Der erste der zu Operationen des Mikroskop benutzte, war Ewald. Die

(Aus dem Physiologischen Institut der Kgk Universit/~t Parma [Vorstand: Prof. P. Tullio].)

Die Mikrnrgie des Ohres unter Anwendung des binoknlaren stereoskopisehen Mikroskops

an Tieren und am Menschen. Von

Prof. P. Tullio.

Mit 8 Textabbildungen.

( Eingegangen am 14. September 1938.)

inneren Ohres das binokulare Winzigkei6 der ffir das HSren wichtigen Teile des akustischen Labyrinths erheisehte nieht nur eine entsprechende VergrSSe- rung, sondern aueh eine klare Unterseheidung der einzelnen Ebenen, in welchen sie liegen. Ewald benutzte das Schultzsehe, yon Westien in Rostoek erbaute binokulare Mikroskop, und die bei seinen wohlbekannten Tau- benuntersuchungen angewandte Technik ist in seinem Werke ,,Physiologisehe Untersuchungen fiber das Endorgan des N. oetac- vus 1'' beschrieben und von ihm selbst in Tigersteds Handbuch der physiologisehen Teehnik zu- sammengefal]t.

Schon seit meinen ersten, 1918, ausgeffihrten Versuchen iiber die orientativen akustischen

Abb . 1. K l B m m e z u m F i x i e r e n des T ~ u b e n k o p f e s . ~ef]exe der T~uben ~ iiberzeugte

ich mieh yon der Notwendigkeit, d~s binokul~re Mikroskop zu gebr~uehen und verschaffte mir d~s yon Zeil] in Jen~ konstruierte, das ieh in zwei nacheinander hergestellten Modellen beniitzte. Das letzte lieferte, je nach den Okul~ren und Objektiven, VergrSl]erungen yon 8--336mal bei einer front~len Ent- fernung des Gegenst~ndes yon 75--17 ram, wobei d~s Gesiehtsfeld zwisehen 12,1 und 0,55 mm sehw~nkte. D~s Mikroskop w~r yon einem

Die Mikrurgie des Ohres. 383

Stativ getragen, das mittels Zahn und Trieb Bewegungen nach drei orthogonalen, drehbaren und mittels Klemmschrauben arretierbaren Aehsen zulieg.

])as Instrument ist zu Ope- rationen kleinerer Tiere gut geeig- net. Man mul~ aber, wie ieh es tat, den Kopf des Tieres mit einer Vor- richtung festldemmen, die aber demselben, um leieht in der Tiefe des akustisehen Labyrinths arbei- ten zu k6nnen, jedwede Stellung im Raume anzunehmen gestatten soll (Abb. 1 ~).

Um an Kaninehen zu operieren, lieB Dr. Rossi naeh meiner An- weisung eine /~hnliche Klemme konstruieren, die aueh den Kopf des Tieres in vollkommener Weise festzuhalten gestattet, ebenso eine solehe Dr. Zanzucchis f/Jr Hunde Abb. 2. (Abb. 2 5 u. 6). Kiemme zum Fixieren des ttundekopfes.

Die Leiehtigkeit und Sieherheit, womit man mittels des Mikroskopes an den Tieren die sehwierigsten Operationen vorzunehmen vermag, braehten reich dazu, die errungene Praxis Iiir menschliche Operationen zu verwerten. Gelegentlieh der Er6ffnung des otologisehen Kabinettes des kgl. Taubstummeninstituts in Mailand, im Februar 1929, schrieb ieh folgendes :

