Diagnostika a liečba polyúrie

L. Valanský

Urologická klinika UN LP a LF UPJŠ, Košice

Inkofórum, 26. 11. 2016, Tále

Problematika polyúrie urológii

• Nepatrí k prioritným témam

• Príznak /prejav nie urologických ochorení, avšak s negatívnym dopadom na vznik aj intenzitu symptómov dolných močových ciest (LUTS)

• Vlastné poznatky ukazujú na podhodnotenie jej

výskytu aj klinického významu

- internetová poradňa

- urodynamická poradňa

Poradňa na: www.nocnemocenie.sk

Odpovedá pán prof. Valanský :

• Web stránka zameraná na noktúriu

• Najčastejšie otázky respondentov kvôli zlyhaniu liečby – najčastejšie príčiny:

- rezervy v diagnostike

- kombinované príčiny noktúrie

- neadekvátna / nesprávna liečba

- často nadmerný príjem tekutín z

neznalosti /chybnej interpretácie

zásad pitného režimu

• Snaha o získanie informácií bez lekárskeho vyšetrenia

Dôsledky polyúrie

• Významný komplikujúci faktor v urológii

- zvýraznenie intenzity denných aj nočných symptómov DMC

- zhoršenie stupňa všetkých typov inkontinencie

- zníženie efektu / poškodenie obličiek pri intermitentnej katetrizácii

- riziko poškodenia funkcie mechúra

- zhoršenie kvality života (noktúria / inkontinencia)

Polyúria je najčastejšou príčinou noktúrie – až v 80%

Definície polyúrie

• Normálna diuréza 30 ml/kg/24 hod.

• Tvorba moču je cirkadiánna

- v noci ↓ produkcie moču - diuréza je 1,6-1,8 L/24 hod.

• Globálna polyúria Nočná polyúria

> 40 ml /kg/ 24 hod. mladší >20% z 24 hod. volumu

> 2500 ml / 24 hod. > 65 r. >33% z 24 hod. volumu

> 90 ml/hod.

ICS 2002, Van Kerrebroeck 2014, Goessaert 2015

Mechanizmy diurézy

Vodná diuréza – vylučovanie voľnej vody

Solutová diuréza – vylučovanie vo vode rozpustných

osmoticky aktívnych látok, hlavne Na, Urea, glukóza

Cirkadiánne kolísanie diurézy je regulované hormonálne

- antidiuretický hormón (arginin-vazopresín)

- átriový nátriový peptid (ANP)

- aldosterón

Metabolizmus vody a jej vylučovanie

• Zložitý proces

• Koordinácia endokrinného systému s obličkami

- udržiavanie homeostázy

- vyplavovanie metabolitov

• Hlavný mediátor antidiuretický hormón

- cirkadiánna sekrécia ADH v závislosti od osmolality séra

- vplyv exogénnych a endogénnych faktorov

Regulácia homeostázy telových tekutín Reabsorpcia vody prebieha v bunkách zberných kanálikov obličky

- ADH stimuluje V2 receptory buniek zberných kanálikov (cirkadánna sekrécia) - „vodné kanály“ ovládané Aquaporinom-2

AVP

AVP V2 receptor

AQP3

AQP4

Basolateral membrane

Luminal membrane

H2O

H2O

AQP2

Exocytic insertion

cAMP

ATP

PKA

Recycling vesicle

AQP2

Endocytic retrieval

GTP (Gs)

Zbe

rný kan

álik V

asa

rect

a

Bunka zberného kanálika

Etiológia a patofyziológia zvýšenej diurézy pri polyúrii

Vodná diuréza Vylučovanie „čistej“ vody

• Primárna polydipsia

- behaviorálna (návyková)

- psychogénna

- ochorenie CNS

• Diabetes insipidus

centrálny – ↓ sekrécia ADH

nefrogénny - ↓ efekt ADH

• Porucha cirkadiánnej sekrécie ADH (nočná polyúria)

Solutová diuréza voda + elektrolyty /osmoticky akt. látky

• ↑sekrécia ANP = ↑natriuréza

- kongestívne zlyhávanie srdca

- obštrukčné spánkové apnoe)

• Osmotická diuréza

- urea pri chron. ren. insuf.

- glukóza pri nekorigovanom DM

• Potlačenie nočnej sekrécie ADH

- návrat solútov z 3. priestoru v

horiz. polohe do krvného obehu (chron. ven. insuf.)

Diagnostika a liečba polyúrie

• Multifaktoriálne príčiny

• Multidisciplinárna diagnostika

• Multidisciplinárna liečba

• Nezastupiteľná úloha všeobecného lekára

Anamnéza

Symptómy dolných močových ciest

- hematúria, bolesti, recid. IMC

- problémy s uskladňovaním moču, mikciou, po mikcii

Návyky v príjme tekutín (káva, alkohol, ovocie!)

Prítomnosť polydipsie

Súčasná medikácia (diuretiká, antidepresíva)

Poruchy spánku, nočná dyspnoe, spánkové apnoe

Interné a neurologické abnormality

Opuchy DK

Denník močenia / frekvenčne objemový záznam Rozhodujúci pre dg. globálnej aj nočnej polyúrie Počas 3 dní pacient zaznamenáva: - objem prijatých tekutín - čas močenia a vymočený objem Prvé ranné močenie sa započíta do nočnej produkcie moču - neráta sa do počtu noktúrií

Etiológia a dif. dg. polyúrie

Globálna polyúria

Nočná polyúria

Nízka funkčná kapacita mechúra

Diabetes mellitus Diabetes insipidus Prim. polydipsia

• Porucha cirkadiánej sekrécie vazopresínu • Kardiálna insuficiencia • Renálna insuficiencia • Diétne faktory • Spánková apnoe

• Hyperaktívny detrúzor • Hypersenzitívny mechúr • Postmikčné reziduum • cytológia moču • cystoskopia

Presnejšia klasifikácia +- urodynamické vyš.

