Upload
quade
View
118
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Liečba respiračných infekcií. MUDr. Anna Feketeová I. KDD DFN Košice. November 2009. Vírusové respiračné infekcie. Infekcie HCD Tonzilitída, pharyngitída Sinusitída , laryngitída Infekcie DCD Tracheobronchit ída Bronchitída a b ronchiolit ída Otitída P neumonia. Rhinovírus. - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
Liečba respiračných infekcií
MUDr. Anna Feketeová
I. KDD DFN Košice
November 2009
Vírusové respiračné infekcie
• Infekcie HCD• Tonzilitída, pharyngitída• Sinusitída , laryngitída
• Infekcie DCD• Tracheobronchitída • Bronchitída a bronchiolitída• Otitída• Pneumonia
Rhinovírus
Hantavírus
Infekcie DCD - vek pacienta
• Novorodenec – Streptococcus sk. B., E.coli, Klebsiella species, Enterobacteriacae
• 1 – 3 mes. – vírusy/ RSV/,Chlamydia trachomatis
• Do 6 mes. vírusy / RSV, rhinovírusy, Parainfluenza/, Staph. aureus,
• Predškolský vek – vírusy, Str. pneumoniae, Haemophilus infl. typ b, Staph. aureus
• Školský vek – Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae
Bronchitída
• Etiológia – vírusová• Diagnostika - klinická,
vylúčiť pneumóniu• Terapia symptomatická
ATB pri T>38 st C >3 dni u detí< 3 r., dĺžka ATB liečby 5-10 dní Vírus parainfluenza
(Linda Stannard, University of Cape Town, S.A.)
Tracheitída
• Etiológia – vírusová /Influenza, RSV, Adeno, parainfluenza/ zriedkavo bakteriálna / Str. pn., H. infl./
• Klinický obraz – bolesť za sternom, horúčka, hrubý kašeľ
• Diagnostika – klinická, vylúčiť pneumóniu
• Liečba – symptomatická, ATB pri hnisavej expektorácii
Vírus influeanza(Courtesy of Linda Stannard, University of Cape Town, S.A.)
Bronchiolitída
• Etiológia – vírusová /60-90%, RS vírus, parainfluenza
• Klinický obraz – dušnosť, tachypnoe, alterácia stavu, horúčka
• Diagnostika - PCR, kultivácia RSV, klinická dg.
• Liečba – symptomatická /hospitalizácia/ kauzálna liečba RSV/ Ribavirín/, preventívna – RSV monoklonové protilátky / palivizumab/
Pneumónia
• Rozdelenie - v komunite získané bronchopneumónie - nozokomiálne
• Patogén - epidemiológia, virulencia, rezistencia, nezvyčajný patogén
• Pacient – rizikové faktory - celkové - nedonosenosť, vek < 2 r., imunodeficiencie, polymorbidita - lokálne – VVCH, stagnácia hlienov, obštrukcia
Komunitné bronchopneumonie
• Etiológia : 1.vírusová - RS, Adeno, Influenza, 2. bakteriálna - Str.pneumoniae, H. influenzae, Staph. aureus, Moraxella cathar., Mykoplazma, Chlamydia / „ Kráčajúca pneumónia“ /
• Vek – predisponuje k určitým patogénom Zmiešané infekcie v 8 - 40% CAP
• Vírusy samotné v 14 - 35% CAP• Neidentifikovaný patogén v 20 – 60%• Mortalita CAP je nízka
Vírusové pneumónie
• Adenovírusy- 10% pneumónií u detí• Coronavírusy / SARS/• Arbovírusy - Hantavírus/ HPS/• Orthomyxovírusy – Influenza vírus• Paramyxovírusy – parainfluenza /PIV/, RSV,
metapneumovírusy /HMPV/ 10-30%, morbilli• Polyomavírusy - JC vírus, BK vírus• Picornavírusy - Entero, Rhino, Echo, Coxsackie, • Rotavírusy• Retrovírusy – HIV, HTLV-1
Komunitné bronchopneumónie
• Klinický obraz – horúčka > 38,5 st C - bolesť na hrudníku, kašeľ - pri bakteriálnej CAP vo veku do 3R tachypnoe > 50/min - u starších detí je signifikantné dyspnoe, vťahovanie podrebria - pri pískaní dg. nepravdepodobná
• RTG hrudníka - nie rutinne u detí s nekomplikovanými infekciami DCD
• RTG nemá prediktívnu etiologickú hodnotu
