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DIETE NELLE INTOLLERANZE

ALIMENTARI VERE O PRESUNTE, DISTRESS E

AUMENTATA PERMEABILITA’ INTESTINALE

Dott. Luca Belli BIOLOGO NUTRIZIONISTA

SPECIALISTA IN SCIENZA DELL’ALIMENTAZIONE

CONSIGLIERE NAZIONALE SINSEB

UNICAM

SERVIZIO IGIENE ALIMENTI E NUTRIZIONE ASUR MARCHE AV2

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Intolleranza alimentareE' una reazione indesiderata del nostro organismo scatenata dall’ingestione di uno o più alimenti (o sostanze attive) oppure da disfunzioni/disturbi a carico dell'apparato digerente (intolleranze enzimatiche e intolleranze farmacologiche).Tale reazione è strettamente dipendente dalla quantità dell’alimento non tollerato ingerito (dose-dipendente) ma a differenza delle allergie alimentari, non è mediata da meccanismi immunologici.

Allergia alimentareE' una reazione immunitaria all’ingestione di uno specifico alimento o di alcune sostanze contenuto in esso. Tale reazione si esprime al primo contatto attraverso la formazione di anticorpi specifici chiamati IgE.In occasione di una eventuale e successiva esposizione, a seguito della reazione fra l'alimento ''allergenico'' e l'anticorpo, si libera una sostanza, l’istamina, che è la principale responsabile dei sintomi caratteristici di tutte le reazioni allergiche.

http://www.salute.gov.it/portale/temi/p2_6.jsp?id=1460&area=nutrizione&menu=patologie

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(2%)*( 1 800 000 allergici in Italia)

• IgE mediata

• E’ immediata: compare nel giro di pochi minuti

• NON DOSE‐dipendente

(50‐60%) *

( ESEMPIO IN ITALIA 1 100 000 INTOLLERANTI AL LATTOSIO + 3 000 000

INTOLLERANTI AL GLUTINE )

• non IgE mediata

• Lenta e non eclatante, può insorge da un’ora o giorni dopo l’assunzione della sostanza , essendo estremamente variabile

• DOSE‐dipendente, assunzione ripetuta della sostanza per più giorni («intossicazione» progressiva)

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INDICAZIONI DIETETICHE NELLE ALLERGIE

Unica terapia efficace contro le allergie alimentari consiste nell’eliminazione  degli alimenti contenenti l’allergene 

Una dieta di eliminazione gestita dal nutrizionista consente la risoluzione dei sintomi correlati e una riduzione di eventuali rischi di carenze nutrizionali 

Il Regolamento UE 1169/2011 ha individuato

un elenco di allergeni che hanno un potenziale

scientificamente accertato e che devono

essere indicati in etichetta

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IL CASO PARTICOLARE DELLE SNAS (Sindrome dell’allergia sistemica al nichel)

• Negli anni ’70 alcuni autori notarono che un considerevole numero di pazienti sensibilizzati al nickel presentava dermatite in sedi diverse da quelle che erano state in contatto con oggetti placcati con questo metallo

• SNAS: alcuni studi parlano del 50% degli allergici al Nichel 

sintomi cutanei (DSC: dermatite da contatto sistemica)

EczemaOrticaria Prurito

sintomi extracutaneiApparato Respiratorio (asma)

CefaleaApparato gastrointestinale(dolori addominali, diarrea,

nausea vomito)

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NON E’ DEFINITA UNA CONCENTRAZIONE SOGLIA IN mg/Kg RISPETTO AL QUALE UN ALIMENTO è DEFINITO AD «ALTO CONTENUTO DI NICHEL»

>0.5 mg/kg Food Administration

Svedese >0.03 mg/kgSchiavino et.al

>1.0 mg/kgAltri autori

PROIBITO CONCESSO

PARZIALMENTE CONCESSO

Quantità di nichel presenti negli alimenti

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DIETA PRIVA DI NICHEL?PAROLA ALLA LETTERATURA

Manifestazioni cutanee

si/no

Manifestazioni extra cutanee

si/no

La maggior parte del nickel assunto con gli

alimenti non viene assorbita

Assorbimento tra 1-10%

La assunzione minima di nichel

riportata in letteratura in grado di scatenare reazioni è variabile

da 0.6 a 2.5 mg

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Le diete ad eliminazione

sono comunemente criticate per la loro difficoltà di aderenza e

variabilitàCon rischio di

una dieta inadeguata e

non bilanciata.

