Aus dem Festungslazarett Breslau.

Abteilung fiir Ohren-, Hals-und Nasenkranke im Allerheiligen-Hospital.

(Prim~irarzt Dr. O o e r k e ) .

Die Sch~idigungen des Geh6rorgans durch Schugwirkung. Von Dr. Walter Friedlaender,

SekundS~rarzt der Abte i lung fiir Ohren- , I ta ls - u n d N a s e n k r a n k e im Al lerhei l igen-Hospi ta l zu Breslau.

Mit I A b b i l d u n g .

Wenn wir das reichliche Material yon SchuBverletzungen des Ge- h6rorgans, wie sie uns allein in der Abteilung fiir Ohren-, Nasen- und Halskrankheiten des Festungslazaretts Breslau, Abteilung Allerheiligen- Hospital, seit Beginn des Krieges zu Gesicht kommen, in Betracht ziehen, so muB es uns wundernehmen, dab die Sanit~itsberichte fiber frfihere Kriege eine verh/iltnism~il3ig so geringe Anzahl dieser Ver- ]etzungen erw~ihnen. Es werden neben einer Reihe yon direkten Sch~di- gungen des Geh6rorgans dutch Schugwirkung im Feldzug I87o/7I nur zw61f Trommelfellverletzungen durch das Platzen yon Bomben oder vor- beisausende Geschosse mitgeteilt. Im russisch-japanischen Kriege wird yon japanischer Seite nur yon Iox indirekten SchuBverletzungen des Ohres berichtet. Ob bei den Griinden fiir die relativ niedrigen Zahlen nur die kleineren Dimensionen der friiheren Kriege, die geringere Leistungsf~higkeit der SchuBwaffen und die schw~ichere Energie der Sprengstoffe und der Explosionsmengen eine wesentliche Rolle spielen, ist zweifelhaft.

Wahrseheinlich ist, dab man nicht in der Lage war, die F~ille otoskopisch und funktionell zu untersuchen, da es einerseits an der genaueren Kenntnis der Erkrankungen des Ohres, insbesondere des Laby- rinthes, andererseits an Ausbildung und Methodik - - wie auch heute noch vielfach - - mangelte oder dab den auf das Geh6rorgan beziiglichen Beschwerden nicht das Gewicht beigelegt wurde, das sie tats~ichlich ver- dienen. Daher nehme ich AnlaB, wieder aufs nachdriicklichste zu be- tonen, dab jede auch nur geringe Klage eines Verletzten fiber Be- schwerden irgendwelcher Art im GehSrorgan den Arzt veranlassen mug: so f o r t eine genaue spezialistische Untersuchung vorzunehmen oder so

Die Sch~digungen des Geh6rorgans durch SchuBwirkung. 159

bald als irgend m6glich vornehmen zu lassen. Ja, die Forderung mancher Otologen und Neurologen ( F r e u n d ) geht noeh weiter. Sie verlangen, dab bei jeder Kopfverletzung auch dann, wenn keine direkten Klagen auf das GehSrorgan hinweisen, dennoch eine genaue Ohrenuntersuchung vorgenommen werde. Die Aufstellnng des Befundes ist um so notwen- diger, als sp~iter hSufig ein altes Ohrenleiden herangezogen wird, das dann zum mindesten yon dem Patienten selbst als ein traumatisch ent- standenes betraehtet wird. Daher liegt diese Mal3nahme sowohl im Interesse des Patienten, als auch - - was eine event, sp~itere Renten- zahlung anbetrifft --- im Interesse des Staates und endlich im Interesse unserer Wissenschaft.

Direkte Schuflverletzungen.

O h r m u s c h e l u n d G e h S r g a n g .

Die SchuBverletzungen der Ohrmusehel haben nach zwei Rich- tungen lain Bedeutung. Einerseits ist eine entstellende Verletzung 0der gar ein Fehlen der Ohrmuschel in kosmetischer Hinsieht nicht zu unter- sch~itzen, andererseits spielt ja auch die Ohrmuschel beim H5ren eine gewisse Rolle. Wenn auch im allgemeinen die Bedeutung der Ohr- muschel als Sammeltrichter fiir die Sehallwellen beim Menschen sehr gering ist, so werden doch immerhin einige schr~g auffallende Wellen, welche die Concha und den Tragus treffen, yon diesen reflektiert und k6nnen somit leichter die kantige Umrandung des GehSrganges passieren. Wenn nun auch durch ihr teilweises oder v511iges Fehlen allein keine praktisch ins Gewicht fallende EinbuBe des H6rverm6gens eintreten wird, so ist doeh zu bertieksichtigen, dab Schiisse, auch wenn sie direkt nut das ~iul3ere Ohr treffen, doch hSufig derartige Sch~idigungen des Mittel- oder des inneren Ohres hervorrufen, dab die Lgsion der Ohr- muschel zum mindesten als begleitender Faktor mit ins Gewicht f~illt. Denn P a s so w sagt mit Recht, daB, je schlechter das H6rvermSgen ist, um so unangenehmer sich die geringste Abnahme und die EinbuBe jedes seheinbar auch noeh so sehwachen Hilfsmittels bemerkbar macht.

Besonders ausgiebige Zerst6rungen des gul3eren Ohres findet man bei Schiissen, die aus n/ichster N~ihe abgefeuert werden, ferner durch Granatsplitter oder sonstige gr6Bere Projektile, die bei Explosion das Ohr treffen. Nicht so sehr selten ist es dabei, dab auch scheinbar noch lebensf/ihige Teile der Ohrmuschel nachtr/iglieh dureh GangrSn oder infolge y o n Perichondritis zugrunde gehen. Trotzdem versuche man, durchtrennte Teile dureh Naht der Wundr~inder wieder zu vereinigen. Mit der fiir andere K6rperstellen giiltigen chirurgischen Forderung, die Naht ers t dann anzulegen, wenn alle Infektionsgefahren ausgeschaltet sind, braucht man nach P a s s o w s Anschauung gerade bei der Ohr- muschel nicht allzu ~ngstlich zu verfahren. Immerhin wird man auch

i6o W A L T E R FRIEDLAENDER,

bier die allgemein gfiltigen chirurgischen Forderungen nicht ganz auBer Acht lassen dfirfen.

Verletzungen des knorpligen Geh6rganges durch Schfisse sind des 6fteren beschrieben worden. So erw/ihnt M o o s einen Streifschuf/, bei dem der Knochen unversehrt blieb. B i e h l teilt einen Fall mit, bei dem sich der Schul3kanal yon der Gegend des Unterkieferwinkels dutch den Meatus bis zum oberen Ansatz der Ohrmuschel erstreckte. Dadurch, dab die untere Wand des Geh6rganges sieh mit dem Ohrl~/ppchen nach oben umgerollt hatte und mit der gegenfiberliegenden Wand verwachsen war, hatte sich ein membran6ser Versehlul3 des Geh6rganges gebildet. Die Heilung wurde durch die Lgsung der Verklebung und zweckm~Bige VernXhung erreicht. Weitere F/ille sind yon H f i t t i g und R e i n h a r d mitgeteilt worden.

Isolierte Verletzungen des kn6ehernen Geh6rganges durch Schfisse treten wegen der komplizierten Mechanik in den Hintergrund. Wenn Proiektile yon vorn seitlich mit verh~tltnism~iBig schwacher Gewalt ein- dringen, ist es m6glieh, dab sie im ~iuBeren Geh6rgang und zwar meist in seiner hinteren oberenWand stecken bleiben. Von W o l f ist ein Fall beschrieben worden, wo eine Revolverkugel im Meatus dicht vor dem Trommelfell saB. Die EinschuB6ffnung lag vor dem Tragus. T i b b e t beriehtet fiber eine merkwfirdige SehuBverletzung. Ein Selbstm6rder schoB sich in beide Ohren. Die Kugeln blieben beiderseits im ~uBeren Geh6rgang steeken. In der K 6 r n e r s c h e n Klinik kam ein Fall zur Operation, in deren Verlauf eine Flintenkugel hinten oben aus dem Geh6rgange entfernt wurde. Das Labyrinth war durch den SchuB weder direkt noch indirekt verletzt worden, ebenso waren weder Trommelfell noch Paukenh6hle geschEdigt. Ahnliche F/ille sind yon B a r n i c k , G r u n e r t , G a u t h i e r und C a r e t t e besehriebenworden. Bei einer fiberwiegenden Zahl yon Geh6rgangsverletzungen ist der Gang des Projektils nach riickw~irts geriehtet, jedoch sind auch F~tlle mit nach vorw~rts gerichteten SchuBkan~ilen zur 13eobachtung gekommen. V&le berichtet fiber einen 7oj~thrigen ~ann, der sich in selbstm6rde- rischer Absicht in sein rechtes Ohr schol3. Ohne das Bewul3tsein ver- loren zu haben, wurde er wegen starker Ohrblutung in klinische ]~e- handluflg fiberffihrt. Das Projektil war durch die vordere untere Wand des /iuBeren, knorpligen Oeh6rganges gedrungen. Eine Sonde liefl sieh 5 cm weit in einen Kanal einfiihren, das OeschoB konnte nicht ge- tastet werden. Die Bewegungen des Unterkiefers waren frei. Das Projektil sag in der Mitre des linken arcus palatoglossus oberfl~tchlieh und wurde dutch einen Sehnitt leicht entfernt. Heilung,

Die Mehrzahl der Geh6rgangsschfisse gewinnt erst dadurch Be- deutung, dab auch die inneren Teile des Oeh6rorgans direkt oder in- direkt mitverletzt werden. Die Geh6rgangsverletzung selbst kann,

Die Schg~digungen des Geh6rorgans durch SchuBwirkung. I6 I

abgesehen yon kosmetischen Fragen, im wesentlichen nur insofern bedeu- tungsvoll sein, als eine nachfolgende Striktur oder Atresie zu Kompii- kationen und Geh6rsst6rungen fiihren kann. Im Sanit~itsbericht iiber die deutschen Heere I87O/71 wird fiber sieben F~ille yon SchuBverletzung des Geh6rganges berichtet, bei denen nachtr~iglich ein VerschluB des ~iuBeren Geh6rganges eintrat. Bei einer Geh6rgangsstriktur ist die Kardinalfrage die, ob sich hinter der Stenose eine Eiterretention aus- bildet, d. h. ob sich in der Tiefe ein infekti6ser ProzeB abspielt oder nicht. Die Diagnose wird auf Grund der zunehmenden Beschwerden und des eventuellen 13bergreifens des Prozesses auf den Warzenfortsatz ohne Sehwierigkeit zu stellen sein. Besteht eine Sekretretention, so ist die strikte Indikation gegeben, sofort die Verengung zu beseitigen, urn den Abflul3 zu erm6glichen. In den F~illen, wo die Stenose in den inneren, kn6chernen Partien des Geh6rganges liegt, werden wir, wie S c h w a r t z e vorschl~igt, nicht vom Orificum externum aus, sondern nach Vorklappung der Ohrmuschel die Striktur in Angriff nehmen. S c h w a r t z e geht dabei reeht radikal vor und verbindet die Striktur- operation stets mit der Totalaufmeil3elung, aueh wenn die Mittelohr- eiterung, die sich hinter der Stenose abspielt, an und fiir sich keine Indikation zur Radikaloperation abgibt. Jetzt wird man sich wohl mit ausgiebiger Entfernung der hinteren kn6ehernen Geh6rgangswand mit der

E r h a l t u n g des kn6ehernen Trommelfellrahmens begniigen k6nnen. Be- findet sich der VerschluB in den vorderen, h~iutigen Partien des Geh6r- gangs und ganz dicht am Orificium externum, so bedarf es dieses groBen Eingriffes nicht. So kam ein Fall yon Geh6rgangsstenose in unsere Behandlung, bei dem das Orificium externum bis etwa auf die Gr6Be eines Stecknadelkopfes reduziert war. Wenn die Stenose auch nicht das Resultat einer SchuBverletzung war, sondern dutch einen Hufschlag gegen das Ohr hervorgerufen war, so diirfte doch der Fall instruktiv genug sein, um bier Erw~ihnung linden zu k6nnen.

Die angeblich grol3e Wunde an Ohrmuschel und Geh6rgangs6ffnung war im Felde von einem Arzte durch tXglich gewechselte, sterile Verb~nde sorgsam vor einer Infektion yon aufien bewahrt worden. Inzwischen granulierte der vordere Teil des Geh6rgangs langsam zu, und eine hinter der Stenose befind- liche Mittelohreiterung, die wahrscheinlich durch eine traumatische Trommel- fellruptur mit nachfolgender Infektion bedingt war, fiihrte dureh die zu- nehmende Retention des Eiters zu immer gr6fteren Beschwerden, die den Arzt schliet31ich n6tigten, doch noch einen Transport des Patienten aus einem Feldlazarett in Rul31and nach der Ohrenabteilung des Festungslazarettes Breslau (Abteilung Allerheiligen-Hospital) zu veranlassen. Es gelang mir, nach Entfernung einer dieken Schicht yon Borken, zun~chst das bis auf einen winzigen' Spalt verengerte Orificium externum zu finden. Nunmehr erweiterte ich durch t~glieh gr6fier gew~hlte Tupelostifte die ()ffnung all- m~ihlich so, dab ich yon der Behandlung mit Paukenr6hrchen allm~ihlich zu regul~iren Aussptilungen des Ohres mit 3 Proz. Borwasserl6sungen mit naeh-

I62 WALTER FRIEDLAENDER,

folgenden H~ O 3- Eingiet3ungen tibergehen konnte. Nach Abheilung der 0tiffs media ftihrte ich eine Plastik in derWeise aus, dab ich vom Tragus und der gegentiberliegenden Fl~tche der 0hrmuschel Knorpelteile unter Erhaltung der Haut entfernte, die Haut, so weir es m6glich war, verntthte und einen vorn oben entstehenden Defekt durch einen dreieckigen Lappen aus der Haut vor und tiber dem Tragus, die sodann wieder vernttht wurde, deckte. Der Heil- erfolg war ein v611iger. Das Orificium hat normale Weite, yon einer kos- metisch wesentlich st6renden Narbenbildung ist nichts zu bemerken. Ieh habe nunmehr naeh mehrmonatlicher Beobachtung den Eindruck, dab der Zustand jetzt station~ir ist und daft es zu der geftirchteten, nachtr~iglichen Verengerung des operativ hergestellten Lumens nicht mehr kommen wird.

T r o m m e l f e l l , M i t t e l 0 h r , W a r z e l i f o r t s a t z .

Die Verletzungen des Trommelfelles sind nach zwei Richtungen bin bedeutsam. •inmal bietet das Trommelfell deln Mittelohr Sehutz gegeli voli auBeli eindringende Sch~idlichkeiten, andererseits spielt das Trommel- fell eine gewisse Rolle beim H6ren. Wir sahen in vielen FSlleli im AnsehluB an eilie Trommelfellverletzulig eine Mittelohreiterung. Viel- fach wird diese Komplikation durch das Hauptdiagliostiknm ulid Thera- peutikum vieler Arzte, die Ohrenspritze, verursacht, die so hiiufig zur Anwelidnlig kommt, Imr IIicht zur Eiitfernung yon Fremdk6rpern, wo sie am Platze w~ire. Wird die Infektioli des Mittelohres vermiedeli, so finder man doch eine mehr oder minder erhebliche Herabsetzung des Geh6rs. Wie bei den SchuBverletzungen des GehSrgangs, so trit t aueh bei Zerst6rungen des Trommelfelles diese SehSdigulig galiz in den Hinter- grund gegeniiber den anderen L~isioneli, die das Gesehol3 in den tieferen Teilen hervorruft. AuBer dureh direkte Verletzung k6nnen ZerreiBungen des Trommelfelles (lurch die Wirkung des Luftdrucks ulid ferner aueh dadurch entstehen, dab der ~iuBere Geh6rgang frakturiert wird und hierdureh gleichzeitig die erw~ihnte Verletzung erfolgt.

Bleibt das GesehoB IIicht in der TrommelhShle stecken, so kalin es durch das Promontorium in die Pyralnide dringeli, hier die Gebilde zertriimmerli und sehliel31ich in das Gehirli gelangen. Auch kanli das Projektil in der Pyramide dutch Ablenkung die Carotis durchbohreli ulid daliii in das Gehirli eilidringen. Der Tod trit t dutch Verblutung oder Meningitis eili. DaB bei soleheli direkten SctmBverletzuligen die Prognose abgesehen yon dem Verlauf und dem Sitz des Oesehosses auch yon vielen andereli Zufiilligkeiteli abhiingig ist, beweist uliter anderem der Fall B o r g h e g g i a n i s . Ein Mann von 57 Jahren schoB sich in selbstm6rderiseher Absicht eine Revolverkugel ins linke Ohr. Das Pro- jektil war dutch den Geh6rgang eingedrungen, liings der Vorderfl~iche der Felselibeinpyramide ulimittelbar vor der Carotis entlang geglitten und war in der rechteli Fossa zygomatiea steekeli geblieben. Es wurde yon auflen her extrahiert. Im Ansehlul3 an die Verletzung bildete sieh

Die Sch/idigungen des Geh6rorgans dutch SchuBwirkung. I6 3

eine purulente Otitis media linksseitig aus, die ohne jeglichen operativen Eingriff etwa im Laufe eines I~Ionats ausheilte. Es resultierte lediglich ein Defekt der akustischen Perception.

Interessant ist auch in dieser Hinsicht der Fall D e l n e u v i l l e s . Ein i3j/ihriges Kind wurde durch einen SchuB aus n/ichster N/ihe in die rechte Temporalgegend verletzt. Einen Tag bestand Korea, einige Tage sp~iter traten ein: Parese der linken unteren Extremit~it, Diplopie, unregelm~iBige Pupillen, Nackenstarre. Kernig positiv. Temperatur- erniedrigung. Puls 6o pro Minute. Durch R6ntgenstrahlen wurde die Kugel auf der der Eingangs6ffnung entgegengesetzten SeRe ein wenig oberhalb und nach tlinten vom linken Warzenfortsatz lokalisiert. Bei der Trepanation land sieh fiber dem Sinus lateralis ein subdurales H/i- matom, nach dem Einschneiden desselben fiihlte man mit dem Finger eine 0ffnung im Sinus und eine Kugel yon 6 mm, die das Gehirn g~inzlich durchdrungen hatte. Die beunruhigenden Symptome schwan- den s~imtlich, und die Kranke gesundete vollst~indig.

Trotzdem ist es angebracht, die Prognose soleher SchuBverletzungen mit Reserve zu stellen, denn sehr h~iufig hat man schon ungltickliche Zuf~ille wie Sp/itmeningitis, Apoplexie, HirnabsceB und andere cerebrale Komplikationen auch nach einer manchmal sehr langen Periode des Wohlbefindens pl6tzlich in Erscheinung treten s e h e n . - Schiisse aus unseren modernen Infanteriewaffen iiben auf n~ihere Entfernung eine derartige Wirkung aus, dab s i e gegebenenfalls das Felsenbein so zertrtimmern, dab sofort der "rod eintritt. Pistolen-, Revolverkugeln und Infanteriegeschosse, die aus groBer Entfernung abgeschossen worden sind, bleiben h/iufig im kn6chernen Teil des OehSrgangs stecken und ziehen l~Iittelohr wie auch inneres Ohr in Mitleidenschaft. Bei weitem Geh6rgang kann das GeschoB auch direkt in die Pauke gelangen und in ihr stecken bleiben. Nach P a s so w keilt sich die Kugel gew6hnlich in den Recessus epitympanicus der Trommelh6hle ein, seltener sitzt sie im Promontorium. Die Geh6rkn6chelchen sind oft verletzt, nicht selten findet sich Facialisparalyse. l~ber die Prognose solcher Facialisl/ih- mungen etwas Bestimmtes auszusagen, wird uns nur dann m6glich sein, wenn der Fall dutch die Schwere der Verletzung klar liegt, d. h. ist der Nervus facialis sicher durch die Verletzung durchtrennt, so werden wir die Prognose quoad Iunctionem natiirlich absolut ungiinstig zu stellen haben. Andererseits mtissen wir uns bewutlt sein, dab es selbst bei regul/iren Felsenbeinfrakturen Formen yon Facialisparalyse gibt, die eine relativ gutartige Prognose zulassen. Zu solchen L/ihmungen ge- h6ren die, welche durch einen Blutergul3 in das Inhere des Canalis Fallopiae verursacht werden. Sie heilen meist in 2--3 Monaten. Manch~ mal tritt eine Facialisl~ihmung erst einige Tage nach der Verletzung auf. fi, tiologiseh hat man hierbei die Kallusbildung oder ebenfalls wie

164 WALTER FRIEDLAENDER,

bet der vorigen Variet~it einen BlnterguB fiir das Auftreten der Paralyse verantwortlich gemacht. Nach de S t e l l a ist die Sp~tparalyse einer entziindlichen Reaktion zuzuschreiben, die zu einem Exsudat in die Nervensubstanz selbst fiihrt. - - Von anderen Nervenl~sionen k6nnen bet Mittelohrschiissen noch Verletzungen der Chorda tympani und des Plexus tympanieus vorkommen. Wir haben keine derartigen Beobach- tungen gemacht, zumal wir bet der Fiille des Materials auf Geschmacks- prtifungen verzichten muBten. Mitbeteiligt ist bet den Mittelohrver- letzungen zum mindesten indirekt das Labyrinth, bet den Schiissen in der L~ingsrichtung des Geh6rganges noch mehr als bet denen quer durch diesen. Von Symptomen zeigen sich nach einer mehr oder weniger langen Zeit der Bewul3tlosigkeit neben der Geh6rsst6rung Sehwindel, Ohrensausen und Kopfschmerzen,

DaB SchuBverletzungen, die das Mittelohr direkt betreffen, auch ohne jegliche St6rungen des Labyrinths ablaufen k6nnen, beweist ein Fall Z e m a n n s . Ein Ulan hatte sich ein Kapselgeschog in das Ohr geschossen. Der Geh6rgang in der Gegend des Isthmus war dutch ein Metallstiick verschlossen, im medialen Teile des Geh6rganges befand sich der v611ig luxierte AmboB, die obere H~ilfte des Trommelfells mit dem am Halse abgebrochenen Teil des Hammers war treppenf6rmig in den Geh6rgang geschlagen, der Hammer aul3erdem in der Mitte des Grills gebrochen. Die mediale Wand der Paukenh6hle war unverletzt, der Hammerkopf noeh lose an einzelnen B~ndern fixiert. Das Labyrinth war in keiner Weise geseh~tdigt. Es w~ire vielleicht m6glich, dab der Luftdruckausgleich dutch die bet dem Patienten vorhandene abnorm weite Tube sehr leieht erfolgen konnte.

