Archiv Ohr- usw. Heilk. u. Z. Hals- usw. Heilk., Bd. 168, S. 68--88 (1955).

Aus dem akustischen Laboratorium (Leiter: E. K6NIO) der Universitatsklinik fiir Ohren-, Nasen- und Halskranke, Basel (Direktor: Prof. Dr. E. LOSC~ER).

Die Vert~ubung des Gegenohres bei der audiometrischen Bestimmung der Knochenleitung.

Von ]]. Lt~SCtIER und E. KONI(~.

Mit 6 Textabbildungen.

(Eingegangen am 4. April 1955.)

Die diagnostische Auswertung der HSrpriifungsresultate stiitzt sich zum grol~en Teil auf das Verhalten der Knochenleitung und deren Be- ziehung zur Luftleitung. I~euere Untersuchungen, so yon CAR~IART 4, L~SCH]~R u. ER~L~N~132 U. a., haben allerdings ergeben, dal~ die klassische Ansicht yon der gegensatzlichen Beeinflussung der Knochenleitung dutch Mittelohr- und Innenohrerkrankungen nur teilweise zutrifft. Zwar nimmt die ttSrfahigkeit durch Knochenleitung bei den InnenohrstSrungen, be- senders den StSrungen des nervSsen Apparates des Ohres ffir die be- troffenen Frequenzen regelmal~ig ab, MittelohrstSrungen aber beein- ilussen die Knochenleitung je nach den vorliegenden Veranderungen entgegen der friiheren Lehrregel einer steten Verbesserung im einen oder anderen Sinn (L~vK u. ZWlSLOCKI~I). Bekannt ist besonders die C A R ~ T - Mulde des Knochenschalles der mittleren Frequenzen bei der Otosklerose. Trotzdem behalt die Knochenleitung als solche, namentlieh aber ihr Ver- haltnis zur Luftleitung ihre grebe Bedeutung bei. Es ist daher unerlaBlich, dab die HSrpriifungsmethodik zu einer einwandfreien Bestimmung der I~ochenlei tung, insbesondere deren HSrschwelle, gelangt. Die fiber- schwelligen HSrpriifungsmethoden kSnnen so wenig wie die Sprech- audiometrie die Messung der Knoehenleitung ersetzen, obwohl sie tefl- weise ahnliehe diagnostisehe Schliisse wie die Knochenleitung erlauben (LOscH~ n. E n ~ A ~ I ~2, LOSC~R27).

Abgesehen yon der Bestimmung der Knochenleitung als soleher ver- langen die heutigen Anforderungen an die topisch-funktionelle Diagno- stik, die beiden Ohren fiir sich untersuehen zu kSnnen und in dieser Weise auch die Knochenleitung des dureh diese schlechter hSrenden Ohres zu bestimmen. Bei der Anzeigestellung zur Fenestration, wie fibrigens auch anderer gehSrverbessender Methoden, der Tympano- plastik usw. ist die Priifung des schlechter hSrenden Ohres oft yon ausschlaggebender Bedeutung.

Die Vert/~ubung des Gegenohres bei der Bestimmung der Knochenlei~ung. 69

Wi~hrend fiir die Luftleitung eine akustisehe Trennung der beiden Ohren in der Regel einfach ist, erheben sieh bei der Bestimmung des Knoehensehalles ganz bedeutende Schwierigkeiten. Diese und die daraus entstehenden audiometrischen Irrtfimer wurden vet allem in der Anzeige- stellung zur Fenestration offensiehtlich, Ms der Erfolg der Operation manehmal in keiner Weise dem zu erwartenden Resultat entspraeh. Ins- besondere yon seiten der Ohren~rzte, die sieh mit der Fenestration be- fassen, maeht sieh deshalb ein waehsendes Mil~trauen gegen die audio- metrisehe Bestimmung der Knoehenleitung geltend. Sie weisen dabei

Abb. 1. Falsche Knochenleitungs- kurve des rechten praktisch tauben Ohres. Ungeniigende VertS, ubung des linken Ohres (nach LEigPERT).

o o Luftleitung rechts,

• - - - - x Luftleitung links,

[ Knochenleitung rechts,

] Knochenleitung links.

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auf offensiehtlich falsche yon Audiometristen aufgenommene Audio- gramme hin, die zu einer unriehtigen Anzeigestellung fiir die Fenestration und einem entspreehenden MiBerfolg ftihren. Ein typisehes Beispiel ist das Diskussionsvotum yon LEm~E~T 2s ZU einem Vortrag yon MA~XLE, FOWLE~ U. MOULO~GUET 2S. LEMPERT 2S wies dabei das in Abb. 1 darge- stellte Audiogramm vor, das in ~hnlieher Weise yon 3 Audiometristen bestimmt worden war. Dutch Vertanbung des besser hSrenden Ohres mit der BKRX~u konnte er naehweisen, dab das sehleehter hSrende Ohr mit der im Audiogramm noch ordentliehen KnoehenMtung prak- tiseh taub war und deshalb die audiometriseh bestimmte Xnoehenleitung falseh sein mugte. Derartige Erfahrungen hat wohl jeder Otologe gemaeht und aueh ieh selbst pflegte, bevor uns eine zureichende Vert~ubung zur Verffigung stand, bei F~llen, in denen die Priifung des SprachgehSrs auf eine mit dem Audiogramm nieht iibereinstimmende hoehgradigste Sehwerh6rigkeit hinwies, mit der BX~A~Yschen L~rmtrommel den Be- fund des Audiogramms zu kontrollieren. Es zeigte sieh dabei gelegentlieh, dal~ offensiehtlieh ungentigend vert~tubt worden war. Neuerdings ver- wenden wir zur Kontrolle auswgrts aufgenommener Audiogramme die verbesserte Vert~ubungsmethodik, die wit im folgenden besehreiben werden. Wit haben dabei .versehiedentlieh falsehe Knoehenleitungskurven feststellen k6nnen, aueh wenn diese mit besten Audiometern und yon geiibten Untersuehern aufgenommen waren.

70 E. L~SCHER und E. K6NIG:

Solehe Beispiele lassen das Migtrauen der audiometrischen Bestim- mung der Knochenleitung gegenfiber als berechtigt erscheinen, insbe- sondere, wenn es sich um asymmetrische Mittelohrschwerh6rigkeiten handelt. Unter anderen weisen GmAUD 9, SALTZMAN 31, HARRIS, HAINES u. MYv.RS 1~ ebenso wie WEILLE U. GA~GANO a9 auf die Fehlerm6glieh- keiten der Bestimmung der Knochenleitung als solcher und namentlich auf die groBen Schwierigkeiten der Maskierung des Gegenohres hin. Andererseits geht aus den Untersuchungen yon LIE~LE u. I~EG~ 2~ C~gART u. HAYES 11 und unseren eigenen Bestimmungen hervor, dab die Knochenleitung ebenso verl~glich und genau wie die Luftleitung bes t immt werden kann, sofern gewisse VorsichtsmaBregeln innegehalten werden. Wenn einzelne Ohrengrzte in ihrem MiBtrauen der audiometri- schen Prfifung gegenfiber empfehlen, die Stimmgabeln zur Messung der Knochenleitung vorzuziehen, so betonen LI]~RLE u. I~EOE~ u~ demgegen- fiber, dab die Stimmgabeln gr6gere Fehler ergeben als die KnochenhSrer, sehon deshMb, weft ihr Dekrement wesentlich yon der Art der Ausfiihrung der ttSrprfifung abh~ngt und sich daher aus der Abklingdauer die Schall- st~rke in Dezibel nut schwer berechnen li~gt. Es ist kein Zweifel, dab bei gleicher Erfahrung und ~lbung in der Vornahme der H6rpriifung mit den Stimmgabeln und mit dem Audiometer das letztere bei richtiger Methodik auch ffir die Knochenleitung vorzuziehen ist, auch wenn zur Zeit noch verschiedene Unzul~nglichkeiten bestehen. Die Sachlage ist heute so, dab einzelne Otologen yon der audiometrischen Bestimmung der Knochen- leitung nichts mehr wissen wollen, die groBe Mehrzahl jedoch sich auf die Angaben der Audiometerfirmen bzw. des Audiometristen ohne Naeh- kon~rolle verl~Bt. I m ganzen hat sieh der Ohrenarzt zu wenig um diese Problemegekfimmert , wie aueh FOtmNIE~ 7, s hervorhebt, und selbst in maBgebliehen Audiometrielehren wird die Vert~ubung des Gegenohres so summariseh dargestellt, dab die Anweisungen ffir eine zuverliissige Vert/~ubung keineswegs ausreiehen. Ein entscheidender Fortsehrit t ist nut zu erwarten, wenn sieh die otologischen Forsehungszentren eingehend mit der Frage der Knoehenleitung beseh~ftigen und in Zusammen- arbeit mit der Teehnik eine einwandfreie und allgemein anerkannte Me- thodik zur Best immung der Knochenleitung und der Vert~ubung des Gegenohres ausarbeiten.

