7/24/2019 diettt

1/19

TERAPI DIET PADA SIROSIS HATI

Oleh : Kurniati Dwi Utami S.Gz

A. PENGERTIAN SIROSIS HATI

Gambar Sirosis Hati

Sirosis adalah proses difus yang ditandai oleh fibrosis dan perubahan struktur hepar

yang normal menjadi nodula nodula yang abnormal. !asil akhirnya adalah destruksi

hepatosit dan digantikan oleh jaringan fibrin serta gangguan atau kerusakan "askular

#Dipiro et al$ %&&'(. )roge"isitas sirosis akan mengarah pada kondisi hipertensi portal

yang bertanggung jawab terhadap banyak komplikasi dari perkembangan penyakit

sirosis ini. Komplikasi ini meliputispontaneous bacterial peritonitis#S*)($ hepatic

encephalophatydan pe+ahnya "arises esophagus yang mengakibatkan perdarahan

#hematemesis dan atau melena( #Sease et al$ %&&,(. )ada sirosis hepatis$ jaringan hati

yang normal digantikan oleh jaringan parut #fibrosis( yang terbentuk melalui proses

7/24/2019 diettt

2/19

bertahap. -aringan parut ini mempengaruhi struktur normal dan regenerasi selsel hati.

Selsel hati menjadi rusak dan mati sehingga hati se+ara bertahap kehilangan

fungsinya. !ati #li"er( sebagaimana diketahui adalah organ di bagian kanan atas perut

yang memiliki banyak fungsi$ di antaranya:

enyimpan glikogen #bahan bakar untuk tubuh( yang terbuat dari gula. *ila

diperlukan$ glikogen dipe+ah menjadi glukosa yang dilepaskan ke dalam aliran darah.

embantu proses pen+ernaan lemak dan protein.

embuat protein yang penting bagi pembekuan darah.

engolah berbagai obat

embantu membuang ra+un dari tubuh.

Sirosis merupakan penyakit yang sangat berbahaya karena mengganggu fungsifungsi

di atas. Selain itu$ sirosis juga berisiko menjadi kanker hati #hepatocellular

carcinoma(. /isiko terbesar sirosis yang disebabkan oleh infeksi hepatitis 0 dan *$

diikuti dengan sirosis yang disebabkan oleh hemokromatosis.

B. PATOFISIOLOGI

7/24/2019 diettt

3/19

Gambar Patofisio Sirosis

)ada kondisi normal$ hati merupakan sistem filtrasi darah yang menerima darah yang

berasal dari "ena mesenterika$ lambung$ limfe$ dan pankreas masuk melalui arteri

hepatika dan "ena porta. Darah masuk ke hati melalui triad porta yang terdiri dari

+abang "ena porta$ arteri hepatika$ dan saluran empedu. Kemudian masuk ke dalam

ruang sinusoid lobul hati. Darah yang sudah difilter masuk ke dalam "ena sentral

kemudian masuk ke "ena hepatik yang lebih besar menuju ke "ena +a"a inferior

#Sease et al$ %&&,(.

)ada sirosis$ adanya jaringan fibrosis dalam sinusoid mengganggu aliran darah normal

menuju lobul hati menyebabkan hipertensi portal yang dapat berkembang menjadi

"arises dan asites. *erkurangnya sel hepatosit normal pada keadaan sirosis

menyebabkan berkurangnya fungsi metabolik dan sintetik hati. !al tersebut dapat

memi+u terjadinya ensefalopati hepatik dan koagulopati #Sease et al$ %&&,(.

)enyebab paling umum penyakit sirosis adalah kebiasaan meminum alkohol dan

infeksi "irus hepatitis 0. Selsel hati berfungsi mengurai alkohol$ tetapi terlalu banyak

alkohol dapat merusak selsel hati. 1nfeksi kronis "irus hepatitis 0 menyebabkan

7/24/2019 diettt

4/19

peradangan jangka panjang dalam hati yang dapat mengakibatkan sirosis. *erdasarkan

penelitian$ 2 dari 3 penderita hepatitis 0 kronis dapat berkembang menjadi sirosis.

