11/13/2013

1

Diagnoza medyczna jako fenomen

społeczny

Historia klasyfikacji medycznej

11/13/2013

2

Pierwsze próby klasyfikacji chorób podjęli:

Thomas Syndenham (1624-1689)

Podkreślał ontologiczny status choroby jako „naturalnego bytu”.

Postulował opracowanie klasyfikacji chorób wedle modelu

botanicznego.

Francois Bossier de Lacroix (1706-1777)

Uznawany jest za twórcę pierwszej nozologii.

W dziele Nosologia Methodica (1763) opracował on listę

dziesięciu klas chorób, które podzielił dalej na 44 rzędy, 315

rodzajów i 2400 gatunków, tj. poszczególnych chorób.

Linneusz (1707-1778) i William Cullen (1710-1790)

Cullen w pracy Synopsis Nosologiae Methodicae (1769) podzielił

choroby na 4 klasy: nerwice, choroby związane z przyczynami

zewnętrznymi i złymi nawykami oraz choroby lokalne

1853 1 Międzynarodowy Kongres Statystyki w Brukseli.

William Farr (1807-1883) postuluje rozpoczęcie prac

nad nozologia.

1948 World Health Organization (WHO) przejmuje wiodącą orlę w

procesie klasyfikacyjnym. Wydaje 6 edycję rozszerzona o

przyczyny zachorowalności.

1893 Zebranie Międzynarodowego Instytutu Statystycznego w

Chicago. Powstaje Międzynarodowa Klasyfikacja Przyczyn

Śmierci Bertillona (Bertillon or International Classification of

Causes of Death – ILCD) autorstwa francuskiego lekarza

Jacques’a Bertillona (1851-1922).

1898 Amerykańskie Stowarzyszenie Zdrowia Publicznego (APHA)

ratyfikowało ILCD w USA.

1900 W Paryżu wydano pierwszą rewizję klasyfikacji jako

Międzynarodowa Lista Przyczyn Śmierci (International

List of Causes of Death – ILCD)

Międzynarodowa

klasyfikacja

Rok

ILCD 1893

ILCD 1 rewizja 1900

ILCD 2 rewizja 1909

ILCD 3 rewizja 1919

ILCD 4 rewizja 1929

ILCD 5 rewizja 1938

ICD 6 rewizja 1948

ICD 7 rewizja 1955

ICD 8 rewizja 1965

ICD 9 rewizja6 1975

ICD 10 rewizja 1989

ICD 11 rewizja (w

przygotowaniu)

2015

11/13/2013

3

Źródło: P. Conrad, The Medicalization of society. On the transformation of human conditions into treatable

disorders, The Johns Hopkins University Press, Baltimore 2007, s. 118.

Liczba jednostek diagnostycznych i ilość stron w kolejnych wydaniach

Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) Wersje I-IV,

1952-1994

Rok

wydania

Ilość jednostek

diagnostycznych

Ilość stron

I 1952 106 130

II 1968 182 134

III 1980 265 494

III-R 1987 292 567

IV 1994 297 886

IV-TR 2000 365 943

Diagnoza jako fenomen społeczny.

Społeczne funkcje diagnozy

11/13/2013

4

Diagnoza przekształca zbiór, czasem tylko subiektywnych symptomów,

w jeden byt. Dokonuje ich reifikacji nadaje chorobie status obiektu.

Dzięki niej choroba zaczyna funkcjonować realnie, niejako

niezależnie od doświadczającego ją podmiotu. Dzięki niej choroba

wychodzi ze sfery intymnego doświadczenia i wkracza w sferę

publicznej komunikacji.

Pacjent bez diagnozy jest tak zamknięty w świecie własnych i

niedostępnych innym doświadczeń, że staje się ono szczególną formą

„nie-bycia” w świecie. Diagnoza lokuje zjawisko chorobowe jako

„zawsze-wcześniej-tu istniejący w świecie obiekt” (always-already-

there objects in the world). Dostarcza obiektywnego dowodu na

odkrycie czegoś, co zawsze istniało, ale o istnieniu czego nikt nie

wiedział.

FUNKCJA ONTYCZNA

Użycie terminologii medycznej umożliwia reinterpretację

subiektywnego poczucia dyskomfortu służy przejęciu

kontroli nad fenomenem choroby.

Dokonując reifikacji choroby diagnoza pozbawia ją odniesień

do narracji pacjenta, czyni ją mało znaczącą w obliczu

„faktów” medycznych. W celu poznania „prawdy” lekarz może

bowiem abstrahować od wiedzy, przekonań i „diagnozy” laika.

Diagnoza kreuje przeświadczenie jakoby to nauka, i tylko

nauka, opisywała naturę. Umożliwia medyczną interpretację

zjawiska (anoreksja, otyłość, adhd, psychopatia).