Paukenh6hlenschiisse sind in der Literatur des 6fteren beschrieben worden, s o v o n T r a u t m a n n , H i i t t i g , U r b a n t s c h i t s e h , A v o - l e d o , O r n e G r e e n , R o l l i n u . a . Von interesse ist auch ein Fall M e n i g r e s , wo eine Revolverkugel, naehdem sie Geh6rgang und Trommel~ fell zerrissen hatte, in den Nasenrachenraum vorgedrungen war und zu- sammen mit Blur herausgewiirgt wurde. Der Nervus facialis war gel/ihmt, dagegen bl ieb die iibrige Paukenh6hle und das innere Ohr intakt.

]3 &r ~ n y teilte z9o8 in der 6sterreichischen otologischen Gesellschaft einen Fall mit, wo bet einem Suicidversuch ein Projektil vor dem rechten Geh6rgang eingedrungen war. Die Kugel saB im Geh6rgang und be- riihrte die Gegend des ovalen Fensters in der Trommelhahle. Es trat eine Infektion des Mittelohrs ein, gleichzeitig land sich Nystagmus nach der gesunden Seite, Erlaschen der kalorisehen Reaktion und dement- sprecbende Reaktion bet Drehung. ])as Gehar war v611ig auf dem Ohre geschwunden, der Faeialis gelShmt. Nach Radikaloperation und Labyrinthoperation - - es land sich im Vestibulum eine schwarzrote

Die Sch/ idigungen des Geh6rorgans durch Schu/3wirkung. 16 5

Verf/irbung, jedoch kein Eiter, dagegen saB extradural ein vereitertes H~imatom - - trat Heilung ein.

Ein operativer Eingriff ist immer und unter allen UmstSnden er- forderlich, und zwar handelt es sich dabei nicht nur darum, das ein- gedrungene Projektii zu entfernen, sondern vor allem um eine genaue Feststellung der durch den SchuB verursachten Zerst6rungen, um die Entfernung der Knochensptitter, um die Behandlung etwaiger sekun- d/irer entziindlicher Prozesse und um die Verhiitung des Weiterschreitens der Entzfindung. Die Unterlassung der Extraktion kann zu schweren cerebralen Komplikationen (wie Sinusthrombose, Meningitis) ffihren. Freilich kann die Entfernung der Kugel bi~sweilen sehr schwierig sein, unm6glich aber wird sie bei guten R6ntgenbildern und guter Technik nur in den seltensten F~illen sein. Das extrahierte Projektil muB sorg- f/iltig untersucht werden, damit man die Sicherheit hat, keine Reste zuriickgelassen zu haben, Auf jeden Fall ist es erforderlich, wie vor der Operation, so auch nachher sich durch R6ntgenaufnahmen zu orien L tieren.

Wie wichtig diese Mal3regel ist, geht aus einem Falle J o h n B. R a c s hervor . Ein Mann yon 31 Jahren schol3 sich versehentlich ins Ohr. Das Proiektil wurde yon einem Chirurgen entfernt. 6 Wochen sp/iter stellte sich bei dem Patienten eine Facialisl/ihmung ein. Der Geh6rgang war roll yon dickem Eiter und Granulationen. Bei der Radikaloperation fand sich in Granulationen eingebettet ein Stiick des Geschosses. Ob das Projektit beim Schusse zersprungen war oder ob es der Chirurg zerbrochen hatte, lieg sich freilich nicht feststellen.

Ein Hiimatotympanon wird natiirlich auch des 6fteren infolge yon direkter SchuBwirkung beobachtet.

Verletzung der Weichteile oberhalb des Warzenfortsatzes sind nur insofern yon Bedeutung als bisweilen Eiterungen in der N~ihe der Emis- sarien, besonders des Emissarium mastoideum durch direkte Fortleitung auf den Sinus eine schwere Allgemeininfektion hervorrufen k6nnen. Wird der Processus mastoideus durch Geschosse getroffen, so wird ent- weder zuvor die Ohrmuschel oder der ~iuBere Geh6rgang durchbohrt oder aber es entsteht eine isolierte Verletzung des Processus mastoideus, d. h. das Projektil dringt direkt in den Warzenfortsatz ein. Bleibt die Kugel dann im Processus stecken, ein Ereignis, das mehrfach be- schriebenworden ist ( W o l f , F e r r e r , B a c o n , S u n 6 y M o l i s t ) , so ist die Prognose quoad vitam nicht ungiinstig zu stellen. Sch~idigungen des Geh~Srs und subjektive Beschwerden bleiben freilich meist zuriick. Bestehen Fissuren oder gar Frakturen,. die sich bis zur Sch/idelh6hle erstrecken, so wird die Prognose schlechter. Jedoch finden sich in der Literatur auch Ffille mit giinstigem Ausgang.

Archly f. Ohren-, Nasen- u. K_ehlkop~eilkunde. 13d. 98. 1 2

I66 WALTER FRIEDLAENDER,

U r b a n t s c h i t s c h berichtete Juni 19o 9 in der 6sterreichischen otologischen Oesellschaft fiber einen Patienten, bei dem eine Browning- kugel in der Gegend des linken Nasenbeins eingedrnngen war. Das OeschoB ging dann unter den Boden der reehten Orbita zwischen den Processus pterygoidei in die untere Wand des Geh6rgangs, l~idierte den Facialis nahe dem Foramen stylomastoideum, durchdrang sodann den rechten Processus mastoideus und wurde unter der Haut entdeekt und mittels eines kleinen Sehnittes entfernt. Danach machte sich sogleich komplette rechtsseitige Facialisl~ihmung bemerkbar, nach 14 Tagen trat eine Ohreiterung ein, nach weiteren 3 Tagen zeigten sich aus dem Ohr herauswachsende Granulationen. Vollst~tndige Taubheit des rechten Ohres, Fehlen des kalorischen Nystagmus, Herabsetzung des Dreh- nystagmus. Der Rest yon Drehnystagmus war vielleicht vom anderen Ohre her ausgel6st. Nach dem funktionellen Befund muB eine Fissur im Felsenbein entstanden sein, die zu einer L~tsion des Akustikus ge- fiihrt hat.

Vielfach finden sich halbseitige Oesiehtsl~ihmungen dadurch ein, dab der Nervus facialis in seinem durch den Warzenfortsatz verlaufen- dell vertikalen Teile in Mitleidenschaft gezogen ist (siehe auch oben). Die Kasuistik der Warzenfortsatzschiisse ist recht stattlich. So findet man im deutschen Sanit~itsbericht iiber den Krieg I87O/71 26 SehuB- verletzungen des Processus mastoideus, 13 a r n e s und O t i s berichten fiber ihre Beobaehtungen im amerikanischen Bfirgerkriege, M a k i n s teilt F~ille aus dem 13urenkriege mit. Weitere ]3eitr~ige haben S e h j e r n i n g, T h 6 1 e , V o B , de R o s s i , ] 3 u r n e t t , C a r r i g o - D e s a r 6 n e s und andere geliefert. Kiirzlich erst hat D e n k e r die Kasuistik der Warzen- fortsat zschiisse vermehrt. B o u r 1 o n berichtet tiber eine SehuBverletzung des rechten Ohres, bei der die Kugel durch die hintere obere Geh6r- gangswand eingedrungen war und sich in das Facialisgebiet des lVelsen - beins eingekeilt hatte. Die Dura war unverletzt geblieben. Im AnsehluB daran entstand eine Faeialisl~ihmung, und es entwickelten sieh entziind- !iche Prozesse, die neben anderem ihren Ausdruck in einer Mittelohr- eiterung fanden. Die Operation fiihrte, abgesehen yon der Facialis- l~ihmung, eine Heilung herbei. Aueh bier miissen wir uns prinzipiell fiir die Entfernung des Projektils verwenden, wenn auch F~ille bekannt sind, in denen das OeschoB reaktionslos eingeheilt ist. Jedoch miissen wir uns zun~iehst dureh das R6ntgenbild zu vergewissern suchen, ob eine ]3asisfissur ?oder eine Fraktur besteht. Liegt diese Komplikation vor, so haben wir uns vor Augen zu halten, dab eventuell aueh durch einen operativen Eingriff eine Infektion der Hirnh~tute begiinstigt wer- den kann und werden yon Fall zu Fall entseheiden. Einen Beweis da- fiir, wie notwendig die Extraktion eines eingedrungenen Geschosses sein kann, liefeit unter anderem auch der Fall von B l o n d i a n . Eine

Die Schgdigungen des Geh6rorgans durch Schui3wirkung. I67

Revolverkugel saB im Felsenbein lest in der HShe des Aditus ad antrum und hatte eine Fraktur desselben veranlal3t, die eine L~ihmung des Facialis und des Akustikus zur Folge hatte. Kurze Zeit nach der Ex- traktion der Kugel verschwand die Paralyse vollst~ndig. Ebenso in- struktiv ist ein Fall, den De l s a u x in der belgischen oto-rhino-laryn- gologischen Gesellschaft Februar I9I 4 mitteilte. Eine 47J~ihrige Frau hatte einen RevolverschuB in das rechte Ohr erhalten. Es resultierte Taubheit und vollst~indige Faeialisparalyse mit Ankylose der Kiefer. Zehn Jahre nach der Verletzung wurde die Frau yon starken Kopf- und Gesichtsschmerzen befallen, eineheft ige Ohreiterung stellte sich ein mit Schwindel und unstillbarem Erbrechen. Eine klassische Trepanation und Warzenfelsenbeinausr~iumung ermSglichte die Extraktion der Kugel. Die Patientin kam jedoch zum Exitus. Bei der Autopsie fand sich ein groBer "KIeinhirnabsceB, der den ganzen rechten Lappen einnahm.

In Verbindung mit Warzenfortsatzschtissen kSnnen auch Verletzungen der groBen venSsen Blutleiter vorkommen.

T u b a E u s t a c h i i .

Schul3verletzungen der Tuba Eustachii werden uns vielleicht schon der schwierigen Diagnose wegen nur ganz vereinzelt mitgeteilt. Meist sind ja auch die Verletzungen durch TubenschuB so schwerer Natur, dab die Erscheinungen yon seiten der Ohrtrompete ganz in den Hinter- grund treten. Im Sanit~itsbericht yon I87O/7I ist nur ein einziger Fall erw~ihnt und auch bei diesem erscheint es bei kritischer Betrachtung noch zweifelhaft, ob die Diagnose richtig war. Einwandsfrei sind nur die F/ille yon W o l f , Moos und S c h w a r t z e , P a s s o w referiert uns folgendermagen: ,,Ein Unteroffizier war bei Sedan dutch eine Chassepot- kugel unter dem Jochbogen in die linke Wange getroffen. Der SchuB- kanal ging nach rechts hiniiber. Die Kugel blieb im Kopf stecken. Patient war yon Anfang an linksseitig schwerh6rig und hatte Ohren- sausen. Im iibrigen hatte er keine sonderlichen Beschwerden. Am 13. Oktober trat voriibergehend heftiges Nasenbluten ein, das sich am 17. zum ersten- und am 2o. zum zweitenmal wiederholte. Um die Blu- tung zu stiilen, wurde nunmehr mit dauerndem l?;rfolg bei dem aufs /iul3erste ersch6pften Kranken die rechte Arteria carotis communis unterbunden. Die Beschwerden yon seiten des linken Ohres blieben bestehen; W o l f konstatierte v611igen VerschluB der linken Tube bei eharakteristischem Trommelfellbefund. Nach Paracentese; 6 Monate nach der Verletzung, wurde sofort die H6rweite ann~ihernd normal; das Sausen h6rte auf. Das Trommelfell schlol3 sich schnell, und damit traten die alten Beschwerden yon seiten des Ohres wieder auf. Einel zweite Paracentese hatte denselben, ebenfal ls voriibergehenden Erfolg. Von weiteren Versuchen wurde Abstand genommen. Die Kugel sal3 in,

I2"

168 WALTER FRIEDLAENDER,

der linken Tube; die Blutung aus der rechten Carotis war vermutlich durch einen wandernden Knochensplitter entstanden, der sich bald nachher aus dem SchuBkanat abstieB.

L a b y r i n t h .

Geschosse, die das Labyrinth selbst treffen, werden in der Regel durch die Nebenverletzungen, die sie setzen, sofort oder durch eine konsekutive Meningitis den Tod herbeifiihren. Jedoch sind auch F~ille beschrieben worden, bei denen, trotzdem angeblich das Labyrinth er- ~Sffnet wurde, dennoch Heilung eintrat. Nut erscheint es bei all diesen Ver6ffentlichungen fraglich, ob denn bei der Verletzung auch wirklich das Labyrinth selbst getroffen war. Recht naheliegend ist ja auch die M6glichkeit, dab die Kugel wohl unweit des Labyrinths sal3, die Schg- digung des inneren Ohres abet eine indirekte war, wie bei d n e m Fall yon T r a u t m a n n , wo die Kugel in der Labyrinthwand steckeI1 ge- blieben war. ~hnlich m6gen wohl die Verh~tltnisse bei dem Falle R o s sis gelegen haben. Weitere Beitr~ige zur Kasuistik sind yon P o l i t z e r , Ko e r n e r , T h i e r y , H a l a s z, P 6 a n und anderen geliefert worden.

W~thrend die L~ingsfissuren des Sch~idels meist das Mittelohr in Mitleidenschaft ziehen, sind es die Querfrakturen, die in der Regel das innere Ohr betreffen. Diese allgemein fiir die Basisfrakturen giiltigen Verh~iltnisse sind freilich nicht ohne weiteres auf die Sehul3verletzungen iibertragbar, da die Wahllosigkeit der SchuBrichtung eine gewisse Un- regelm~igigkeit in das Schema hereinbringt. Es kommt hierbei zu schweren L~tsionen der kn6chernen Labyrinthkapsel, zu Blutungen im Vorhof, Bogeng~ingen und Schnecke, zu ZerreiBungen der Nerven und anderem mehr. Die pathologisch-anatomischen Vorg~inge, die sich im Labyrinth nach der Verletzung abspielen, teilt H o f f m a n n (Dresden) in vier Gruppen ein:

I. die unmittelbar mit dem Trauma zusammenh~ingenden Ver- ~inderungen, wie Blutergiisse in die Labyrinthr~ume und Labyrinth- weichteile und ZerreiBung derselben;

2. die reaktiv entziindlichen Ver~nderungen, hervorgerufen durch eine produktive Labyrinthitis, Tumor ossificans in den Bogeng/ingen und einem Teile des Vorhofs und einer einfachen ser6sen Entziindung in der Schnecke, ferner die Zerst6rung des Labyrinthepithels;

3. die degenerativen Ver~inderungen an den Nerven; 4- diejenigen Prozesse, die mit einer etwaigen sekund~iren Infek-

tion des Labyrinthes zusammenh~tngen. Zum Teil haben diese Angaben auch Bezug auf die indirekten

Labyrinthverletzungen, auf die wir unten n~iher eingehen werden. Von vielen Autoren wi rd fibereinstimmend erw~ihnt, wie kurze Zeit nach einem Trauma des Labyrinths bereits in ihm eine Verkn6cherung sich

Die Sch~idigungen des Geh6rorgans durch Schui3wirkung. 16 9

ausbildet und wie friihzeitig eine etwaige Fraktur sich mit Knochen und Bindegewebe, das vom Endost ausgeht, ausftillt. So werden durch die Mitteilungen yon P o 1 i t z e r und yon H o f f m a n n die Befunde ver- schiedener Autoren, welche die sich rasch entwickelnde Knochenneu- bildung im Labyrinth bei der Labyrinthitise meningitide cerebrospinali feststellten, best~tigt. Die Prognose ist natfirlich bei direkter Laby- rinthverletzung sehr reserviert zu stellen, therapeutisch werden wir auch bier, wenn irgend m6glich, an die operative Entfernung des Ge- schosses zu denken haben. Auch bei anscheinend gfinstigem Verlauf kann der Verbleib der Kugel im Sch~idel auch nach l~ingerer Zeit noch zu gef~ihrlichen Komplikationen fiihren. (Vgl. auch den oben erw~ihnten Fall D e l s a u x s ) . T h i e r y berichtet fiber einen Selbstm6rder, der sich znit einem Revolver ins rechte Ohr geschossen hatte, Die Kugel hatte Trommelfell, Geh6rkn6chelchen und Facialis, zum Tell auch die Bogen- g~inge zerstfrt, w~ihrend die Schnecke intakt geblieben war. Die an- fangs bestehenden Symptome, Kopfschmerzen, Somnolenz, blutiger AusfluB aus dem Ohre und Facialisparalyse, besserten sich zun~ichst, sp~iter traten Gleichgewichtsst6rungen, Ubelkeit und Erbrechen auf. .Vier Monate nach der Verletz~ng ging der Mann an Meningitis und Ab- sceB zugrunde. Freilich darf man sich nicht verhehlen, dab es zweifel- haft ist, ob der Ausgang nicht auch, wenn die Kugel entfernt worden w~ire, der gleiche gewesen w~ire. Im allgemeinen ist es uns in einem relativ weir hinter der Front gelegenen Festungslazarette nut in be- grenztem MaBe m6glich, zu einem vollst~indigen Urteil fiber die Pro- gnose der direkten SchuBver!etzungen des Geh6rorganes zu gelangen. Uns kommen naturgem~B nur solche F~ille zu Gesicht, die bereits durch ihre Transportfiihigkeit beweisen, dab sie nicht zu den allerschwersten geh6ren. S o beobachteten wir zumeist Streifschiisse des Ohres, d .h . Schiisse, bei denen die Ein- und AusschuB6ffnung in der Umgebung des Ohres liegen. Bei diesen Schitssen wird das Ohr an denjenigen Stellen in MitleidenschMt gezogen, in denen die mehr seitlich als nach der Tiefe zu gerichtete Schutllinie das Schl~fenbein kreuzt. Da diese Kreuzungs- stelle in der Regel in den lateralen Teilen des SchlMenbeins liegt, ist es klar, dab die Streifschiisse besser zu bewerten sind, als die Schfisse fief in den Gehfrgang hinein.

188o noeh stellte y o n B e r g m a n n die Prognose dieser SehuB- verletzungen als so gut wie immer infaust. Er findet in der Literatur nur zwei F~ille, bei denen die ungiinstige Prognose zu Unreeht gestellt war. Schon 1885 ver6ffentlichte S c h w a r t z e eine Reihe yon F~llen, welehe die diistere Prognosenstellung B e r g m a n n s Liigen straften. Noch mehr Giinstiges welt3 B e z o l d 1893 zu berichten. Er teilt eine gr6Bere Anzahl yon F~illen mit, bei denen die Kugel operativ aus dem Warzenteil des Schl~fenbeins entfernt werden lind das Leben des Patienten

17~ WALTER FRIEDLAENDER,

erhalten werden konnte. Mit der wachsenden Erfahrung und der gr6Beren spezialistisch-chirurgischen Technik mehren sich auch die Er- folge, wie aus der Zusammenstellung P a s s o w s und den Angaben yon B e r n h a r d t hervorgeht. Von neueren Berichten verweise ich auf Gr u n e r t s Mitteilung fiber zwei giinstig verlaufene Schul3verletzungen des Ohres mit einer absonderlichen SchuBrichtung.

lndirekte Verletzungen.

T r o m m e l f e l l .