)enyebab lain sirosis hati meliputi:

1nfeksi kronis "irus hepatitis *.

!epatitis autoimun. !epatitis autoimun adalah sistem kekebalan tubuh yang

tidak terkendali sehingga membuat antibodi terhadap selsel hati yang dapat

menyebabkan kerusakan dan sirosis.

)enyakit yang menyebabkan penyumbatan saluran empedu sehingga tekanan

darahterhambat dan merusak selsel hati. Sebagai +ontoh$ sirosis bilier

primer$primary sclerosing$ dan masalah bawaan pada saluran empedu.

Non-alcohol steato-hepatitis (NASH). 1ni adalah kondisi di mana lemak

menumpuk dihati sehingga men+iptakan jaringan parut dan sirosis. Kelebihan

berat badan #obesitas( meningkatkan risiko 4nda mengembangkan non-alcohol

steato-hepatitis.

/eaksi parah terhadap obat dan jamu tertentu #*randt dan u+kadell$ %&&3(.

*eberapa ra+un dan polusi lingkungan.

1nfeksi tertentu yang disebabkan bakteri dan parasit.

Gagal jantung parah yang dapat menyebabkan tekanan balik darah di hati.

*eberapa penyakit yang dapat menyebabkan kerusakan pada selsel hati$

sepertihemokromatosis #kondisi yang menyebabkan timbunan abnormal zat

besi di hati dan bagian lain tubuh( dan penyakit 5ilson #kondisi yang

7/24/2019 diettt

5/19

menyebabkan penumpukan abnormal zat tembaga di hati dan bagian lain

tubuh(.

Komplikasi sirosis

a. Variceas Esophageal Hemorrhage(Pr!ara"a# $ariss sofa%&s'

Komplikasi dari hipertensi portal yang paling penting adalah perkembangan dari

"arises atau rute alternati"e aliran darah dari portal ke sirkulasi sistemik$ melewati

li"er. 6arises menekan sistem "ena portal dan mengembalikandarah ke sirkulasi

sistemik. )asien dengan sirosis memiliki resiko untuk terjadi perdarahan "arises

ketika tekanan "ena portal 2% mm!g lebih besar dari tekanan "ena +a"a. )erdarahan

dari "arises terjadi pada %37 hingga 8&7 pasien dengan sirosis$ dan setiap episode

perdarahan membawa resiko kematian antara %37 hingga 9&7. )erdarahan ulang

biasanya mengikuti dari setiap kejadian perdarahan awal$ terutama % jam dari

perdarahan awal #Sease et al$ %&&,(.

b. Hepatic Encephalophaty

)atofisiologi dari penyakit ini masih belum jelas sampai sekarang$ namun ada

beberapa teori yang mengatakan bahwa mekanisme perkembangan penyakit sirosis

menjadi hepatic encephalopathyadalah :

2. etabolisme produk nitrogen di saluran pen+ernaan menjadi produk metabolit

yang toksik bagi SS). Degradasi urea dan protein ini akan menjadi produk

ammonia yang melalui aliran darah akan menembus sawar darah otak dan

mengakibatkan perubahan neuropsikiatrik di SS).

7/24/2019 diettt

6/19

%. Gamma-aminobutyric-acid#G4*4( yang bekerja sebagai inhibitor

neurotransmitter yang diproduksi juga di dalam saluran pen+ernaan terlihat

mengalami peningkatan jumlah dalam darah pada pasien dengan sirosis hati.

9. eningkatnya asam amino aromatik yang menembus sawar darah otak$ hal ini

mengakibatkan meningkatnya sintesisfalse neurotransmitter #seperti

o+topamine dan phenylephrine$ dan menurunnya produksi dopamine dan

norepinephrine( #Goldman$ %&&(.

;aktor yang mempengaruhi timbulnya !epati+

7/24/2019 diettt

7/19

ambat beraksi$ mengantuk$ disorientasi$ amnesia$ gangguan kepribadian$ asteriksis$

refle? hipoaktif$ ataksia

9. Stage 111

@idur yang dalam$ sangat pusing$ refle? hiperaktif$ flapping tremor.

