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Die VAC®-Therapie bei der Behandlung schwerer intraabdomineller Erkrankungen
-Stellenwert der Methode
M.Krahl
Klinik für Allgemein-, Gefäß- und Visceralchirurgie
Städtische Klinikum Görlitz gGmbH
M.Krahl Chirurgische Klinik Städtische Klinikum Görlitz gGmbH 01/2007
Historische Betrachtungsweise• Goldstandard –primärer
Verschluß der Bauchhöhle • offenes Abdomen mit seinen
vorhersehbaren Kompli-kationen war technisch nicht befriedigend zu managen
• → erzwungenerBauchdeckenverschlußohne Berücksichtigung der pathophysiologischenAspekte
M.Krahl Chirurgische Klinik Städtische Klinikum Görlitz gGmbH 01/2007
Historische BetrachtungsweiseOP- Bericht 23.02.1925„Bei Eröffnung der Bauchhöhle floss eine reichliche Menge eitrig-getrübten,geruchlosen Exudates ab und quellen sehr stark geblähte und gerötete Dünndarmschlingen vor….Auch jetzt war es noch sehr schwer, den Wurmfortsatz in die Wunde einzustellen, weil die stark aufgetriebenen Dünndarmschlingen immer wieder hervorquollen und der Blinddarm an der Hinterwand des Bauches befestigt war…Die Bauchhöhle war sehr leicht von dem Exudat zu reinigen, es floss fast gänzlich von selbst ab. Das lag wohl daran, daß das kleine Becken völlig frei von Flüssigkeit war und die stark geblähten Dünndarmschlingen durch ihre Spannung das Exudat herausdrängten…..Die Wunde wurde über dem immer wieder hervorquellendenDünndarm locker genäht,…“
CHAZ ,6.Jahrg.,2.Heft
M.Krahl Chirurgische Klinik Städtische Klinikum Görlitz gGmbH 01/2007
Historische Betrachtungsweise
1861-1949
Friedrich Ebert 04.02.1871 – 28.02.1925
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Moderne Betrachtungsweise
Erhebliche Fortschritte in der Intensivmedizin
AntibiotikatherapieNierenersatztherapieVolumentherapieBeatmung
Verbesserte chirurgische Techniken
Pathophysiologische Erkenntnisse (ACS)
Damage control Prinzip
wachsende Zahl von Patienten mit offenem Abdomen
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Ursachen für das offene Abdomen
geplante offene Behandlung (Peritonits,Trauma,ACS)Mangelhafte Primärheilung (Platzbauch)– Radiatio/Chemo– Kachexie– COPD– Adipositas !– Diabetes mellitus / Cortison
nekrotisierende Fasciitisausgedehnte Resektionen
M.Krahl Chirurgische Klinik Städtische Klinikum Görlitz gGmbH 01/2007
Rationalen für das Offenlassen der Bauchhöhle
• Darmwandödem• Konzept des damage
control• drohendes oder manifestes
ACS• nicht einzeitig sanierbare
Infekte• Second look – Laparotomie
(Revaskularisation bei intestinalenIschämien, Anastomosenkontrolleu.a.)
• unsichere Herdsanierung
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Rationalen für das Offenlassen der Bauchhöhle
• Bei 20% der Patienten mit schwerer diffuser Peritonitis ist einzeitige Behandlung nicht erfolgversprechend (n. Teichmann)
• Relaparotomie nach Standardtherapie
• intraabdominelles Packing
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Komplikationen des offenen Abdomen
Frühe KomplikationenKontamination des PeritoneumReperfusionssyndromEvisceration (Verlust des Heimatrechtes)BlutungenVerlust der DarmfunktionFlüssigkeitsverlusteWärmeverlusteVerlust der Stabilität/Atemmechanik
M.Krahl Chirurgische Klinik Städtische Klinikum Görlitz gGmbH 01/2007
Komplikationen des offenen Abdomen
Späte KomplikationenIntraabdominelle Abszesseenterokutane FistelnHernienbildung(kosmetische Aspekte)
Mortalität bis 56,8% (Bosetta et.al. 2001,Crit.Care Med.)