W~ihrend die direkten SchuBverletzungen begreiflicherweise mehr oder weniger wahllos erfolgen, lassen sich die indirekten Sch~idigungen des Geh6rorgans dutch SchuBwirkung in ein gewisses Schema bringen. Wir unterscheiden zun~ichst indirekte L~isionen des Trommelfells, die die verschiedensten Stufen yon einfacher Hyper~imie bis zur Ruptur erkennen lassen, Seh~idigungen des Mittelohres (H~imatotympanon), schlieBlich des inneren Ohres oder Kombinationen der genannten Ver- letzungen. Die indirekten L~isionen bleiben h~iufig unbemerkt, da einer- seits keine direkte Verwundung die Aufmerksamkeit auf das Ohr lenkt, andererseits die Symptome anderer gleichzeitig erlittener Verletzungen oder eine Gehirnerschtitterung die sonstigen St6rungen verdecken. - - Wenden wir uns zun/ichst den Trommelfellrupturen zu. Diese Ver- letzungen kommen zustande dutch pl6tzliche Luftdruckschwankungen,

�9 wie sie z. B. bei einer Detonation oder Explosion in der N~ihe sich geltend machen. Im Sanit~itsbericht 187o/71 ist die Wirkung der Deto- nation folgendermaBen definiert worden. ,,Durch ein GeschoB, bezw. durch die pl6tzliche Ausdehnung der explodierenden Pulvergase wird eine so starke Luftverdiehtung, die sieh dem Gesetze der Wellen- bewegung zufolge fortpflanzen muB, hervorgerufen, daB, wo diese Luft- welle roll und unvermittelt auftrifft, sie wie ein fester K6rper zu wirken imstande ist. Die Kraft, mit welcher solche verdichteten Luffwellen (die iibrigens ihre Kraft und Geschwindigkeit in geometrischer Pro- gression rasch verlieren), auffreffen, vermag den ganz besonders fein- gebauten, deshalb wenig widerstandsf~ihigen Sinnesorganen wirkliehe Verletzungen zuzufiigen." Eine Detonation ist nun aber nach N i m i e r ein recht kompliziertes Ger~htseh, das aus mehreren Komponenten zu- sammengesetzt ist: I. aus den Vibrationen des Schul3rohrs durch das Durchtreten des Projekti!s , 2. aus den Vibrationen des Projektils beim Durchtrit t aus dem Rohre, 3. aus den Luftwellen durch das Durch- schneiden des Gesehosses und der Verbrennung des Pulvers. M o 11 e r fiel es auf, dab es sich bei Artilleristen h~iufig um Verletzungen des linken Ohres handelte. Meistens sind es die Kanoniere, die die Ge- schiitze abzuziehen haben, die derartige Verletzungen aufweisen. M o 11 e r

Die Sch~digungen des Geh6rorgans durch SchuBwirkung. 171

glaubt diese Erscheinung darauf zuriickfiihren zu miissen, dab der Ka- nonier 2 (nach dem alten Reglement Kanonier I), als derjenige der das Geschtitz abzuziehen hat, der einzige Bedienungsmann ist, der sich nicht mit der Front nach der Geschiitzmiindung stellen kann. Alle anderen haben sich der Vorschrift gem~iB so hinter dem Geschiitze auf- zustellen, dab ihre Front nach dem Ziele zu gerichtet ist, d. h. dab der Schall auf beide Ohren gleichm~iBig verteilt ist. Zieht man ferner noch die Beobachtung in Betracht, dab trotz der weir weniger starken De- tonationen der Infanteriegewehre doch bet dieser Truppe relativ mehr indirekte Verletzungen des Geh6rorgans auftreten - - diese Angaben kSnnen natiirlich nur ftir die VerhSltnisse im Frieden zutreffen - - s o erhellt daraus, dab neben der Luftdruckschwankung noch andere Mo- mente, die schXdigend oder schiitzend auf das Ohr einwirken, vorhanden sein miissen. So m6gen die Differenzen in der Statistik der indirekten SchuBverletzungen bet Artillerie und Infanterie zum Teil darauf be- ruhen, dab bet der Artillerie bestimmte Vorbeugungsmal3regeln w~hrend des SchieBens angewendet werden. Jeder Bedienungsmann hat gem~iB der Schiel3vorschrift Watte in den Ohren zu tragen. Ferner wird dem Artilleristen das Offnen des Mundes beim Abfeuern des Geschiitzes emp- fohlen, well der Luftstrom, der auf dem Wege durch die Tube yon innen das Trommelfell trifft, ein Gegengewicht abgeben soll gegen die durch den XuBeren Geh6rgang iibermittelten Luftdruckschwankungen. Die Wirksamkeit dieser MaBregel erscheint allerdings recht zweifelhaft. Normalerweise ist ja die Tube geschlossen; sie 6ffnet sich erst beim Schluckakt. Bet der Infanterie hingegen werden die Leute nur gewarnt, das Gewehr in zu groBer N~ihe des benachbarten Kameraden abzufeuern oder gar die Mtindung in gleicher H6he mit dem Ohr eines Kameraden zu halten. Ob sich nun diese Vorschriften in der Hitze des Kampfes oder bet Nachtgefechten durchfiihren lassen, ist wohl recht zweifelhaft. Somit ist das Entstehen ether indirekten Verletzung des Geh6rorgans abhXngig einerseits yon der Intensit~it und der Entfernung der Detonation, sowie yon der Richtung, aus der der Schall das Ohr trifft, andererseits yon dem Zustand der Trommelfelle, der Tuben und der Warzenforts/itze. So werden Trommelfelle, die schon vor der Verletzung pathologische Ver~inderungen aufweisen, naturgemfiB leichter 15diert werden als nor- male (vgl. Fall S e l l e r , Kasuistik). Ja, es ist sogar behauptet worden, ein normales Trommelfell k6nne gar nicht durch indirekte Gewalt- einwirkung platzen. Diese Behauptung ist 'sicherlich falsch; z. 13. b e - treffen die durch Ohrfeigen erzeugten Trommelfellrupturen h~iufig ganz normale Trommelfelle. Ob die WeRe der Tube fiir den Luftdruck- ausgleich ebenfalls eine Rolle spielt, ist naeh den obigen Erwiigungen recht fraglich. H a u g beschreibt einen Fall, bet dem durch einen 13611erschu13, der in niichster N~he eines Mannes abgefeuert worden war,

7 2 WALTER: FRIEDLAENDER,

ein Trommelfell bis auf einen kleinen Lappen am Foramen Rivini voll- stiindig aus seinem Rahmen gelSst wurde. Der Hammer war so stark dislociert, dab der Griff nach hinten 0ben, der kurze Fortsatz nach vorn unten sah, AuBerdem ergab die Funktionsprfifung eine starke Erschiitterung des Labyrinths. Nit Itilfe der L u c a e schen Drucksonde gelang die Reposition des Hammers ann/ihernd, der Trommelfellrest legte sich ebenfalls zuriiek. Das Oeh6r kehrte bis auI 4 m Fliister- sprache wieder, jedoch blieben Ohrger~tusche bestehen. Die Schwere der Verletzung soil dabei wesentlich dadurch beeinflugt worden sein, dab bei dem Patienten ein geniigender Luftdruckausgleich per tubam fehlte. Der Patient war ein starker Schnupfer und der V a l s a l v a s c h e Versuch war negativ. Wie gesagt, glauben wit aus dem oben erwiihnten Grunde nicht an einen wesentlichen Einflug der Tube bei indirekten Verletzungen.

Der Zustand des Warzenfortsatzes soll bei Trommelfellverletzungen insofern yon Bedeutung sein, als nach E y s e l l Rupturen bei stark pneumatischem Processus besonders leicht zustande kommen. D (i b li n e r kommt auf Orund yon vier F~illen, bei denen dutch Bombenexplosionen w~ihrend der revolutioniiren Wirren in Warschau sich Trommelfell- rupturen vergesellschaftet mit Labyrinthsch~digungen fanden, zu dem- selben Ergebnis. Die wenigen Fiille D u b l i n e r s sind nicht beweis- kr~iftig, um so weniger, als ja ein pneumatischer Warzenfortsatz unter normalen Verhiiltnissen die Regel ist (normal-ideale Pneumatisierung). Weitere Faktoren, die je naeh ihrem Auftreten das Entstehen indirekter Verletzungen begiinstigen oder verhindern, sind die Windrichtung, der Feuchtigkeitsgehalt der Luft, W~lder, Oeh6fte oder Mauern, die den ExplosionsstoB aufhalten oder retardieren. Dieselben Schgdigungen, wie sie beim Abfeuern der Geschiitze hervorgerufen werden, k6nnen auch dutch dicht am Ohr vorbeisausende Geschosse und schlieBlich dutch die Explosion eines einschlagenden Artilleriegeschosses hervor- gerufen werden. Hierbei kommt noch erschwerend hinzu, dab gerade eine Luftdruckschwankung, die das Ohr unerwartet trifft, leichter zu einer Erkrankung des Geh6rapparates fiihren kann. Wenn man einen SchuB erwartet, so ist der pl6tzliche Eindruck ein weniger unangenehmer. Es ist dann, wie N i mi e r sagt, sozusagen : ,,eine Pr/iventivakkomodation des Ohres vorhanden, die Spannung des Trommelfelles hat instinktiv nachgelassen, oder richtiger, einen Grad yon Spannung angenommen, der geeignet ist, nur jene Vibrationen zuzulassen, die fiir die Nerven- elemente des L a b y r i n t h e s , - ebenso wie fiir das Trommelfell selbst - - weniger sch/idlich sind."

Isolierte Trommelfellrupturen durch Detonationen oder Explo- sionen sind hgufig beschrieben worden ( S i e b e n m a n n , Moos, Chr i - s t i n n e k , S c h w a r t z e , Ke l l e r , S t a n k o w s k i , Moller u. a.). Im

Die Sch/idigungen des Geh6rorgans durch Schul3wirkung. I73

Sanit~itsbericht von 187o/7i finden sich 12 F~ille yon Ruprur, die durch platzende Granaten oder vorbeisausende Geschosse erzengt wurden. Iin Gegensatz dazu stehen die Trommelfellrupturen bei Sch5 deltraumen, wo sie meist in Verbindung mit anderen Verletzungen des Geh6rorgans vergesellschaftet vorkommen.

AuBer durch Luftdruckschwankungen kOnnen Trommelfellrisse auch durch Contrecoup entstehen. Bei einer starken Ersehiitterung der Kopfknoehen, wie sie z. B, durch ein auftreffendes Infanteriegeschog oder einen streifenden Granatsplitter oder auch dutch das Hinstlirzen des Soldaten bei Gelegenheit einer Verwundung oder beim Explodieren einer Granate hervorgerufen wird, wird unter anderem aueh der Knochen- ring, i n den das Trommelfell eingefiigt ist, kolnprimiert, beim Zuriick- schnellen reil3t dann, wie P a s s o w sagt, das Trommelfell wie ein in einen Reifen gefiigtes Sttick Seidenpapier. Eine derartige Elastizit~it des XuBeren Geh6rganges erscheint allerdings recht unwahrscheinlieh, meist wird wohl bei solchen F/illen eine gleichzeitige Fraktur des kn6- chernen Trommelfellrahmens iibersehen worden sein (Walb) . Friiher machte man die Kompression selbst ftir die Verletzung verantwortlieh oder daehte an eine Irradiation im Sinne der Theorie C o n r a d i s . K i r c h - he r glaubt, dab bei starken Erschiitterungen das Trommelfe]l /ihnlieh wirkt, wie der Muskelzug am Olekranon und dab sogar der Hammer dabei brechen kann. Diese Behauptung ist schon ans rein dynamischen Griinden reeht anfechtbar. Am einleuchtendsten ist wohl P a s s o w s Ansieht, ,,dab allein die auf das Trommelfell durch die Knochen sich fortpflanzende Erschiitterung gentigt, um die Membran zu zerreil3en". Freilieh wird man bei den zumeist schweren Traumen nie reeht wissen, ob nieht schliel31ieh doch die Luftdrucksehwanknng die Hauptrolle bei der Entstehung der Ruptur gespielt hat. Wenn auch zweifelsohne bei zahlreiehen Schnl3verletzungen des K0pfes indirekte L~isionen des Trommelfelles durch die Erschiitterung verursacht worden sind, so finder sich doch in der Literatnr so gut wie gar keine Kasuistik fiber derartige FMle. Kopfknochenerschiitterungen aus anderer Ursaehe, die zu Trommelfellverletzungen gefiihrt haben, sind dagegen h~iufiger beschrieben worden. B e r e n s berichtet in der Otological Society of New-York 19o 5 fiber einen Patienten, bei dem sieh naeh Fall auf das Kinn eine Blutung aus dem Ohr zeigte, die ihre Ursaehe in einer Trom- melfellruptur hatte. W. B 6 h m liefert drei Beispiele, bei denen dureh Schlag oder StoB auf ein Ohr beiderseitige Trommelfell~isionen ent- s tanden waren, vergesellschaftet mit Labyrinthersehiitterung. EineI1 interessanten Beitrag zur Entstehung der Trommelfellruptur dureh Kopfknoehenersehiitterung teilt U r b a n t s c h i t s e h mit, der fiber einen Patienten beriehtet, weleher einen heftigen Sehlag auf das linke Ohr erhalten hatte. Die Untersuehung ergab, dab das linke Trommelfell

1 7 4 WALTER FRIEDLAENDER,

normal war, das rechte hingegen eine gr613ere, viereckige Perforation im hinteren unteren Quadranten zeigte. Das reehte Trommelfell wies pathologische Ver~nderungen seiner Struktur auf (Verkalkungen usw.), so dab es erkl~irlieh ist, weshalb die Ruptur nicht an dem vom Trauma getroffenen, sondern am entgegengesetzten Ohre auftrat. Beachtens- wert ist aueh bei dem Falle der funktionelle Befund:

R i n n e : (fiir e 1) rechts: negativ, links: positiv. W e b e r : n a c h reehts lateralisiert. F l i i s t e r s p r a e h e : normal.

Dieser Ausfall der H6rpriifung beweist wieder, dab das Ergebnis des W e b e r s e h e n und des R i n n e s e h e n Versuches keine bindenden Sehliisse auf das H6rverm6gen zulSBt. B a u r o w i e z u. a. haben weitere Beitr~ige zur Kasuistik geliefert. DaB eine ganze Reihe yon Komponenten dazu geh6ren miissen, um eine Trommelfellruptur dureh Kopfknochen- erschiitterung entstehen zu lassen, beweist ein Fall, den H a e n l e i n aus dem ietzigen Kriege mitgeteilt hat. Bei einem Soldaten ist dureh einen Sehrapnellschug der Knoehen direkt hinter dem Ohre in Fiinf- markstiickgr6ge zersehmettert worden, dennoch sind Mittelohr und Trommelfell g~inzlieh intakt.

Die Diagnose der Trommelfellruptur ist in frisehen FSllen nieht sehwierig. Den Weg weisen uns das eharakteristische Aussehen der Perforation, Blutcoagula am Trommelfell, kleine Ekehymosen am Geh6rgang, knoehengelbes, blasses Aussehen der Paukenschleimhaut und die Kiirze der Zeit, in der in den meisten FSllen die Heilung ein- trit t , vorausgesetzt, dab nieht sekund~ir das Mittelohr infiziert wird. Ist einmal eine Otitis media entstanden, so werden bald unter der Ein- wirkung der eitrigen Sekretion Einschmelzungen des Trommelfelles und die anderen Erseheinungen es unm6glich maehen, die traumatische Entstehung des Prozesses mit Sieherheit zu bestimmen. Anamnestisch erf~ihrt man, wenn nieht die Nebenverletzungen so schwerer Natur waren, dab sie die auf das Ohr beziigliehen Symptome verdeekten, dab der Patient im Moment der Detonation, Explosion oder Verletzung einen steehenden Schmerz im Ohre spiirte. H~ufig treten auch die subjektiven Beschwerden infolge der Sehoekwirkung in den Hinter- grund. Sp~iter maehen sieh dann Ohrensausen oder -klingen und eine Herabsetzung der H6rf~higkeit bemerkbar. Beim W e b e r s c h e n Yet- such wird bei einseitiger Affektion der Ton zumeist naeh der kranken Seite lateralisiert, die Pereeptionsdauer in Knoehenleitung ist vor- l~ingert, der R i n n e sehe Versuch fiillt negativ oder wenigstens verkiirzt positiv aus. Welcher Trommelfellabsehnitt ist nun am h~tufigsten Rupturen ausgesetzt ? Naeh den Erfahrungen Passows ist der untere Teil der am meisten gef~ihrdete, dann der vordere, am wenigsten der

Die Sch/~digungen des Geh6rorgans dutch Schul3wirkung. i75

hintere. Die gr6Bere Widerstandsf~ihigkeit des oberen Teils ist wohl darin begrtindet, dab er durch den Hammergriff gestiitzt ist. Hinten oben ist das Trommelfell durch die P r u s s a k s c h e n Fasern ver- dickt, unten hingegen und namentlich vorn besteht eine grSl3ere Spannung.

Therapeutisch ist vor allem darauf Wert zu legen, dab sich keine Infekt ion des Mittelohres entwiekelt. Dies erreicht man am besten dadurch, dab mall sich lediglich darauf beschr~inkt, einen sterilen Tam. ponstreifen in das betreffende Ohr einzulegen. Instrumentelle Mani- pulationen oder gar Ausspiilungen sind als Kunstfehler zu betrachten. Entsteht dennoch eine Mittelohreiterung, so ist sie nach den iiblichen Regeln zu behandeln. Die Frage, ob eine traumatische Trommelfell- ruptur die Tendenz zeigt, sich zu schliegen, ist zwar bei der nieht gerade ausschlaggebenden Bedeutung des Trommelfelles fiir das H6rverm6gen praktisch nicht yon der allergrSBten Wichtigkeit, immerhin aber ist die Infektionsm6glichkeit des Mittelohres bei geschiossenem Trommelfell doeh wesentlich geringer als bei bestehenden Perforationen. Kleine Risse k6nnen, wenn nicht eine Infektion eintritt, sehnell wieder ver- kleben. In solchen F/illen, bei denen infolge eines Traumas ein grol3er Teil oder auch das ganze Trommelfell verloren gegangen zu sein scheint, handelt es sich meistens um ein Hineinsehlagen der abgerissenen Mem- bran nach innen. Dadurch wird aber die Membran dem Anblick ent- zogen. Solche eingeschlagene Trommelfelle k6nnen sich ohne jegliche Behandlung wieder aufrichten und mit dem stehengebliebenen Trommel- fellrest wieder verwachsen. U r b a n t s c h i t s c h ist es gelungen, diesen Vorgang zu beschleunigen durch Anwendung des faradisehen Stromes. Er sehiebt eine sterile Elektrode in den Geh6rgang ein, legt eine Kugel- elektrode an die obere/iuBcre Halspartie derselben SeRe und wendet so tSglich 5 bis Io Minuten den Induktionsstrom an. Auf diese Weise soll es U r b a n t s c h i t s c h z. B. gegltiekt sein, in einem Falle yon Total- abrei[3ung des Trommelfells infolge yon Bombenexplosion, trotzdem der Patient erst 14 Tage naeh der Verletzung in Behandlung kam, in kurzer Zeit die scheinbare Restitution des Trommelfelles zu erzielen. Es erscheint uns recht fraglich, ob die Heilung der Rupturen wirklich auf diese Weise auf Grund der erw/ihnten Elektrotherapie zustande gekommen ist. Die Heilung erfolgt entweder durch Organisation des zwisehen den Ril3r/indem befindlichen Blutextravasates oder bei klaffender Wunde durch ein diinnes Exsudath/iutchen, wie Z a u f a l meint. P o l i t z e r ist der Ansicht, dal3 der Heilungsprc.zeB yon der Schleimhaut ausgeht. G r u b e r glaubt, dab bei KontinuitStstrennungen ohne Substanzverlust die Riinder einfach verwachsen, w~ihrend sich bei Substanzverlust eine membran6se Narbe bildet, die yon Sehleimhaut und Epidermissehicht gebildet wird. Nach den Untersuchungen G r u b e r s

• 7 6 WALTER F R I E D L A E N D E R ,

stem fest, dab sich das Stratum proprium nie regeneriert, wenn es einmal zerst6rt worden ist.

Nicht immer braueht es sich bei den Trommelfell~isionen gleich um Rupturen zu handeln, auch geringftigigere pathologisehe Ver/inderungen sind beobachtet worden. Diese Sch~idigungen bestehen in vermehrter Blutzufuhr zu den GefaBen, was sich entweder als eine diffuse R6tung des Trommelfelles manifestiert oder sich in einer Uberfiillung einzelner Gef~Be, insbesondere der Hammergefal3e und ihrer Aste und der GefaBe tier Peripherie oft gleichzeitig mit Injektion in der Tiefe des auBeren Geh6rgangs oder in multiplen kleinen Blutaustri t ten augert. Die Rich- tigkeit dieser Behauptung beweisen die Untersuchungen Miillers. Bet 96 untersuchten Ohren, die samtlich durch Watte geschiitzt waren, land er nach Scharfsehiel3en mit 9, z2 und z5 cm- Gesehiitzen in 44 Fallen diese geringfiigigen Trommelfellveranderungen. In 7 Fal len bestanden multiple Blutaustri t te im Trommelfell, darunter fand ich einmal eine Blutblase. DaB diese Veranderungen uns in einem Festungslazarett nur ganz vereinzelt begegnen, ist klar.

Einen anderen Meehanismus der Trommelfellschadigung fiihrt Mol l e r an. Er behauptet , dab tiefsitzende Ohrenschmalzpfr6pfe, die an sich keine Symptome maehen, infolge einer Detonation an das Trom- melfell angedrtickt werden und nun Schwerh6rigkeit und lastiges Ohren- sausen zur Folge haben k6nnen. Strenger Kritik diirfte die Ansicht trotz der yon Mol l e r angefiihrten Falle kaum standhalten.

Meistens linden sich neben der Trommelfellruptur aueh schadi- gungen des inneren Ohres, jedoch sind aueh F~ille zur Beobachtung gekommen, bet denen nach Kopftraumen sich eine ZerreiBung des Trommelfells, ferner eine Facialislahmung, die nach 2 bis 3 Wochen wieder versehwand, vorfand, wghrend die Funktionspriifung die Intakt- heit des inneren Ohres feststellte. Vietleicht hat es sich bet diesen Fallen - - s i c sind yon P o l i auf dem 13. KongreB der Societg Italiana di Laryn- gologia, Otologia, e Rinologia zu Rom mitgeteilt worden - - nur um ein H~imatotympanon gehandelt. P o l i meint, dab eine Verletzung der EndgefaBe der Arteria stylo-mastoidea mit Blutungen in den verti- kalen Teil des F a l l o p i s c h e n Kanals vorgelegen habe.

M i t t e l o h r .

Schadigungen des Mittelohres durch indirekte SchuBwirkung auBern sich vornehmlich in Blutergiissen. W a g e n h ~ i u s e r und B r i e g e r haben solche F~lle von Hamatotympanon beschrieben. Pa s s o w berichtet fiber einen Patienten, bet dem der BluterguB den hinteren unteren Qua- dranten des Trommelfells halbkugelfSrmig vorw61bte. U r b a n t s ch i t s ch hat einen Fall mitgeteilt, bet dem nach einer schweren Kopfverletzung

Die SchS.digungen des Geh6rorgans durch SchuBwirkung. 177

sich ein BluterguB in die Pauke gebildet hatte, daneben bestand eine Labyrintliblutung, d ie bedingt war dmch eine Knochenfissur. Auf- t~illig ist bei diesem Falle, dab bei einer solchen Verletzung, welche die Trommelh6hle und die Cochlea betroffen hatte und bei der sich ferner eine komplette Facialisparalyse land, der Vestibularis aliein funktions- f~ihig geblieben war. Bisweilen sind auch die HohMiume des Warzen- tortsatzes an der Blutung beteiligt ( T r a u t m a n n , Brieger). Ein H~matotympanon kann auch gleichzeitig mit einer Trommelfellruptur zustande kommen, falls die Perforation schnell verklebt. Diagno- stische Irrtiimer k6nnen vorkolnmen durch Verwechslung mit dem sogenannten blauen Trommelfell, das durch Varicenbildung entsteht, ferner kSnnte ein in die PaukenhShle vorgew61bter Bulbus venae jugularis zu einer falschen Diagnose AnlaB geben. Von subjektiven Beschwerden linden sich gew6hnlich SchwerhSrigkeit, Ohrensausen und Druckgef;ahl in d e r verletzten Kopfseite. Ein yon Br i ege r beschriebener Fall yon H~imatotympanon, bei dem am I I . Tage infolge yon Meningitis nach Basisfraktur, die in den ersten 5 Tagen keine Erscheinungen gemacht hatte, der Tod eintrat, mahnt zur Vorsicht in Diagnose und Prognose. Das H~imatotympanon wird meist re sorbiert, bei gleichzeitig bestehender Trommelfellperforation ist mit der erleichterten InfektionsmSglichkeit eine Vereiterung des H~imatoms nicht gerade selten. Demgem~il3 wird man auch von einer Punktion des Blutergusses, d. h. von der Paracentese, absehen, so- lange sie nicht durch accidentelle Umst~inde, wie z. B. eine Infektion des Mittelohres per tubam bedingt wird. Smi th hat in einem Falle beobachtet, dab ein bestehendes H~/matotympanon weder resor- biert wurde noch vereiterte, sondern dab das ausgeflossene Blut als Blutklumpen in der Paukenh6hle liegen blieb, der nach Anlegung einer 0ffnung im Trommelfell ausgespiilt werden konnte. Allgemeine thera- peutische MaBregeln kann man aus dieser vereinzelten Mitteilung nicht ziehen, im Gegenteil scheint es uns, auch wenn bei diesem Falle keine Komplikationen eintraten, ganz verfehlt, aus einem uninfizierten Ohr nach ktinstlicher Anlegung einer Trommelfell6ffnung eine Spiilung selbst unter den gr6Bten aseptischen Kautelen vorzunehmen. Patholo- gisch-anatomische Untersuchungen fiber solche indirekten Mittelohr- s eh~idigungen linden sich nur ganz vereinzelt. S c h w a r t z e berichtete fiber den Sektionsbefund eines Phthisikers, der 2o Jahre vor seinem Tode durch einen in unmittelbarer N/ihe des Ohres abgefeuerten Schug plStzlich einseitig schwerh6rig geworden war. Der Steigbiigel war in bandf6rmige Adh~isionen eingehiillt und fast unbeweglich. Ver~inde- rungen, die darauf schlieBen lassen konnten, dab e ine Blutung il!s Labyrinth stattgefunden habe, wurden nicht beoba chtet. S ch war t z e ist der Ansicht, dab ein BluterguB mit oder ohne Ruptur des Trommel:

1 7 8 WALTER FRIEDLAENDER,

felles vorhanden gewesen w~ire. Eille llachfolgende Entztindung h~itte dann zur Wucherung des Bindegewebes gefiihrt. Allerdings ist zu be- achten, dab dieser Fall vor der Periode der verfeinerten Labyrinth- diagnostik beschrieben worden ist.

