Deutsche Zeitschrift fiir Nervenheilkunde 187, 166--212 (1965)

Aus der Neurologischen Universit/~tsklinik Hamburg-Eppendorf (Direktor: Prof. Dr. Dr. R. JANZE~)

Die Bedeutung der Muskelbiopsie fiir die Diagnose und Therapie

chroniseher neuromuskul~irer Prozesse

II. Klinisch-morphologisehe Korrelationen

Von

D. SE1TZ

Mit 8 Textabbildungen

(Eingegangen ant 22. Dezember 1964)

Die Ergebnisse der morphologischen Studien haben die M5glichkeiten und Grenzen ffir die klinische Anwendung der Muskelbiopsie abgesteckt. Es erhebt sich nun die Frage, welche Bedeutung die morphologische Methode innerhalb dieses Rahmens ffir die Klinik gewinnen kann.

Drei Gesichtspunkte mfissen dabei berficksichtigt werden. Zun/~chst ist die diagnostische Treffsicherheit des Verfahrens zu prfifen, d. h. es ist festzustellen, wie h~tufig ein klinisch gekli~rtes neuromuskul/~res Syndrom morphologisch best/£tigt werden kann, wie oft Versager oder gar Fehl- deutungen zu verzeichnen sind, worauf letzte zurfickzuffihren sind und ob und inwieweit sie sich vermeiden lassen. Diese Untersuchungen laufen also darauf hinaus, die Verl~l]lichkeit der morphologischen Methode am Krankenbet t zu bestimmen.

Weiterhin ist festzustellen, ob und in welchem Umfang es mit HiKe der Muskelbiopsie gelingt, bei klinisch ungekl/~rten Prozessen eine neuro- muskul/ire Affektion auszuschlieBen oder zu beweisen und gegebenenfalls n/ther zu differenzieren. Von gr6Berer, letztlich entscheidender Bedeutung ffir den Wert der Muskelbiopsie bei den neuromuskul/~ren Prozessen ist schlieBlich die Frage, bei welchen Krankheitserscheinungen ein morpho- logisches Studium klinisch fiberhaupt indiziert ist. Die Er6rterung dieses diagnostischen Problems ist untrennbar mit der Frage nach dem Weft der histologischen Muskeluntersuchung ffir die Therapie verkn/ipft.

A. Die Myopathien Die Myopathien lassen sich in endogene, exogene und kryptogene

Formen gliedern, wie sich im einzelnen aus der Tabelle 1 ergibt.

Bedeutung der Muskelbiopsie bei neuromuskulgren Prozessen. ]I 167

Tabelle 1. Chronische Myopathien Endogene Myopathien

1. Muskeldystrophien Dystrophia musculorum progressiva (DucgE~N~, L~])n~, EaR, BECKER) Dystrophia myotonica (Cv~scHMA~Z~ und STEINERT) Ocul~re Muskeldystrophie (KILomNEv,~) Myopathia distalis tarda hereditaria (WELANDER) Myopathia distalis juvenilis hereditaria (BIEMOND) Atypische Muskeldystrophien (BARons, MILHORAT u. WOLF)

2. Kongenitale Myopathien Myopathia congenita non progressiva (S~r u. MAG~E) ,,Nemaline" Myopathie (SHY, ENGEL, SOMERS, WANKO) Hypotonia benigna musculorum (WALTON) andere (BATT]~ und TURN]~R, DE LAZ~O],Z)

3. Myopathia (Myositis) ossificans progressiva (Mi)~cnM~y~) 4. Myotonia congenita (THoMsEzq), Paramyotonia congenita (EvL~BVRG) 5. Paroxysmale Lahmung (WEsTPHAL) 6. Adynamia episodica hereditaria (GAMsToRr) 7. Glykogenspeicherkrankheit (neuromuskul~re Formen Gi)~THER; MeARDL~)

Exogene Myopathien 1. bei StoffwechselstSrungen

Amyloidose m~ligne Tumoren

2. bei endokrinen St5rungen S childdriisenaffektionen Morbus Cushing Morbus Addison

3. Myasthenia gravis pseudoparalytica (?)

Kryptogene Myopathien 1. Proximale Myopathie des mittleren Lebensalters 2. Stiff man-Syndrom (MOERSC~ u. WOLT~A~) 3. andere

Zu den endogenen Myopathien gehSren die Muskeldystrophien, yon denen die Dystrophia musculorum progressiva die grSl~te Gruppe bildet. Die klinische Symptomat ik ist bei den verschiedenen Formen dieser von E~B zusammengefaBten Krankhei t im allgemeinen so aufdringlieh, dal~ auf eine morphologische Untersuehung des Muskels verzichtet werden kann. Am Krankenbet t lautet daher auch nicht mehr die Frage, ob eine Dystrophia musculorum progressiva vorliegt, sondern gerade umgekehrt, ob sich eine Muskeldystrophie aussehliel~en 1/~I~t, da sowohl exogene Myo- pathien und Myositiden als auch neurogene Muskelatrophien symme- trische proximal einsetzende und sehleiehend fortschreitende Muskel- schw~chen und -atrophien hervorrufen kSnnen. Infolgedessen miissen unsere Bemfihungen jetzt dahin gehen, die Diagnose ,,progressive Mus- keldystrophie" so eng wie mSglich zu fassen. Abgesehen von den verh/~lt- nism/~ig wenigen F£11en, bei denen ein Erblichkeitsnachweis gelingt,

168 D. SE1TZ:

werden nur solche Kranke als Muskeldystrophie anerkannt, bei denen sich nach Anamnese und Befund einschlieBlich der Elektromyographie ein ,,klassiseher" Krankheitsverlauf abzeichnet. Ausgeschlossen bleiben dabei alle sporadischen F/file, bei denen das Leiden erst naeh dem 40. Le- bensjahr manifest wird. selbst wenn sich die elektromyographisehen, morphologisehen und bioehemisehen Befunde mit einer Muskeldystrophie vereinen lassen. Dieser Altersgrenze haftet zwar etwas Willktirliehes an, zumal der dystrophisehe Proze6 erst im 5. Lebensjahrzehnt beginnen kann. GRESHAM U. CRtr~CKSHA~K haben vor kurzem auf solche F/~lle hingewiesen. Aueh BAR~ES sowie MILHORAT u. WOLF haben darfiber berichtet. Es handelt sich bei solehen Sp~tmanifestationen aber urn Aus- nahmen. Schon bei Muskelaffektionen, die im 4. Lebensjahrzehnt ein- setzen, ist die Gefahr viel gr66er, eine exogene Myopathie oder chronisehe Polymyositis fiir eine Muskeldystrophie zu halten, als umgekehrt (MER- T~NS U. S~ITZ).

Bei der Muskeldystrophie sind die morphologischen Ver/~nderungen im allgemeinen so ausgepr/~gt, da6 sich bei der histologisehen Unter- suchung ein myopathisches Gewebssyndrom leicht diagnostizieren 1/~6t. Fehlbeurteilungen sind m6glich, wenn der dystrophisehe ProzeI~ in st~r- kerem Umfang yon unspezifischen Faserver/~nderungen begleitet wird, was gelagantlich bei der recessiv geschleahtsgebundenen b6sartigen Form (Dvc~ENNE) der infantilen Muskeldystrophia vorkommt. Darauf wird noch bei der Bespreehung der Myositiden zurtiekzukommen sein.

Bei unseren 34 F/~llen mit einer Beekengfirtelform der progressiven Muskeldystrophie konnte die klinische Diagnose 29real, d.h. in 85%, morphologisch besti~tigt werden. In den /ibrigen F/~llen mu$te die Dia- gnose often gelassan warden, well die Ver/~nderungen zu wenig ausgepr/~gt oder zu welt fortgesehritten waren. Ein wesentlich besseres Ergabnis wird sieb auch in Zukunft kaum erzielen lassen. Bai der Sehultergiirtelform war das Resultat dagegen unbefriedigend.

l l Muskelbiopsien braehten nut dreimal ein verwertbares Ergebnis. Das l~Bt sich nur mit der Wahl einer ungeeigneten Excisionsstelle erklit- ren. Meist stammte das Untarsuehungsmaterial aus dem M. pectoralis major. Nach unserer Erfahrung sind bei einer Gewebsentnahme aus dem M. deltoideus und den Oberarmmuskeln fast ebenso gtinstige Ergebnisse wia bei den Beekengfirtelforman zu erzielen. Die Muskelbiopsie kann bei der Dystrophia musaulorum progressiva also in einem hohen Prozentsatz zuverl/~ssige Ergebnisse liefarn.

Bei der Dystrophia myotonica finden sich analoge Verh/~ltnisse wie bai der Erbschen Krankheit. Wir konnten in neun F/~llen, bei denen das Gewaba aus dam Unterarm- oder Untersehenkel entnommen worden war, stets ein myopathischas Syndrom nachweisen, das sieh aber yon den Befunden bei den anderen Muskeldystrophien nicht wesentlich unter-

Bedeutung der Muskelbiopsie bei neuromuskul~ren Prozessen. I I 169

schied. Nur einmal gestatteten die morphologischen Ver~nderungen, eine Artdiagnose zu stellen.

Bei vier F~llen von ocul~rer Muskeldystrophie gelang es nur einmal, ein myopathisches Gewebssyndrom festzustellen. Die Stamm- und Ex- tremit~tenmuskeln waren nur geringfiigig in Mitleidenschaft gezogen, wenn auch insgesamt schmiichtig. Infolgedessen reichten die sp£r]ichen Faserver~nderungen zur Beurteilung des Schnittpr~parates nicht aus.

Auch bei diesen beiden Affektionen sind die Ergebnisse der Muskel- biopsie klinisch nur yon untergeordneter Bedeutung. Bei der Curschmann- Steinertschen Krankhei t kSnnen diagnostische Schwierigkeiten nur im Beginn des Leidens entstehen, wenn die myotonen Erscheinungen zuriick- treten und die bekannten endokrinen St6rungen (BIELSCHOWSKY; MAAS U. OSTERTAG; DEN HARTOG JAGER; MERTENS U. NOWAKOWSKI; WRAGE U. MERTENS) sowie die Linsenver~nderungen noch nicht ausgepr~gt sind. Auch bei der zuerst yon KILOH U. NEVIN sowie SCHWARZ ausffihrlich beschriebenen ocul~ren Muskeldystrophie la~sen sich die differential- diagnostischen Schwierigkeiten in der l~egel auch ohne Muskelbiopsie mit Hilfe der Elektromyographie aus dem Wege r£umen, wie ESSLEN, MER- TENS U. PABST gezeigt haben.

I m Gegensatz zu den bisher genannten Muskeldystrophien ist die morphologische Untersuchung in jenen F~llen angezeigt, bei denen sich der dystrophische Prozel~ zuerst in den distalen Muskelgruppen bemerk- bar macht, wie es bei der in der Pubert~t einsetzenden Myopathia distalis juvenilis hereditaria (BIEMOND) und der im mittleren Lebensalter be- ginnenden Myopathia distalis tarda hereditaria (WELA~TDER) der Fall ist. Beide Affektionen, die in unseren Breiten allerdings nur sehr selten vor- kommen, werden ohne eingehende klinische Untersuchung leieht als neurale bzw. spinale Muskelatrophie, amyotrophe Lateralsklerose oder Polyneuropathie verkannt.

Abgesehen yon diesen Krankheitsbildern gibt es Muskeldystrophien, die sich in die genannten Gruppen nicht einordnen lassen. Dazu gehSrt auch das sog. scapulo-peroneale Syndrom (DAWIDENKOW), bei dem Schultergfirtel- und Unterschenkelmuskelatrophien kombiniert sind.

Wir konnten bei einer eigenen Beobachtung mit ttilfe der Muskel- biopsie und der elektromyographischen Untersuchung zeigen, dab es sich bei dieser Affektion um eine primiire Muskelerkrankung handeln kann, die sehr wahrscheinlich als Variante der Schultergfirtelform der Muskel- dystrophie aufzufassen ist (SE~TZ) Inzwischen verffigen wir fiber einen weiteren Fall, aueh haben HAUSMANOWA U. ZIELINSKA eine Beobach- tung mitgeteilt. Vor kurzem konnte KAESER zeigen, da~ sich hinter die- sem Syndrom auch eine spinale Muskelatrophie verbergen kann.

Auch bei den fibrigen endogenen Myopathien ist die Bedeutung der Muskelbiopsie unterschiedlich zu beurteilen. Sehr wertvoll ist sie bei

170 D. SEITZ :

manchen kongeni ta len Myopath ien . Bei der yon SHY u. MAGEE beschrie- benen Myopa th i a congeni ta non progress iva ("cent ra l core disease") fin- de t sich morphologisch im Zen t rum der oft erheblich verbre i t e r ten Muskelfasern ein d ichtes Myofibri l lenbfindel , das sich f~rberisch yon dem fibrigen ganz unauffal l igen P a r e n c h y m unterscheidet . Das Krankhc i t s - bild, das kl inisch durch eine nicht for tschre i tende proximale Muskel- schw~che und Hypop las i e gekennzeichnet ist, l£Bt sich nur durch den Nachweis dieser offenbar pa thognomonischen Ver~nderungen diagnost i - zieren. Bisher ist diese hered i ta re Affekt ion nur in GroBbri tannien (ENGEL et al.) und in Hol l and (BETHLEM U. MEYJES) beobach te t worden.

Ebenso spezifisch sind auch die morphologischen Veranderungen bei der sog. , ,Nemal ine"-Myopath ie , fiber die SHY, ENGEL, SOMERS und WANKO ber ich te t haben. Sie is t gekennzeichnet durch Kal iberschwan- kungen der Muskelfasern, wobei schmale Elemente mi t b innens tandigen Ke rnen fiberwiegen. Vor al lem aber finden sich eigenart ige kurze s tab- chenfSrmige Gebilde von dem Durchmesser der Myofibril len, die un- geordne t m a n c h m a l auch pa l i sadenar t ig gelager t sind. Sie k6nnen auch gekr f immt sein, so dab sie bei bes t immten Schni t t r i ch tungen als Faden- knauel imponieren . Die Autoren sahen diese Ver~nderungen in einer Fami l i e bei beiden El te rn te i len und einem vier jahr igen Kind. Kl inisch war eine Schwache der Becken- bzw. Schul te rgf i r t e lmuskula tur auf- gefallen.

SchlieBlich b le ib t die Myopa th i a (Myositis) ossificans progress iva zu erwahnen, bei der es aus u n b e k a n n t e r Ursache zu einer Prol i fera t ion des in ters t i t ie l len Bindegewebes, aber auch der Fascien, Aponeurosen und Sehnen kommt . Sparer kann sich das fibrotische Gewebe kn6chern um- wandeln. Die Muskelfasern werden nur s ekunda r infolge yon Kompress ion in Mit le idenschaf t gezogen. Bei diesem Krankhe i t sb i l d erm6glichen aller- dings die begle i tenden Skele tanomal ien , haufig schon klinisch die Diagnose zu stellen.