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L. reuteri108 CFU

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INTOLLERANZE ‐ SINTOMIApparato gastroenterico• Gonfiore addominale, senso di pesantezza e/o 

nausea, dolori e crampi addominali, iperacidità gastrica, gastrite, colite, disturbi dell’alvo (diarrea, stitichezza), flatulenza, eruttazioni, aerofagia, prurito anale, emorroidi.

Apparto urogenitale• Disturbi della libido, infiammazioni urogenitali.Muscoli e articolazioni• Crampi, spasmi, tremori muscolari, debolezza 

muscolare, dolori articolari, infiammazioni muscolo tendinee.

Pelle• Prurito locale e generalizzato, acne, eczema, 

dermatiti, psoriasi, vari tipi di lesioni dermatologiche.

Inestetismi cutanei• Cellulite, obesità.

Sintomi generali• Stanchezza generale, sonnolenza post 

prandiale, sonnolenza eccessiva, ritenzione idrica, gonfiori alle mani e ai piedi, aumento della sudorazione.

Sistema nervoso• Cefalea, ansia, depressione, irritabilità, 

scarsa memoria, difficoltà di concentrazione, vertigini

Apparato respiratorio• Asma, tosse, raucedine, muco eccessivo, 

riniti, faringiti, sinusiti.Apparato cardiocircolatorio• Alterazioni della pressione arteriosa, 

palpitazioni, extrasistoli, aumento della coagulazione sanguigna.

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INTOLLERANZA ALL’ISTAMINA 

12%‐17% della popolazione

prevalenza per il sesso femminile (il rapporto è di circa 3 a 1).

Intolleranza collegata ad un’insufficiente produzione dell’enzima Diaminossidasi (DAO), con la conseguente incapacità, da parte dell’organismo, di neutralizzare l’eccesso di istamina presente nell’organismo, che resta dunque attiva.

I disturbi compaiono nell'arco di circa 45 minuti dall'assunzione di alimenti contenenti istamina e scompaiono dopo un lasso di tempo che va dalle otto alle dodici ore.

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•Disturbi gastroenterici(ad es. diarrea, dolori addominali, crampi o flatulenza)•Mal di testa, fino ad attacchi di emicrania•Eruzione cutanea, prurito, orticaria•Asma, difficoltà respiratorie•Nausea, palpitazioni, vertigini•Irritazioni della mucosa nasale Il consumo combinato dialimenti ad elevato tenore di istamina può condurre allacomparsa di sintomi molto accentuati.

I SINTOMI  

ANALISI DAO EMATICAAlta probabilità di intolleranza: <3 U/ml

Probabile intolleranza: 3-10 U/ml

Bassa probabilità di intolleranza: >10 U/ml

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ISTAMINA VERDURE: crauti, melanzana, patata (e fecola di patata), pomodoro (compreso ketchup e succo di pomodoro), spinaci.

LEGUMI: tutti i legumi (ceci, fagioli, fave, lenticchie, piselli, salsa di soia e cibi a base di soia, etc).

PESCE: alici, aringhe, crostacei, frutti di mare, molluschi, salmone, salse a base di pesce, sardine.

FRUTTA: ananas, avocado, banana, fragole, kiwi, lampone, papaia, pera, pompelmo.

FRUTTA SECCA: arachidi, frutta disidratata, noci, mandorle. ALTRO: albume, bevande alcoliche e/o fermentate (birra, vino), cibi

in scatola, cioccolato, derivati della Cola, fegato di maiale, formaggi stagionati, germe di frumento, insaccati (salame, mortadella), prosciutto.

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INTOLLERANZA AL LATTOSIO 

L’intolleranza al lattosio consiste nell’incapacità di digerire correttamente il lattosio

40% Italiani

L'intolleranza al lattosio congenita è una condizione molto rara.

Cause secondarie di deficit di lattasi sono legate a malattie gastro-intestinali che causano alterazioni dei

villi dell'intestino tenue

Il breath test è attualmente il test di riferimento in quanto di basso costo, rapido, facilmente eseguibile e non invasivo e consente di misurare il contenuto di idrogeno 

nell'aria espirata, dopo ingestione di 50 g di lattosio

(positività con valori di H2 > di 20ppm entro le 3 h).