I n n e r e s Ohr.

Weitaus die h/iufigsten Sch/idigungen des Geh6rorganes, die wir beobachten, sind die indirekten Verletzungen des inneren Ohres durch SchuBwirkung.

In mannigfacher Weise k6nncn solche LSsionen des Labyrinthes entstehen. Einmal dadurch, dab ein GeschoI3, w~ihrend es den Sch/idel direkt verletzt, gleichzeitig eine Kontinuit~itstrennung gr613eren oder geringeren Grades in einem Ohre veranlaBt, ski es nun, dab diese Kon- tinuit~itstrennung eine ganz grobe ist, wie z. B. eine Fraktur, die in der Umgebung des Labyrinths beginnt und sich eventuell auf dieses fortsetzt, sei es, dab es sich um nur mikroskopisch deuttich nachweisbare ScNidigungen handelt, wie Blutungen ill die Zweige des Vestibularis, in die lymphatischen R~iume, in die Paukentreppe, in den Akusticus oder Facialisstamm oder ghnliches, worauf unten noch nSher einzu- gehen sein wird. Zum zweiten tritt gar nicht so selten eine indirekte Sch/idigung des inneren Ohres dutch SchuBwirkung dadurch ein, dab die bei Detonationen oder Explosionen erzeugte Luftwelle des Explo- sionsstoBes, ~ dab ein direktes Trauma vorliegt, L~isionen setzt, die man gemeinhin als Commotio labyrinthi bezeichnet, bei denen es sich jedoch sicherlieh nicht um rein funkti0nelle St6rungen im inneren Ohr handelt, sondern die eine anatomisch begriindete Ursache in den oben erw~ihnten kleineren Seh~idigungen des Labyrinthes oder der Nerven- st~imme haben. Fiir diese Auffassung sprechen auch die yon Passow zitierten Ffille Barn icks .

Schon eine l~ingere Dienstzeit hinterl~il3t nach Rh e s e s Erfahrungen bei Ful3artilleristen fast stets eine Einschr~inkung der Geh6rfunktion. Eine Priidisposition ftir das Entstehen einer Labyrinthsch~idigung schafft, wie er beobachtet hat, das Bestehen yon Residuen.

Wie ftir die Trommelfellrupturen, so spielen auch bei den Labyrinth- verletzungen starke Luftdruckschwankungen im 5uBeren Geh6rgang, wie sie z. B. vorbeisausende Geschosse hervorrufen, eine Rolle. Ferner ist zu beachten, dab allein eine starke Erschtitterung des K6rpers beim Sturze auf die Erde geniigt, um eine L~ision des inneren Ohres hervor- zurufen. Welche yon diesen Komponenten die Schgdigung verur- sacht hat, ob die Luftdruckschwankung oder die Erschtitterung des K6rpers beim Hinstiirzen, ist hie mit Sicherheit zu entscheiden. Dazu kommen wie bei den Trommelfellverletzungen noch individuelle Ver-

Die Sch~digungen des Geh6rorgans durch SchuBwirkung. 179

schiedenheiten, die eine mehr oder weniger leichte L~isibilit~it des GehSr- organs bedingen, wie z. B. schon bestehende pathologische Ver~inde- rungen im Mittelohr oder Labyrinth, ferner das Vorbereitet- oder Nicht- vorbereitetsein auf eine etwaige Schalleinwirkung. Nach Passow bildet die Intaktheit des Schalleitungsapparates, ein gut bewegliches Trommelfell, gute Beweglichkeit der Geh6rknSchelchen, bedingt durch ihre normalen Gelenke und B/inder~ durchg/ingige Tube, korrekt arbei- tenden Musculus stapedius und Tensor tympani, einen gewissen Schutz ffir das innere Ohr.

Umgekehrt geht Wadas so weir, dab er behauptet, beim Vor- handensein einer Otitis media chronica rule eine heftige Schalleinwirkung meist Labyrinthitis hervor. Diese Erfahrung, die W a d a s durch Ver- suche an Meerschweinchen festgestellt zu haben glaubt, k6nnen wir in keinem Falle best~itigen.

Vielfach ist die Frage behandelt worden, inwieweit durch die reine Wirkung des Schalles SchSdigungen des inneren Ohres gesetzt werden k6nnen. Fiir die durch Detonationen oder Explosionen verursachten L~tsionen tritt dieses sch/idigende Moment ganz in den I-Iintergrund. Wahrscheinlich kommt es ja bei solchen Nahexpl0sionen iiberhaupt zu keinem akustischen Eindruck, weil der Stapes arretiert wird (vgl. die Verh~ltnisse beim Gell6schen Versuch). W~thrend bei den Ver- letzungen des inneren Ohres durch "Luf tdruckwirkung alte Sch/idi- gungen des Trommelfells und des Mittelohres in ungiinstigem Sinne mitwirken, arbeiten St6rungen in der Geh6rkn6chelchenkette gerade einer Labyrinthl/ision durch Sehallwirkung entgegen.

Hierfiir sind beweisend die Untersuchungen, die Sie b e n m ann in Gemeinschaft mit Me tzne r , von E icken und Hoess l i angestellt hat. Durch Extraktion des AmboBes hoben sie die Funktion des Nittelohres bei der Schalliibertragung auf. Es zeigte sich, dab bei derartig be- handelten Tieren das Labyrinth durch den LSrm nicht nachweisbar leidet. Somit ist man zu dem SchluB berechtigt, dab die Luftleitung der Knochenleitung iiberlegen ist und ferner, dab ein pers6nlicher Schutz gegen iiberm~il3ige schSdliche Schallwirkungen sich in erster Linie zu erstrecken hat auf den dichten Abschlul3 des Oeh6rganges gegen die /iul3ere Luft. Dieser AbschluB kann erzielt werden durch Watte, die mit 01, Glyzerin oder Vaseline getfiinkt ist. Allerdings hat eine solche Einlage den Nachteil, dab sie" ziemlich schwerh6rig macht. Antiphone -- in neuerer Zeit hat man mit dem ,,Eardrumprotektor" yon Ell iot in der amerikanischen, englisehen und franz6sischen Marine Versuehe) gemacht - - sind fiir den Massengebrauch !m Heere sclfon des hohen Preises wegen nicht verwendbar. DaB schon bestehende ScNidi- gungen des s cha l l empf indenden Apparates eine Pfiidisposition fiir weitere Liisionen darbieten, ist sehr wahrscheinlich. Ein hervorragender

I ~JO W A L T E R F R I E D L A E N D E R ,

Staatsmann, der auf beiden Ohren bereits schwerh6rig war - - welche Art v0n Erkrankung vorlag, gibt Passow nicht an =- wurde infolge eines auf der Jagd in seiner Niihe abgegebenen Schusses einseitig taub. Das gleiche beobachtete Passow bei einem 8ojahrigen bekannten Parlamentarier.

In der Literatur findet sich eine reiche Kasuistik von indirekten Schugverletzungen des Labyrinthes. Die Beobachtungen Miil lers,

R h e s e s und Mollers haben bereits Erw~ihnung geiunden. F r i e d r i c h berichtet fiber 19 Seeoffiziere, die fiber Schwerh6rigkeit nach Schiel3- iibungen an Bord zu klagen hatten. J a e h n e hat die H6rst6rungen, wie sie bei Ful3artilleristen nach mehrj~iMiger Dienstzeit auftreten, einer genaueren Priifung unterzogen. Bei etwa 7 o~Prozent stellte er eine dauernde Sch~idigung der H6rnerven bzw. seiner Endausbreitungen lest. Klinisch manifestierte sich diese L~ision als eine Herabsetzung der Perception fiir die T6ne der 4- und 5-gestrichenen Oktave, teils mit, teils ohne Einengung der oberen Tongrenze. In einer geringen Zahl war die Perception der T6ne aller Oktaven der kontinuierlichen Tonreihe gesch~idigt. Pathologisch~-anatomisch h/ilt er den Prozel3 Iiir eine chro- nisch degenerative Neuritis. Als Ursache der H6rnervenschiidigung spricht J a e h n e in erster Reihe die Schallzufiihrung auf kranio-tympa- nalem Wege an. Nach seiner Ansicht werden H6rnervensch~idigungen nur beim Aufenthalt unmittelbar neben der Gesehiitzmiindung bei FuBartilleristen hervorgerufen. Die Sehiitzen der Maschinengewehr- abteilung sind einer an Intensit~it und Art ~thnlichen Schalleinwirkung auf dem Luftwege ohne gleichzeitige Schallzufiihrung auf kranio- tympanalem Wege ausgesetzt. Sie tragen jedoch keine H6rst6rungen beim Schiel3en davon. Somit wird bei Ful3artilleristen nach Ansicht yon J aehne die Entstehung einer H6rnervenseh~idigung durch Watte- tragen nieht beeinflul3t. Nicht best~itigen kann J a e h n e , dab sich bei OMen mit H6rnervensch~tdigung sehr viel h~iufiger als an normal funktionierenden Ohren Trommeliellver~inderungen linden. Die Feld- dienstf~ihigkeit war in allen diesen F~illen nicht aufgehoben, da die Sch~digung des H6rverm6gens fiir das Verst~indnis der Sprache nicht so groB war. Ebenso war auch die Erwerbsi~ihigkeit nur fiir wenige Berufe beeintr~iehtigt. Als prophylaktische laBnahmen empfiehlt J a e h n e die Zwischenschaltung von den Sehai1 schlecht leitenden Medien zwischen K6rper und Sehallquelle. Der Watteschutz ist beizubehalten, weil die M6glichkeit, dab ein FuBartillerist dicht neben der Geschiitz- miindung beim Abfeuern eines GescMitzes steht, leicht eintreten kann. Nach unserer Ansicht betont J a e h n e viel zu sehr die sch~idigende Wirkung des Schalles. Die Hauptrolle spielt, wie schon oben erw~ihnt, unseres Erachtens die Luftdruckwirkung. Demgem~iB ist es veriehlt, aus J a e h n e s Beobachtungen Schliisse fiber die Bedeutung der Luft-

Die Sch~digungen des Geh6rorgans dnrch SchuBwirkung. 181

bzw. Knochenleitung ziehen zu wollen. Weiterhin sind auch die Mit, teilungen H i r s c h l a n d s fiber eine Anzahl im russisch-japanischen Kriege erlittener Verletzungen des Ohres yon Interesse. Bemerkens- wert ist auch ein Fall yon Moos, wo sich nach einem StreifschuB, durch den der linke Geh6rgang zersplittert worden und aueh der Warzen- fortsatz mitbetroffen war, bei der Sekti0n - - d e r Patient war nach einer Beinamputation zugrunde gegangen -- 4 Wochen nach der Verletzung Blutergiisse in die h/iutigen Gebilde des inneren Ohres nnd h/imorrha- gisehe Infiltrationen des Perineuriums der zwischen der Lamina spiralis ossea gelegenen Nerven fanden, w/ihrend die Pyramide selbst intakt war. Bei dem Patienten hatte sieh II Tage nach der Verletzung eine Otitis media eingestellt. E r w a r links vollst[tndig taub, hatte keine subjektiven Ger~iusche und angeblieh auch keinen Schwindel. - - Die Beobachtungen, die Verdos 1893 gelegentlich des Anarchistenatten- tates im Lyzeum-Theater zu Barcelona machte, sind in Passows ,,Verletzungen des Geh6rorgans" ausfiihrlich berichtet.

Die Mechanik der indirekten Schuflverletzungen bedarf noch einer genaueren Ausftihrung. Zuniichst haben wir zu unterscheiden die Wirkung der Infanterie- yon der der Artilleriegeschosse. Die Infanterie- geschosse iiben in den meisten FMlen nur dann eine verletzende Wir- kung auf das Geh6rorgan aus, wenn sie dieses direkt treffem Indirekte Sch;ddigungen dutch die mit dem Schusse verbundene Kopiknochen- erschiitterung werden seltener beobachtet. Or613eres Interesse bean- spruehen dieVerletzungen, die dutch plat zende Granaten, Sehrapnells usw. gesetzt werden. Die Wirkung eines solchen Geschosses zerfiillt in mehrere Komponenten. Wir haben zu unterscheiden:

Sch~idigungen beim Abfeuern und Sch[idigungen bei der Explosion des Gesehosses.

Beim Abfettern wirkt sch/idigend der Luftdrnck; quantitative Ver- sehiedenheiten der Seh/idigung des Geh6rorgans sind bedingt durch Kaliber, Energie der austreibenden lVIasse, Entfernung des Mensehen v o n d e r SchuBabgabe, Angriffspunkt, Zustand des Ohres, Vorbereitet, oder Niehtvorbereitetsein auf den erfolgenden SehuB. Ferner spielen eine Rolle die Wetterverh~ltnisse, weiterhin ob das Abfeuern auf freiem Boden oder im geschlossenen Raume erfolgte. Eine Schiidigung durch den Schall bei Detonationen oder Explosionen w~ire allenfalls bei der Einwirkung ganz hoher T6re denkbar. Beim Platzen eines Geschosses kommen noeh Iolgende Momente hinzu: die umhergesehleuderten Ge- schoBt'eile und ar.dere mitgerissene KSrper (Holz, Erde usw.), endlich die toxisch-thermische Wirkung des Gasgemisehes. Die Luftdruek- schwankung wirkt in der Weise, dab die Stogwirkung dureh die Geh6r- kniSchelchenkette auf das innere Ohr fortgepflanzt wird nnd dort eine Erschiitterung der Labyrinthfliissigkeit, verbunden mit mikroskopischen

Archiv L Ohreu-, Nasen- u. Kehlkopfheilkunde. Bd. 9 8. 13

18 2 WALTER F R t E D L A E N D E R ,

Sch~idigungen hervorgerufen wird. Bei Luftverdichtung wird der Steig- biigel nach innen gedriickt, bei Luftverdiinnung im GehSrgang nach augen gezerrt. Die Verletzungen des Ohres infolge starker Explosion sind, wie Hofer und M a u t h n e r sagen, auf die Geschwindigkeit und Intensit~it des ExplosionsstoBes, d. h. des vom Explosionsherde fort- treibenden positiven Druckimpulses zuriickzufiihren, die beide im Explosionsherde am grSBten sind und mit zunehmender Entfernung yon ihm abnehmen. DaB die nach der Explosion auf dem Steinfelde bei Wiener-Neustadt erhobenen Befunde in auffallendem MiBverh~ilt- nisse zu der Distanz vom Explosionsherde standen, beweist nur , dab auch die anderen Faktoren nicht unbedeutenden Einflug auf die Gr6ge der Schiidigungen haben. Die Beobachtung Hofe r s und M a u t h n e r s , daB zun~tchst iiberhaupt die subjektiven Empfindungen soweit sie auI das Ohr Bezug haben, zuriiektreten, kSnnen wir nach unseren Erfah- rungen in vielen F~illen best~tigen. Genug Erkl~irung hie~fiir bieten einerseits die durch das Trauma gesetzten anderen Verletzungen, die in den Vordergrund treten, ferner die Anzeichen der Erschiitterung, des Schocks und des Schrecks. Jedoch haben H o f e r und Mauth 'ne r auch Menschen gesehen, die weder zu Boden geschleudert, noch erschrocken waren und die doch angaben, dal3 sie keinen Knall oder Krachen bei der Explosion geh6rt hiitten. Da nun der LuftdruckstoB die Schallwelle an Geschwindigkeit bedeutend iibertrifft, so wird man immerhin die MSglichkeit zugeben miissen, dab dutch den starken Kompressiors- durck der Stapes augenblicklich vorgedr~tngt wurde, und eine HSr- beeintr~ichtigung, wie wir sie aueh beim Gell6schen Versuche beob- achten, sich geltend macht. W/ihrend dutch reine Schallwirkung meist nur das Geh6r gesch~idigt wird, d. h. die Endausbreitungen des Nervus cochlearis betroffen werden, wird beim Knall und bei der Verletzung durch Kopfknochenerschiitterung auch der Nerv. vestibularis affiziert. Von Symptomen ~iugern sich die Schiidigungen des Nerv. cochlearis und seiner Endigungen in Sehwerh6rigkeit, die bis zur Taubheit gesteigert sein kann. Seltener finder sich Falschh6ren oder DoppelhSren, ferner eine starke Empfindliehkeit gegen Schalleinwirkungen (Hyperaesthesia aeustica), sowie subjektive Ger~iusche. L~isioren des Nerv. vestibularis 5.uBern sieh in Schwindelerseheinungen, GleichgewichtsstSrungen und Nystagmus. GleichgewichtsstSru~gen brauchen nicht immer mit Schwin- del vergesetlschaftet zu skin (Passow), ebenso k6nnen auch Gleich- gewichtsst6rnngen ohne Schwindel auftreten (v. S t ei n). In der Mehrzahl der F~ille sind Schwindelgeiiihl und St6ru~gen des Gleichgewiciats am Anfang am st~irksten und klingen mit der Zeit ab. So kommt es, dab wit, die wir die F/iUe erst naeh Ablauf einer mehr oder weniger groBen Zeitpause naeh der Verletzung zu Gesicht bekommen, nur vereinzelt intensivere Kiagen iiber St6rungen hSren, die einer Sch{idigu~_g des

~,~e Dctlgdigungen des Geh6rorgans durch Schufdwirkung. I8 3

;tibularapparates zuzuschreiben w~iren. Spontannystagmus konnten ' nur in ganz vereinzelten F~illen beobachten. Zun~ichst pflegen die ~uBtlosigkeit, dann fdbe]keit und Erbrechen, zuletzt die St6rurgen

Gleichgewichts und der Schwindel sich zu verlieren. Bei heffigen ecegungen, beim :Biicken und schnellem Herumdrehen treten, auch nn sich das Schwindelgefiihl in Ruhe ganz verloren hat, bisweilen :der derartige Erscheinungen auf, Von Wichtigkeit ist ferr.erhin die ~bachtung des NystagmuS, in zahlreichen Fgllen ist er freilich diagr.o- ~ch nicht verwertbar. Welche Bedeutung kommt dem Schwirdel :h Kopftraumen zu ? Die Fglle teilen sich in zwei Gruppen, solche, denen neben dem Schwindel Sausen und SchwerhSrigkeit auftritt, solche, bei denen sich allein das Schwindelgeffibl ohne Ger~iusche

~1 HSrstSrung findet, tn den ersteren F~illen hglt B s A n y eine Laby- therkraskung fiir sicher, in den letzteren, seltneren, ist sie nicht ~zuschliel3en. Freilich sind bei den pathologisch-anatomischen Unter- :hu~gen, wie sie Wit t m a a c k angestellt hat, i s o lie r t e Vestibularis- ionen niemals gefunden worden. In denjeI~igen F~illen, wo erst l~ingere t nach dem Unfalle Schwindel auftritt, liegt der Gedanke either trau- tischen Arteriosklerose der Hirngefgl3e als Ursache des Schwindels le. Charakteristisch tiir eine Mitsch~idigung des Vestibularapparates .jedenfalls die yon uns oft geh6rte Angabe, dab nach der Verletzung ort mehrere Tage kontinuierlich andauernder, aber bald an Inten- it abnehmender Schwindel bestanden hgtte. Bei einigen Fgllen lm ich Veranlassung, einige der seinerzeit yon Schwar tz ange- ~enen objektiven Nachweise yon StSrungen des GleichgewichtssinEes

Verletzungen des Geh6rorgans nachzupriifen. Schwar t z wollte )bachtet haben, dab beim Beugen des Rumples nach vorn eine Be- deunigung der Pnlsfrequenz eint~itt, wghrend sie sich in normalen Hen vermindert. Beim Wiederaufrichten soil sie sich w~hrend der :hsten Sekunden noch mehr steigern, w~ihrend sie sich unter normalen rh~iltnissen sehr schnell wieder derjenigen beim ruhigen Stehen Llert. Wie H i n s b e r g und Sch i l l ing kSnnen auch wir nach unseren obachtungen die Angaben S c h w a r t z s nicht best~itigen. Die Er- )nisse dieser Versuche sind so unbestimmter und wechselnder Natur, B dem Verhalten der Pulsfrequenz eine diagnostische Bedeutung bei byrintherkrankungen nicht zukommt. Dagegen kann der otoskopi- m Befund bisweilen yon einiger Wichtigkeit fiir die Diagnose einer sion des inneren Ohres sein. Miiller land in der Hglffe der yon ihm tersuchten F~ille yon Sch~tdigungen des Labyrinthes ehronisch- per~imische Zustgnde in der Tiefe des gul3eren Geh6rganges und am ommelfell. Passow best~itigt mit gewissen Einschr~inkungen die obachtungen Miillers. Bei fraglichen Labyrintherschiitterungen nnen auff~illige Gef~iBinjektionen, oberfl~ichliche Risse oder Ekchy-

I3"