Bestimmung der Knochenleitung als solcher.

Auf die Bestimmung der Knochenleitung als solcher werden wir nicht n~her eintreten. DM3 wit das Aufsetzen des Vibrators auf die Stirne fiir bedeutend gfinstiger hatten als das Anlegen an den Warzenfortsatz, haben schon LINK U. ZWISLOeK121 betont, und die weitere Erfahrung mit dieser Methodik ist durchaus befriedigend. Auf den notwendigen ])ruck beim Aufsetzen des KnochenhSrers wird E. KS~IG 17 in Kiirze in

Die Ver t~ubung des Gegenohres bei der Bes~immung der Knochenlei tung. 71

einer eigenen Mitteilung eingehen. Es sei hier nur hervorgehoben, dal] der Druck eine wesentliche Rolle spielt und ein zu kleiner Druck je nach dem KnochenhSrer bei best immten Frequenzen 10--20 db grSBere HSrverluste vortauschen kann, als wirklich vorliegen. Wir pflegen deshalb ein starkes Gummiband um den Kopf zu ]egen, das zug]eich die Lufth6rer beider Seiten und den Knochenh6rer auf der Stirne umfaBt und in dieser Weise einen guten Sitz aller 3 HSrer gew~hrleistet. Unsere Anordnung geht aus Abb. 2 hervor.

Die akustische Trennung beider Ohren.

Wir werden im folgenden nut auf diejenigen Trenn- methoden eingehen, die auf Vert~ubung des Gegenohres beruhen.

Es sei erw~hnt, dab die Lateralisation eines Scheitel- tones im W~BE~schen Versuch herangezogen wurde, um die beiden Ohren zu unterseheiden. So geben besonders MARKLE, FOWLER u . MOULONGUET 2s

eine Methode des in der St~rke abgestuften W~BERschen Ver- suches zur Best immung des geprfiften Ohres an. Aueh FOURNIERT, 8 weist darauf hin.

Abb. 2. Helmartige Anordnung zum gleichzeitigen Aufsetzen der Llff~h6rer und des der Stirne angelegten

Knochenh5rers mit anpressendem Gummiband.

Die experimentelle Erforsehung der Lateralisation ist aber noeh sehr wenig vorgeschritten und gesicherte Grundlagen zur Erkl/~rung der Lateralisation bei Ohrerkrankungen fehlen gr6Btenteils, so dab sich aus dieser keine sicheren Schlfisse ziehen lassen. Beispielsweise ist ungekl~rt, warum nach der Fenestration trotz der Besserung der Luftleitung die Lateralisation in das vorher schlechtere Ohr oft bestehen bleibt, und FouR- NIE~V, s n immt neuerdings an, dab nicht das bessere H6ren durch Knochen- ]eitung, sondern der gr6Bere Unterschied zwischen Luft- und Knochen- ]eitung die Lateralisation bestimme. Zudem ist es eine altbekannte Tat- sache,dag die Lateralisation dem Patienten manchmal groJ]e Schwierig- keiten bereitet under sich z. ]3. bei MittelohrschwerhSrigkeiten mit Latera- lisation in das kranke Ohr oft irrt und erst nach der Demonstrat ion durch Zuhalten des Ohres richtige Angaben macht. Bei gleichzeitiger Ger~usch-

72 E. L~SCHER und E. KSN~:

verti~ubung wird die Lateralisation noch unsicherer. Auf diese Fehler- quelle machen auch M A ~ E , I~OWLE~ u. ~r 28 aufmerksam. Zudem h~ngt bei den ReceptorschwerhSrigkeiten bzw. den Haarzellen- stSrungen die Lateralisation yon der Intensit~t des Priiftones ab. Aus der Lateralisation eindeutige Schlfisse zu ziehen, welehem Ohr die ge- messene Knochensehallschwelle zuzusehreiben ist, diirfte daher zum mindesten unverl~l~lich sein. Es ist deshalb auch unsieher, nur dann zu verti~uben, wenn der Untersuchte den Ton nicht eindeutig im zu messen- den Ohr angibt, wie das KInTZ u. ZA~GEMEISTER TM empfehlen. Jeden- falls kommt die Heranziehung der Lateralisation erst dann in Frage, wenn die in ihren Grundlagen besser aufgekl~rte Vert~ubung und deren verschiedene Modifikationeu nicht ausreiehen sollten. Das is~ bis jetzt nicht erwiesen. Dal~ das Ger~usch der Bs L~rmtrommel ganz unzweckm~Big ist, aber aueh die Ger~uscharten der meisten Audiometer, besonders ohne bestimmte Angabe ihres Verdeekungseffektes und der notwendigen Vert~ubungsst~rke, unbefriedigend sind, geht aus der folgenden Darstellung hervor.

Auf eine vollkommene Ausschaltung des Gegenohres hat v. B~K~sY e sehon vor Jahren hingewiesen, indem er zeigte, dal~ sieh zwei T5ne, wovon der eine (lurch Knochenleitung, der andere durch Luftleitung zugefiihrt wird, gegenseitig auslSschen, wenn sie dureh Phasenverschie- bung in entgegengesetzte Phase gebracht werden und sieh dadurch im Innenohr aufheben. Dieser Vorgang beruht nieht auf der im folgenden beschriebenen biologischen Verdeckung des einen Tones durch den anderen, sondern auf einer rein physikalischen Gegenwirkung beider TSne, so dal3 das innere Ohr fiberhaup~ nicht erregt wird. Technische Schwierigkeiten haben aber bis jetzt die Anwendung dieses Ph~nomens bei der HSrpriifung nicht erlaubt.

Die VertSubung eines Tones dutch einen anderen Ton bzw. durch ein Ger~usch hat beim normalen Ohr eine eingehende experimentelle Bearbeitung yon vielen Forsehern erfahren und finder sich beispielsweise im Handbook of Experimental Psychology (ST~V~S) yon LICXLIg~R 3~ und ebenso bei HmSH n ausffihrlich dargeste]l~. Auch die Anwendung der Ergebnisse auf die Vert~ubung des Gegenohres bei der Audiometrie wurde des 5fteren erSrtert. Von den diesbeziiglichen Arbeiten erw~hne ich namentlich die neueren Mitteilungen yon ZWlSLOCK185, yon FOIm~IEI~ 7, s und yon I-I~sI~ ~1, LANG]~BECK ~9, KIETZ u. ~V~]]ISTER 14. W~hrend ZwIs- LOCK~ ~ der Meinung ist, dal] sich in den meisten F~llen das Gegenohr in praktisch zureichender Art vert~uben lasse, weist F o v ~ i v . ~ , s a u f verschiedene noch immer bestehende Sehwierigkeiten and ungekl~rte Tatsachen hin und vertr i t t die Ansicht, dab bei SehalleitungsstSrungen eine zureichende Vert~ubung oft unm6glich sei. Unsere eigenen ~Jnter- suchungen bedeuten eine Fortsetzung der Arbeiten yon ZW~SLOCKI und

Die Vert~ubung des Gegenohres bei der Bestimmung der KnoehenMtung. 73

zeigen, dal~ es mit der yon ihm angegebenen Vert~ubungsart in den meisten F~llen yon SehwerhSrigkeit gelingt, die beiden Ohren akustisch zu trennen.

