Die Beurteilung der Molarenvorwanderung mit Hilfe des ,,verl/ingerten Lots" nach Nawrath

Von M. Gulowski-Hesedenz, A. Prager, H. G. Sergl, Mainz

Universit~itsklinik und Poliklinik f~ir Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten, Poliklinik fiir Kieferortho- p~die (Direktor: Prof. Dr. H. G. Sergl), Mainz

Mit 4 Abbildungen

Die sagittale Position der Seitenz~ihne mOglichst exakt zu beurteilen, ist in der kieferorthop~idischen Diagnostik unerl~il31ich. Wir brauchen besonders eine zuver- l~issige Information tiber eine Molarenvorwanderung, um gegebenenfalls mit Hilfe der , ,Rekonstrukt ion" v o n d e r Okklusion auf die Bil31age schliel3en zu k0nnen. Auch um einen sekund~iren Frontengstand als solchen zu best~itigen und daraus die richtigen therapeutischen Konsequenzen ziehen zu kOnnen, ist die Feststellung der Vorwanderung von Seitenz~ihnen notwendig.

Die MOglichkeiten einer exakten Bestimmung sind jedoch unzureichend. Keines der bekannten diagnostischen Verfahren kann in dieser Hinsicht voll befriedigen. Der von KOrbitz [3] vorgeschlagene sagittale Symmetrievergleich setzt eine einwand- frei bestimmbare Mittellinie voraus, was zumindest im Unterkiefer mit einer erhebli- chert Unsicherheit behaftet ist. Er kann auch nur eine relative Positionsver~inderung anzeigen. Die Beurteilung mit Hilfe der Raphe-Papillen-Transversalen nach Schmuth [13] ist nur im Oberkiefer mOglich und wird wohl auch vom Autor nur als zus~itzliches Kriterium empfohlen.

Im klinischen Alltag ziehen wit neben den genannten Methoden alle m0glichen weiteren Indikatoren heran, so die Geschlossenheit der Zahnreihe, Ltickenbildun- gen, Zahnachsenneigung und die GrOl3e der Sttitzzone in Verbindung mit der Front- zahnstellung und eventuellen Mittellinienverschiebungen, um auf dem Wege der Schlul3folgerung eine einigermal3en zutreffende Sch~itzung des Ausmal3es der abso- luten sagittalen Positionsver~inderung abzugeben.

Indirekt kommt eine Molarenvorwanderung nati~rlich auch bei der Bestimmung der Platzverh~iltnisse im Zahnbogen, z. B. nach Nance [7], Moyers [6], Herren u.

Jordi [1] oder Kinast [2], zum Ausdruck. Im FernrOntgenbild ist sie im Abstand der 1. Molaren v o n d e r Pterygoid-Vertikalen nach Ricketts [12] mit enthalten.

Da es keine absolut verl~il31iche Methode gibt, mul3 jeder neue LOsungsvorschlag willkommen sein und einer eingehenden Priafung unterzogen werden. Nawrath [8] hat bereits 1958 ein Verfahren beschrieben, den Mesialstand von Seitenz~ihnen zu bestimmen, ein Verfahren, das nach unserer Ansicht zu wenig Beachtung gefunden hat.

Der gedankliche Ansatz des sog. ,,verl~ingerten Lots" nach Nawrath [8--11] ist folgender: Die von Korkhaus [4] als Erweiterung des Pontschen Index eingefiJhrte ZahnbogenhOhe Lo und Lu, d. h. der senkrechte Abstand des vorspringendsten Punktes der mittleren Schneidez~ihne vonde r Verbindungslinie der Pr~imolarenmel3-

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Beurteilung yon Molarenvorwanderung

a; b)

Abb. 1. ,,Das verlangerte Lot" nach Nawrath. a) Aufsicht, b) Seitenansicht.

80 o 70 o ~ -- 5 o

95 ~ Abb. 2. Die Abhfingigkeit der Winkel nach Schopf [ 14].

punkte wird nach distal verl~ngert (Abb. 1). Als Ist-Wert wird der Abs tand von der Labialflfiche der Inzisivi bis zum F u g p u n k t des Lotes gemessen, das yon der Mesial- fl~che eines ersten Molaren auf die Kiefermittellinie gef~tllt wird.

Nawrath [8--11] hat den projekt iven Abs tand urspriinglich am FernrOntgensei- tenbild gemessen. Das setzt allerdings eine Aufnahmetechn ik voraus, bei der der

Zentralstrahl au f die ersten Pr~molaren gerichtet ist. Es hat sich schlieBlich als zweckmtiBiger erwiesen, die Messung in der genannten Weise am Kiefermodell vor- zunehmen.

Als Soll-Wert gilt der Sollwert far die ZahnbogenhOhe nach Korkhaus [4] - - das

ist far den Unterkiefer S I /2 und far den Oberkiefer S I /2 + 2 mm, sofern von der

Labialfl~che ausgegangen wird, vermehrt um den Wert von 1 PB im Unterkiefer un.d 1 1/2 PB im Oberkiefer.