184 WALTER F1RIEI)LAENDER,

mosen am Trommelfell die Diagnose auf eine stattgehabte Verletzung unterstiitzen. Die funktionelle Priifung bet LabyrinthlSsionen ergibt Iiir gew6hnlich eine auffallende Abnahme der Kopfknochenleitung, eine betriichtliche Herabsetzung der Perceptionszeiten insbesondere der hohen T6ne: Vokale hoher Tonlage (i, u) sind demgem~if3 auch schlechter verstiindlich als die tieferen. D o k t o r o w i t s c h will auch bisweilen Bafitaubheit beobachtet haben. Der Webersche Versuch ist so gut wie unbrauchbar, da die Lateralisation der T6ne unbestimmt ist, und h~iufig auch der Ton nach dem kranken Ohr lateralisiert ist. Insbe- sondere wird sich dies geltend maehen, wenn neben dem Labyrinth auch Mittelohr und Trommelfell mitbetroffen sind. In solchen F~illen tritt auch das MiBverhiiltnis zwischen Perception der hohen und der tiefen T6ne nicht so deutlich hervor. Wenn wir in keinem Falle yon Labyrinthsch~idigung eine Lateralisation nach der kranken Seite be- obaehten konnten, so diirfte dies daran liegen, dab der Soldat yon vornherein fiirchtet, sein Leiden k6nnte keinen Glauben oder keine Beachtung finden, wenn er auf dem kranken Ohre, wenn aueh nur unter besonderen Umstiinden, mehr h6re als auf dem gesunden. Bet doppelseitiger Verletzung ist der Webersche Versuch nattirlich gar nicht zu verwerten. Schlechte Perception der mittleren T6ne spricht nach Gra de n ig o fiir eine SchSdigung des Akustikus, nicht des Laby- rinthes. Bet diesen Erkrankungen besteht auBerdem noch eine excessive funktionelle Ersch6pfbarkeit. In einzelnen F/illen, nicht in der Regel, wie G r u n e r t behauptet hat, findet sich v611ige Taubheit des betreffen- den Ohres. Neben diesen Symptomen zeigen sich bisweilen noch andere nicht direkt vom Geh6rorgan ausgehende, wie Ohrblutungen, Abflug von Liquor cerebrospinalis, ferner 13ewuBtlosigkeit, Kopfschmerz, ~Jbel- keit und Erbrechen. Auch Erscheinungen yon seiten des Nerven- systems werden beobachtet, L~thmungen, trophoneurotische und vaso- motorische St6rungen, Retlexerscheinungen, Hysterie und Neurasthenie.

i3ber Verlauf und Prognose der durch SchuBwirkung gesetzten Labyrinthliisionen liiBt sich nach unseren Erfahrungen nicht allzuviel sagen. Einerseits ist dies durch die relativ kurze Zeit bedingt, die seit der Verletzung verflossen ist, andererseits besteht fiir uns nicht die M6glichkeit, die F~tlle regelm/igig nachzuuntersuehen, da sich die Patten- ten als Soldaten begreiflicherweise unseren 131icken nach kiirzerer oder 1Nngerer Zeit entziehen, um ins Feld oder in die Heimat entlassen zu werden. Interessant sind die Angaben, die Rhese iiber den Verlauf der Labyrintherschiitterungen nach Kopfverletzungen maeht. Gleich- gewichtsst6rungen finden sich nach Ablaut eines Jahres post trauma nut in Form von leichten statischen StSrungen bet AugenschluB, sie waren immer mit anderen ant das innere Ohr zu beziehenden Symptomen vergese!lsehaftet, Nystagmus land sich in 85 Prozent. Uber subjektive

Die Sch/tdigungen des Geh6rorgans durch SchuBwirkung. I85

Ger~iusche wurde selten geklagt. Die H6rf~ihigkeit stieg im Laufe eines Jahres oder in l~ingerer Zeit wieder auf 20 bis 25 in fiir Fltistersprache in 49 Prozent. Im iibrigen hat Rhese den Eindruck, dab nach Ablauf des ersten Jahres das HSrverm6gen im allgemeir~en stabil bleibt: In 65 Prozent der F~ille fanden sich hyper~imische Zust~inde in der Tiefe des ~iuBeren Geh6rgangs und am Trommelfelle, die unmittelbar nach der Verletzung so charakteristisch sind, auch noeh jahrelang nach dem "lYauma, dabei konnte Rhese beobachten, dab die GeffiBfiillung nach k6rperlichen Anstrengungen (Biicken usw.) nur auf der verletzten Seite wesentlich st~irker wurde. Vasomotorisctle St6rungen andereI Art zeigten sich recht oft, jedoch nie unmittelbar nach dem Trauma, .sondern erst 1/ingere Zeit sp~iter. Schwankungen des Grades der H6rst6rung werden in der ersten Zeit nach der Verletzung beobaehtet. Wiederkehren des verlorenen Geh6rs aueh nach sehwerer Labyrinthl~ision ist mitgeteilt worden yon Rath , O s t m a n n , B e r n h a r d t und Tomka . Die Prognose der H6rst6rung richter sich nach dem Umfang der L~ision des inneren Ohres. Kleinere Blutaustritte im Labyrinthwerden mit der Zeit resor- biert werden, bei gr6Beren werden Sich Reizzust/inde bilden und Binde- gewebs- und Knochenwucherungen, dutch welche die betreffenden Nerventeile vernichtet werden. Jedoeh nieht immer muB eine post- traumatische H6rst6rung, auch wenn sie nieht allzu hohen Grades war, mit einer allm~ihlichen H6rverbesserung einhergehen. Es sind auch F~tlle bekannt geworden, bei denen sich im AnschluB an Traumen eine Schwerh~Srigkeit yon progressivem Charakter ausbildete. Dies kann seinen Grund einmal darin haben, dab schon vorher ein pathologischer ProzeB im Geh6rorgan sieh abgespielt hatte, der nunmehr durch das

Trauma zum Fortschreiten gebracht wird (Ot0sklerose), vielleieht han- delt es sieh auch um eine Knoehenneubildung, die aUm~ihlich die tIohl- r~iume des Labyrinths ausftillt. Eine Differenzierung yon der Oto- sklerose ist jedenfalls sehr sehwierig. Witteiungseinfliisse sind, wenn die H6rst6rung in den station~iren Zustand gekommen ist, yon Be- deutung. Bei trockener Luft und hohem Barometerstand ist das Geh6r besser als bei feuchter Luft und niedrigem Luftdruck. Die Schwindel- erscheinungenund Gleiehgewichtsst6rungen werden in tier Regel auf- h6ren oder zum mindesten betr~iehtlich nachlassen, da, wenn im Vesti- butarisgebiet keine Restitutio ad integrum eintritt, der Gleiehgewichts- apparat der anderen Seite kompensatorisch eintritt und nach der Ge- w6hnung an den neuen Zustand das Fehlen auf der anderen Seite nicht mehr empfinden l~tBt. Die Frage, ob bei einseitiger Commotio laby- rinthi die andere Seite sympathiseh erkranken kann, ist noeh nicht gekl~irt, S c h w a r t z e bejaht sie, w~ihrend sie von T r a u t m a n n negiert wird. Wir sind der Ansicht, dab es keine sympathischen Labyrinth- erkrankungen gibt. Wie sollten sie aueh anatomisch begriindet sein ?

I86 WALTER FRIEDLAENDER,

Wahrscheinlich ist in den betretfenden F~illen die Beteiligung des an- deren Oh~es in der ersten Zeit iibersehen worden. Die Prognose der Schwerh6rigkeit, wie sie Each: Artillede-SchieBiibungen beobachtet worden ist, ist h~iufig eine giinstige. Fiir die 'Richtigkeit dieser:Be- hauptung sprechen die Mitteilungen Miillers, der bei 5~ Untersuclmn- gee in 26 F/illen eine Herabminderung des Geh6rs nach den ()burtgen feststellen konnte. Die meisten dieser 26 Soldaten hatten nicht ganz normale Trommelfelle. Der Grad der Herabsetzung der HSrf~thigkeit entsprach in der Regel den dutch das SchieBen herbeigeiiihrten hyper- ~imischen Ver/inderungen am Trommelfell. Ob Ireilich die Sch~idigun- gen, wie wit sie Each Beendigung des Krieges sicherlich bei einer groBen Zahl von Artilleristen beobachten werden, auch nur voriibergehende Erscheinungen sein werden, etscheint mir zum mindesten zweifelhaft. Man mug bei der Kontinuit~tt der Einwirkung der seh~idigenden Mo- mente diese L~isionen schon auf eine Stufe stellen mit den professionellen Labyrinthseh~idigungen. DaB, abet die BerufsschwerhSrigkeit in vielen F/illen bestehen bleibt oder sogar allm~ihlich zunimmt, selbst wenn keine neue LSsion mehr erfolgt, ist hinreichend bekannt. Diese Etscheinung miissen wir uns dadurch erkl~ren, dab bei langdauernder Einwirkung der scla~idigenden Faktoreh sich bereits tfistologische Ver~inderurgen der Nervenelemente geltend machen.

The~rapeutisch kommen anfar_gs die Mittel in Betracht, die dutch die im Vordergrund stehenden gleichzeitigen Verletzungen bediEgt werden, Narcotica, Eis, Sorge ftir Stuhlentleerung usw. Weiterhin har~delt es sich darum, bei gleichzeitigen Trommelfell- oder Mittelohr- schSdigungen unter alien Umstiinden eine Infektion zu verhiiten. Ferner mag marl kiinstliehe Blutegel, subkutane Strychnininiektionen , Jodkali, Pilocarpip,, Elektrizit~it anwenden. Aueh Lumbalpunktionen sind in therapeutischer Absicht versucht wolden. Sp~iterhin ist es wesentlich, dafiir zu sorgen, dab ein Mensch, der eine Labyrinthschiidigung davon- getragen hat, Each M6glichkeit einen Beruf ausiibe, der nicht mit dauern- dem L~irm verkniipft ist, da man andernfalls eir~em Fortschreiten der SchwerhSrigkeit Vorschub leisten wiilde.

Unsere Kenntnisse iiber den bei SchXdigungen des inneren Ohres sich abspielenden pathologischen ProzeB beruhen zum grogen TeiI rJur auf Vermutungen. Eine Reihe von Autoren will dabei Unterschiede zwisehen einer Commotio labyrinthi und einer eigentlichen indirekten Labyrinthverletzung herausko~struieren, indem sie die erstere Affek- tion als eine funktionelle St6rung betrachten, bei der Ietzteren abet eine anatomisch rachweisbare Schiidigung annehmen. Meines Erachtens bestehen zwischen den genannten Krankheitsformen im wesentlichen nur graduelle Unterschiede. Qualitative Differenzen machen sich lediglieh insofern geltend, als bei'einer Commotio labyrinthi die etwaigen

Die Sch~tdigungen des Geah6rorgans dutch SchuBwirkung. 287

pathologischen Zellver~inderungen noch restituierbar sind, w~ihrer.d bei sehwereren L~isionen die Sch~tdigungen hiiufig irreparabel sind. DaB wir bei der sogenannten Commotio labyrinthi bisher n icht in der Lage sind, p~thologische Ver~inderungen direkt nachzuweisen, ist noch nicht gleichbedeutend damit, dab auch keine bestehen. Der Mangel an Fallen, die zuf~illig mit einer derartigen Sch~idigung zur Obduktion kommen und cler Mangel unserer Teehnik haben es bisher uns unm6glich gemaeht, das anatomisehe Substrat fiir die Symptome der Labyrimh2 erschiitterung festzustellen. In der Literatur linden sieh die verschie- densten Angaben.

S e h w a r t z e glaubt, daB bei der Commotio moleknlare Ver~irde- rungen der nerv6sen Bestandteile bestehen oder sich eine passive Laby- r inthhyperSmie durch transitorisehe L~ihmung der vas0motorischen Nerven ausbildet. Die Dauer der mit dem ProzeB verbundenen HOr- st6rungen hinge dann davon ab, ob konsekutive GewebsverSnderungen auftreten oder nicht. Andere wieder nehmen ein Labyrinth6dem ~ihnlich wie bei der Commotio retinae an. S p i r a glaubt an eine Loekerung des Zusammenhangs der Neurone im Nervus cochlearis und vestibularis durch iiberm~iBige Ersehiitterung der Endolymphe. Mii i ler ist der Ansicht, dab entspreehend der HyperSmie des ~tuBeren Geh6rganges und des Trommelfells sich aueh eine Hyper~imie im Labyrinth durch Vermehrung der GefSBbahnen einstelle. Daher trete eine Erh6hung des intralabyrinthSren Druekes in den zentralen Absehnitten des r.erv6sen Apparates und in deren Umgebnng im Gehirn e i n .

Nach P o l i t z e r handelt es sieh bei einmaligen Sehalleinwirkungen darum, dab durch eine starke Erschiitterung der Labyrinthfliissigkeit eine pl6tzliche Lagever~nderung des Terminalapparates hervorgerufen wird, durch welche die H6rnervenendigungen teils gel~ihmt, tei ls in einen Reizzustand versetzt werden. --- Ob es sich nun bei diesen Affek- tionen um eine molekulare Alteration des Protoplasmas der Nerven, Ganglienzellen und nerv6sen Endorgane handelt oder um Blutaustritte oder schlieBlich um Druckschwankungen der in den Labyrinth-Hohl- r~iumen befindlichen peri- und endolymphatischen Fliissigkeiten, Druck- schwankungen, die sich nach St e n g e r insbesondere dutch Blutaustritte in der Umgebung des runden Fensters bzw. durch Ruptur desselben manifestieren, steht eben vorl~iufig in keiner Weise lest.

Alles das sind nur Hypothesen. Dagegen haben wir eine positive pathologisch-anatomische Grundlage bekommen dutch die Unter- suchungen W i t t m a a c k s , der an etwa 9o Meerschweinchen die patholo- gischen VerSnderur~gen im Labyrinthe nach akustischen Traumen nach- wies. Seine Versuche zerfallen in solche, bei denen er d u r c h konti• nuierlich einwirkenden L~irm u n d solche, bei denen er durch kurz- dauer~de, sehr intensive Schalleinwirkung das innere Ohr der Versuchs-

188 WALTER FRIEDLAENDER,

tiere Sch/idigte. W~ihrend die ersteren Experimente eine Parallele zu dem Befunde bei professioneller Schwerh6rigkeit des Menschen ge- statten, so werden die letztgenannten Ergebnisse mit dem Zustande des Labyrinths nach Detonationen und Explosionen iibereinstimmen. Die Sch~idigung des Geh6rorgans wurde durch einen schrillen Pfiff oder den Knall einer Jagdbiichse verursacht. Zu welchen Resultaten gelangt nun W i t t m a a c k ? Der eigentliche Sitz der Erkrankung ist, selbst wenn Trommelfellrupturen bestehen, in der Mehrzahl der F/ille das innere Ohr, und zwar sind die im AnschluB an kurzdauernde, intensive Schall- einwirkung auftretenden St6rungen des GehSrs bedingt durch eine Erkrankung des Nervus cochlearis und der zugehSrigen Teile des C or t i - schen Organs im Sinne eines degenerativen Zerfalls der Nervenfasern und Sinneszellen vom Cochlearis mit Riickbildungsprozessen im Stiitz- apparat des Cortischen Organs. Blutungen, Zerreil3ungen der Mem- branen des Labyrinthes oder dergl, konnte Wit t m a a c k nie beobachten mit Ausnahme der s e k u n d/ir e n ZerreiBung der R e i13 n e r schen Mem- bran. Die leichtesten Ver~inderungen fanden sick bei dem mit nur ein- maligem Pfiffe behandelten Tieren. Bei ihnen erreichte der ProzeB das H6hestadium nach 2 bis 4 Tagen und war nach 8 bis IO Tagen meist so v611ig abgelaufen, dab ein Unterschied mit normalen Kontrollpr~iparaten nicht mehr anfzufinden war. In alien F/illen wurde der Nervus vesti- bularis, sein Ganglion und seine Endapparate vSllig intakt gefunden. Als Ursache der degenerativen Prozesse nach kurzdauernden intensiven Sehalleinwirkungen nimmt Wit t maac k e i n e Uberreizung des Neurons an. Gleichartig vc~iren diese Formen der H6rst/~rung dem durch De- generation der nerv6sen Elemente bedingten Funktionsausfall, den wir infolge ~berreizung auch an anderen Sinnesorganen beispielsweise bei Uberbelichtung des Auges bzw. an anderen Nerven auftreten sehen und auch experimentell hervorrufen k6nnen. Gleichfalls nach Analogie mit den Erkrankungen des Augenhintergrundes miissen wir auf Grund allgemein pathologischer Erw~igungen annehmen, dab die anomalen Prozesse, die sich im Labyrinth abspielen, in meist multiplen Erkran- kungsherden bestehen. Eine Reihe yon Autoren ist trotz der Wi t t - maackschen Ergebnisse der Ansicht, dab sich doch kleine H~imorrhagien oder kleine entziindliche Exsudate bzw. Infiltrate linden, die innerhalb der zarten h~iutigen Gebilde des Labyrinthes gelegen sind. Im iibrigen kommen als pathologisch-anatomisches Substrat einer Labyrinth- erkrankung nur noch die die peri- und endoiymphatischen R~iume des ganzen Labyrinthes erfiillenden ser6sen Exsudate in Betracht oder auch kSnnten sich St6rungen finden im Ausgleich der endo- und perilympha- tischen Fliissigkeit, m6gen diese nun in einem gesteigerten ZufluB oder einem behinderten AbfluB der Lymphe zu suchen sein. Da der Bogen- gangsapparat auf verh~iltnism~il3ig feine Reize deutlich reagiert, so ist

Die Schgdigungen des Geh6rorgans durch SchuBwirkung. I89

nach W i t t m a a c k mit einem mehr oder minder vollst~tndigen Funktions- ausfall der Schnecke auch eine St6rung in statischen Organ zu erwarten. Eine isolierte H6rst6rung ohne Gleichgewichtsst6rung mug geradezu diagnostisch gegen die Erkrankungen des Labyrinths selbst verwertet werden. W i t t m a a c k glaubt, dab diesen isolierten H6rst6rungen eben eine isolierte Fasererkrankung, degenerative Neuritis des Nervus cochle- aris, zugrunde liegt. Von einer pr~idilektiven Erkrankung des Nervus vestibularis ist weder klinisch noch pathologisch-anatomisch etwas bekannt. Die Erkl~irung fiir die elektive Vulnerabilit~it des Ramus cochelaris sucht Wi t t m a a c k in seinen besonderen anatomischen Ver- h/iltnissen. Der Cochlearis liegt eingebettet in starres Knochengewebe und wird yon Endarterien ern~ihrt. AuBerdem deutet der B a u d e r Ganglienzellen ebenso wie ihre Markumhiillung darauf hin, dab es sich in der Anlage des Ganglion spirale um ein Stehenbleiben auf niederer Entwicklungsstnfe handelt. B a r n i c k erklfirt auf Grund seiner Be- funde die im Gefolge yon Labyrintherschiit terungen auftretenden Gleichgewichtsst6rungen und Schwindelerscheinungen mit Blutaus- tr i t ten in die engen Knochenkan~ile fiir die dem Otholitenapparat und den sogenannten H6rhaaren der Cristae acusticae znstrebenden Nerven- zweige, ebenso in das an Gef~iBen reiche Gebiet der Maculae und zwischen die Fasern des Nervenstammes selbst. ]3emerkenswert ist ferner ein betrScbtlicher Blutaustritt zwischen die netzf6rmigen Bindegewebs- Nilkchen, die den perilymphatischen Raum durchsetzen und die das h~iutige Labyrinth mit der kn6chernen Wand desselben verbinden. Dagegen scheir_en erheblichere Blutergiisse in den endolymphatischen Raum seltener vorzukommen. Die Unterschiede in dem Verschwinden oder Weiterbestehen oder Fortschreiten der Krankheitserscheinurgen sind begriindet dadurch, dab bei kleineren Sch~idigungen sich die Blut- ergiisse ohne weiteres resorbieren, w~ihrend in schwereren F~illen Binde- gewebswucherungen (Otitis interna chronica obliterans) oder v611ige Zerst6rung des erkrankten Gebietes eintritt. Allerdings darf nicht ver- gessen werden, dab bei einseitiger Sch~idigung des Vestibularapparates der der anderen Seite kompensatorisch eintritt. Ob die H6rst6rungen, wie die vornehmlich beobachtete Taubheit tiir die h6chsten T6ne, damit v611ig erkl~irt sind, dab sich Blutungen in dem Stamm des Akustikus, im R os e tit ha l schen Kanal, zwischen die Bl~itter der Lamina spiralis o ssea oder im Bereich der Paukentreppe finden, erscheint fraglich. Freilich darI nieht iibersehen werden, dab eine Reihe der yon W i t t m a a c k ge- fundenen Ver~inderungen sich sp~iter als agonale herausgestellt haben.

Einen Beitrag zur Labyrinthpathologie liefert uns ein Fall yon Lange . Er kam in den Besitz eines Felsenbeines yon einem Manne, der an den Folgen einer Basisfraktur zugrunde gegangen war. Der Bruch verlief parallel der oberen Pyramidenkante entlang der vorderen

19 ~ W A L T E R F R I E D L A E N D E R ,

F15che. Neben mehrfacher Frakturierung der vorderen Geh6rgargs- wand, Dislokation yon Hammer und AmboB, ZerreiBurg des Trommel- felles besonders in den oberen Partien :und Anfiillung der Paukenh6hle mit Blutmassen land sich im inneren Ohr folgendes: Die Labyrinth- kapsel war v611ig intakt, die peri- und endolymphatischen R~iume frei yon Blut. Dagegen zeigte sich der Nervus acusticus in der Tiefe des Porus acusticus internus direkt am Knochen unregelmSl3ig zerrissen. Mikroskopisch lieB sich nachweisen, dab diese L~ision intra vitam ent- standen war. Der Facialis war garz unbeschSdigt. Der Befund ist yon groBem Interesse fiir die Frage der Einwirkung yon Traumen auf das Ohr, im speziellen fiir die Frage der Labyrintherschiitterung. W~ihrend das schwere Trauma ausgedehnte Zerreigungen des Nervus acusticus hervorgerufen hatte, war das Labyrinth sowie der Facialis yon gr6beren Ver~inderungen frei geblieben. Vielleicht liegen der frischen Labyrinth- erschiitterung 5hnliche anatomische Ver~irderungen zugrunde wie der toxischen und infekti6sen Neuritis des Akustikus.

