Die zukünftige Rolle des MDK: Was wird der MD(K) zukünftig prüfen? · 2019-12-01 · 2017. 2018 (%) § 275c neu Abrechnungsprüfungen weniger Abrechnungsprüfungen. In 2020: Prüfquote

Dr. Andreas KrokotschAbteilungsleiter Krankenhaus

Verband der Leitenden Krankenhausärzte Deutschlands e.V.42. Deutscher KrankenhaustagDüsseldorf, 19.11.2019

Die zukünftige Rolle des MDK:Was wird der MD(K) zukünftig prüfen?

Agenda

➞Wird der MD(K) nun unabhängiger?

➞Was ändert sich bei Abrechnungsprüfungen?

➞Wie werden die OPS-Strukturprüfungen ablaufen?

➞Was wird zukünftig noch geprüft?

➞ Fazit

19.11.2019 Dr. Andreas Krokotsch Abteilung KrankenhausSeite 2

MDK-Reformgesetz: „Die Unabhängigkeit des MDK stärken“Zitate der letzten Jahre:

„Der MDK bemängelt viele Abrechnungen….“

„Der MDK wird von den Krankenkassen bezahlt…“

„Im MDK-Verwaltungsrat sind Krankenkassenvertreter…“

„ …daher ist der MDK nicht unabhängig.“


MDK-Reformgesetz: „Die Unabhängigkeit des MDK stärken“Der MDK wird nach einem Umlagesystem nach der Anzahl der gesetzlich Versicherten pro Bundesland finanziert.

Unabhängig von den Ergebnissen.

Unabhängig von der Menge der Begutachtungen.


MDK-Reformgesetz: „Die Unabhängigkeit des MDK stärken“➞Der MDK war schon immer unabhängig!

➞ Der Verwaltungsrat hat keinen Einfluss auf die gutachterliche Tätigkeit genommen.

➞Der Verwaltungsrat muss für einen arbeitsfähigen Dienst sorgen.

➞ Über die Zusammensetzung eines MD-Verwaltungsrates kann man keinen Einfluss auf die inhaltliche Begutachtung nehmen.

➞ Allenfalls über Ressourcenbeschneidung könnte ein MD in der Arbeitsfähigkeit behindert werden.


„Die Unabhängigkeit des MDK stärken“Auftraggeber des MDK➞ Gesetzliche Krankenkassen➞ Landesgeschäftsstellen für Qualitätssicherung („LQS“)➞ Gemeinsamer Bundesausschuss➞ IQTiG (Institut für Qualität und Transparenz im

Gesundheitswesen)➞ Bundesländer➞ Bundesministerium des Innern (Dienstfähigkeit von

Bundesbeamten)➞ Agentur für Arbeit (AU bei ALG II-Empfängern)

➞ Ab 2020: Krankenhäuser


„Die Unabhängigkeit des MDK stärken“

➞ Klarer Punktsieg für die Krankenhausseite, die der Politik erfolgreich fehlende Unabhängigkeit des MDK eingeredet hat.

➞ Die steigenden Falschabrechnungen haben nichts mit dem MDK zu tun, sondern sind Folge von systematischen Fehlanreizen:

– Überangebot an Kliniken – gewollter Verdrängungswettbewerb von Krankenhäusern– Privatisierung von Kliniken– gewollter Verdrängungswettbewerb von Krankenkassen– fehlende bedarfsorientierte Landeskrankenhausplanung

➞ Aber: In der inhaltlichen Begutachtung des MDK -> MD wird sich nichts ändern.


„Die Unabhängigkeit des MDK stärken“Grammatikalische Überlegungen➞ Wie alle verneinten oder binären Merkmale ist auch "unabhängig"

ein Absolutadjektiv und als solches nicht steigerbar.

➞Der Duden sieht das überraschend anders:

➞ Also können wir uns auf ein weiteres MD-Reformgesetz mit einem dann „unabhängigsten“ MD freuen…


„Der MDK soll Facharztstandard einhalten“

Abteilung Krankenhaus, MDK Nord (Hamburg + Schleswig-Holstein):

➞ > 100 Fachärztinnen und Fachärzte der unterschiedlichsten Qualifikationen

➞ 25 examinierte Krankenschwestern und Krankenpfleger als Kodierfachkräfte

➞ Freigabe bzw. Verantwortung der Gutachten ausschließlich durch ärztliche Gutachter

➞ Schenkelhalsfraktur -> Unfallchirurgie -> Innere -> Geriatrie: Welcher Facharzt?