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L’ALIMENTAZIONE NELL’INTOLLERANZA AL LATTOSIO 

• I pazienti con un deficit di lattasi devono seguire un'assunzione ridotta di lattosio per migliorare la loro qualità di vita.

• Variabilità intra‐individuale e interindividuale nella gravità dei sintomi, in base alla quantità di lattosio ingerito e alla capacità del paziente di digerirlo e per questo L’Efsa indica che non è possibile stabilire a priori una soglia di lattosio tollerabile da chi ha un deficit di lattasi.

Quantità di lattosio e sintomi • < 12 g  lievi o assenti • >12 g sintomi dell’intolleranza progressivamente in aumento

Possibilità di utilizzare prodotti delattosati o pillole di enzimi contenenti Lattasi da assumere prima del pasto 

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ATTENZIONE ALLE SOSTITUZIONI«FAI DA TE»

CRITICITÀ ‐ Sapore

‐ Presenza di anti‐nutrienti 

‐ Differenze nel profilo aminoacidico

‐ Presenza di zuccheri aggiunti 

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INTOLLERANZA AL LATTOSIO E PROBIOTICI 

Crit Rev Food Sci Nutr. 2018 Feb 9:1‐9. doi: 10.1080/10408398.2018.1425977. [Epub ahead of print]

• In 15 studi clinici è stata valutata l’efficienza di 8 probiotici nel trattamento dell’intolleranza al lattosio.

• Sono stati identificati 4 ceppi di probiotici capaci di aumentare la digestione del lattosio: Saccharomyces boulardi, Bifidobatterilongum, Lattobacillum reuteri e L.rhamnosus.

• alleviano i sintomi clinici da intolleranza al lattosio (meteorismo, costipazione o diarrea, reflusso).

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DISORDINI GLUTINE CORRELATI 

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The Salerno Experts’ Criteria

GLUTEN SENSITIVITY

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GLUTEN SENSITIVITY«andamento»

• Conosciamo poco della storia naturale di questa patologia, sappiamo solo che può essere transitoria, e per questo motivo le persone affette debbono testare periodicamente la loro sensibilità al glutine

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Clinical Nutrition ESPEN 2018 – ARTICLE IN PRESS

………………ALCAT 5 might be used to preliminary screen patients with severe abdominal pain and

bloating in order to select, at least in this subgroup of patients, which of them should undergo the

blinded gluten challenge, at least on the basis of these two main symptoms.

In conclusion, we have compared in a group of self‐reported NCGS with severe abdominal pain

and bloating, ALCAT 5 and double‐blind, placebo‐controlled, gluten challenge results to evaluate if a

simplification of diagnostic procedures is possible in these patients. In this subgroup of patients, ALCAT

5 could be used to support the clinical suspicion of the presence of NCGS and to address these patients

to a blinded gluten challenge.

GLUTEN SENSITIVITY«news dalla letteratura 

scientifica»

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Alcat Test results in the treatment of gastrointestinal symptoms

Berardi L.^, De Amici M.°, Castello M.^, Torre C.°, Giunta V.°,  Legoratto S.^, Vignini M.^

^ Dermatology Clinic‐ University of Pavia‐ Foundation IRCCS Policlinic San Matteo; Pavia, Italy° Hospital Pediatric Clinic – Foundation IRCCS Policlinic San Matteo; Pavia, Italy

Presented at the 30th Congress of the European Academy of Allergy and Clinical Immunology, 11‐15 June 2011 ‐ Istanbul, Turkey

48 patients (pts) (37 females, 11 males, median age 38.5 years) affected by GI symptoms were tested by ALCAT.Pts also answered a survey regarding a tailored (diet based on ALCAT results) two month elimination diet.

Clinical evaluation was also performed, considering the symptom score before and after initiating the diet (0‐10), everyday conditions (score 0‐10), dietary changes (0‐10) and symptom improvement after the diet(1=nothing; 2=mild; 3=very important).

The symptom score before starting the diet (p=0.0042),dietary changes (p=0.0003) and everyday conditionsscore (p=0.0015) significantly changed with regard tosymptom improvement score. In particular, highervalues in dietary changes score, everyday conditionsscore and symptom score were associated with largeimprovements. Finally, the difference between symptomscore before (md: 6.5; IQR: 6‐8) and after the diet (md:4; IQR: 3‐5) was significant (p<0.0001).