Ehle einwandfreie Vert~ubung hat drei Bedingungen zu erffillen:

1. vollst~ndige Ausschaltung des Prfiftones im Gegenohr,

2. keine Beeinflussung des Prfiftones im Pri~fohr dutch ,,gekreuzte Maskierung",

3. mSgliehst geringe L~utst~rke des Vert~ubungsger/~usehes aus psyehologischen Grtinden.

Eine solche vollst/~ndige akustische Trennung ist durch Vert~ubung nieht zu erreiehen, weil die beiden Ohren dutch gemeinsame zentrale Bahnen gekoppelt sind nnd sich gegenseitig beeinflussen. Sehon ein ver- h~ltnism/~gig schwacher Ton oder ein leises Gerauseh yon z .B. 20 db kann die H6rsehwelle des anderen Ohres infolge dieser interanrMen Kopplung um 5--10 db erh6hen. Die Wirkung hgngt wenig yon der St~rke des Vertaubungsschalles ab und ist am geringsten bei kontinuierlichem Vertaubungsgeransch und intermittierendem Priifton. Diese ErhShung der H6rschwelle ist in der t~egel jedoch so klein, dab sie praktisch keine wesentliehe Rolle spielt. Nach SALTZMA~ sl betragt sie nur bei glteren Menschen und bei Simulanten mehr. Sic t r i t t jedenfalls, wie unsere Unter- suehungen zeigen, nicht immer zutage.

Die Vertgubung im engeren Sinn, yon welcher im folgenden die 1%ede sein wird, ist ein peripherer Vorgang im inneren Ohr, der sich daher monaural auf das vom Vertaubungssehall erreiehte Ohr bezieht, w/ihrend das Gegenohr nicht beeinflufit wird. Es gelingt daher dutch Beschr~n- kung des Vert~ubungsschalles auf das nieht zu priifende Gegenohr, dieses monaural auszuschalten.

Wie bereits eingangs erwahnt, werden bei Knochenzuleitung beide Ohren ungef~hr in gleichem Ansmal~ erregt, so dal3 eine Vertaubung durch Knoehenleitung nut des Gegenohres ohne Beeinflussung des Prtif- ohres nicht mSglich ist. Die Vert~ubung erfolgt daher stets dureh Luft- leitung, bei welcher ein erheblieher f)berleitungsverlust yon einem Ohr zum anderen besteht, den wit noch erSrtern werden.

Fiir die Vertgubung sind die Art des Vertaubungssehalles und dessen Intensit/~t ausschlaggebend.

Auf die Art des Vertgubungsschalles gehen wir nicht naher ein. Es stehen heute nut noeh die verschiedenen Gerauscharten zur Diskussion, da die Vertgubung dureh einen in der Frequenz dem Pr f f ton gleichen reinen Ton aufgegeben wurde. ZwIsLoc~:I s5 hat 1951 eingehend be- grfindet, dab ein Schmalbandger~usch, welches der Frequenz des Priif- tones angepaBt ist und die Frequenz des Pr~ftones nieht enthglt, den Breitbandger/~uschen in verschiedener Hinsieht tiberlegen i s t . Aueh

74 E. Lt)SCItER und E. K6NIG:

M]~ISTS~z29 ist dieser Ansicht und neuerdings betont auch KIETZ 14 die Vortefle des Schmalbandgerausches. Nur LA~GS~BEOK 19 halt ohne nahere Begriindung an einem Breitbandgerausch fest. Ich verweise beziiglich Einzelheiten auf die Mitteilung yon Zwis]~ocx135. Auch gehen immer mehr Audiometer zu tier Vertaubung mit einem Schmalband- gerausch fiber. Das Sehmalbandgerausch yon ZWISLOCKI 3s hat einen , ,Wirkungsgrad" yon 10--15 db, d .h . das Vertaubungsgergusch mu• 10--15 db starker sein, um den Ton, auf welchen es abgestimm~ ist, sicher zu verdecken. Gegeniiber einem weiBen Gerausch mit einem erst bei 30 db beginnenden Verdeckungseffekt bedeutet dies eine Verbesse- rung des , ,Wirkungsgrades" um 10--20 db.

Eine der Geranschvert~ubung ahnliche Vertaubungsart wurde yon AUBRY U. GIRAUD 1 sowie v o n GIRAUD 9 angegeben. Es wird ein Luft- strahl in den au]eren GehSrgang geleitet und das Trommelfell dadurch zur flatternden unregelma~igen Schwingung gebracht. Diese iibertragt sich auf das Innenohr und die Vertaubung erstreckt sich, wie bei einem wei[~en Gerguseh, auf die ganze Frequenzskala, jedoeh erfordert die Methode eine zusgtzltehe Appara tur mit Pre~luft und Manomete r und versagt zudem bei hochgradigen MittelohrstSrungen. Trotz einer guten Vertaubungswirkung ist daher ein durch d a s Audiometer selbst er- zeugtes Gerausch vorzuziehen.

Von ausschlaggebender Wiehtigkeit ist die Intensitgt des Vertgubungs- gergusches. In den verschiedenen Audiometrielehren sind in dieser Be- ziehung entweder feste Werte angegeben, wie z. B. 70 db, oder es wird eine mehr oder weniger gefiihlsma~ige Einstellung des Vertaubungs- niveaus empfohlen. Das erstere Vorgehen geniigt wohl fiir eine grS~ere Reihe yon SchwerhSrigkeiten, kann aber auch in jedem Fall unkontrol- lierbare Fehlschliisse zur Folge haben. Das letztere Verfahren ist sehr zeitraubend und ganz unsicher.

Es lal3t sich aus den Angaben der Vert~tubungswirkung verschiedener Schallstarken in bezug auf die Intensi ta t des Priiftones die notwendige Fertgubungsstgrke, die zur Ausschaltung des Priiftones im Gegenohr erforderlich ist, ann~hernd berechnen.

Wir wahlen als Beispiel eine Intensita~ des Priiftones yon 60 db, weft die heutigen KnoehenleitungshSrer bei den mittleren Frequenzen im all- gemeinen keine grS~ere Intensi ta t erzeugen lassen und deshalb mit der Vertaubung yon 60 db die maximal notwendige Vertaubung erSrtert ist. Eine maximale Tonstarke yon 60 db postulieren auch die Standardi- sierungsvorschlgge der Soci6t6 internationale d'Audiologie (Li~scH]SR26).

Wir werden im weiteren zeigen, da~ es bei den heutigen LuftleitungshSrern als Vertguber nicht mSglich ist, mit einer wesentlich grS~eren Intensitgt zu vertguben, weft der LuftleitungshSrer yon ungefghr 60 db an auch durch Knochenleitung geh5rt wird und daher beide Ohren den Vert~,ubungsschatl in derselben Intensitg~

Die Vert/mbung des Gegenohres bei der Bestimmung der Knochenleitung. 75

erhalten. Die Vertiubung mit hSheren Intensititen ist nur dann mSglich, abet nicht notwendig, werm das Priifohr eine schlechtere Knochenleitung aufweist als das vert~ubte Gegenohr.

Um einen Ton yon 60 db mittlerer Frequenz sicher zu Verdecken, ist eine Intensit~t der dem Prfifton nahen Ger~uschkomponenten yon an~ n/~hernd 70 db notwendig (ZwzsLOC~X"~). Ffir die tieferen Frequenzen ist das Verh~ltnis yon Geriusch zu Priifton um 10--15 db ungiinstiger, weft der Lufth6rer das zu maskierende Ohr deckt und die ttSrschwelle s Knochenleitung dadurch um 10--15 db erhSht. Das Verdeckungs- ger/~usch muS daher 85 db betragen.

Fiir Frequenzen unter 250 Hz ist der Verdeckungseffekt noch etwa 10 db geringer, wesh~lb eine noch stirkere Vert/~ubung nStig ist. Unsere folgenden Aus- fiihrungen lassen diese tiefen Frequenzen auBer Betrach~, weil wir der Meinung sind, dab die Ver~ubung des Gegenohres und damit die Bestimmung der Knochen- lei~ung bei solchen Frequenzen zu unsicher wird.

