverlauf

• Blutleere mittels Esmarch-Binde

• Anti-Trendelenburg-Lagerung

• Perivenöse TLA (Tumeszenz Lokal-Anästhesie)

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RFO


Indikation:

• Stammvarikose im Stadium II (III, IV)

• Gerade verlaufende, grosse Seitenäste

• Prä-OP Duplex-Scanning

• Abstand zur Haut 1 cm

• Unmittelbarer Kontakt Sonde-Venenwand

(bei Aneurysma > Kompression)

• Rückzugmanöver 3 cm / min.

• Post–Op. exzentrische Kompression und K-Strumpf, 2-3 Wo.

• Mobilisation: 1-2 Std. nach Eingriff

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Ergebnisse der RFO und ELT zur Therapie der Stammveneninsuffizienz


Studie:

Saphenofemoraler Neoreflux nach Laser-Therapie, Crossektomie/Stripping oder Corssektomie/Lasertherapie

Flessenkämper et al. Phlebologie 6/12, 289 ff.

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Ausschlusskriterien für Laser


• Venendurchmesser 5 cm distal der Krosse nicht > 16 mm

• Vor-Operation an der VSM

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Diskussion


• Akzidentell belassener Stumpf induziert nach durchschnittlich 7-8 Jahren ein klinisches Rezidiv, das später eine Nach- Operation notwendig macht.

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Diskussion


• In der duplex-sonographischen Analyse fanden sich im Laser-Studienarm sapheno-femorale Refluxe bei 23 % der behandelten Extremitäten.

• … im Vergleich mit einem operativen Studienarm ungünstige Resultate für gelaserte Patienten (!)

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Diskussion


• Eine nach Laser-Therapie vergleichsweise hohe Rate saphenofemoraler Refluxe bestätigte sich auch in unserer Studie.

• Im Vergleich zum rein operativen Studienarm wurden pathologische Refluxe 20-mal häufiger detektiert (!)

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Diskussion


• Angesichts signifikant niedrigerer Refluxraten

• … bei stattgehabter Krossektomie sprechen unsere Daten bislang gegen das Belassen eines perfundierten Stumpfes

und für die Richtigkeit des Konzeptes der Krossektomie (!)

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Zusammenfassung


• Es gibt einen «Blumenstrauß» angebotener Therapieoptionen

• Patient + Arzt: Die individuelle Therapiewahl ist abhängig von Befund:

» Krankheitsstadium » Eingriff an 1 oder 2 Extremitäten » ambulant-stationäres Vorgehen » ein-mehrzeitige OP » Begleiterkrankungen » OP-/Narkosefähigkeit » Persönliche Situation des Patienten/der Patientin (Beruf, Familie)

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Das bedeutet für den Operateur/«Interventionalist»


Nicht: Schuster bleib bei deinen Leisten

sondern:

Beobachte den Markt der Therapie-Optionen, Studien und mittel-, langfristige Ergebnisse

» Formuliere die eigene Therapieoption passend für den individuellen Patienten

» Primärziel: 100 % Funktion der venösen Rezirkulation

» 100 % Ästhetik am Bein

» 100 % Nil nocere (Dem Patient nicht schaden!)

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Diagnostik und Therapie venöser Extremitäten mit ... · Stauungs-Dermatitis Kranke Venen in den Griff bekommen 37 | Seite …durch Kenntnis der morphologischen Veränderungen und