Lawrie Reznek twierdzi, że ludzie przypisują zjawiskom status

„choroby” zanim wiedzą cokolwiek na temat jej źródeł

organicznych, zaś podstawą tej klasyfikacji nie jest wiedza o

faktach, lecz wartościujący sąd uznający dany stan za

„niekorzystny”.

FUNKCJA HERMENEUTYCZNA

11/13/2013

5

Diagnoza wtłacza chorobę w „obiektywne” ramy

interpretacyjne. Dostarczając pacjentowi wiedzy ta temat

tego, co jest nie tak, diagnoza oswaja ją i zapewnia nad nią

kontrolę w wymairze emocjonalnym i psychologicznym.

Diagnoza umożliwia naukowe zrozumienie i wyjaśnienie

choroby. Stąd niejednokrotnie sami pacjenci posługjąc się

heremeneutyką medyczną dążą do wyjaśnienia własnego

dyskomforu w termianch medycznych oraz nadania im

oficjanej diagnozy.

FUNKCJA EKSPLIKACYJNA

Diagnoza umożliwia nawiązanie relacji między

pacjentem a lekarzem oraz społeczeństwem.

Bo choć różni aktorzy społeczni mogą mieć odmienne

wartości, cele i wizje choroby, to drogą negocjacji

dochodzą do pewnego konsensusu, którego wyrazem

jest diagnoza.

Dzięki diagnozie pacjenci mogą zakomunikować

społeczeństwu swą obecność i wizję choroby, dzięki

temu „choroba” zyskuje charakter publiczny i może

przybrać formę zjawiska.

FUNKCJA KOMUNIKACYJNA

11/13/2013

6

Diagnoza stanowi narzędzie administracyjne kreując „imperatyw

biurokratyczny” (Ch. Rosenberg): wpływa na organizację i kształt

opieki medycznej:

- wyznacza ramy dla praktyki medycznej,

- legitymizuje jej działania,

- kształtuje politykę zdrowotną państwa,

- determinuje, które objawy pacjentów nadają się do leczenia.

FUNKCJA ORGANIZACYJNA

Diagnoza jest niezbędna z powodów administracyjnych i

formalno-prawnych:

- stanowi warunek konieczny uzyskania dostępu do opieki,

- wpływa na to, jaką formę terapii otrzyma pacjent

- określa stopień jej finansowania,

- wpływa także edukację medyczną,

- jest niezbędna do uzyskania ubezpieczenia zdrowotnego i

świadczeń refundacyjnych.

Diagnoza legitymizuje doświadczenie choroby i sankcjonuje cierpienie

pacjenta. Umożliwia jednostce funkcjonowanie i ściąga z niej piętno symulanta

i hipochondryka, które w przeciwnym przypadku pozostaje wyłącznie w sferze

subiektywnych doświadczeń, co pokazują przykłady chorób kontestowanych:

- astma,

- alkoholizm,

- zespół stresu pourazowego (PTSD),

- nadpobudliwość psychoruchowa (ADHD)

- syndrom chronicznego zmęczenia (CFS),

- fibromygalia,

- mięśniowo-powięziowy zespół bóly (MPS),

- zespół chemicznej wrażliwości (MCS).

FUNKCJA LEGITYMIZUJĄCA

11/13/2013

7

Diagnoza dostarcza ideologicznego uzasadnienia dla działań,

które w innym przypadku byłby niedopuszczalne, jak np.:

- przymusowa hospitalizacja jednostek,

- podanie substancji psychoaktywnych dzieciom,

- wykonanie operacji chirurgicznych (EST, lobotomia),

- aborcja,

- eutanazja.

Diagnoza umacnia status i autorytet lekarza i medycyny czym

sankcjonuje status quo.

Diagnoza może służyć jako ideologiczne narzędzie legitymizujące sprawowaną za

pośrednictwem medycyny kontrolę społeczną. Jej „naukowy” i „neutralny aksjologicznie”

charakter pozwala ukryć etyczne, ekonomiczne, polityczne i społeczne cele, którym służy

medycyna. Maskując pozamedyczny wymiar diagnozy dostarcza ona „naukowej” legitymizacji

dla dyskryminacji osób i grup społecznie zmarginalizowanych. Herb Kutchins i Stuart A. Kirk

piszą o „polityce diagnozy”.

FUNKCJA IDEOLOGICZNA

W 1851 Samuel A. Cartwright „odkrył” chorobę uciekających niewolników drapetomanię.

W 1969 Andriej Snieżniewski „zdiagnozował” schizofrenię bezobjawową.

Do roku 1973 American Psychiatric Association definiowało homoseksualizm jako „zaburzenie

psychiczne”.

Charcot, Janet i Frued postulowali histerię, autodestrukcyjne zaburzenie osobowości, zachowania

pasywno-agresywne, przedmiesiączkowe zaburzenie dysforyczne.