Besteht auf dem ver t iub ten Ohr zudem eine LeitungsschwerhSrig- keit mit einer guten Knochen- und einer schlechten Luftleitung, so muB die Ger&uschstgrke um den Unterschied zwischen Luft- und Xnochen- leitung erhSht werden, damit trotz des geschidigten Schalleitungsappa- rates eine genfigende Schallst~trke dutch Luftleitung zum Innenohr ge- langt. Be t r ig t der Unterschied beispie]sweise ~0 db, was bei den heutigen HSrern (siehe S. 83) noch nicht dem muxim~l vorkommenden Wert entspricht, erreicht die notwendige St~rke des Vert iubungsgeriusches 110 bzw. ffir die tieferen Frequenzen ]25 db. Fiir kleinere Intensi tgten des Priiftones sind entsprechend geringere Vert~ubungsst irken er- forderlich.

Der notwendigen Vert~ubungsst~rke steht die zuliissige Verti~ubungs- sti~rlce gegeniiber, d .h . diejenige maxima]e Vert~ubungsst~rke, die die HSrschwelle im Priifohr nicht beeinflugt. Die zu]gssige Vert&ubungs- st/~rke ergibt sich aus der 13ber]eitung des Vert/~ubungsger~usches yore Gegenohr in das Priifohr. Da die Vert/~ubung durch Luftleitung erfolgt, ist sie abhingig yon der Schalliiberleitung yon einem Ohr zum anderen bei Zuleitung durch aufgesetzte LufthSrer. Ebenso wie ein lauter Priifton in das Gegenohr gelangt, erreicht das Vert~ubungsger&usch bei ge- nfigender Intensit~tt, die zwischen ungefihr 50--70 db ]iegt, das Priifohr und setzt dessen Knochenschallschwelle heranf, sofern sie normal ist oder doch entsprechend kleiner als der iibergeleitete Verdecknngseffekt. Diese Erscheinung wird a]s ge/sreuzte Vertiiubung bezeichnet und bes t immt die zulgssige Maskiernngsstgrke. Der Vergleich zwischen notwendiger und zulissiger Vert/~ubungsst~rke ergibt die M6glichkeit einer zureichenden Maskierung in jedem gegebenen Fall von SchwerhSrigkeit.

Die Uberleitung des Schalles yore einen Ohr zum Gegenohr bei der Prfifung der Luftleitung bzw. bei der Vert~ubung mit aufgesetztem Luft- h6rer wurde his vor kurzem in erster Linie einem ttSren dutch Luft-

76 E. Li~sc~E~ und E. K6xm:

leitung zugeschrieben, und zwar der Wahrnehmung der dureh den t t5rer nach auBen abgestrahlten Schallenergie, die dureh die Luft um den Kopf herum zum Gegenohr gelangt. Daneben kam bei Doppelh5rern noch eine Uberleitung durch das Kopfband in Frage. Es war allerdings bekannt, dab jeder LufthSrer bei geniigender Intensit~t als Vibrator wirkend den Sehi~del in Mitsehwingung versetzt und deshalb aueh durch Knochenleimng im gleiehen und gegenseitigen Ohr vernommen wird, aber dieser Bruchteil schien kleiner als der dureh Luftsehall fibergeleitete Anteil. In einer ausfiihrlichen Untersuchung der Uberleitungsverluste, der Sehw~ehung eines Tones yon Ohr zu Ohr, bei der Prfifung der Luft- leitung mit heute gebrauehten LufthSrern zeigte ZWISLOCXI 1953 a6, dab dieser Kopfsehall und die dadurch erzeugte Knoehenleitung grSBer ist als der iibergeleitete Luftschall. Der Naehweis wurde an normalhSrenden Ver- suchspersonen mit 3 ~el]methoden erbraeht. W~re es der Luftsehall, der den Uberleitungsverlust bestimmt, so miiBte dieser mit dem VersehluB des Gegenohres zunehmen. Das ist aber nicht der Fall, zum mindesten nieht in einem AusmaB, das der LuftsehwellenerhShung dutch den Versehlul~ entsprieht. Der Uberleitungsverlust wurde im Gegenteil f~r die mittleren und h6heren Frequenzen eher etwas kleiner. I)iese Erseheinung l~l~t sich nur durch Oberleitung dureh den Seh~del, also durch Knochenleitung, und nieht dureh Luftleitung erkl/iren. In Ubereinstimmung damit land ZWISLOCKI a8 eine Abh~ngigkeit des Uberleitungsverlustes unter anderem vom BaU des KopfhSrers, und zwar ergab sich bei groBfl/~chigen HSrern mit groBer Abstrahlungsfi/iche gegen den Sch/idel eine st/~rkere Uber- leitung als bei kleineren HSrern. Die Zuleitung durch einen Gummi- schlauch zeigte weitaus die kleinste Uberteitung. An einseitig Tauben 1/s sieh der ~berleitungsverlust auf einfache Weise feststellen, indem der KopfhSrer auf das taube Ohr aufgesetzt und ohne Maskierung die ttSrschwelle bestimmt wird. Es ergibt sich die sogenannte Schattenkurve des hSrenden Gegenohres, deren Differenz gegeniiber der HSrschwelle des hSrenden Ohres den Uberleitungsverlust mi~t. Derartige Unter- suehungen liegen yon verschiedener Seite vor. Wir haben sie mit unserem Audiometer mit offenem und verdeektem Ohr durehgeffihrt und konnten in Ubereinstimmung mit der Ansicht yon ZWISLOCKI a6 zeigen, dal] der VerschluB des hSrenden Ohres den Uberleitungsverlust nicht vergr5~ert, sondern im Mittel etwa 5 db verkleinert (Abb. 3). ~brigens haben sehon KIETZ u. ZANGEMEISTEI~ 15 sowie KIETZ la auf die Bedeutung des Knochen- sehalles hingewiesen, der dureh den KopfhSrer erzeugt wird und den sie als Kopfsehall bezeichnen. Bei der iibliehen Messung der Luftleitung tr i t t er beim SchalleitungssehwerhSrigen ohne weiteres hervor, sofern die Luftleitung unter diesen Kopfschall sinkt, aber er ist selbstverst~nd- ]ich im selben Ausmal] auch beim NormalhSrenden vorhanden, il~hnlich wie ZWISLOCKI a6 land KIETZ 13 mit einem speziellen EinsteckhSrer einen

Die Vertaubung des Gegenohres bei der Bestimmung der Knochenieitung. 77

erheblich k]eineren Kopfschall, weshalb die Luftleitungskurven mi~ diesem HSrer bei hochgradiger SchalleitungsstSrung wesentlich unter den- jenigen eines fiblichen Lufth6rers verliefen. Ffir die Uberleitung yon einem Ohr zum anderen bei aufgesetztem KopfhSrer ergibt sich, daB es sich eigent- ]ich nicht um einen Uberleitungsverlust handelt, sondern der Uberleitungs- verlust dadurch entsteht, daB der Lufth6rer zuerst nur durch Luftleitung, yon einer gewissen Intensits an aber auch durch Knochensehall gehSrt wird. Die Differenz bestimmt den sogenannten Uber]eitungsverlust.