The study provides evidence that an elimination diet based on Alcat Test results improves symptoms in 71% ofpatients. In particular, symptom improvements were most evident in patients with higher symptom scores, dietarychanges and everyday conditions.

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1281 ‐ Food intolerance in patients with cutaneous diseases: diagnostic value of the alcat test

Berardi, L1; De Amici, M1; Vignini, A2; Torre, C1; Mosca, M2

1 Foundation IRCCS  Policlinico S. Matteo, Department of Pediatrics, Pavia, Italy;2 Foundation IRCCS Policlinico S. Matteo, Department of Dermatology, Pavia, Italy

© 2009 The AuthorsJournal Compilation © 2009 Blackwell Publishing Ltd Allergy 64 (Suppl. 90): 179-538

“Results: A group of twenty patients (13females and seven males) affected by cutaneousdiseases, and presenting with Chronic Urticaria(1%), itching (2%) or Dermatitis (17%), withnegative allergic tests (prick and/or rast) werealcat tested. No subject was currently treated withsystemic corticosteroids, antihistamines andanticoagulants. We lost six patients during follow-up, the remaining subjects were alcat tested andanswered a survey regarding a tailored (diet basedon alcat results) 2 months elimination diet. 86%exhibited a dramatic improvement in symptoms,while 14% showed no change or did not follow thediet.”

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IBS L’IMPORTANZA DI FARE CHIAREZZA

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Appl Physiol Nutr Metab. 2016 Sep;41(9):1002-4. doi: 10.1139/apnm-2015-0428. Epub 2016 May 11.

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•prima fase prevede una forte riduzione dei FODMAP, della durata di 3-6 settimane.

• seconda fase, di durata variabile, vengono reintrodotti progressivamente singoli alimenti contenenti FODMAP, una o più volte alla settimana, per testare la soglia di tolleranza del paziente.

•La terza fase si basa sui risultati ottenuti nel corso della seconda, arrivando ad una dieta che il paziente potrà gestire successivamente in maniera autonoma.

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LEAKY GUT SYNDROMESDisordini clinici associati

all’alteratapermeabilità intestinale dovuta

all’alterazione dell’integrità dellamucosa intestinale

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Zonula occludens

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• Celiachia • IBD/IBS• Allergie alimentari• Intolleranze alimentari • Steatosi epatica • Diabete e sindrome

metabolica• Malattie autoimmuni • Artriti, fibromialgia• Infezioni (es. respiratorie….)• Problemi psichiatrici e

disordini dell’umore

PATOLOGIE ASSOCIATE ALLA LEAKY GUT

• Stanchezza cronica

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REGOLAZIONE DELLA PERMEABILITÀ INTESTINALE

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ZONULINA E PERMEABILITÀ INTESTINALE

La zonulina è una proteina che modula le giunzioni strette degli enterociti. Essa si lega ad uno specifico recettore dell’epitelio della superficie intestinale 

innescando una serie di reazioni biochimiche che creano un disassemblamento delle cellule epiteliali con conseguente aumento della 

permeabilità intestinale.

Alti valori plasmatici o fecali di questa proteina indicano una alterata permeabilità della mucosa intestinale.

I 2 principali fattori scatenanti l’aumento della zonulina sono il glutine ed i batteri del piccolo intestino. 

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ZONULINA E PERMEABILITÀ INTESTINALE

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SPORT E PERMEABILITA’ INTESTINALE 

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SPORT E PERMEABILITA’ INTESTINALE 

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www.sinseb.itLambert GP, J Anim Science 2009

SPORT affects IntestinalPermeability

SPORT affects IntestinalPermeabilitySPORT E PERMEABILITA’ INTESTINALE 

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Aumento della permeabilità intestinale  in esercizi di endurance/ultraendurance 

Aumento della permeabilità  correlata all’utilizzo di anti infiammatori non 

steroidei

34  atleti

Sintomi Gastrointestinali 

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6 atleti   30 anni 

Aumento della permeabilità intestinale  collegata all’intensità dell’esercizio e  

alla temperatura corporea 

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ALCOL E PERMEABILITÀ INTESTINALE

Alcol e prodotti del metabolismo come l’acetaldeide altera l’integrità della barriera intestinale agendo principalmente a livello delle tighjunction

CYP2E1 : enzima isoforma del CYP450 presente a livello intestinale

Nel metabolismo dell’alcol porta alla formazione di ROS che aumentano la permeabilità intestinale

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ALCOL E PERMEABILITÀ INTESTINALE

DISBIOSI Firmicutes >Bacteroides

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SCFA (acidi grassi a catena corta)

• Acidi organici prodotti a livello intestinale dai batteri intestinali tramite fermentazione di carboidrati  non digeriti possono influenzare la permeabilità intestinale 

• Carenza di Butirrato porta a lesioni delle tight junction e alterata permeabilità intestinale. 