Vollkommen wiire das Werk des otologischen Kabinettes, wenn es zugMch mit der Erziehung auch fiir die Prophylaxe der Taubstummheit Sorge tragen kSnnte. Nach Bezold k6nnten viele Taubstummen, besonders wenn die Krankheit im Mittelohre ihren Anfang nimmt, so behande]t werd, en, dag riickst~ndige Geh6rempfindungen tibrigblieben, welche sie imst~nde setzen k6nnten, mit den iibrigen II6renden in Verbindung zu b]ei- ben. Das Kabinett miigte alle Taubstummen mit frischen GehSrl~tsionen, sowohl ambulato- risch behandeln als auch dieselben aus anderen Instituten bis zur beendigten Behandlung tiber- nehmen, bei sieh behalten. Abb. 3. BinokularesMikroskop

mit Beleuchtungsapparat. Die moderne Otoiatrie ist auf dem Wege

einer immer gr6~eren Vervollkommnung chirurgischer Eingrilfe, besonders nach den Versuchen, in der Operationstechnik das Mikroskop einzuliihren. Ich bin

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nach einer langen Praxis an Tierexperimenten fiberzeugt, dab es notwendig ist, dieses Instrument zu benfitzen, mn wahrh~ftige konservative Erfolge zu erzielen, die, mi~ der gew6hnliehen Technik, wegen der Winzigkeit der verschiedenen funk- tione]l g]eich wiehtigen Teile nieht zu erreiehen sind.

Ieh lies a]lerkleinste Bohrer und Skalpelle herste]len, die elektrisch betrieben, den ~ul3ers~ harten, das inhere Ohr umsehlieBenden Knochen anzugreifen imstande sind. Ieh hoffe noch in niitzlieher Weise das binokulare Mikroskop durch Erweiternng seines Gesichtsfeldes vervollkommnen und mit dessen Hilfe die Hand leichter und sicherer ]eiten zu k6nnenL

Einige Otologen haben schon angefangen, das Mikroskop zu Opera- tionen am Menschen zu verwenden, so Holmgren, der es schon seit 1921 benfitzt, wobei er sich anfangs eines Fernrohres bediente, dessen Linsen eine 2malige Vergr6Berung lieferten, sp/~ter abet das ZeiBsche binokulare Mikroskop anwendete. Vergr613erungsapparate benutzten auch bei ihren Operationen Molinid, yon Eicken, Trendelenburg, Sourdille s.

Um das ganze, zu Operationen am Mensehen notwendige Instrumen- tarium zu vervollkommnen, begann ich mit der Modifikation des bin- okularen Mikroskops. Das alte Modell der Firma Zeil] besal~ ein Gesichts- feld yon max. 12,1 ram, viel zu klein, um am 1Kensehen zu operieren, da es den Oberbliek fiber das ganze Operationsfeld nieht gestattete. AnBer- dem wurde die 8malige VergrSBerung dadurch erzielt, dab man das Objektiv 2real mit dem Okular 4real verband. Um ein gr6Beres Gesichts- feld zu erlangen, riet ieh dem Mailfinder Vertreter der Firma ZeiB, den scheinbaren Gesiehtswinkel des Instruments dureh eine Verkleinerung des Objektes mittels des Objektivs and naehheriger VergrSBerung des- selben mittels des Okulars zu erweitern ; ieh tat dies mit zwei an Stelle der Okulare eingesetzten Brillenglfisern yon 12 D. und erhielt ein Gesiehtsfeld yon etwa 40 mm. Diese Anordnung wurde nachher yon der Firma Zeig im letzten ihrer binokularen Mikroskopmodelle angewendet (Abb. 3).

Ieh bringe bier eine Tabelle der Vergr6gerungen, Frontalabst/tnden und Gesiehtsfelder, wie sie mit diesem Apparat erhalten werden:

O b j e k t i v - p a a r e

- - i F r e i e r F r o n t a l -

abstand

O k u l a r p a a r e

8mal 12mal ] 7mal

4/2

14

V e r - Ges ich t s - g r S f t e r u n g f e ld

iAm

4 40 61/4 36

26

ii/4

12

Ver- Ges i ch t s - g rS l3erung f e l d

m m

10 14,9 16 1-3,5 23 10

21/2

@ e s i c h t s - V e t - reid.

gr613erung m i l l

20 7,7 32 6,9 43 5,2

Eine grol~e Bedeutung hat der Beleuchtungsapparat, der das Opera- tionsfeld auch bei starker Vergr6gerung gut beleuchten muB, ohne den Operuteur selbst zu st6ren.