➞ …müsste auch von der Krankenhausseite eingehalten werden…


Anteil der MDK-Prüffälle an allen Krankenhaus-Behandlungsfällen(MDK Nord: Hamburg + Schleswig-Holstein)


12,6

15,3

17,8

20,3

5

7

9

11

13

15

17

19

21

23

2015 2016 2017 2018

(%)

§ 275c neu Abrechnungsprüfungenweniger AbrechnungsprüfungenIn 2020: Prüfquote bis zu 12,5 %

Ab 2021: Prüfquote quartalsbezogen:➞ bis zu 5 % wenn Korrekturquote < 40 %➞ bis zu 10 % wenn Korrekturquote < 60 %➞ bis zu 15 % wenn Korrekturquote >= 60 %

➞ Berechnungsgrundlage: Prüfergebnisse des vorvergangenenQuartals



§ 275c neu AbrechnungsprüfungenRechtfertigen Systemumbauten die geringeren Prüfquoten?Sind die „Aufschlags-Zahlungen“ (10 %, 25 %, 50 % des Korrektur- oder Rechnungsbetrages, bzw. mindestens € 300,-) abschreckend genug?

Wird § 115b neu, SGB V, die Prüfung von ambulantem Potential tatsächlich (weitestgehend) überflüssig machen?

Wird der „Pflexit“ die Prüfung von UGVD-Fällen tatsächlich (weitestgehend) überflüssig machen?


§ 275c neu AbrechnungsprüfungenUnbegrenzte Prüfungen trotz Prüfquoten?Liegt der Anteil unbeanstandeter Abrechnungen eines Krankenhauses unterhalb von 20 Prozent oder besteht ein begründeter Verdacht einer systematisch überhöhten Abrechnung, ist bei diesem Krankenhaus auch nach Erreichen der Prüfquote vor Ende eines Quartals eine Prüfung … einzuleiten.

➞ Wird es dazu kommen?



Das Auskommen zwischen Krankenhäusern und dem MDK…findet in zwei unterschiedlichen Welten stattBundesebene:➞ „Der MDK ist nicht unabhängig“➞ „Der MDK ist nicht qualifiziert“

Im persönlichen Kontakt Krankenhäuser – MDK:➞ „Gutes Miteinander“➞ „Begehungen laufen gut, unproblematisch“➞ „Verständnis für die Beurteilung des MDK“


„Ich halte mich an die Kodierrichtlinien, mache kein Upcoding und trotzdem streicht mir der MDK genauso viele Fälle…“ Wie kann das sein?

➞ Der MDK kodiert auch vergessene Kodes nach, aber die Fälle sind von den Krankenkassen unter „Upcoding“-Gesichtspunkten ausgewählt

➞Medizin ist keine Mathematik: „Zwei Ärzte drei Meinungen“➞Die Deutschen Kodierrichtlinien sind nicht eindeutig➞ Kodiermängel machen nur 30 % der Prüfanlässe aus➞ Fehlbelegungen machen 60 % der Prüfanlässe aus

– „Aus sozialen Gründen nehmen wir Patienten grundsätzlich am Tag vor der OP/Intervention/Endoskopie auf“

– „Die OGVD-Überschreitung war unvermeidbar, da kein Pflegebett/Rehabett zur Verfügung stand“

➞ Können Medizin-Controller klinikintern alles „kontrollieren“?


§ 275c neu AbrechnungsprüfungenMengenbeschränkung der vollstationären FälleWird es zu einer verstärkten Prüfung der nicht beschränkten Krankenhausabrechnungen kommen?

➞ Ambulantes Operieren nach § 115b?➞ Ambulante Leistungen nach § 116b?➞ Hochschulambulanzen, PIA etc.?➞ Prästationäre Fälle?➞ Teilstationäre Fälle?➞ Stationsäquivalente Fälle?➞ Laufende stationäre psychiatrische Fälle?

Unverändert bleibt der MD(K) ein reiner Auftragnehmer!