Wer tvo l l kann das Muske ls tud ium schliel~lich bei den neuromuskula- ren F o r m e n der Glykogenspe icherkrankhe i t sein, fiber die G(+NTnER U. VAREK, SELBERG U. SCHNABEL sowie MCARDLE ber ich te t haben. I m Ge- gensatz dazu k o m m t der morphologischen Unte rsuchung bei der Myo- ton ia congeni ta und anderen Myotonien keine Bedeu tung zu. Wir sahen, wie schon ERB, bei unseren FAllen lediglich hyper t roph ische Muskel- fasern mi t einzelnen b innens tand igen Ke rnen (Abb. l b). Gleichar t ige Ver i inderungen fanden wir bei e inem Fa l l von A d y n a m i a episodia here- d i t a r i a mi t myoton i schen Zeichen, der yon uns klinisch d iagnos t iz ie r t worden war :

Fall L G., K. (1715/63). Der 26jahrige Mann, der nicht ernstlich krank war, bemerkte erstmals mit 14 Jahren, als er wegen eines starken Urindranges vom Tisch aufstehen wollte, sine Lahmung aller Gliedmal]en, so dab er von seinem Bruder zur

Bedeutung der Muskelbiopsie bei neuromuskul~ren Prozessen. II 171

Toilette getragen werden muBte. Die L~hmungen bildeten sich innerhalb ~/2 Std zuriick.

Gleichartige L~hmungen haben sieh seitdem in unregelm~l~igen Abst~nden h~ufig wiederholt. Sie treten nur morgens w~hrend Ruhepausen naeh vorangegangener k6rperlicher Anstrengung auf. Zun~chst kommt es zu einem Hitzegefiih] und zu einer Unruhe in den Beinen. In diesem Stadium kSnnen die Anf~lle durch k6rperliche Bet~tigung kupiert werden. Sonst entwickelt sich eine hochgradige Parese bis Para- lyse aller Willkfirmuskeln, die sieh zwar innerhalb yon 2 bis 3 Std weitgehend zuriickbildet, aber erst am n~£chsten Morgen beim Erwachen ganz versehwunden ist. W~hrend des Anfalles kommt es stets zu starkem Urindrang. Die Anf~lle werden nieht durch K~lte, aber auch nieht durch kohlenhydratreiche Nahrung ausgel6st. Sie sind im Winter h~iufiger als im Sommer, k6nnen aber auch durch einen Aufent- halt in sehlecht geliifteten warmen R~iumen provoziert werden.

Bei der k6rperlichen Untersuchung des athletischen Mannes fand sich an den inneren Organen niehts Krankhaftes. Neurologisch fiel das auffallend kr~iftige Muskelrelief auf, sonst war der Befund unauff~llig, insbesondere liel~en sich myotone Erscheinungen nieht nachweisen (Abb. 1 a).

~ber die elektromyographisehen Ver~inderungen, die klinischen, insbesondere myotonen Zeiehen w~hrend eines provozierten Anfalles und die dabei beobachteten Ver~nderungen des Elektrolythaushaltes haben MERT~NS, SCrtIMRmK, VOmT und VOLKW~IN an anderer Stelle beriehtet.

Auch bei diesem Leiden, das naeh Auffassung mancher Autoren mi t der Pa ramyo ton ia congenita Eu lenburg identisch sein soll (DRAoEH; HAMMIL U. SHY ; McARDLE), w/~hrend BECKER letzteres nach unserer eige- nen Er fahrung mi t Recht als selbst/£ndige Krankhe i t se inhe i t auffaBt, wird man aus diagnost ischen u n d therapeut i schen Grfinden auf eine Muskel- biopsie verziehten k6nnen . Dasselbe gilt auch f/ir die paroxysmale L/£h- mung, bei der sieh nach den Un te r suehungen von GOLDFLAM, die wieder- holt, auch elektronenopt isch (SKY et al.), best/~tigt worden sind, im Ze n t r um der Muskelfasern Vacuolen naehweisen lassen. Jedenfalls k a n n die Gam- storpsehe Krankhe i t f iberhaupt nu r mi t dieser Affektion verweehselt werden, was sich aber durch eine sorgf/iltige klinisehe Analyse vermeiden laBt.

Die exogenen Myopathien, bei denen also die Muskelver/~nderungen auf eine aul~erhalb der Muskula tur gelegene Ursache zuriickzuffihren sind, bilden bisher noch eine kleine Gruppe. Die Muskelbiopsie k a n n bei diesen Affektionen indiziert sein, wenn die Muskels t6rungen das Le i t symptom des Prozesses bilden, wie es bei der prim/~ren Amyloidose (DAHH~) u n d b6sart igen Geschwfilsten ( H ~ s o ~ , RUSSELL, WILKI~SOYq) mitgetei l t worden ist. Wir haben dari iber keine eigenen Erfahrungen, beobachte ten aber Myopathien bei St6rungen des Hypophysen-Sehi lddrf isensystems:

Fall ~. Sp., F. (1973/63). Der 57j~ihrige Mann bemerkte 9 Monate vor der Klinik- aufnahme eine langsam zunehmende Schw~ehe in don Armen und Beinen. Gleich- zeitig kam es zu einer Versehm~ehtigung der Muskulatur. Zun~chst waren die Schultermuskeln betroffen, sp~ter aueh die Obersehenkel- und schliel~lich die Unter- armmuskeln. 4 Wochen vor der Einweisung stellten sieh Heiserkeit, Atemnot, Hitzegeffihl und eine starke Schweil~neigung ein.

Abb . 1~ Abb . 2u Abb. l a . ~ ? b e r m ~ i g en twicke l tes Muskelrelief, 26j~hr iger iVI~nn, A d y n ~ m i a episodica

herecli tari~ Abb. 2a. Schul te r - u n d Beckeng i i r t e lmuske la t roph ie , 57 jahr ige r Mann , t h y r e o t o x i s c h e

Niyopathie

Abb. 1 b. l~Iypertrophischc Muskelf~sern m i t b innens t~nd igen Ke rnen , M y o t o n i a congen i t a , I t E , 145real, 34. quadr i ceps

D. SmTz: Muskelbiopsie bei neuromuskul~iren Prozessen. I I 173

Bei der Untersuchung fanden sich leichte pr~tibiale 0deme, eine Struma diffusa, Taehykardie, ein Tremor der H~nde und eine vermehrte Sehweil~sekretion.

Neurologiseh bestand ein Exophthalmus mit positivem Graefeschen Zeichen und einer Einschr~nkung der Konvergenzreaktion. Vor allem fand sich eine Schw~che, Atrophie und ein Fascikulieren der Schulter- und Beckengiirtelmuskulatur, aber auch der Unterarm- und kleinen Handmuskeln. Der Muskeltonus war herabgesetzt, Sensibilit~it o .B. Die Muskeldehnungsreflexe waren regelrecht auslSsbar, nur der linke ASR lieB sieh nieht auslSsen (Abb. 2 a).

Abb. 2b. Nl~uskelfaseratrophie, betrttchtliche interstitielle Fettgewebsproliferation, chronische thyreotoxische Myopathie, HE, 145real

Kreatin im Urin: 566 bzw. 646 mg/pro die, Grundumsatz q-62,9%, Radiojod- studium (Prof. HORST) Radiojodaufnahme 2/24 Std = 73/74%, Radiojodaktivit~t des Serums nach 48 Std = 1,89°/o . Tensilon-Prostigmin- und Curaretest unauffiillig.

Bei der elektromyographisehen Untersuchung (Dr. PUFF) ergab sich beiderseits im M. quada.iceps Spontanaktivit~t mit geringfiigigen Ausfiillen motorischer Ein- heiten, vermehrten polyphasisehen verbreiterten, vorwiegend j edoch verschm~lerten Aktionspotentialen. In der Fu6hebergruppe beiderseits und in der kleinen Hand- muskulatur sowie im Deltamuskel war ein auffiillig dichtes Aktionspotentialmuster mit Versehm~lerungen n~ehweisbar. Beurteilung: myopathisches Aktivit~tsmuster.

Bei der histologischen Untersuehung sind die Muskelkerne vermehrt, teils ge- schwollen und teils gesehrumpft bei mittelgradiger bis erheblieher Versehm~lerung der Muskelfasern, deren Querstreifung noch gut zu erkennen ist. Gelegentlich finden sich perivaseul~ire l~undzelleninfiltrate aus Lymphoeyten und Histiocyten. Fleck- f6rmige, teilweise erhebliche Vermehrung des interstitiellen Fettgewebes. Das endo- und perimysiale Bindegewebe und die Gef~l]e sind unauff~illig (Abb. 2b). Bei der N[ethylenblauf~rbung sind die motorischen Endplat ten teilweise geschrumpft (M I, Abb. 12 a), die pr~terminalen Nervenfaserabsehnitte zerfallen und abger~tumt. Geringfiigige zarte pr~terminale proximale und distale Nervenfasersprosse (Abb. 2 c u. d). Einige Muskelfasern sind reinnerviert. Vereinzelt komplexe Endplatten.

174 D , SEITZ ;

Abb . 2c. Aufge t r i ebene p r~ te rmina le Ne rven fa se r (Mitre), l inks d a n e b e n p r~ t e rmina l e r d i s ta le r Spro[~ m i t neL~gebildeter E n d v e r z w e i g u n g , t~hyreotoxische ~[yopa,t, hie, Methylenbl~l~,

6~0mal

Abb . 2d. Zahl re iche , sehr z~rte p r~ te rmina le Sprosse, in den a l t en Schwa,~mschen Scheideu ent,langwa, chsend . Die degener i e r t en p r~ t e rmina l en F a s e r n s ind noch s c h e m e n h a f t zu

e rkennen , t h y r e o t o x i s c h e Myop~th ie , Me thy lenbIau , 630mal

Bedeutung der Muskelbiopsie bei neuromuskul~ren Prozessen. II 175

Der 57ji~hrige Mann l i t t also an einer thyreotoxischen Myopathie, bei der die muskul i i ren StSrungen das Le i t symptom des Prozesses gebildet ha t ten . Differentialdiagnostisch waren eine Polymyosi t is und eine amyo- t rophe Lateralsklerose erwogen worden. M5t tt i lfe der Muskelbiospie und der Elekt romyographie konnte ein myopathisches Syndrom diagnosti- ziert und der Prozel~ d a n n auf Grund der endokr inen StSrungen niiher klassifizier~ werden.

Diese seltene Beobachtung ist auch vom morphologischen S t a n d p u n k t bemerkenswert , weft sie die Richt igkei t der a l ten Befunde yon ASKA~AZY bestiitigt, auf die schon hingewiesen wurde. Die Diskrepanz zwischen die- sen F~llen und den Befunden der amer ikanischen Untersucher ist sehr wahrscheinlich auf unterschiedliche Prozel~stadien zurfickzuffihren. Bei den Beobach tungen von ASKANAZY handel t es sich u m Sektionsf~lle, die an ihren Schilddrfisenfiberfunktionen zugrundegegangen waren, auch bei unserem Fal l lag eine schwere endokrine StSrung vor. Dagegen s t a m m t das Biopsiematerial der anderen Autoren offenbar von relat iv leicht E rk rank ten .

Fall 3. M., G. (13873/54, 25356/61). Bei der 40j~hrigen Frau mit unauff~lliger Farailien- und Eigenanamnese entwickelte sich mit 25 Jahren eine SchwS, che in den Beinen. Gleichzeitig kam es zu einem stS~rkeren Gewichtsverlust. Es bildeten sich SpitzfiiBe aus, die ehirurgiseh behandelt wurden. Nach dem Eingriff hatte die Patientin Sehwierigkeiten beim Kauen, Ausschnupfen und Sprechen. Eine Schw~iche in den Armen kam hinzu, zeitweilig konnte sic aueh den Kopf kaum halten und beim Schlafen die Augen nicht schlieBen. Diese StSrungen bildeten sich im Laufe von 6 Jahren langsam zuriick.

Mit 32 Jahren wurde die Patientin yon uns stationiir beobachtet. Damals befand sieh die Patientin in einem guten Allgemeinzustand. Abgesehen yon einer Struma nodosa land sich an den inneren Organen nichts Krankhaftes. Neurologisch bestan- den ein sehlaffer Gesichtsausdruck, eine symmetrisehe SehwS, che und Atrophic des M. deltoideus, M. triceps sowie der Extensoren am Unterarm. Ferner fand sich eine Schwiiche des M. ileopsoas und der Glutealmuskulatur; Atrophie und Parese auch der FuBheber beiderseits mit SpitzfuBstellung. SensibilitS~tsstSrungen fanden sich nicht, die ASR lieBen sich nicht ausl5sen. Kombinierter Stepper- und Watschelgang.

Kreatin im Urin: 18,4 rag/pro die, Grundumsatz -b 19,5% • Prostigmintest un- auffiillig. Bei der histologisehen Untersuchung fanden sich lediglich einige atrophi- sche Muskelfasern und ein grSBeres ]ymphocytiires Infiltrat neben ausgedehnten Artef~kten.

Entlassungsdiagnose : Progressive Muskeldystrophie. Nach der Klinikentlassung trat keine wesentliehe Veri~nderung ein, jedoch kam

es immer wieder for Wochen und Monate im Zusammenhang mit Gewichtsschwan- kungen zu einer passageren betr~chtlichen Schwgche der Beine. Mit 40 Jahren traten die Augen hervor, so dab die Lider nicht mehr geschlossen werden konnten. Sehliel31ich setzten heftige Kopfschmerzen und eine Sehverschlechterung ein, die zur Einweisung in die hiesige Augenklinik fiihrte.

Bei der Klinikaufnahme wurde eine komplette Augenmuskell~ihmung bei malig- nero Exophthalmus mit ausgedehnter Keratitis und fraglichem Empyem diagnosti- ziel~. An den inneren Organen fand sich auBer der Struma nodos~ niehts Auff~lliges.

176 D. SEITZ :

Der Grundumsatz betrug -~ 12(~o. Beim Radiojodstudium (Prof. HolcsT) land sich eine Radiojodaufnahme von : 2 Std - 80(!/o.

Neurologisch wurde im wesentlichen derselbe Befund wie vor 7 Jahren erhoben. Beim Prostigmintest (1 mg i.v.) war eine geringfiigige Besserung der Muskelleistung zu erzielen. Bei der elektromyographischen Untersuchung (Dr. PUFF) des M. delto- ideus, biceps und quadriceps fanden sich verschmi~lerte und polyphasische Aktions- potentiale mit einem vorzeitigen Interferenzmuster. Im Bereich der Unterschenkel- streckmuskeln war aktivierbare Muskulatur nicht nachweisbar. Bei der Reizung vom N. ulnaris mit supramaximalen 25 und 50 Reizen pro Sekunde kam es zu einem raschen Abfall der Summationspotentiale.

Die histologische Untersuchung zeigt Kaliberschwankungen und Abrundungen der Muskelfasern mit einer Vermehrung randst~ndiger geschrumpfter Kerne. Intakte und hochgradig atrophisehe Fasern mit teilweise erhaltener Querstreifung sind regel- los angeordnet. M~nche Fasern sind fragmentiert, vereinzelt finden sich nur noch Kernh{~ufchen mit geringem Plasmarest. Sp~rliche Bindegewebsproliferation, er- hebliche interstitielle Fettgewebsvermehrung.

Nach der Radiojodresektion der Schilddriise und einer RSntgenbestrahlung der Hypophyse bildeten sich der Exophthalmus und die allgemeine Muskelschw~che teilweise zurfick. Eine weitere Besserung der Muskelkraft war durch die Applikation von 360 mg Mestinon pro die zu erzielen.

Bei einer 40ji~hrigen F r a u mi t e iner S t ruma nodosa entwickel te sich also ein mal igner Exoph tha lmus , nachdem 15 Jah re muskul~re StSrungen bes tanden ha t ten , die als progressive Muskeldys t rophie aufgefaSt worden waren, aber aueh den Verdach t auf eine Myasthenie e rweckt ha t ten . Eine Funk t ions s tS rung der Schilddrfise war vor der le tz ten Kl in ikau fnahme nicht festgestel l t worden.