Durch die experimentellen Untersuchungen yon Yoshi i ist Iest- gestellt, dab im Anschlug an eine einmalige Wirkul~g eires starken Traumas eine hochgradige Zerst6rung des akustischen Endorganes er- zeugt werden kann, was darauf zuriickgefiihrt werden mug, dab die Steigbiigelbasis pl6tzlich mit groger Gewalt in die Labyrinthfliissigkeit getrieben und dadurch hier eine groBe Drucksteigerung hervorgerufen wird. Yoshi i ur~tersuchte das Geh6rorgan yon Tieren mikroskopisch, die er nach Schlag auf den Kopf durch Injektion von Fixierur gsfliissig- keit t6tete. Im Mittelohr far, den sich bald Bluturgen, bald beobachtete er Trommelfellrupturen, bald zeigten sich gar keine VerSr~derungen. Im inneren Ohr fanden sich Sch~idigurgen des Cortischen Orgar.es, der Cortischen Membran, der Ganglie~zellen und Nervenfasern nr~d auch des Vestibularapparates. Die LSsionen des Cortischen Organes be- standen im wesentlichen in Aufquellung und Atrophie der Pfeiler. Blu- tung wurde nur einmal bei einer grol3en Gewaltanwendung im unteren Teil der Schneckenwir.dung nahe dem runden Fenster beobachtet, aber sonst ~irgends. Von diesen Befunden ausgehend nimmt Yoshi i an, dab es sich bei den Sch~idigungen des inneren Ohres um molekul~ire Ver~inderungen im Cortischen Organ, sowie der Ga~glienzellen und der Nervenfasern handelt. S t e n g e r iibte leichtere und kr/iftigere Schl~ige auf den Kopf yon Ra{ten arts, verwendete jedoch nur solche Tiere zur Untersuchung, die sich nach vorfibergehender Bet~iubung wieder erholten. S t e n g e r will bei sSmtlichen Tieren Blutungen im inneren Ohre nachgewiesen haben, die anscheinend nach dem Grade der Verletzung stufenweise stErker wurden. Bei leichter verletzten Ratten fanden sich im wesentlichen Blutungen in der Gegend des runden Fen- sters und der unteren Schneckenwindung, w~ihrend Vestibulum und

Die Schgdigungen des Geh6rorgans durch SchuBwirkung. 19 1

Bogeng/inge fret blieben. Bet st~irker verletzten Tieren beobachtete man gr6Bere Bluturgen und zwar bis in die Spitze der Schr.ecke, haupt- s/ichlich aber in der Scala tympani , st/irkere Blutanh~iufungen am runden Fenster, ferner leichte BlutuEgen innerhalb des Nervuscochlearis tied vereirzelt auch Bluturgen in die Amptlllen. Bet sehr schwer ver- letzten Tieren fanden sich ~iul3erst reichliche Bluturgen um das runde Fenster, das m einzelnen F/illen v611ig zerrissen erschien. Blutur gee im Bereick der garzen Schnecke, zwischen die Fasern des Akustikus und in die Ampullen. Ist nach ether Kopfkn0chenerschiitterung v611ige Taubheit eiI~getreten, so kann eine direkte Fraktur der Schnecke vor- liegen. Denn wenn nicht die Nerver~/igte und Nervenendigurgen sofort zerrissen werden, so wird doch der schal/perzipiererde Apparat dutch Blutaustritte und Neubildung yon Bindegewebe zerst6rt. H~iufig jedoch finden sick Sch~idigungen, die an sich leichterer Natur zu sein scheir~en wie Blutaustri t te in die Scala tympani, zwischen die B1/itter der Lamina spiralis ossea u. a. oder geriE ge Blutaustri t te in den Stamm des Akustikus. Die dabei aufgetretene schwere H6rst6rung scheint im MiBverh/iltnis zu diesen Befunden zu stehen. Allerdivgs muB man die Zartheit und FetE- heir dieser Orgar~e wohl beriicksichtigen, indes steht eine v611ige Kl~irung dieses Prozesses noch aus. Was die vorr~ehmlich beobachtete Taubkeit Iiir die h6chsten T6r.e anbelangt, so entspricht ihr, wie P a s s o w sagt, ,,der vollst~indige Schwm:d des Nervenapparates und der Nervenfasern der Lamina spiralis tied die Ver~inderuvg der Ganglienzellen im R o s e n - tha l schen Kanal im unterenTei] der Schnecke". Die iibrigen Teile der Schnecke zeigten zwar ebenfalls Ver/inderungen, jedoch nicht voll- kommenen Schwur~d.

Z e n t r a l e S c h ~ i d i g u n g e n .

Wohl m6glich sind auch F~ille, in denen nicht das Labyrinth ge- sch~idigt wird. sondern die zentralen AkustikusbahI~en. Auch hierfiir m6gen sich wohl anatomische Grundlagen fie den, wie Lfisionen der Gef/il3- w/iI:de Zerfall des Markes eiEzelr~er Fasern, BlutuEgen in das ver- l~it~gerte Mark in der Gegend der Akustikuskerne. Verletzurgen der Briicke, der hinteren vier Htigel und der Haubenregion oder der Schl~ifen- lappen. Bet de~ artigen Verletzungen werden sich begreiflicherweise auch gleichzeitig Sch/idiguEgen anderer Nervenzentren und -bahnen be- merkbar machen. In der Liieratur finden sich derartige F~ille nicht. Meistens werden solche Verletzungen so schwerer Natur seth, dab sie den Tod des Betreffenden herbeifiihren.

Ein vielumstrittei~es Gebiet. das bet den SchuBverletzungen des Geh6rorgans ebenfalls eine gewisse Rolle spielt, ist das der sogenanr~ten traumatischen Neurose. Es ha~:delt sich dabei um ein Kra~kheitsbild, das sich aus den verschiedelTsten nerv6sen und psychischen Erschei-

I92 WALTER FRIEDLAENDER,

nungen zusammensetzt. Die St6rungen treten auf infolge einer psychi- schen Alteration, wie heftige Gemfitsbewegung, plStzlieher Schreck und werden im wesentlichen bei Eisenbahn- und anderen Katastrophen be- obachtet. Wir bekamen jetzt einige derartige Sch~digungen infolge yon Kriegsverletzungen (Platzen yon Granaten in der N~he usw.) zu Gesicht. Eine gewisse Disposition ist wohl stets zur Entstehung einer derartigen Erkrankung erforderlich, mag sie nun in einer angeborenen oder in einer erworbenen Veranlagung bestehen. Begfinstigende Mo- mente sind ckronische Intoxikationen (z. B. Alkohol), allgemeine Er- krankungen aller Art, Krankheiten des Genitalapparates, organische Erkrankungen des GehSrorgans (Brieger). Zweifellos ist der Krieg mit seiwen mannigmchen psychischen urA physischen Traumen, der zeitweilig unzureichenden ErnXhrung, den kSrperlichen Strapazen, ein sehr wesentlicher Faktor zur Ausbildung einer derartigen Disposition. Das Bild der traumatischen Neurose kann ein mannigfaltiges sein. Es finden sick depressive Verstimmungen, Zwangsvorstellungen, Agora- phobie, Grfibelsucht, hXufig treten hypochondrisehe Ideen in den Vor- dergrund. In gemfitlicher Beziehung zeigt sick eine auffallende Erreg- barkeit, Neigung zu Verlegenheit und Verwirrtheit. Des 5fteren wird iiber Ged~chti~isschw~che und Zerstreutheit geklagt. Schlaf und Appetit sind schlecht, das KSrpergewicht sinkt. KSrperlich machen sick hyste- rische Symptome aller Art bemerkbar. Asthenopische Beschwerden, gesteigert bis zu scheinbarer Amaurose, HerzMopfen, Abnahme der Potenz, Erschwerung der Harnentleerung, Stuhlverstopfu~g, in einzelnen F~llen hartn~ckiges Erbrechen. Dazu kommen allerhand abnorme Se~sationen im Kopfe. Zu den h~ufigen Folgeerscheinnngen besonders yon Kopfverletzungen gehSren nervSses Ohrensausen und nervSse SchwerhSrigkeit. Einseitige und absolute Taubheit sind beobachtet worden, lJber Sehwindelgefi~hl mit oder ohne Ubelkeit und Erbrechen wird geklagt, ferner fiber Schmerzen im Warzenfortsatz, in der Ohr- muschel und in der Tiefe des Ohres. Nicht selten findet sick bei hyste- fischer SchwerhSrigkeit auch Hyperacusis dolorosa. Objektiv sind bisweilen beobachtet worden Sensibilit~tsstSrungen, besonders Analgesie neben hyper~sthetiseken Stellen - - im GehSrorgan zeigt sich hXufig eine An~sthesie des Geh6rganges und des Trommelfelles --, ferner bemerkt man Einsckr~nkungen des Gesichtsfeldes, Steigerung der Sehnenreflexe, L~hmungserscheinungen, SprachstSrungen, Pulsbeschleunigung, Ohn- machten, epileptiforme Anf~lle, vasomotorische (Urticaria, Dermogra- phismus), trophische StSrungen (Haarausfall, Ergrauen der Haare) und anderes mehr. Die Symptome treten zuweilen unlnittelbar nach dem Unfalle auf, h~ufiger jedoch vergehen auch Tage, Wochen, ja selbst Monate bis zu ihrer Entwicklung. Da wirkliche, objektiv nachzu- weisende Krankheitserseheinungen yon seiten des GehSrorgans, abge-

Die Schgdigungen des Geh6rorgans durch Schul3wirkung. i93

sehen yon den bereits erw/ihnten, bisweilen anftretenden Sensibilit/its- st6rungen, fehlen, so liegt die Hauptschwierigkeit fiir den Ohrenarzt, dem die Beurteilu~g der St6rungen yon seiten des Geh6rorgans obliegt, in der Entscheidung, ob eine organische Krsnkheit vorliegt, ob es sich um eine traumatische Neurose oder gar um Simulation handelt. Sicher- lich ist in diesem Punkte frtiher viel gesfindigt und oft Simulation an- genommen worden, wo eine wirkliche L~ision vorlag. Die Diagnose der: hysterischen Ohraffektion ist dann unschwer zu stellen, wenn sich noch andere Symptome der Hysterie nachweisen lassen. Wesentlich zur K1/irung der Diagnose ist vor allem die Untersuchung der objektiven Symptome.

Dauernde Steigerung der Sehne~reflexe, der mechanischen Muskel- und Nervenerregbarkeit, fibrill~ire Zuckungen oder auch Zittern und klonische Zuckungen in einzelnen Muskeln, die Atrophie, vasomotorische Ph~inomene, Herzneurasthenie, Sekretionsanomalien, Pupillendifferenz sprechen im allgemeinen fiir eine funktionelle St6rung des Ohres. Patho- gnomisch fiir Hysterie ist ferner ein sch~eller Wechsel der einzelnen Symptome. Auch auf Grund der speziellen, auf das Geh6rorgan be- ztiglichen Symptome hat man versucht, die Stellung ether exakten Diagnose zu erleichtern. Das ist besonders in den F~illen yon Bedeutung, woes sich um ei.ne monosymptomatische Form handelt, d.h. die Hysterie auf das Ohr allein beschr,inkt ist. So kann der Zeitpunkt der Entstehung einen gewissen Anhaltspunkt geben. Wghrend bet der Labyrinthl/ision bald nach der Verletzung, solange nicht St6rungen des BewuBtseins vorliegen, Schwerh6rigkeit oder Taubheit auftritt, kann bet funktionell bedingten H6rst6rungen, wie oben erw/ihnt, eine l~ingere Zeit nach dem Unfalle verstreichen, ehe sich die H6rsch/idigung bemerkbar macht. Ferner deutet nach G r a d e n i g o eine gleichf6rmige Herab- setzung der H6rsch/irfe fiir alle T6ne der Skala auf eine funktionelle Lgsion hin. Nach der Ansieht K u t v i r t s spreehen Schwindel und Ohren- sausen in der Regel gegen Hysterie und weisen auf eine organische St6rung bin. Differentialdiagnosti~ch fiir wichtig h~ilt K u t v i r t im AnsehluB an G r a d e n i g o s Beobachtungen eine Verminderung der elektrischen Erregbarkeit des Akustikus im Gegensatz zur Labyrinth- affektion, wo sie erh6ht ist. Die Angaben H a m m e r s c h l a g s , dab bet Hysterie die Herabsetzung der H6rdauer durch Kopfknochenleitung eine viel gr613ere Herabsetzung der H6rweite vermuten lieBe, lassen sich nicht best~itigen. Ebenso trifft die Beobachtung H a m m e r s c h l a g s , dab die Perzeption der Stimmgabelt6ne durch Luftleitung gegentiber der Perzeption ftir Sprache bet hysterischer Schwerh6rigkeit unver- h~iltnism~iBig stark beeintrgchtigt sein soll, nur fiir einen Teil der F~ille zu. Freilich wird durch besondere Arten v o n H6rst6rungen in einzelnen F~illen die Diagnose bisweilen erleichtert. B a r t h und ebenso S c h u l t z e

194 WALTER FRIEDLAENDER,

haben unbewul3te akustische Perzeption bei vSlliger Taubheit beob- achtet. VoB sah bei einer tauben Kranken Abwehrbewegur~gen, sowie dem Ohre eine Stimmgabel gen/ihert wurde. Wichtig ist die so h~iufige An~isthesie oder wenigstens Hyp~isthesie des betreffenden GehSrgangs, Trommelfells u n d auch wie L i c h t w i t z beobachtet hat. des Tuben- kanals, Symptome, die mit einiger Sicherheit eine Simulation aus- schliegen. Jedoch k6nnen sich auch Sensibilit~itsst6rurgen im Sinne von Hyper~isthesien Iinden. So berichtet D61ger iiber ein I2j~ihriges M~idchen, bei dem 4 Jahre nach einer post-pneumonischen rechts- seitigen Mittelohrentziindung sich pl6tzlich Schmerzen im rechten Ohre, zeitweise Schwindel und Ubelkeit einstellten. Der Warzenfortsatz war druckempfindlich, die Beriihrung der Geh6rgangsw~inde, besonders der unteren knSchernen Wand /iul3erst schmerzhaft. Fliistersprache wurde nicht gehSrt. W e b e r nach links lateralsiert. Ot0skopisch vSllig nega- tiver Befund. Im Laufe einer beobachtenden Behandlung wurde plStz- lich eines Tages Fliistersprache in 4 m Entfernung geh6rt und Stimm- gabeltSne wurden in Luft- und Knochenleitung perzipiert. In vielen F~illen mag eine wirkliche L~ision des Labyrinthes mit einer Iunktionellen St6rung Hand in Hand gehen. In dieser Weise sind vielleicht einzelne F~ille, die sich in der Literatur finden, zu erkl~iren, wie der Fall B o n ha- f o n t s und ein Fall, fiber den der Sanit~itsbericht 187o/71 berichtet: Eil~ Landwehrmann, in dessen N~ihe eine Granate geplatzt war, blieb 14 Tage lang bewuBtlos und war dann taub. blind und stumm. Sp~iter stellte sich noch eine voriibergehende L~ihmung der Geruchs- und Ge- schmacksnerven ein. Beim Trinken yon Selterwasser h6rte er eines Tages einen Knall im linken Ohr und das GehSr kehrte teilweise wieder. Auch die anderen Erscheinungen besserten sich. MSglicherweise handelte es sich hier um eine Kombination von organischen und funktionellen St6rungen. Mehrere F/ille im Sanit~itsbericht 187o/71 sprechen fiir eine rein hysteri- sche Affektion. Ktirzlich ist von D e n k e r ein Fall besehrieben worden, wo durch Explosion einerGranate ein Soldat eine fast v611ige doppelseitige Taubheit davontrug. An der Hand der vorgenommenen Untersuchung des gesamten Nervensystems l~iBt sich annehmen, dab hier die Taubheit wenigstens zum Tell cerebral bedingt war und als eine funktionelle Taubheit aufzufassen ist. Wie gesagt, ist in einer ganzen Reihe yon F~illen eir~e genaue Differenzierung nicht m6glich.

Das Krankheitsbild ist auf die verschiedenste Weise gedeutet worden. W e s t p h a l und seine Schiiler glaubten, dab stets organische Veriinde- rungen im Zentralnerver~system die Grund]age der Erkrankung bildeten, w~ihrend C h a r c o t alle F~ille in das Gebiet der eigentlichen Hysterie einreiht. Sp~iter hat letzterer die Ansicht ausgesprochen, dab die trau- matisehe Neurose ein ~thnliches Bild biete wie die hypnotischen Zu- st~inde, in der Meinung, dab w~ihrend der heftigen BewuBtseins-Alteration

Die Sch/idigungen des Geh6rorgans durch Schul3wirkung. i 95

durch den Schreck das ganze Symptomenbild auf dem Wege einer sp/itel ~ stabil werdenden Autosuggestion entstehe. Nach O p p e n h e i m sind die traumatischen Neurosen eine Folge der psychischen und physischen Erschiitterung, die beide vornehmlich auf das Grol3hirn einwirken und dort molekulare Ver~inderungen in denjenigen Gebieten hervorrufen, welche die h6heren seelischen und die in Beziehung zu ihnen stehenden motorischen, sensorischen und sensiblen usw. Funktionen beherrschen. Ausgeschlossen ist es dabei nicht, dal3 auch feinere materielle L/isionen vorliegen und die Grundlage einzelner Erscheinungen bilden. Die Prognose ist stets zweifelhaft zu stellen. Eine hysterische Affektion des Ohres ist, wenn auch die Erscheinungen mit einem Schlage schwinden k6nnen, doch als eine schwere zu betrachten, zumal dann, wenn vorher keine hysterischen Symptome bestanden haben. Je mehr die Psyche in Mitleidenschaft gezogen ist, um so schlechter ist fiir gewShn]ich die Prognose. Jedoch gibt es auch F~ille, die nach monate- bis jahrelarger Dauer gebessert oder geheilt worden sind. Die Therapie mug vorwiegend eine psychische sein. B~ider. Massage, elektrische Behandlur~g wirken manchmal gtinstig ein, Brom oder Baldrian wird man h/iufig nicht ganz entbehren k6nnen, anzuraten ist auch ein Landaufenthalt oder Bade- kuren etwa in Cudowa, Nauheim oder Oeynhausen. B r i e g e r hat emp, fohlen, systematische H6riibungen vorzunehmen, die zum Teil wohl eine suggestive Wirkung haben.

Einen wesentlichen Faktor darf man bei der Bewertung seiner Untersuchungsergebnisse keinesfalls aus dem Auge lassen, es ist die Simulation und Aggravation, Eine grol3e Rolle spielt leider bei einer Reihe yon Soldaten die Frage der Feld- oder Garnisondienstf/ihigkeit, anderen wieder liegt daran, einen mSglichst hohen Grad yon Dienst- beschiidigung zuerkannt zu bekommen, eine groBe Zahl yon Pat ienten wiederum fiirchtet, ihr Leiden wiirde nicht anerkannt werden, wenn es nicht als recht schwer dargestellt wiirde. Mehr in das Gebiet der Hysterie geh6rt der Teil der Simulanten und Aggravanten, die die Absicht haben, sich nur interessant zu machen, l[lberhaupt verwischen sich vielfach die Grenzen zwischen einer noch unbewul3ten, pathologischen und der gewollten Simulation und Aggravation. ,,Man hat geradezu ingeni6se Apparate und Methoden ausgedacht, mittels deren falsche Angaben des Patienten aufgecleckt werden sollten. Alle diese Methoden haben den Fehler, dab sie unter Umst~inden bei uninteressierten Hysterikern genau das gleiche anscheinend bloBstellende Resultat liefern k6nnen, wie bei Simulanten." ( S c h u s t e r . )

Nur die genaueste Kenntnis aller Krankheitsbilder und nattirlieh auch aller der Methoden, die zur Entlarvung yon Simulation oder Aggravation angegeben sind, schiitzen nr.s und den Patienten v o r fehlerhaften Diagnosen. Eigentliche Simulation haben wir nur recht

19 6 WALTER FRIEDLAENDER,

selten beobachten kOnnen, iiberaus h~iufig dagegen Aggravation. F~lle yon Dissimulation sind nns nicht vor Augen gekommen, jedoch darf man wohl annehmen, dab so manches Ohrenleiden, das die Felddienst- fiihigkeit ausgeschlossen h~tte, in der Begeisternng geflissentlich ver- schwiegen worden und unbemerkt geblieben ist.

Gerade fiir diese F~lle ist die Frage yon Interesse, ob eine Sch~idi- gung des Geh6rorgans durch SchuBwirkung yon EinfluB auf eine bereits bestehende Ohrenerkrankung sein kann. DaB eine Tromlnelfellruptur gern auf dem Boden einer alten Narbe oder Verdiinnung des Trommelfells entsteht, ist bereits oben erw~hnt worden. Die Frage, ob eine Otosklerose durch ein Trauma beeinfluBt wird, hat verschiedene Beantwortu~g ge- funden. Passow ist der Ansicht, dab bei bestehender Anlage yon Oto- sklerose die Entwicklurg des Leidens durch schwere Unfiille begiinstigt werden kann und dab der Unfall das Fortschreiten der Otosklerose beschleunigt, also eine Verschlimmerung herbeifiihrt. Dieser Meinung ist verschiedentlich entgegengetreten worden. So glaubt Alt, dab eir.e Otosklerose niemals durch einen Unfall hervorgerufen werden kann, ebensowenig wie eine Verschlimmerung des bereits bestehenden Leidens eintritt. N e u m a n n ist der Ansicht, dab eine posttraumatisch ein- tretende H6rverschlechternng bei einem Otosklerotiker nicht durch eine Verschlimmerung des urspriinglichen Leidens, sondern durch das Hinzu- treten einer Labyrinthaffektion, Iiir welche Otosklerotiker besonders disponiert zu sein scheinen, bedi~gt werde, eine Ansicht, der auch wir uns anschliel3en zu miissen glauben. U r b a n t s c h i t s c h h~lt es fiir unm6glich, dab man durch einen Unfall Otosklerose bekommt. Da- gegen glaubt er ebenso wie P o l i t z e r , dab eine auf Otosklerose be- ruhende Schwerh6rigkeit durch einen Unfall leicht verschlimmert @erden kann. Bei diesen Ausfiihrungen bleibt freilich die Frage often, ob die H6rverschlechterung auf ein Fortschreiten des prim~iren Krank- heitsprozesses, der Otosklerose, oder auf einer accidentellen Affektion~ die durch das Trauma veranlaBt wird, beruht. Eine ganz andere Ansicht vertritt F rey . Durch den Umstand, dab eine Verschlechterung der Otosklerose dutch psychische Beeinflussung (Schreck, Aufregung usw.) zustande kommen kann, gelangt er zu der Annahme, dab der Oto- sklerose eine St6rung der inneren Organsekretion zugrunde liegt. Somit glaubt er, dem mit dem physischen Hand in Hand gehenden psychischen Trauma einen etwaigen ungiinstigen Einflul3 auf eine bestehende Oto- sklerose zuschieben zu miissen, eine Hypothese, die uns ein wenig welt hergeholt zu sein scheint. - - Tritt ein Trauma ein, w~ihrend ein in- fektiSser ProzeB im Ohre besteht, so k6n~en etwaige Kontinuit~ts- trennungen des Knochens, die durch die Verletzung gesetzt werden, verderblich wirken. So sind die Fiille von Labyrinthitis zu erkl~ren, die nach einem Trauma bei bestehender Mittelohreiternng auftreten.