§ 275c neu AbrechnungsprüfungenWas ändert sich bei den Einzelfallprüfungen?Aufgrund der reduzierten Prüfmenge steigt für Krankenkassen die Bedeutung des Einzelfalles.

➞ Wird es zu einer Verschiebung von UGVD- zu Hochkosten-Fällen kommen?

➞ Werden zukünftig vermehrt Vollprüfungen stattfinden?

➞ Vermehrte Vorberatung durch den MD(K)


§ 275c neu AbrechnungsprüfungenDas Ende der Begehungen?„Beerdigt“ das MDK-Reformgesetz Krankenhausbegehungen?

➞ Krankenhäuser werden die 5 %-Quote anstreben.

➞ Werden Begehungs-Kliniken noch ein Interesse an einer pragmatischen Korrektur im Konsens haben?

➞ Grundsätzlich Komplettaktenanforderung im schriftlichen Verfahren und danach Begehungsanmeldung durch den MD?

➞ Bei steigender Dissensquote/zeitraubenden Begehungen Wechsel in das schriftliche Verfahren.


§ 275c neu Abrechnungsprüfungenneue Quartalstaktung: „Die Spiele mögen beginnen…“

➞ Wird es zu verstärkten Rechnungsstellungen zum Quartalsende kommen?

➞ Wird es zu massenhaften MD-Prüfaufträgen direkt nach dem Quartalsende kommen?

➞ Wird ein DTA-System „KK- MD“ eventuellen Massenaufträgen standhalten?

➞ Eine diskontinuierliche Beauftragung des MD wird sich in Form von Prüfanzeigen und Unterlagenanforderungen 1:1 auf Krankenhäuser auswirken…


Quelle: https://fr.wikipedia.org/wiki/Spiel_des_Jahres#/media/File:Spieldesjahres.svg

§ 275c neu AbrechnungsprüfungenBesser: Stichprobenprüfungen mit Hochrechnung➞ Begutachtung einer Zufallsstichprobe von z. B. 15 % aller

Abrechnungsfälle einer Klinik einmal pro Jahr.

➞ Hochrechnung der Korrekturquote auf das Erlösbudget.

➞ 15 % sind auch nicht wenig, aber– es kann zu keiner Steigerung kommen.– es kann von einer repräsentativen Stichprobe ausgegangen

werden.

➞ Gerechtigkeit: Gleiche Stichprobengröße für alle Kliniken.

➞ Ergebnis hat Auswirkung auf Gesamtheit der Fälle / SGB V-konform

➞ Keine Taktiererei durch Quartalslogik.19.11.2019 Dr. Andreas Krokotsch Abteilung KrankenhausSeite 22

§ 275d neu OPS-Strukturprüfungen(1) Krankenhäuser haben die Einhaltung von Strukturmerkmalen aufgrund des vom Deutschen Institut für Medizinische Dokumentation und Information herausgegebenen Operationen- und Prozedurenschlüssels nach § 301 Absatz 2 durch den Medizinischen Dienst begutachten zu lassen, bevor sie entsprechende Leistungen abrechnen. …

(3) …Für die Vereinbarung für das Jahr 2021 ist die Bescheinigung spätestens bis zum 31. Dezember 2020 zu übermitteln. 2020 zu übermitteln. Krankenhäuser, die eines oder mehrere der nachgewiesenen Strukturmerkmale über einen Zeitraum von mehr als einem Monat nicht mehr einhalten, haben dies unverzüglich den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen mitzuteilen.

(4) Krankenhäuser, die die strukturellen Voraussetzungen nach Absatz 1 nicht erfüllen, dürfen die Leistungen ab dem Jahr 2021 nicht vereinbaren und nicht abrechnen. NEU: Soweit Krankenhäusern die Bescheinigung über die Einhaltung der Strukturmerkmale nach Absatz 2 aus von ihnen nicht zu vertretenden Gründen erst nach dem 31. Dezember 2020 vorliegt, können diese Krankenhäuser bis zum Abschluss einer Strukturprüfung bislang erbrachte Leistungen weiterhin vereinbaren und abrechnen.19.11.2019 Dr. Andreas Krokotsch Abteilung KrankenhausSeite 23

§ 275d neu OPS-Strukturprüfungen

Neu: rechtssicher, prospektiv, regelmäßig

➞ weniger Konflikte

➞ Budgetsicherheit

➞ gute Planbarkeit

➞ weniger Aufwand im routinierten Verlauf

➞ steigende Bestätigungsrate im routinierten Verlauf

➞ Strukturbereinigung ???