Diese Festste]lung ist nieht nur f~r die Vert~ubung, sondern auch fiir die Schwellenwertbestimmung in Luftleitung yon grol~er Bedeutung. Wenn die LufthSrer yon einer gewissen Intensitiit an einen wahrrtehm- baren Kopfscha]l erzeugen, so wird yon dieser Intensits an der Ton nicht mehr allein durch Luftleitung, sondern auch durch Kaochenleitung gehSrt. Eine HSrverlustkurve fiir reine Luftleitung l~l~t sich deshalb oberhalb der Uberleitungsintensit~t fiberhaupt nicht mehr aufnehmen, es wird eine gemischte Luftleitungs-I~nochenleitungskurve oder eine reine Knochenleitungskurve bestimmt. Das letztere ist dann der Fall, wenn die Luftleitung dutch eine Sehalleitungsst6rung unter diese Kopf- sehallkurve sinkt, die KII~TZ u. ZANGE1VIEISTER 15 als Kopfkurve be- zeiehnen. Es ist hier nieht der Ort, im einzelnen auf die Bedeutung dieser Tatsaehe ffir die Audiometrie hinzuweisen. Ntzr sei bemerkt, dab die Bestimmung des Luft!eitungsverlustes oberhalb dieser kritischen Inten- sitgt bei guter Knoehenleitung mit der heute gebrguchlichen Hethodik nicht mSglich ist. Deshalb seheint auch die Ansieht falseh, dab selbst bei voltstgndiger ZerstSrung des Schalleitungsapparates der Luft- leitungsverlust nicht mehr als 50--60 db betrggt. KI~Tz u. ZAXGE- MEISr~R ls fanden mit kleinen EinsteckhSrern Verluste bis 80db , ZWISLOCKI mit Schallzuleitung durch einen Schlaueh bis 100 db. Daraus kSnnen sich bei der Anzeigestellung zur Fenestration Irrtiimer ergeben, wenn der Luftleitungsverlust nach dem Audiogramm nur 60 db betrggt, in Wirldichkeit aber einen viel hSheren Wert aufweist, z. B. durch Ver- schluB auch des runden Fensters. Auch unterseheidet sieh die audio- metrische Pr~ifnng yon des S~immg~betun~ersuehung mit ihren ganz anderen Abs~rah]ungsverh~Itnissen gegen den Sch~deI und in die Luft. Auf die Schwierigkeiten, die sich daraus bei der Vert~ubung der Luft- leitung ergeben, haben bereits KI~TZ u. ZA~CGEMEISTF, R ~s hingewiesen.

Es ist zu erwarten, dab der maximal feststellbare Unterschied zwi- sehen Luft- und Knochenleitung bei Mittelohrerkrankungen mit dem Uberleitungsverlust bei der Priifung der Luftleitung fibereinstimmt, was sehon naeh den allgemeinen audiometrisehen Erfahrungen zutrifft und durch unsere eigenen besonders daraufhin gerichteten Untersuchungen bestatigt wird (siehe S. 83). Diese Tatsaehe ist ffir die Vert~ubung yon Wiehtigkeit.

78 E. LffSC~E~ und E. KSNI~:

Aus meinen ErSrterungen ergibt sich, da~ die zulgssige Vertgubungs, stgrl~e der Summe aus Uberleitungsverlust und notwendiger Vertgu. bungsstgrke bei monauraler Vert~ubung (Wirkungsgrad) entsprieht. Betrggt die ]etztere wie bei einem wei~en Gergusch 30 db, so kommen zum ~berleitungsverlust 30 db hinzu, bei einem Sehmalbandgergnseh mit 10--15 db ffir die mittleren ~requenzen dieser ])ezibelwert usw. Diese Bereehnnng gilt ffir eine normale Knochenleitung des Prfifohres. Is~ die ttSrsehwelle for Knoehenleitung herabgesetzt, so daf t das Ver- t~ubungsger~usch um den entsprechenden Dezibelbetrag grS~er sein. Es ergibt sieh demnach dureh eine l%rmel darges~ellt:

Zul~ssige Maskierungsst~rke = U v Jr Wg -4- K1.

Uv = Uberleitungsverlust, Wg -~ , ,Wirkungsgrad" des Vertgubungs- gergusches, K 1 ~ Xnochenleitungsschwelle des Prtifohres.

])emgegeniiber steht die notwendige VertSubungsst~rke ira ver- t~ubten Ohr, die sich, wie bereits ausgefiihrt, zusammensetzt aus dem fibergeleiteten Knochenleitungston KI, dem Wirkungsgrad und dem Untersehied zwischen Luft- und Knoehenleitung im vertgubten Ohr, also

Notwendige Vertgubungsstgrke -~ K 1 d- Wg ~ (L 2 - - Ks).

(Ls ~ Luftleitungssehwelle des vertgubten Ohres, K 2 ~ Knoehenleitungs- schwelle des vertgubten Ohres).

Eine MaskierungsmSglichkeit ist vorhanden, solange die no~wendige Maskierungsstgrke die zul~ssige Maskierungsst~rke nicht iiberschreitet, also kleiner bleib~ oder hSehstens gleich groB ~4rd. Es ergibt sich aus den obigen Formeln die folgende Ungleichung bzw. Gleiehung:

K~ + Wg + (L~--K2) ~-- Uv + Wg + K s.

Aus der l%rmel fallen heraus K s und Wg. Es bleibt die einfache Schlug- formel:

(L e - - K 2 ) ~ ~berleitungsverlus~.

Die MaskierungsmSglichkeit h~ngt demnach nur yon dem Verh~ltnis des Unterschiedes zwischen Luft- und Knochenleitung im verti~ubten Ohr zum Uberleigungsverlust yon einem Ohr zum anderen ab. ])ies grit abet nut dann, wenn die notwendige Vert~ubungsst~rke nichg fiber- schritten wird, also keinesfalls fiir eine immer gleich gew~hlte Vert~u- bungsst~rke erheblieher Intensig~t, z. B. yon 100 db oder mehr. ])araus gehen folgende Schlui~foigerungen hervor:

1. Besteht im vert~ubten Ohr Gleichhei~ zwischen Luft- und Kno- chenleitung oder is~ die letztere besser als die Luftlei~ung, also bei StS- rungen des nervSsen Apparates, so l ~ t sieh jede Art und jeder Grad yon SchwerhSrigkei$ maskieren.

2. Ist die K~a~ ochenleitung besser als die Luftleitung, handelt es sich also um eine SchalleitungsstSrung, so kann die Maskierung unmSglich werden, wenn der Unterschied zwischen Luft- und Knochenlei$ung den

Die Vertgubung des Gegenohres bei der Bestimmung der Knochen]eitung. 79

13berleitungsverlust fibertrifft. Diese Berechnungen gelten abet nut, wenn die Uberleitung praktiseh a l m a durch die Knochenleitung erfolgt, was nach den Angaben yon ZWZSLOCKI s6 bei gut sitzenden Lufth6rern zutrifft. In diesem Fall stimmt auch die maximMe Differenz zwischen Luftleitung und KnochenMtung mit dem i3berleitungsverlust iiberein (siehe S. 83). Solauge sieh deshalb die notwendige zusatzliche Maskie- rung bei Schalleitungsst6rungen innerhMb der maximalen Differenz zwi- schen Luft- und KnochenMtung bzw. dem Uberleitungsverlust halt, ist eine gekreuzte Maskierung nicht zu erwarten.

Eine gewisse Unsicherheit ergibt sich nur in einer Grenzzone, und zwar deshMb, weft z. B. in dem yon uns gebrauehten Audiometer der Firma Jaquet die Vertaubungsstarke, um alle individuellen Schwan- kungen einzuschlieBen, etwas hSher eingestellt ist als absolut notwendig. Sie liegt, wie noch zu erwahnen, ffir die mittleren Frequenzen 15--20 db fiber der HSrschwelle, wahrend im monaurMen Versueh das Schmalband- gerausch die H6rsehwelle praktiseh entsprechend seiner eigenen Inten- sitar erhSht. Wie diesem Umstand Rechnung getragen werden kann, zeigt die Sehilderung des yon nns gebrauchten Audiometers auf S. 81.

Sofern die Uberleitung yon Ohr zu Ohr dureh die Lnft erfolgt, kann fibrigens die MaskierungsmSglichkeit in gMcher Weise berechnet werden, nur t r i t t an Stelle der Knochenleitung des Prfifohres dessert Luftleitung (L1). Es ergibt sich daraus die Formel:

K~ + Wg + (L~-- K2) = Uv -4- Wg + L~.

Auch hier fallt der Wirkungsgrad heraus und es resultiert:

K~ -~ (L 2 - -K2 ) = Uv -+-L~.