8. Stage 16

@idak bereaksi pada rangsangan apapun$ refle? okuler yang lemah$ kekauan otot$

kejang menyeluruh.

. Hiprt#si Portal

!ipertensi portal paling sering disebabkan oleh peningkatan resistensi aliran darah

portal. Karena sistem "ena porta tidak memiliki katup$ resistensi di setiap ketinggian

antara sisi kanan jantung dan pembuluh splanknikus menyebabkan tekanan yang

meninggi disalurkan se+ara retrograd. )eningkatan resistensi dapat terjadi pada

presinusoid$ sinusoidal dan postsinusoid #Sudoyo$ %&&'(. )eningkatan tekanan ini

menyebabkan aliran darah dikembalikan ke "ena portal. Darah dari "ena portal tidak

dapat masuk kedalam hepar karena terjadi pengerasan sehingga aliran darah tidak

terpenetrasi menyebabkan tekanan portal meningkat$ kompensasinya terbentuk sistem

kolateral menembus aliran lain yang dapat ditembus. Karena sifat "ena #termasuk

"ena porta( yang berbentuk katup dan jarangnya katup maka kenaikan tekanan akan

diteruskan kembali ke vascular bedsehingga terjadi shunting portal ke sistemik

#+)hee$ 2AA3(.

7/24/2019 diettt

8/19

!. Asits

4sites adalah terjadinya akumulasi +airan yang berlebihan dalam rongga peritonium.

4kumulasi +airan mengandung protein tersebut terjadi karena adanya gangguan pada

struktur hepar dan aliran darah yang disebabkan oleh inflamasi$ nekrosis fibrosis atau

obstruksi menyebabkan perubahan hemodinamis yang menyebabkan peningkatan

tekanan limfatik dalam sinusoid hepar$ mengakibatkan transudasi yang berlebihan

+airan yang kaya protein ke dalam rongga peritonium. )eningkatan tekanan dalam

sinusoid menyebabkan peningkatan "olume aliran ke pembuluh limpatik dan akhirnya

melebihi kapasitas drainage sehingga tejadi overflow+airan limpatik kedalam rongga

peritonium #+)hee$ 2AA3(. 0iran asites merupakan +airan plasma yang mengandung

protein sehingga baik untuk media pertumbuhan bakteri patogen$ diantaranya

enteroba+teria+eae #

7/24/2019 diettt

9/19

Kegagalan membuat +ukup protein seperti albumin yang membantu untuk

mengatur komposisi +airan di dalam aliran darah dan tubuh.

Kegagalan membuat bahan kimia yang +ukup diperlukan untuk pembekuan

darah.

Kurang mampu mengolah limbah kimia dalam tubuh seperti bilirubin sehingga

menumpuk di dalam tubuh.

Kurang mampu memproses obat$ ra+un$ dan bahan kimia lainnya yang

kemudian bisa menumpuk di dalam tubuh.

)ada tahap akhir$ sirosis hati terkait dengan banyak gejala. Sebagian besar gejalanya

adalah akibat dari jaringan hati fungsional yang tersisa terlalu sedikit untuk

melakukan tugastugas hati. Gejala yang dapat timbul pada fase ini adalah:

Kelelahan.

Kelemahan.

0airan yang bo+or dari aliran darah dan menumpuk di kaki #edema( dan perut

#as+ites(.

Kehilangan nafsu makan$ merasa mual dan ingin muntah.

Ke+enderungan lebih mudah berdarah dan memar.

)enyakit kuning karena penumpukan bilirubin.

Gatalgatal karena penumpukan ra+un.

7/24/2019 diettt

10/19

Gangguan kesehatan mental dapat terjadi dalam kasus berat karena pengaruh

ra+un di dalam aliran darah yang memengaruhi otak. !al ini dapat

menyebabkan perubahan kepribadian dan perilaku$ kebingungan$ pelupa dan

sulit berkonsentrasi.