Die Sch/idigung des Geh6rorgans durch Schul3wirkung. 197

Bei allen diesen Sehugverletzungen nun ist es von Bedeutung:

I. den pathologischen Ohrbefund dutch Inspektion und Fun ktions- prtifung festzustellen,

2. den traumatischen Ursprung der St6rungen nachzuweisen,

3. die Glaubwiirdigkeit des Patienten zu priifen,

4- die Frage der Dienstf~ihigkeit und etwaigen Invalidit~it ~nd die Prognose zu entscheiden.

Die Absch/itzung der Erwerbsf~ihigkeit nach direkten oder in- direkten Seh~idigungen des GehSrorgans ist ebenso wichtig wie schwierig. Wir mtissen dabei im Auge behalten:

I. den Grad der SchwerhSrigkeit,

2. die StSrungen der statischen Funktionen,

3. den Beruf des Verletzten,

4. st/irkere subjektive Beschwerden.

Dementsprechend zieht auch P a s s o w weite Grenzen und schl~igt ftir einseitige Taubheit allein ohne Nervenerscheinungen eine Verminderung der Erwerbsfiihigkeit yon 15 bis 3o Prozent vor. Einseitige Schwer- hSrigkeit 'm~iBigen Grades bei gesundem anderen Ohr bedingt keine Erwerbsverminderung, hochgradige IO Prozent und dariiber. Doppd- seitige Schwerh6rigkeit je nach Grad und BeruI 20 bis 5 ~ Prozent und dariiber. Bei doppelseitiger Taubheit ist die Erwerbsbeeintr~ichtigung mit 5 ~ bis 60 Prozent und dariiber zu bewerten. Kommen noch StS- rungen der statischen Funktion oder st~irkere subjektive Beschwerden hinzu, so miissen alle diese Prozents~itze erh6ht werden. Gerade die StSrungen im Vestibularapparat, die an sich eine dauernde Beeintr/ichti- gung der Arbeitsf/ihigkeit bedeuten, sind besonders zu beriicksichtigen. Die vestibul~iren StSrungen kSnnen freilich oft erst im Laufe mehrerer Jahre nach wiederholter Untersuchung als dauerr~de Unfallsfolgen erkannt werden. Die Beeintr~ichtigung der Arbeitsf~higkeit ist nicht zu niedrig einzusch~itzen, wenn auch nicht 331/8 bis 50 Prozent, wie R u t t i n angibt, so doch wenigstens 15 bis 20 Prozent. Zu beriicksichtigen ist dabei das Alter des Verletzten; je iilter der Patient, desto hSher der Prozentsatz. Denn einerseits ist ein eventuell in Frage kommer~der Berufswechsel in jiingeren Jahren leichter zu bewerkstelligen, anderer- seits haben R u t t in und andere die Erfahrung gemacht, dab die schwer- sten Erscheinungen bei alten Leuten auftreten. F r i e d e l macht im iibrigen die gleiche Beobachtung bei der traumatischen Neurose. Letztere sch~itzt man am besten so ab, als wenn es sieh um organisch bedingte Sch~idigungen handelte. Vielfaeh hat sich die schnelle Erledigurg der Rentenfrage ohne dab Simulation oder Aggravation vorlag als ein aus, gezeichnetes Heihnit tel erwiesen. Nachtr~igliche Untersuehungen

ArcMv f. Ohren-, Nasen- u, I{ehlkopfheilkunde. Bd. 9 8. i4

!98 WALTER FRIEDLAENDER,

sind natfirlich notwendig, da die Syinptoine insbesondere auch die Gleichgewichtsst6rungen einer Bessernng fghig sind. Vues (Briissel) stellte folgendes Schema zur Beurteilung der Arbeitsverininderung nach Trauinen auf :

Fehlerhafte Narben; AbreiBungen der ~OhrInuschel : 5 bis IO Proz.

,~hronische Otorrhoe: 6 bis IO Proz.

Trockene Perforation: o Proz.

Facialisparalysen nach Warzenfortsatztrauinen: je nach Pro- fession: o ~ 25 Proz.

Einseitige Geh6rsverininderung, die es gestattet, die Fliister- stiinine fiber 3 in hinaus, abet unter 5 In zu vernehinen: o bis 25 Proz.

Fliisterstiinine unter 3 in: 5 bis IO Proz.

Einseitige Taubheit oder Fliisterstiinme unter 20 in: io bis 15 Proz.

Bei doppelseitiger Affektion addiert man die beiden Beeintr~tchti- gungen und rechnet noch IO Prozent dazu, wean es sich llin Hypoakusie, 20 Prozent, wenn es sich urn Taubheit handelt. Sind dabei die Ohren ungleich ergriffen, so Inacht man es ebenso und erh6ht den Satz der Inva- lidit~t urn 5 bis io Prozent. Ohrensausen ist nur zu berficksichtigen, wenn die Geh6rschgrfe herabgesetzt und das Allgelneinbefi~den be- eintr~chtigt ist.

Gleichgewichtsst/Srungen sind hauptsgchlich bei gewissen Profes- sionen nachteilig und sind Init IO bis 60 Prozent zu bewerten. Beachtens- /r sind die Ausffihrungen yon S c h w a r t z , der einen MaBstab zu gewinnen versucht , .Non welchen Gesichtspunkten aus die Ohrver- letzungen in ihrein EiefluB auf die Erwerbsfghigkeit zu begutachten sind". Er unterscheidet dabei die Verinir.derung des quantitativen H6rverin6gens, d. h. die Herabsetzung der H6rweite an und tfir sich, ferner die Velmninderung des qualitativen H6rverin6gens. das er de- finiert Init der ,,Beeintrgchtigung des binaurikulgren H6raktes. dein Inehr oder weniger groBen Verlust der F~higkeit, Inittels des Geh6rs die Schallquelle zu lokalisieren und endlich den Gleichgewichtsst{Srungen und subjektiven Beschwerden". S c h w a r t z s Noinenklatur ist nicht gebr~uchlich und yon neueren Autoren verlassen worden. Interessant ist iininerhin das Schema, nach dem S c h w a r t z den Verlust der Er- werbsf~ihigkeit je nach dem Beruf des Betreffenden absch~itzen wfirde. Er legt die Voraussetzul~g zugrunde, dab drei verschiedene Arbeiter, ein H/iuer, ein Stubenmaler und ein G~irtner den gleichen Befund auf- weisen: einseitige Taubheit und Labyrintherscheinungen leichteren Grades, veranlagt durch ein Trauma. Es w~ire dann abzusch~itzen:

Die Sch~tdigungen des Geh6rorgans dutch Schuf3wirkung. 199

Bei dem H/iuer:

Der Verlust des quanti tat iven H6rvermSgens, dadie abstrakte Arbeitsf~ihigkeit dadurch nicht gest6rt ist . . . . . . o Proz.

Der Verlust des qualitativen H6rvermSgens. well der Mann nicht mehr in gef~ihrdeten Betrieben Arbeit nebmen darf 331/3 Proz.

Wegen der Labyrintherscheinu~gen Verlust weil schwere Arbeit vorliiufig nicht verrichtet werden kann . 162/3 Proz.

Summa : 5o Proz.

Bei .dem Stubenmaler :

Quantitativer Verlust. da die abstrakte Arbeitsffihigkeit nicht gest6rt ist . . . . . . . . . . . . . . . . . . o Proz.

Qualitativer Verlust da der Stubenmaler seine Arbeit nicht in gef~ihrdetem Betriebe auszu~iben hat . . . . . . . o Proz.

Arbeitsverlust in Riicksicht auf die Labyrintherscheinungen, weil er infolge dieser St5rting auf der Leiter nicht wird arbeiten kSnnen . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331/s Proz.

Summa: 351/8 Proz.

Beim G~irtner aus /ihnlichen Griinden:

Quantitativer Verlust . . . . . . . . . . . . . . . . . o Proz. Qualitativer Verlust . . . . . . . . . . . . . . . . . . o Proz. Wegen der Labyrintherscheinungen, da schwere Arbeit nur

in geringem Mal3e yon ihm verlangt wird . . . . . . . I62,~ Proz.

Summa: 163 a Proz.

Fiir die Frage der Milit~irdienstI~ihigkeit hat als Richtschnur die amt- liche Dienstanweisung zu gelten.

Bedeutungsvoll ist die Frage, in welchen F/illen bei den betreffenden Soldaten Dienstbesch~idigung als vorliegend erachtet werden soll. Bei direkten Verletzungen ist d ie Bejahung der Frage selbstverst~ndlich, bei indirekten L~isionen ergeben sich oft groBe Schvr Die traumatische Entstehung einer Trommelfellperforation ist ~ kurze Zeit nach der Verletzung und, wenn keine konsekutive Infektion des Mittel- ohrs eintritt, unschwer zu erkennen. Wie aber, wenn sich sekund~ir, sei es spontan, sei es durch unzweckm~il3ige Manipulationen verursacht, eine Otitis media entwickelt ? Hat sich das bekannte Bild der Trommel- fellruptur durch die Einschmelzungs- und Vernarbungsprozesse bei einer Mittelohreiterung verwischt, so sind wir darauf angewiesen, unsere Diagnose durch Hilfsmittel zu differenzieren, die nur einen Wahrschein- lickeitswert haben. So ist es zweckdienlich, auch das nich~ erkrankte Ohr zu besichtigen;~zeigen sich bier Residuen friiherer Eiterungen oder andere Zeichen einer alten Erkrankung, so ist der Verdaeht nicht v0n der Hand zu weisen, dab auch auf dem anderen Ohre sich sehon friiher

I4"

:200 W A L T E R F R I E D L A E N D E R ,

pathologische Prozesse abgespielt haben k6nnten. Andererseits ist man auf die Anamnese angewiesen. Von Bedeutung dtirfte dabei ein Faktor sein, der uns wiederholt aufgefallen ist, Eine Anzahl van Soldaten, bei denen nach der Anamnese primiir eine Ruptur entstanden sein k6nnte, gibt an, dab sie wohl w~ihrend der Detonation einen stechenden Schmerz spiirten, dab jedoch die Eiterung ohne Schmerzen entstanden w~ire. Bei primiirer Mittelohreiterung werden ja zumeist heflige Schmerzen vor dem Auftreten der Perforation angegebenl Jedoch beanspruch{ diese Erscheinung keir.eswegs unbedingte Geltung: je nach der Art und Intensit~t der Eiterung, sowie der individuellen Sensibilit~tt werden auch Unterschiede auftreten, die den Wert dieses diagnostischen Hilfs- mittels beeintr~tchtigen. B e i bereits bestehender groBer Trommelfell- perforation tri t t ja auch fiir gew6hnlich kein intensiver Schmerz beim Einsetzen einer Eiterung auf. Die Ursache fiir die erw~thnte Erscheinung ist das Feh len gr6Berer Druckerscheinungen durch den Eiter, der sich bei intaktem Trommelfell in der Paukenh6hle staut. Daher ja auch die prompte schmerzstillende Wirkung der Paracentese.

Was die Frage der Dienstbesch~tdigung bei L~isionen des inneren Ohres anlangt, so ist von friiheren Erkrankungen vornehmlich die Oto- sklerose ins Auge zu fassen. Ich verweise dabei auf das Kapitel, das ich dieser Erkrankung in Beziehung zu Traumen oben gewidmet habe.

DaB Simulation yon u n s zun~tchst durch genaue Priifungen ausge- schlossen werden mug, bevor wir eine Dienstbesch~idigung zuerkennen, ist selbstverst{indliCh.

K a s u i s t i k :

Aus der groBen Zahl yon F~illen, die von uns beobachtet worden sind, berichten wir einige, die gewissermal3en typisch fiir die einzelnen Arten Yon Sch~digungen des Geh6rorgans sind.

i. T r o m m e l f e l l r u p t u r (dutch Explosion). Rimke, Arthur . Am 23. August 1914 platzte bei St. Vincent (Belgien) eine Granate etwa

IO Schritt yon R. entfernt. Er wurde durch einen Granatsplitter am linken Oberarm verletzt. Bald nach der Verletzung klagte R. fiber Druckgeftihl im Kopfe, Summen in den Ohren und Schwerh6rigkeit. Er schenkte diesen Be- schwerden keine groBe Beachtung, bis er am 15. September leichte Schmerzen im rechten Ohre bekam. Bei der Untersuchung am 2o. September 1914 findet sich im rechten Trommelfell vorn oben eine kleine Perforation, aus der eine geringe Menge eitrigen Sekretes herausquillt. Das linke Trommelfell zeigt zwei Auflagerungen (oder Einlagerungeri?) yon geronnenem Blut, eine unmittelbar hinter dem oberen Teile des Hammergriffs, die andere unterhalb des kurzen Hammerfortsatzes. Die H6rprtifung ergibt, daft Fttistersprache rechts bis zu 2 m Entfernung geh6rt wird, w~ihrend links ann~hernd normaler H~Srbefund ist. Entsprechend fallen die Stimmgabelprtifungen auf der linken Seite normal aus. Rechtsseitig ist der Rinnesche Versuch negativ, und die Perzeptionsdauer for

Die Sch/idigungen des Geh6rorgans durch Schul3wirkung. 2oi

Tonempfindung in Knochenleitung verl~tngert. Das Labyrinth Zeigt bei der Prtifung auf dem Drehstuhle normale Erregbarkeit, von einer kalorischen Prti- lung wird der Trommelfellperforationen wegen abgesehen.

Die Eiterung 15.t3t nach, ohne gr6fiere Dimensionen anzunehmen. Das Geh6r auf dem rechten Ohre bessert sich.

Es handeit sich mithin uin eine durch indirekte Gewalt hervorgerufene Trommelfellperforation ohne~wesenttiehe Beteiligung der inneren Teile des Ge- h6rorgans. Auff~illig an dem Fal!e ist, dab 3 Wochen nach dem Trauma erst eine Infektion des Mittelohres eintrat, ohne dab Ausspritzungen usw. vorgenommen worden waren. Da sich begreiflieherweise die traumatisehe Entstehung der Perforation auf dem linken Ohre, als wir den Patienten zu Gesicht bekamen, nieht mehr feststellen liefi, so k6nnte der Einwand erhoben Werden, dab es sich hierbei um eine sekund~ire Erkrankung, eine idiopathische Otitis media acuta, gehandelt haben k6nnte. Dagegen spricht einmal der Befund am rechten Trommelfell, dessen Sch~idigungen, mag es sich um eine intralamelEire Blu- tung oder um verklebte Perforationen handeln, sicherlieh traumatischer Natur sind, andererseits die Beobachtung, die ich bei einer Anzahl yon Patienten mit sekundgr infiziertem Mittelohr bei Trommelfellruptur gemacht habe, n~tmlich, dab die das Einsetzen der Eiterung begleitenden Schmerzen reeht geringf'tigiger Natur sind. Ich glaube diese Erscheinung damit erklgren zu kSnnen, da'B die

heftigen Sehmerzen, die bei unverletztem Trommelfelle bei beginnender Eite- rung durch den behinderten AbfluB des Sekretes entstehen, dem Patienten, der bereits eine Trommelfellperforation hat, erspart bleiben. Etwaige Ver- klebungen, wie sie im vorliegenden Falle vor der Eiter~mg sicherlich vorhanden waren, werden mehr oder weniger mtihelos dureh den Sekretstrom gesprengt.

2. T r o m m e I f e I I r u p t u r i du rch Explosion) mi t nachtrRglicher Mi ttelohrinfektion.

Seha r f , Wi lhe lm. Am zo. September I914 platzte in unmittelbarer N~he des Seh., rechts

von ihm, eine Granate. Er wurde gegen eine Wand des Unterstandes gesehleu- dert und gtaubt, nur ein paar Minuien bet~iubt gewesen zu sein. Seither gibt Sch. an, auf dem reehten Ohre schwerh0rig zu sein. Ohne daft das rechte Ohr irgend- wie untersueht oder behandelt wurde, ling es in der Nacht vom 29. zum 3 o. Seis- tember pl6tzlich an zu laufen. Schmerzen hat Sch. nieht in den Ohren gehabt.

B e f u n d am 6. November I914: Die rechte Gesichtsh~ilfte ist iibersS~t mit blauen Punkten von Stecknadelkopf- bis Linsengr6Be. Das rechteTrommelfell ist stark entziindlich ger6tet, etwa in der Mitte der vorderen Quadranten zeigt sieh eine runde, nicht randstS~ndige Perforation. Ziemlich reichliche Eitersekretion.

H 6 r p r i i f u n g : Webe r : unbestimmt. Perzeptionsdauer ftir Knoehen- leitung verlS~ngert. R inne : negativ.

F l t i s t e r s p r a c h e : z �89 m. Das linke Ohris t normal. Es handelt sich zurzeit also um eine Mittelohreiterung im subakuten

Stadium. Es fragt sich nun, ob dieses Leiden eine Erkrankung per se ist oder ob es im Zusammenhang mit der Explosion der Granate steht. Aus dem Befund ist die Frage nieht zu entscheiden. Ich habe die Frage des Zusammenhanges mit der SchuBwirkung bejaht und zwar aus folgenden Grtinden:

Einmal ist es auff~tllig, daB, da das Trauma lediglich die rechte Seite und speziell die rechte Gesichtsh~ilfte augenscheinliCh betroffen hat, :auch gerade sich auf dem rechten Ohr die Eiterung entw{ckelt hat. Ferner liegt bei dem allgemein vertrauenerweckenden Eindruck, den Seh. macht, kein Grund vor, anzunehmen, daB die angeblich bereits seit dem Trauma bestehende Schwer-

202 WALTER FRIEDLAENDER,

hsr igkei t geflissentlich zur t ickdat ier t wird. Ft ir eine Mi t te lohrerkrankung 5.1teren ~ Da tums finden sich keine Anha l t spunk te . Die Ergebnisse der HSrprtifung, die zu wiederhol ten Malen angestel l t worden ist, sind als einwandsfrei zu be- t rachten. Was ha t also das T rauma ursprtinglieh ftir eine Sch~idigung gesetzt ?

In Frage kommen, da es sich nur um eine Mittelohr- oder Trommelfell- lfision handeln kann - - yon Sch~idigungen des inneren Ohres ist nichts nach- zuweisen entweder e inHS .ma to tympanon , das nachtr~iglich wahrscheinlich auf dem Wege de r Tube infiziert worden ist oder eine Trommelfet l ruptur . Zur Differenzierung der Diagnose kommt nun meines Erachtens ein Punk t der Anamnese uns zu HiKe, der von P a t i e n t e n bei denen ein ~ihnlicher Gang der Erkrankung wahrseheinlich ist, mir kons tan t angegeben wird. Seh. ha t yon dem Beginn der eitr igen Sekret ion an k e i n e Sehmerzen gehabt . So nehme ich in Analogie zum vorigen Falle an, daft eine t raumat ische Trommelfe l l ruptur bestand. Als das Mittelohr nun auf irgendeine Weise, sei es durch die Tube, sei es vom GehSrgang aus infiziert wurde, kam es nieht zu den Stauungsersehei- nungen, die sich bei in tak tem TrommeKell durch die Ei ter re tent ion vornehmlich in heftigen Sehmerzen ~iut3ern. sondern das Sekret ha t t e die M6glichkeit, entweder sogleich oder nachdem es etwaige Verklebungen, die 9 Tage nach der Verletzung noch z/~ keiner festeren Narbenbi ldung geftihrt haben dtirften, gesprengt hat te , abzufl iefen. Unter der Behandlung hei l te die Otit is nach einiger Zeit ab.

3. R u p t u r eines schon pathologisch ver~nderten Trommelfells durch Kopf- knochenerschti t terung.

S e i l e r , W i l h e l m

wurde am 22. November 1914 durch eine Schrapnellkugel in der NS.he yon Lodz am Kopfe verwundet , k Die Kugel drang unterhalb des rechten Auges

era. mug quer durch den Sch~idel gegangen sein

Atro-

/ Perforation

Fig. L

l[tlng

und sitzt, wie Pa t i en t angibt , nach Ansieht seiner frtiheren behandelnden _Arzte unterhalb des l inken Ohres. Nach der Verletzun g wurde S. ohnmAchtig; naeh etwa �89 Stunde kam er wieder zu sich und King ohne Unters t t i tzung nach dem Verbandsplatze zu- rfick. IJbelkeit und Xrbreehen t ra ten nieht auf. Nachdem er verbunden war, marschierte S. einen Tag und eine Nacht riickw%rts bis zur Grenze. Er ha t te j e tz t tiber s tarke Schmerzen im ganzen Seh~del zu klagen, ha t te linksseitiges Ohrenstechen und merkte, dal3 er auf dem linken Ohr sehleehter hSrte . Bei gr6fieren Anstrengungen und heftigeren

Bewegungen empfand er Schwindel. Am 30. November wurde die Kugel im hiesigen Fes tungs lazare t t Werderstral3e opera t iv zu enffernen gesucht, wurde aber nicht gefunden.

Pa t ien t gibt an, frtiher,, niemals etwas mit den Ohren zu tun" gehabt zu haben. B e f u n d am 16. Dezember 1914: EinschuB 2 em unterhalb des reehten

un~eren Orbitalrandes. Keine Ausschu135ffnun g. Die Kugel soil nach dem RSn~genbilde naeh aul3en projizierr etwa zwischen l inkem Unterkieferwinket und lihkem Ohr liegen. Daselbst eine Schni t tnarbe.

O h r e n: Trommelfelle beiderseits s tark getr t ibt und mit Kalkeinlagerungen versehen. Im linken TrommeKell f indet sich in den vorderen Par t ien eine Perforat ion mi t leicht hyper{imischen Randpar t ien . Reste des Trommelfells sind m6glieherweise nach innen umgesehlagen. Sonst keine 'entztindliehen Er-

Die Schgdigungen des Geh6rorgans dutch SchuBwirkung. 203

scheinungen. Keine Sekretion. Nach oben yon der Perforation zeigt das Trom- melfell eine halbmondf6rnlige atrophische Stelle. Die Paukenschleimhaut ist gelblich-blat3 und troeken.