Die Formel ist weniger einfach, weft K 1 und L 1 darin enthMten sind. Immerhin hat FOU~IE~ 7, s seine Berechnungen der ~r lichkeit nach dieser Berechnung angestellt, allerdings ohne Berfick- sichtigung yon K 1 und L 1. Er nimmt dabei einen ~berleitungsverlust yon nur 30 db an und kommt zum Schlul~, dal? sich Schalleitungs- st6rungen mit einem gr6Beren Unterschied zwisehen Luft- und Knochen- leitung nicht maskieren lassen. Ein solcher kleiner ~berleitungsverlust ist abet fiir die heutigen gutsitzenden Kopfh6rer nach den Angaben yon ZWISLOCKI a6 und unseren eigenen Bestimmungen erheblich zu klein. Bei einer ~rberleitung 'dutch Luftleitung lieBe sigh die MaskierungsmSglieh- keit dutch einen Verschlug des geprfiften Ohres erhShen, wahrend bei ~berleitung durch Knochenleitung das Gegentefl der Fall ist und die Verdeekung infolge der niedrigeren H6rschwelle ffir K_~oehenleitung eher eine Versehlechterung nach sieh zieht.

Nach diesen Ausffihrungen hangt die MaskiertmgsmSglichkeit eines Audiometers unter anderem yore Bau der LufthSrer ab und gibt die

80 E. Li~SeHER und E. K6~m:

besten Ergebnisse, wenn der LufthSrer den Sch~del nur wenig in Mit- sehwingung versetzt und damit die Uber]eitung durch Knochenleitung klein bleibt. Zugleich lassen sich auch bei guter Knocherdeitung ent- sprechend grSBere H6rverluste in Luftleitung bestimmen.

Unsere Er6rterungen zeigen, dab es ausgesehlossen ist, mit nur einer einzigen Vert~ubungsst~rke die Bedingungen einer richtigen Vert~ubung zu erfiillen. Entweder ist die Vert~ubungsst~rke zu klein und maskier~ das Gegenohr unvollst~ndig oder sie ist zu groB und hat eine gekreuzte Maskierung des Gegenohres zur Folge. Das gilt beispielsweise fiir die voi~ vielen Seiten (MARKLE, FOWLER U. MOULONGUET 2s, SALTZMAN31, CIor 15) angegebene Maskierungsst~rke yon 70 db, wogegen eine Ver- t~ubungsst~rke yon 110--120 db wieder zu hoch w~re. Je nach der Intensitat des Priiftones, d. h. nach der HSrschwelle in Knochenleitung, dessen Frequenz und der Art der Schwerh6rigkeit sind ganz verschiedene Ger~iuschintensit~ten zur Vertaubung notwendig, die sich ffir ein Schma]bandger~useh zwischen 10--15 db fiber der HSrschwelle bis 110--120 db bewegen. Aueh abgesehen yon der gekreuzten Maskierung ist eine Vert~ubung mit zu groBer Vert~ubungsst~rke, wie erw~ihnt, unzweckm~Big, einmal wegen der psychischen Wirkung groBer Laut- starken, die besonders bei geringen Sehwerh6rigkeiten und daher leisem Priifton hervortreten und die Messung unsicher machen, anderer- seits well grol~e Schallst~rken zu Ermfidungserscheinungen, ja bei StS- rungen des nerv6sen Apparates des Ohres sogar zu Seh~digungen ffihren k6nnen, die die HSrschwelle heraufsetzen und damit die Resultate des Ruheh5rens f~lschen. Die Vertaubungsintensit~it muB daher den Ge- gebenheiten der zu prfifenden SchwerhSrigkeit durch die MSgtichkeit der Regulierung der Scha]lst~rke angepaBt werden kSnnen. Diese Erkenntnis hat viele Audiometerfirmen veranlaBt, ihre Audiometer mit einer regu- lierbaren Vert~ubungsintensitgt zu versehen und es ist m6glich, bei ent- sprechender Angabe der verschiedenen mal~geblichen GrSl~en, wie ,,Wir- kungsgrad" des speziellen Vert~ubungsger~usches, t3berleitung der ge- brauchten KopfhSrer usw. die im einzeinen Fall anzuwendende Ver- t~ubungsst~rke zu berechnen. Ohne diese Angaben ist dies ausgeschlossen und die Situation ist heute so, dad der Untersucher gewissermaBen geffihlsm~l~ig die Vert~ubungsst~rke dem Priifton anzupassen versucht, wie beispielsweise WATSON U. TOLA_~ 83 empfehlen. DaB damit die Sicher- heir ffir eine genaue Messung dahinfallt, braucht nicht betont zu werden und die eingangs erwahnten falschen Knochenleitungsbestimmungen sind der Beweis dafiir. Selbst aber bei Vorliegen der nStigen Angaben wfirde die Berechnung bei jeder Audiogrammaufnahme einen unver- h~ltnismaBig groBen Zeitverlust mit naheliegenden FehlermSghchkeiten bedeuten. Der Vorteil einer regelbaren Vert~ubungsintensit~t kommt erst dann zur Geltung, wenn das Audiometer entsprechend dem Vor-

Die Verti~ubung des Gegenohres bei der Bestimmung der Knochenlei~ung. 81

schlag yon v. B~K]~SY fiber eine mit dem Prfifton gekoppelte, sich automatisch einstellende Vert/~ubungsst~rke verffigt (ZwIsLOCKIaS). Darauf weist neuestens aueh KIEWZ la hin. Bei geringem HSrverlust mit leisem Prfifton bleibt dabei auch die Vert~ubungsst~rke schwach, wo- durch eine gekreuzte Maskierung sieher vermieden wird, bei grol~em HSrverlust mit lauten PrfiftSnen steigt die Intensit~t des Vert~ubungs- ger~usches automatisch an und verhindert das ~berhSren. Es ist dabei zweckm~Big, die automatische Regelung auf gleichen HSrverhst ftir Luft- und Knochenleitung, also ffir die StSrungen des nervSsen Appa- rates des Ohres zu beschr~nken und ffir die Schal]eitungsstSrungen mit ihrer notwendigen grSl~eren Vert/~u- bungsst~rke eine zus~tzliche Ver- stgrkung dutch einen Handregler ein- zubauen. Bei einem Schmalband- ger~usch ist dieser in db geeieht und gestattet, den Unterschied im HSr- verlust zwischen Luft- und Knoehen.. leitung durch eine entsprechende Ver- st~rkung in db genau zu kompensieren.

Diese Grunds~tze einer richtigen VertgubungsmSglichkeR wurden yon ZwIsnocxI ~ erstmals angegeben und in dem nach seinen Angaben und unseren Erfahrungen gebauten Audio- meter der Firma Jaquet, Basel, ver- wirklicht. Ich werde an Hand dieses Audiometers die praktisehe An-

280 J00 /000 2000 q000 dOOOHz J000 s

Abb. 3. Beziehung zwisehen dot "[ntensit~t des za vert~ubenden Knoehenleitungs- tones und des zur Vertiiubung geniigenden Sehmalbandgeriiusehes nach ZwIs~osKI im Audiometer Jaquet, auf den Schwellen- wert des Knoehenleitungstones bezogen.

Abh$ingigkeit yon der Frequenz. Abszisse: Frequenz. Ordinate: Intensit~i~

des Ver t ~ubungsgergusches.

wendung meiner Darlegungen zur Bestimmung der Knochenleitung darstellen. Dabei wird dieses Audiometer nur als Beispiel genommen, die Er5rterungen gelten ebenso gut ffir jedes andere Audiometer, dessen Vert~ubung in der Intensitg~ variiert werden kann und ffir das die entsprechenden Angaben, so namentlich der ,,Wirkungsgrad" der Vert/~ubung, der (~berleitungsverlust und die Bedeutung der Inten- sit~tsstufen der Vertgubung bezfiglich Verdeckungseffekt bekannt sind.

Die Art des Vert~ubungsgergusches des Jaquet-Audiometers entspricht einem Schmalbandgergusch, das, wie erwghnt, yon ZwIsLoox135 ein- gehend beschrieben wurde.

Die Einstellung des automatisch regulierten Vertgubungsgeriiusches geht aus der folgenden Kurve hervor (Abb. 3).

Ihr Vergleich mit dem Wirkungsgrad zeigt, daI~ die Vert~ubungs- st~rke ungef~hr 15 db fiber dem ,,Wirkungsgrad" verl~uft, um eine sichere Ausschaltung zu gewghrleisten und dem Patienten das Urteil zu

Arch. Ohr- usw. ]~eilk. u. Z. Hals- usw. Heilk., Bd. 168. 6

82 E. Li)SCHER und E. K6mG:

erleichtern. Es daf t aber damit gerechnet werden, dag 10--15 db laute TSne fiber der HSrsehwelle mitvert~ubt werden.