Den Zusammenhang zwisehen den Muskelver i inderungen und der endokr inen Funk t ionss tS rung wird man t ro tz der langen Zei t spanne f/Jr wahrseheinl ich hal ten. Sehwierig is t aber zu entseheiden, wie diese Er- scheinungen mi t e inander verknf ipf t sind. Eine Thyreotoxikose h a t bei der Pa t i en t i n wahrseheinl ieh bis zum SehluB nicht bes tanden, wenn sie sieh auch in A n b e t r a e h t der passageren Gewichtssehwankungen nieht aussehliel~en li~l~t. Jedenfa l l s l iegt es nach unserer Ansieht n/iher, die Muskelver i inderungen mi t der t hy reo t ropen St imul ierung in Zusammen- hang zu br ingen als mi t einer Hyper thy reose , analog der Pathogenese des E x o p h t h a l m u s (SAUTTER). Ffir diese Auffassung kSnnen vor al lem die m y a s t h e n e n Erseheinungen sprechen. Wi r beobach te ten niimlich bei e iner l~eihe yon eu thy reo ten Myas then ikern eine besehleunigte Radio- j odau fnahme der Sehilddrfise (MEI~TE~S U. SEITZ).

UngewShnlich is t diese Beobach tung aber n icht nur wegen des langen uneharak te r i s t i schen Krankhei t sver laufes , sondern auch wegen der Ver- te i lung der Muskela t rophien. Eine gleiehar t ige Beobach tung haben wit im Schr i f t tum nieht finden k5nnen. Der Fa l l un te r s t re ich t im i ibrigen die oben geschi lder te Notwendigke i t , mi t der kl inisehen Diagnose progressive Muske ldys t roph ie zur / ickha l tend zu sein. Er m a c h t deutl ieh, da$ es bei Muskelaffekt ionen notwendig sein kann, ausgedehnte endokr ine Funk-

Bedeutung der Muskelbiopsie bei neuromuskulEren Prozessen. II 177

tionsprfifungen durchzuffihren, vor allem, wenn sich ein Verdaeht auf myasthene Reaktionen ergibt. SchlieBlich zeigt er die engen Grenzen der morphologischen Untersuchungsmethode, die zur n/~heren Aufklgrung des Krankheitsbildes nicht beitragen konnte.

Wenn die muskul~ren StSrungen nicht das Leitsymptom bilden, kann die Muskelbiopsie bei exogenen Myopathien herangezogen werden, um bei bekannten Grundleiden (z. B. Morbus Chusing, Morbus Addison) nahere Aufschlfisse fiber die Art der begleitenden Muskelver/~nderungen zu geben. Das wird besonderen Fragestellungen vorbehalten bleiben und kann deshalb hier auBer aeht gelassen werden. Dasselbe gilt aueh ffir die Myasthenie, deren Nachweis im allgemeinen ohne Schwierigkeiten gelingt. Mehr und mehr zeigt sich aber, dab es sich bei jener StSrung auch nur um eine Reaktionsform handelt, die eines weiteren eingehenden, auch morphologischen, insbesondere fluoreseenzmikroskopisehen Studiums be- daft.

Als Icryptogene Myopathien werden die]enigen degenerativen Muskel- affektionen zusammengefaflt, die sich in die beiden anderen Gruppen nicht eingliedern lassen. Dabei handelt es sich um eine nicht kleine Zahl yon F/~llen. Ein F/inftel unserer Beobachtungen gehSren hierher. Diese Auswahl ist allerdings fiir die prozentuale Verteilung der verschiedenen Muskelkrankheiten nicht repr/~sentativ. Ein Teil der heterogenen Pro- zesse kann vorl/~ufig bestimmten Syndromen zugeordnet werden. Unter Ber/icksiehtigung der Art und der Lokalisation der Ver/~nderungen und des Lebensalters der Betroffenen lassen sich eine proximale Myopathie des mittleren Lebensalters und das sog. stiff man-Syndrom abgrenzen.

Unter dem zuerst genannten Syndrom fassen wir diejenigen F~lle beiderlei Geschlechts zusammen, bei denen der myopathisehe ProzeB zwischen dem 30.--60. Lebensjahr einsetzt, mit einem Gipfel im 5. Jahr- zehnt. Dabei entwickelt sich in der Regel zuerst eine Sehw~che des Becken- gtirtels, die sp/~ter auf die Schultern und Arme fibergreifen kann. Selten ist eine absteigende Form. Muskelatrophien bleiben wegen des gut ent- wickelten subeutanen Fettpolsters meist lange verborgen.

SHY u. MeEACHERN haben die Aufmerksamkeit auf diese F~lle gelenkt und sie als ,,Menopausal muscular dystrophy" bezeichnet. Sie berichteten fiber f~nf weib- liche und drei mEnnliche Kranke und ffihrten aus, dab sich der ProzeB in den meisten F/illen durch die Applikation von Cortison aufhalten oder maBig bessern lieB. Morphologisch hatten ausgedehnte Muskelfaseratrophien und -degenerationen be- standen, wobei wachsartige Faserver~nderungen besonders hervorstachen. Die Au- toren wiesen auf die Xhnlichkeit dieses Gewebsbildes mit den Ver~nderungen beim experimentellen Vitamin E-Mangel hin und vermuteten als wesentlichen patho- genetischen Faktor eine hormonale St6rung im Zusammenhang mit der Menophase.

An dieser Deutung des Krankheitsprozesses hat sich eine lebhafte Diskussion entziindet, die bis heute nicht abgeschlossen ist. W~ihrend einige Untersucher die Affektion unter den hormonal bedingten Myopathien einreihen (KAESV.R, GOEBELL), wurde sie yon WALTON U. ADAMS als Polymyositis aufgefaBt.

Dtsch. Z. Nervenheilk., Bd. 187 12

178 D. SEITZ:

Wir halten die Bezeiehnung ,,menopausal" oder ,,klimakterisehe Dystrophie" sehon deshalb ffir wenig glfieklieh, weil ein Zusammenhang der Muskelaffektion mit der hormonalen Umstellungsphase durehaus noeh nieht erwiesen ist. Ganz abgesehen davon hat es sieh bei den ur- sprfinglieh mitgeteilten F/~llen offenbar um eine Kasuistik aus Myopathien und Myositiden gehandelt. Infolgedessen halten wir es ffir erforderlieh, auf die Bezeiehnung ,,klimakterisehe" Myopathie, die niehts anderes be- inhaltet als die Zuordnung einer Muskelerkrankung zu einem bestimmten Lebensalter, zu verziehten. K o m m t es doeh gerade bei den Muskelerkran- kungen des mittleren Lebensalters darauf an, sich nicht mit vordergrfin- digen Benennungen zufrieden zu geben, sondern jede Beobachtung einer sorgf/~ltigen Analyse zu unterziehen, zu der auch die Muskelbiopsie geh6rt. Nur diejenigen F~lle, bei denen sieh mit Hitfe aller khnischen Methoden eine Ursache nicht finden 1/iltt, sind diesem Syndrom zuzuordnen, was zugleich eine sorgf/iltige weitere l~berwachung der Kranken impliziert, Die Bedeutung der Muskelbiopsie braucht sich dabei nicht darin zu er- sch6pfen, entz/indliche und neurogene Affektionen aufzudecken. Der Naehweis unspezifischer Ver/inderungen oder ein unauff/~lliger Gewebs- befund k6nnen differentialdiagnostiseh wichtig werden, z. B. bei Osteo- malacien, die unter Umst/~nden jahrelang als Affektionen der Becken- gfirtelmuskulatur verkannt werden.

Die Bezeichnung "stiff man-syndrom" s tammt von MOEI~SC~ u. WOLT- MAN, die innerhalb von 30 Jahren 14 Kranke beobachtet hatten, bei denen als Lei tsymptom eine Muskelsteifheit und Verh/irtung bestand, ohne dab sich daffir eine Ursache finden lieB. Inzwischen sind weitere kasuistische Beitr/tge erschienen, zuletzt von HUIt:NSTOCK, BROCK U. KUHN, die mit einem eigenen 27 F~lle des Schrifttums zusammenstellten. Der K1/irung des Syndroms ist man aber bisher nicht n/~hergekommen. Abgesehen yon der Verh~rtung und dem Elastizit/~tsverlust des Muskels, die aueh in tiefer Narkose naehweisbar bleiben, sind bei etwa der H/~lfte der Fitlle schmerzhafte Muskelspasmen beobachtet worden. Soweit elektromyo- graphische Untersuchungen durehgeffihrt wurden, haben sie gar keine oder auffallend geringffigige Ver/~nderungen ergeben. Auch die histologi- sche Untersuchung war wenig ergiebig. Gelegentlich sind Einzelfaser- atrophien und -degenerationen, manchmal auch eine geringffigige inter- stitielle Fibrose beschrieben worden.

Man hat darfiber gestritten, ob eine eigene frfiher mitgeteilte Beob- achtung diesem Syndrom zuzuordnen ist. W/ihrend SIEGLER sie als ersten Fall des deutsehen Schrifttums bezeichnet, wollen sic HUH~TSTOCK,BRocK u. KUHN unter Berufung auf die PrioritKt der eigenen Beobachtung dicsem Syndrom nicht zurechnen.

Die Diskussion fiber die n/~here Zuordnung dieses Falles, den wir als Myopathie ungekl/~rter Genese bezeichnen (SEITZ), erscheint uns mfiBig.

Bedeutung der Muskelbiopsie bei neuromuskularen Prozessen. I I 179

Haben wir doch beim Studium des Schrifttums den Eindruck gewonnen, da[~ es sich bei den als "stiff man-syndrom" beschriebenen Fallen - - ebenso wie bei der proximalen Myopathie des mittleren Lebensalters - - um eine heterogene Grul~pe handelt. Die Zusammenfassung derjenigen Kranken zu einer Gruppe, bei denen die Verh/~rtung des Muskels und die sekund/~re myogene Versteifung - - wie auch in unserem Fail - - das Lei t symptom bilden, kann nut eine vorl~ufige sein, bis die jeweiligen ~tiotogischen und pathogenetischen ]?aktoren aufgeschliisselt sind.

B. ~lyositiden Bei den Krankheitsbildern, die wir als Polymyositis bezeichnen, ist die

Beurteihmg des Werts der Muskelbiopsie besonders sch~er ig , well es sich dabei um eine klinisch noch schtecht umrissene Gruppe handelt. In Um- kehrung unseres Problems kSnnte man fast versucht sein zu fragen, welche morphologischen Befunde uns veranlassen mfissen, klinisch eine Polymyositis zu diagnostizieren.

Die Mitteilungen von L]~vIsoN, URECgIA u. Dl~A~O~m, FUP~TADO U.

ALVII~I, CHRISTE~SEN U. LEV~SON, EATON, VAN BOGAERT u. RADER-

I~iECK]~R, GARCON et at. sowie WALTON u. ADArdS und die eigenen Er- fahrungen veranlassen uns, bei folgenden klinischen Erscheinungen den Verdacht auf eine Polymyositis zu au2ern :

a) Schneller Krankheitsverlauf, Beteiligung der Schlund-, Kau- und Augenmuskeln, Muskelschwellung, -induration und -schmerzen, Kon- t rakturen groI~er Gelenke.

b) Kombinat ion der Muskelaffektion mit einer sog. Kollagenose (Rheu- matisches Fieber, primarchron. Polyarthritis, Sklerodermie, Ery thema- todes acutus visceralis, Periarteriitis nodosa).

c) ,,Myositisches" etektromyographisches Aktivit~tsmuster (Inser- tions- und Spontanaktivit/~t in Kombinat ion mat einem sog. myopathi- schen Muster).

Diesen Krankheitszeichen kommt abet nur ein bedingter diagnosti- scher Weft zu. Nur wenn sich Symptome alle drei Gruppen kombinieren, ist es m6glich, mit hinreichender Wahrscheinlichkeit eine Polymyositis anzunehmen.

Bei dieser klinischen Unsicherheit erscheint es besonders wichtig, das Aussageverm6gen der bioptischen Methode zu untersuchen, insbesondere festzustellen, wie h~ufig das histologische Studium zur Kl~rung des Krankheitsbildes entscheidend beitragen konnte. In zweiter Linie ist yon Interesse zu erfahren, ob die morphologische Untersuchung in weitgehend gesicherten F~llen im Stich gelassen h~t. Danach kann die Frago er6rtert werden, ob die morphologischen und klinischen Kriterien von uns zu eng geraint wurden, um eine Polymyositis wahrscheinlich zu machen oder auszuschliel~en.

12"

180 D. SEITZ :

A u f G r u n d des oben gesch i lde r t en S y n d r o m s w u r d e a c h t m a l eine P o l y m y o s i t i s d i agnos t i z i e r t . Be i d e m e r s t en Fal l , e iner 24j / thr igen F r a u , b e s t a n d k l in i sch eine schubf6 rmig , f iber 3 J a h r e ve r l au fende , n a c h e inem

P a r t u s in G a n g g e k o m m e n e D e r m a t o m y o s i t i s . A u c h bei zwei we i t e ren F/~llen, J u g e n d l i c h e n m i t Pa r e sen der p rox i - m a l e n E x t r e m i t / ~ t e n m u s k e l n u n d K o n t r a k -

t u r e n der g r o g e n Gelenke, be s tg t i g t e die b iop t i sche U n t e r s u c h u n g die k l in ische Dia -

gnose. Das K r a n k e n b l a t t de r v i e r t e n Pa t i en - t in , e iner 45 j~hr igen F r a u , s t a n d le ider n i ch t

zur Verff igung. B e m e r k e n s w e r t s ind die v ie r f ibr igen K r a n k e n g e s c h i c h t e n :

Fall 4. V., L. (26584/61, 16484/62). Bei dem 33j~hrigen Mann entwickelte sich 10 Monate vor der Klinikaufnahme im engen zeitlichen Zu- sammenhang mit einer Angina follicularis eine Sehw~che der Beekengfirtel- und der Sehulter-

I ~ gSrtehnuskulatur. SchlieBlich stellten sich Schluck- }~ beschwerden ein. Hautver~nderungen, Schwel-

lungen der Weichteile oder Muskelsehmerzen wurden nicht beobachtet. In einer auswKrtigen Klinik wurde die Diagnose ,,progressive Muskel- dystrophie" gestellt (Abb. 3 a).

Bei der hiesigen Untersuehung waren BSG und Blutbild unauff~llig, Rheumafaktoren und LE-Zelltest negativ.

Elektromyographiseher Befund (Dr. PVFF): {)berraschend hoehgradige Spontanaktivit~t, aller- dings iiberwiegend in Form amplitudenhoher Fibrillationspotentiale,wobei kaum positive mono- phasische Aktionspotentiale zu beobachten sind, an s~mtliehen Ableitungspunkten der Oberarm- muskulatur beiderseits. Auch in den klinisch kaum

~kbb. 3a. Atrophie der Schulter- beteiligten distalen Abschnitten der GliedmaBen und Beckengiirtelmuskulatml,33 - erhebliche Spontanaktivit~t in der gleichen Form. j/~hriger l~ann, chronisehe Poly- Auf Willkfirinnervation wird sehr vorzeitig ein myositis

Interferenzcharakter des Aktivit~tsmusters er- reicht, wobei fast s~mtliche Aktionspotentiale eindeutig verschm~lert sind und eine hohe Entladungsfolge aufweisen. Auf maximalen Innervationsversuch unge- w6hnlich dichtes und schmales Interferenzmuster bei etwas verminderter Gesamt- amplitude, kaum normale Aktionspotentiale. Urteil : sog. myopathisches Aktivit/~ts- muster extremen Grades. Daneben ungew6hnlich hochgradige Spontanaktivit~t, in deren Rahmen auBerdem kaum monophasische Aktionspotentiale nachweisbar waren. Das Mischbild ist charakteristisch fiir einen myositischen ProzeB.