M.Krahl Chirurgische Klinik Städtische Klinikum Görlitz gGmbH 01/2007
Temporary Abdominal Closure (TAC)
• AnforderungenErmöglicht multiple ReexplorationenSchutz der Bauchwand/Vorbereitung des SekundärverschlussesSicheres Verhindern einer Kontamination der BauchhöhleVerhindert Herniation und EviscerationReduziert Risiko des ACSSchützt Viscera (Austrocknung und mech.Schutz)Seltene VerbandwechselQuantifiziert FlüssigkeitsverlusteReduziert bakterielle BelastungKosten
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TAC-Techniken
• Alleiniger Hautverschluss• Bogota-Pouch• Wittmann-Patch• Netzimplantation
– Resorbierbar– Nichtresorbierbar (Ethi-Zipper)
• Vacuum-pack• VAC®-Therapie
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Vergleich der TAC-Techniken
+0---Infektionskontrolle
+0---Granulations-förderung
+0---Quantifizierung Flüssigkeitsverl.
+0---aktive Drainage
+--+-Hautverschluss
+0(+)+-Fascienverschluss
+++++Kontrolle Viscera
VAC®Vacuum Pack
NetzeWittmannPatch
BogotaPouch
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Peritonitis
Hohlorgan-perforation ⇒
Übertritt von• Nahrungsresten • Darminhalt• Galle• Pankreassaft• Stuhlin die Abdominalhöhle
⇒Chirurgische
• Sanierung• Ausschaltung
Chirurgische Sanierung erfolgreich (80-90%) ⇒ Klinikletalität < 20%nicht erfolgreich (10-20%) ⇒ Klinikletalität >70%
Büchler et.al.,Chirurg1997,60,011-015
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PeritonitisKontrolle der Infektquelle ist eng mit dem Überleben assoziiert !Therapieoptionen, wenn Sepsisquelle nicht chirurgisch sanierbar ist
(Vorverlagerung)AntibiotikaDrainage (konventionell)
lokale Drainage effektiv möglicheffiziente Drainage der gesamten Bauchhöhle damit nicht möglich
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Probleme konventioneller Drainagen
Arrosionen und PerforationenSpülstraßenbildungSpülflüssigkeit verbleibt im BauchraumDislokationVerstopfung
⇒ ineffiziente Drainage
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SchwammartenPolyuretan (PU) Polyvinylalkohol (PVA)V.A.C.® GranuFoamTM Dressing V.A.C.® VersaFoamTM Dressing
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VAC® -Therapie
M.Krahl Chirurgische Klinik Städtische Klinikum Görlitz gGmbH 01/2007
Alternative,enorm effektive Drainagetherapie,
aber bei Peritonitis nicht einfach „Schwamm drüber“!
Effekte der VAC® - Behandlung
umgekehrte GewebeexpansionGranulationsgewebe-förderungReduktion der bakt. BelastungKontrolle des WundexudatesPerfusionsverbesserung
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Mechanische Effekte der VAC® -Behandlung
Ständige „komplexe“ Drainage (Quantifizierung)Konservierung der Bauchwand
Umgekehrte GewebeexpansionKeine NähteDurchblutungsverbesserung
StabilitätAtemmechanik/HustenWeaningLagerungMobilisation
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Prinzip der umgekehrten Gewebeexpansion
Swan and Banwell,oxwhs,2003
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Vergleich der Vacuum pack-Technik mit der VAC®
0.0342,6%7%Fistel-bildung
0.93430%31%Mortalität
<0.00179%58%Fascien-verschluss
P-valueVAC®Vacuum pack
Parameter
Signifikanslevel <0.05 Kaplan et al.: Guidelines for the management of the open abdomen, Supplement Wounds 2005
M.Krahl Chirurgische Klinik Städtische Klinikum Görlitz gGmbH 01/2007
Klinisches Management des Open Abdomen
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• I Akute Phase (24-48 Stunden)– Initiale Laparotomie mit Notwendigkeit des Open Abdomen– Temporärer Verschluß durch VAC oder Vacuum pack– Intensivtherapie zur Stabilisierung der Vitalfunktionen