Aus der Kurve Abb. 3 geht auch die starke Frequenzabh~ngigkeit des Vert~ubungseffektes hervor, der bei den tieferen Frequenzen erheblieh geringer ist als bei den hohen Frequenzen. Bei 125 I-Iz wfirde die not- wendige Vert~ubungsst~rke auch mit dem Sehmalbandger~useh um

C C 1 C 2 C 3 C ~ C 5 C s C 7 I

-100

10 I 20-50

o

.c_

20 ,,, 14-30

30 12-20

40 10-16

50 8-14

60 ~ . . . . , 6-10

70 4-8

80 4-6

90 2-4

100 125 250 500 I000 2000 4000 8000 16000

3000 6000 12000 F r e q u e n z e n

A b b . 4. l ~ b e r l e i t u n g s v e r l u s t k ~ z r v e d e r b e n u t z ~ e n H 6 r e r des J a q u e t - A u d i o m e t e r s , fes~ges~ell t a n d e n S c h a t t e n k u r v e n e i n s e i t i g T a u b e r in Luf~ le i~ung f i i r d e n A u d i o m e t e r t o n u n d f t i r d a s S c h m a l b a n d - v e r t i i u b u n g s g e r i i u s c h be i o f f enem u n d m i t d e m H S r e r b e d e c k t e n Ohr . • - - x - - x - - x T o n , offenes O h r . o - - o - - o - - o - - o T o n , b e d e c k t e s O h r . - - Ger / iusch , offenes Ohr . - - - - - Ger / iusch ,

b e d e c k t e s O h r .

30 db betragen, zugleich aber ist die Oberleitung besser als bei den hSheren l%equenzen. Infolgedessen bereitet die Vertaubung tiefer Fre- quenzen groge Schwierigkeiten und es ist daher zweckmagig, die Knochcnleitung, zum mindesten bei Schal]eitungsst6rungen, erst yon 250 Itz an zu messen.

Die Uberleitungslcurven bzw. Schattenkurven haben wir fiir die Ton- fiberleitung an ]0 einseitig Tauben mit verschiedenem GehSr auf der h6renden Seite festgestellt und folgende Mittelwertkurve erhalten (Abb. 4).

Die Vert~ubung des Gegenohres bei der Bestimmung der Knochenleitung. 83

Dieselbe Kurve (Abb. 4) ergibt sich ffir die Uberleitung des Ver- t~ubungsger~usches, wie das bei dem Toncharakter des Vert~ubungs- ger~usches auch zu erwarten war. Bezfiglich der Vert~ubung ist aueh in dieser Hinsicht das Schmalband ein Vortefl.

Sowohl ffir den Ton wie ffir das Gerausch ist die Uberleitung bei dem auf das zu prfifende Gegenohr aufgesetzten HSrer etwas besser als beirn abgehobenen und neben das Ohr gesetzten H6rer. Ffir die Vert~ubung gelten die Werte rnit dern neben das Ohr gesetzten HSrer, wie das bei der Vertaubung auf dem Prfifohr der Fall ist.

Diese Werte entsprechen der yon ZWISLOeKZ z6 festgestellten Uberleitung bei H6rern mit kleiner Abstrahlungsfl~che. Er land ~llerdings ein etwas st~rkeres Ab- sinken yon den tiefen zu den hohen Frequenzen, aber die Bedeckung des Ohres mit dem HSrer ]aBt sich nicht ohne weiteres mit der Verstopfung des Ohres ver- gleichen, auch liegen die Unterschiede nahe der Fehlergrenze yon laufenden audio- metrischen Bestimmungen.

Der Uberleitungsverlust bewegt sieh dernnach bei unseren Luft- h6rem bzw. rnit dem yon uns benutzten Audiometer bei 250--8000 Hz zwischen 40 und 80 db, wobei die beiden Extremwerte Ausnahrnen dar- stellen. Meistens liegen die Werte fiber 50 db.

Da bei gleicher Luft- und Knoehenleitung die automatiseh regulierte Vert~ubungsst~rke stets nur entsprechend dieser Kurve fiber der Inten- sitat des Frfiftones liegt, ist ffir a]le Schwerh6rigkeiten rnit gleieher Luft- und Knochenleitung eine gekreuzte Maskierung ausgeschlossen und eine sichere Vertgubung des Ohres gew~hrleistet. Nut der erwahnte binaurale zentrale Vert~ubungseffekt kann die Knoehenleitungsschwelle des geprfiften Ohres urn 5--10 db heraufsetzen. Die Vertaubung ist dem- naeh ffir alle StSrungen des nerv6sen Apparates des Ohres zureiehend. Das Beispiel des ungfinstigen Extremfalles einer einseitigen Taubhei t bei norrnalhSrendem Gegenohr ist in Abb. 5 a und b dargestellt.

Einer besonderen Besprechung bedfirfen jedoch die Sehalleitungs- stSrungen rnit einer guten Knochenleitung und einer schlechten Luft- leitung. Urn sin Urtefl fiber die vorkomrnenden Differenzen zwischen Luft- und Knoehenleitung zu erhalten, stellten wir 50 aufeinander- folgende SchalleitungsstSrungen in dieser Hinsicht zusarnrnen. Es ergab sich die folgende Verteilung der Knochenleitung-Luftleitungsdifferenz, die zugleieh aueh die rnaxirnalen Werte aufzeigt (Abb. 6).

Wie bereits erw~hnt, war zu erwarten, dab die maxirnal fest- gestellten Differenzen die Maxirnalwerte des ~Tberleitungsver]ustes nieht fibersehreiten wfirden. Dies ist in der Tat der Fall. GrSl~ere Unterschiede als 70 db kamen nicht vor, und aueh 70 db in Ubereinstirnrnung mit den Uberleitungsverlusten nur bei den hohen Frequenzen. Schon Werte fiber 50 db sind verh~ltnismal~ig selten und betreffen rnit nur einer Ausnahme einzig einzelne Frequenzen. Es finden sich 4,7% Werte yon fiber 50 db

6*

84 E. Liisc~E~ und E. K6~m:

und 1,7% Werte fiber 55 db. Ffir das dureh Luftleitung besser hSrende Ohr betragen die entspreehenden Prozentzahlen 0,9% und 1,4% und ffir das schleehtere Ohr 0,9% und 3,3%.

Das Audiometer gestattet eine zus~tzliche VerstBrkung des Sehmal- bandger~usehes yon 40 db, was zusammen mi$ dem automatiseh regu- lierten Tell entsprechend den obigen Ausffihrungen einen Verdeekungs-

--10

0

2O

r .l= "~ 30

r 40

.=~

60

70

80

90

C C ~ C z

li_-J. \

C 3 C q C 5 C e C 7 I

/ - \ c,2/" " \ 20-50

14-30 .E

12-20 �9 @ 3

10-16 ~

8-14 e

i ~ 6-10 ~' 4-8

; \ ' 4 6

2-4

IO0 125 250 500 '1000 2000 4000 8000 16000

3000 6000 12000 F r e q u e n z e n

G

Abb. 5. Rech~sseRige Taubheit. Knochenh6rer auf dem Warzenfortsatz. Ohne ~Iaskierung des linken Ohres mit der Schattenkurve ffir Luft- und Knochenleitung.