unter Anwendung des binokularen stereoskopischen Mikroskops. 385

Das yon der Firma Zei~ gelieferte entspricht nicht diesen Anforde- rungen. Deshalb lieB ich den in Abb. 3 abgebildeten Beleuchtungs- apparat konstruieren, der aus einer 5 cm langen, 3 cm breiten 30-Watt- lampe besteht, die yon einer met~llenen Stange getragen wird. Diese ist nicht nur der Ls naeh verschiebbar, sondern sie lg6t sich auch um ihren Befestigungspunkt am Mikroskop drehen, so dab die Lampe dem Punkte, der beleuchtet wer- den soll, gens werden kann. Ein mit Aussehalter versehener Widerstand dient zur Regulierung der Lichtst~rke.

Zum raschen Oloerieren trs auch ganz besonders das Mikro- skopstat iv bei. Mit Caliceti ver- wendete ich ein schweres Stativ, an welchem das yon der Firma ZeiB mit dem Mikroskop ge]ieferte, mit Zahnstangen und Rotations- achsen versehene angebracht war. Abet bald gewahrten wir wie schwer es war, je nach Erfordernis das Mikroskop mittels der verschiede- nen Getriebe zu verschieben, und einen wie kostbaren Zeitverlust zur Erzielung eines guten Opera- tionsresultates das bedeutete. Des- halb kam ich auf den Gedanken, das Stativ ganz umzubauen (s. Abb. 4). Dieses besteht aus einem Stahlrohr, das auf einem schweren, auf drei R~tdchen beweglichen Sockel angebracht ist. Um die S~ule stabil zu maehen, versah ich sie mit drei Stahlleisten, so Abb. 4. Stativdes binokularenMikroskops.

wie sie bei Flugzeug fliigeln verwendet werden. L~ngs der Ss kann der quere, yon einem l%inge getragene und mittels einer Schraube arretierbare Arm verschoben werden.

Um ]etzteren mit grS~erer Leichtigkeit heben zu kSnnen, lie~ ich auch ein Stativ konstruieren, das im Innern der Ss ein das Gewicht des beweglichen Teiles ausgleichendes Gegengewicht enthglt, so dab er ]eicht bewegt werden kann und dem Operateur w~hrend des Eingriffes bequem yon der sitzenden Stellung zur stehenden ilberzugehen gestattet.

Der horizonta]e Arm tr~gt, zum Anbringen des Mikroskolos an seinem Ende eine hohle l%Shrenfassung. Diese kann, da sie im Inneren eine zweite

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fernrohrartig verschiebbare R6hre enthMt, verl~ngert und dadureh wieder das Mikroskop leicht in vertikaler Richtung gehoben und gesenkt werden. Die R6hre selbst kann andererseits sowohl yon vorne naeh hinten als auch yon reehts naeh links verstellt und diese Bewegungen beliebig dureh zwei Federn geregelt werden. Ein im oberen Teile befindliehes Gegengewieht gleieht das Mikroskopgewieht aus. Das Mikroskop ist am unteren Ende mittels einer durch eine Feder beliebig einklemmbare Kugel befestigt. Dieses Kugelgelenk gestattet die optisehe Aehse des

Mikroskops in jede beliebige Stellung zn bringen. Durch Regulierung der drei genannten Klemmschrauben kann man mit einer einzigen Hand demMikro- skop jede beliebige Stellung im Raume geben, wobei man immer, bei Ausffih- rung jedweder Bewegung den gleichen Widerstand gu iiberwinden hat. Auf diese Weise kann man, ohne Zahn nnd Trieb, das Mikroskop bewegen und gleiehzeitig die Sehachse in die gewollte Riehtung auf jeden beliebigen Punkt einstellen; demzufolge kann der Ope- rateur fortw~thrend das ganze Ope- rationsfeld, wie grog es auch sei, explo- rieren.