!ipertensi portal yang disebabkan noleh adanya jaringan parut yang membatasi

aliran darah melalui "ena portal sehingga terjadi tekanan balik.. 6ena portal

adalah "ena yang membawa darah berisi nutrisi dari usus dan limpa ke hati.

Bormalnya$ darah dari usus dan limpa dipompa ke hati melalui "ena portal.

Bamun$ sirosis menghalangi aliran normal darah melalui hati sehingga darah

terpaksa men+ari pembuluh baru di sekitar hati. )embuluhpembuluh darah

baru yang disebut C"arises ini terutama mun+ul di tenggorokan #esofagus( dan

lambung sehingga membuat usus mudah berdarah. -ika perdarahan usus terjadi$

maka akan terjadi muntah darah$ atau mengeluarkan darah melalui kotoran

#feses(. Kondisi ini adalah kedaruratan medis yang harus segera ditangani.

*. DIAGNOSIS

Ke+urigaan sirosis terutama mun+ul bila pasien memiliki gejala dan riwayat

meminum alkohol berat atau terkena hepatitis kronis. )emeriksaan darah dapat

mengkonfirmasi kegagalan fungsi hati. USG dapat menunjukkan adanya kerusakan

hati. )emeriksaan pendukung dapat berupa antibodi "irus hepatitis a$ kelebihan zat

besi atau tembaga di dalam darah.Gejala klinik dan kelainan yang ditemukan padadata laboratorium sebagaimana dalam tabel dibawah ini

Tabl +. G)ala kli#ik !a# Data Laboratori&m Pasi# Sirosis Hati (Dipiro et al,

-/'

7/24/2019 diettt

11/19

Sign and symptomps #per+ent patients(;atigue #'37($ pruritus #337(

!yperpigmentation #%37($ jaundi+e #2&7(

!epatomegaly #%37($ splenomegaly #237(

)almar erythema$ spider angiomegaly$ gyne+omastia

4s+ites$ edema$ pleural effusion$ and respiratory diffi+ulties

alaise$ anore?ia$ and weight loaa

aboratory test!ypoalbuminemia

7/24/2019 diettt

12/19

@idak minum alkohol.

)engobatan untuk mengendalikan "irus hepatitis.

Steroid atau obat penekan kekebalan lainnya untuk mengobati penyakit

autoimun menyebabkan kerusakan hati.

Obatobatan yang dapat membantu mengurangi hipertensi portal #diureti+(

)emberian diureti+ hanya bagi penderita yang telah menjalani diet rendah garam dan

pembatasan +airan karena satu komplikasi akibat pemberian diureti+ adalah

hipokalemia dan hal ini dapat men+etuskan en+epalophaty hepati+

Trapi Gi0i 1!is P#!rita Sirosis Hati

anajemen diet pada sirosis ditujukan agar status nutrisi penderita tetap terjaga$

men+egah memburuknya penyakit hati$ dan men+egah terjadinya ensefalopati hepatik

sehingga kualitas serta harapan hidup penderita juga akan membaik. )ada pasien ini

dilakukan diet tinggi protein dan tinggi kalori untuk memperbaiki status gizi pasien.)emberian protein pada penderita sirosis disesuaikan dengan kompikasi keadaan

pasien. Kelebihan protein dapat mengakibatkan peningkatan amonia darah yang

berbahaya$ sedangkan kekurangan protein akan menghambat penyembuhan sel hati.

)ada sirosis hati terkompensasi diberikan diet tinggi kalori tinggi protein dengan

maksud agar selsel hati dapat beregenerasi. Sedangkan untuk mengontrol tingkat

amonia darah digunakan laktulosa dan atau suatu jenis antibiotik yang bernama

neomisin.