Ausnahmsweise groBer l~berleitungsverlus~ ftir Knochenleitung.

effekt yon 50--55 db ergibt, l~fir die tiefen Frequenzen ist er insofern bei SehalleitungsstSrungen noch grSl3er, da bei der automatischen Regu- lierung bereits auf die ErhShung der Knochenleitungsschwelle bei ver- schlossenem Ohr l~ficksicht genommen ist. Aul~erdem kommt die Ver- t~ubung nur dann in Frage, wenn das vert~ubte Ohr dieselbe oder eine bessere Knochenleitung als das Prfifohr aufweist. Andernfalls wird das Prfifohr gewisserma•en auch bei Einschaltung der Maskierung ohne Ver- t~ubung gemessen. Im Zusammenhalt mit den festgestellten Differenzen zwischen Luft- und Knochenschall ergibt sich, dab die Vert~ubung nur

Die Vert~ubung des Gegenohres bei der Besfimmung der Knochenlei~ung. 85

.E

z

in 0,9--1,4% im besseren Ohr und in 0,9--3,3~ im sch]eohteren Ohr unsicher ist, bei Beriicksiehtigung der beiden obigen Einschr~nkungen in einem noeh kleineren Prozentsatz. Die Durchrechnung der einzelnen Fille stimmt damit fiberein und erweist, dag die Vertiubung in prak- tJsch allen 50 F~llen ausreichend war und praktisch ohne gekreuzte MasMerung erfo]gte. Insbesondere trifft dies fiir das sehlechtere Ohr

C2 C s C ~ C 5 C e C ~ I

I C C ~

--10

o

7 20 "'\~ /

3O

40

50

60

20-50

14-30

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10-16

8-14

6-10

.=. _a

i ]

70 4-8

80 4-6

90 1 1 2-4

J 100 125 250 500 I000 2000 4000 8000 16000

3000 6000 12000 F r e q u e n z e n

b Bei richtiger l~[askierung des linken Ohres. ]5uft- und Knocbenleitung rechts nicht gehGrt, gekreuzte i~Iaskierumg der Knochenleitung des linken Ohres zwischen 0 und 5 db.

zu, dessen Knochenleitung bei der Anzeigestellung zur Fenestration besonders wichtig ist.

Unsere Ergebnisse best~igen demnaeh die Auffassung yon ZwIS- LOCK135, dab sich mit der angegebenen Vert~ubung in praktisch allen Fitlen yon SehwerhSrigkeit eine zureiehende akustisehe Trennung der beiden Ohren erzielen l~Bt.

Rationelles Vorgehen zur Bestimmung der Knochenleitung.

Die Darlegungen auf S. 75 zeigen, dab zur riehtigen Einstellung der Vert~Lubungsst~Lrke das Verhiltnis yon Luft- zu Knoehenleitung des ver- tiubten, d. h. mindestens eines Ohres bekannt sein mull. ])as ist aber

86 E. Li)SCHER und E. KS~m:

bei der Aufnahme der HSrverlustkurven zun~ehst nicht der Fall. Es ist mir keine Audiometrielehre bekannt, in welcher ein rationelles Verfahren angegeben wird, um ohne Umwege und tastendes zeitraubendes Suchen die beiden unbekannten Knochenleitungen zu messen. Im Gegenteil zeigt noch eine neueste Mitteilung yon LAlVGENBECK 29 fiber die Vert~ubung, wie kompliziert die Einstellung der Vert~ubung und die Bestimmung der Knochenleitung wird, wenn ein systematisches Vorgehen fehlt. Es dfirfte kaum einem praktisch t~tigen 0hrenarzt gelingen, in dieser Weise

/:i\ I ,

4 0 : /0 /5 20 25 3: .:g :/0 4: 5: 5: 6": s

Abb. 6. H~tufigkeitskurve der Differenzen zwischen Luft- und Knochenleitung (Rinne) bei 50 auf- einanderfolgend untersuehten beiderseitigen Schalleitungsst6rungen. Mittel aus allen Frequenzen beider Ohren. Abszisse: GrSBe des Intensit~itsmlCersehiedes in db. Ordinate: Anzahl des betreffenden

In t ensiff~sun~ er schiedes.

zum Ziel zu kommen, eher wird er yon vornherein yon den scheinbar allzu groBen Schwierigkeiten abgesehreekt. Unsere Methode der Messung der Knochenleitung habe ich zusammen mit J. ZwIsLocxI in der Ge- brauchsanweisung zum Audiometer Jaquet 2~ dargestellt uud auf dem ersten deutsehen Audiologiekurs in 1%eiburg 1953 35 erw/s Wit be- ginnen naeh Aufnahme der Luftleitungskurven mit der Bestimmung der Knoehenleitung des durch Luftleitung schlechter hSrenden Ohres. Dabei ist auf dem Gegenohr die automa~iseh regulierbare Maskierung einge- schaltet, die bei gleicher Luft- und Knoehenleitung die richtige Ver- t~ubungsst/~rke ergibt. Finder sich eine mit der Luftleitungskurve iden- tisch verlaufende Knoehenleitungskurve oder ist die "letztere schlech~er als die erstere, so ist damit die Knochenleitung festgestellt. Anders liegen die Verh~ltnisse, wenn der HSrverlust ffir Knochenschall geringer ist als ffir Luftschatl. Der Ton braueh~ unter diesen Umstgnden nieht ira Prfif- ohr gehSrt zu werden, sondern kSnnte einem ungenfigend vert~ubten Gegenohr zukommen. Es wird deshalb alas Maskierungsger~useh mit dem I-Iandregler verst~rkt und soviel zus/~tzliche Vert~ubung eingeschaltet, als der Differenz zwisehen Knochenleitung und Luftleitung des vert~ub- ten Ohres entsprieht. Stimmen die Resultate der beiden Priifungen innerhalb der Fehlergrenzen iiberein, so war bereits die erste Messung der Knoehenleitung zutreffend, ergibt sieh ein grSBerer HSrverlust, so

Die Ver~ubung des Gegenohres bei der Bestimmung der Knochenleitung. 87

gibt die zweite Pri ifung den Knoehenschal lwert des Prtifohres. I m Zweifelsfa]l wird die Kontrol le nach ZwlsLocxI ~5 herangezogen. Dami t sind Luft- und K n o e h e n M t u n g des einen Ohres bekannt und bei der Pri ifung des zweiten Ohres k a a n die Vert~ubungsst/ irke yon Anfang an richtig eingestellt warden. Dieses Vorgehen fiihrt, wie die Beschreibung zeigt, ohne tastendes Suchen zum Ziel und bedeutet daher eine wesent- liehe Zeitersparnis.

Zusammenfassung.

Unsere Ausffihrungen zeigen, dab es t rotz noah bestehender Unzu- i/tngliehkeiten der Bes t immung der Knochenlei tung und der Ver t~ubung des Gegenohres in sozusagen jedem Fall yon SchwerhSrigkeit gelingt, die Knoehenlei tungskurve fiir jades Ohr festzustellen, jedenfMls mi~ einer Genauigkeit, die fiir die diagnostisehen und therapeutisehen Bediirfnisse genfigt. V0raussetzung ist jedoch eine geeignete Methodik und ins- besondere eine zutreffende Einstellung der Intensi t~t des Vert~ubungs- ger~usches au fdem Gegenohr. Derar t falsehe H6rver lustkurven, wie ich sie eingangs erw~hnt habe, ]assert sich in dieser Weise sieher aussehliel3en. Fiir die meisten Audiometer fehlen jedoeh, t rotz regelbarem Vert~u- bungsger~usch, die zur Einstellung der Vert~ubungsintensi t~t not- wendigen Angaben, wozu vor Mlem der , ,Wirkungsgrad" des V e r ~ u - bungsger/iusehes fiir die versehiedenen Frequenzen und der UberMtungs- verlust der verwendeten Kopfh6rer gehSrt. Jedem Audiometer sollten deshalb diese Angaben yon der Herstellerfirma beigegeben werden, soweit nicht eine automatisehe Regelung stattfindet. Bei r iehtigem Verfahren besteht keinerlei Grund, yon der audiometrisehen Bes t immung der Knoehenlei tung wieder zur alleinigen St immgabeluntersuehung zuriiek- zukehren, dami t erreiehte Fortschr i t te aufzugeben und die weitere Entwieklung der HSrprfifung aufzuhalten. Die ~Tberlegenheit der audio- metrisehen Prfifmlg trifft aber nur dann zu, wenn der Untersueher die Fehlerm6gliehkeiten der Audiometrie kennt, sonst hi~lt er sieh besser an die Stimmgabelprfifung, deren Ergebnisse kritiseh zu bewerten er imstande ist.

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Prof . Dr . E . L~SC~ER, Basel , Un ive r s i t~ t s -Ha l s - , N a s e n - u n d Ohrenkl in ik .