➞ weniger Misstrauenskultur

➞ bessere Strukturqualität


§ 275d neu OPS-StrukturprüfungenBesonderheiten prospektiver OPS-StrukturprüfungenDie Strukturprüfungen erfolgen grundsätzlich anhand eines OPS-Kataloges, der im Jahr der Leistungserbringung und Abrechnung nicht mehr gültig ist.

➞ Das DIMDI erhöht zum Jahreswechsel die Strukturanforderungen zum Jahreswechsel…

– § 275d neu Abs. 3 bezieht die Meldepflicht auf „nachgewiesene Strukturmerkmale“.

➞ Das DIMDI vermindert zum Jahreswechsel die Strukturanforderungen zum Jahreswechsel.

➞ Das DIMDI führt zum Jahreswechsel einen neuen OPS-Kode ein, der im ersten Katalogjahr sofort abrechenbar (DRG oder ZE) wird.


§ 275d neu OPS-StrukturprüfungenWie ist § 275c neu Abs. 6 gemeint?§ 275 c Abs. 6: Eine einzelfallbezogene Prüfung nach Absatz 1 Satz 1 ist nicht zulässig …

2. bei der Prüfung von Strukturmerkmalen, die nach § 275d geprüft wurden.

➞ Dürfen OPS-Komplexkodes noch via Abrechnungsprüfungen geprüft werden?

➞ Ja! Intention des Gesetzgebers zu OPS-Strukturmerkmalen: – ausschließlich prospektive Prüfung– keine retrospektive Prüfung über Einzelfall-Abrechnungsprüfungen– Keine Strukturprüfungen im Auftrag (einzelner) Krankenkassen– …die 20 Therapieeinheiten bei der geriatrischen Frühreha werden weiter gezählt werden…


§ 283 neu SGB VRichtlinie OPS-Strukturprüfungen(2) Der Medizinische Dienst Bund erlässt unter fachlicher Beteiligung der Medizinischen Dienste Richtlinien …über die regelmäßigen Begutachtungen zur Einhaltung von Strukturmerkmalennach § 275d einschließlich der Festlegung der fachlich erforderlichen Zeitabstände für die Begutachtung und den Folgen, wenn Strukturmerkmale nach Mitteilung durch das Krankenhaus nicht mehr eingehalten werden; diese Richtlinie ist erstmals bis zum 30. April 2020 zu erlassen und bei Bedarf anzupassen


§ 275d neu OPS-StrukturprüfungenRichtlinie OPS-Strukturprüfungen: Regelungsbedarf➞ Zu prüfende OPS-Kodes: Ausschließlich abrechnungsrelevante OPS?

Neben DRG- auch PEPP-OPS!

➞ Klärung Strukturmerkmale: Ist eine wöchentliche Teambesprechung ein Struktur- oder ein Prozessmerkmal?

➞ Anmeldefrist: Bis wann muss sich eine Klinik zu Jahresbeginn beim MD zu einer Strukturprüfung anmelden?

➞ Zu prüfende Unterlagen: Vorab-Mitteilung der einzusehenden Unterlagen an das Krankenhaus?

➞ Prüfzeitraum: Stichtage? Monate? Welcher Zeitraum? Erweiterung bei grenzwertigen Ergebnissen?


§ 275d neu OPS-StrukturprüfungenRichtlinie OPS-Strukturprüfungen➞ Prüfverfahren: Begehung? Schriftliches Verfahren? Kombination?

➞ Laufzeit der Bescheinigung („TÜV-Plakette“): Von welchen Kriterien ist die Laufzeit der Bescheinigungen von 1-2 Jahren abhängig?

➞ Widerspruchsverfahren: Wird es eines geben?

➞ Verfahren nach nicht bestandener Prüfung: Wann kann eine Klinik eine erneute Strukturprüfung beantragen?

➞ Verfahren nach Mitteilung eines Krankenhauses über Nichterfüllung eines Strukturmerkmales (> 3 Monate): Konsequenz? Wann kann eine Klinik eine erneute Strukturprüfung beantragen?