7/24/2019 diettt

13/19

)ada keadaan sirosis hati lanjut$ terjadi peme+ahan protein otot. 4sam amino rantai

+abang #44/0( yang terdiri dari "alin$ leusin$ dan isoleusin digunakan sebagai

sumber energi #kompensasi gangguan glukosa sebagai sumber energi( dan untuk

metabolisme amonia. Dalam hal ini$ otot rangka berperan sebagai organ hati kedua

sehingga disarankan penderita sirosis hati mempunyai massa otot yang baik dan

bertubuh agak gemuk. Dengan demikian$ diharapkan +adangan energi lebih banyak$

stadium kompensata dapat dipertahankan$ dan penderita tidak mudah jatuh pada

keadaan koma.

enurut 5olf #%&22( nutrisi yang seimbang baik dari segi kalori$ karbohidrat$ protein

dan lemak$ akan membawa pengaruh yang baik untuk memperbaiki kerusakan sel

hati. )ada tingkat tertentu$ kerusakan sel hati masih bisa diperbaiki dengan +ara

memproduksi sel hati baru yang sehat. 5idiastuti dan ulyati #%&&3( meneliti bahwa

kadar albumin se+ara umum ratarata meningkat pada pasien sirosis hati yang

diberikan suplemen asam amino rantai +abang #44/0(.

)enderita sirosis hati harus meringankan beban kerja hati. 4kti"itas seharihari

disesuaikan dengan kondisi tubuh. )emberian obatobatan #hepatotoksik( harus

dilakukan dengan sangat hatihati. )enderita harus melakukan diet seimbang$ +ukup

kalori$ dan men+egah konstipasi. )ada keadaan tertentu$ misalnya$ asites perlu diet

7/24/2019 diettt

14/19

rendah protein dan rendah garam. @erapi ditujukan mengurangi progresi penyakit$

menghindarkan bahanbahan yang bisa menambah kerusakan hati$ pen+egahan dan

penanganan komplikasi. *ilamana tidak ada koma hepatik diberikan diet yang

mengandung protein 2 gr=Kg** dan kalori sebanyak %&&&9&&& kkal=hari atau 938&k+al=kg**=hari dengan protein berkisar antara 2$%2$' g=kg** bergantung pada

derajat malnutrisi dan kondisi lain yang dialami pasien. Dalam preskripsi diet pasien

sirosis hati$ tidak ada pembatasan asupan karbohidrat walaupun pasien mengalami

resistensi insulin #@siaousi$ et.al.%&&,(.

)ada pasien yang mengalami liver in!ury pada kasus yang akut dan kroniksering

ditemukan balans nitrogen negati"e. Oleh karena itu$ sering ditemukan adanya

peme+ahan protein oleh otot karena sintesis protein atau peme+ahan protein yang

dilakukan oleh hati telah menurun fungsinya. Dalam memberikan treatment mengenai

protein$ yang perlu diperhatikan adalah menghindarkan pasien sirosis dari kejadian

malnutrisi serta menghindarkan pasien dari en+ephalopathy hepar. Untuk itu$ selain

mengatur protein yang diberikan$ asupan karbohidrat dan lemak juga perlu

diperhatikan untuk men+egah terjadinya peme+ahan yang mengakibatkan malnutrisi.

)ada pasien sirosis$ rasio asam amino rantai +abang #*044( misalnya isoleusin$

leusin$ dan "aline( terhadap asam amino aromati+ misalnya fenilalanin$ triptofan$ dan

tirosin sering ditemukan abnormal terutama pada pasien yang mengalami malnutrisi.

enjaga resiko kedua ma+am asam amino ini dapat menghindarkan pasien dengan

sirosis terhadap kejadan ensefalopathy hepati+ #>ieber$ 2AAA(.