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Der Vergleich von Ist- und Sollwert ist aber nur dann sinnvoll, wenn man yon orthoaxial stehenden Schneidez~hnen ausgeht. Das heil3t, daf5 bei protrudierten bzw. retrudierten Schneidez~ihnen eine zu grol3e bzw. zu kleine Zahnbogenh6he vor- get~,uscht wird. Der Ist-Wert mul3 also entsprechend korrigiert werden. Dazu wer- den am FernrOntgenseitenbild die Schneidezahnachsenwinkel gemessen. Als Norm- wert gelten 70 ~ im Oberkiefer und 85 ~ im Unterkiefer bei einem Basiswinkel von 25 ~ Da der Interinzisalwinkel von 130 ~ konstant bleiben soll, werden nach einem Vorschlag von Schopf [14] (Abb. 2) bei grOBerem Basiswinkel entsprechend grOf~e- re, bei kleinerem Basiswinkel entsprechend kleinere Zahnachsenwinkel als Norm zu- grunde gelegt. Bei einer Protrusion wird ftir jeden Grad Winkelabweichung 0,35 m m vom Ist-Wert des verl~ngerten Lotes abgezogen, bei Retrusion ein entsprechen- der Betrag hinzugez~hlt.

Das Wesentliche dieses Verfahrens besteht somit darin, dab der vordere Ausgangspunkt nach dem FernrOntgenbild gedanklich richtig gestellt und der pro- jektive Abstand zur Mesialfl~che der Sechser - - und zwar getrennt auf beiden Kie- ferseiten - - gemessen wird. Dieser Wert wird dann mit dem auf die Zahnbreite bezo- genen Normwert verglichen. Die Differenz kann eine Mesialwanderung oder einen relativen Mesialstand der Molaren ausdrticken.

Eigene Untersuchungen

Um den Wert der Methode zu prtifen, haben wir zun~ichst ihre Reliabilitfit unter- sucht. An 25 Modellen wurde das ,,verl~ngerte L o t " von 2 Untersuchern unabh~n- gig festgestellt. Die Korrelationen zwischen den Ergebnisreihen sind Ausdruck ftir die lSYbereinstimmung, also die Reproduzierbarkeit der Ergebnisse. Der Reliabili- t~itskoeffizient betr~igt r = 0,87. Fiar eine Methode, die sich aus mehreren Bestim- mungen mit den entsprechenden FehlermOglichkeiten zusammensetzt, ist dieser Wert beachtlich hoch. Der StandardmeBfehler ist Se = 0,96. Daraus ergibt sich eine Vertrauensgrenze v o n + 1.88, d. h. erst Abweichungen von fast 2 mm kOnnen si- cher als Mesial- oder Distalstand interpretiert werden.

Um nach MOglichkeit auch Aussagen tiber die Validit~t der Nawrathschen Me- thode machen zu kOnnen, haben wir Vergleiche mit anderen Verfahren angestellt. In einer ersten Gruppe wurden 50 Modelle von erwachsenen Personen mit geschlosse- ner Zahnreihe, harmonischen ZahnbOgen und ohne klinisch erkennbare Anzeichen einer Vorwanderung untersucht. Abbildung 3 zeigt die Verteilung der Differenz- werte im Oberkiefer. Pluswerte bedeuten Mesialstand. Der Mittelwert liegt bei + 0,32 mm. Die grOf3ten beobachteten Abweichungen sind + 4,5 mm und - 4,5 mm. Im Unterkiefer (Abb. 4) liegt der Mittelwert bei + 0,95.

Da in F~llen mit Protrusion der Front und geschlossener Zahnreihe ein relativer Mesialstand vorliegen mul3, haben wir aus unserer 1. Gruppe jene F~lle herausge- griffen, bei denen nach dem FernrOntgenbild eine Protrusion vorlag. Der Mittelwert ftir diese Untergruppe ist + 1,45, d. h. der erwartete Mesialstand kommt ,,im ver- l~ngerten L o t " zum Ausdruck.

Ftir den Oberkiefer wurde in dieser Gruppe aul~erdem ein Vergleich mit der Ab-

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Beurteilung von Molarenvorwanderung

I

! -5 -& -3

+

.x.\x~

.x.\x~

-2 -1 0 +1

Vertei lung der

D i f fe renzwer te

im OK:

= + 0,32 d = + 2,28

Ronge = 9,00

+2 +3 +4 +5 ram(Diff.) Abb. 3. Verteilung der Differenz- werte im Oberkiefer.

- z - l ILl +l +Z +J +4 mm (Diff.)

Abb. 4. Verteilung tier Differenz- werte im Unterkiefer.