Histologischer Befund : Probeexcision aus dem M. quadriceps : Kaliberschwankun- gen der Muskelfasern, die teilweise abgerundet sind. Vermehrung der Muskelkerne. Gelegentlich binnenst~ndige Kerne, insbesondere in den hypertrophischen Fasern. Zahlreiche bl~schenf6rmige Kerne. Disseminierte segmentf6rmige Einzelfasernekro- sen und wachsartige Degenerationen. Die Fasern sind zum Teil zerfallen und yon

Bedeutung der Muskelbiopsie bei neuromuskul~ren :Prozessen. I I t81

Histiocyten, Makrophagen und segmentkernigen Leukocyten infiltriert. Einige Fasern sind weitgehend abger~umt, hin und wieder leere Sarkolemmschl~uche mit aktivierten Kernen. Disseminierte vacuol~re und granulate Faservergnderungen. Einige schmale Fa~ern zeigen bei HE-F~rbung ein violett tingiertes 1)]asma mit aktivierten, teitweise auch sekundgr regressiv vergnderten Kernen. Geringes inter- stitielles 0dem, sp~rliche lymphocyt~r-plasmacellulg~e Infiltrate. Einige verstreut liegende ~[astzellen und eosinophile Leukocyten. Schwellung der Endothelzellkerne.

Abb. 3b. Abrundu~g u~d Ka~liberschwankung der Muskelfase~x, disseminie~e wachsartige Degenerationen, interstitielles Inflltr~t, chronische Pol~-myositis, HE, 145ma.1

Weitstellung der Capillaren, vereinzelt Verquellung der Arteriolen. Geringe Ver- mehrung der kollagenen Fasern des Endo- und :Perimysiums {Abb. 3b).

Nach sechsmonatiger Behandlung mit Decortin und Durabolin wurde eine weit- gehende Besserung erzielt. Der Patient konnte wieder seinem Beruf nachgehen.

Fall 5. H. F. (6875/57). Der 33j~hrige Mann ]eider seit seiner Kindheit an einer ErdbeerMlergie, mit 19 Jahren erkrankte er an einer Gelbsucht. Einige Monate vor der Klinikaufnahme stellten sich eine Schw~che beim Treppensteigen, Kr~mpfe in den Beinmuskeln und schliel~lich eine Schw~che der Arme ein.

Bei der Untersuchung fanden sich keine Schwetlung, Induration oder Druck- schmerz der bedeckemten R"eichteile, BSG 5/14 mm. Neurologisch bestand eine Schw~iche der Schultergiirtel-, Hiift- und proximalen Beinmuskeln. Spitzful~stellung mit Atrophie der Wadenmuskulatur. Keine aktiven oder reaktiven myotonen Er- scheinungen, kein Myotoniekatarakt.

Dermatologische Untersuchung (Prof. HE~ZBE~): Neurodermitis bei Erdbeer- allergie.

Elektromyographischer Befund (Dr. Essays) : Ablei~ung -con den ~-~L tibia], a.n~. und peronaei beiderseits, triceps surae links, deltoideus links: stark ausgepr~gte Insertions- und Spontanaktlvi~t im Sinne yon ~'ibrilt~tionsp0tentialen, positiven Potentialen und Impulsgruppen hoher Frequenz {80--100/sec). Bei Innervation

182 D. Sn~z:

zahlreiche deformierte Aktionspotentiale, sowohl Polyphasien als auch stark ver. kiirzte Aktionspotentiale. Reduktion des mittleren Amplitudenniveaus. Beurteilung: pathologisches EMG. Der Befund ist am ehesten mit einer Dystrophia myotonica vereinbar, fiir die er alle Charakteristika zeigt.

Histologischer Befund: m~Bige Abrundung und Kaliberschwankungen der Mus- kelfasern. Vermehrung der Muskelkerne, die meist randst~ndig, getegentlich binnen- st/~ndig angeordnet sind. Kurze Kernreihen. ~berwiegend aktivierte, bl/ischen- f6rmige Kerne. Ganz vereinzelt hochgradig atrophische Fasern mit pyknotischen Kernen. Disseminierte vaeuolEre, gr~nul/~re und wachsartige Degenerationen sowie Einzelfasernekrosen. Scholtiger Zerfall der contraetilen Subst~nz mit Infiltra, tionen aus Histiocyten, Makrophagen und segmentkernigen Leukocyten. H~ufig grol~e unregelm~Bige Schollen mit einem Randsaum aktivierter oder pyknotischer, ge- legentlich auch zerfallener Kerne. Einige leere SarkolemmschlEuche. Interstitielle herdf6rmige lymphocyt~r-histioc~r-plasmacellul~re Infiltrate. Vereinzelt und ver- streut eosinophile Leukocyten und Mastzellen. Gefii$e bis auf eine Schwellung der Endothelzellkerne unauff/~llig, M~l~ige Vermehrung des interstitietlen Bindegewebes und Fettgewebes. Einige schmale Fasern mit bli~schenfSrmigen Kernen und teils mangelhafter, teils auffallend kr~ftiger Myofibrillenstruktur zeigen bei der HE- F/~rbung ein schwach violett gefiirbtes Plasma {Abb. 4).

Fa'l ~. P. E. (24427/56) : Die 56j~hrige Frau leidet seit der Menopause mit 52 Jah- ren an Schwellungen und Schmerzen der Finger- und Zehengelenke. Gleichzeitig entwickelte sich eirm st~ndig fortschreitende Schw~che der Arm- und Bein-, aber auch der Rumpfmuskulatur. Die Patientin konnte sich schtielllich nicht mehr selbst versorgen.

Bei der Untersuchung fanden sich keine Schwellungen, Indurationen oder Druck* schmerzen der Muskulatur. Schmerzhafte Schwellung und Deformierung sowie Be- wegungseinschr~nkung der Finger- und Zehengelenke. Die BSG betrug 8/21 ram, Grundumsatz +26,1°/o . l~Sntgenaufnahmen der H~nde (Prof. PakVST): Ausge- sprochene Osteoporose. Die Endglieder beider Zeigefinger sind erheblich verkiirzt. Unregelm$flige Katkeinlagerungen in den Endgliedern beider Daumen, beider Zeige- finger sowie am linken Mittelfinger.Die Unguicularforts~tze sind zum Teil destruiert. Das rechte Os naviculare zeigt eine cystische Aufhellung (Sklerodermie ? Osteo- porose ? Katkgicht ? Syringomyelie ?).

Bei der neurologischen Untersuchung fand sich eine hochgradige SchwKche fast alter Muskeln mit proximaler Betonung. Nach passivem Aufrichten konnte die Patientin mit starker Lordose frei stehen und miihsam watschelnd einige Schritte gehen. Die Muskeldehnungs~eflexe waren nur schwach auslSsbar.

Elektromyographischer Befund (Dr. ESSL~): Ableitung yore M. biceps links: Von fast allen Elektrodenpositionen sind stark verkiirzte Aktionspotentiale (1 bis 3 msec) niedriger Amplitude (30--300 ~t.V) zu registrieren. Bei voller Innervation ergibt sich ein Interferenzbitd bei starker Herabsetzung der durchschnittlichen Amplitude. Beurteilung: char~kteristischer Befund der Muskeldystrophie.

Histologischer Befund: Abrundung der Muskelfasern, vereinzelt hypertrophische Elemente, iiberwiegend atrophische Fasern unterschiedlichen Durchmessers in un- regelm~l~iger Anordnung. Querstreifung weitgehend erhalten. Vermebrung der I~Iuskelkerae, die meist geschrumpft sind. Randst~indige und binnenst~ndige Kern- lagerung. Fragmentation einiger hochgradig atrophischer Fasern mit Kernhi~ufchen- bildung. Vereinzelt schmale Fasern mit pyknotischen Kernen und violett gef~rbtem Plasma bei HE-F~rbung. Disseminierte vacuol~re und wachsartige Faserver~nde- rungen mit scholligem Zerfall. Vereinzelte wei~gehend abger~i, umte Fasern rait weni- gen Makrophagen in den Sarkolemmschl~uchen. Sp~rliche herdf6rmige lympho-

B e d e u t u n g der Muskelbiops ie bei n e u r o m u s k u l ~ r e n Prozessen . I I 183

cy t~r -h i s t iocy tgr -p lasmace l lu l~re Inf i l t ra te . Gef~Be unauff~l l ig . M~Bige V e r m e h r u n g des in te rs t i t i e l len Bindegewebes . E rheb l i che r ] ipomatSser G e w e b s u m b a u .

Fall 7. M., M. (27447/62) : Die 46j~hrige F r a u b e m e r k t e sei t 2 J a h r e n ein N a c h - l a s sen der K r a f t in den Beinen . Seit m e h r e r e n M o n a t e n k o n n t e sie wegen der Schw~- che ihre W o h n u n g n i c h t m e h r ver lassen . Bei der U n t e r s u c h u n g w a r e n BSG u n d Blu tb i ld unauf fg l l ig , R h e u m a f a k t o r e n nega t iv . Neuro log i sch f a n d sich eine hoch- g rad ige Schw~che der Beckengi i r te l - u n d O b e r s c h e n k e ] m u s k u l a t u r . Muske l a t roph ien wa ren n i ch t e rkennba r .

b Abb. 4 a. Muskelfaserschollen mit einem Saum yon Sarkolemmkernen, die toils geschwollen,

toils zerfallen sind. Chronische Polymyositis, I~E, 630real Abb. 4 b. Basophfle schmale Huskelfaser mit kr~ftiger Querstreifung und bl~schenf6rmigen

Kernen. Dariiber zerfallene h[uskelfaser. Chronische Polymyositis, HE, 630real

184 D. SE~Tz:

Bei der elektromyographischen Untersuchung (Dr. ZSCHOCKE) des M. tibialis ant., M. quadriceps, M. biceps und der kleinen Handmuskeln findet sich in Ruhe eine zum Teil auilergew6hnlich lebhafte Spontanaktivitgt. Bei manchen Nadel- insertionen kommt es zur AuslSsung kurzer myotoner Entladungsserien. Bei Will- kiirinnervation z. T. deutliche Ausf~lle motorischer Einheiten, oft jedoch auch ein dem Kraftaufwand und Bewegungserfolg inadgquates, gutes, meist gemischtes Muster iiberwiegend sehr schmaler, z. T. sicher verschmglerter Einheiten. Auch an Stellen, wo etwas breit.e und deformierte, aber yon schmalen Einheiten oft deutlich iiberlagerte Potentiale zur Darstellung kommen, steht, dieses noch relativ gute Muster in deutlichem Gegensatz zum Ausmal~ der gleichzeitigen Spontanaktivitgt. Beurteilung: iiberwiegend sog. myopathisches Muster bei gleichzeitig auilergewShn- lich lebhafter Spontanaktivit~t. Verdacht auf Myositis oder Polymyositis.

Bei der histologischen Untersuchung {M. quadriceps) finden sich abgerundete, teils normal grol~e, teils verschm/~lerte Muskelfasern. Vermehrung der Muskelkerne. Die Kerne sind rand- und binnenstgndig angeordnet. In den normalgrollen Fasern sind sie iiberwiegend ~ktiviert, in den schmulen Fasern sind sie geschrumpft, H~ufig vacuolii, re und wachsartige Faserdegenerationen mit scho]ligem Zerfall sowie leere Sarkolemmschl~uche. M~$ige Vermehrung des interstitiellen Bindegewebes, auch Vermehrung kollagener Fa.sern im Endomysium. Sp~rliche Fibroblastenproliferation. Gelegentlich locker~ Rundzellenansammlungen. Ein G e f ~ ist yon segmentkernigen Leukocyten infiltriert. 1)erivascul/ir finden sich dort Lymphocyten, Plasmazellen und Histiocyten. Im Methylenblaupr/~parat finden sich einige geschrumpfte End- platten und aufgetriebene pr~terminale Fasern sowie sp/~rliche pr~terminale proxi- male und dist~le Nervenfasersprosse mit neugebildeten Endplatten.

Diese Beobach tungen machen deut l ich, dab sich chronische Poly- myos i t i den kl inisch k a u m yon den Myopa th ien zu un te rsche iden brau- chen. Muskelschwel lungen und - indura t ionen sowie Spontan- und Druck- schmerzen miissen nicht vorhanden sein, auch andere Zeichen einer ent- z i indl ichen Affckt ion des Organismus kSnnen fehlen. Besonderhe i ten wa- ren zwar in allen Fit l len vorhanden , vor al lem h a t t e n die K r a n k e n schon das 3. Lebens j ah rzehn t / i be r sch r i t t en , insgesamt waren die Abweichungen aber so wenig gewichtig, dab bei e inem Fa l l in einer ausw~rt igen Kl in ik eine Myopa th ie d iagnos t iz ie r t worden war. Fe rne r zeigen sie, d~13 die e l ek t romyograph i sche Un te r suchung yon grol3em diagnos t i schen Nutzen sein kann, wenn sich eine Inser t ions- und Spontanakt iv i t /~ t nachweisen 1/~f~t, abe r ein unspezifisches sog. myopa th i sches Akt iv i t / i t smus te r eine Myosi t is n ich t ausschlieBt. Vor al lem ri icken diese Beobach tungen den W e r t der Muskelbiopsie in das rechte Licht . Dieser gtinstige E ind ruck ~vird noch verst/£rkt, wenn man ber i icksicht igt , dal~ ein polymyosi t i sches Gewebssyndrom nur in denjenigen F/tllen gefunden wurde, bei denen sich auch d i e / i b r i g e n Krankhe i t sze iehen mi t e iner Po lymyos i t i s in Einkla~ng br ingen liegen.

Die Gegenfrage, ob sich un te r dem K r a n k e n g u t Beobach tungen finden, bei denen nach der kl inischen S y m p t o m a t i k eine Po lymyos i t i s anzuneh- ~nen ist, die morphologisch n icht best/~tigt werden konnte , is t nu t in einem Fa l l zu diskut ieren. Es hande l t sich dabei um eine 54j/~hrige Frau ,

Bedeutung der l~Iuskelbiopsie bei neuromuskul~ren Prozessen. I I 185

die 10 Jahre vor der station/~ren Aufnahme eine akute Polyarthritis dureh- machte und ein Jahr vor der Einweisung an einer schnell fortsehreitenden Schw/~ehe und Atrophie der Schultergfirtelmuskulatur erkrankte, die auf eine prim/~re Muskelaffektion zur/ickzuffihren war. Eine elekt, romyo- graphisehe Untersuchung konnte noch nicht durchgefiihrt werden. Morphologisch fand sich ein sog. myopathisches Gewebssyndrom.

Auf Grund des sp/~ten Krankheitsbeginns und der vorangegangenen ent- z/indlichen Gelenkserkrankung halten wires fiir wahrscheinlieh, dab es sich bei jenem Krankheitsbild um eine chronische Polymyositis gehandelt hat.