Trapi aira# pa!a asits

)ada penderita sirosis dengan asites maka terapi diet rendah natrium dan pengurangan

+airan yang menumpuk di perut #as+ites( perlu dilakukan. enurt !asse dan

ataresse #%&&8($ pasien hati yang memiliki as+ites mengalami peningkatan energi

e"penditure. Bamun dalam penghitungannya$ hendaknya memperhatikan berat badan

7/24/2019 diettt

15/19

yang telah dikoreksi untuk men+egah terjadinya overfeeding. Sirosis merupakan salah

satu penyakit katabolisme$ itulah sebabnya protein diberikan tinggi. )rotein 2$%=kg **

diberikan karena mempertimbangkan kadar albumin dan total protein yang rendah

namun tetap memperhitungkan kadar *UBkreatinin yang tinggi. Sumber proteinyang diberikan diutamakan berasal dari *044. Batrium sebaiknya diberikan se+ara

terbatas sampai % g=hari pada pasien as+ites yang diber terapi diuretik. !al ini

dilakukan untuk menghindari kekurangan maupun kelebihan natrium yang dapat

berakibat pada abnormalitas metabolik #!asse dan ataresse$ %&&8(. >emak diberikan

rendah jika terdapat pembesaran lien dan ikterik. Sebagian ke+il penderita asites tidak

berhasil dengan pengobatan konser"atif. )ada keadaan demikian dapat dilakukan

parasintesis. )arasintesis +airan asites dapat dilakukan 32& liter = hari$ dengan +atatan

harus dilakukan infuse albumin sebanyak ' F , gr=liter +airan asites yang akan

dikeluarkan. *eberapa penelitian menunjukkan bahwa parasintesa dapat menurunkan

masa opname pasien. Bamun prosedur ini tidak dianjurkan pada anakanak$ kadar

protrombin 8&7$ serum bilirubin H dari 2& mg=dl$ trombosit 8&.&&&=mm9$

+reatinin H 9 mg=dl dan natrium urin 2& mmol=%8 jam.

Hpator#al Si#!rom

Sindroma ini di+egah dengan menghindari pemberian diuretik yang berlebihan$

pengenalan se+ara dini setiap penyakit seperti gangguan elekterolit$ perdarahan dan

infeksi. )enanganan se+ara konser"atif dapat dilakukan berupa ritriksi +airan$garam$

potassium dan protein.

P#litia# Bar& Di Bi!a#% N&trisi Pa!a Sirosis Hpatis

)enelitian yang dilakukan 4nthony #%&2%($ diketahui pada penderita sirosis hepatis

non alkoholik diketahui bahwa asupan rendah kolin dapat menyebabkan peningkatan

terjadinya fibrosis hati pada pasien wanita postmenaupose. )enelitian yang dilakukan

7/24/2019 diettt

16/19

alaguarnea #%&22( pada pasien en+hepalopati hepati+ yang diberi oral >+arnitin

mengalami perbaikan dalam gejala kelemahan dan kelelahan #fatiIue( yang sering

mun+ul pada pasien sirosis hepatis. )enelitian yang dilakukan Suzanna #%&22( pada

pasien ensepalopati sirosis yang mengalami malnutrisi akan mengalami perbaikan jikadiberikan treatmen diet jumlah kalori 938& kal = kg ** dan

2$3 g protein = kg ** yang di dalamnya mengandung *044 substitusi seperti#-

ornithine-#-aspartate. )enelitian yang dilakukan i"er and *iliarry Diseases

%. !adi.Sujono$ Gastroenterology$)enerbit 4lumni = 2AA3 = *andung

9. Sherlo+k.S$ )enyakit !ati dan Sitim Saluran

7/24/2019 diettt

17/19

,. >ieber$ 0S dalam Kopple$ -oel dalam Shills et.al. 2AAA.$odern Nutrition in Health

and %isease. 5illiams and 5ilkins: Bew ork

A. @siaousi$ D )ra+ti+e Guidelines.

http://www.netdoctor.co.uk/http://www.niddk.nih.gov/http://www.digestive.iddk.nih.gov/http://www.netdoctor.co.uk/http://www.niddk.nih.gov/http://www.digestive.iddk.nih.gov/

7/24/2019 diettt

18/19

2. Gines$ ).$ .D.$ 0ardenas$ 4.$ .D.$ 4rroyo$ 6.$ .D.$ and /odes$ -.$ .D.$

%&&8$Management of Cirrhosis and 'scites. @he Bew

7/24/2019 diettt

19/19

%'. 5olf$ Da"id. 0irrhosis. %&22. Diakses

dari http:==emedi+ine.meds+ape.+om=arti+le=2,3,3'o"er"iew

31. &duard abr4 5os4 $ Herna6nde7-/4re7 #ourdes ,luvia8 ru7 /astor August

orominas and $i9uel A Gassull. 4bsorption and transport of dietary long+hain

fatty a+ids in +irrhosis: a stableisotopetra+ing study2F9Am 5 lin

Nutr %&&3L,2:'A%F&2.