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weichung der Eckzahnspitzen v o n d e r Raphe-Papillen-Transversalen (RPT) ange- stellt. Zwischen den beiden MeBreihen errechneten wir eine Korrelation von r = 0,38. Das ist eine sehr geringe 12bereinstimmung. Der Unterschied der Mittelwerte betrfigt 1,75 mm. Den grOBten Unterschied fanden wir in einem Fall, in dem nach der RPT ein Mesialstand von 3,5 m m erschien, nach Nawrath [8--11] jedoch ein Di- stalstand von 0,5 mm errechnet wurde. Die geringe ldbereinstimmung kOnnte mit ei- ner geringeren Reliabilitfit der RPT zusammenhfingen.

In einer zweiten Gruppe wurden 18 Oberkiefermodelle und 7 Unterkiefermodelle untersucht, bei denen nach klinischen Kriterien auf einer Kieferseite eindeutig keine Vorwanderung vorzuliegen schien, wohl aber auf der anderen. Hier wurde das Aus- maB der Vorwanderung auf der betreffenden Seite mit dem sagittalen Symmetrie- vergleich und nach der Methode Nawrath bestimmt.

Ft~r die gesamte Gruppe ergab sich ein Zusammenhang zwischen den beiden Ver- fahren von r = 0,53. Der Unterschied der Mittelwerte betrfigt 0,15 mm. Die grOBten Differenzen zwischen den beiden Methoden waren 4 ram. Die Obereinstimmung ist auch hier relativ gering.

In einer dritten Gruppe wurden 25 Oberkiefermodelle ausgewertet, bei denen schon nach bloBer Betrachtung keine Seite als richtig stehend angenommen werden konnte, also eine beidseitige Vorwanderung wahrscheinlich war. Hier wurde das AusmaB der Vorwanderung auf beiden Kieferseiten einmal nach der Methode Nawrath bestimmt, zum anderen unter Verwendung der eingangs geschilderten Ver- fahren und klinischen Indikatoren geschfitzt.

Die Obereinst immung mit einem Korrelationskoeffizienten von r = 0,6 ist nicht sehr hoch. Der Unterschied der Mittelwerte betr~gt 1,67 mm. Die grOBte Differenz zwischen den beiden Methoden waren 6,5 mm.

Die errechnete Korrelation zwischen den beiden Mel3reihen ist mit einem Koeffi- zienten von r = 0,6 nicht sehr hoch. Unter allen angestellten Vergleichen ist dies je- doch die h0chste l]bereinst immung. Die in dieser Gruppe gefundene grOBere 0ber- einstimmung zwischen der Bestimrnung der sagittale.n Position nach Nawrath und nach anderen klinischen Kriterien ftihren wir darauf zur~ck, daB das Heranziehen mehrerer Indikatoren und damit Informationsquellen die Sicherheit der Aussage er- h0ht.

Zusammenfassung

Eine yon Nawrath beschriebene Methode zur Best immung der sagittalen Lage von Seitenz~.hnen wird au f ihre Reliabilit~t untersucht und mit anderen Beurtcilungsm6glichkeiten verglichen. Wir kommen zu fotgendem Urteil tiber das ,,verl~ngerte Lo t " nach Nawrath: Es handelt sich um eine Methode, die sich gedanklich yon den therapeutischen Erfordernissen herleitet und sich gut erg/~nzend in die Methoden der Modellvermessung einft~gt. Das Verfahren liefert gut reproduzierbare Ergebnisse. Es kann als zusatzlich angewandte Methode die Sicherheit dee Aussage erh6hen.

Summary

A method, named , ,Das verl~ingerte Lot" by Nawrath is described which defines the position of the first molar. The reliability of this procedure has been investigated, and it has been compared with differ- ent methods of evaluating the mesial migration of lateral teeth. In this method the subsequent treatment

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B e u r t e i l u n g von M o l a r e n v o r w a n d e r u n g

is taken into consideration. Using this method of measurement one can determine accurately whether or not migration of the lateral teeth has occurred.

R6sum6

Cet article dbcrit une m6thode appel6e par Nawrath , ,Das verl~ingerte Lo t" , qui permet de d6terminer la position de la premi/~re molaire. On a examin6 cette m6thode en ce qui concerne sa reliabilit6 et on l 'a compar6e avec d 'autres possibilit~s d'6valuer la migration des dents lat6rales. Cette m6thode tient compte des exigences th6rapeutiques et s'av~re ~tre un compl6ment aux mensurat ions de moulages. Les r~sultats sont faciles "/1 reproduire. C'est un proc6d6 suppl6mentaire pour diff6rencier les migrations dentaires ab- solues.

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Anschr. d. Verf.: Dr. M. Gutowski-Hesedenz, Dr. A. Prager, Prof. Dr. H. G. Sergl, Poliklinik far Kieferorthopiadie, Augustusplatz 2, 6500 Mainz.

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