• Kontrolný RTG hrudníka len v prípade kolapsu pľ. laloka, veľkého ložiskového nálezu a pri pretrvávaní symptómov
DiagnostikaCAP - RTG vyšetrenie
Table 3 Summary of the diagnostic value of specific microbiological investigations
Test Diagnosticvalue False positiverate False negative rate
Blood culture ++++ – +++
Viral antigen detection (nasopharyngeal aspirate) +++ – +
Viral culture +++ – ++
Serum antigen ++ + ++
Urine antigen + ++ ++
Paired antibody titre +++ + ++
Bacterial culture of nasopharyngeal secretions – +++ +
Lung puncture culture* ++++ – +
Table 3 Summary of the diagnostic value of specific microbiological investigations
Test Diagnosticvalue False positiverate False negative rate
Blood culture ++++ – +++
Viral antigen detection (nasopharyngeal aspirate) +++ – +
Viral culture +++ – ++
Serum antigen ++ + ++
Urine antigen + ++ ++
Paired antibody titre +++ + ++
Bacterial culture of nasopharyngeal secretions – +++ +
Lung puncture culture* ++++ – +
Table 3 Summary of the diagnostic value of specific microbiological investigations
Test Diagnosticvalue False positiverate False negative rate
Blood culture ++++ – +++
Viral antigen detection (nasopharyngeal aspirate) +++ – +
Viral culture +++ – ++
Serum antigen ++ + ++
Urine antigen + ++ ++
Paired antibody titre +++ + ++
Bacterial culture of nasopharyngeal secretions – +++ +
Lung puncture culture* ++++ – +
Table 3 Summary of the diagnostic value of specific microbiological investigations
Test False negative rate
Blood culture ++++ – +++
Viral antigen detection (nasopharyngeal aspirate) +++ – +
Viral culture +++ – ++
Serum antigen ++ + ++
Urine antigen + ++ ++
Paired antibody titre +++ + ++
Bacterial culture of nasopharyngeal secretions – +++ +
Lung puncture culture* ++++ – +
Diagnostická hodnota a špecificita microbiologických vyšetrení
TestDiagnostickáhodnota Falošná poztivita
Hemokultúra ++++ – +++
Dôkaz vírusového antigénu(nasofaryngeálny aspirát)
+++ – +
Kultivácia vírusu +++ – ++
Antigén v sére ++ + ++
Antigén v moči + ++ ++
Titer protilátok 2x +++ + ++
Nazofaryngeálny sekrét - bakteriologickévyšetrenie
– +++ +
Punkcia pľúc- kultivácia* ++++ – +
Falošnánegativita
TestDiagnostickáhodnota Falošná poztivita
Hemokultúra ++++ – +++
Dôkaz vírusového antigénu(nasofaryngeálny aspirát)
+++ – +
Kultivácia vírusu +++ – ++
Antigén v sére ++ + ++
Antigén v moči + ++ ++
Titer protilátok 2x +++ + ++
Nazofaryngeálny sekrét - bakteriologickévyšetrenie
– +++ +
Punkcia pľúc- kultivácia* ++++ – +
Vírusy
Vírus typ Sérotyp Viróza HCD
AstmaExacerbácia
Pneumónia Bronchitída Bronchiolitída
Rhinovírus 1 100+ +++ +++ +/- + +
Corona vírus 229E OC43
++ ++
Influenza A.B.C + + ++ +
Para influenza
1.2.3.4 + + +/- ++ +
RSV A.B + + + + +++
Adenovírus 1 43 + + ++ + +
Vírusové respiračné infekcie
• Faktory zo strany pacienta :
vek, predchádzajúce infekcie, očkovanie, chronické ochorenia, imunosupresia
• Priebeh a závažnosť ochorenia závisí od :
imunologickej odpovede
ideálna imunitná odpoveď je eliminácia vírusu s minimálnym poškodením organizmu
Antivírusová imunitná odpoveď
Nešpecifická
imunita
Nešpecifická
imunita
InterferónyInterferóny
Cytotoxicita
Cytotoxicita
Fagocytóza
Fagocytóza
Komplement
Komplement
Špecifická imunita
Špecifická imunita
T lymfocyty
T lymfocyty
TH1 cytotoxicita
TH1 cytotoxicita
TH2 indukcia protilátok
TH2 indukcia protilátok
B lymfocyty
B lymfocyty
ProtilátkyProtilátky
Genetická rezistencia
Antivírusová obrana