Diese Ubersicht iiber die eigenen Beobachtungen zeigt, dab nur bei einem kleinen Tell der F~lle die klinischen Erscheinungen so ausgepragt sind, dal~ sieh der Verdaeht auf eine Polymyositis unschwer ergibt. ~e is t wird man auf das Elekt romyogramm und den Gewebsschnitt angewiesen sein. Da auch diese Methoden im Stich lassen k6nnen, wird es F~lle geben, bei denen eine Polymyositis nur vermutet , aber nicht mit Wahrschein- lichkeit angenommen oder im umgekehrten F~ll nicht sicher ausgesehlos- sen werden kann. Auf die Problematik, die sich daraus ergibt, wurde schon frfiher hingewiesen (SEITZ). Manche Autoren vertreten info]ge- dessen den S~andpunkt, alle Muskelerkrankungen, bei denen sich ffir eine endogene oder exogene Myopathie kein Anhalt ergibt, als Polymyositis aufzufassen. Darum rechnen auch ADAMS, DENNY-B~owN u. PEARSO~ die klimakterische Dystrophie yon SHY u. McEAcHE~N zur Polymyositis. Wit k6nnen diesem schematisierenden Vorgehen nicht zustimmen. Die chronische Polymyositis mul~ dabei notwendigerweise zum Sammeltopf ffir alle ungekl~rten Muskelprozesse werden, wobei das morphologische und klinische ,,polymyositische" Syndrom verwi~ssert wird. Besser scheint es zu sein, fiir die Anerkennung eines entzfindlichen Prozesses einen strengen Mal~stab anzulegen. Dann wird sich auch eine gute kli- nisch-morphologisehe Korrelation ergeben, wie unsere F/~lle beweisen. Alle Fi~lle, die die genannten Kriterien nicht oder in nicht ausreichendem Umfang erffillen, werden u .E . besser vorl~tufig bei den kryptogenen Myopathien eingeordnet.

Die Anh/inger des gegens£tzlichen Standpunktes werden einwenden, dal~ auf diese Weise Polymyositiden unter Umstiinden undia:~nostiziert bleiben und diesen Kranken daher die allein wirksame SterStdtherapie vorenthalten wird. Diese Gefahr sch~tzen wir gering ein, wenn man sich zur Regel macht, bei jedem Kranken mit einer prim~ren Muskelaffektion die Frage der Hormonbehandlung zu er5rtern. Vermieden wird aber, dal3 eine Cortisonbehandlung dort durchgefiihrt wird, wo sie kontraindiziert ist, wie wires bei einer Patientin mit einer Osteomalacie beobachtet haben, die als klimakterische Myopathie fehlgedeutet war.

IterdfSrmige und diffuse interstitielle Myositiden mit unspezifischen Gewebsver~nderungen (CHRISTEI~SEN U. J~DRZ]~JOWSKA) rufen im all-

186 D. SEITZ:

g e m e i n e n n u r W e i c h t e i l s c h w e l l u n g e n u n d - schmerzen he rvor , w o r a u f auch

EZBSL6H h ingewiesen ha t . Sie s ind in fo lgedessen n u r se l ten Gegens t and neu ro log i sche r D iagnos t i k . A u s n a h m e n b i lden d i e j en igen F/~lle, bei denen

sich st/~rkere K o n t r a k t u r e n e n t w i c k e l n ode r infolge sekund/ i re r P a r c n - chyml/£s ionen eine auff/ i l l ige Muskelschw/~che h i n z u t r i t t . D i s t a l e Muskel-

k o n t r a k t u r e n u n d A t r o p h i e n der k le inen H a n d m u s k u l a t u r b e o b a c h t e t e n wi r bei K r a n k e n m i t e iner P o l y a r t h r i t i s r h e u m a t i c a ohne k l in isch auf-

fiillige Af fek t ion der b e n a c h b a r t e n Gelenke . Be i so lchen M y o s i t i d e n k a n n die Muske lb iops ie e r fo rde r l i ch werden , u m n e u r o g e n e Muske la f fek t ionen ,

i n sbesonde re eine b e g i n n e n d e spinale Muske l a t roph i e , oder u m dis ta le M y o p a t h i e n auszusch l i e$en .

M y o g e n e S t 6 r u n g e n s ind auch be im Morbus B e s n i e r - B o e c k - S c h a u m a n n

zu b e o b a c h t e n .

Schon LICgAREW hat auf eine Beteiligung der Muskulatur bei dieser Affektion hingewiesen (1908), und MUCHA u. ORZECHOWSKI konnten bereits 1919 eine Sarko- idose der Haut und Muskulatur mittels einer Muskelbiospie diagnostizieren. Diese frfihen Mitteilungen wurden aber wenig beachtet. Infolgedessen blieb z. B. SUNDER- L[~S bioptisch gesicherte Beobachtung einer knotigen Muskelsarkoidose ungekl~rt. Selbst vo~ MEYENBURG hat in seiner umfassenden Abhandlung fiber die Muskel- krankheiten den Morbus Boeck nicht erw/~hnt. In neuerer Zeit sind eine ]~eihe von Beobachtungen mitgeteilt worden. In den meisten F/~llen war bei einer Sarkoidose der Haut oder der inneren Organe eine Muskelbiopsie vorgenommen worden, ohne dab klinisch die Muskulatur affiziert zu sein schien. Bei einer zweiten Gruppe war die Muskelschw~che nur ein Symptom unter anderen Kra~kheitserscheinungen (SNORRASON, KRABBE, POV/ELL, WARBURG, DE MORSIER et al., KLOTZ, I~UBENS- DUVAL et al., WALLACE et al.). Neurologisch sind diejenigen F~lle von besonderer Bedeutung, bei denen die Muskelerkrankung das Leitsymptom des Prozesses ge- wesen ist. Bisher sind solche monosymptomatischen Formen elfmal beobachtet worden. (DEvIc, MASSON u. BONNEFOY, AMMITZBOELL sowie ]VIcCONKEY, BAMMER (je ein Fall), ERBSL()II U. DIETEL (zwei F~lle), CROMrTON und MCDERMOTT (drei F~lle.) Dreimal konnte sp~ter eine Obduktion durchgeffihrt werden. Dabei zeigte sich, dab der ProzeB nicht auf die Muskulatur beschr/~nkt war, sondern auch andere Organe in Mitleidenschaft gezogen hatte.

Diesen Beobachtungen des Schrifttums k6nnen wir zwei weitere F~lle hinzu- fiigen, yon denen allerdings nur einer yon uns selbst klinisch untersucht worden ist.

Fall 8. B., A. (146/59, 3608/59): Die 60jKhrige Frau mit unauff~lliger Familien- vorgeschichte machte mit 17 Jahren einen Typhus abdominalis durch. 2 Jahre vor der Klinikaufnahme bemerkte sie ein h~ufiges Einschlafen der H~nde und ein Spannungsgeffihl in den H~nden beim Melken. Sp~ter bestand dieses Spannungs- geffihl st~ndig, schliel31ich konnte sie die Finger der rechten Hand nicht mehr strecken. Vor mehreren Jahren dehnte sich das Spannungsgeffihl auf den rechten Unterarm aus, seit 2 Jahren sind auch der rechte Oberarm und die rechte Schulter betroffen. Seit 1 Jahr besteht eine Bewegungseinschriinkung der Finger der linken Hand und eine Spannung auch des linken Unterarmes. Seit 6 Monaten treten ge- legentlich beim Liegen ziehende Schmerzen in den Beinen auf (Abb. 5 a).

Bei der Untersuchung befand sich die Frau in einem guten Allgemeinzustand. Lymphknotenschwellungen fanden sich nicht, auch war an den inneien Organen ein krankhafter Befund nicht zu erheben. Eine dermatologische Untersuchung und eine

Bedeu tung der Muskelbiopsie bei neuromuskul~ren Prozessen. I I 187

ophtha lmologische U n t e r s u c h u n g fielen regel recht aus. BSG 69/91 mm, Blutb i ld : H b 840/0, E r y 4,2 Mill., Leuko 8800, Eos. 6°/o, Stabk. 9 % , Segm. 53°/o Lympho . 27 °/o, Mono. 50/0 . E lek t rophorese (Serum) : Albumine 55,50/0, Globuline : a l 3,30/0, as 4,7°/o,

b Abb. 5a. Beugekontraktur der Finger, interstitielle granulomatSse ~¢[yositis (Morbus

Boeck ( ? ) ), 60j~hrige Frau Abb. 5 b. Epitheloidzelliges Granulom mit Langhanssehen Riesenzellen, Morbus Boeek ( ? ),

HE, 145mal

fl 8 ,3%, 7 28,20/0 . W e l t m a n n b a n d 7,5, Taka ta Ara 50 mg, Thymol 8 E, Galaktose- t e s t o.B. Waale r -Rose-Tes t : 1 : 32, Ant i s t r ep to lys in tes t 160 E, Krea t inaussche idung im Ur in 101 bzw. 136 mg/die . Tuberku l in tes t 1 : 100 (Jr) . R 5 n t g e n a u f n a h m e des Thorax und des Sch~idels ohne Besonderhe i ten . R S n t g e n a u f n a h m e n der Brus t - und Lendenwirbels~iule zeigen eine Osteoporose (Prof. PR~VST).

]88 D. SEITZ:

Neurologisch fand sich eine erhebliche Verh~rtung der rechten Schultermuskula- tur, insbesondere der M. pectoralis major und deltoideus. Verh/irtung auch s~mt- licher Muskeln des rechten Armes, insbesondeze der Unterarmmuskeln. Dieselben Ver/inderungen sind in geringerem AusmaB am linken Arm nachweisbar. Atrophie der Daumenballenmuskulatur rechts. Der 3. bis 5. Finger der rechten Hand be- finden sich in maximaler Beugestellung, wenn das Gelenk gestreckt gehalten wird. Nach Beugung des Handgelenks kSnnen die Finger gestreckt werden. Diese Kon- traktur der Fingerbeuger ist in geringerem Umfang auch an der linken Hand nach- weisbar. Die Kraftleistung der H~nde ist herabgesetzt. Abgesehen von einer Be- hinderung der Abduktion und Opposition des rechten Daumens bestehen keine Paresen. An den Beinen finder sich eine Pseudohypertrophie der Wadenmuskeln, die erheblieh verh~rtet sind. Auch die Oberschenkelmuskeln sind induriert. Die Dorsal- flexion der Fu$gelenke ist durch die Kontraktur der Wadenmuskeln eingeschr/~nkt. Paresen finden sich nicht. Samtliche indurierten Muskeln sind nicht druckschmerz- haft. Sensibilit/itsstSrungen sind nicht naehweisbar, die Muskeldehnungsreflexe sind regelreeht auslSsbar. Der Haekengang ist behindert, sonst finden sich keine Gang- stSrungen.

Bei der elektromyographischen Untersuchung (Dr. ESSLEN) der Flexoren an beiden Unterarmen ergibt sich eine unauff~llige Insertion. Keine SpontanaktivitKt. Bei Innervation fallen h~ufig verkiirzte Aktionspotentiale auf, besonders rechts- seitig, dort ist auch eine meist erhebliche Amplitudenreduktion der motorischen Einheiten zu beobachten sowie in einzelnen Muskelregionen ein deutlieher Ausfall motorischer Einheiten. Beurteilung: Myopathisches Aktivit~tsmuster im Bereich der Unterarmbeuger, Denervationsprozel3 im Bereieh des Daumenmuskels.

Bei der histologischen Untersuchung von Excisionsmaterial aus dem rechten und linken Unterarm zeigen Oberhaut, Cutis und Subcutis keine krankhaften Ver- /~nderungen. Im Endo- und Perimysium finden sieh miliare KnStchen aus Epitheloid- zellen und Riesenzellen vom Langhansschen Typ ohne EinschluBkSrperchen. Schmaler Lymphoeytensaum. Keine zentrale Einschmelzung. Die Granulome sind eng aneinander gelagert, aber nicht zusammengeflossen. Zartes Silberfasernetz im Bereieh der KnStchen. Tuberkelbakterien sind nicht nachweisbar. Manche Bezirke zeigen eine fibrSse Umwandlung und eine stKrkere Einlagerung von Fettzellen. Das Parenchym ist sonst weitgehend unver~ndert. Beurteilung: Epitheloidzellige granu- lomatSse Myositis (Morbus Besnier-Boeck-Schaumann ?) (Abb. 5b).

Der Krankhe i t sve r l au f s t immt bei diesem Fall mi t den Beobachtun-

gen des Schr i f t tums wei tgehend fiberein. Wir haben daher keine Beden- ken, klinisch einen Morbus Besnier -Boeck-Schaumann zu diagnostizieren, obwohl sich keine weitere Organmanifes ta t ion nachweisen lieB. Aueh unser zweiter Fall , ebenfalls eine Frau, zeigte/~hnliche Symptome. F a 6 t man diese beiden Beobach tungen mi t den F/~llen des Schr i f t tums zu-

sammen, erscheint bemerkenswert , dab sieh unter den insgesamt 13 klinisch monosymptomat i sehen Fo rmen nur t in Mann befindet, fast aus- schlieBlich also F rauen betroffen waren. Meist ha t t en sich die ersten S y m p t o m e in der zweiten Lebensh/~lfte eingestellt , bei einer K ranken aber schon mi t 17 Jahren . Der Krankhe i t sve r l au f war schleiehend. W i t

bei den Muskeldyst rophien entwickel ten sich dig StSrungen fiber viele J ah re und Jahrzehn te . In einem Fall l ie6en sieh die Erscheinungen 50 (!) J a h r e zurfickverfolgen.

Bedeutung der Muskelbiopsie bei neuromuskul/iren Prozessen. I I 189

Die Symptomat ik ist reeht vielf/~ltig. Manche Kranken klagen fiber ziehende Sehmerzen und brennende diffuse MiBempfindungen. Gelegent- lich stehen Konsistenzver/inderungen des Muskels, vor allem eine Ver- hgrtung ganz im Vordergrund. Sie kann mit einer Volumenvermehrung des Muskels einhergehen, also zu pseudohypertrophischen Bildern ffihren. Meist entwickeln sich Kontrakturen. Unsere Beobachtung zeigte diesen Verlauf, ganz /~hnhche Erscheinungen kennzeichnen aueh WARBUI~GS Fall.

In anderen F/illen sind die Muskelschw~ehe und die Muskelatrophien am aufdringliehsten, wobei die erhebliehe Prozegausdehnung besonders auff/~llt. Bevorzugt sind die Schulter- und Beekengfirtelmuskeln betroffen, aber auch die Halsmuskulatur und die distalen Extremit&tenmuskeln werden in Mitleidenschaft gezogen, dagegen bleiben die Kopfmuskeln klinisch offenbar unversehrt.

Die Sarkoidose der Muskulatur kann also wegen der ProzeBverteilung und vor allem wegen des schleiehenden Verlaufs eine progressive Muskel- dystrophie noch st/£rker nachahmen als die sog. ehronische Polymyositis. I t inzu kommt, dab diese Affektion auch dieselben elektromyographisehen Ver/~nderungen zeigt wie die Muskeldystrophien, n/~mlieh ein sog. myo- pathisehes Muster ohne Spontanaktivit/~t. Infolgedessen kann es klinisch unmSglich sein, den Morbus Boeck yon den Muskeldystrophien und ande- ren Myopathien abzugrenzen. Darauf ist wahrscheinlich zurfickzuf/ihren, dab bisher nur eine kleine Zahl yon F/~llen beschrieben worden ist. Die mitgeteilten 13 Beobaehtungen s tammen aus dem letzten Jahrzehnt, seit- dem Muskelexeisionen in gr5Berem Umfang durehgeffihrt werden. Man kann annehmen, dab das Leiden nieht selten unerkannt geblieben ist und in Wirklichkeit h/£ufiger vorkommt, als es bisher den Anschein hat. Die Diagnose 1/~Bt sieh eben in denjenigen F/Hlen, bei denen klinisch nur muskul/ire StSrungen nachweisbar sind, nur mit Hilfe einer histologischen Untersuchung stellen.