Primárna polydipsia a polyúrie

• Prvý je spravidla konzultovaný všeobecný lekár

- otázka na polydipsiu (smäd) u pac. s častým močením kľúčová

- z urolog. príčin len pri chron. renálnej insuficiencii pre TIN

• Primárna polydipsia

- behaviorálna (príjem tekutín aj 3-5 L/deň, predchádza polyúrii)

- stúpa jej výskyt , normalizácia pitného režimu trvá mesiace

- psychogénna – konzultácia psychiatra

• Dif. Dg. centrálny diabetes insipid. - konzult. endokrinológa

Nočná polyúria (NP)

• Najčastejšia príčina noktúrie

• Významné nové poznatky v patofyziológii (Goessaert, 2015)

vodná diuréza 22%

sodíková diuréza 19%

kombinácia vodnej a sodíkovej diurézy 47%

• Rozlíšenie typu diurézy lab. vyšetrením zatiaľ nie je štandard

- klírens voľnej vody, kreatininu, solutov, Na a urey

- umožňuje individualizáciu a optimalizáciu liečby

• NP v kombinácii s OAB/BPH a inkontinenciou je pre pacienta extrémne obťažujúca, optimálne postupy v liečbe nie sú zatiaľ

stanovené

Manažment nočnej polyúrie je multidisciplinárny

• V prípade globálnej polyúrie

- konzultácia endokrinológa, nefrológa

• Poruchy spánku - konzultácia spánkového laboratória

- insomnia

- sy. nepokojných nôh

- spánkové apnoe

Režimové opatrenia na liečbu nočnej polyúrie

• Korekcia príjmu tekutín sa stanovuje podľa diurézy

- redukuje sa iba nadmerný príjem

• 3/4 denného príjmu do 18. hod. (bez diuretického efektu!)

• príjmu tekutín a ovocia pred spaním (nie pri norm. diuréze )

• retencie vody a NaCl v 3. priestore

- kompresívne punčochy

- polohovanie DK popoludní (16.oo hod.)

- obmedzenie príjmu NaCl

- diuretikum užiť 6 hod. pred spaním, nie ráno Farmakoterapia dezmopresínom až po zlyhaní režimovej liečby

Solutová alebo kombinácia solutovej a vodnej diurézy

- obštrukčné spánkové apnoe

- kongestívne zlyhanie srdca

- CHRI

- glykosuria pri DM

- redistribúcia vody z 3. priestoru (obvykle s natriurézou)

Najčastejšie zlyhanie pri kombinácii nočnej polyúrie s

- hyperaktívnym mechúrom (urg. inkontinenciou)

- insomniou

- signif. postmikčným reziduom

Pozor – plný efekt dezmopresínu nastupuje až po 6-8 týždňoch

Zlyhanie liečby nočnej polyúrie dezmopresinom

Polyúria a inkontinencia

• Skrátenie suchého intervalu pri SI aj OAB

• ↑ aktivity detrúzora z rýchleho plnenia mechúra

(normálne okolo 50 ml /1 hod.)

- ↓ funkčnej kapacity mechúra

- ↑ množstva uniknutého moču

- zhoršenie /de novo nočná inkontinencia

Diabetická cystopatia

• Klasické symptómy sú znížená citlivosť, zvýšená kapacita a zhoršené vyprázdňovanie s reziduálnym močom, ale aj zhoršenie OAB sy

• Príčina 3 faktory

- hyperglykémia

- oxidačný stres

- polyúria

• Liečba je individuálna a založená na výsledku urodynamického vyšetrenia

Yuan et al. 2015

Zvýšená diuréza (≥ 3 litre) chráni obličku pred poškodením z hypoperfúzie / dehydratácie

U nízko kapacitného vysokotlakového mechúra polyúria

zvyšuje riziko sek. poškodenia funkcie štepu

U hyperaktívneho mechúra výrazne skracuje intervaly močenia a zhoršuje urgencie/urgentnú inkontinenciu

Polyúria po transplantácii obličiek

Polyúria je najzávažnejší komplikujúci faktor pre IK

- ohrozuje obličky a skracuje interval suchosti

Povolená diuréza je individuálna a stanovuje sa podľa cystometrického volumu bezpečného pre obličky= Pdet ≤ 30cm H2O (max. objem na 1 cievkovanie 400mL)

Jednou z príčin polyúrie pri IK je aj nesprávne odporúčanie zvýšeného príjmu tekutín lekárom

Nepoddajný nízkokapacitný mechúr je niekedy nutné pred zahájením IK upraviť aplikáciou botulinumtoxínu pri zlyhaní augmentačnou enterocystoplastikou

Polyúria a intermitentná katetrizácia (IK)

Príčiny polyúrie sú multifaktoriálne, môže ísť o príznak závažného ochorenia.

Polyúria predstavuje v urológii významný komplikujúci faktor s potenciálom vyvolania resp. vystupňovania symptómov dolných močových ciest ako aj poškodenia obličiek.

Pre diagnózu polyúrie je kľúčový mikčný denník resp. frekvenčne objemový záznam.

Diagnostiku a liečbu nočnej polyúrie by mal riadiť urológ. Nové poznatky v jej patofyziológii rozširujú možnosti medikamentóznej liečby – kombináciu diuretika s desmopresínom

ZÁVERY