Tats~ehlieh fibertrifft aueh normaler- weise das Gesiehtsfeld der seharfen

Abb. 5. J~opfhalter zu menschl ichen Wahrnehmung, bei der beim Lesen Operat ionen: l inke Xalo t t e .

und Operieren iibliehen Entfernung, kaum die 40 ram, d. i . das Gesichtsfeld des Mikroskopes; man kann sich davon leicht fiberzeugen, wenn man eine gedruekte Seite fixiert: man sieht dabei, da6 nut auf einer Fl~che des genannten Aus- mal]es die Buchstaben klar wahrnehmbar und gut lesbar sind, wfi~hrend alles 13brige der Seite verschwommen erscheint. Nur wenn man den Bliek fiber die ganze Seitenoberfl~tehe dahingleiten l~ftt, bekommt man den Eindruck, dab diese ganz klar und gut lesbar wird. Die grol~e Beweg- liehkeit des Auges und die Bildpersistenz auf der Retina erwecken diesen Eindrnck eines panoramischen, gleichzeitigen und seharfen Sehens. Da man leieht und rasch die Mikroskopaehse auf jeden beliebigen Punkt richten kann, so kann man einen panoramischen T3berbliek des ganzen Operationsfeldes bei jeder auch noeh so starken Vergr6gerung erhalten.

Um mit Sicherheit bei starker VergrSl~erung arbeiten zu kSnnen, mug aueh der Kopf absolut unbeweglieh sein. Ieh hatte vorerst mit Caliceti einen Kopfhalter konstruieren lassen, der denen bei Tierexperimenten gebrauehten ~hnlich war. Wenngleich dieser nun auch dem Kopfe jede

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beliebige Stellung einzunehmen gestattete, klemmte er ihn doch in un- ertr/~ghcher Weise ein. Deshalb lieB ich einen neuen Kopfhalter herstellen (Abb. 5), der aus einer Kalotte besteht, die den Kopf seitlich umspannt. Seine konkave Innenfl/~ehe ist mit Gummischwamm gepolstert, so dab er dem Kopfe des Patienten genau angepaBt werden kann. Am Rande der Kalotte sind Stifte angebraeht, an denen Gummibitnder befestigt werden, die, fiber dem Kopfe des Patienten gespannt, denselben an die Kalotte festhalten. Diese ist sodann an einer, an einem Ende kugelig ausgebildeten Stange angeklemmt, welche ihrerseits am Operationstisch befestigt wird. Augerdem ist sie mit zwei Griffen versehen, einem festen und einem bewegliehen, dutch dessen Drehung sie vollst~tndig an das kugelige Ende der Haltestange festgeklemmt werden kann. Dadurch kann man der Kalot te und dem Kopfe, da man sie in jeder beliebigen l~ichtung verschieben kann, jede ge- wiinschte Stellung aueh w/~hrend der Operation geben, so dab die MLkro- skopaehse in jeden beliebigen I-Iohlraunl des Ohrlabyrinthes dirigiert werden kann (Abb. 6).

Die Kalot te ist am Operationsgisch mittels Verbindungsstfieken derart fixiert, dab sie, je naeh der Person und den

Anforderungen der Operation, gehoben, Alob.6. Kopfhalterzumensehliehen vor, rfiekw/~rts und seitlieh geneigt werden operationen: rechte Kalo t t e .

kann. Dureh Heben und Senken der Operationstischlehne kann man den

Patienten liegend oder auch sit , end operieren. Beim Gebrauch des binokularen Mikroskops ist es immer notwendig,

mit dem Bohrer zu arbeiten. Dieser ist dureh einen 1/10 PS Elektromotor betrieben, der 2000 Umdrehungen in der Minute ausffihrt. Das Kabel ist 120 cm lang und besitzt eine 4 m m starke Innenachse. Die Geschwin- digkeit l~Bt sieh vollkommen mittels eines Pedalwiderstandes regulieren.