11/13/2013

8

Diagnoza wyznacza kulturowe ramy tego, co społeczeństwo uznaje za

normalne, a co za patologiczne. Diagnoza pozwala społeczeństwu na

ustanowienie i narzucenie norm kulturowych i zdefiniowanie dewiacji. Jako

narzędzie normalizacji służy definiowaniu, dyscyplinowaniu, ujarzmianiu,

ujednoliceniu i regulacji i kontroli zachowań jednostek. Pozwala na wzmocnienie

istniejącej hierarchii władzy i podtrzymaniu system normatywnego.

FUNKCJA NORMATYWNA

Diagnoza wyraża dynamikę przemian społecznych i kulturowych. I choć

diagnozy medyczne jawią się jako pojęcia opisowe, a nie normatywne to

wyrażają swoiste mody kulturowe, które pojawiają się i znikają zależnie od

poziomu społecznej akceptacji dla danego zjawiska.

11/13/2013

9

Nadanie diagnozy umożliwia poddanie zjawiska i jednostek

kontroli społecznej.

Etykieta medyczna umożliwia medycynie ekspansję władzy

na obszary niemedyczne. Jest podstawowym elementem

kontroli społecznej.

Jak zauważa Paula Caplan: Akt nazywania jest aktem władzy.

FUNKCJA KONTROLNA

Kontrola może przybierać formę przymus

bezpośredniego, czego przykładem była eugeniczna

kategoria „nieprzystosowanych” czy „ograniczonych

umysłowo”.

Kontrola medyczna częściej funkcjonuje jednak

poprzez normalizację, która przybiera formę swoistego

ruchu społecznego i ideologii zdrowego stylu życia, tzw.

healthismu.

Medycyna umożliwia państwu regulację życia populacji

przez narzucenie jednostkom wzorów wymaganych

wzorów myślenia i zachowania nt. tzw. „zdrowego stylu

życia”.

11/13/2013

10

Liczne grupy pacjentów zrzeszają się wokół diagnozy zakładając liczne

stowarzyszenia i organizacje, a diagnoza staje się dla nich źródłem

tożsamości, integracji, i wspólnoty.

Wyznacza ramy działania, od lobbingu na rzecz ukonstytuowania danej

jednostki chorobowej i zbieranie funduszy na badania poprzez edukację i

mobilizację społeczeństwa po organizację grup samopomocowych i

wsparcia.

- Huntington’s Disease Advocacy Center (HDAC),

- PXE International,

- Children and Adults with Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder

(CHADD),

- Tay-Sachs Disease Support Group,

- AIDS Alliance Global,

- Federacja Stowarzyszeń Chorych na Astmę,

- Stowarzyszenie Walki z Rakiem,

- Polskie Stowarzyszenie Choroby Huntingtona,

- Polskie Towarzystwo Walki z Mukowiscydozą.

FUNKCJA INTEGRACYJNA

Diagnoza sprawia, że dla wielu staje się ona źródłem

dochodowego biznesu, a stojąca za nią choroba zakrawa

na miano swoistego „produktu”, czego wyrazem jest

będące splotem kapitału i medycyny zjawisko

„fabrykowania chorób”, „chorobotwórczości” czy

„handlu chorobami” tzw. disease mongering.

FUNKCJA EKONOMICZNA

W efekcie wiele zjawisk, jak: klimakterium,

niskorosłość, andropauza, problemy z erekcją,

łysienie, nadpotliwość, halitoza, starość

nadpobudliwość, uzależnienia, zmęczenie, lęk,

smutek, nieśmiałość definiuje się w kategoriach

medycznych, a następnie zgodnie ze strategiami

marketingowymi reklamuje i sprzedaje.

11/13/2013

11

Innym wyrazem jest takie rozszerzanie kryteriów

choroby, że obejmują one coraz większą część populacji,

jak w przypadku:

- PTSD

- ADHD

- impotencji,

- depresji,

- cukrzycy,

- otyłości,

- nadciśnienia tętniczego,

- (podwyższonego) cholesterolu,

- osteoporozy.

Trzecim wymiarem jest konstruowanie ryzyka,

które w wielu przypadkach zastępuje samą chorobę, a

które jawi się jako wszechobecne czy to w postaci tzw.

„zespołów śladowych” (shadow syndromes) czy

genetycznych markerów, które każdego czynią

potencjalnym pre-pacjentem.

WHO podkreśla, że w roku 2020 co piąta osoba na

świecie (20% wszystkich chorób) doświadczy jakiegoś

zaburzenia psychicznego, a depresja stanie się najczęstszą

chorobą w społecznościach rozwiniętych.

11/13/2013

12

Przykładem jest konstrukcja ryzyka urodzenia

dziecka z zespołem Downa, bo choć pierwsze

konstrukcje tego ryzyka dotyczyły zwłaszcza, choć

nie tylko, kobiet powyżej trzydziestego piątego roku

życia, o tyle dziś badania na przezierność fałdu

karkowego wykonuje się rutynowo u każdej kobiety.