§ 275d neu OPS-StrukturprüfungenRichtlinie OPS-Strukturprüfungen➞ Die Medizinischen Dienste sind auf die Strukturprüfungen gut vorbereitet!

➞ Die einheitliche Beurteilung der Strukturmerkmale wird sichergestellt sein.

➞ Die Richtlinie ist bereits in Arbeit und wird fristgerecht fertig werden.

➞ Die MD werden die regelmäßigen Strukturprüfungen ressourcenmäßig schaffen.

➞ Die Richtlinie wird fair und vernünftig. Es wird keine Gewinner oder Verlierer geben.


§ 275d neu OPS-StrukturprüfungenSind Krankenhäuser auf Strukturprüfungen vorbereitet?➞ Benennung von Verantwortlichen (pro OPS) in der Klinik

➞ Risikoanalyse -> Priorisierung von OPS-Komplexbehandlungen

➞ Regelmäßige interne Strukturprüfungen: z. B . halb- oder vierteljährig, in Abhängigkeit der „Personal-Fluktuation“

➞ Kontinuierliche vollständige Belegsammlung in Ordnern

➞ Bei Fragen zu Strukturmerkmalen: Kontaktaufnahme mit MDK vor Ort


Wie geht es mit den OPS-Kodes weiter?Strukturvoraussetzungen➞ Strukturvorgaben müssen eindeutig sein! -> Clearing-Prozess erforderlich

➞ Bereinigung des OPS um nicht sinnvolle/unverständliche Strukturvorgaben.

➞ Kennzeichnung strukturprüfungsrelevanter OPS-Vorgaben im Katalog

➞ Wie entstehen eigentlich Entscheidungen im DIMDI?

➞ Qualitätsvorgaben im DRG-System akzeptieren!


Was wird zukünftig noch vom MD geprüft?Weitere Qualitätsprüfungen auf Grundlage von G-BA-RichtlinienValidierungen der externen Qualitätssicherung:

➞ plan. QI-RL: Planungsrelevante Qualitätsindikatoren

➞QSKH-RL: Maßnahmen der Qualitätssicherung in Krankenhäusern

➞ De-QS-RL: Datengestützte einrichtungsübergreifende Qualitätssicherung

➞ MDK-QK-RL: neben statistisch auffälligen Fällen und Stichproben ab 2020 auch gezielte Kontrolle auffälliger Fälle

➞ Validierungen der externen Qualitätssicherung durch den MD werden zunehmen!


Was wird zukünftig noch vom MD geprüft?Weitere Qualitätsprüfungen auf Grundlage von G-BA-Richtlinien


Neu: Jährliche Stichprobenkontrollen von G-BA-Richtlinien: (MDK-Qualitätskontroll-RL, BMG-Genehmigung ausstehend)

Was wird zukünftig noch vom MD geprüft?Weitere Qualitätsprüfungen auf Grundlage von G-BA-RichtlinienAusblick für weitere Kontrollen auf Grundlagen von G-BA-Richtlinien:

➞ Regelungen zu Notfallstrukturen (Notfallstufen): Konkretisierung in Teil B der MDK-Qualitätskontroll-Richtlinie ausstehend)


Fazit


➞ Der MD(K) bleibt unabhängig.

➞ Rechtfertigen die Rahmenbedingungen die reduzierten Prüfquoten?

➞ Besser: Stichprobenprüfung mit Hochrechnung auf das Abrechnungsbudget

➞ Regelmäßige, prospektive OPS-Strukturprüfungen sind sinnvoll

➞ Die Richtlinie zu OPS-Strukturprüfungen wird fristgerecht erstellt werden und fair für alle Beteiligten.

➞ Landeskrankenhausplanung muss anders organisiert werden (nicht über Abrechnungs- und Qualitätsprüfungen)

➞ Wir brauchen unabhängige medizinische Fachgesellschaften und Ärzte

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

Dr. med. Andreas KrokotschFacharzt für Innere Medizin, Sozialmedizin

Medizinischer Dienst der Krankenversicherung NordHammerbrookstraße 520097 HamburgE-Mail: [email protected]


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Die zukünftige Rolle des MDK: Was wird der MD(K) zukünftig prüfen? · 2019-12-01 · 2017. 2018 (%) § 275c neu Abrechnungsprüfungen weniger Abrechnungsprüfungen. In 2020: Prüfquote