(hohes ACS-Risiko)– Wenn Patient stabil und
BD-Verschluss möglich⇒ „primary closure“BD-Verschluss nicht möglich⇒ Phase II
Guidelines for the management of the open abdomen, Kaplan et al, Wounds,2005
Klinisches Management des Open Abdomen
• II Intermediäre Phase (48 Stunden bis 10 Tage)– VAC®-Verbandwechsel (48-72h)– weitere Stabilisierung des Patienten– BD-Verschluß möglichja ⇒ Verschlussnein ⇒ Weiterführen
der VAC®-Therapie(umgekehrte Gewebe-expansion)
Guidelines for the management of the open abdomen,
Kaplan et al, Wounds,2005M.Krahl Chirurgische Klinik Städtische Klinikum Görlitz gGmbH 01/2007
Klinisches Management des Open Abdomen
• III rekonstruktive Phase (10 Tage – BD-Verschluss)– Weiterführung der VAC®-Therapie– Wenn BD-Verschluss möglich wird ⇒ Nutzung der
umgekehrten Gewebeexpansion ⇒ verzögerter Primärverschluss oderVAC®-Therapie zur Förderung der Granulationen
⇒ Spalthauttransplantat⇒ sekundärer Repair der
Bauchwandhernien
Guidelines for the management of the open abdomen,
Kaplan et al, Wounds,2005
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Fallbeispiele I
Monströse parastomale Hernie
Tiefer Bauchdeckeninfekt nach Netz-RepairImplantaterhalt nach Debridement und VAC
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Fallbeispiele II
monströse Skrotalhernie
mit vermeintlicherInkarzeration
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Fallbeispiele II
perforiertes präpylorisches Ulcus ventriculi
M.Krahl Chirurgische Klinik Städtische Klinikum Görlitz gGmbH 01/2007
Fallbeispiele II
Situs nach Reposition der Viscera in die Bauchhöhle
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Fallbeispiele II
Lavage
Temporärer abdominellerVerschluß durch VAC®
und Drainage des Bruch-sackesM.Krahl Chirurgische Klinik Städtische Klinikum Görlitz gGmbH 01/2007
Fallbeispiele IIImultiple Dickdarmfisteln nach mehrfachen Laparotomien wegen verschleppter Magen-perforation
Ausheilung über Granulationen
M.Krahl Chirurgische Klinik Städtische Klinikum Görlitz gGmbH 01/2007
Fallbeispiele III
Befund nach Fistelresektion und End-zu-End-Anastomosierung
große ventrale Hernie,Versorgung im Intervallgeplant
M.Krahl Chirurgische Klinik Städtische Klinikum Görlitz gGmbH 01/2007
Fallbeispiele IVdistales Rektumkarzinom und Adipositas permagna
„Platzbauch“
ausgerissenesdoppelläufiges Ileostoma
M.Krahl Chirurgische Klinik Städtische Klinikum Görlitz gGmbH 01/2007
Fallbeispiele IV
Granulationsindikationdurch VAC®
M.Krahl Chirurgische Klinik Städtische Klinikum Görlitz gGmbH 01/2007
Fallbeispiele VDünndarmfistel nach Pankreatitis
M.Krahl Chirurgische Klinik Städtische Klinikum Görlitz gGmbH 01/2007
Zusammenfassung• effektive Methode zum
Management des A. apertum• effektive quantitative Drai-
nage der Abdominalhöhle• Schutz der Wundumgebung• unterstützt Wundheilung und
Granulationsgewebsbildung• reduziert die Zahl der
Verbandwechsel und den Pflegeaufwand• Unterstützt den Sekundärverschluss durch umgekehrte
Gewebeexpansion
M.Krahl Chirurgische Klinik Städtische Klinikum Görlitz gGmbH 01/2007
Zusammenfassung• Stabilisiert die Bauchdecke
(Mobilisation, Lagerung, Atemmechanik)
• Verbessert den Patientenkomfort
• relativ kostenaufwendiges Verfahren
Die VAC-Therapie stellt einen deutlichen Fortschritt im Management des offenen Abdomen dar. Dabei steht dem Defizit an pathophysiologischer Grundlagenforschung eine Vielzahl von erfolgreichen Fallberichten mit Bestätigung der klinischen Wirksamkeit gegenüber.
M.Krahl Chirurgische Klinik Städtische Klinikum Görlitz gGmbH 01/2007