• Zamedzenie penetrácie vírusu - prirodzené obranné bariéry- koža, sliznice- epitel (má regulačnú úlohu s imunitnou odpoveďou, cytokíny a chemokíny ), cilie, hlien, proteoglykany
• Slizničná imunita- IgA, cytotoxické CD8+ Ly
• Zabránenie replikácie vírusov (interferóny)• Eliminácia voľných viriónov
( šp. protilátky indukované Th2 )
• Eliminácia buniek infikovaných vírusom
Antivírusová obrana
• Vrodená nešpecifická imunita– Interferóny typu I.– NK bb (majú cytotoxickú aktivitu ako CTL, sekrécia
IFN-γ ako Th1 a γδ-T Ly , stimulované IFN-α a IFN-β; IL-12 + TNF-α)
– Prirodzené protilátky
• Získaná špecifická imunita– B a T bunková – Cytotoxické bb.- prirodzenej imunity - NK
- špecifickej imunity- CD8+
CTLs
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Dni po vírusovej infekcii
Vírus titer
NK cells
IFN- + IFN-
Antivírusová imunitná odpoveď
• Primárna infekcia 1. Vrchol koncentrácie vírusu 2. deň2. Interferóny typu 1 na 3-8. d. – priamy
protivírusový účinok3. INF zosilňujú a aktivujú NK bb., detekovateľné
3. d., peak 4. d.4. NK bb. dokážu zničiť infikované bb. a
vylučovať cytokíny5. Menia expresiu molekúl HLA I. triedy
Antivírusová imunitná odpoveď
• T Ly 1. Produkcia chemokínov 2. Alterácia expresie adhezívnych molekúl endotelu
zápalového tkaniva
3. Vírusové Ag – regionálne LU- dentritické bb.- APB, môžu byť prezentované T bb
4. CD 4+ TLy- 4.d. a CD 8+ TLy- 6. d. a CD8+ cytotoxické T Ly-7.d. ; klesajú, nedetekovateľné 14. d.
5. Pamäťová CD4+ and CD 8+ odpoveď ostáva po celý život
Antivírusová imunitná odpoveď
• B Ly Slizničný Ig A – 3. d. Slizničný Ig M – 5.-6. d. Slizničný Ig G – 7.-8. (IgG1 a IgG3) Prítomné počas 2-3 týždňov IgA nie je detekovateľné po 3-6 mes. IgG v sére ostáva po celý život
T bunková odpoveď na vírusy
CTL
Vírusom infikovanéepiteliálne bb.
HLA l. tr.
TCR/CD3 +CD8
Hlavný mediátor je CTL
Alebo aktivované CD8+ T bb
IFN- and TNF-
Kedy odobrať vzorky?
Viremia
NK cell killing
Kedy odobrať vzorky?
Viremia
IgM
IgG
Virologická diagnostika
Ako diagnostikovať vírusové ochorenie ?Priamo – dôkazom vírusu, alebo vírusových
produktov (proteíny, nuklekové kyseliny)• Izolácia vírusu• Vizualizácia vírusu (EM)• Priamy dôkaz antigénu• Detekcia DNA/RNA
• Nepiamo – imunitnú odpoveď na vírusovú inf. • Dôkaz protilátok (serológia)• Aktivácia lymfocytov• Vylučovanie cytokínov
Respiračné infekcie
Symptomatická liečba:Antiflogistiká,
mukolytiká, antitusiká
Symptomatická liečba:Antiflogistiká,
mukolytiká, antitusiká
Antibiotiká ? Vyčkávanie ?
Liečba
Antibiotiká pri liečbe IDCAntibiotiká pri liečbe IDC
90-95 %
vírusy80 %
antibiotiká
20 %ostatné
pôvodcovia liečbasource: Grossmann R.F.; Chest /113/205 ff (1998)
ATB liečbabaktériovej infekcie
• Americká stratégia – typické i atypické patogény
• Britská stratégia – prvá línia - ATB na Str. pneumonie
PNC, potencované penicilíny,
cefalosporíny
- po zlyhaní makrolidy
Liečba
• Vek pacienta• Kolektívne zariadenie? - Vírusy • Ročné obdobie / Kim, 1996 /• Mikroorganizmy cirkulujúce v komunite• Stav očkovania / Str. pneumoniae, vírus chrípky /
Lucero 2004, Harper 2005/• Expozícia a kontakty s tuberkulózou• Cestovanie – Legionella, H5N1,SARS
Závery
• Korelácia in vitro rezistencie a klinického stavu je malá / reevaluácia po 48 hod., zmena ATB/
• Zlyhanie liečby: - neadekvátny imunologický stav - nevhodné, alebo poddávkované ATB - neobvyklý patogén / kultivácie - nedostatočná špecificita a senzitivita/
• Dĺžka ATB liečby 10- 14 dní