%,. 4nthony > Guerrerio$ /yan 0ol"in$ 4my K S+hwartz$ -ean ) olleston$ Karen

; urray$ 4nnaae Diehl$ )ar"athi ohan$-effrey * S+hwimmer$-oel a"ine$ i+hael S @orbenson$ and 4nn O S+heimann*"oli# I#tak I# A Lar%

*o"ort Of Pati#ts 3it" No#alo"oli Fatt4 Li$r Disas.Am 5 lin Nutr April

3:3 vol. ;< no. = >;3-;::

http://emedicine.medscape.com/article/185856-overviewhttp://www.ajcn.org/search?author1=Anthony+L+Guerrerio&sortspec=date&submit=Submithttp://www.ajcn.org/search?author1=Ryan+M+Colvin&sortspec=date&submit=Submithttp://www.ajcn.org/search?author1=Amy+K+Schwartz&sortspec=date&submit=Submithttp://www.ajcn.org/search?author1=Jean+P+Molleston&sortspec=date&submit=Submithttp://www.ajcn.org/search?author1=Karen+F+Murray&sortspec=date&submit=Submithttp://www.ajcn.org/search?author1=Karen+F+Murray&sortspec=date&submit=Submithttp://www.ajcn.org/search?author1=AnnaMae+Diehl&sortspec=date&submit=Submithttp://www.ajcn.org/search?author1=Parvathi+Mohan&sortspec=date&submit=Submithttp://www.ajcn.org/search?author1=Parvathi+Mohan&sortspec=date&submit=Submithttp://www.ajcn.org/search?author1=Jeffrey+B+Schwimmer&sortspec=date&submit=Submithttp://www.ajcn.org/search?author1=Jeffrey+B+Schwimmer&sortspec=date&submit=Submithttp://www.ajcn.org/search?author1=Joel+E+Lavine&sortspec=date&submit=Submithttp://www.ajcn.org/search?author1=Joel+E+Lavine&sortspec=date&submit=Submithttp://www.ajcn.org/search?author1=Michael+S+Torbenson&sortspec=date&submit=Submithttp://www.ajcn.org/search?author1=Ann+O+Scheimann&sortspec=date&submit=Submithttp://emedicine.medscape.com/article/185856-overviewhttp://www.ajcn.org/search?author1=Anthony+L+Guerrerio&sortspec=date&submit=Submithttp://www.ajcn.org/search?author1=Ryan+M+Colvin&sortspec=date&submit=Submithttp://www.ajcn.org/search?author1=Amy+K+Schwartz&sortspec=date&submit=Submithttp://www.ajcn.org/search?author1=Jean+P+Molleston&sortspec=date&submit=Submithttp://www.ajcn.org/search?author1=Karen+F+Murray&sortspec=date&submit=Submithttp://www.ajcn.org/search?author1=Karen+F+Murray&sortspec=date&submit=Submithttp://www.ajcn.org/search?author1=AnnaMae+Diehl&sortspec=date&submit=Submithttp://www.ajcn.org/search?author1=Parvathi+Mohan&sortspec=date&submit=Submithttp://www.ajcn.org/search?author1=Jeffrey+B+Schwimmer&sortspec=date&submit=Submithttp://www.ajcn.org/search?author1=Joel+E+Lavine&sortspec=date&submit=Submithttp://www.ajcn.org/search?author1=Joel+E+Lavine&sortspec=date&submit=Submithttp://www.ajcn.org/search?author1=Michael+S+Torbenson&sortspec=date&submit=Submithttp://www.ajcn.org/search?author1=Ann+O+Scheimann&sortspec=date&submit=Submit