Naeh den ersten durch Dr. Zanzucchi, einem Schiller Prof. Calamidas und mmmehr mein Assistent, am Menschen ausgefiihrten Operationen ergab sieh die Notwendigkeit, zwei am gleichen Stative befestigte Bohrer zu verwenden, einerseits um einem eventuellen Versagen eines Motors zu begegnen, andererseits um die Operation selbst raseher zu gestalten (Abb. 7). Der erste Assistent h/~lt sich reehts vom Operateur, und falls dieser es fiir notwendig eraehtet, die Fr/~se zu wechseln, fibergibt er den in der Hand gehaltenen FrEsenhalter dem Assistenten, weleher seiner- seits ihm den anderen mit sehon bereitgestellter Fr/s yon der gewfinsehten

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Gr613e darreieht. Unterdessen verschiebt der Operateur das Pedal und schaltet den Strom yon einem Motor auf den anderen fiber. Der Assistent kann aueh, naeh Einffigung der neuen Frgse sieh des Funktionierens derselben versiehern, indem er auf den Knopf eines Birnenkontaktes

Abb. 7. Vol l s t~ndige E i n r i c h t u n g m i t Bohre rn .

drfickt, welcher, ohne den Operateur zu st6ren, auf einige Augenblicke den Strom in beide Motoren einsehaltet.

Somit kann der Operateur seinen Eingriff ohne Unterbreehung fort- setzen, ws der Assistent die in Sehalen verteilten und bereitstehenden Frasen ausweehselt.

Die Fr/tsen sind die yon den Zahn/~rzten gebrauehten, yon rundlicher, etwas 1/~nglieher Form mit spiraligem Ran@, der kontinuierlieh oder mit transversalen Sehneiden versehen sein kann, was sie ganz besonders zum ZerbeiBen des Knoehens geeignet maeht. Urn bei Hunden die halb- zirkelf6rmigen Kan/ile zu 5ffnen, verwendet man dreieekige Frgsen, die, quer dem K~nal gen~hert, eine t~ille einsehneiden. Es ist jedoeh sehr

unter Anwendung des binokularen stereoskopischen )/Iikroskops. 389

schwierig, im geeigneten Augenblicke, sobald der knSeherne Kanal schon geSffnet, der hgutige aber noch nicht erreicht und l~diert ist, Hal t zu maehen. Deswegen lieB ich besondere Skalpelle und Raspeln konstru- ieren. Die Skalpelle arbeiten mittels Perkussion und werden am gewShn- lichen Klopfer angebracht, der yon den Zahngrzten zum VerschlieBen der Alveolenhohlrs gebraucht wird. Fa r die Feilen habe ich den Drehungssinn des Klopfers umkehren lassen, indem ich den Block durch- bohrte, so dab dieser bei der l~iickfahrt auf die Glgttfeile, die mit ihrem Stiel ihn durchqnert, anklopft und sie nach rtickw~trts zieht. Dadurch kann man mit einer Freqnenz yon etwa 2000 StSBen in der Minute die Kan~le ausgraben, indem man nach- einander knScherne Schichten yon der Dicke weniger # abtr~gt (Abb. 8).

Es ist ra tsam immer, wenn mSg- lich, unter Lokalanasthesie zu ope- rieren, bei halbliegenden, oder unter den Achseln mittels Armlehnen ge- stiitzten Patienten. Die Lokalan~s- thesie muB sorgf~tltig nach den yon Hirsch 9 in seinem Lehrbuch fiber Lokalan~sthesie des Ohres ausffihr- lich beschriebenen Angaben ans- Abb. 8. Handgriffe mit Fr~sen geffihrt werden. Qna Raspeln.