• I FOS modulando il microbiota intestinale e conseguente produzione di Butirrato  influenzano la permeabilità intestinale  (ad esempio miglioramento della steatosi epatica)

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PROBIOTICI

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Effetti benefici dei probiotici

Studi sull’uomo indicano chiaramente che il microbiota ha un ruolo

centrale nel benessere e nella malattia.

• Crescita e maturazione del sistema immunitario mucosale

• Ottimizzazione della risposta immunitaria

• Prevenzione di infiammazioni anomale

• Riduzione rischio cancro: detossificazione dei metaboliti carcinogenici

• Riduzione sintomi di allergia: soppressione dell’ipersensitività

• Riduzione rischio CVD: riduzione colesterolo attraverso

deconiugazione sali biliari e produzione peptidi anti ipertensivi

• Riduzione intolleranze alimentari

• Miglioramento stato nutrizionale: produzione vitamine e cofattoriWallace et al., 2011

Probiotici selezionati possono migliorare la difesa

mucosale, migliorando l’immunocompetenza

specifica e non specifica

Regolazione permeabilità intestinale ed omeostasi della mucosa

Modulazione fenomeni infiammatori e difesa

contro le infezioniConsigliare sempre uno specifico ceppo o combinazione in base al sintomo, mai consigliare a caso un probiotico.

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23 atleti probiotici 1010UFC

6 ceppi

Probiotici

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• Bifidobacterium infantis y1 induce un aumento dell’espressione del ZO‐1 e occludina

• Lactobscillus plantarum induce un aumento della trascrizione di occludina

• E.coli nissle 1917 up regola proteine coinvolte nella barriera intestinale come la claudina 14

• Enterococcus faecium• L. SALIVARIUS• LACTOBACILLUS RHAMNOSUS• LACTOBACILLUS ACIDOPHILUS• LACTOBACILLUS  BREVIS

Probiotici

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VITAMINE E PERMEABILITÀ INTESTINALE  

• Carenza di vitamina D potrebbe compromettere l’integrità della  mucosa intestinale . 

• Una sua supplementazione 2000 UI sembra intervenire positivamente nell’espressione delle proteine collegate alle Tigh Junction.

• VDR ‐ ‐ Soggetti con maggiore rischio di  alterata permeabilità intestinale 

Fondamentale la valutazione clinica del medico per un’adeguata gestione della supplementazione

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Exercise trial 7 days GLN/PLA 

Visit 1 Baseline  testing 

1‐month washout 

Visit 2 Exercise trial 

‐ trial 7 days 

GLN/PLA 

Visit3:Exercise

trial 

Studio clinico randomizzato controllato “doppio cieco”8 atleti endurance : 5 M e 3 F 18-45 anniGlutammina: 0,9 g /Kg di FFM1 ora di esercizio su treadmill 65-70% Vo2 MAx

GLUTAMMINA E PERMEABILITA’

Studi in vitro e in vivo, hanno evidenziato l’effetto protettivo della supplementazione con glutammina come prevenzione dell’alterata permeabilità

intestinale

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COLOSTRO

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20 g/day colostrum x 14 giorni

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In summary, bovine colostrum supplementation may be beneficialin preventing exercise- induced increases in intestinal permeabilityand there is some preliminary evidence that this may be beneficialto athletes (e.g. by indirectly impacting upon training andperformance), especially in those required to exercise or competein hot (or unfamiliar) environments.

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PREVENZIONE DEI DISTURBI GASTROINTESTINALINELLO SPORT

Testare la strategia nutrizionale della gara in

allenamento

Corretta gestione del Timing

(pasti pre gara)

Contrastare la disidratazioneFare attenzione ai FANS

Evitare cibi ricchi in fibre nei giorni precedenti e

durante la gara

Evitare latticini prima della gara

(in particolare in presenza di intolleranza al lattosio)

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GRAZIE PER L’ATTENZIONE