C. Die Systematrophien Der Wert der Muskelbiopsie ist auch bei den Affektionen dieser Gruppe,

zu der die verschiedenen Formen der spin alen Muskelatrophie, die amyo- trophe Lateralsklerose und die neurale Muskelatrophie gehSren, unter- sehiedlich zu beantworten. Infolgedessen mfissen die einzelnen Krank- heitsbilder gesondert behandelt werden.

Die spinale Muskelatrophie yore Typ Werdnig-Hoffmann kann nicht besprochen werden, ohne zugleich auf die Frage naeh der Stellung der Myatonia congenita einzugehen. Die jahrzehntelange Diskussion, die darfiber geffihrt worden ist, ob die genannten Affektionen zwei verschie- dene Prozesse repr/~sentieren oder ob sie miteinander identiseh sind, scheint jetzt abgesehlossen zu sein.

190 D. SEITZ :

Rfickblickend gewinnt man den Eindruck, dab ein Teil des umfangreichen Schrif t tums wohl kaum ents tanden w~re, wenn zur Zeit der Oppenheimsehen Publi- kat ion (1900) die infantile spinale Muskelatrophie besser bekannt gewesen w/iie. HOFFMANN ha t te zwar in seinen klaren, anschaulichen Abhandlungen den here- dit~ren Charakter und die Manifestation des Leidens im 1. Lebensjahr nach anfEng- lich unauff/illiger Entwicklung hervorgehoben und die klinischen Erscheinungen ausffihrlich beschrieben. Sporadische F~lle waren aber noch nicht beobachtet worden. U n b e k a n n t war zunEchst auch, dab der VorderhornprozeB bereits in der Fetal- periode einsetzen kann. BEEVOR beschrieb erst 1902 ein Kind, bei dem die klinischen Symptome unmi t te lbar nach der Geburt aufgefallen waren. SchlieBlieh machte man sieh fiber den Krankhei tsver lauf noch keine richtige Vorstellung. Das Leiden schien st~ndig fortschreitend innerhalb von Monaten bis wenigen Jahren unaufhal tsam zum Tode zu ffihren. Ers t sp/iter sind protrahierte, mi t Remissionen und scheinbarer Besserung einhergehende Verl/iufe mitgeteilt worden, bei denen die Kranken das 2. Lebensj ahrzehnt erreichten.

Ungfinstig muBte sich ffir die L6sung der ganzen Frage freilich auch auswirken, dab OPPENHEIM seine klinischen Beobaehtungen nur skizzenhaft in einer vorl/~ufigen Mitteilung geschildert hat te , ohne dabei auf morphologische Befunde verweisen zu k6nnen. Die kritische Beurteilung seiner FElle rief daher Unsicherheit und Zweifel hervor. Offenbar ist deshalb der f f r alle sp/iteren Diskussionen entscheidende Kern seiner Mitteilung, n/imlich der fortsehreitenden Besserung bis zur Ausheilung der myatonen Erseheinungen, zu wenig beachte t worden. Allerdings ha t auch OPPEN- HEIM selbst in seinem Lehrbuch gerade diese prognostische Aussage eingeschrEnkt. Mitteilungen fiber ungfinstige Krankheitsentwieklungen bei den als Myatonia con- genita diagnostizierten F~illen ha t ten ihn dazu veranlaBt. Als die Obduktion solcher im S/iuglings- oder Kindesalter verstorbenen Kranken dieselben histologischen Ver- /inderungen zeigte wie bei der Werdnig-Hoffmannschen Muskelatrophie, wurde die Ident i t~ t beider Affektionen postuliert (ROTHMANN, BIBERGEIL).

Auch HOFFMANN ha t sich nach den Ausfiihrungen seines Schfilers SLAUCK diese Auffassung zu eigen gemaeht. Sp~ter haben u. a. NEUMANN, SC~UBACK sowie GREENFIELD U. STERN allf Grund morphologischer Studien diesen S tandpunkt ver- treten.

Bekannt l ich haben aber ein Reihe erfahrener Kliniker (CASSIRER, CURS(3HMANN) an der Trennung der Krankhei ten festgehalten, wobei sie sich auf morphologische Untersuchungen yon MARBURG U. KAHR stfitzen konnten, die die Myatonia con- genita als Defektzustand nach intrafetaler RfickenmarksschEdigung auffaBten. Auch sind als Beweis die Beobachtungen yon BIELSCHOWSKY immer wieder herangezogen worden, der seine Befunde als Agenesie und Dysplasie der Vorderhornzellen mi t mangelhafter Expansion der in die Muskulatur einwachsenden Axone und einer mangelhaften Ausreifung ihrer Endausbrei tungen interpretierte. SCHILDKNECHT, EGER U. OHR sowie BRANDT haben diese Deutung der Befunde mit l%eeht kritisiert. Die an Ganglienzellen und Nervenfasern festgestellten Strukturver/ inderungen kfn- nen n~mlich nieht von degenerat iven Erscheinungen unterschieden werden. Das- selbe gilt auch ffir die Muskelver/inderungen, worauf u. a. ADAMS, DENNY-BRowN u. PEARSON hingewiesen haben. Die Ar t der morphologischen Ver/inderungen und der Umstand, dab kein Fall von Oppenheimscher Krankhei t bekannt geworden war, der die Puber t~ t erlebt hat te , schienen daher KARLSTR('JM U. WOtILFART reeht zu geben, wenn sie die Ident i t~t der Oppenheimschen Krankhei t und der spinalen Muskelatrophie ffir bewiesen hielten.

Neue morphologische Befunde konnten diesen S tandpunkt nur vorfibergehend erschfittern. COERS u. PELC fanden in Best~tigung der Bielschowskyschen Auffassung bei einem Fall von Myatonia congenita mit Hilfe der Methylenblaufi£rbung unterent-

Bedeutung der Muskelbiopsie bei neuromuskulgren Prozessen. I I 191

wickelte motorische Endplatten. Inzwisehen sind COERS u. WOOLF von diesem Standpunkt wieder abgerfickt. Neue Gesichtspunkte brachte aber die Klinik. STUTT~ teilte die Krankengeschichte eines 22jiihrigen Mannes mit, der als S~ugling und Kleinkind an myatonen Erseheinungen gelitten hatte, die sich erst naeh der Puber- t~t verloren. Zurfickgeblieben war nur eine leichte Hypotonie der etwas schm~chtig entwickelten Muskulatur. Aueh BRANDT fand in seinem groBen Untersuchungs- material sechs F~lle, bei denen eine kongenitale Hypotonie vollst~ndig oder fast vSllig verschwunden war. Vor allem berichtete WALTON fiber 17 Kranke zwischen 7 und 53 Jahren, bei denen die motorischen StSrungen vollst~ndig abgeklungen waren oder nur eine leichte Muskelschwgehe hinterlassen hatten. Muskelbiopsien, die in vier F~illen vorgenommen wurden, zeigten keine pathologischen Gewebsver~nde- rungen. Damit war die schon yon KRABBE U. SLAUCK vertretene Ansieht best~tigt, nach der es sich bei der kongenitalen Myatonie nur um ein klinisches Syndrom handelt. _~tiologisch beruht es in den meisten F~llen auf einer infantilen spinalen Muskelatrophie, die nach BRANDT in einem Drittel, naeh WALTON sogar in der H~lfte aller :F~lle intrafetal beginnen soll. Alle Beobachtungen mit morphologischen Ver~,nderungen der Motoneurone und einer neurogenen Muskelatrophie gehSren hierher. Nur eine kleine Gruppe von Kranken, bei denen lichtmikroskopisch keine pathologisehen Gewebsver~inderungen zu erkennen sind, darf als Myatonia congenita oder besser kongenitale Hypotonie bezeiehnet werden.

Die d i f ferent ia ld iagnost i schen Sehwier igkei ten bei den S~uglingen mi t kongen i t a le r Hypo ton ie , die die Angelsaehsen als " f l abby i n f a n t " be- zeichnen, s ind d a m i t n ich t erschSpft . GREElY-FIELD, CORNMAN U. SHY haben d a r a u f au fmerksam gemacht , dal~ Muske ldys t roph ien sehon in den ers ten Lebenswoehen und -mona ten mani fes t werden kSnnen, wie auch die Beobach tungen yon BATTEN, TURNER, DE LAN0:E und RICHTER U. HUMPHREY sowie BRANDT U. HAUSHALTER zeigen. Diese Muskelprozesse kSnnen sich durch einen gu ta r t igen , p ro t rah ie r ten , sehliel~lieh sogar s ta t i - on£ren Ver lauf auszeichnen. Offenbar t r i f f t das aber nur ffir einen Teil der Fi~lle zu. Wi r beobaeh te t en ein Gesehwis te rpaar im 3. Lebens jahr - zehnt mi t einer solchen gi inst igen Verlaufsform, s te l l ten aber auch bei P a t i e n t e n mi t mi t t e l schweren Muske ldys t roph ien fest, dal~ die Muskel- schw~che offenbar schon im 1. Lebens j ah r vo rhanden war. We i t e rh in s ind die schon oben erw~hnten M y o p a t h i a congeni ta non progress iva (SHY u. MAOEE) und die , ,Nemal ine" Myopa th ie sowie die neuromusku- l~ren F o r m e n der Glykogenspe ieherk rankhe i t zu nennen. Dagegen lassen sich die kongeni ta len Myas then ien (RADERMECKER), die wir zweimal be- obach te ten , in der Regel leicht abgrenzen.

Dif ferent ia ld iagnost i sche Sehwier igkei ten k6nnen sich aber n ich t nur bei der kongen i ta len F o r m der Werdn ig -Hof fmannsehen K ra nkhe i t , son- dern auch bei der Sp/~tmanifestat ion dieses Prozesses im 2. Lebens j ah r ergeben.

Al lgemein 1/il~t sicb sagen, dal~ die kl inischen d i f ferent ia ld iagnos t i schen Kr i t e r i en bei den neuromuskul i t ren Prozessen, die in den beiden ers ten Lebens jah ren in Gang kommen , diirfbig sind. Das gil t insbesondere ffir die kongeni ta le Hypo ton ie . Eine Trennung der verschiedenen K r a n k h e i t s -

192 D. SEITZ:

f o r m e n , die n i c h t n u r au s d i a g n o s t i s c h e n , s o n d e r n a u c h a u s p r o g n o s t i -

s c h e n G r i i n d e n b e d e u t u n g s v o l l is t , w i r d i m a l l g e m e i n e n n u r m i t Hi l f e

d e r M u s k e l b i o p s i e ge l ingen , z u m a l die e l e k t r o m y o g r a p h i s c h e M e t h o d e in

d i e s e r f r f i h e n L e b e n s p h a s e of t v e r s a g t .

I n d e n l e t z t e n J a h r e n w u r d e n wi r m i t d e r F o r m d e r s p i n a l e n Muske l -

a t r o p h i e v e r t r a u t , die n a c h d e n E r s t b e s c h r e i b e r n als T y p K u g e l b e r g -

W e l a n d e r - W o h l f a r t b e z e i c h n e t wi rd .

Tabelle 2. Spinale Muslcelatrophie Typ Kugelberg-Welander-Wohl/art

Nal] le

S o F .

8. H.

B . P .

B . W . K . R . D . H . M . E . J . H . A . E .

ml + m i ÷

Z

17 24

8 12

~ a

+ + ÷ +

h¢ =

+ + + +

÷ ÷

i

= ¢$

~z

÷ - -

(+ ) - - ÷ ÷

N e u r o g e n e A t r o p h i e

÷ Myopathisches

Syndrom m i ÷ 16 2 m ÷ 26 13 m 18 4

m I - - 25 12 m I - - 38 18 m I - - 42 12 m i ÷ 54 21

+ ÷ + ÷ + + + + + + + ÷ ÷ ÷ ÷ ÷ +

+ + 4 + + ÷ : - - + ÷

÷ ÷ + + l

+

+ + ÷

+

+ +

+

- - ÷

+

+ + +

+ +

+ + + ÷ ÷

Unspezifisehe Ver~nderungen

WOItLFART ha t te 1942 eine bemerkenswerte Studie fiber das Vorkommen von Muskelfaseiculieren bei der Muskeldystrophie beriehtet, was naeh der bis dahin gfiltigen Auffassung yon ERB niemals zu beobachten ist. Er schilderte zwei Kranke, bei denen sich in frfiher Kindhei t eine Sehw~che und Atrophie der Becken- und nach l~ngerem Interval l auch der Schultergfirtelmuskulatur entwickelt hatte. Un- gew6hnlich war das Krankhei tsbi ld wegen der genannten muskul~ren Reizerschei- nungen und des gutar t igen und langsamen Verlaufs. Bei der Muskelbiopsie waren gruppenf6rmig angeordnete atrophische Fasern gefunden worden, die nu t durch die Annahme eines neurogenen Prozesses erkl~rt werden konnten. Wegen der auBerdem vorhandenen hypertrophischen Fasern kam der Untersueher zu dem SehluB, bei dem Krankhei tsbi ld eine Zwischenform von neuraler Muskelatrophie und progressiver Muskeldystrophie vor sieh zu haben, analog seiner Deutung des scapulo-peronealen Syndroms.

KUGELBERG U. WELANDER haben einige Jahre sp~ter einen der beiden Kranken elektromyographiseh nachuntersuchen und das Leiden als spinale Muskelatrophie kennzeiehnen k6nnen. Sie berichteten insgesamt fiber 12 F~lle in 6 Familien, bei denen die Muskelatrophie zwischen dem 3. und 18. Lebensjahr eingesetzt hat te , wobei zun~ehst die proximalen Muskeln betroffen waren. Das Leiden verlief relativ gfinstig. Bei der Untersuchung ha t te der ProzeB schon 9 bis 40 Jahre bestanden. Weitere F~lle haben W O H L F A R T , FEX u. ELIASON SOWle DEJONG U. MAGEE mitge- teilt, ferner aueh W I E S E N D A N G E R , der auch einen ProzeBbeginn im 3. und 4. Le- bens jahrzehnt beobachtete.

Bedeutung der Muskelbiol0sie bei neuromuskul~ren Prozessen. I I 193

Wir haben unter unseren Kranken neun F£11e festgestellt, darunter zwei Brfiderpaare. Ein Brfiderpaar war uns yon Herrn Professor BECKER zur Untersuchung fiberwiesen worden, der darfiber inzwischen ausffihrlieh berichtet hat unter besonderer Berficksiehtigung dcr genetisehen Ver- h~ltnisse. Unter den ffinf anderen F/~llen land sich ein Kranker, dessen Bruder offenbar auch yon dem ProzeB betroffen ist. Die wiehtigsten Daten dieser F~lle sind in Tabelle 2 zusammengestellt.

.~bb. 6. G r u p P e n f 0 r m i g e A n o r d n u n g a t r o p h i s e h e r IV~uskelfasern (unten) u n d h y p e r t r o p h i s c h e a b g e r t m d e t e lY[uskelfasern m i t b i n n e n s t ~ n d i g e n K e r n e n , sp ina le .-~Iuskelatrophie, T y p

K u g e l b e r g - W e l a n d e r - W o h l f a r t , H E , 145real

Unsere Kranken sind durch cLue Schw~che und Atrophic der Beeken- und Schultergiirtelmuskulatur gekennzeichnet, die sich sehleichend fiber viele Jahre ausgebildet hatte. Der ProzeB hatte sich meist vor der Puber- ti~t entwickelt, dreimal war er aber erst im 3. oder im BegLun des 4. Le- bensjahrzehnts manifest geworden. Wegen der proximalen Ver~nderun- gen war zun~chst eine Muskeldystrophie vermute t worden, wenngleich in manehen F~llen eine Beteiligung der klcinen Handmuskula tur und ein Fasciculieren der Muskeln aufgefallen waren. Der spinale Charakter des Leidens konnte durch die elektromyographische und bioptische Unter- suehung festgestellt werden (Abb. 6).