H 6 r p r t i f u n g : W e b e r : naeh links lateralisiert. F l~ s - t e r sp r ache : r e e h t s 6 m und mehr, l inks I m. R i n n e : rechts positiv, links negativ. K n o c h e n l e i t u n g rechts normal, links leicht verktirzt. N o r m a l e s V e r h a l t e n auf dem D r e h s t u h l e . Von einer Prtifung des kalorischen Nystagmus wird wegen der Infektions-

gefahr des Mittelohres abgesehen. Nase: ohne Befund. Bewegungen im Kiefergelenk: frei Der linke hintere Gaumenbogen w/51bt sich in seinen oberen Partien ctwas

nach vorn und ist leicht enztindlich ger6tet (Kugel?). Auffallig ist, dab der Patient, tro~zdem das GesehoB quer durch den Sehadel

gegangen sein muB, dennoch in der Lage war. nieht nur zum Verbandsplatz allein zu gehen, sondern auch noeh einen Tag und eine Nacht rtickwarts zu marschieren. Der Trommelfellbefund auf dem linken Ohre sprieht daftir, dab vor dem Trauma bereits sich eine Schadigung des Mittelohres vorfand. Die a~rophische Stelle ist sicherlich das Residuum einer frtiheren durchgemachten Otitis media. DaB diese Stelle das Zeiehen beginnender Vernarbung der frischen

Perforat ion sein k/Snnte, ist naeh dem otoskopischen Bild nieht wahrscheinlieh. Wenn S. angibt, niemals ohrenleidend gewesen zu sein. so braueht dies nicht ohne wekeres als subjektive Unwahrheit~aufgefaBt zu werden. Bei indolen~en Leuten finder man ja des 6fteren, dab Mittelohraffektionen bestanden haben oder noch bestehen, ohne dab der Patient je diesem Leiden Beachtung geschenkt hat. Erst nach einem Trauma. wo der Patient vielleicht in einer etwas neu- rasthenischen Verfassung den Veranderungen seines K6rpers gr6f3ere Aufmerk- samkek widmet, wird dann ein bisher verborgenes Leiden entdeckt, und nun prompt auf den Unfall zurtiekgefiihrt. Andererseits wird man ja auch, zumal wenn es sieh um die Frage der Dienstbesch~digung oder an dere Rentenfragen handelt, nicht allzu selten geflissentlich belogen. Es besteht somit eineTrom- melfellperforation, die auf dem Boden alter pathologischer Ver~nderungen entstanden ist. DaB die Perforation traumatischer Natur ist, dafter sprechen neben der Anamnese die hyper~mischen Randparuen. DaB keine frische Eke- rtmg vorgelegen hat, beweist die blasse Paukensehteimhaut. Aueh fehlt jegliche Spur yon Sekret. Ob auch das innere Ohr geschgdigt worden ist. lgBt sich schwer entscheiden. Eine ernstere LS~sion hat jedenfalls nicht stattgefunden, wie es ja hgufig bei Fallen beobachtet wird, bei denen die H6rkn6chelchenkette durch irgendeine friihere Schadigung nicht mehr ganz intakt ist. VerdS~chtig auf eine Mitbeteiligung des Labyrinthes ist vielleicht die leichte Verki~rzung der Schallperzeption in der Knochenleitung: Jedoch kann ich nicht den Verdacht von der Hand weisen, dab der Patient, wie so mancher andere, sich gewisser- maflen verpfliehtet ftihlte, auf dem geschgdigten Ogre nur ktirzere Zeit die T6ne zu h6ren. Eine 6ftere Wiederholung der Untersuchung war nicht m6glich, da der Patient unserer Beobachtung entzogen wurde.

4. T r o m m e l f e l l r u p t u r mit naehtr~glieher Infektion des Mittelohres?

W e t h , Josef . Bei einem Gefecht in Frankreich, Anfang September 1914, sehlug eine

Granate in das Geschiitz ein, zu dessen Bedienungsmannschaft W. geh6rte.

204 WALTER FRIEDLAENDER,

Er erhielt durch einen Splitter eine Verletzung der Hand. W. war zun~tchst kurze Zeit bewuiltlos, dann hatte er ein Geffihl yon Benommenheit. Er ging ohne Unterstfitzung nach dem n~tchsten Feldlazarett, unterwegs will er be~ merkt haben, d~13 ihm die Ohren gelaufe n seien: Ferner empfand er heftige Kopfschmerzen und beobachtete an sieh eine beiderseitige Schwerhtirigkeit. W. blieb fiber Nacht im Feldlazarett und wurde bereits am n~ehsten Tage in das Innere des Landes in ein Hopsital zu A. bef6rdert, wo die Handverletzung ausgeheilt wurde. Von seiten der Ohren klagte er jetzt noch tiber Sehwerh6rigkeit linkerseits, er hat das Geffihl, als w~Lre ihm ,,ein Tuch vorgemacht" . Rechts h6rt er angeblieh wieder gut. El" leidet jetzt h~tufig an starken Kopfsehmerzen.

B e f u n d am 6. November 1914: Rechtes Ohr: Groile Perforation des Trommelfells ohne entzfindliche Erscheinungeu.

Linkes Ohr: Kleine runde Trommelfellperforation mit leieht hyper~tmi- schen R~ndern, nach der Perforation zu ziehen einige Blutgef~ile fiber das Trommelfell. Keine Sekretion.

W e b e r : unbestimmt. Ri n n e : beiderseits negativ. S e h w a b a c h : verl~ingert. F l f i s t e r s p r a c h e : Angaben nicht zuverl~ssig. Jedenfalls scheint /inks

die H6rverminderung st~.rker zu sein als reehts. Der Fall ist ein eklatanter Beweis ffir die Notwendigkcit einer spezialisti-

schen Untersuchung m6glichst bald nach einem Trauma. W~tre kurze Zeit naeh der Verletzung nicht nur die Handwunde in: Behandlung genommen, sondern auch der Ohrbefund festgestellt worden, so k~tme der sp~tere Beurteiler nieht in ein derartiges Dilemma, in das wir bei der Begutaehtung dieses Falles

begreiflicherweise gerieten. Es war die Frage zu entscheiden: Handelte es sieh bei der Affektion des linken Ohres um eine traumatisehe Ruptur mit nach-

tr~tglicher Infektion oder um eine abgeklungene genuine Otitis media? Die etwas abenteuerliche Anamnese, die Residuen einer sicherlieh alten Mittelohr- eiterung auf dem rechten Ohre konnten uns veranlassen, dic Frage der Dienst- besch~digung zu verneinen. Ebenso gut aber wie es sieh um eine akute Mittel- ohreiterung handetn: k6nnte - - ffir ein Rezidiv einer ~lteren Affektion fehlten alle Anzeiehen am linken Trommelfelle - - konnte die Otitis, auf der Basis einer traumatischen Ruptur entstanden sein. Somit blieb uns niehts welter fibrig, als nach dem Grundsatz, im Zweifelsfalle lieber zugunsten des Gesch~tdigten zu entseheiden, die Frage der Dienstbeseh~digung zu bejahen.

5. G e h 6 r g a n g s s e h u B , Mittelohr- und Labyrinthseh~digung (indirekt).

P r i e t z e l , Robe r t ~ Am 16. September 1914 platzte in der Gegend Yon B6thune ein Schrapnell

unweit des P. Eine Kugel drang ihm hinter dem linken Ohre in den Sch~tdel e i n . Als er aus seiner Bewuiltlosigkeit erwachte, hat te er fiber Schwindel und starke Schmerzen im Kopfe zu klagen. Die Kugel sail im Gesieht etwa in der Mitte zwischen dem linken Ohr und Auge ganz oberfl~tchlieh und wurde sp~tter operativ entfernt. Das Geh6r war auf dem Ohre g~tnzlich gesehwunden. Der Schwindel blieb welter bestehen, naeh einigen Tagen begann das linke Ohr zu eitern. Die Eiterung heilte nach IO Woehen ab. Je tz t besteht angeblieh Taub- heit auf dem linken Ohre. Schwindel tritt noeh zeitweise auf und zwar besonders bei lebhaften Bewegungen (helm Bficken).

B e f u n d am 7. Mai 1915 : L~ngs verlaufende Sehnittnarbe auf dem tin~en Jochbein. Rundliehe Narbe eines Einsehusses auf dem linken Warzenfortsatz. Der linke Geh6rgang ist durch kn6cherne und bindegewebige Narben v611ig atresiert. Reehtes Ohr normal.

Die Sch~digungen des Geh6rorgans durch Schugwirkung. 2o5

H 6 r p r / i f u n g : W e b e r : nach rechts lateralisiert. R i n n e : rechts positiy, links negativ. Knoehenleitung: rechts normal, links verkfirzt.

F l i i s t e r s p r a c h e : rechts IO m und mehr. Mit LS~rmtrommel im rechten Ohre wird selbst laute Konversationssprache

vom linken Ohre nieht geh6rt. Kalorischer Nystagmus wegen der Atresie nicht ausl6sbar. Von einer Vestibularisprfifung auf dem Drehstuhle mufite ebenfalls Abstand genommen werden.

13. Mai. Operation in Athernarkose. Welchteilschnitt hinter dem Ohre parallel zum Ohransatz. Das Periost 15~fl:t sich schwer abl6sen. Dieht an der hinteren oberen Geh6rgangswand zieht eine Fissur im Felsenbein nach hinten oben. Von der hinteren kn6chernen Geh6rgangswand, besonders von ihren oberen Partien ausgehende Hyperostosen h~tngen kulissenartig in das Lumen des Geh6rgangs hinein und verengern cliesen bis auf etwa Kleinlinsengri3Be. Als die iJberh~ngenden Partien abgemeifielt werden, zeigen sich in innigem Zusammenhang mit dem Knochen einige Metallsplitter, die extrahiert werden. Nachdem das Lumen geh6rig erweitert ist, wird eine Y-Plastik gemacht und die Lappen oben und unten mit je einer Naht festgelegt. Prim~rverschlul3 der Wunde.

:t 9. Mai. Verbandwechsel. Glatte Wundheilung. 2I. Mai. H6rpriifung~ linkes Ohr: Mit L~rmtrommel im rechten Ohr wird

auch laute Konversationssprache im linken Ohre nicht geh6rt. Ebenso werden Stimmgabelt6ne nicht perzipiert.

W e b e r : nach reehts lateralisiert. Es handelt sich demgemSff3 um einen Geh6rgangsschug, tier wahrscheinlich

eine Trommelfellruptur veranlafite, die dann mit die Veranlassung zu einer nachfolgenden Mittelohrinfektion gab. Der Geh6rgang stenosierte allmS.hlich. Mittelohrsch~tdigung und Geh6rgangsstenose gemeinsam bedingten den nega- tiven Ausfall des Rinneschen Versuches und die VerlS.ngerung der Perzep- tionsdauer fiir T6ne in Knochenleitung. Die v611ige Taubheit des linken Ohres l~tBt sich kaum durch die Kombination von Mittelohraffektion und Geh6r- gangsstriktur allein erkl~tren. Dazu kommt, dab der W e b e rsche Versuch ergibt, daft die T6ne n~/ch dem gesunden Ohre lateralisiert werden. Allerdings is t der W e b e r s c h e Versuch nur dann beweisend, wenn die Lateralisation des Tones g..erade nach dem kranken Ohre erfolgt, d. h. wenn der Ausfall der Prtifung den Uberlegungen des Patienten nach seinem LaienverstS~ndnis zu widersprechen scheint. Jedenfalls war sehon vor der Operation der Verdacht einer indirekten Labyrinthaffektion gerechtfertigt. Die subjektiven Erscheinungen von seiten des Vestibularapparates sprechen ebenfalls ffir eine Labyrinthl~tsion. Der Befund bei der Operation, die Fissur, best~rkte die Vermutung, dab eine der- .artig' intensive Kopfknochenerschtitterung auch das Labyrinth gesch~digt haben diirfte. Der Beweis der Richtigkeit dieser Ansicht wird durch das Resultat der H6rpriifung nach Beseitigung der Stenose" - - die Mittelohreiterung war ja bereits abgelaufen - - gef/ihrt. Das Ohr erweist sich weiterhin als taub. Ver- dacht auf Simulation oder Aggravatio n besteht nicht. Eingewendet k6nnte h6ehstens noch werden, d;ai3 ein Teil der H6rverminderung durch das Trauma der Meit3elsehl~ige jetzt hervorgerufen sein k6nnte. Dann mtifiten sich abet j e tz t gleiehzeitig Vestibularisst6rungen bemerkbar machen, die im vorliegenden Falle nicht zur Beobachtung kamen. Somit handelt es sich um einen Geh6r- gangssehufl, der nicht nut eine SchS~digung des Trommelfells und Mittelohres, sondern auch eine Labyrinthl~tsion herbeifiihrte.

206 WALTER FRIEDLAENDER,

6. G e h 6 r g a n g s s c h u B . Indi rekte LabyrinthschS.digung durch Kopfknochen- erschfit terung.

S o k o l l , A n t o n

wurde am 22. August 1914 bei Longwy durch einen GewehrschuB aus etwa 2oo m Entfernung am Kopf verwundet . Angeb!ich i s t er etwa 3 Stunden be- wuBtlos gewesen. Er lag, da er sich nicht bewegen konnte, von }46 Uhr abends bis zum nachsten Mit tag um I I Uhr auf dem Schlachtfelde. Mehrmals muBte er erbrechen. Er klagte seit der Verwundung fiber Ohr- und KopfreiBen, stoB- weises Zueken im Kopf, tiber Schwerh6rigkeit auf dem linken Olar und fiber Schwindelanf~lle, die jedoch in der letzten Zeit seltener geworden sind und hauptsS~ehlich noch nach heftigeren Bewegungen auftreten.

B e f u n d am I0. Dezember 1914: EinschuB6ffnung hinten, etwa in der Mitre der Ansatzl inie der l inken OhrnluscheI. Ausschufl6ffnung ungef{ihr in d e r Mitre zwischen linkem Tragus und !inkem Auge. Otoskopisch: An der Hin te rwand des knorpligen Geh6rgangs eine kleine Narbe, an der entsprechenden Stelle der Vorderwand eine BIutkruste . In den inneren Par t ien des Geh6rgangs dicht am Trommelfell m~fiige Hypert imie. Trommelfcl!e: ohne Befund. Der H6r- prt ifungsbefund des reehten Ohres ergibt norma!e Verh~iltnisse. Links wird Flt is terspraehe �89 m vom Ohr geh/Srt. Der W e b e r s c h e Versuch ergibt eine Lateral isa t ion des Tones nach reehts. R i n n e : positiv. S c h w a b a c h : verkfirzt. Obere Tongrenze herabgesetzt . Die Prfifung der Vest ibular isfunkt ion ergibt keine diagnostiseh verwer tbaren Differenzen zwischen beiden Seiten und er- scheint sowohl kalorisch, wie bei der Drehstuhlprfifung normal. Aggravat ion scheint nicht in Frage zu kommen.

Es handel t sieh in diesem Falle also um eine Vcrletzung des Geh6rgangs, die durch die Ersehfi t terung der Kopfknoehen gleichzeitig eine LS~sion des Labyr in thes verursachte. Es machen sich nunmehr fiber 3 �89 Monate nach der Verletzung nur noch Erscheinungen von seiten des Cochlearis bemerkbar , lediglich die zeitweiligen Schwindelanf~ille deuten darauf hin, dab einst auch eine st~trkere L~sion des Vestibularis bestand.

7. I n d i r e k t e L a b y r i n t h l ~ s i o n d u r c h p l a t z e n d e G r a n a t e .

B i a l k o w s k i , A n t o n

gibt an. dab am 23. August 1914 beim Vormarsch auf Longwy eine Granate dicht neben ihm an seiner rechten Seite krepierte. Er wurde beiseite geschleu- der t ; als er sich wieder erholt ha t te , hat te er das Geffihl. als w~ire ihm das rechte Ohr verstopft . Er h6rte schwer und hat te tiber ein lautes Summen im Kopf zu klagen, das sich besonders beim Bticken verstS~rkte. Am 24. August st t irzte er kurz vor dem Sturm auf Longwy, yon einem pl/Stzlichen Sehwindelanfal l erfaBt, beim Kle t te rn tiber eine etwa 3 m hohe Mauer. wobei er eine Verletzung des linken Ellbogens erli t t . Er klag~e noch fiber Schmerzen in der linken Schul: ter und im linken Oberschenkel. Letztere steigern sich besonders dann. wenn er m~t dem rechten FuI3 ausschreitet . Ferner Ieidet er an Sehwerh6rigkeit auf dem rechten Ohre. Schwindelanfalle ha t er in der le tz ten Zeit nicht mehr gehabt .

B e f u n d am 23. September I914: Die Trommelfelle sind leicht getrfibt . (tie rechte Geh{Srgangswand zeig~ in ihren hinteren Teilen eine m~tt3ige R6tung. Die Flfistersprache, die links in normaler Entfernung noch geh6rt wird, wird rechterseits erst 2o cm am Ohre vernommen. W e b e r : nach links lateral isiert . R i n n e : beiderseits positiv. Perzept ionsdauer in Knoehenle i tung: normal. Nys tagmus kalorisch und zuf dem Drehstuhle normal.

Ffir Aggrava t ion finden sich keine Anhal t spunkte .

Die Sch/tdigungen des Geh6rorgans durch Schul3wirkung. 2o~

Es handelt sich um eine typische Schgdigung des rechten Labyrinths. Der Fall lehrt uns, dab es wichtig ist, bei einer derartigen Schadigung prinzipiell den Mann fiir zeitweilig dienstuntauglich zu erkl~tren, da die im Anfang sehr hgufig in Erscheinung tretenden St6rungen yon seiten des statischen Organs leicht zu weiteren Sch~digungen ffihren kSnnen. Sehon nach einem Monat kOnnen die Vestibularissttirungen sich weder subjektiv noch objektiv mehr bemerkbar machen.

8. I n d i r e k t e S c h g d i g u n g des L a b y r i n t h s d u r c h A b s c h i e B e n e ines G e w e h r e s d i c h t n e b e n dem Ohre. W e i t e r e S c h ~ d i g u n g e n d u r c h

p l a t z e n d e s S c b r a p n e l l . T o b o r , T h o m a s . Am I7. Oktober I9I 4 schol3 bei Passe (?) in RuBland der Hintermann sein

Gewehr dicht neben dem rechten Ohre des T. ab. Er f/~hlte eine starke Er- seh~itterung im Ohr und hatte von dem Augenblick an die Empfindung, als tr(ige er Watte im Ohre. Am n~tchsten Tage ging ein Schrapnell wenige Meter entferat genau vor ibm nieder, seitdem h6rt er auf dem reehten Ohr noch schlechter und hatte fiber Druck und Sausen im Kopfe und Schwindelanf~tlle zu klagen. Letztere waren im Anfang sehr hS~ufig, jetzt treten sie nur ab und zu noeh auf. Kurze Zeit nach der Explosion des Geschosses litt T. an Ubelkeit und Bewul3tlosigkeii:. Erbrechen war nicht eingetreten. Die Schwerh6rigkeit hat sich seither niCht gebesserl;.

B e f u n d (am 12. November 19 I4) :, Trommelfelle : normal. Y l t i s t e r s p r a c h e : rechts: 3 ~ em vom Ohr, links: normal. W e b e r : unbestimmt. R i n n e : beiderseits positiv. Perzeptionsdauer in Knochenleitung: rechts: verkfirzt, l{nks: normal.

A m Vestibularapparat lassen sich keine LS~sionen nachweisen. Simulation oder Aggravation scheint nicht in Frage zu kommen. Es handelt sich dem- gem/~B um eine indirekte L~tsion des Labyrinthes. Nach der Anamnese ist durch den Gewehrschul3 zunachst eine leichte Schgdigung des inneren Ohres eingetreten. Die Explosion des Schrapnells am nS~chsten Tage wirkte besonders auf das schon verletz~)e Labyrinth als einen Locus minoris resistentiae. Typiseh Sind auch hier die anfangs starkeren St Orungen yon seiten des Vestibular- apparates, die sich m i t der Zeit bessern..

9- H ) s t e r i s c h e T a u b h e i t . [ M r o s e k , S y l v e s t e r . M. lag am 3I. August I9I 4 bei Porthmont in Deckung, .als pl6tzli,ch eine

Granate dicht neben ihm platzte Und 3 Mann seiner Umgebung t6tete. F,r Selbst ~will etwa Io Minuten besinnungslos gelegen haben; als er wieder zum Bewut3t- sein kam, merkte er sofort, dab er taub sei.

Der Zustand hat sieh nicht geS.ndert. Der Mann machte einen etwas ver- legenen, leicht depressiven Eindruck. Die otoskopische Untersuchung ergibt einen normalen Trommelfeilbefund. Beide Geh6rg~tnge erweisen sich a l s an- 5~sthetisch. Worte werden selbst bei stSrkstem Schreien yon keinem Ohr wahr- genommen. M. liest ~ ungest~Srt und ohne die Stimme zu heben, weiter: vor, wenn man in einem oder in seinen beiden Ohren B g r g n y s c h e Lgrmuhren ab- ]'aufen 15~fit. Stimmgabeln jeder H6he werden in Luftleitung yon keinem Ohre geh6rt . In Knochenleitung rechts keine Tonempfindung, links w~rd c 4 ganz kurze Zeit schwach geh6rt. Diese Angaben werden konstant gemacht. Sponkan- nystagmus besteht nicht. Bei der kal0rischen Prti:fung ergibt sich eine ganz

2o8 WALTER FRIEDLAENDER,

geringe Untererregbarkeit des Vestibularis beiderseits. Auf dem Drehstuhl normales Verhalten.

Die Haut- und Sehnenreflexe erweisen sich als normal, auch die MotilitS.t ist nicht gestSrt. Dagegen zeigt sich, dab nicht nur, wie bereits erwS.hnt, die Geh6rgS~nge, sondern der ganze K6rper an~isthetisch ist.

Somit handelt es sich zweifellos um eine funktionelle StSrung, die wir unter die hysterische Taubheit rubrizieren wollen. Merkwtirdig bei dem Falle ist allerdings der HSrrest auf dem linken Ohr. Ein analoger Fall ist ktirzlich yon D e n k e r beschrieben worden. Vielleicht ist bei diesen Fallen doch nicht der ganze HSrverlust au~ das Konto der eerebralen, funktionellen StSrung zu setzen, sondern ist zum TeiI auch durch organische L~.sionen des inneren Ohres mitbedingt. Eine genauere Differenzierung ist begreiflicherweise nicht m6glich.

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