Um das Mikroskop zu sterilisieren, brh~gt man dasselbe, nach vor- herigem Abwischen mittels eines in absolutem Alkohol getrgnkten Watte- bausches, auf das Gitter eines bei 380 regulierten Thermostaten, auf dessen Boden man das Pulver yon ]0 in einem MSrser allerfeinst zer- riebener Formoltablet ten streut. Wiederholte bakteriologische Unter- suchungen haben die einwandfreie Sterilitgt des Mikroskops bestgtigt. Dasselbe Verfahren braucht man auch ffir die Frgsenhalter und Zu- leitungen, die mit sterilem (~] geschmiert werden mfissen. Die Halter in der Nghe des Operateurs behandclt man mit Xther, Jodt inktur und w~scht sie dann mit denaturiertem Spiritus. Die Yr~sen kocht man in VaselinSI.

Durch Ausffihrung von Prgparaten am Kadaver gewShnt man sich leicht an die ungcwShnliche GrSBe der durch das Mikroskop gesehenen Ohrteile und an den Gebrauch des Bohrers. So entblSBt man, nach Abprs der s Corticalis, Ausgraben der Warzenfortsatz- hohlri~ume und Entfernung tier GehSrknSchelchen den lateralen Kanal, der der Ls nach durch einen schmalen Spalt geSffnet wird; an der Hinterwand desselben angelangt, erreicht man den Canalis posterior, 5ffnet ihn der Ls nach sowohl unten als auch oben bis an dcssen Kon- fluenz mit dem Canalis superior, der auch geSffnet wird bis zur Stelle, wo seine Ampulle sich der des lateralis nghert. Unterhalb legt man den

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ganzen Fae ia l i s blol~, der in der R inne , ohne ihn zu 1/~dieren, be lassen wird. So ge l~ng t m a n ra sch u n d le ich t zu e iner v o l l k o m m e n gennuen K e n n t n i s de r wechse l se i t igen B e z i e h u n g e n al ler das inne re Ohr z u s a m m e n -

s e t z e n d e n Teile. Es genfigt , e ine r e l a t i v ku rze l J b u n g , u m die notGwendige S icherhe i t auch bei den b i sher zu den schwie r igs t en g e r e c h n e t e n E in -

gr i f fen zu e r re ichen , eine a l lgemeine A n s i c h t al ler , die se lbs t so zu ope r i e ren an ge fangen oder so lchen O p e r a t i o n e n b e i g e w o h n t haben .

Zusammen /as sung . VerL besch re ib t die y o n i h m ersch]ossenen Me- thoden , u m a m Ohre y o n T i e r e n u n d M e n s c h e n m i t Hi l fe des s tereo- skop ischen b i n o k u l a r e n Mikroskops zu oper ie ren .

B i b l i o g r a p h i e .

1 Ewald, R.: Physiologische Untersuchung fiber das Endorgan des N. octavus. Wiesbaden 1892. - - 2 Ewald, R.: Die nichtakustischen Funktionen des inneren Ohres. Tigersteds t tandbueh der physiologischen Methodik, Bd. I I . - - ~ TuZlio, P.: Arch. di Fisiol. 17, 177 (1919). - - L,orecchio, p. 228. ]3ologna:L. Cappelli 1928. - - 4 Tullio, P. : I riflessi orientativi sonori. Tecnica operatoria. Bologna: Tipografia Azzoguidi 1930. - - Tullio, P. ed A. Jellinek: Methodik der Untersuchung der Orientierungsschallreflexe. Abderhaldens Handbuch der biologischen .Arbeitsme- thoden, Abt. V, Tell 7, II , S. 1175. - - 5 t~ossi, G.: Otol. ecc. ital., A. 5, No 1 (1935); N o 2 ( 1 9 3 5 ) . - ~Zanzucchi, G.: Arch. ital. Otor. 1 9 3 8 . - 7 Tullio, P.: I1 Gabinetto otologico. R. Ist. naz. sordomuti Milano, Febr. 1925. - - Cron. med. 1 9 2 9 . - - Valsalva 1 9 2 9 . - s Tullio, P. e P. Caliceti: Otor. ecc. ital. A. 6, No 5 (1936). - - 9 Hirsch, C.: Lehrbuch der lokalen An~sthesie des Ohres. Stuttgart : Ferdinand Enke 1925.