Die morphologisehe Beurtcilung war bei dicser Affektion gelegentlich allerdings sehr schwierig, weil es Lufolgc des sehr langsamen ProzeBver- laufes zu einer Hypertrophic intakter Muskelfasern gekommen war. So]ehe Fasern werden, wie oben sehon ausgeffihrt, leieht mit pathologischen Formen bei dcr Muskeldystrophie verwechselt. Das 1/~Bt sieh am besten

Dtsch . Z. Nervenhe i lk . , Bd, 187 13

194 D. SEITZ :

an der Originalmitteilung yon WOtILFART demonstrieren, in der er solche kompensatorisch vergr61~erten Fasern als pathologische Elemente ab- gebildet hat. Auch wir sind bei der neuerlichen Nachuntersuchung einmal einer solchen Fehlbeurteilung erlegen. Sonst hat sich die Muskelbiopsie bei diesem Leiden aber als sehr nfitzlich erwiesen.

Die Frage, ob es aui~er diesen beiden Formen spinale Muskelatrophien gibt, bei denen der Proze3 auf das Motoneuron beschr~nkt bleibt und nicht die Pyramidenbahn in Mitleidenschaft zieht, ist noch nicht ent- schieden. Die klassischen Typen von DUCHENNE-A~AN und VULPIA~- BERNHARD lassen sich klinisch nicht ohne Zwang yon der amyotrophen Lateralsklerose abgrenzen. COLMA~T hat auch auf die morphologischen fliel~enden ]~bergi~nge zwischen beiden Affektionen hingewiesen. BO1)ECH- TEL hat t rotzdem die Trennung dieser Prozesse aufrecht erhalten, was berechtigt erscheint, da offenbar manche Fitlle, bei denen nut schlaffe Paresen nachweisbar sind, durch einen gfinstigen, schleichend progredien- ten Verlauf gekennzeichnet sind, wie R. M(~LLER nachgewiesen hat. Wir sind daher auch der Ansicht, an der Trennung festzuhalten.

BODECHTEL hat ferner eine lumbosacrale Form der spinalen Muskel- atrophie mit schneller ungfinstiger Krankheitsentwicklung beschrieben. Diese Fi~lle sind nach unserer Ansicht wegen dieser Verlaufsform besser als amyotrophe Lateralsklerose zu k]assifizieren.

SchlieBlich ist zu erw~hnen, dal~ es anscheinend auch eine spino-bul- bhre Form der Muskelatrophie gibt, die yon der amyotrophen Lateral- sklerose abgetrennt werden kann. DTITEL hat fiber eine Familie berichtet, bei denen mehrere Mitglieder in drei Generationen erkrankt waren. Zwei weitere Familien, bei denen das Leiden im 5. Lebensjahrzehnt aufge- treten ist und einen relativ gfinstigen Verlauf genommen hat, haben kfirz- lich GREEN U. MAGEE beschrieben. W~hrend bei dem letzten Typ eine Muskelbiopsie im altgemeinen nicht indiziert ist, gelten ffir die ande- ren Formen dieselben Uberlegungen wie bei der amyotrophen Lateral- sklerose.

Bei der amyotrophen Lateralsklerose wurden 35 Muskelbiopsien durch- geffihrt. In 27 F~llen konnte eine neurogene Atrophie sicher und in zwei weiteren Fi~llen mit Wahrscheinlichkeit diagnostiziert werden. Diese bei- den Einschrhnkungen wurden gemacht, well sich in dem einen Fall nur sp~rliche Veriinderungen fanden, wi~hrend in dem anderen Fall zwischen intakten Muskelzellen nur hochgradig abgerundete und degenerierte Fasern zu erkennen waren, die uns trotz ihrer gruppenfSrmigen Anord- hung nicht erlaubten, eine endgfiltige Entscheidung zu treffen. ~)reimal waren die Gewebsver~nderungen zu geringffigig ausgepr£gt, um eine n~here Beurteilung zuzulassen. In drei weiteren FAllen haben wir f~lsch- lich eine Myopathie diagnostiziert.

Bedeutung der Muskelbiopsie bei neuromuskul~iren Prozessen. I I 195

Nfitzlieh erscheint es uns darauf hinzuweisen, dab hierffir einmal, ebenso wie bei der Kugelberg-Welander-Wohlfartschen Krankheit , eine kompensatorische Faservergr6Berung anzuschuldigen war. In dem zwei- ten Fall hat ten uns unspezifische Ver~nderungen in Form yon wachs- artigen Degenerationen mit scholligem Zerfall bei sonst unauff~lligem Gewebsbfld get/~uscht. Bei der letzten Beobachtung lagen die hyper- trophischen und atrophischen Fasern so unregelm~Big nebeneinander,

Tabelle 3

l~eurogene Atrophic ] Unspezif. Fehlbe- gesichert

Spinale Muskelatrophie WERDNIG-HoFFMA~ 6 KUGELBERG-WELA~DER-WOHLF&RT t 6 Andere 3

Amyotrophe Lateralsklerose 27

42

wahr.~ch. urteilung

dab wir auch bei erneuter Beurteilung eine primhre Muskelkrankheit diagnostizieren wiirden.

Fassen wir unsere Untersuchungsergebnisse bei den Vorderhornpro- zessen zusammen (Tabelle 3), ist festzustellen, dab die Diagnose in 44 yon 54 F~llen histologisch gesichert oder wahrscheinlich gemacht werden konnte, ein positives Ergebnis also in 80% der Unterruchungen erzielt wurde. Selbst wenn man unberficksichtigt l~Bt, dal~ dieses Ergebnis in Zu- kunft durch eine sorgf~ltigere Auswahl des Excisionsortes wahrseheinlich noeh verbessert werden kann und sich mSglicherweise ein Teil der Fehl- deutungen vermeiden lgBt, ist das erzielte Resultat als zufriedenstellend zu bezeiehen. Das morphologische Studium ist zur Unterseheidung yon primaren und neurogenen Muskelatrophien vor allem gerechtfertigt, weft bei den Myopathien und Myositiden kein Pr~parat als neurogene Muskel- atrophie verkannt wurde.

Die seltene heredit~re Form der amyotrophen Lateralsklerose, die nach den Untersuchungen von v. SA~TgA, KRE:Zr~]~G, SCHArFER und Rt)TNIK das Kindes- und Jugendalter betrifft, wo sie sich zwischen dem 1. bis 22. Lebensjahr einstellen soll, wird meist yon spastischen Erschei- nungen begleitet. Die spastischen Paresen sollen sogar so sehr im Vorder- grund der klinischen StSrungen stehen, dab SALUS yon einer ,,Spielart der spastischen Spinalparalyse" gesproehen hat. Fiir die Muskelbiopsie kommt diese Gruppe infolgedessen nicht in Betracht.

Bei den sporadisch vorkommenden Amyotrophien, die das 40. bis 70. Lebensjahrzehnt bevorzugen mit einem H/~ufigkeitsgipfel im 6. gahr- zehnt (ODEFEY U. MAOgN; 1%. MULLER), kann eine Muskelbiopsie ange- zeigt sein, solange spastische Zeichen nicht naehweisbar sind. Der yon

13"

- - 2 - -

- - 1 1

2 3 3

2 7 4

196 l). SE]TZ:

HEMMER angeffihrte b raeh ia la t rophische und Pe ronaeus typ wird dem F o r m e n r e i c h t u m dieser Affekt ion n icht gerecht . Bekannt l i ch k f n n e n die Muske la t roph ien auch im Schulter- und Beckengfir tel beginnen, vor a l lem sind zahlreiche Kombina t i onen mOglich, so dab POECK mi t Rech t vor einer Schemat is ie rung gewarn t hat . Die Frage , ob es sich bei den ver- schiedenen F o r m e n t ibe rhaup t um einen einhei t l ichen ProzeB hande l t oder ob diese A m y o t r o p h i e n auch nur eine Termina l reak t ion im Sinne yon JA:NZE~ dars te l len bei ~tiopathogenetisch versehiedenar t igen Pro- zessen, kann dabe i aul~er acht gelassen werden.

Bei den schnelier ver laufenden Prozessen sind different ia ldiagnost isch chronische Po lyneuropa th i en zu erwggen, wie noch zu zeigen sein wird. Auch chronische Po lymyos i t i den k f n n e n gelegentl ich Schwier igkei ten machen, vor allem, wenn ein sti~rker ausgebi ldetes Fe t t po l s t e r die Muskel- a t roph ien und das Muskelfascikul ieren i iberdeckt . Vor al lem kommen die jenigen Fgl le ffir die Muskelbiopsie in Be t rach t , bei denen das Leiden auffa l lend langsam verlguft , so dab different ia ldiagnost isch eine Myo- pa th ie n icht ausgeschlossen werden kann. Das haben wir bei ffinf Fgl len beobach te t , bei denen der ProzeB zum Ze i tpunk t der Muskelbiopsie je e inmal bere i ts 5, 6 und 7 und zweimal sogar 8 J ah re bes t anden ha t te , ohne dab spast ische Zeichen klinisch e rkennbar waren. Die ers ten Sym- p tome h a t t e n sich in dieser Gruppe zwischen dem 44. und 56. Lebens jah r b e m e r k b a r gemacht .

Ff i r besonders wieht ig ha l ten wir unsere Beobach tung bei der neuralen Muskelatrophie, da die Ansichten fiber die Muskelvergnderungen bei diesem Leiden noch immer auseinandergehen.

WOttLFART tl. WOHLFART hatten das Gewebsbild zun~chst fiir uncharakteristisch gehalten und in ihrer Monographie zwei Fglle beschrieben, die ein myopathisehes Gewebssyndrom zeigten. PETTE hat die Richtigkeit der klinischen Diagnose in diesen beiden Fgllen bezweifelt und BI~ODAL, BOYESEN und FROVlG haben einige Jahre spgter ausgefiihrt, dab die neurale Muskelatrophie ebenso wie die Vorderhorn- prozesse durch einen felderffrmigen Parenchymuntergang gekennzeichnet ist. WOHLFART hat sich schlieBlich dieser Auffassung angeschlossen und gleichzeitig mitgeteilt, dab es sich bei seinen beiden Fgllen mit den ,,myopathischen" Vergnde- rungen um Fehldiagnosen gehandel~ hat. Eine Beobachtung hatte sich sparer n~m- lich als Curschmann-Steinertsche Krankheit und die andere als scapulo-peroneale Muskeldystrophie erwiesen.

Kiirzlich haben nun HAASn u. SHY bei 10 von 17 untersuchten F~llen neben Zeichen einer neurogenen Lgsion auch Ver~nderungen gefunden, die morphologisch eine primare Muskelaffektion annehmen lieBen. In zwei weiteren F~llen fanden sie iiberhaupt nur Parenchylnsch~den wie bei den Muskeldystrophien. Diese Diskrepanz zwischen klinischen und morphologischen Erscheinungen erschien den Untersuchern im Vergleich mit den Ver~inderungen bei der amyotrophen Lateralsklerose besonders aufdringlich, bei der sie stets eine neurogene Muskelatrophie feststellen konnten.

Diese Gegenfiberstel lung mui3 einen falschen E indruck vermi t t e ln , well der Ze i t f ak to r dabe i aul3er ach t gelassen wurde. W e n n die A u t o r e n

Bedeutung der Muskelbiopsie bei neuromuskularen Prozessen. I I 197

ihre Untersuchungsergebnisse bei der ira allgemeinen schleichend ver- laufenden Charcot-Marie-Toothschen Krankhei t mit den morphologi- schen Befunden bei der spinalen Muskelatrophie vom Typ Kugelberg- Welander-Wohlfart oder nur langsam progredienten Fallen yon amyo- tropher Lateralsklerose verglichen hatten, w/~re ein deutlicher Unter- schied der Gewebsbilder beider Gruppen wohl kaum aufgefallen. Die unterschiedliche Auspr~gung der neurogenen Muskelatrophie ist u . E .

Abb. 7. FelderfSrmige l~Iuskelfaseratrophie, neurale l~uskelatrophie, 5j~hriges Kind, HE, 145mal

namlich nicht prozeB-, sondern verlaufsabhangig. Abgesehen yon der schon wiederholt erwahnten Muskelfaserhypertrophie nehmen nach unserer Erfahrung auch die unspezifischen Veranderungen mit der Krankheits- dauer zu. Bemerkenswerterweise gehSren auch zwei unserer als Myopathie fehlgedeuteten Falle yon amyotropher Lateralsklerose zu der Gruppe von Kranken mit einem Proze2verlauf yon 6 Jahren und langer.

Diese Tatsache deckt sieh auch mit unseren Beobachtungen bei der neuralen Muskelatrophie. Bei drei Fallen, die ira 1. Lebensjahrzehnt un- tersucht wurden, land sich das Bild der neurogenen Muskelatrophie in klassischer Auspragung (Abb. 7). Bei einem 13jahrigen Jungen mit siebenjahrigem Krankhei tsverlauf und bei einem Erwaehsenen muBte die morphologisehe Diagnose often gelassen werden, well die Gewebsverande- rungen zu sparlich bzw. zu weir fortgeschritten waren.

Die Indikation zur Muskelbiopsie wird man nur in den]enigen Fallen in Betracht ziehen miissen, bei denen sensible StSrungen zuriicktreten

198 D. SEITZ"

oder gar nieht vorhanden sind, was, wie aueh BRO•ISCK betont hat, niehg selten der Fall ist. Eingesehr/inkt wird das Anwendungsgebiet aber aueh dureh das Lebensalter der Kranken. Distale Muskelatrophien finden sieh vom 5. Lebensjahr ab z. B. bei der Biemondsehen und spiiter bei der Welandersehen Muskeldystrophie. Dagegen seheinen in dieser ttinsieht im Kleinkindesalter keine Krankheiten mit der neuralen Muskelatrophie zu konkurrieren. Wenn sieh also in den ersten Lebensjahren symmetrisehe, distMe Muskelatrophien aller vier Gliedmagen mit sekund~ren Kontrak- turen entwiekeln - - nieht sehon bei der Geburt vorhanden sind - - , gibt es naeh unserer Erfahrung keine diagnostisehen Zweifel. Die neurale Muskelatrophie des Kleinkindesalters bleibt als einzige der bisher be- handelten chronischen neuromuskul/iren Prozesse fibrig, bei der sieh die Diagnose aueh weiterhin ohne besondere Hilfsmitte] nur aufdie Anamnese und den neurologisehen Befund gr/inden 1/~gt.

D. Die Polyneuropathien Die Polyneuropathien sind fiir die histologisehe Untersuehung mit den

klassischen Methoden wenig geeignet. Nur in 9 yon 19 F~llen haben wir eine neurogene Atrophie naehweisen k6nnen. Daran ist vor allem die Prozel3ausdehnung innerhalb eines Nerven schuld. H/iufig ist eine so groge Zahl yon Nervenfasern betroffen, dab das felderfSrmige Atrophie- muster durch einen diffusen Parenchymschaden ersetzt wird. Die Lokali- sation des Nervensehadens ist dagegen ohne Bedeutung, weil meist die Nervenwurzeln oder der proximale Absehnitt des peripheren Nerven be- troffen sind, wo eine st/irkere Aufspaltung der Neuriten noch nicht erfolgt ist. Aber auch bei den Polyneuropathien mit nucleodistalem Beginn spielt dieser Faktor keine Rolle, da dann alle Endausbreitungen bzw. pr/itermi- nalen Fasern eines Motoneurons gleiehzeitig betroffen werden.

Gfinstig ist in diesem Zusammenhang das enge Indikationsgebiet fiir die Muskelbiopsie bei den Nervenseh/iden. Wie bei der neuralen Muskel- atrophie kommt sie nur bei solchen Affektionen in Frage, bei denen sen- sible St6rungen in den Hintergrund treten oder gar nicht vorhanden sind. Bei letzteren ist s i e - mit Ausnahme der wenigen subacuten bis sub- chronischen Formen, bei denen differentialdiagnostisch eine Polymyositis ausgeschlossen werden mug - - nur den chroniseh oder schubf6rmig fort- schreitenden Prozessen vorbehalten.

Hierher geh5ren endogene, offenbar auf dem Boden einer genbedingten Stoffwechselst6rung entstandene Polyneuropathien, wie die famili/ire Paramyloidose (P. BECKER) und die Heredopathia ataetica polyneuriti- formis (REFSUM, CAMMERMEYER).

Bei einem solehen Fall, einem 19j~hrigen Patienten mit einer L~hmung der FuBheber, fiber den DIECKMANN U. HARDERS ausffihrlich berichtet haben, haben wir den neurogenen Charakter der Paresen morphologiseh bestimmen kSnnen. Das

Bedeutung der Muskelbiopsie bei neuromuskul~iren Prozessen. I I 199

w~r besonders bedeuts~m, weil die elektromyographische Untersuchung nicht auf- schlu~reich gewesen war. Das 1)riipar~ zeigte aul$er einer felderfSrmigen ~Iuskel- faseratrophie keine Besonderheiten, vor allem war auch eine mitgetroffene ]~uskel- spindel unverEndert (Abb. 8).

l~erner sind entziindliche und gefSBabh~ngige Polyneuropathien vor allem aus dem Formenkreis der sog. Koll~genkrankheiten zu nennen. Eine weitere Gruppe bflden diejenigen ]~lle, bei denen die Polynettro- pathien nut den Zweitschaden bei im einzelnen noch schwer durchschau-

Abb. 8. FelderfSrmige ~Iuskelfuseratrophien, geschwollene h~uskelspindel, /:Ieredopathia at~ctica polyneuritiformis Refsum, HE, 145mal

baren StoffwechselstSrungen darstellen, wie z. B. die sog. dystrophischen Polyneuropathien bei Sch~den des Magen-Darmkauals (WoL~, JA~ZEN) und die peripheren Nervenl~sionen bei malignen Geschwiilsten (HENSO~, Rvss~L, W~K~SO~) .

Die Muskelbiopsie braucht sich bei den 1)olyneurop~thien abet nicht darin zu erschSpfen, jene Affektionen yon anderen neuro-muskul~ren 1)rozessen abzugrenzen. 0ffenbar kann die intr~vitale Methyienblauf~r- bung much zur ni~heren Differenzierung der Polyneurop~thien herange- zogen werden. Nach CoEds u. WOOL~ sollen sich Unterschiede hinsichtlich der Ausdehnung, der Lokalisation und der Art der Nervenfasersch~digung ergeben. Die distale diabetische 1)olyneuropathie soll z. B. durch eine fast als pathognomonisch zu bezeichnende ~orm der Endverzweigungs- schwellung gekennzeichnet sein. Hier scheint sich noch ein weites Feld ftir bioptische Studien bei klinisch ungekl~rten ~olynem~opathien zu 5ffnen.

200 D. SE~TZ :

E. Unklassifizierbare neuromuskul~re Prozesse

Zur Vervollsti~ndigung der Ausffihrungen fiber die kliniseh-morpho- logischen Korrelationen mul3 abschliel~end darauf hingewiesen werden, da[t in acht F/~tlen des untersuchten Krankengutes weder mit Hilfe der Muskelbiopsie no ch durch Anwendung der Elektromyographie eine sichere Zuordnung zur Gruppe der Myopathien, Myositiden oder neurogenen Muskelatrophien gelang.

Diskussion

Die Bedeutung der Muskelbiopsie ffir die Klinik wird nicht nur vom AussagevermSgen der morphologischen Untersuchungsmethode, sondern v o n d e r Art und dem Umfang der klinischen Informationen bestimmt. Die alten klinischen Vorstellungen yon den chronischen neuromuskul/tren Prozessen haben sich als unzureichend erwiesen. Die verschiedenen klini- schen Erscheinungsformen schleichend einsetzender und fortschreitender Paresen, Atrophien und Kontrakturen proximaler und distaler Muskel- gruppen stellen keine Krankheitseinheiten dar, wie frfiher angenommen wurde, sondern sind nur als Syndrome aufzufassen, die im Sinne von Jn~zE~l die terminale gemeinsame Endstrecke i~tio-pathogenetisch unter- schiedlicher Prozesse repri~sentieren. Bei der Feststellung dieser Krank- heitszeichen endet nicht, sondern beginnt erst das klinische Problem.

Die eigenen Beobachtungen haben gezeigt, dab bei der L6sung der damit verknfipften vielschichtigen Fragen dem morphologischen Studium ein fester Platz zukommt. Die klinische Unterscheidung von degenerati- yen und entzfindlichen Muskelaffektionen sowie yon sog. Systematrophien und Polyneuropathien wurde durch die morphologische Untersuchung in hohem Mal~e gefSrdert. Vor allem hing der Nachweis chronischer Poly- myositiden und granulomat6ser Myositiden wesentlich oder entscheidend yon der histologischen Untersuchung ab. Der Muskelbiopsie verdanken wir die Aufkl/~rung des scapulo-peronealen Syndroms, ferner gelang es mit ihrer Hilfe, die spinale Muskelatrophie vom Typ Kugelberg-Welan- der-Wohlfahrt yon der progressiven Muskeldystrophie abzugrenzen.

Die morphologische Methode hat sich also trotz ihres begrenzten Aus- sageverm6gens als sehr nfitzlich erwiesen. Sie zeitigte in rund 80% der F/ille klinisch aufschlultreiche Ergebnisse und erweiterte dabei unsere klinischen Kenntnisse der chronischen neuromuskul//ren Prozesse. Die Muskelbiopsie ist infolgedessen bei jenen Affektionen aus dem diagnosti- schen Rfistzeug nicht mehr fortzudenken. Ihrer Anwendung ist, wie bei allen bioptischen Verfahren, eine m6glichst enge Zusammenarbeit zwi- schen Kliniker und Morphologen fSrderlich. Ihre Bedeutung ffir Diagnose, Prognose und Therapie w/~chst mit der Intensit~t klinisch-morphologi- scher Korrelation.

Bedeutung der lYluskelbiopsie bei neuromuskulgren Prozessen. II 201

Mit diesen Ausffihrungen soll einer routinemai~igen Anwendung der Muskelbiopsie nicht das Wort geredet werden. Die Indikation fiir das morphologische Studium wird vielmehr von den jeweiligen klinisehen Belangen bestimmt. Wenn sich aueh unsere Kenntnisse fiber die chroni- schen neuromuskulgren Prozesse ausgeweitet haben, kommt unter den klinischen Informationen dem ProzeBbeginn und der ProzeBlokalisation auch weiterhin eine wesentliche Bedeutung zu, die gelegentlich im Zu- sammenhang mit weiteren Merkmalen und mit Hilfe der Elektromyo- graphie, yon Serumenzymuntersuchungen und evtl. genetisehen Studien erlauben, aueh ohne eingreifendere Ma~nahmen eine Kliirung herbeizu- fShren. Riehtlinien ffir die Anwendung der Muskelbiopsie lassen sich da- her am besten gewinnen, wenn man von dem Lebensalter ausgeht, in dem sieh die neuromuskul£ren Prozesse bevorzugt manifestieren (Tabelle 4).

Die symptomarmen Affektionen des Sauglings- und Kleinkindesalters nehmen eine Sonderstellung ein. Obwohl sieh bei diesen "flabby infants" der Angelsaehsen in der Regel eine Diagnose nicht stellen l~Bt, wird die Muskelbiopsie vor dem 3. Lebensjahr nur Ausnahmef~llen vorbehalten bleiben.

Bei den distalen symmetrischen Muskelatrophien kann man auf eine Muskelbiopsie verzichten, wenn der Proze~ vor dem Ende des 5. Lebens- jahres eingesetzt hat, da in dieser frfihen Lebensphase offenbar nur die neurale Muskelatroptfie solche StSrungen verursaeht. Ferner wird man ohne morphologische Untersuchung in der Regel aueh die oeul~re Muskel- dystrophie diagnostizieren kSnnen sowie die myotone Muskeldystrophie und die endokrinen Myopathien, wenn die myotonen Erseheinungen und die hormonalen StSrungen ausgepr~gt sind.

Bei allen anderen neuromuskuliiren Prozessen, die vor dem 7. Le- bensjahrzehnt manifest werden, ist generell eine Muskelbiopsie in Erwi~- gung zu ziehen. Ffir die Affektionen, die im 4. Jahrzehnt einsetzen, mul~ die Indikation zur Gewebsentnahme sogar in der Regel gestellt werden, da die endogenen Myopathien in dieser Lebensphase zurfiektreten und die amyotrophe Lateralsklerose erst selten vorkommt.

In den ersten 3 Lebensjahrzehnten und jenseits des 40. Lebensjahres wird man das Ergebnis der elektromyographisehen Untersuchung bei der Indikationsstellung starker berfieksiehtigen kSnnen. Wenn das Elek~ro- myogramm auch h~ufig das morphologische Studium nicht ersetzen kann, gibt es doeh manche progressive Muskeldystrophien und amyotrophe Lateralsklerosen, bei denen die ldinisehe Diagnose so weitgehend ge- sichert erscheint, dal~ man sieh nfit der elektromyographischen Besti~i- gung des , ,myopathisehen" oder ,,Denervations"-Prozesses zufrieden- geben kann. Das gilt vor aUem ffir diejenigen Fitlle~ bei denen ~las Er- gebnis der Serum-Enzym-Untersuchungen mit den klinischen und elektro- myographisehen Untersuchungsbefunden fibereinstimrat.

Dtsch . Z. Nervenhe i lk . , Bd . 187 1 3 a

202 D. SErrz:

Tabelle 4. Vorzugsalter und -loIzalisation chronischer n~uromusl~ul~irer Prozesse

Prozei]- Besondere beginn Proximale Paresen Besondere Merkmale Distale Paresen l~Ierklnale

- - _ _ Unter 2 Jahren

2 bis 4 Jahre

5 his 34 Jahre

35 bis 60 Jahre

Spinate Muskel- a t r o p h i e ( I ¥ ] ~ R D -

~ m - H O F ~ A ~ ) Progressive Muskel- dystrophie Myopathia conge- nita nonprogressiva ,,Nemaline" Myo- pathie Kongenitale Hypotonie Glykogenspeicher - krankheit

"flabby infants"

Beteiligung innerer Organe

Kongenitale Hypotonie

Glykogenspei- eherkrankheit

Betefligung . inn. Organe

Progressive Muskel- - - Neurale Muskel-~

Fasciculieren

Muskelschmerz -schwellung -induration

Endokrine St6rungen

- -

Muskelschmerz, -sehwellung,Kolla- genkr~nkheiten Fasciculieren

- -

atrophie :

Neurale Muskel- - - atrophie

Myopathi~ di- stills heredita- ria Biemond Myotonia dystrophica

Myopathia di- stalis hereditaria Welander

Amyotrophe Lateralsklerose Polyneuro- pathien

dystrophie - _ ~

Spinale Muskela~ro- phie (KuGELBERG- ~ V E L A N D E R -

W o ~ r ~ w ) Progressive Muskel- dystrophie

Ocul~re Muskel- dystrophie

Myositiden

Exogene Myo- pathien

Kryptogene Myo- pathien Myositiden

Myotones Syndrom, endokrine StSrung

w

Fasciculieren Amyotrophe Latemlsklerose Polyneuropathien

~ber 60 Amyotrophe Lateralsklerose Jahre Polyneuropathien

Bedeutung der Muskelbiopsie bei neuromuskul~ren Prozessen. ]I 203

Bei allen Prozessen, die erst nach dem 60. Lebensjahr einsetzen, wird die Muskelbiopsie besonderen Fragestellungen vorbehalten bleiben.

Die Anzeigenstellung wird durch Kontraindikationen nicht einge- schr~nkt, wenn man Muskelentnahmen aus den Unterschenkeln bei schweren peripheren Durchblutungsst6rungen, insbesondere des Diabeti- kers, vermeidet. Im Gegensatz zu den bioptischen Untersuchungen der parenchymatSsen Organe ist die Muskelexcision mit einem Risiko nicht belastet.

Zieht man alle Umst~nde gewissenhaft in Betracht, bleibt f/ir die Muskelbiopsie bei den chronischen neuromuskul£ren Prozessen ein breites Anwendungsfeld, dessen Grenzen jeder Untersucher nach seiner Erfah- rung abstecken mul l

Zusammenfassung 208 Muskelexcisa yon Kranken ]edes Lebensalters mit chronischen

neuromuskul~ren Prozessen wurden mit den klassischen F~rbemethoden histologisch untersucht. Bei rund einem Drittel der Fi~lle wurde aul3erdem eine intravitale Methylenblauf£rbung durchgeftihrt. Die erhobenen mor- phologischen Befunde wurden mit den klinischen Daten korreliert. Die morphologisch-klinischen Untersuchungen f~hrten zu folgenden Ergeb- nissen :

1. Eine morpho]ogische Artdiagnose konnte nur in einem Fall yon myotoner Muskeldystrophie gestellt werden. Sonst liel3en sich nur Ge- webssyndrome diagnostizieren, die als myopathisches und myositisches Syndrom sowie als neurogene Muskelatrophie bezeichnet wurden.

2. Die intravitale Methylenblauf~rbung konnte zur ni~heren Diffe- renzierung der prim/~ren Muskelaffektionen nicht beitragen. Sie ermSg- lichte aber in einigen Fi~llen die Trennung der neurogenen Muskelatrophie in progressive Vorderhornprozesse und Nervensch~den.

3. Das Ergebnis der morphologischen Untersuchung war trotz ihres beschri~nkten Aussageverm6gens in einem hohen Prozentsatz der F£11e klinisch aufschlul3reich. Wesentliche oder entscheidende Bedeutung kam der Muskelbiopsie vor allem bei der Diagnostik chronischer Polymyosi- tiden und granulomatSser Myositiden zu.

4. Die Muskelbiopsie ermSglichte, eine myogene Form des scapulo- peronealen Syndroms festzustellen und die spinale Muskelatrophie vom Typ Kugelberg-Welander-Wohlfart von der progressiven Muskeldystro- phie abzugrenzen.

5. Die gewonnenen morphologisch-klinischen Erfahrungen erlaubten es, Richtlinien fiir die weitere Anwendung der Muskelbiopsie bei den chronischen neuromuskul/iren Prozessen aufzustellen.

Dtsch . Z. l~ervenhei lk . , Bd . 187 1 3 b

204 D. SEITZ :

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Dozent Dr. D. SEITZ, 34 G6ttingen, v. Sieboldstral~e 5, Neurologische Universit~tsklinik